Laparoscopische pyeloplastiek via transmesenterische benadering voor pediatrische ureteropelvische junctionobstructie

Samenvatting

Transmesenterische laparoscopische pyeloplastiek voor linkerzijdige UPJO bij kinderen bereikt het verwijde bekken via een mesenterisch venster, waardoor mobilisatie van de dikke darm wordt vermeden. De techniek verkort de operatietijd, minimaliseert bloedverlies en versnelt het herstel van de postoperatieve darmfunctie, terwijl het een gefocust chirurgisch veld biedt.

Samenvatting

Met voortdurende vooruitgang in minimaal invasieve chirurgische technieken is laparoscopische pyeloplastiek (LP) de standaard van zorg geworden voor de behandeling van pediatrische ureteropelvische junction obstructie (UPJO). Talrijke studies hebben aangetoond dat, vergeleken met traditionele open chirurgie, laparoscopische chirurgie aanzienlijke voordelen biedt, waaronder minder postoperatieve pijn, verminderd chirurgisch trauma, versneld herstel en betere cosmetische resultaten, terwijl slagingspercentages vergelijkbaar zijn met die van open chirurgie. Onder de verschillende chirurgische benaderingen vertegenwoordigt de transmesenterische benadering een innovatieve route die direct toegang krijgt tot het nierbekken via het mesenterische venster, waarmee de complexe stap van uitgebreide colonmobilisatie die vereist is bij conventionele transperitoneale laparoscopische pyeloplastiek effectief wordt omzeild. Deze aanpak is vooral voordelig voor de behandeling van linkszijdige UPJO bij kinderen, omdat het snelle en precieze lokalisatie van het hydronefrotische nierbekken mogelijk maakt, terwijl overmatige colonmobilisatie wordt vermeden, waardoor de operatietijd wordt verkort en het intraoperatieve bloedverlies wordt verminderd. Laparoscopische hecht- en knopbindtechnieken blijven echter technisch veeleisend en uitdagend, met een langdurige leercurve, vooral bij pediatrische patiënten met beperkte intra-abdominale werkruimte, wat strenge eisen stelt aan de laparoscopische vaardigheid van de chirurg. Met de progressieve standaardisatie van chirurgische technieken en de brede adoptie van robotondersteunde chirurgische systemen, heeft robotondersteunde laparoscopische chirurgie—waarbij gebruik wordt gemaakt van driedimensionale visualisatie en gearticuleerde robotarmen met maximaal zeven vrijheidsgraden—de moeilijkheid van fijne manoeuvres zoals intracorporeale dissectie en hechtingen aanzienlijk verminderd. Het combineren van deze aanpak met geavanceerde laparoscopische technologie kan de chirurgische uitkomsten voor pediatrische UPJO verder verbeteren en het vakgebied naar meer precisie en minimale invasieve invasieve kracht brengen.

Inleiding

Hydronefrose behoort tot de meest voorkomende aangeboren afwijkingen in de pediatrische urologie, waarbij UPJO de primaire etiologie^{vormt 1,2,3}. Progressieve ziekte kan urineweginfecties, pijn in de flanken veroorzaken en in ernstige gevallen onomkeerbare nierstoornis of eindstadium nierziekte⁴, wat tijdige chirurgische ingreep noodzakelijk maakt. Historisch gezien diende open pyeloplastiek als de gouden standaard voor UPJO-beheer⁵. De aanzienlijke incisies en weefseltrauma's die gepaard gaan met open chirurgie leidden echter tot het nastreven van minimaal invasieve alternatieven. Sinds Schuesslers eerste rapport over LP in 1993 is deze techniek aanzienlijk gegroeid en biedt het vergelijkbare effectiviteit als open chirurgie, terwijl het chirurgisch trauma minimaliseert en^{het herstel na} de operatie versnelt. Conventionele transperitoneale LP voor linkszijdige UPJO vereist dalende colonmobilisatie om de ureteropelvische overgang bloot te leggen, waardoor de operatietijd wordt verlengd en het risico op complicaties toeneemt. De transmesenterische benadering, die avasculaire mesenterische vlakken doorkruist, maakt directe toegang tot het nierbekken mogelijk, waardoor weefseldissectie en orgaanmanipulatie worden beperkt ^7,8. Hierin beschrijven we de procedurele nuances en het klinische nut van transmesenteriale LP, geïllustreerd door een representatief pediatrisch geval van linkszijdige UPJO.

Casepresentatie:
Een 8-jarige jongen presenteerde zich met een 8-jarige geschiedenis van linker hydronefrose, aanvankelijk vastgesteld bij 24 weken zwangerschap via prenatale echo en vervolgens postnataal gemonitord. De recente opkomst van buikpijn en terugkerende urineweginfecties leidde tot verdere evaluatie. Ultrascopie toonde ernstige linkerhydronefrose aan met een anteroposterieure bekkendiameter van 6,0 cm, calyceale dilatatie en junctionale vernauwing (Figuur 1A–C). Computertomografie bevestigde duidelijke bekkenuitzetting met verhoogde intrapelvische druk (Figuur 2A–C). De preoperatieve voorbereiding omvatte het volgende: toediening van een glycerine-klysma op de avond ervoor en op de ochtend van de operatie voor darmontruiming; nul per os (NPO) status gedurende 8 uur voorafgaand aan de operatie; profylactische toediening van antibiotica; en het plaatsen van een neusbuis en een urinekatheter.

Diagnose, Beoordeling en Plan:
Preoperatieve diagnose: verliep UPJO. Beeldvorming toonde ernstige bekkendilatatie aan die de linker dikke darm lateraal verplaatste, waardoor traditionele transcolonische toegang gevaarlijk werd vanwege de noodzakelijke colonische reflectie en peritoneale mobilisatie, met een gepaard dat risico op colonletsel was. Daarom werd transmesenteriale LP gekozen als chirurgische aanpak.

Protocol

Dit protocol voldeed aan de ethische normen van de Medische Ethische Commissies van het Eerste Ziekenhuis van de Peking Universiteit en het Ningxia Vrouwen- en Kinderziekenhuis, en er werd geïnformeerde toestemming verkregen van de voogden van de patiënt.

1. Pre-operatieve stappen

1. Na endotracheale intubatie onder algehele narcose werd de patiënt in de rechter laterale decubituspositie (gezonde zijde naar beneden) geplaatst.
2. Het lendengebied werd met een kussen verhoogd en de aangetaste (linker) zijde werd tot ongeveer 45° verhoogd om de blootstelling van het nierhilum te optimaliseren.
3. Er werd een standaard drie-poorts configuratie toegepast. Een 5-mm trocar werd bij de navel geplaatst als camerapoort.
4. Een 3 mm trocar werd geplaatst 2 cm onder de linker ribrand langs de middenclaviculaire lijn, die als primaire operationele poort fungeerde. Een extra 3-mm trocar werd 3 cm boven de linker iliacale kam langs de middenclaviculaire lijn geplaatst, die diende als de hulpoperatiepoort.
5. Pneumoperitoneum werd gedurende de procedure gevestigd en gehandhaafd op een constante druk van 8 mmHg.

2. Chirurgische stappen

1. Blootstelling van het stenotische segment
   1. Een 5 mm trocar werd onder direct zicht bij de navel geplaatst na een kleine incisie in de huid. Onder laparoscopische leiding werden twee extra 3-mm trocar's geplaatst.
   2. Na een verkennende laparoscopie werd de dikke darm voorzichtig mediaal teruggetrokken met atraumatische grijptang om het colonische mesenterium bloot te leggen.
   3. Een uitpuilende massa, indicatief voor het hydronefrotische linker nierbekken, werd door het mesenterium gezien.
   4. Er werd een 2 cm avasculair venster in de mesenterie gecreëerd, met zorgvuldige identificatie en behoud van de onderliggende mesenterische vaten (Figuur 3A, B).
   5. Via dit mesenterische raam werd de retroperitoneale ruimte betreden.
   6. Er werd een incisie van 2 cm in de perirenale fascia (Gerota's fascia) gemaakt om het nierbekken en de proximale ureter te identificeren. Het verwijdde nierbekken en de proximale ureter werden vervolgens gemobiliseerd en volledig blootgesteld (Figuur 3C).
2. Resectie en anastomose
   1. Een 3-0 absorbeerbare hechting werd geplaatst op de lichaamsoppervlak van het linker nierbekken, en de bovenste pool van het nierbekken werd via tractie op een geschikte hoogte opgehangen (Figuur 3D).
   2. De ureter werd transversaal ingesneden direct distaal van het stenotische segment, en het redundante nierbekken werd getrimd terwijl een gedeeltelijke verbinding behouden bleef om de ruimtelijke oriëntatie te behouden.
   3. Langs het dorsale deel van de ureter werd een longitudinale ureterotomie van ongeveer 1,5 cm uitgevoerd. Met een niet-klemmende anastomotische techniek werden omdraaiende hechtingen geplaatst met 5-0 absorberbare hechtingen.
   4. De initiële anastomotische hechting werd geplaatst op het meest afhankelijke punt van het nierbekken langs de nieras, precies uitgelijnd met de onderste omvang van de longitudinale ureterotomie.
   5. Na het plaatsen van de eerste steek werd de anastomotische spanning beoordeeld en bevestigd dat deze bevredigend was.
   6. De achterwand van de ureter en het nierbekken werd vervolgens geanastomoseerd met een continue hechtingstechniek.
   7. Vervolgens werd het resterende verbindende deel van het nierbekken volledig verdeeld en werd de voorwand op een vergelijkbare continue manier geanastomoseerd (Figuur 3E,F).
3. Double-J (D-J) ureterale stent-invoeging
   1. Een 6-Fr pneumoperitoneum-naald werd percutaan ingebracht op de lichaamsoppervlakprojectie van het linker nierbekken, gelegen onder de linker ribrand.
   2. Een supergladde geleidedraad en een (D-J) stent werden via de prikplek ingebracht. Bij directe laparoscopische visualisatie werd de D-J stent antegrade geplaatst: het distale uiteinde werd naar de blaas verplaatst, terwijl het proximale uiteinde zich in het nierbekken bevond.
   3. Succesvolle plaatsing werd bevestigd door het visualiseren van de distale spoel van de D-J stent die langs het ureterale verloop de blaas binnenkwam (Figuren 3G, H). Het nierbekken werd vervolgens gespoeld en er werd een nauwkeurige inspectie uitgevoerd om het ontbreken van actieve bloedingen te bevestigen.
   4. Het eerder bewaard gebleven stenotische segment van de ureteropelvische overgang werd verwijderd. De voorwand van de ureter en het nierbekken werden vervolgens geanastomoseerd, waarmee de ureteropelvische reconstructie werd voltooid.
4. Sluiting en afwatering
   1. De druk van het pneumoperitoneum werd verlaagd om de anastomotische integriteit te bevestigen.
   2. Het operatieveld werd geïrrigeerd en de mesenteriale incisie werd gesloten met een 4-0 absorbeerbare hechting. Een 18-Fr siliconen drain werd via de hulppoort geplaatst. De incisies werden in lagen gesloten.

3. Postoperatief beheer

1. Het verwijderde stenotische weefsel werd voorgelegd aan histopathologisch onderzoek met hematoxyline-eosine kleuring.
2. Postoperatieve infectieprofylaxe werd toegediend en de patiënt werd aangemoedigd om de inname van mondvocht te verhogen om het risico op stentgerelateerde obstructie⁹ te verkleinen.
3. Op postoperatieve dag (POD) 1, na het passeren van winderigheid, werd de neusmaagbuis verwijderd. De patiënt werd aangemoedigd om vroeg te lopen en geleidelijk de orale inname te hervatten.
4. Bij POD 3 werden routinematige laboratoriumonderzoeken uitgevoerd, waaronder volledige bloedtellingen, serumbiochemie, urineonderzoek en urineweg-echo.
5. De abdominale drainagebuis werd verwijderd toen het dagelijkse afvoervolume drie dagen lang minder dan 10 mL was. De urinekatheter werd verwijderd op POD 7 en de patiënt werd ontslagen op POD 10. De D-J stent werd verwijderd na 6 weken postoperatief,¹⁰ weken.
6. Vervolgecho van de urinewegen was gepland 3, 6 en 9 maanden na verwijdering van de D-J stent om veranderingen in de anteroposterior diameter (APD) van het nierbekken en de parenchymale dikte van de nieren te monitoren.

Resultaten

De operatietijd was 120 minuten, met een geschat intraoperatief bloedverlies van ongeveer 10 ml. Er was geen bloedtransfusie nodig. De patiënt kende een onopvallend herstel na de operatie, zonder complicaties, waaronder urineweglekkage, darmobstructie, wondinfectie of koorts. Postoperatieve echografie werd uitgevoerd na 1, 5 en 9 maanden om de chirurgische uitkomsten te evalueren (Figuur 4A–D)¹¹. De patiënt bleef na 9...

Discussie

UPJO vormt de belangrijkste oorzaak van pediatrische hydronefrose, met een incidentie van ongeveer 1/2000 tot 1/1000¹². Chirurgische indicaties omvatten bekkenafscheiding ≥3 cm, of ≥2 cm met calyceale dilatatie gepaard met symptomen of terugkerende infecties¹³. Ontleden pyeloplastiek levert werkzaamheidspercentages van meer dan 95% ^op. Traditionele...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Electrocoagulatiehaak	Karl Storz	26050D	Gebruikt voor dissectie scheiding
Laparoscoop--4K3D-laparoscop	Karl Storz	L-EX2721	Het operatieveld toont
Opblaasbare naald	Karl Storz	26120J	Gebruikt als kanaal voor percutane ureterale stentinbrenging
Eenmalig gebruik laparoscopisch punctieapparaat	Shide (Xiamen) Medical Equipment Co., Ltd.	IIA-3F-35X100	Het wegwerpbare buikpunctieapparaat wordt gebruikt om een buikoperatiegat te maken.
Naad	Johnson medisch	5-0 Absorbeerbare hechtdraad	Anastomose van nierbekken en ureter
Ureterale stent	BARD	4.7F	Gebruikt voor ondersteuning van de anastomosering
Da-Vinci chirurgisch systeem	Da-Vinci		robot-geassisteerde chirurgische systemen