Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Onderzoeksartikel
Deze systematische review en meta-analyse evalueren het gebruik van MRI bij acute ruggenmergletsel. MRI detecteert vaak klinisch relevante bevindingen, beïnvloedt chirurgische besluitvorming en kan neurologische uitkomsten verbeteren. Echter, ernstige heterogeniteit en afhankelijkheid van observationele studies beperken de sterkte van conclusies die routinematig MRI-gebruik ondersteunen.
De klinische indicaties en de toegevoegde waarde van magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) in de acute fase van ruggenmergletsel (SCI) worden nog onderzocht. Er is aanzienlijk nieuw bewijs naar voren gekomen over het nut van MRI bij de behandeling van acute SCI. Daarom was het doel van deze systematische review om de rol van MRI te beoordelen bij het informeren van klinische besluitvorming bij acute SCI. Een systematische review en meta-analyse werden uitgevoerd volgens de PRISMA-richtlijnen. Databasezoekopdrachten (Medline, Embase, CENTRAL) werden vanaf de start tot maart 2026 uitgevoerd om studies te identificeren die zes kernvragen behandelen: diagnostische nauwkeurigheid, frequentie van abnormale bevindingen, frequentie van gewijzigde besluitvorming, optimale timing, veiligheid en uitkomsten met betrekking tot het verkrijgen van MRI bij acute SCI. In totaal werden 79 studies geïdentificeerd. Belangrijke bevindingen zijn: (1) MRI-veiligheid bevestigd bij 412 patiënten (0% bijwerkingen); (2) verfijnde diagnostische nauwkeurigheidsmetrieken met geavanceerde sequenties die een gevoeligheid van 92% voor ligamenteuze blessures en 96% voor hernia van een tussenschijven toonden; (3) bijgewerkte gepoolde frequenties: navelstrengcompressie 72% (95% BI, 68–76%), schijfhernia 46% (95% BI, 41–51%), ligamentele letsel 41% (95% BI, 36–46%), epiduraal hematoom 12% (95% BI, 8–16%); (4) MRI-bevindingen veranderen het beheer bij 41% van de patiënten wat betreft de chirurgische aanpak en 35% wat betreft de beslissing om te opereren; (5) verbeterde neurologische uitkomsten (odds ratio [OR] 1,78, 95% BI, 1,32–2,41) met MRI-geïnformeerd management; (6) ultravroege MRI (<12 uur) is geassocieerd met betere uitkomsten dan vertraagde MRI (OR 1,54, 95% BI, 1,18–2,01). Hoogwaardige evidenzen ondersteunen nu het routinematige gebruik van MRI bij acute SCI om klinische besluitvorming te ondersteunen. MRI is veilig, identificeert bruikbare bevindingen bij de meeste patiënten, beïnvloedt direct de behandelingsbeslissingen en wordt geassocieerd met verbeterde neurologische uitkomsten wanneer het wordt opgenomen in klinische routes.
Traumatisch ruggenmergletsel (SCI) blijft een verwoestende aandoening met een jaarlijkse incidentie wereldwijd van 750–950 gevallen per miljoen, die vooral jonge volwassenen treft en aanzienlijke levenslange invaliditeitveroorzaakt 1,2. Evidence-based management is het afgelopen decennium aanzienlijk geëvolueerd, met nadruk op vroege herkenning, hemodynamische optimalisatie en tijdige chirurgische decompressie 3,4,5.
Beeldvorming speelt een cruciale rol bij de initiële evaluatie, waarbij computertomografie (CT) de standaard blijft voor het opsporen van botletsels vanwege de snelheid en beschikbaarheid6. CT biedt echter beperkte visualisatie van zachte weefsels, waaronder het ruggenmerg, tussenwervelschijven en ligamenteuze structuren. Magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) biedt een gedetailleerde beoordeling van deze weefsels en kan aanhoudende compressie van de navelstreng, hernia van de tussenwervelschijf, ligamenteuze blessures, epiduraal hematoom en intramedullaire pathologie opsporen.
Ondanks deze theoretische voordelen wordt het routinematige gebruik van MRI bij acute SCI al decennialang bediscussieerd vanwege zorgen over veiligheid, beschikbaarheid, tijdsvertraging, kosten en vragen over de vraag of MRI-bevindingen het klinische beheer wezenlijk veranderen7. De AANS/CNS-richtlijnen van 2013 boden beperkte aanbevelingen over MRI bij acute SCI, waarbij ze vooral gericht waren op het vrijgeven van de halskraag in plaats van directe beheerbeslissingen6. Een klinische praktijkrichtlijn uit 2017 van AOSpine, AANS/CNS en de Ontario Neurotrauma Foundation gaf een zwakke aanbeveling dat MRI gebruikt moet worden wanneer mogelijk, voornamelijk gebaseerd op deskundige mening vanwege beperkt bewijs8. De systematische review uit 2021 door Ghaffari-Rafi et al. synthetiseerde bewijs uit 32 studies en vond dat MRI veilig was, vaak klinisch relevante bevindingen aantoonde en vaak de beheersbeslissingen veranderde9. Er ontbrak echter direct bewijs dat MRI koppelde aan verbeterde uitkomsten, met slechts één studie met een hoog risico op bias die deze vraag behandelde.
Sinds 2021 zijn talrijke hoogwaardige studies gepubliceerd die deze eerdere bewijstekorten direct aanpakken. Echter, geen bijgewerkte systematische review heeft dit nieuwe bewijs nog gesynthetiseerd om definitieve, kwantitatieve schattingen te geven van de impact van MRI op klinische besluitvorming en patiëntuitkomsten bij acute RMI. Specifiek blijven de volgende kritieke hiaten bestaan: (1) het ontbreken van gepoolde analyses die MRI-acquisitie koppelen aan neurologisch herstel, (2) onduidelijke optimale tijdsvensters voor MRI-prestaties, en (3) gebrek aan kwantitatieve gegevens over hoe MRI chirurgische beslissingen verandert (bijv. aanpak, timing, instrumentatieniveaus). De nieuwigheid van deze review ligt in de opname van 47 nieuwe studies die sinds 2021 zijn gepubliceerd, de eerste gepoolde schattingen van MRI-gerelateerde verbeteringen in neurologische en functionele uitkomsten, en de definitie van op bewijs gebaseerde timingaanbevelingen voor MRI bij acute SCI.
De centrale hypothese van deze systematische review en meta-analyse is dat het uitvoeren van MRI in de acute fase (binnen 7 dagen na het letsel) van een SCI veilig is, vaak bruikbare pathologische bevindingen identificeert, direct de klinische besluitvorming beïnvloedt (inclusief de beslissing om te opereren, de chirurgische aanpak, het tijdstip van de operatie en de noodzaak van instrumentatie), en geassocieerd is met superieure neurologische en functionele uitkomsten vergeleken met behandeling zonder MRI. Een secundaire hypothese is dat ultra-vroege MRI (binnen 12 uur na de verwonding) geassocieerd is met betere uitkomsten dan vertraagde MRI.
Het primaire doel van deze systematische review is om te bepalen of MRI bij acute SCI de klinische besluitvorming beïnvloedt en de patiëntuitkomsten verbetert. Zes kernvragen werden gesteld om diagnostische nauwkeurigheid, frequentie van bevindingen, invloed op besluitvorming, optimale timing, veiligheid en uitkomsten te behandelen.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Studieontwerp en registratie
Deze systematische review werd uitgevoerd in overeenstemming met de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) 2020-verklaring en het Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. De voltooide PRISMA 2020-checklist is verstrekt in Aanvullend Dossier 1. Het beoordelingsprotocol werd niet prospectief geregistreerd 10,11.
Zoekstrategie en tijdsbestek
Er werd een uitgebreide literatuurzoektocht uitgevoerd in de volgende elektronische databases: Medline (via PubMed), Embase (via Elsevier) en het Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL). De zoekperiode liep vanaf het begin van de database (1 januari 1946, voor Medline; 1 januari 1947, voor Embase; en 1 januari 1995 voor CENTRAL) tot en met 31 maart 2026. De zoekstrategieën combineerden gecontroleerde woordenschat (MeSH-termen voor Medline en CENTRAL; Emtree-termen voor Embase) en vrije tekst trefwoorden gerelateerd aan twee kernconcepten: (1) ruggenmergletsel (waaronder "ruggenmergletsel," "SCI," "ruggenmergtrauma," "wervelkolomfractuur," "cervicale fractuur" en "cervicaal trauma") en (2) magnetische resonantiebeeldvorming (inclusief "MRI," "magnetische resonantiebeeldvorming", "diffusietensorbeeldvorming", "DTI," "gevoeligheidsgewogen beeldvorming" en "SWI"). Aanvankelijk werden er geen taalbeperkingen toegepast, maar de definitieve opname was beperkt tot Engelstalige artikelen12.
Toelatingscriteria
Studies werden opgenomen als ze aan de volgende criteria voldeden: (1) menselijke proefpersonen; (2) volwassenen van 16 jaar of ouder met acuut ruggenmergletsel (binnen 7 dagen na het letsel); (3) MRI uitgevoerd binnen 7 dagen na het letsel; (4) de studie behandelde een of meer van de zes vooraf gespecificeerde kernvragen (diagnostische nauwkeurigheid, frequentie van bevindingen, invloed op besluitvorming, optimale timing, veiligheid of uitkomsten); (5) Engelse taal; en (6) origineel onderzoek, inclusief gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken, prospectieve of retrospectieve cohortstudies, case-control studies en caseseries met 10 of meer patiënten. Uitsluitingscriteria waren: (1) pediatrische populaties (leeftijd <16 jaar); (2) MRI uitsluitend uitgevoerd voor prognostische doeleinden zonder klinische besluitvormingscontext; (3) overzichtsartikelen, opiniestukken, hoofdartikelen, casusrapporten of casusseries met minder dan 10 patiënten; en (4) dier- of biomechanische studies.
Selectieproces
Twee auteurs (W.Z. en J.S.) screenden onafhankelijk alle titels en samenvattingen die uit de databasezoekopdrachten waren opgehaald met behulp van een gestandaardiseerd screeningsformulier. Elke citaat die door een van beide beoordelaars mogelijk relevant werd geacht, ging naar volledige tekstbeoordeling. Dezelfde twee auteurs beoordeelden onafhankelijk de volledige tekst van elk potentieel geschikt artikel aan de hand van de vooraf gespecificeerde inclusie- en exclusiecriteria. Meningsverschillen in de titel-/abstract- of volledige tekstscreening werden opgelost door middel van discussie en consensus; als er geen consensus kon worden bereikt, trad een derde auteur (J.H.) op als arbiter en nam de definitieve beslissing. Het screeningsproces werd beheerd met behulp van Covidence systematische reviewsoftware. Inter-rater overeenkomst tijdens de full-text screeningfase werd berekend met behulp van de kappa-coëfficiënt van Cohen, die 0,89 was (95% BI, 0,84–0,94), wat wijst op bijna perfecte overeenkomst.
Data-extractie en validatie
Data-extractie werd onafhankelijk uitgevoerd door twee auteurs (W.Z. en K.W.) met behulp van een gestandaardiseerd, gepiloteerd data-extractiesjabloon ontwikkeld in Microsoft Excel. Het sjabloon bevatte de volgende velden: studiekenmerken (eerste auteur, publicatiejaar, land, studieontwerp, steekproefgrootte), bevolkingsdemografie (leeftijd, geslacht, letselniveau, ASIA Impairment Scale-cijfer bij presentatie), MRI-protocol (veldsterkte, verkregen sequenties, timing na letsel), bevindingen relevant voor elke kernvraag (diagnostische nauwkeurigheidsmetingen, frequenties van abnormale bevindingen, beslissingsbepalende gebeurtenissen, tijdsgegevens, bijwerkingen, en uitkomstmaten), en gerapporteerde effectgroottes (odds ratio's, gemiddelde verschillen of verhoudingen met betrouwbaarheidsintervallen). Na onafhankelijke extractie vergeleken de twee auteurs hun geëxtraheerde gegevens. Tegenstemmen werden opgelost door het oorspronkelijke artikel opnieuw te beoordelen en te discussiëren totdat consensus werd bereikt; als het meningsverschil bleef bestaan, werd een derde auteur (H.Y.) geregeerd. Er werden geen geautomatiseerde data-extractietools gebruikt. Voor studies met ontbrekende of onduidelijke gegevens werden corresponderende auteurs tot twee keer per e-mail benaderd gedurende een periode van vier weken; als er geen reactie werd ontvangen, werden de beschikbare gegevens gerapporteerd zoals gepresenteerd.
Risico op bias en kwaliteitsbeoordeling
Twee auteurs (J.S. en K.W.) beoordeelden onafhankelijk het risico op bias voor elk opgenomen onderzoek met behulp van het National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) Quality Assessment Tool for Observational Cohort and Cross-Sectional Studies. Elke studie werd beoordeeld als "goed" (laag risico op bias, met valide resultaten die waarschijnlijk niet zullen veranderen met verder onderzoek), "redelijk" (matig risico op bias, met enkele beperkingen maar niet voldoende om de resultaten te ontkrachten), of "slecht" (hoog risico op bias, met aanzienlijke methodologische gebreken). Meningsverschillen over kwaliteitsbeoordelingen werden opgelost via consensus die werd beoordeeld door een derde auteur (J.H.). Studies die als "slecht" werden beoordeeld, werden niet a priori uitgesloten, maar werden onderworpen aan gevoeligheidsanalyses om hun impact op gepoolde effectschattingen te beoordelen.
Statistische analyse en datasynthese
Alle statistische analyses werden uitgevoerd met R-versie 4.2.2. Vanwege de verwachte klinische en methodologische heterogeniteit tussen de studies werden alle meta-analyses uitgevoerd met random-effects modellen met de DerSimonian-Laird schatter voor de tussen-studie variantie (τ2). Voor frequentiegegevens (proporties) werden gepoolde schattingen met 95% betrouwbaarheidsintervallen berekend met behulp van de inverse variantiemethode, met de Freeman-Tukey dubbele arcsinustransformatie om varianties te stabiliseren. Voor vergelijkende uitkomstgegevens werden gepoolde odds ratio's met 95% betrouwbaarheidsintervallen berekend met behulp van de Mantel-Haenszel-methode. Voor continue uitkomsten (bijv. verblijfsduur, motorische scores) werden gepoolde gemiddelde verschillen met 95% betrouwbaarheidsintervallen berekend met behulp van de inverse variantiemethode.
De heterogeniteit tussen de studies werd beoordeeld met behulp van de I2-statistiek en de Q-test van Cochran, waarbij I2-waarden van respectievelijk 25%, 50% en 75% werden geïnterpreteerd als laag, matig en hoog heterogeniteit. Gezien de verwachte hoge heterogeniteit (I2 mogelijk > 90%) door variaties in ernst van het letsel, MRI-protocollen, timing van beeldvorming en studieontwerpen, werden de volgende a priori subgroep- en gevoeligheidsanalyses gepland en uitgevoerd om potentiële bronnen van heterogeniteit te onderzoeken.
Subgroepanalyses
Voor uitkomsten met I2 > 75% werden subgroepanalyses uitgevoerd op basis van de volgende vooraf gespecificeerde variabelen: (1) letselniveau (cervicaal versus thoracolumbaal); (2) aanwezigheid van een fractuur op CT (breuk/dislocatie vs. SCIWORA); (3) MRI-veldsterkte (1,5T versus 3T); (4) MRI-sequenties gebruikt (conventionele versus geavanceerde sequenties zoals STIR, DTI, SWI); (5) studieontwerp (prospectief versus retrospectief); en (6) beoordeling van risico op bias (goed versus eerlijk versus slecht). Subgroepverschillen werden beoordeeld met behulp van gemengde effecten meta-regressie, waarbij p < 0,10 statistisch significant werd beschouwd voor interactie vanwege het verkennende karakter van deze analyses.
Gevoeligheidsanalyses
Om de robuustheid van gepoolde schattingen in aanwezigheid van hoge heterogeniteit te beoordelen, werden sensitiviteitsanalyses uitgevoerd, waaronder beperking tot studies die als "goede" kwaliteit werden beoordeeld (laag risico op bias). Publicatiebias werd geëvalueerd met funnel plots voor uitkomsten met 10 of meer studies en statistisch met behulp van Eggers lineaire regressietest.
Rapportage van heterogeniteit
Voor alle gepoolde schattingen worden de I2-statistiek en het 95% betrouwbaarheidsinterval (waar berekenbaar) gerapporteerd. Wanneer I2 meer dan 75% overschreed, wordt de gepoolde schatting gepresenteerd met een waarschuwende opmerking, en worden de resultaten van subgroep- en gevoeligheidsanalyses in de tekst gerapporteerd ter begeleiding van de interpretatie. Wanneer subgroepanalyses er niet in slagen aanzienlijke heterogeniteit te verklaren (residu I2 > 75% na subgroepering), wordt de gepoolde schatting gerapporteerd als een gemiddelde van zeer variabele effecten, en lezers wordt geadviseerd deze met de nodige voorzichtigheid te interpreteren.
Publicatiebias werd visueel geëvalueerd met behulp van funnel plots voor uitkomsten met 10 of meer studies en statistisch met behulp van Eggers lineaire regressietest. Alle p-waarden waren tweezijdig, met statistische significantie ingesteld op p < 0,05. Voor alle analyses worden 95% betrouwbaarheidsintervallen gerapporteerd volgens standaard wetenschappelijke opmaak (bijv. 95% BI, 1,32–2,41).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Deze review behandelde zes kernvragen (KQ1–KQ6) met betrekking tot MRI bij acute SCI, zoals beschreven in Tabel 1.
Studieselectie en kenmerken
De bijgewerkte literatuurzoekopdracht leverde 14.847 citaties op. Na het verwijderen van duplicaten werden 9.664 titels en samenvattingen gescreend, waarbij 467 full-text artikelen werden beoordeeld. In totaal voldeden 79 studies aan de toelatingscriteria en werden opgenomen in deze review. H...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Deze systematische review en meta-analyse versterken aanzienlijk de bewijsbasis die het routinematige gebruik van MRI ondersteunt bij acute ruggenmergletsel. De review heeft kritieke tekortkomingen in het bewijs aangepakt en het begrip van de rol van MRI in acute SCI-behandeling getransformeerd. De belangrijkste vooruitgang in bewijs omvat bevestiging van diagnostische nauwkeurigheid, het aantonen van hoge frequenties van bruikbare bevindingen, kwantificering van directe effecten op klin...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
De auteurs hoeven geen belangenconflicten aan te geven.
Deze studie wordt ondersteund door de tweede lichting van het Undergraduate MOOC Construction Project van de Zhejiang Universiteit (Project nr. JG22011).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Covidence systematic review software | Veritas Health Innovation, Melbourne, Australië | https://www.covidence.org (web-based; geen catalogusnummer) | Titel/abstract screening, full-text review, conflictresolutie tracking |
| Microsoft Excel (versie 16.0) | Microsoft Corporation, Redmond, WA, VS | https://www.microsoft.com/microsoft-365/excel (weblink) | Ontwikkeling van data-extractiesjablonen en databeheer |
| R statistisch software (versie 4.2.2) | R Foundation for Statistical Computing, Wenen, Oostenrijk | https://cran.r-project.org/bin/windows/base/old/4.2.2/ (weblink) | Alle statistische analyses (primaire software) |
| R-pakket "meta" (versie 6.0.0) | R Foundation for Statistical Computing, Wenen, Oostenrijk | https://cran.r-project.org/web/packages/meta/index.html (weblink) | Meta-analyses (pooling van proporties, odds ratios, gemiddelde verschillen) |
| R-pakket "metafor" (versie 3.8.0) | R Foundation for Statistical Computing, Wenen, Oostenrijk | https://cran.r-project.org/web/packages/metafor/index.html (weblink) | Random-effectsmodellering, heterogeniteitsschatting (τ², I²) |
| R-pakket "dmetar" (versie 0.0.9) | R Foundation for Statistical Computing, Wenen, Oostenrijk | https://cran.r-project.org/web/packages/dmetar/index.html (weblink) | Auxiliaire functies voor meta-analyse (bijv. publicatie bias testen) |
| NIH Kwaliteitsbeoordelingstool voor Observationele Cohort- en Dwarsdoorsnedestudies | National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), Bethesda, MD, VS | https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/study-quality-assessment-tools (weblink) | Risico op bias en kwaliteitsbeoordeling van opgenomen studies |
| PRISMA 2020 statement checklist | PRISMA Group | http://www.prisma-statement.org/ (weblink) | Naleving van rapportagerichtlijnen |
| Cochrane Handboek voor Systematische Reviews van Interventies | Cochrane Collaboration | https://training.cochrane.org/handbook (weblink) | Methodologische referentie voor het uitvoeren van systematische reviews |
| Gestandaardiseerd data-extractiesjabloon (aangepast) | N/A (in-house) | N/A (beschikbaar bij de corresponderende auteur op redelijke verzoek) | Systematische data-extractie uit opgenomen studies |
| PubMed (Medline) database | U.S. National Library of Medicine, Bethesda, MD, VS | https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ (weblink) | Literatuurzoekopdracht (primaire database) |
| Embase database (via Elsevier) | Elsevier B.V., Amsterdam, Nederland | https://www.embase.com/ (weblink) | Literatuurzoekopdracht (secundaire database) |
| Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) | Cochrane Collaboration | https://www.cochranelibrary.com/central (weblink) | Literatuurzoekopdracht (trialsregister) |
Dit artikel is gepubliceerd
Video binnenkort beschikbaar