Evaluatie van een geïntegreerd voedings-, volume- en elektrolytenverpleegprotocol bij oudere diabetische nefropathie: een retrospectieve cohortstudie

Samenvatting

Deze retrospectieve historische-controlestudie evalueerde een geïntegreerd voedings-, volume- en elektrolytenverpleegprotocol bij 66 oudere patiënten met diabetische nefropathie. In vergelijking met routinematige verpleegkunde was het protocol geassocieerd met gunstigere voedings-, volume-, elektrolyten-, nierfunctie-, bijwerkings-, levenskwaliteit- en economische indicatoren tijdens ziekenhuisopname en drie maanden follow-up.

Samenvatting

Het ontwikkelen van een "voedingsvolume-elektrolyt" Trinity-verpleegprotocol voor oudere patiënten met diabetische nefropathie (DN), gericht op nauwkeurige regulatie van voedingseiwitten, en het evalueren van de klinische en economische waarde ervan. Deze retrospectieve cohortstudie met één centrum omvatte 66 oudere patiënten met DN die tussen januari 2022 en november 2025 werden opgenomen. Op basis van de implementatie van het bijgewerkte verpleegprotocol in januari 2024 werden 31 patiënten die routinematige verpleegkundige zorg ontvingen toegewezen aan de historische controlegroep, en 35 patiënten die Trinity-geïntegreerde verpleegkunde kregen op basis van gestratificeerd voedingseiwitbeheer gecombineerd met volume- en elektrolytenregulatie werden toegewezen aan de observatiegroep. Interventies werden uitgevoerd tijdens het ziekenhuisopname en gingen drie maanden na ontslag door. Uitkomsten omvatten voedingsindicatoren, volumebelasting, het bereiken van het elektrolytendoel, nierfunctie, bijwerkingen, kwaliteit van leven en gezondheids-economische maten. Na drie maanden waren albumine, prealbumine, hemoglobine en transferrine significant hoger in de observatiegroep dan in de controlegroep (alle P < 0,01). Op alle beoordeelde tijdstippen waren het verschil tussen inname en output van 24 uur, het B-type natriuretisch peptide (BNP) niveau en de oedeemernstscore lager in de observatiegroep (alle P < 0,001). De streefwaarden voor serumkalium, natrium, calcium en fosfor waren hoger (alle P < 0,05), en veranderingen in eGFR, serumcreatinine en 24-uurs urine-totaaleiwit waren gunstiger (alle P < 0,05). Bijwerkingen kwamen minder vaak voor in de observatiegroep dan in de controlegroep (25,71% versus 51,61%, P = 0,030). De scores van 36-item Short Form Health Survey (SF-36) waren hoger, terwijl ziekenhuisopname, totale medische kosten per hoofd van de bevolking en het effect van kosten per eenheid lager waren (alle P. < 0,001). Samenvattend verbeterde het geïntegreerde verpleegprotocol van Trinity de voedingsstatus, het volume en de elektrolytenbalans, de nieruitkomsten, de kwaliteit van leven en de economische prestaties bij oudere patiënten met DN, wat de waarde ervan in klinisch verpleegkundig beheer ondersteunt.

Inleiding

Met de voortdurende vergrijzing van de wereldbevolking is diabetische nefropathie (DN) bij ouderen een steeds belangrijker onderwerp geworden bij de preventie en behandeling van chronische ziekten^{bij ouderen}. Epidemiologische studies tonen aan dat type 2 diabetes en chronische nierziekte vaak naast ouderen bestaan, en diabetes blijft een belangrijke oorzaak van nierfalen die dialyse of transplantatie² vereist. Bij oudere patiënten leiden schade aan de glomerulaire filtratiebarrière en persistente proteïnurie tot continu verlies van belangrijke voedingsstoffen zoals albumine. Tegelijkertijd verzwakken leeftijdsgebonden achteruitgang van orgaanfunctie, meerdere comorbiditeiten en polyfarmacie het vermogen om eiwitsynthese te behouden^{verder 3}. Zodra het voedingsgehalte van eiwitten abnormaal wordt, beperken de gevolgen zich niet tot ondervoeding alleen. Eiwittekort weerspiegelt niet alleen een slechte voedingsstatus, maar bevordert ook hypoproteïnemisch oedeem en vochtretentie⁴. Het kan ook het transport van niertubulaire ionen verstoren en verstoringen in kalium-, calciumfosfor- en andere elektrolytenmetabolisme^verergeren. Deze afwijkingen wisselen vaak met elkaar en kunnen de nierachteruitgang versnellen, terwijl het risico op ernstige gebeurtenissen zoals acuut hartfalen en maligne aritmie⁶ toeneemt.

Momenteel richt verpleegkundige zorg voor oudere patiënten met DN zich nog steeds voornamelijk op glycemische controle en het monitoren van de nierfunctie ^7,8. Alternatieve verpleegkundige benaderingen, waaronder voedingsgerichte zorg, revalidatieverpleegkunde, thuisverpleegkunde en gestructureerde follow-up, zijn gerapporteerd bij patiënten met DN, maar deze strategieën leggen meestal de nadruk op één dominant zorgdomein⁹. Voor oudere niet-dialyse DN-patiënten met gelijktijdige voedingsafname, oedeem, fluctuerende vloeistofbalans of elektrolytenafwijkingen kan een geïntegreerde route praktischer zijn omdat voedingsadvies, volumemonitoring, elektrolytenbeoordeling en follow-up aanpassing binnen dezelfde verpleegkundige workflow^kunnen worden uitgevoerd. Daarentegen worden voedingsbeheer, volumeregeling en elektrolytenregulatie vaak afzonderlijk behandeld, en is voedingseiwitbeheer in het bijzonder vaak onvoldoende¹¹. Bij sommige patiënten wordt de eiwitinname te agressief beperkt om de nierprogressie te vertragen. In andere gevallen mist eiwitregulatie helemaal geen individualisering. Onder deze omstandigheden is de langdurige disbalans tussen eiwitverlies en eiwitsuppletie moeilijk te corrigeren. Eerdere studies suggereren dat voedingsrisico, vochtgerelateerde complicaties en elektrolytenstoornissen klinisch relevante beheersproblemen zijn bij patiënten met DN en chronische nierziekte (CKD); Echter, bewijs over gecoördineerde verpleegkundige trajecten die deze problemen samen aanpakken blijft beperkt¹². Desalniettemin blijven gecoördineerde verpleegkundige strategieën die voeding, volumestatus en elektrolytenbalans als onderling samenhangende beheerdoelen behandelen, onvoldoende geëvalueerd. Bestaande rapporten richten zich voornamelijk op verpleegkundige interventies in één domein, en de kortetermijnrelaties tussen klinische en economische verhoudingen van een geïntegreerd verpleegkundig managementtraject bij oudere patiënten met diabetische nefropathie blijven onduidelijk. Rapporten over geïntegreerde verpleegkundige protocollen gericht op nauwkeurig eiwitbeheer blijven beperkt en hun economische waarde is zelden onderzocht, wat het moeilijk maakt om solide ondersteuning te bieden voor de toewijzing van verpleegkundige middelen in de klinische praktijk.

Daarom evalueerde de huidige studie of een gestandaardiseerd geïntegreerd voedings-, volume- en elektrolytenverpleegprotocol geassocieerd was met gunstigere kortetermijn klinische en economische indicatoren dan routinematige verpleegkundige zorg bij oudere patiënten met diabetische nefropathie. De studie had niet als doel een mechanistische route aan te tonen waarbij eiwitregulatie direct volume of elektrolytenverbetering aanstuurt. In plaats daarvan beoordeelde het of een gecoördineerde verpleegkundig managementstrategie geassocieerd was met gunstigere kortetermijn klinische en economische indicatoren dan routinematige verpleegkundige zorg. De studiehypothese was dat, vergeleken met historische routinematige verpleegkundige zorg, het geïntegreerde protocol geassocieerd zou zijn met een betere voedingsstatus, stabieler volume en elektrolytenindicatoren, gunstigere nierfunctieveranderingen, minder bijwerkingen, een verbeterde kwaliteit van leven en lagere medische kosten tijdens de drie maanden follow-up.

Protocol

Deze studie werd goedgekeurd door de Ethische Commissie van de Zhejiang Universiteit School of Medicine. Omdat de studie alleen geanonimiseerde retrospectieve gegevens bevatte en geen direct contact met patiënten, werd geïnformeerde toestemming opgegeven. De reagentia en de gebruikte apparatuur worden vermeld in de Materiaaltabel.

Studieontwerp en patiëntscreening
Deze studie gebruikte een retrospectief cohortontwerp met één centrum centrum; Oudere patiënten met DN die tussen januari 2022 en november 2025 werden behandeld aan de Zhejiang University School of Medicine, werden opgenomen. Kandidatendossiers werden eerst geïdentificeerd via het ziekenhuisinformatiesysteem op basis van leeftijd, opnamedatum en ontslagdiagnose. De geschiktheid werd vervolgens gecontroleerd aan de hand van de vooraf gedefinieerde inclusie- en exclusiecriteria door twee onderzoekers, en dossiers met onvolledige ziekenhuisopname-informatie, ontbrekende kernindicatoren of onbeschikbare drie maanden follow-up gegevens werden uitgesloten.

Inclusie- en uitsluitingscriteria
Inclusiecriteria: leeftijd ≥60 jaar; beide geslachten; diagnose van type 2 diabetes en diabetische nefropathie op basis van standaard klinische, laboratorium- en nierziektebeheercriteria¹³; volledige ziekenhuisopname-, behandelings- en verpleegkundige dossiers; volledige follow-up gegevens drie maanden na ontslag; en traceerbare kernlaboratoriumresultaten.

Exculatiecriteria: eindstadium nierziekte, gedefinieerd als chronische nierziekte (CKD) stadium 5; reguliere hemodialyse of peritoneale dialyse; eerdere niertransplantatie; ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pugh graad B of hoger); kwaadaardige tumor; actieve auto-immuunziekte; ernstige hematologische ziekte; grote cardio-cerebrovasculaire gebeurtenissen binnen drie maanden voor inschrijving, waaronder acuut myocardinfarct, cerebraal infarct en cerebrale bloeding; ernstige systemische infectie, septische shock, ernstig trauma of ernstige operatiegerelateerde stress bij opname; ernstige cognitieve beperking of psychiatrische aandoeningen die gestandaardiseerde verpleegkunde en follow-up beïnvloeden; of een ontbrekende hoeveelheid kernklinische gegevens van meer dan 10%.

Groepstoewijzing
In totaal werden 66 in aanmerking komende patiënten opgenomen. Door het retrospectieve cohortontwerp werd er geen a priori steekproefgrootte-berekening uitgevoerd. De uiteindelijke steekproefgrootte vertegenwoordigde alle opeenvolgende in aanmerking komende patiënten die behandeld werden tijdens de vooraf gedefinieerde studieperiode na toepassing van de inclusie- en exclusiecriteria en bevestiging van volledige ziekenhuisopnames en drie maanden follow-up gegevens. Ons ziekenhuis heeft in januari 2024 formeel het geïntegreerde verpleegprotocol ingevoerd dat in deze studie werd onderzocht, en dit tijdstip werd gebruikt voor groepering. De 31 patiënten die van januari 2022 tot december 2023 werden opgenomen, kregen tijdens de opname routinematige verpleging en werden toegewezen aan de controlegroep. De 35 patiënten die van januari 2024 tot november 2025 werden opgenomen, kregen de geïntegreerde verpleegkundige interventie en werden toegewezen aan de observatiegroep. Omdat de twee groepen in verschillende periodes werden opgenomen, was overlap van verpleegkundige interventies onwaarschijnlijk. Deze voor-en-na groeperingsstrategie introduceerde echter mogelijke temporele bias, aangezien veranderingen in ziekenhuispraktijk, medicatiebeschikbaarheid, diabetesbeheer, ontslagplanning, personeel, vervolgprocedures en kostenstructuren tussen 2022 en 2025 mogelijk invloed hadden op de waargenomen uitkomsten.

Conventioneel verpleegprotocol
Routineverpleegkunde was voornamelijk gebaseerd op standaard ziektebeheer. Het omvatte dagelijkse monitoring van nuchtere en 2-uur postprandiale bloedsuiker, bloeddruk, hartslag, zuurstofsaturatie en andere vitale functies; medicatiegerelateerde verpleegkunde volgens medische voorschriften voor hypoglykemische medicijnen, renin-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) remmers, lipidenverlagende middelen en renoprotectieve behandeling, samen met monitoring van bijwerkingen van geneesmiddelen; geïntegreerde voedingsvoorlichting over een eiwitarm dieet, met een eiwitinname van 0,8 g/kg ideaal lichaamsgewicht per dag en hoogwaardige dierlijke eiwitten die minstens 50% uitmaken, samen met zout- en vochtbeperking; dagelijkse registratie van 24-uurs in- en uitlaat; wekelijkse beoordeling van de nierfunctie en serumelektrolyten; observatie van oedeem en urine-output; en het tijdig melden van afwijkingen. Na ontslag kregen patiënten mondelinge gezondheidsvoorlichting en één telefonische follow-up per maand om het gebruik thuis van medicatie, dieetcontrole en naleving van geplande follow-up te beoordelen. Elke telefonische follow-up werd vastgelegd in het verpleegkundig follow-up logboek en omvatte medicatietherapietrouw, dieetimplementatie, oedeemsymptomen, urine-uitlaatveranderingen, hypoglykemische symptomen en de status van de poliklinische beoordeling.

Trinity geïntegreerd verpleegprotocol
Het geïntegreerde verpleegkundige protocol dat in de observatiegroep werd gebruikt, was ontworpen om de gefragmenteerde aanpak van routinezorg te vervangen. De workflow omvatte vijf opeenvolgende stappen: basisbeoordeling binnen 24 uur na opname, individuele planning van voeding met volume en elektrolyten, dagelijkse klinische monitoring en aanpassing, ontslagvoorlichting en drie maanden na ontslag follow-up. Bij de aanvangsfase registreerden verpleegkundigen de body mass index, het stadium van de CKD, eetlust, voedingsinname, oedeemgradatie, 24-uurs inname-output balans, urine-output, medicatiegebruik en kernlaboratoriumindicatoren. Tijdens de opname werden dieetgegevens, vochtinname, uitlaat, oedeem, bloeddruk, urineproductie en elektrolytenresultaten beoordeeld volgens de verpleegkundige checklist. Abnormale bevindingen, waaronder aanhoudend positieve vochtbalans, verergerend oedeem, verminderde urineproductie, slechte voedingsinname, hypoalbuminemie of elektrolytenafwijkingen, werden gemeld aan de behandelend arts of de klinische voedingsdienst ter aanpassing. Voor ontslag kregen patiënten en verzorgers schriftelijke instructies over eiwitinname, voedselkeuzes met een laag fosforniveau, zout- en vochtbeperking, lichaamsgewichtsmonitoring, waarschuwingssymptomen, medicatietherapie, vervolgafspraken, en werden vervolgdossiers drie maanden na ontslag bijgehouden. Het was een multicomponent verpleegkundig pakket dat individuele voedingsbegeleiding, volumebeheer, elektrolytenmonitoring, vervolgvoorlichting en thuiszorg combineerde. Het voedingscomponent werd uitgevoerd door afdelingsverpleegkundigen onder door nefrologen goedgekeurde dieetvoorschriften, met overleg met de klinische voedingsdienst wanneer patiënten een slechte inname, duidelijk risico op ondervoeding, uitgesproken hypoalbumineemie, ongecontroleerde oedeem of recidiverende elektrolytenstoornissen hadden. Bij opname beoordeelden verpleegkundigen de body mass index, het stadium van chronische nierziekte, eetlust, gebruikelijk dieet, serumalbumine, prealbumine, hemoglobine, transferrine, urine-eiwit, oedemkwaliteit, 24-uurs inname-output balans en serum-elektrolytenniveaus. Dagelijkse verpleegkundige taken omvatten het herzien van het dieetdossier, versterking van eiwit-energiedoelen, voorlichting over hoogwaardige eiwitkeuzes met weinig fosfor, begeleiding van vocht en natrium, monitoring van oedeem en urineproductie, en tijdige rapportage van abnormale voedings- of elektrolytenresultaten voor medische of voedingsaanpassing. Een schematisch overzicht van het protocol is te zien in Figuur 1. De interventie werd binnen 24 uur na opname gestart, ging door tijdens de opname en werd drie maanden na ontslag gehandhaafd. De naleving van het protocol werd gecontroleerd met behulp van toelatingsbeoordelingsformulieren, dagelijkse verpleegkundige checklists, ontslagopleidingsformulieren en vervolglogboeken. Het driemaandseindpunt werd gekozen omdat voedingscorrectie, volumestabilisatie, elektrolytenaanpassing, monitoring van de nierfunctie, bijwerkingen, kwaliteit van leven en medische kosten herhaalde beoordeling na ontslag vereisen. Deze periode komt ook overeen met recente literatuur over het beheer van voedings- en chronische nierziekten, waarin ongeveer twaalf weken of drie maanden vaak worden gebruikt om kortetermijnreacties op klinische en voedingsstoffen te evalueren.

Uitkomstbeoordeling
Beoordelingen werden uitgevoerd vóór de interventie (bij opname) en opnieuw drie maanden na de interventie. De primaire uitkomsten waren voedings-eiwitgerelateerde indicatoren na drie maanden, waaronder serumalbumine, prealbumine, hemoglobine en transferrine. Secundaire uitkomsten omvatten volume-belastinggerelateerde indicatoren, het bereiken van het elektrolytendoel, nierfunctie-gerelateerde indicatoren, bijwerkingen, heropname van alle oorzaken, kwaliteitsscores en gezondheidseconomische indicatoren. Drie milliliter nuchter veneus bloed werden 's ochtends uit de cubitale ader gehaald, en het serum werd door centrifugatie bij 1505 × g gescheiden gedurende 10 minuten bij kamertemperatuur voordat het werd geanalyseerd. Gemeten indicatoren waren serumalbumine (ALB), prealbumine (PA), hemoglobine (HGB) en transferrine (TRF). Volume-belastinggerelateerde indicatoren omvatten het verschil in vloeistofinname en -output van 24 uur, BNP-niveau en de ernst van oedemen. Het verschil in inlaat en output van 24 uur werd berekend als de totale geregistreerde vloeistofinname minus de totale geregistreerde output binnen dezelfde periode van 24 uur. De ernst van oedeem werd beoordeeld als 0 voor geen oedeem, 1 voor milde enkel- of pedaaloedeem, 2 voor oedeem dat zich uitstrekt naar het onderbeen, en 3 voor gegeneraliseerd oedeem of duidelijk sacraal oedeem. Elektrolytgerelateerde indicatoren werden gedefinieerd als de snelheden waarmee doelwaarden voor serumkalium, natrium, calcium, fosfor en bicarbonaat tijdens de drie maanden durende interventieperiode worden bereikt, volgens de referentiewaarden die door het ziekenhuislaboratorium worden gebruikt. Indicatoren gerelateerd aan de nierfunctie, geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR), serumcreatinine (Scr) en 24-uur urine-totaal eiwit (24-uur UTP), werden gemeten vóór de interventie en bij het follow-up eindpunt.

Veiligheidsbeoordeling
Klinische bijwerkingen die binnen drie maanden na de interventie optraden, werden geregistreerd wanneer ze door de behandelend arts in het medisch dossier werden gedocumenteerd, waaronder acute linkerhartfalen, hyperkalemie, acuut nierletsel, longinfectie en ernstige hypoglykemie. Het heropnamepercentage voor alle oorzaken werd ook vastgelegd:¹⁴.

Kwaliteitsbeoordeling
De kwaliteit van leven werd beoordeeld vóór de interventie en opnieuw bij het follow-up eindpunt met behulp van de 36-Item Short Form Health Survey (SF-36)¹⁵. De schaal omvat acht dimensies: fysiek functioneren, rolfysiek, lichamelijke pijn, algemene gezondheid, vitaliteit, sociaal functioneren, rol emotioneel en geestelijk gezondheid. Elke dimensie wordt beoordeeld op een schaal van 0–100, waarbij hogere scores wijzen op een betere levenskwaliteit.

Evaluatie van de gezondheidseconomie
Relevante gegevens werden verkregen uit het ziekenhuisinformatiesysteem (HIS) en vervolggegevens, waaronder ziekenhuisverblijf tijdens de indexopname, totale ziekenhuisopnamekosten en poliklinische kosten tijdens de drie maanden durende follow-upperiode. Op basis van deze gegevens werden de totale medische kosten per hoofd van de bevolking berekend voor elke groep (de totale medische kosten per hoofd van de bevolking werden berekend als de som van ziekenhuisopnamekosten en poliklinische kosten gedurende de drie maanden durende follow-upperiode voor elke patiënt). De kosteneffectiviteitsverhouding (CER) werd vervolgens berekend met de verandering in ALB vóór en na de interventie als effectindicator.

Statistische analyse
Alle gegevens werden geanalyseerd met SPSS 26.0. Kwantitatieve gegevens met een normale verdeling worden uitgedrukt als gemiddelde ± standaarddeviatie (χ ± s); Er werden vergelijkingen tussen groepen uitgevoerd met de onafhankelijke t-test, en vergelijkingen binnen de groep vóór en na de interventie met de gekoppelde t-test. Kwantitatieve gegevens zonder normale verdeling worden uitgedrukt als mediaan (interkwartielbereik) [M (P25, P75)] en werden vergeleken met behulp van de Mann-Whitney U-test. Categorische gegevens worden uitgedrukt als het aantal gevallen (percentage) [n (%)] en werden vergeleken met behulp van de χ^2-test of de exacte Fisher-test waar van toepassing. Alle tests waren tweezijdig, waarbij α = 0,05 als statistisch significant werd beschouwd.

Resultaten

Vergelijking van basislijnkenmerken
Basisdemografische kenmerken, ziektestatus, complicaties en laboratoriumindicatoren bij opname werden vergeleken tussen de twee groepen. Er werden geen statistisch significante verschillen gevonden in de basislijnvariabelen (P. > 0,05, Tabel 1).

Veranderingen in voedings-eiwitgerelateerde indicatoren vóór en na de interventie
Na drie maanden waren ALB, PA, HGB en TRF allemaal hoger in de observatiegroep dan in de controlegroep (P < 0,01). De analyse binnen de groep toonde significante stijgingen in alle vier de indicatoren in de observatiegroep na interventie (P < 0,01). In de controlegroep namen PA en TRF licht toe ten opzichte van de baseline (P < 0,01), terwijl ALB en HGB geen significante verandering vertoonden (P. > 0,01, Figuur 2).

Veranderingen in volumebelasting-gerelateerde indicatoren
Bij opname waren er geen significante verschillen tussen de twee groepen in het verschil tussen 24 uur intake-output, BNP-niveau of oedemernstscore (P > 0,05). Tijdens de follow-up daalden alle drie de indicatoren in beide groepen, en de waarden op elk beoordelingspunt waren lager in de observatiegroep dan in de controlegroep (P. < 0.01, Figuur 3).

Bereiking van elektrolytendoelen
Tijdens de drie maanden durende interventieperiode verschilde het bicarbonaatdoelbereik niet significant tussen de twee groepen (P = 0,053). De observatiegroep had echter hogere bereikingspercentages voor serumkalium, natrium, calcium en fosfor dan de controlegroep (P. < 0,05). In de observatiegroep bedroeg het bereikingspercentage voor elk van deze indicatoren meer dan 80%, terwijl het hoogste percentage in de controlegroep 74,19% was (Tabel 2).

Veranderingen in nierfunctie-gerelateerde indicatoren
Bij toelating waren eGFR, SCR en 24-uur UTP vergelijkbaar tussen de twee groepen (P > 0,05). Na drie maanden vertoonden alle drie de nierfunctie-gerelateerde indicatoren gunstigere veranderingen in de observatiegroep (P < 0,01). In de controlegroep daalden Scr en 24-uur UTP vergeleken met de basislijn (P < 0,01), maar eGFR veranderde niet significant (P > 0,05). Na de interventie was eGFR hoger, en Scr en 24-uur UTP waren lager in de observatiegroep dan in de controlegroep (P. < 0,01, Figuur 4).

Klinische bijwerkingen en heropname
Tijdens de drie maanden durende follow-up periode was de totale incidentie van klinische bijwerkingen 25,71% in de observatiegroep en 51,61% in de controlegroep (P. = 0,030). Het heropnamepercentage door alle oorzaken was 8,57% in de observatiegroep en 16,13% in de controlegroep (Tabel 3).

Veranderingen in kwaliteitsscores
Na drie maanden interventie waren de scores in alle acht dimensies van de SF-36 hoger in de observatiegroep dan in de controlegroep (P < 0,01). Vergelijkingen binnen de groep toonden significante verbetering in alle acht dimensies in beide groepen na de interventie (P. < 0.01, Figuur 5).

Analyse van gezondheidseconomische voordelen
Het gemiddelde ziekenhuisverblijf in de observatiegroep was (10,37 ± 3,10) d, korter dan (14,06 ± 2,86) d in de controlegroep (P < 0,01). De totale ziekenhuisopnamekosten, de poliklinische kosten tijdens de drie maanden follow-up en de totale medische kosten per hoofd van de bevolking waren allemaal lager in de observatiegroep (P < 0,01). Met de toename van ALB na drie maanden als effectindicator werd de CER berekend als 5839,09 RMB per 1 g/L toename in ALB in de observatiegroep, vergeleken met 7088,29 RMB in de controlegroep (P. < 0,01), wat wijst op gunstigere kortetermijn-economische indicatoren in de observatiegroep (Tabel 4).

BESCHIKBAARHEID GEGEVENS:
Gegevens ter ondersteuning van de bevindingen van deze studie zijn beschikbaar in Aanvullend Dossier 1.

Figuur 1: Trinity geïntegreerd verpleegprotocol voor oudere patiënten met DN. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 2: Veranderingen in voedings-eiwitgerelateerde indicatoren voor en na follow-up. (A) Serumalbumine (ALB). (B) Prealbumine (PA). (C) Hemoglobine (HGB). (D) Transferrin (TRF). Vergeleken met dat bij opname was ^**P < 0,01, en vergeleken met de observatiegroep ^##P. < 0,01. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 3: Veranderingen in volumebelasting-gerelateerde indicatoren tijdens follow-up. (A) 24-uur verschil in inlaat en uitgang. (B) B-type natriuretisch peptide (BNP). (C) Oedeem-ernstscore. Vergeleken daarmee bij opname was ^**P < 0,01, en vergeleken met de observatiegroep ^##P. < 0,01. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 4: Veranderingen in nierfunctie-gerelateerde indicatoren voor en na follow-up. (A) Geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR). (B) Serum creatinine (Scr). (C) 24-uur urine-eiwit (24-uur UTP). Vergeleken daarmee bij opname was ^**P < 0,01, en vergeleken met de observatiegroep ^##P. < 0,01. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 5: Veranderingen in SF-36 kwaliteits-van-leven scores na follow-up. (A) Fysiek functioneren. (B) Rolfysiek. (C) Lichamelijke pijn. (D) Algemene gezondheid. (E) Vitaliteit. (V) Sociaal functioneren. (G) Emotionele rol. (H) Mentale gezondheid. Vergeleken met die opname is ^**P < 0,01, en vergeleken met de observatiegroep ^##P. < 0,01. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Indicator	Observatiegroep (n=35)	Controlegroep (n=31)	t of c2	P
Leeftijd (jaren)	73.71±6.18	72.45±7.19	0.767	0.446
Geslacht (man/vrouw)	19/16	16/15	0.047	0.828
Body mass index (kg/m²)	23.04±3.53	22.27±2.67	0.98	0.331
Duur van type 2 diabetes (jaren)	10.74±4.43	11.16±4.15	0.394	0.695
Duur van DN (jaren)	4,54±1,67	4.06±1.61	1.181	0.242
Mogensen-fase (III/IV)	20/15	#######	0.374	0.541
CKD-fase (2/3/4)	9/18/8	7/15/9	0.34	0.844
Complicaties
Hypertensie	27 (77.14)	22 (70.97)	0.328	0.567
Coronaire hartziekte	10 (28.57)	13 (41.97)	1.293	0.256
Hyperlipidemie	20 (57.14)	20 (64.52)	0.374	0.541

Tabel 1: Basisdemografische en klinische kenmerken van de twee groepen.

Indicator	Observatiegroep (n=35)	Controlegroep (n=31)	c2	P
Serumkalium	30 (85.71)	20 (64.52)	4.022	0.045
Serumnatrium	33 (94.29)	23 (74.19)	Fisher's exact	0.037
Serumcalcium	31 (88.57)	20 (64.52)	Fisher's exact	0.037
Serumfosfor	28 (80.00)	17 (54.84)	4.797	0.029
Bicarbonaat	32 (91.43)	22 (70.97)	Fisher's exact	0.053

Tabel 2: Vergelijking van de bereikingspercentages van elektrolytendoelen tussen de twee groepen gedurende de drie maanden durende interventieperiode.

Type bijwerking	Observatiegroep (n=35)	Controlegroep (n=31)	c2	P
Acuut linkerhartfalen	1 (2.86)	2 (6.45)
Hyperkaliëmie	2 (5.71)	3 (9.68)
Acute nierschade	1 (2.86)	2 (6.45)
Longinfectie	2 (5.71)	3 (9.68)
Ernstige hypoglykemie	0 (0.0)	1 (3.23)
Heropname van alle oorzaken	3 (8.57)	5 (16.13)
Totaal	9 (25.71)	16 (51.61)	4.686	0.03

Tabel 3: Vergelijking van klinische bijwerkingen en heropname door alle oorzaken tussen de twee groepen.

Indicator	Observatiegroep (n=35)	Controlegroep (n=31)	t	95%BI	P
Duur van het ziekenhuisverblijf (dagen)	10.37±3.10	14.06±2.86	5.009	2.220 tot 5.166	<0,001
Totale kosten per ziekenhuisopname (RMB)	16054.54±2467.01	22523.71±3763.58	8.348	4921 tot 8017	<0,001
Totale poliklinische kosten tijdens drie maanden follow-up (RMB)	2229.03±527.33	3408.16±813.17	7.067	845,8 tot 1512	<0,001
Totale medische kosten per hoofd van de bevolking (RMB)	18283.57±2557.41	25931.87±3841.05	9.62	6060 naar 9237	<0,001
CER (RMB / per 1 g/L toename van ALB)	5839.09±235.22	7088.29±278.90	19.742	1123 tot 1376	<0,001

Tabel 4: Vergelijking van gezondheidseconomische indicatoren tussen de twee groepen.

Aanvullend Dossier 1: Gegevens ter ondersteuning van de bevindingen van deze studie. Klik hier om dit bestand te downloaden.

Discussie

In de routinematige verpleegkundige praktijk worden voeding, volumestatus en elektrolytenbalans bij oudere patiënten met DN vaak behandeld als afzonderlijke kwesties in plaats van als nauw verwante componenten van hetzelfde klinische probleem. In de huidige studie werd het Trinity-verpleegprotocol geassocieerd met gunstigere uitkomsten dan routinezorg op verschillende vlakken. Patiënten in de observatiegroep vertoonden betere voedingsindices, een stabieler volume en elektrolytenstatus, een langzamere achteruitgang van de nierfunctie, minder bijwerkingen en betere kwaliteitsscores. Economische indicatoren gaven ook de voorkeur aan het geïntegreerde protocol, met kortere ziekenhuisopnames en lagere totale medische kosten. Deze bevindingen suggereren dat een gecoördineerde verpleegkundige aanpak mogelijk geschikter is voor oudere patiënten met DN dan conventionele gefragmenteerde behandeling¹⁶. Omdat de interventie werd geleverd als een multicomponent verpleegkundig pakket, moeten deze bevindingen worden geïnterpreteerd als associaties met het geïntegreerde pad en niet als causale effecten van een enkel component.

Een belangrijk kenmerk van het huidige protocol was het gebruik van een gelaagd eiwitinnameplan gebaseerd op nierfunctie en de ernst van het eiwitverlies in de urine. Dit kan deels verklaren, samen met gestructureerde follow-up en gecoördineerd volume- en elektrolytenbeheer, de gunstigere voedingsmarkers die in de observatiegroep werden waargenomen. Bij routinematige verpleegkunde wordt bij de meeste patiënten vaak één eiwitstandaard toegepast, ongeacht verschillen in het stadium van de CKD of de hoeveelheid eiwitverlies. In de praktijk kan dit leiden tot overmatige beperking en verergering van ondervoeding, of tot eiwitsuppletie die niet overeenkomt met de nierconditie^van de patiënt ^9,17. Daarentegen paste het huidige protocol de totale eiwitinname zorgvuldiger aan, handhaafde een passend aandeel hoogwaardige, low-phosphorus eiwit en legde de nadruk op voldoende energie-inname om de kans op endogene eiwitafbraak door onvoldoende calorieën te verkleinen. Met andere woorden, de interventie richtte zich niet alleen op hoeveel eiwit patiënten aten, maar ook op de vraag of de inname overeenkwam met eiwitverlies en metabole vraag. Vergelijkbare observaties zijn gerapporteerd in eerdere studies naar voedingsverpleging bij oudere patiënten met DN^12,18, die ook aantoonden dat individuele voedingsinterventie effectiever was dan uniform voedingsadvies in het verbeteren van de voedingsstatus en het verminderen van het risico op ondervoeding.

Een vergelijkbaar voordeel werd gezien bij het beheer van volumestatus en elektrolytenbalans. Dit kan verband houden met het feit dat het huidige protocol deze domeinen niet onafhankelijk behandelde. Bij oudere patiënten met DN bestaat volumeoverbelasting vaak samen met hypoproteïnemie. Onder routinezorg wordt oedeem vaak vooral behandeld met diuretica¹⁹. Hoewel deze aanpak de symptomen tijdelijk kan verlichten, kan het ook het verlies van urineproteïne verergeren, de plasmacolloïde osmotische druk verder verlagen en recidiverende vochtretentie waarschijnlijker maken. Tegelijkertijd kunnen kalium-, natrium- en andere elektrolytenverstoringen moeilijker onder controle te houden zijn²⁰. In de observatiegroep werd voedingscorrectie gesteld vóór meer gedetailleerde volumeregulatie. Verbeterde ALB kan de plasmacolloïde osmotische druk hebben ondersteund en bijgedragen aan stabielere volumecontrole, maar dit blijft een interpretatie omdat colloïde osmotische druk niet direct werd gemeten. De gunstigere volumegerelateerde indicatoren kunnen de gecombineerde effecten weerspiegelen van voedingsrichtlijnen, voorlichting over vocht en natrium, monitoring van inname-output, oedeembeoordeling, medicatiegerelateerde verpleegkunde en correctie op de follow-up, in plaats van alleen voedingscorrectie. Elektrolytenmonitoring was ook gekoppeld aan voortdurende veranderingen in dieet en medicatie, en het testschema werd aangepast op basis van de daadwerkelijke inname en behandeling. Dergelijk beheer was meer anticiperend dan reactief, wat deels de hogere elektrolytendoelbereikingspercentages in de observatiegroep kan verklaren. Deze bevinding komt over het algemeen overeen met eerdere rapporten die suggereren dat geïntegreerd volumebeheer effectiever is in het handhaven van homeostase bij patiënten met DN²¹.

De observatiegroep liet ook een betere nierfunctie na interventie, minder klinische bijwerkingen en hogere kwaliteit van leven scores zien. Deze verbeteringen waren waarschijnlijk niet te danken aan één enkele maatregel, maar aan het gecombineerde effect van gecoördineerde interventie. Bij oudere patiënten met DN blijven hyperglykemie en hypertensie belangrijke risicofactoren, maar ondervoeding, terugkerende volumeoverbelasting en elektrolytenstoornissen spelen ook een belangrijke rol bij snelle nierachteruitgang en acute klinische verergering²². Routinematige verpleegkunde legt vaak meer nadruk op bloedsuiker- en bloeddrukcontrole, terwijl deze extra factoren mogelijk niet systematisch genoeg worden beheerd. Door voeding, volumestatus en elektrolytenbalans samen te behandelen, kan het huidige protocol verschillende aanpasbare oorzaken van acute achteruitgang hebben verminderd, terwijl het ook heeft bijgedragen aan de voortdurende nierachteruitgang. Dit patroon werd niet alleen weerspiegeld in laboratoriumbevindingen, maar ook in de lagere incidentie van bijwerkingen en het gunstigere kwaliteitsprofiel na interventie. Daarnaast verminderden een korter ziekenhuisverblijf en minder heropname in de observatiegroep de totale medische kosten. De kosteneffectiviteitsanalyse leidde tot dezelfde algemene conclusie, namelijk dat het geïntegreerde verpleegprotocol de uitkomsten verbeterde terwijl het de medische belasting voor patiënten verlaagde, wat consistent is met binnenlandse gezondheidseconomische studies van geïntegreerde chronische ziekteverpleging²³.

Deze bevindingen hebben praktische implicaties voor de zorgverlening bij oudere patiënten met diabetische nefropathie. Een gestructureerd voedingsvolume-elektrolytenpad kan helpen om gefragmenteerde instructies te verminderen, de continuïteit van ziekenhuisopname naar thuiszorg te verbeteren en verpleegkundigen in staat stellen voedingsafname, vochtoverschrijding en elektrolytenverstoring eerder te identificeren. Omdat het protocol voornamelijk afhankelijk is van routinematige laboratoriumtests, opname- en uitlaatgegevens, voedingsbeoordeling, gestructureerde educatie en geplande follow-up, kan het worden opgenomen in bestaande verpleegkundige werkstromen voor chronische ziekten zonder grote extra apparatuur. De waargenomen verminderingen in ziekenhuisopname, bijwerkingen, heropname en medische kosten per hoofd suggereren ook een potentiële waarde voor de toewijzing van middelen in de geriatrische nierzorg, hoewel dit in prospectieve multicenterstudies bevestigd zou moeten worden. Er moeten echter verschillende beperkingen worden opgemerkt. Ten eerste was dit een retrospectieve cohortstudie met één centrum en een relatief kleine steekproef van 66 gevallen, en het gebruik van een historisch controleontwerp betekent dat selectiebias en temporele bias niet volledig kunnen worden uitgesloten. Omdat de historische controle- en observatiegroepen werden behandeld in verschillende kalenderperioden, kunnen veranderingen in ziekenhuispraktijk, medicatiebeschikbaarheid, diabetesbeheer, ontslagplanning, personeel, vervolgprocedures en kostenstructuren tussen 2022 en 2025 hebben bijgedragen aan verschillen tussen groepen. Ten tweede, omdat de studie retrospectief was, was de volledigheid van de verpleegkundige dossiers en de consistentie van de follow-upgegevens mogelijk niet volledig uniform, en is resterende verstoring nog steeds mogelijk. Ten derde duurde de interventie- en follow-upperiode slechts drie maanden, dus de huidige bevindingen weerspiegelen voornamelijk kortetermijneffecten. Of dit protocol de langdurige nierprogressie en overleving kan beïnvloeden, is onduidelijk. Daarnaast werden subgroepanalyses op basis van het CKD-stadium of de voedingsstatus van de basislijn niet uitgevoerd, dus de toepasbaarheid van het protocol op specifieke patiëntengroepen moet nog worden verduidelijkt. Hoewel verpleegkundige checklists en follow-up logs werden gebruikt tijdens de implementatie, werden gedetailleerde procesindicatoren zoals checklistvoltooiingspercentage, volledige verzorgingsgegevens en follow-up contactvoltooiing niet als onafhankelijke uitkomsten geanalyseerd. Bovendien werd de interventie geleverd als een multicomponentpakket, en kon de onafhankelijke bijdrage van elk component niet worden geïsoleerd. Daarom mogen de waargenomen verbanden niet uitsluitend worden toegeschreven aan de regulatie van voedingseiwitten. Verdere multicentere prospectieve gerandomiseerde studies met grotere steekproefgroottes en langere follow-up zullen nodig zijn.

Conclusie
Het "voedingsvolume-elektrolyt" Trinity geïntegreerde verpleegprotocol was geassocieerd met gunstigere voedingsstatus, volume en elektrolytenindicatoren, nierfunctieveranderingen, profiel van bijwerkingen, kwaliteit van leven en kortetermijneconomische indicatoren bij oudere patiënten met DN. Deze bevindingen suggereren dat het protocol praktische waarde kan hebben als een gestructureerd verpleegkundig managementpad voor klinisch stabiele oudere patiënten met niet-dialyse DN.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Centrifuge	Hunan Xiangyi Laboratory Instrument Development Co., Ltd.	TGL-16G	Routine high-speed centrifuge voor laboratoriumgebruik, gebruikt voor het centrifugeren van verzamelde veneus bloed bij 3000 r/min gedurende 10 minuten om serum van bloedcomponenten te scheiden, waardoor serummonsters beschikbaar zijn voor verdere bloedindextesten.
24-uurs Urine Totaal Eiwit (24-h UTP) Detectiereagens	Shanghai Kehua Bio-Engineering Co., Ltd.	KHB Serie Matching Biochemisch Reagens	Gebruikt voor het detecteren van het totale eiwitgehalte in 24-uurs urine, direct reflecterend de mate van proteïnurie bij patiënten, en dient als een belangrijke indicator voor het evalueren van nierbeschadiging en veranderingen in nierfunctie bij patiënten met diabetische nefropathie.
Bicarbonaat Detectiereagens	Mindray Biomedical Electronics Co., Ltd.	BS-800 Serie Matching Biochemisch Reagens	Gebruikt voor het detecteren van bicarbonaatgehalte in serum, dient als een aanvullende indicator voor zuur-base evenwicht en elektrolyten, en neemt deel aan de evaluatie van de elektrolyt- en interne omgevingsbalans van patiënten.
B-type Natriuretisch Peptid (BNP) Detectiereagens	Abbott Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd.	i2000 Serie Matching Chemiluminescentie Reagens	Gebruikt voor het detecteren van BNP-concentratie in serum, dient als een belangrijke indicator voor het evalueren van het volumebelasting van onderzoekssubjecten en assisterend bij het beoordelen van volumeafwijkingen gerelateerd aan oedeem en hartfunctie.
Disposible Bloedverzamelnaald	Becton, Dickinson and Company (BD) Medical Devices (Shanghai) Co., Ltd.	21G	Gebruikt in combinatie met vacuümbloedverzamelbuizen voor venepunctie van de cubitale ader om veneus bloed te verzamelen. De naaldmaat is geschikt voor veneuze bloedafname en enkelvoudig gebruik verzekert steriliteit.
Hemoglobine (HGB) Detectiereagens	Sysmex Medical Electronics (Shanghai) Co., Ltd.	XN Serie Matching Hematologie Reagens	Gebruikt voor het detecteren van hemoglobinegehalte in bloed, omvattende evaluatie van de voedingsstatus van onderzoekssubjecten in combinatie met indicatoren zoals albumine en prealbumine, en dient als een belangrijk reagens voor anemie en voedingsevaluatie.
Prealbumine (PA) Detectiereagens	Roche Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd.	cobas c Serie Matching Biochemisch Reagens	Gebruikt in combinatie met albuminedetectiereagentia om prealbumineniveaus in serum te detecteren, assisterend bij het evalueren van de kortetermijnvoedingsstatus van patiënten en het bieden van monitoringindicatoren voor de effectiviteit van voedingsinterventies.
Serum Albumine (ALB) Detectiereagens	Roche Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd.	cobas c Serie Matching Biochemisch Reagens	Gebruikt voor het detecteren van albuminegehalte in serum, dient als een kernreagens voor het evalueren van de voedingseiwitstatus van onderzoekssubjecten. Geschikt voor volledig automatische biochemische analyzers, de testresultaten leveren data voor het evalueren van de voedingsstatus van oudere patiënten met diabetische nefropathie.
Serum Creatinine (Scr) Detectiereagens	Roche Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd.	cobas c Serie Matching Biochemisch Reagens	Detecteert creatinineconcentratie in serum, dient als een van de kernindicatoren voor het evalueren van nierfunctie. In combinatie met eGFR en 24h urine totaal eiwit, beoordeelt het de mate van nierbeschadiging en interventie-effect bij patiënten.
Serum Elektrolyt Detectiereagens (Kalium, Natrium, Calcium, Fosfor)	Mindray Biomedical Electronics Co., Ltd.	BS-800 Serie Matching Biochemisch Reagens	Bevat specifieke reagentia voor het detecteren van kalium, natrium, calcium en fosforionen, gebruikt voor het detecteren van de concentratie van corresponderende elektrolyten in serum, het berekenen van de elektrolytdoelnalevingsgraad en het evalueren van elektrolytenbalansstatus.
SPSS Statistisch Software	IBM Corporation	SPSS 26.0	Gebruikt voor statistische analyse van alle klinische en experimentele gegevens in dit onderzoek, in staat om verschillende statistische methoden zoals onafhankelijke steekproef t-test, gepaarde t-test, chi-kwadraattest en Mann-Whitney U-test te voltooien, met α=0.05 ingesteld als het statistische significantiecriterium.
Transferrine (TRF) Detectiereagens	Roche Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd.	cobas c Serie Matching Biochemisch Reagens	Detecteert transferrineniveaus in serum, dient als een van de voedingseiwitgerelateerde indicatoren om deel te nemen aan de uitgebreide evaluatie van de voedingsstatus van patiënten, reflecterend het ijzermetabolisme en voedingsreserves van het lichaam.
Vacuum Coagulatiebevorderende Bloedverzamelbuis	Becton, Dickinson and Company (BD) Medical Devices (Shanghai) Co., Ltd.	3ml Routine Coagulatiebevorderend Type	Gebruikt voor het verzamelen van nuchter veneus bloed van de cubitale ader van onderzoekssubjecten, met een enkele buis bloedafnamevolume van 3ml. Coagulantia versnellen bloedstolling om daaropvolgende serumscheiding te vergemakkelijken, dient als een specifiek apparaat voor bloedmonsterverzameling.