Hier presenteren we een protocol voor onmiddellijke inzet van robotische ileale ureter om een volledige ureterale avulsie na ureteroscopie te herstellen, waarbij vertraagde behandeling en langdurige afleiding wordt voorkomen.
Casusrapport
Robotgeassisteerde vervanging van de ileale ureter bij volledige ureteravulsie
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Volledige ureterale avulsie is een zeldzame maar ernstige iatrogene complicatie van de behandeling van ureteroscopische stenen, met een incidentie van minder dan 1%. Traditioneel beheer omvat doorgaans een initiële percutane nefrostomi-drainage, gevolgd door een periode van vertraagde open reconstructie—zoals ileale interpositie, nierautotransplantatie of, in niet-reddelijke gevallen, nefrectomie.
Dit rapport beschrijft een geval van een vrouwelijke patiënt die een iatrogene ureterale avulsie onderging tijdens de behandeling van een 8 mm proximale ureterale steen. Na een eerste percutane nefrostotomie werd de volgende dag met succes een robotgeassisteerde ileale interpositie uitgevoerd. Naast het oogsten en isoperistaltisch inbrengen van een 25 cm groot ileussegment, omvatte de procedure bilaterale liesbreukreparatie. De operatie was technisch uitdagend vanwege de lichaamstoestand van de patiënt, waardoor een verandering van de oorspronkelijke laterale decubituspositie naar rugligging en weer terug naar laterale decubitus noodzakelijk was, wat resulteerde in een operatietijd van ongeveer 300 minuten met minimaal bloedverlies. Het postoperatieve verloop verliep zonder incidenten; de patiënt werd ontslagen op dag 7 na de operatieve operatie, en de Foley-katheter werd op dag 10 verwijderd na een onopvallende cystogram. De intraluminale drain werd cystoscopisch verwijderd, vier weken postoperatief. De controle na zes maanden verliep zonder incidenten (creatinine 0,8 mg/dL, glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) >90 mL/min/1,73 m2). Nierscintigrafie toonde geen obstructie aan. Dit geval toont aan dat robot-ondersteunde reparatie in geselecteerde gevallen een veilige en praktische optie kan zijn in vergelijking met vertraagde reconstructie, waardoor patiënten langdurige urinewegomleiding kunnen voorkomen wanneer ze in ervaren centra worden behandeld.
Inleiding
Ureterale avulsie komt voor bij <1% van de uretoscopische procedures voor steenziekte, wat vaak complexe reconstructie noodzakelijk maakt vanwege devascularisatie en lengtedefecten1. Traditioneel beheer is afhankelijk van percutane nefrostomie voor de initiële drainage, gevolgd door vertraagde interventies, meestal ileale interpositie of renale autotransplantatie 2,3,4. Deze meerfasige benaderingen brengen risico's met zich mee op langdurige afleiding, infectie, nierachteruitgang en verminderde levenskwaliteit5.
Ileale ureterinterpositie is uitgegroeid tot een duurzame optie voor defecten met lange segmenten, die betrouwbare antegrade drainage biedt met lage complicatiepercentages 6,7. Robotgeassisteerde vervanging van de ileale ureter is haalbaar gebleken en heeft aan populariteit gewonnen 6,8,9.
Recente studies die robot-assisted ileale uretervervanging (RAIUR) en robot-assisted renale autotransplantatie (RAKAT) vergelijken voor complexe lange ureterale defecten, hebben aangetoond dat beide technieken vergelijkbare verbeteringen in nierfunctie opleveren en vergelijkbare percentages hooggradige postoperatieve complicaties hebben10. In de meeste gevallen bieden zowel RAIUR als RAKAT definitieve oplossingen voor complexe lange ureterale defecten. RAIUR voorkomt in vergelijking met autotransplantatie vasculaire complicaties.
Deze techniek is geschikt voor stabiele patiënten in faciliteiten met robotische expertise, waar intraoperatieve herkenning van avulsie een snelle conversie mogelijkmaakt. Het is geschikt voor volledige afwijkingen met beperkte contra-indicaties bij zorgvuldig geselecteerde patiënten. Lezers moeten bij het beoordelen van toepasbaarheid rekening houden met institutionele ervaring, comorbiditeiten van patiënten en alternatieve opties.
Casuspresentatie
Een 63-jarige vrouwelijke patiënt met arteriële hypertensie, diverticulose en indirecte bilaterale liesbreuken meldde zich op onze spoedeisende hulp met acute flankpijn en typische symptomen van nierkoliek. De computertomografie (CT) scan toonde graad I–II hydronefrose door een 8 mm grote vastzittende steen in de proximale ureter. De patiënt had licht overgewicht, een body mass index (BMI) van 29, en had een normale basisnierfunctie. Preoperatieve urineanalyse toonde geen tekenen van infectie. De patiënt had geen eerdere urologische voorgeschiedenis. Er werd een double-J stent geplaatst en de patiënt werd ontslagen. Na 4 weken onderging de patiënt ureteroscopische lithotripsie (URS). Tijdens de eerste URS werd een semirigide ureteroscoop (8 Fr) gebruikt. De 8 mm grote steen was matig ingeslagen in de proximale ureter. Er werd geprobeerd een stenen te manden met een nitinolsteen-ophaalmand. Steenbespuiting via laserlithotripsie werd als onnodig beschouwd omdat de grootte van de steen werd onderschat. Nadat de steen succesvol was veroverd, werd de mand aanvankelijk met opmerkelijke weerstand naar buiten getrokken. De avulsie vond plaats tijdens het verwijderen van de mand-extractie van de ingeslagen steen bij een setting van milde slijmvliesoedeem en een bestaande double-J stent. Er werd geen significante operatieve moeilijkheid opgemerkt tot de avulsie, die onmiddellijk werd herkend door verlies van zicht en het plotselinge verlies van weerstand. Een retrograde pyelogram toonde verlies van ureterale continuïteit en uitgebreide extravasatie (Figuur 1A,B). De endoscopische procedure werd onmiddellijk gestopt en er werd een nefrostomi-katheter geplaatst als reddingsmaatregel om de urine af te leiden. De volgende ochtend toonde een CT-scan met een urologische/uitscheidingsfase de ernst van het letsel, waarbij de gehele ureter en een groot retroperitoneaal hematoom betrokken waren (Figuur 2A, B). Na uitgebreid overleg met de patiënt over behandelingsopties, waaronder uitgestelde reparatie in 3 maanden of RAKAT, gaf zij de voorkeur aan een onmiddellijke reparatie, die dezelfde dag werd uitgevoerd.
Diagnose, Beoordeling en Plan
Een intraoperatief onderzoek bevestigde volledig ureteraal verlies van het nierbekken naar de blaas. Er werd direct een percutane nefrostoma (PCN) geplaatst. De contrastversterkte CT-urografie werd uitgevoerd de dag na de intraoperatieve avulsie (ongeveer 18 uur na het plaatsen van een percutane nefrostomie). De studie bestond uit een niet-contrastfase, een arteriële fase, een nefrografische fase (ongeveer 80–100 seconden na contrast) en een vertraagde uitscheidingsfase (5 minuten) om het ureterletsel volledig te karakteriseren en de nierdrainage te beoordelen (Figuur 2A, B). Bevindingen: 1) Linker ureterale beschadiging: Volledige discontinuïteit van de linker ureter werd bevestigd, beginnend net distaal van de ureteropelvische overgang (UPJ) en doorlopend tot de ureterovesische overgang (UVJ). De proximale ureterale stomp was niet zichtbaar; de distale stomp trok zich terug in het retroperitoneum. 2) Retroperitoneaal hematoom: Een grote, niet-versterkende, hyperdichte (35–45 HU: Hounsfield Unit) verzameling van ongeveer 8 cm × 5 cm × 4 cm was aanwezig in het linker bekken-retroperitoneum, van het niveau van de iliacale vaten tot aan de bekkenzijwand. Er werd geen actieve contrast-extravasatie vastgesteld. 3) Kleine emfyseem: Verschillende kleine (2–4 mm) gasfoci werden waargenomen in het linker retroperitoneale hematoom en de aangrenzende perirenale ruimte. 4) Nieruitscheiding en urinoom – De linkernier vertoonde een behouden corticale versterking. Er werd geen discrete urinoom vastgesteld. 5) Vasculaire beoordeling toonde geen pathologieën.
Klinisch motivatie voor onmiddellijke reparatie: De keuze voor onmiddellijke RAIUR boven uitgestelde reconstructie, nierautotransplantatie of nefrectomie was gebaseerd op een systematische evaluatie van vijf kerndomeinen: patiëntstabiliteit, nierfunctie, omvang van het letsel, besmetting/ontsteking en institutionele expertise. 1) Patiëntstabiliteit: de patiënt bleef hemodynamisch stabiel zonder tekenen van sepsis, aanhoudend bloedverlies of multiorganfunctie. 2) Nierfunctie: preoperatieve serumcreatinine was normaal en de PCN zorgde voor voldoende drainage met geconserveerde corticale perfusie op CT. Dit creëerde een tijdsvenster om de nier te redden in plaats van een nefrectomie te ondergaan. Vertraagde reparatie zou de patiënt blootstellen aan langdurige nefrostotomie-gerelateerde morbiditeit (infectie, losraken, nierfunctie-achteruitgang). 3) Omvang van het letsel: CT bevestigde een volledige Grade V avulsie van het nierbekken naar de blaas. Zo'n extensief verlies sluit het gebruik van primaire ureteroureterostonie of alleen ureteroneocystostomie uit. Ileale interpositie of nierautotransplantatie is de gevestigde duurzame oplossing voor langsegmentdefecten. 4) Besmetting en ontsteking: De verwonding was acuut (<24 uur) met een opgenomen retroperitoneaal hematoom, maar geen urinoom, abces of feculente besmetting. In tegenstelling tot vertraagde reparatie (weken tot maanden) werd onmiddellijke reconstructie uitgevoerd voordat er een dichte fibrose of chronische infectie ontstond, wat anders dissectie en anastomotische genezing zou bemoeilijken. 5) Teamexpertise: Het chirurgisch team voert jaarlijks ongeveer 50 robotgeassisteerde radicale cystectomieën uit, voornamelijk met intracorporale ileale geleiding of neoblaas, en doet uitgebreide ervaring op in het oogsten van ileale segmenten, mesenterische conservering met indocyanine green (ICG) fluorescentie, nietgeknoopte ileo-ileale anastomose en spanningsvrije urinereconstructies. De afdeling heeft ook met succes robotische ileale uretervervanging uitgevoerd voor goedaardige stricturen, waardoor procedurele expertise bij acute avulsie mogelijk is. Omdat nierautotransplantatie niet routinematig wordt uitgevoerd en de intacte niervaten op een CT worden getoond, zou het uitvoeren hiervan onnodige vasculaire risico's met zich meebrengen zonder voordeel. Autotransplantatie zou ook transfer of uitstel vereisen, wat beide werd vermeden. Nefrectomie werd bij deze patiënt met behouden nierfunctie en goedaardige aandoeningen niet als acceptabel beschouwd, vooral wanneer reconstructieve opties beschikbaar waren.
Protocol
De patiënt stemde schriftelijk in met alle behandelstappen en anonieme publicatie. De studie voldoet aan de Verklaring van Helsinki en werd goedgekeurd door de ethische commissies van de Westfalen-Lippe Medische Vereniging en de Universiteit van Münster (2023–500-f-S) voor retrospectief databeheer.
1. Perioperatieve voorbereiding
- Antibioticaprofylaxe: Antibioticatherapie werd gestart na het iatrogene letsel. Een extra eenmalige dosis intraveneuze cefalosporine werd 30 minuten voor de incisie toegediend, en de therapie werd voortgezet tot ontslag. Daarnaast werd er een enkele dosis metronidazol van 500 mg intraoperatief toegediend voordat met darmmanipulatie werd begonnen.
- De darmvoorbereiding werd niet uitgevoerd volgens de institutionele normen.
- Veneuze tromboprofylaxe: subcutane laag-moleculaire heparine werd de avond voor de operatie toegediend en werd dagelijks drie weken na ontslag in het ziekenhuis voortgezet. Intermitterende pneumatische compressieapparaten werden niet intraoperatief toegepast.
- Basislaboratoriums (dag van de operatie): nierfunctie, bloedgasparameters, hemoglobineniveau en stollingsparameters lagen binnen het normale bereik.
- Kruisvergelijking met bloed was volgens institutionele normen niet vereist.
- Toestemming voor darminterpositie: Schriftelijke geïnformeerde toestemming is specifiek verkregen voor vervanging van de ileale ureter, inclusief bespreking van metabole acidose, slijmproductie, darmcomplicaties (lek, obstructie, ileus) en het zeldzame risico op secundaire maligniteit.
- De risicobeoordeling van anesthesie werd uitgevoerd volgens institutionele normen.
2. Patiëntpositie in linker laterale decubitus
- Na de introductie van algehele anesthesie werd de patiënt vervolgens in laterale decubitus geplaatst om optimale blootstelling van zowel de bovenbuik als het bekken te bevorderen.
- De patiënt was stevig vastgemaakt aan de operatietafel om verschuiving te voorkomen.
3. Trocarplaatsing en robotkoppeling
- Pneumoperitoneum werd vastgesteld (12 mm Hg) via een mini-laparotomie paraumbilical.
- Er werd een standaard transperitoneale nierrobotconfiguratie gebruikt: een supraumbilicale camerapoort en drie extra trocaren op een pararectale lijn, één craniale trocar voor bipolaire tangen en twee caudale trocaren. De eerste, naast de camerapoort, werd gebruikt voor de monopolaire schaar, en de meest caudale werd gebruikt voor het robotische grijpinstrument. Trocaren werden in een gebogen boog naar het nierbekken en de urineleider gerangschikt, met een afstand van 8 cm tussen deze elementen.
- Het robotsysteem werd vanuit een laterale benadering gedockt.
- Instrumenten omvatten een monopolaire schaar, een fenestrerende bipolaire tang, een robotische chirurgische pincet en een naaldhouder.
4. Robotondersteunde adhesiolyse en totale ureterresectie
- Er werd een systematische buikverkenning uitgevoerd.
- Het nierbekken werd geïsoleerd en de beschadigde proximale ureter werd vastgesteld na het verwijderen van het retroperitoneale hematoom.
- De midden ureter werd vervolgens getraceerd naar het distale perivesicale gebied. De resterende urineleider werd volledig verwijderd, zodat er vrije ruimtes voor reconstructie waren.
5. Overgang van laterale decubitus naar de Trendelenburg-positie
- De robotinstrumenten werden verwijderd. De buik werd bedekt met steriel gaas, en de patiënt werd in de Trendelenburg-positie geplaatst.
- Het pneumoperitoneum werd hersteld met behulp van de assistent-trocar. De twee meest schedelvormige trocarincisies werden hergebruikt en de poorten werden erdoorheen geplaatst.
- Twee extra trocaren werden toegevoegd in het rechterbovenbuikkwadrant.
- De bestaande assistent-trokaren werden hergebruikt.
- De twee meest caudale trocaren uit de eerste fase van de operatie werden tijdelijk gesloten.
6. Ileale segmentoogst met ICG en ileovesicale anastomose met psoas-hitch
- Een 25 cm lang ileaal segment werd geselecteerd ongeveer 20 cm proximaal van de ileocecalklep. De lengte van het segment werd gemeten met een schaal.
- Het segment werd geïsoleerd met een endoscopische nietmachine, en een zijwaartse ileo-ileale anastomose werd uitgevoerd met een niettechniek.
- ICG-fluorescentieprotocol: ICG-poeder (25 mg) werd gereconstitueerd in 10 mL steriel water voor injectie (2,5 mg/mL). De eerste dosis (3 mL) werd toegediend om de perfusie van het darmsegment te beoordelen.
- De enterotomie werd afgesloten met een lineaire nietmachine. Het mesenterische venster werd gesloten met een 3-0 monofilament hechting. De nietlijn werd niet versterkt en er werd geen ileale anastomose-lektest uitgevoerd, zoals volgens de institutionele normen.
- Er werd een profylactische appendectomie uitgevoerd, en bilaterale grote indirecte liesbreuken werden gerepareerd om het risico op postoperatieve darmcomplicaties te minimaliseren, en er werd een maasreparatie uitgevoerd. Het gaas werd aan de buikwand bevestigd met een 3-0 monofilament hechting, wat bij beide hernia's 15 minuten duurde.
- Er werd een mesenterisch venster in de sigmoïde colonmesenterie gecreëerd om de transpositie van het ileale transplantaat van rechts naar links te vergemakkelijken, zodat er geen spanning of torsie ontstaat.
- De blaas werd gemobiliseerd terwijl de bloedtoevoer behouden bleef, en er werd een psoas-hitch uitgevoerd om de spanning op de geplande ileovesische anastomose te verminderen met behulp van een 2–0 absorbeerbare gevlochten hechtdraad. Er werd een cystotomie van ongeveer 20 Ch uitgevoerd aan het ventrolaterale craniale aspect van de blaas.
- De oriëntatie van het darmsegment (isoperistaltisch), waarbij de proximale zijde werd toegewezen voor de bekkenanastomose en de distale zijde voor de vesicale anastomose, werd bevestigd.
- Een ileovesicale anastomose werd uitgevoerd met 3-0 absorberbare stekelhechtingen. Een 15-kanaals intraluminale drain werd in het ileale segment geplaatst voordat de anastomose werd voltooid.
- Een waterdichtheidstest werd uitgevoerd door 200 mL zoutoplossing in de blaas te brengen.
- De ileopelvische anastomose werd geïnitieerd, maar was technisch uitdagend in de Trendelenburg-positie.
7. Overgang van Trendelenburg- naar laterale decubituspositie
- De robotinstrumenten werden verwijderd. De buik werd bedekt met een steriel doek en de patiënt werd opnieuw in de linker laterale decubituspositie geplaatst.
- De twee trocaren die in het rechterbovenbuikkwadrant werden geïntroduceerd voor het oogsten van ileale segmenten, werden gesloten.
- Het capnoperitoneum werd opnieuw ingesteld met behulp van de assistent-trocar. De vier aanvankelijk geïntroduceerde robottrocaren werden hergebruikt, en de twee assistent-trocaren werden hergebruikt met dezelfde instrumententoewijzing als in stap 3.
- Het nierbekken werd gespatuleerd en de perfusie werd beoordeeld met ICG-fluorescentie over ongeveer 2 cm. Een waterdichte, spanningsvrije anastomose werd bereikt met 4-0 weerhaakhechtingen, beginnend bij de achterwand.
- De intraluminale drain werd in het nierbekken geplaatst, via het ileale interpositiesegment naar de blaas. De voorste wand van de anastomose werd toen voltooid.
- Er werd een waterdichtheidstest uitgevoerd door zoutoplossing via de nefrostomi-katheter te sugeren.
- Er werd geen intraabdominale drain aangebracht.
8. Beheer van stent en katheter
- De nefrostomabuis werd intraoperatief verwijderd na bevestiging van voldoende anastomotische integriteit.
- De Foley-katheter werd in de blaas geplaatst en opgeblazen met 10 ml zoutoplossing.
- Het operatieveld werd geïnspecteerd op hemostase, transplantatieperfusie en anastomotische integriteit. De robot werd losgekoppeld en de incisies werden gesloten.
9. Postoperatief beheer
- Postoperatieve zorg omvatte het monitoren van de nierfunctie, elektrolyten en urine-output, die gedurende het ziekenhuisverblijf binnen het normale bereik bleven.
- Volgens het fast-track protocol dat was vastgesteld bij het instituut voor radicale cystectomie, mocht de patiënt op dezelfde dag drinken en op de eerste postoperatieve dag beginnen met een geleidelijk dieet.
- De urineproductie werd nauwlettend gecontroleerd en was normaal gedurende het hele ziekenhuisverblijf.
- De Foley-katheter werd verwijderd na een onopvallende cystografie op de 10e postoperatieve dag.
- De intraluminale 15 Ch drain werd 4 weken postoperatief verwijderd.
Resultaten
De operatietijd was 300 minuten, met een geschat bloedverlies van 300 mL. Het postoperatieve verloop verliep zonder incidenten. De slijmproductie werd conservatief beheerd met hydratatie. Histologie toonde ureterale wandfibrose, bloedingen geassocieerd met lithiasis en fibrotisch weefsel. Echografie en laboratoriumresultaten waren onopvallend; wonden grotendeels genezen. De patiënt werd ontslagen op de zevende postoperatieve dag. Er zijn geen complicaties opgetreden (Clavien-Dindo graad 0). Anastomotische lekkage werd uitgesloten door intraoperatieve lekkagetests, negatieve cystografie op postoperatieve dag 10 en normale creatininewaarden. De darmfunctie keerde spontaan terug (winderigheid op dag 1, stoelgang op dag 2); Er is geen ileus of obstructie opgetreden. Er waren geen infectieuze complicaties (afebrile, negatieve urinekweken, genezen wonden), metabole acidose of heropnames binnen 30 dagen of 6 maanden. Na 4 weken postoperatief werd de intraluminale drain endoscopisch verwijderd nadat retrograde pyelografie geen pathologieën toonde (Figuur 3A,B). Late stricture-surveillance via renografie en nierfunctie (creatinine 0,8 mg/dL; GFR > 90 mL/min/1,73 m2 bij 6 maanden) toonde geen tekenen van obstructie, en mercaptoacetyltriglycine (MAG3) nierscintigrafie toonde ook geen tekenen van obstructie.
Figuur 1: Retrograde beeldvorming voor en na ureterale avulsie tijdens ureteroscopie (URS). (A) Pre-avulsie retrograde contrastonderzoek toont een intacte linker ureter.
(B) Post-avulsie-retrograde contrastonderzoek toont volledige ureterale discontinuïteit met contrastextravasatie in het retroperitoneum. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: CT-urografie na de avulsie. Contrastversterkte computertomografie (CT) urografie werd uitgevoerd op de dag na ureterale avulsie (pre-reconstructie letselbeoordeling). De studie werd uitgevoerd na dringende plaatsing van een percutane nefrostomie en vóór definitieve robotreconstructie. Beeldvorming toont een volledige schade aan de linker ureterale vergezeld van een uitgebreid retroperitoneaal hematoom. Er wordt geen urinoom of actieve contrast-extravasatie waargenomen. (A) Coronal aanzicht. (B) Sagittaal perspectief. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Retrograde beeldvorming na RAIUR. De studie werd 4 weken na de operatie uitgevoerd, direct vóór de cystoscopische verwijdering van de inwelling intraluminale drain. De percutane nefrostoom was intraoperatief verwijderd na bevestiging van anastomotische patentie. De katheter van de Foley werd verwijderd op postoperatieve dag 10 na een negatieve cystografie. (A) De inwelling 15 Ch intraluminale drain wordt zichtbaar binnen het tussenliggende ureterale segment. (B) Er wordt geen bewijs van contrastextravasatie waargenomen, en de doorgang van contrast naar de blaas lijkt onbelemmerd, wat de integriteit van de anastomotie en de opening van de transplantatie bevestigt. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Discussie
Hoewel directe RAIUR in dit geval veilig en effectief bleek, moet deze conclusie worden geïnterpreteerd binnen de klinische context. De patiënt was hemodynamisch stabiel, had de nierfunctie behouden en werd behandeld door een ervaren robotteam bij urinewegafleiding. Daarom moet directe RAIUR worden beschouwd als een oplossing voor geselecteerde gevallen in plaats van een universeel toepasbare strategie. Ideale kandidaten zijn stabiele patiënten met volledige avulsie, geen actieve infectie of ongecontroleerde bloedingen, behandeld in robotcentra met hoog volume. Alternatief blijft uitgestelde wederopbouw de standaard.
Een primaire uitdaging bij onmiddellijke reparatie is de aanwezigheid van acute ontsteking en een retroperitoneaal hematoom12,13. De robotondersteunde onmiddellijke reparatie pakt deze problemen aan door middel van high-definition 3D-visualisatie en superieure behendigheid, wat de nauwkeurige identificatie van anatomische vlakken en de uitvoering van waterdichte anastomosen ondanks weefseloedeem5 mogelijk maakt. Bovendien is het gebruik van ICG-fluorescentie een cruciale technische aanvulling; Het waarborgt de mesenteriale vasculaire integriteit van het geoogste ileale segment en bevestigt de perfusie van het gespatuleerde nierbekken, waardoor het risico op ischemische strictuur14 wordt verminderd.
Een isoperistaltisch ileaal segment wordt vaak gebruikt om defecten in het lange segment te behandelen, omdat het het antegrade urinetransport via actieve peristalse in stand houdt. Om significante lengtetekorten aan te pakken en een spanningsvrije distale anastomose te waarborgen, dient de psoas-hitch als een essentiële manoeuvre. Bij onze patiënt bleven metabole risico's—zoals hyperchloremische metabole acidose—verwaarloosbaar, waarschijnlijk door het gebruik van een relatief kort ileale segment. Evenzo was de slijmproductie minimaal en effectief beheerd door conservatieve hydratatiestrategieën.
Hoewel onmiddellijke RAIUR hier passend was, bevoordelen andere scenario's andere benaderingen: vertraagde reparatie (3–6 maanden) blijft te verkiezen wanneer de patiënt instabiel is of wanneer er aanzienlijke besmetting of urinoom aanwezig is. Vertraagde reparatie zorgt ervoor dat ontsteking afneemt en zorgt voor een veiligere dissectie. Nierautotransplantatie is een betere keuze wanneer de patiënt een bestaande metabole acidose heeft (bijv. chronische nierziekte) of wanneer het ileum niet beschikbaar is (voorafgaande resectie, inflammatoire darmziekte)3,10. Het kan ook worden overwogen bij jongere patiënten om de langetermijnmetabole en kwaadaardige risico's die gepaard gaan met een ileussegment te vermijden. Nefrectomie is alleen gerechtvaardigd wanneer de nier niet functioneert, wanneer de patiënt te kwetsbaar is voor langdurige reconstructie, of wanneer terugkerende infecties van een niet-drainerende nier de contralaterale nierafdeling bedreigen. In dit geval maakten de behouden nierfunctie en patiëntstabiliteit een nefrectomie onacceptabel.
Door te kiezen voor onmiddellijke robotredding, hebben we de complicaties vermeden die inherent zijn aan chronische urinewegafleiding, zoals terugkerende infecties, het losraken van de buis en de progressieve nierachteruitgang die vaak wordt gezien tijdens de "wachttijd" voor vertraagde reparatie. Daarnaast benadrukt het vermogen om gelijktijdige procedures uit te voeren—zoals de bilaterale liesbreukreparatie en appendectomie—de efficiëntie en veelzijdigheid van de robotbenadering zonder de postoperatieve morbiditeit te vergroten.
Ondanks de voordelen is RAIUR een technisch veeleisende procedure met een aanzienlijke leercurve. Deze studie kent beperkingen die verder gaan dan de genoemde opties. Ten eerste is het een enkelvoudig geval zonder vergelijkingsgroep, wat de generaliseerbaarheid beperkt. Ten tweede is de follow-up periode slechts 6 maanden; Late complicaties zoals anastomotische vernauwing en metabole acidose kunnen daarna optreden. Ten derde kunnen slijmgerelateerde complicaties—hier afwezig—optreden bij langere follow-up en werden conservatief behandeld zonder objectieve meting. Ten vierde blijven langdurige darmproblemen zoals chronische diarree, vitamine B12-tekort of een adhesieus dunne darmobstructie mogelijke risico's op ileale interpositie.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben niets te onthullen.
Verklaring van AI-gebruik: De auteurs gebruikten een taalmodel (Gemini) uitsluitend voor het verfijnen van de taal en grammaticale verfijning. Alle wetenschappelijke inhoud werd gecontroleerd, geverifieerd en goedgekeurd door de auteurs, die de volledige verantwoordelijkheid voor het uiteindelijke manuscript op zich nemen.
Dankbetuigingen
De auteurs ontvingen geen financiering voor dit werk.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Double-J stent | Boston Scientific | M0061752640; https://www.bostonscientific.com/en-US/products/stents--ureteral/percuflex-plus.html | 6 Fr, 28 cm |
| Endostapler | Endo GIA | EGIAUSTND; https://www.medtronic.com/en-us/healthcare-professionals/products/surgical-stapling/surgical-staplers/laparoscopic-staplers/endo-gia-ultra-universal-stapler.html | endoscopische stapler |
| Guidewire | Terumo | https://www.terumois.com/products/product-type/guidewires/glidewire.html | Hydrofiel |
| Ileal segment | Niet van toepassing | Niet van toepassing | 15-20 cm; autoloog patiëntweefsel - geen commercieel materiaal |
| Monopolaire schaar | Intuitive Surgical | 470179; https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf | Voor het da Vinci X robotisch chirurgisch systeem; standaard |
| Nitinol steenretrieval mand | Escape | M0063902000 of M0063902010; | steen extractor |
| Prograsp tang | Prograsp | 471093; https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf | robotische chirurgische tang |
| Robotische stapler | Intuitive Surgical | 470430 of 470530; https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf | EndoWrist stapler voor het da Vinci X systeem |
| Robotisch chirurgisch systeem | Intuitive Surgical | https://www.intuitive.com/en-us/products-and-services/da-vinci/systems/x; systeemniveau model/configuratie specifiek | da Vinci X |
| Vicryl hechtdraad (4-0) | Ethicon | https://www.ethicon.com/na/epc/search?keyword=vicryl%204-0 | Absorbeerbaar; polyglactine 910 |
Referenties
- Hosseini SR, Gorji A, Fakhr Yasseri AM. Endourological management of mucosal ureteral avulsion: case report. Urol Case Rep. 2021;36:101595. doi:10.1016/j.eucr.2021.101595.
- Chopra S, et al. Initial series of four-arm robotic completely intracorporeal ileal ureter. J Endourol. 2016;30(4):395–399.
- Kaouk J, et al. Single port robotic kidney autotransplantation: initial case series and description of technique. Urology. 2023;176:87–93.
- Yang K, et al. Totally intracorporeal robot-assisted unilateral or bilateral ileal ureter replacement for the treatment of ureteral strictures: technique and outcomes from a single center. Eur Urol. 2023;84(6):561–570.
- Harrison W, Munien K, Desai D. Advancements in minimally invasive bilateral ileal ureter replacement: a promising approach for complex long-segment ureteric strictures. Transl Androl Urol. 2023;12(8):1215–1218.
- Yuan C, et al. Ileal ureteral replacement for the management of ureteral avulsion during ureteroscopic lithotripsy: a case series. BMC Surg. 2022;22(1):262. doi:10.1186/s12893-022-01690-0.
- Wagner JR, Schimpf MO, Cohen JL. Robot-assisted laparoscopic ileal ureter. JSLS. 2008;12(3):306–309.
- Brandao LF, et al. Robotic ileal ureter: a completely intracorporeal technique. Urology. 2014;83(4):951–954.
- Porto BC, et al. Robot-assisted versus laparoscopic ileal ureteral replacement: systematic review and meta-analysis. Cent European J Urol. 2024;77(2):304–309.
- Afferi L, et al. Robotic ileal ureter replacement vs kidney autotransplantation for long ureteric strictures. BJU Int. 2025;135(6):1031–1038.
- Ubrig B, et al. Functional outcome of completely intracorporeal robotic ileal ureteric replacement. Urology. 2018;114:193–197.
- Assimos D, et al. Surgical management of stones: American Urological Association/Endourological Society guideline, PART I. J Urol. 2016;196(4):1153–1160.
- Ragonese M, et al. Immediate ileal ureter replacement for ureteral avulsion during ureteroscopy. IJU Case Rep. 2020;3(6):241–243.
- Pathak RA, Hemal AK. Intraoperative ICG-fluorescence imaging for robotic-assisted urologic surgery: current status and review of literature. Int Urol Nephrol. 2019;51(5):765–771.
Herprints en machtigingen
