Een 44-jarige man met de ziekte van Crohn ontwikkelde een atraumatisch kniebeenmergoedeem-achtig signaal en, acht weken later, een fractuur van het tibiaplateau in beide condylen door een laagenergetisch trauma. Na fixatie en rehabilitatie was hij pijnvrij, liep hij normaal en had hij na drie maanden een volledige, pijnloze bewegingsuitslag van de knie.
Casusrapport
Atraumatisch kniemergoedeem-achtig signaal voorafgaand aan een laag-energetische bicondylaire tibiaplateaufractuur bij een patiënt met de ziekte van Crohn: een casusrapportage
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Een signaal dat lijkt op beenmergoedeem is een aspecifieke bevinding op MRI waarvan de klinische significantie afhangt van de oorzaak, de distributie, geassocieerde structurele afwijkingen, symptomen en het skeletale risico. Een 44-jarige constructeur met de ziekte van Crohn en eerdere blootstelling aan systemische corticosteroïden ontwikkelde gedurende enkele weken atraumatische, belastingsgerelateerde pijn in de rechterknie. Beschikbare röntgenfoto's vóór de fractuur toonden geen zichtbare acute fractuur. Een MRI zonder contrast op 28 juli 2025 werd gerapporteerd als een mergcontusie van de mediale femurcondyl zonder fractuurlijn of subchondrale collaps; de beperkte coronale screenshots leken echter inconsistent met de gerapporteerde lokalisatie en waren onvoldoende om het precieze ossale epicentrum vast te stellen zonder de volledige DICOM-studie. Een CT-scan zonder contrast op 28 augustus toonde een behouden uitlijning zonder zichtbare fractuur. De symptomen verslechterden vervolgens tijdens belasting. Op 22 september volgde na een geringe draaibeweging tijdens het lopen hevige pijn en onvermogen om gewicht te dragen. Radiografie en computertomografie toonden een gecommenuteerde bicondylaire tibiaplateaufractuur, waarvan in het verslag werd vermeld dat deze was behandeld met open reductie en interne fixatie. Ongeveer drie maanden na de operatie rapporteerde hij geen kniepijn en was hij hervat met normaal lopen en gebruikelijke functies; de bewegingsuitslag van de knie was volledig en pijnvrij. Dual-energy X-ray absorptiometrie op 5 februari 2026 toonde een botmineraaldichtheid onder het verwachte bereik voor de leeftijd, met een laagste Z-score van −2.8 bij de totale rechterheup. Metabole laboratoriumbevindingen lagen grotendeels binnen de weergegeven referentiewaarden, behalve een laag vitamine B12-gehalte. De casus stelt een temporele sequentie vast, maar kan geen directe anatomische progressie of causaliteit aantonen. Een atraumatisch signaal dat lijkt op mergoedeem, vergezeld door verslechterende belastingsgerelateerde pijn bij een patiënt met systemische skeletale risicofactoren, kan aanleiding geven tot diagnostische herbeoordeling, heroverweging van de belasting en een geïndividualiseerde evaluatie van de botgezondheid.
Inleiding
Een signaal dat lijkt op beenmergoedeem is een beschrijvende beeldvormingsterm en geen diagnose. In de knie kan dit gepaard gaan met trauma, stress- of insufficiëntieletsel, artrose, inflammatoire ziekten, het transiënte beenmergoedeemsyndroom, osteonecrose, infecties of neoplasie. Dezelfde vloeistofgevoelige signaalpatronen kunnen daarom afhankelijk van de klinische setting een verschillende aanpak vereisen1. Een subchondrale insufficiëntiefractuur van de knie wordt gediagnosticeerd door de klinische presentatie te integreren met MRI-bevindingen, in het bijzonder een subchondrale fractuurlijn met laag signaal, de distributie van het omringende oedeemachtige signaal en de aanwezigheid of afwezigheid van osteochondrale collaps. Een oedeemachtig signaal zonder een aangetoonde fractuurlijn is aspecifiek en mag retrospectief niet opnieuw worden geclassificeerd als een bewezen insufficiëntiefractuur. Letsel aan de achterste wortel van de meniscus, meniscusextrusie, chondrose, artrose, osteonecrose en transiënte oedeemsyndromen zijn relevante differentiële diagnoses op basis van beeldvorming2,3,4.
Chronische inflammatoire darmziekten (IBD), waaronder de ziekte van Crohn, zijn op populatieniveau geassocieerd met een lage botmineraaldichtheid en een verhoogd fractuurrisico. Het individuele risico is heterogeen en kan het gevolg zijn van chronische inflammatie, blootstelling aan glucocorticoïden, een laag lichaamsgewicht, malnutritie, malabsorptie, roken, verminderde activiteit en andere patiëntspecifieke factoren. De huidige richtlijnen van de European Crohn’s and Colitis Organisation ondersteunen een risicogebaseerde beoordeling van de botgezondheid en dual-energy röntgenabsorptiometrie (DXA) bij patiënten met relevante risicofactoren, in plaats van universele DXA voor elke patiënt met IBD5,6,7.
Deze casus behandelt een praktische diagnostische en managementvraag: hoe moet er worden omgegaan met aanhoudende of verergerende kniepijn gerelateerd aan belasting wanneer MRI een atraumatisch oedeemachtig signaal laat zien, maar er geen definitieve structurele fractuur wordt gerapporteerd? De educatieve waarde ligt in het herkennen van diagnostische onzekerheid en de noodzaak van herbeoordeling, en niet in het claimen van een directe anatomische progressie van de initiële signaalafwijking naar de latere fractuur. Het verslag volgt het CARE-raamwerk voor zover toegestaan door het retrospectieve bronrecord8,9.
Casuspresentatie
Een 44-jarige man die werkzaam was als bouwkundig ingenieur ontwikkelde gedurende enkele weken progressief verergerende pijn in de rechterknie, zonder voorafgaande val, directe impact, torsieletsel of een andere identificeerbare traumatische gebeurtenis. De pijn werd uitgelokt door gewichtdragende activiteiten en het traplopen en werd gedeeltelijk verlicht door rust. Zijn beroep omvatte het beklimmen van trappen, werken op verhoogde platforms en het dragen van apparatuur.
Zijn medische voorgeschiedenis omvatte de ziekte van Crohn, die 11 jaar eerder was vastgesteld. In de beschikbare geschiedenis was een systemische corticosteroïdenbehandeling gedurende enkele maanden bij de diagnose geregistreerd, gevolgd door onderhoudsbehandeling met azathioprine. De ziekte werd beschreven als klinisch stabiel. Hij rapporteerde geen eerdere fracturen en had vóór dit incident geen botdichtheidsmeting ondergaan. Het retrospectieve dossier maakte geen verificatie mogelijk van het fenotype van de ziekte van Crohn, eerdere darmchirurgie, gedocumenteerde malabsorptie, cumulatieve glucocorticoidendosis, rookgeschiedenis, familiaire fractuurgeschiedenis, recente gewichtsverandering of gebruikelijke calcium- en vitamine D-inname; deze variabelen werden niet afgeleid.
Klinisch onderzoek toonde geen deformiteit, zwelling of significante effusie aan. De flexie en extensie van de knie waren volledig. De tests van de collaterale en kruisbanden waren stabiel en het distale neurovasculaire onderzoek was normaal. Er was sprake van drukpijn langs de mediale gewrichtslijn. Tijdens de initiële evaluatieperiode kreeg hij een korte kuur met een niet-steroïde anti-inflammatoir geneesmiddel en begon hij met fysiotherapie waarbij de nadruk lag op het versterken van de quadriceps en de neuromusculaire controle van de onderste ledematen. De pijn verergerde bij voortgezette belasting, met intermitterend wegknikken en subjectieve zwakte van de quadriceps. Uit het overgebleven dossier kan de exacte startdatum, frequentie of belastingsintensiteit van het revalidatieprogramma niet worden vastgesteld.
Klinische tijdlijn
De gedateerde brongegevens stellen de sequentie vast die wordt weergegeven in Tabel 1. De fractuur trad op ongeveer acht weken na de externe MRI en 25 dagen na de initiële CT. De exacte data van het begin van de symptomen, de beschikbare röntgenfoto's van vóór de fractuur, de operatie en de postoperatieve röntgenfoto's konden niet worden hersteld. De klinische uitkomst na drie maanden werd gedocumenteerd op basis van het postoperatieve interval in plaats van een herstelbare kalenderdatum.
| Datum/interval van gebeurtenis | Gebeurtenis | Bevindingen/acties | Rapportageopmerking | ||||||
| Enkele weken vóór 28 jul 2025 | Begin van atraumatische pijn in de rechterknie | Progressief verergerende, belastingsafhankelijke pijn; erger bij het traplopen en gedeeltelijk verlicht door rust. | De exacte datum van het begin van de symptomen kon niet uit het retrospectieve dossier worden herleid. | ||||||
| Voorafgaand aan de fractuur; exacte datum onbekend | Röntgenfoto's van de rechterknie in staande positie | Anteroposterieure en laterale opnamen toonden een behouden uitlijning zonder zichtbare acute fractuur, corticale disruptie of depressie van het gewrichtsoppervlak. | De examendatum kon niet worden herleid; de beelden worden beschreven als röntgenfoto's van vóór de fractuur en zijn niet toegewezen aan een specifiek eerste consult. | ||||||
| 28 jul 2025 | Externe MRI van de rechterknie zonder contrast | Het gearchiveerde verslag beschreef een beenmergoedeem (contusie) van de mediale femorcondyl; er werd geen fractuurlijn, osteochondraal defect of subchondrale collaps beschreven. | De beperkte coronale screenshots tonen een focale signaalverandering passend bij beenmergoedeem, maar zijn inconsistent met de gerapporteerde lokalisatie; het precieze ossale epicentrum kan zonder de volledige DICOM-studie niet worden vastgesteld. | ||||||
| 26 aug 2025 | Interne herinterpretatie MRI voltooid | De herinterpretatie behield de indruk van beenmergoedeem en noteerde een kleine effusie en impingement van het suprapatellaire quadricepsvetkussen. | De status van de interpreterende radioloog als muskuloskeletale superspecialist kon niet worden teruggevonden. | ||||||
| 28 aug 2025 (gerapporteerd op 29 aug 2025) | Initiële CT van de rechterknie zonder contrast | De uitlijning was behouden; er werd geen zichtbare fractuur, luxatie, subluxatie of focale ossale laesie gerapporteerd. De getoonde reconstructiedikte was 2,00 mm. | Fabrikant en model van de scanner konden niet worden teruggevonden. CT kan microscopische trabeculaire letsels niet uitsluiten. | ||||||
| Eind aug–sep 2025 | Voortgezette belasting en rehabilitatie | Pijn verergerde, met intermitterend wegknikken en subjectieve zwakte van de quadriceps. | Exacte rehabilitatiedata, frequentie en belastingsintensiteit waren niet beschikbaar. | ||||||
| 22 sep 2025 | Twist-incident met lage energie en fractuur-röntgenfoto's | Een lichte draaibeweging tijdens het lopen werd gevolgd door onmiddellijke hevige pijn en onvermogen om gewicht te dragen. Röntgenfoto's toonden een gecomminuteerde bicondylaire tibiaplateaufractuur met gewrichtsbetrokkenheid. | De fractuur trad ongeveer 8 weken na de MRI en 25 dagen na de initiële CT op. | ||||||
| Kort na 22 sep 2025 | Fractuur-CT | CT toonde comminutie en split-depressie componenten die beide tibiaplateaus betroffen; de morfologie was consistent met een Schatzker V-patroon. | Er was geen formeel verslag van de fractuur-CT beschikbaar; de classificatie is gebaseerd op morfologie en de exacte acquisitiedatum is niet onafhankelijk bevestigd. | ||||||
| Na fractuurbeeldvorming; exacte datum onbekend | Open reductie en interne fixatie | In de brontekst werd de operatieve fixatie van de bicondylaire tibiaplateaufractuur geregistreerd. | Het operatieverslag, details over de reductie, fabrikant/systeem van het implantaat en catalogusnummers waren niet beschikbaar. | ||||||
| Postoperatieve periode; exacte datum beeldvorming onbekend | Postoperatieve röntgenfoto's van de rechterknie | Röntgenfoto's toonden twee plaatconstructies, meerdere proximale subchondrale rafting-schroeven, behouden reductie en behouden gewrichtsuitlijning. | De datum van de röntgenfoto was niet beschikbaar. Radiografische consolidatie wordt niet geclaimd. | ||||||
| Eerste 6 postoperatieve weken; gerapporteerd interval | Beschermde postoperatieve rehabilitatie | De brontekst beschreef geen belasting gedurende de eerste 6 postoperatieve weken, gevolgd door gegradeerde rehabilitatie en progressieve gewichtsbelasting. | Het gedetailleerde rehabilitatieprotocol, bezoekdata, progressie van de belasting en therapietrouw waren niet onafhankelijk verifieerbaar. | ||||||
| Ongeveer 3 maanden na ORIF; exacte datum onbekend | Klinische follow-up | De patiënt rapporteerde geen kniepijn en was hervat met normaal lopen en gebruikelijke functies. De bewegingsuitslag van de knie was volledig en pijnloos. | Exacte goniometrische metingen, gevalideerde patiënt-gerapporteerde uitkomstscores, formele status van terugkeer naar werk en langetermijnfollow-up waren niet beschikbaar. | ||||||
| 8 jan 2026 | Metabolische laboratoriumbeoordeling | Vitamine D, calcium, fosfaat, magnesium, albumine, alkalische fosfatase, creatinine, alanine-aminotransferase, volledig bloedbeeld en geglyceerd hemoglobine waren niet afwijkend; vitamine B12 was laag met 104 pmol/L. | Parathyroïdhormoon, testosteron, schildklieronderzoek, coeliakie-serologie, urinaire calcium en botomzettingmarkeringen waren niet beschikbaar. | ||||||
| 5 feb 2026 | Dual-energy X-ray absorptiometrie | De laagste BMD en Z-score werden gemeten bij de rechter totale heup: respectievelijk 0,657 g/cm² en −2,8. | Op 45,2-jarige leeftijd hebben Z-scores de voorkeur. De bevindingen lagen onder het verwachte bereik voor de leeftijd en werden niet geïnterpreteerd als een BMD-only diagnose van osteoporose. | ||||||
Tabel 1: Klinische tijdlijn. Gedateerde klinische gebeurtenissen, beeldvorming, behandelingen, laboratoriumresultaten en densitometrie zijn in chronologische volgorde vermeld. Bevestigde data worden onderscheiden van intervallen of gebeurtenissen waarvan de exacte data niet konden worden herleid uit het retrospectieve dossier. Klik hier om deze tabel te downloaden.
Diagnose, beoordeling en plan
Staande anteroposterieure (Figuur 1A) en laterale (Figuur 1B) röntgenfoto's van de rechterknie, verstrekt tijdens de revisie, toonden een behouden uitlijning zonder zichtbare acute fractuur, corticale disruptie of depressie van het gewrichtsoppervlak. De exacte datum van het onderzoek kon niet worden vastgesteld. Ze worden daarom beschreven als röntgenfoto's van vóór de fractuur en zijn niet toegewezen aan een specifieke datum van het eerste contact.
Figuur 1: Röntgenfoto's van de rechterknie vóór de fractuur. (A) Het staande anteroposterieure beeld toont een behouden uitlijning zonder zichtbare acute fractuur, corticale disruptie of depressie van het gewrichtsoppervlak. (B) Het laterale beeld toont eveneens een behouden uitlijning zonder zichtbare acute fractuur, corticale disruptie of depressie van het gewrichtsoppervlak. De exacte datum van het onderzoek kon niet worden hersteld; de beelden worden daarom beschreven als röntgenfoto's vóór de fractuur in plaats van toegewezen aan een specifieke datum van het eerste consult. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
De CT- en MRI-scans van vóór de fractuur worden respectievelijk gepresenteerd als Figuur 2 en 3 in de door de auteur bevestigde afbeeldingenset. Omdat de MRI klinisch voorafging aan de CT, worden de twee onderzoeken hieronder in chronologische volgorde besproken en samen geplaatst na beide beschrijvingen. De externe MRI werd uitgevoerd op 28 juli 2025. In het gearchiveerde verslag werd een routinematige, non-contrast, multiplanaire, multisequentie MRI van de rechterknie beschreven. Er was sprake van een kleine gewrichtseffusie. De patellofemorale uitlijning en het gewrichtskraakbeen werden als normaal gerapporteerd; de mediale en laterale menisci, de kruis- en collaterale ligamenten, het extensiemechanisme en de popliteale regio werden als onopvallend gerapporteerd. De impressie was "beenmergoedeem van de mediale femurcondyl" en impingement van het suprapatellaire quadriceps-vetkussentje. Een daaropvolgende herinterpretatie, afgerond op 26 augustus 2025, behield deze impressie.
Voor dit verslag wordt „bone marrow edema-like signal abnormality” gebruikt als de neutrale beeldvormingsterm. Er werd geen subchondrale fractuurlijn, osteochondraal defect of collaps beschreven; bijgevolg stelt de studie geen subchondrale insufficiëntiefractuur vast2,3. Het enige terugvindbare PACS-serielabel was Tra_PD_SPIR (24 beelden). Dat label voor de transversale serie is niet toegewezen aan de twee coronaire, vetonderdrukte, vloeistofgevoelige screenshots die voor publicatie zijn geselecteerd (Figuur 3A en Figuur 3B). De volledige DICOM-studie en de complete set sequenties waren niet beschikbaar. Het opvallende signaal in de screenshots lijkt inconsistent met de lokalisatie in de mediale femurcondyl in het gearchiveerde verslag, maar de screenshots alleen zijn onvoldoende om het exacte bot-epicentrum vast te stellen. De MRI-fabrikant, het scannermodel, de veldsterkte, de kniespoel, de exacte pulsequentie voor de gepubliceerde panelen, de volledige sequentielijst en de acquisitieparameters konden retrospectief niet worden teruggevonden en zijn niet geschat.
Op 28 augustus 2025 is een CT-scan van de rechterknie zonder contrastmiddel uitgevoerd, waarvan de uitslag de volgende dag werd gerapporteerd. De uitlijning was behouden op de sagittaal (Figuur 2A) en coronaal (Figuur 2B) gereconstrueerde beelden, zonder aanwijzingen voor fractuur, luxatie, subluxatie of focale lytische of sclerotische laesies. De zichtbare reconstructiedikte bedroeg 2,00 mm. De fabrikant en het model van de scanner konden niet worden achterhaald. De CT-scan sloot bij dit onderzoek een macroscopisch zichtbare fractuur uit, maar kon microscopisch trabeculair letsel niet uitsluiten. Er is geen herhaalde MRI-scan uitgevoerd om vast te stellen of het oedeem-achtig signaal aanhield of evolueerde.
Figuur 2: CT-scan van de rechterknie zonder contrast vóór de fractuur. (A) Sagittaal gereconstrueerd beeld van 28 augustus 2025 toont een behouden uitlijning zonder zichtbare fractuur, corticale onderbreking of depressie van het gewrichtsoppervlak in de getoonde secties. (B) Coronaal gereconstrueerd beeld van hetzelfde onderzoek toont eveneens een behouden uitlijning zonder zichtbare fractuur, corticale onderbreking of depressie van het gewrichtsoppervlak in de getoonde secties. De reconstructiedikte was 2,00 mm; de fabrikant en het model van de scanner waren niet beschikbaar. CT kan geen mergoedeem-achtige signalen karakteriseren en kan microscopisch trabeculair letsel niet uitsluiten. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Initiële MRI van de rechterknie. (A) Het eerste beschikbare coronale vet-onderdrukte, vloeistofgevoelige screenshot, opgenomen op 28 juli 2025, toont een focale signaalintensiteit dieen op beenmergoedeem. (B) Het tweede beschikbare coronale vet-onderdrukte vloeistofgevoelige screenshot van hetzelfde onderzoek toont eveneens het focale signaal daten op beenmergoedeem. De verschijning is inconsistent met de lokalisatie bij de mediale femurcondyl in het gearchiveerde verslag, maar de screenshots alleen zijn onvoldoende om het precieze ossieuze epicentrum vast te stellen. De discrepantie kan niet worden opgelost zonder de volledige DICOM-studie. Er werd geen fractuurlijn of subchondrale collaps beschreven; de scanner en exacte sequentieparameters voor de getoonde panelen konden niet worden hersteld. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Beeldvorming en behandeling van fracturen
Op 22 september 2025, ongeveer acht weken na de MRI en 25 dagen na de initiële CT, volgde op een geringe draaibeweging tijdens het lopen op vlak terrein onmiddellijk ernstige kniepijn en het onvermogen om het gewicht te dragen. Radiografieën van de rechterknie toonden een gecomminuteerde bicondylaire tibiaplateaufractuur met gewrichtbetrokkenheid. Deze radiografieën van de fractuurepisode worden in de tekst beschreven, maar zijn niet opgenomen in de vijf herziene figuurcomposieten. Computertomografie die kort daarna werd uitgevoerd, bracht split- en depressiecomponenten in kaart die beide tibiaplateaus beïnvloedden op driedimensionale volume-rendered (Figuur 4A) en sagittaal geformateerde (Figuur 4B) beelden. De morfologie was consistent met een Schatzker V-patroon; aangezien er geen formeel fractuur-CT-verslag beschikbaar was, wordt deze classificatie gepresenteerd als een op morfologie gebaseerde interpretatie in plaats van een gerapporteerde diagnose. De bijgeleverde opname identificeert de fractuur-CT-scanner vermeld in de Tabel met materialen; overige acquisitieparameters waren onleesbaar.
Figuur 4: CT-morfologie van de bicondylaire tibiaplateaufractuur. (A) Een driedimensionale volume-rendered reconstructie toont comminutie en split-depressiecomponenten waarbij beide tibiaplateaus betrokken zijn. (B) Het sagittaal geformateerde CT-beeld toont eveneens comminutie en split-depressiecomponenten waarbij beide tibiaplateaus betrokken zijn. De algehele morfologie is consistent met een Schatzker V-patroon. Er was geen formeel fractuur-CT-verslag beschikbaar; de classificatie is gebaseerd op de morfologie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
In het bronverslag werd een open reductie en interne fixatie vastgelegd. Postoperatieve anteroposterieure (Figuur 5A) en laterale (Figuur 5B) röntgenfoto's bevestigden de fixatie met platen en schroeven, waarbij twee plaatconstructies zichtbaar waren met meerdere proximale subchondrale rafting-schroeven en een behouden gewrichtsuitlijning. Het operatieverslag en de identificatiegegevens van de implantaten waren niet beschikbaar; op basis van het röntgenbeeld kon geen fabrikant of precieze plaatpositie worden afgeleid.
Figuur 5: Postoperatieve röntgenfoto's van de rechterknie. (A) De anteroposterieure opname toont twee plaatconstructies met meerdere proximale subchondrale rafting-schroeven en een behouden gewrichtsuitlijning. (B) De laterale opname toont eveneens twee plaatconstructies met meerdere proximale subchondrale rafting-schroeven, waarbij de gewrichtsuitlijning behouden blijft. De datum van de afbeelding en de fabrikant/het systeem van het implantaat waren niet beschikbaar; er wordt geen radiografische vereniging geclaimd. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Beoordeling van de botgezondheid
Metabolische laboratoriumtesten afgenomen op 8 januari 2026 toonden 25-hydroxyvitamine D 114,0 nmol/L, calcium 2,30 mmol/L, fosfaat 1,16 mmol/L, magnesium 0,73 mmol/L, albumine 44 g/L, alkalische fosfatase 52 U/L, creatinine 81 µmol/L en alanine-aminotransferase 19 U/L, alle waarden binnen de door het rapporterende laboratorium weergegeven referentiewaarden. Het volledige bloedbeeld en het geglyceerd hemoglobine werden niet als abnormaal aangemerkt. Vitamine B12 was laag met 104 pmol/L (weergegeven referentieinterval, 145-637 pmol/L). Parathyreoïdhormoon, totaal of vrij testosteron, schildklieronderzoek, coeliakie-serologie, urinaire calciumuitscheiding en botomzettingmarkers waren niet beschikbaar in het verstrekte dossier. De vitamine D-analyse werd uitgevoerd via een elektrochemiluminescentie-immunoassay.
DXA werd uitgevoerd op 5 februari 2026 op 45,2-jarige leeftijd met behulp van het densitometriesysteem dat vermeld staat in de Tabel met materialenDe lengte bedroeg 168,0 cm en het gewicht was 67,1 kg. Het apparaat geeft aan dat de gehele proximale femurbregio is gelabeld als „total femur“; hier wordt de standaard densitometrische term „totale heup“ gebruikt. De areale botmineraaldichtheid (BMD), de T-score en de Z-score waren respectievelijk 1,048 g/cm2, −1,2 en −1,4 bij L1–L4; 0,741 g/cm2, −2,1 en −2,1 bij de linker heupnek; 0,685 g/cm2, −2,6 en −2,6 bij de linker totale heup; 0,684 g/cm2, −2,5, en −2,5 bij de rechter dijbeenhals; en 0,657 g/cm2, −2,8 en −2,8 bij de totale rechterheup. De laagste Z-score was derhalve −2,8 bij de totale rechterheup.
Voor mannen jonger dan 50 jaar gaat de voorkeur uit naar Z-scores. Een Z-score van −2,0 of lager wordt geclassificeerd als "onder het verwachte bereik voor de leeftijd", en osteoporose kan in deze leeftijdsgroep niet enkel op basis van de BMD worden gediagnosticeerd10. De DXA-bevindingen werden daarom geïnterpreteerd als een BMD onder het verwachte bereik voor de leeftijd van de patiënt, in plaats van een diagnose van osteoporose uitsluitend op basis van de T-score. In samenhang met de fractuur door lage energie en de klinische voorgeschiedenis rechtvaardigden de bevindingen een specialistische evaluatie voor secundaire skeletale fragiliteit. In het beschikbare dossier was geen verifieerbaar regime van botgerichte medicatie gedocumenteerd.
Protocol
Het volgende kader is bedoeld voor educatie en klinische reflectie. Het is geen gevalideerd protocol, en elke beslissing moet worden geïndividualiseerd op basis van symptomen, beeldvorming, comorbiditeiten, fractuurrisico en het oordeel van de specialist. Dit verslag beschrijft de routinematige klinische zorg van een enkele patiënt en hield geen prospectieve onderzoeksinterventie of experimenteel onderzoeksprotocol met menselijke proefpersonen in. Bijgevolg was formele goedkeuring door een ethische commissie niet vereist voor deze casus van een enkele patiënt. Schriftelijke geïnformeerde toestemming is verkregen van de patiënt voor publicatie van deze casus en de bijbehorende gedeïdentificeerde beeldvorming. Alle materialen die in deze studie zijn gebruikt, worden vermeld in de Tabel met Materialen.
1. Definieer de klinische context en het risico
- De clinici documenteerden de chronologie en het mechanisme van de symptomen, de locatie en ernst van de pijn, rust- of nachtpijn, de belastbaarheid en de beroeps- of sportbelasting.
- Skeletale risicofactoren werden geïdentificeerd, waaronder IBD of andere inflammatoire aandoeningen, eerdere fracturen door een lage energie-impact, blootstelling aan glucocorticoïden, een lage lichaamsmassa, malnutritie of malabsorptie, hypogonadisme, roken, verminderde mobiliteit en blootstelling aan botactieve medicatie.
- De clinici onderzochten op effusie, focale osseuze gevoeligheid of gevoeligheid langs de gewrichtslijn, beperkte mobiliteit, instabiliteit, quadricepsinhibitie en het onvermogen om gewicht te dragen. Behoud van functie sloot een verminderde botsterkte niet uit.
2. Karakterisering van de beeldvormingsbevinding
- De clinici maakten standaard knieröntgenfoto's wanneer dit klinisch geïndiceerd was. Bij ernstige, atraumatische symptomen of symptomen die niet overeenstemden met de röntgenfoto's, voerden de clinici een MRI-scan uit met T1-gewogen en vloeistofgevoelige sequenties in meerdere vlakken.
- De radiologen rapporteerden de locatie en omvang van de laesie en de aanwezigheid dan wel afwezigheid van een subchondrale lijn met een laag signaal, collaps, een osteochondraal defect, osteonecrose, chondrose, artrose, letsel aan de posterieure wortel van de meniscus en meniscusextrusie2,3,4. De clinici gebruikten beschrijvende terminologie wanneer het mechanisme onzeker was.
- De clinici maakten gebruik van CT wanneer karakterisering van de cortex of het gewrichtsvlak de behandeling zou beïnvloeden. Een normale röntgenfoto of CT-scan sloot op zichzelf geen vroegtijdig trabeculair letsel uit.
- De term "aanhoudend mergoedeem" werd in het verslag gereserveerd voor een afwijking die bij seriële beeldvorming werd aangetoond. Zonder herhaalde beeldvorming beschreef het verslag aanhoudende of verslechterende symptomen in plaats van een aanhoudend signaal.
3. Pas de belasting aan en beoordeel opnieuw wanneer de zorgen aanhouden
- Het voorgestelde kader omvatte de overweging van activiteitsaanpassing en beschermde gewichtsbelasting wanneer occult subchondraal letsel deel uitmaakte van de differentiaaldiagnose.
- Beschermde gewichtsbelasting verwijst naar gedeeltelijke of anderszins beperkte belasting, gewoonlijk met een geschikt hulpmiddel. De mate en duur moeten worden afgestemd op de pijn, de tolerantie voor belasting, de beeldvorming en het algemene risico2,11.
- Volledige ontlasting verwijst naar tijdelijke non-weight-bearing en is restrictiever dan beschermde gewichtsbelasting.
- Het voorgestelde kader omvatte de overweging van volledige ontlasting wanneer de pijn ernstig was, gewichtsbelasting niet werd getolereerd of er een sterk vermoeden was van structureel letsel. De keuze en duur hiervan worden overgelaten aan het individuele klinische oordeel; er is geen vaste drempel of interval voorgeschreven.
- Het voorgestelde kader riep op tot een spoedige herbeoordeling wanneer de pijn verergerde, de tolerantie voor gewichtsbelasting afnam, er sprake was van het 'doorzakken' (giving way) van het gewricht of wanneer het lichamelijk onderzoek veranderde. Afhankelijk van de bevindingen omvatten de opties een beoordeling door een specialist, een herhaalde MRI of een wijziging in de belastingbescherming.
4. Individualiseer de evaluatie van de botgezondheid
- Bij IBD overwoogen de clinici DXA wanneer er sprake was van aanvullende skeletale risicofactoren, in overeenstemming met de huidige risicogebaseerde richtlijnen5.
- Bij mannen jonger dan 50 jaar rapporteerden de clinici Z-scores en areale BMD en vermeden zij het diagnosticeren van osteoporose op basis van BMD alleen10.
- De clinici stemden de evaluatie van secundaire oorzaken af op de klinische context. Veelvoorkomende tests omvatten volledig bloedbeeld, nier- en leverfunctietests, calcium en albumine, fosfaat, alkalische fosfatase, 25-hydroxyvitamine D, parathyreoïdhormoon, schildklierfunctietests en ochtendtestosteron12,13.
- Na een fractuur door een laag-energetisch trauma riep het voorgestelde kader op tot een uitgebreide beoordeling van het fractuurrisico en secundaire oorzaken. Het specificeerde geïndividualiseerde beslissingen met betrekking tot calcium- en vitamine D-management en eventuele farmacologische behandeling op basis van leeftijd, fractuurkenmerken, laboratoriumbevindingen, het algemene risico, contra-indicaties en de huidige richtlijnen5,12,13.
Resultaten
Het bronverslag beschreef een open reductie en interne fixatie. Beschikbare postoperatieve röntgenfoto's (Figuur 5A en Figuur 5B) bevestigden de fixatie met plaat en schroeven met behoud van de reductie, maar de metadata hiervan stelden geen betrouwbare examendatum vast en ze werden niet gebruikt om radiologische consolidatie aan te tonen. In het bronverslag werd zes weken geen belasting beschreven, gevolgd door graduele rehabilitatie; de onderliggende protocoldocumentatie was niet beschikbaar voor verificatie. Ongeveer drie maanden na de open reductie en interne fixatie rapporteerde de patiënt geen kniepijn en was het normale lopen en de gebruikelijke functie hervat. De bewegingsuitslag van de knie was volledig en pijnloos. Exacte goniometrische metingen en gevalideerde patiëntgerapporteerde uitkomstscores waren niet beschikbaar.
Aansluitende laboratorium- en DXA-beoordelingen identificeerden een BMD onder het verwachte bereik voor de leeftijd en een lage concentratie vitamine B12. Deze bevindingen rechtvaardigden een specialistische evaluatie voor secundaire skeletale fragiliteit; het beschikbare dossier bevatte geen definitieve etiologische diagnose of een verifieerbaar medicatieschema. De klinische follow-up was beperkt tot de beoordeling na drie maanden. De exacte datum van follow-up, de formele status van terugkeer naar het werk, een kwantitatieve gangbeoordeling, numerieke metingen van de range-of-motion, gevalideerde uitkomstscores, complicaties op langere termijn en radiografische callusvorming waren niet beschikbaar. De gunstige klinische uitkomst na drie maanden wordt daarom onafhankelijk gerapporteerd van de ongedateerde postoperatieve radiografieën en wordt niet gebruikt om fractuurgenezing te claimen.
Discussie
Deze casus illustreert waarom een atraumatisch mergoedeem-achtig signaal een beschrijvende bevinding moet blijven wanneer de oorzaak onzeker is. Er was geen sprake van trauma voorafgaand aan het begin van de symptomen, maar in het MRI-verslag werd de etiologische term “contusie” gebruikt. Omgekeerd werd er geen subchondrale fractuurlijn of collaps gerapporteerd, waardoor het onderzoek retrospectief niet kan worden geclassificeerd als een bewezen subchondrale insufficiëntiefractuur. Wanneer de pijn verergert tijdens belasting en er systemische skeletale risicofactoren aanwezig zijn, kan deze combinatie aanleiding geven tot een proportionele aanpassing van de belasting en een geplande diagnostische herbeoordeling1,2,3.
Het laatste letsel betrof het bicondylaire tibiale plateau. Het gearchiveerde MRI-rapport lokaliseerde het eerdere signaal in de mediale femurale condyl, terwijl de beperkte coronale screenshots discordant lijken met die lokalisatie en het precieze ossieuze epicentrum niet kunnen vaststellen. Geen enkele seriële MRI documenteerde persistentie, resolutie of evolutie. Omdat het verschil niet op basis van de screenshots kan worden opgelost en er geen seriële MRI is verkregen, kan noch de identiteit van de initiële laesie ten opzichte van de latere fractuur, noch enige anatomische of biomechanische progressie worden vastgesteld. Occulte tibiale microschade bij het eerdere onderzoek kan evenmin worden uitgesloten. De geringe draaibeweging leek disproportioneel ten opzichte van de ernst van de fractuur, maar dit stelt geen specifiek anatomisch of biomechanisch traject vast. De casus demonstreert daarom enkel een temporele associatie.
De ziekte van Crohn en eerdere blootstelling aan glucocorticoiden verhoogden het vermoeden van een verslechterde botgezondheid, maar kunnen niet worden aangewezen als de enige oorzaak van de fractuur. IBD-populaties vertonen hogere percentages een lage BMD en fracturen, terwijl het individuele risico varieert afhankelijk van ziekteactiviteit, voeding, malabsorptie, lichaamssamenstelling, roken, activiteit en blootstelling aan behandelingen5,6,7. De latere DXA leverde objectief bewijs voor een BMD onder het verwachte bereik voor de leeftijd. Vitamine D en de gemeten mineralenwaarden lagen binnen de weergegeven referentiebereiken; een laag vitamine B12-gehalte kan een weerspiegeling zijn van de nutritionele context, maar verklaart de fractuur niet onafhankelijk. De onvolledige evaluatie van secundaire oorzaken beperkt de etiologische interpretatie.
De praktische implicaties vereisen voorzichtigheid. Een signaal dat lijkt op beenmergoedeem is op zichzelf geen diagnose; een behouden arbeidscapaciteit en een normale CT-scan bevestigen geen normale botsterkte; en verslechterende symptomen tijdens de revalidatie zouden een heroverweging van zowel de werkdiagnose als het belastingschema moeten triggeren. Reviews over subchondrale insufficiëntiefracturen ondersteunen belastingbeperking bij geselecteerde patiënten, maar de mate en duur hiervan zijn individueel afgestemd2,11. Evenzo dient IBD ter ondersteuning van de risicobeoordeling in plaats van voor universele DXA of behandeling5. Het voorgestelde kader is daarom een hulpmiddel voor onderwijsvorming en geen voorschrijvend protocol.
Dit retrospectieve rapport over één enkele patiënt kan geen incidentie, voorspelling of causaliteit vaststellen. Belangrijke beperkingen omvatten het ontbreken van volledige MRI DICOM-gegevens en acquisitieparameters, onopgeloste lokalisatie tussen MRI-verslag en beeld, het ontbreken van seriële MRI-scans, een niet herleidbare datum voor de verstrekte röntgenfoto's van vóór de fractuur, het ontbreken van een formeel fractuur-CT-verslag, onvolledige revalidatie- en operatieverslagen, ontbrekende implantatenidentificatie en postoperatieve röntgenfoto-data, onvolledig laboratoriumonderzoek naar secundaire skeletfragiliteit, en een follow-up beperkt tot drie maanden zonder kwantitatieve bewegingsmetingen, gevalideerde uitkomstscores, een formele status van terugkeer naar het werk, complicatiegegevens op langere termijn of geverifieerde radiografische callusvorming. Een formeel patiëntenperspectief was eveneens niet beschikbaar. Prospectieve studies zijn noodzakelijk voordat gestandaardiseerde herbeoordelings- of belastingsprotocollen kunnen worden aanbevolen.
Bij deze patiënt met de ziekte van Crohn en eerdere blootstelling aan glucocorticoiden werd een atraumatisch MRI-beeld van kniemergoedeem ongeveer acht weken later gevolgd door een fractuur van het tibiale plateau in beide condylen na een laagenergetisch trauma. Een daaropvolgende DXA documenteerde een BMD onder het verwachte bereik voor de leeftijd, wat leidde tot zorgen over een onderliggende skeletale fragiliteit. De casus stelt geen directe anatomische progressie of causaliteit vast. Verergering van de pijn tijdens belasting kan een heroverweging van de diagnose en het revalidatieplan rechtvaardigen, evenals een proportionele aanpassing van de belasting en een geïndividualiseerde beoordeling van de botgezondheid.
Openbaarmakingen
De auteur verklaart geen belangenconflicten met betrekking tot dit verslag.
Dankbetuigingen
Er is geen externe financiering ontvangen. Een formele verklaring vanuit het perspectief van de patiënt was niet beschikbaar in het retrospectieve dossier.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Aquilion Start computed tomography system | Canon Medical Systems; geleverde film bevat legacy Toshiba Medical Systems branding | Apparaatspecifiek catalogusnummer niet beschikbaar https://global.medical.canon/products/computed-tomography/aquilion-start/ | Gebruikt voor de CT-scan van de fractuur-episode na de low-energy bicondylaire tibiaplateaufractuur. De geleverde film identificeert een Aquilion Start systeem; andere acquisitieparameters waren niet betrouwbaar leesbaar. |
| cobas e 801 immunoassay analyzer | Roche Diagnostics | 08454345001 https://diagnostics.roche.com/global/en/products/instruments/cobas-e-801-ins-2202.html | Gebruikt voor de 25-hydroxyvitamine D elektrochemiluminescentie-immunoassay gerapporteerd op 8 januari 2026. Het specifieke catalogusnummer van het assay-reagens/kit was niet beschikbaar in het geleverde dossier. |
| Computed tomography system (prefracture right-knee CT) | Niet opvraagbaar uit retrospectief brondossier | Niet opvraagbaar | CT-scan van de rechterknie zonder contrastmiddel, uitgevoerd op 28 augustus 2025. De weergegeven reconstructiedikte was 2.00 mm. Fabrikant/model konden niet worden hersteld. Het Aquilion Start fractuur-CT-systeem mag niet worden toegewezen aan dit eerdere onderzoek. |
| Lunar Prodigy Advance DXA system | GE Healthcare | Apparaatspecifiek catalogusnummer niet beschikbaar https://www.gehealthcare.com/en-us/products/bone-and-metabolic-health/prodigy | DXA uitgevoerd op 5 februari 2026. Gebruikt voor het rapporteren van de areale BMD, T-scores en Z-scores bij L1-L4 en de bilaterale proximale femur/totale heupgebieden. Het brondossier identificeerde het Lunar Prodigy Advance systeem; een apparaatspecifiek catalogusnummer was niet beschikbaar. |
| Magnetic resonance imaging system (prefracture right-knee MRI) | Niet opvraagbaar uit retrospectief brondossier | Niet opvraagbaar | Externe multiplanaire, multisequentie MRI van de rechterknie zonder contrastmiddel, uitgevoerd op 28 juli 2025. De volledige DICOM-studie was niet beschikbaar. Het enige opvraagbare PACS-serieslabel was Tra_PD_SPIR (24 beelden), maar dit kon niet worden toegewezen aan de gepubliceerde coronale panelen. Scannerfabrikant/model, veldsterkte, spoel, exacte sequentie en acquisitieparameters konden niet worden hersteld. |
| Orthopedic fixation system (tibial plateau ORIF) | Niet opvraagbaar uit retrospectief brondossier | Niet opvraagbaar | In het bronverslag werd open reductie en interne fixatie genoteerd. Postoperatieve röntgenfoto's tonen twee plaatconstructies met meerdere proximale subchondrale rafting-schroeven. De operatieverslag en implantaatidentificatoren waren niet beschikbaar; fabrikant/systeem en exacte plaatpositie konden niet worden afgeleid uit het röntgenbeeld. |
Referenties
- Villari E, et al. Bone marrow edema of the knee: a narrative review. Arch Orthop Trauma Surg. 2024;144(5):2305-2316.
- Ochi J, et al. Subchondral insufficiency fracture of the knee: review of current concepts and radiological differential diagnoses. Jpn J Radiol. 2022;40(5):443-457.
- Malghem J, et al. Subchondral insufficiency fractures, subchondral insufficiency fractures with osteonecrosis, and other apparently spontaneous subchondral bone lesions of the knee—pathogenesis and diagnosis at imaging. Insights Imaging. 2023;14(1):164.
- Clark SC, et al. High incidence of medial meniscus root/radial tears and extrusion in 253 patients with subchondral insufficiency fractures of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2024;32(11):2755-2761.
- Gordon H, et al. ECCO Guidelines on Extraintestinal Manifestations in Inflammatory Bowel Disease. J Crohns Colitis. 2024;18(1):1-37.
- Marzban Abbas Abadi M, Emadian ST, Zamani M, Khalilizad M. Prevalence of osteoporosis in patients with inflammatory bowel disease: a systematic review and meta-analysis. J Health Popul Nutr. 2025;44(1):178.
- Szafors P, et al. Risk of fracture and low bone mineral density in adults with inflammatory bowel diseases: a systematic literature review with meta-analysis. Osteoporos Int. 2018;29(11):2389-2397.
- Gagnier JJ, et al. The CARE guidelines: consensus-based clinical case reporting guideline development. J Clin Epidemiol. 2014;67(1):46-51.
- Riley DS, et al. CARE guidelines for case reports: explanation and elaboration document. J Clin Epidemiol. 2017;89:218-235.
- International Society for Clinical Densitometry. 2023 ISCD Official Positions—Adult. Middletown (CT): International Society for Clinical Densitometry; 2023.
- Wang Z, et al. Subchondral insufficiency fracture of the knee: progress in the pathogenesis and treatment. Front Surg. 2025;12:1640316.
- Fuggle NR, et al. Evidence-based guideline for the management of osteoporosis in men. Nat Rev Rheumatol. 2024;20(4):241-251.
- Adler RA. Osteoporosis in men. In: Feingold KR, Adler RA, Ahmed SF, et al., editors. Endotext. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Updated 2024 Mar 26.