Robotgeassisteerde radicale prostatectomie bij een harttransplantatieontvanger met tacrolimus werd gecompliceerd door een tacrolimus-geassocieerde linker ureterale lekkage en secundaire anastomotische insufficiëntie, succesvol beheerd met gefaseerde urinewegafleiding en multidisciplinaire zorg.
Casusrapport
Robot-ondersteunde radicale prostatectomie bij een harttransplantatiepatiënt
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
De literatuur over grote urologische chirurgie bij ontvangers van een harttransplantatie blijft beperkt omdat deze patiënten historisch gezien een kortere levensverwachting hadden, wat langdurige chirurgische follow-up beperkte. Echter, vooruitgang in medische zorg, immunosuppressieve therapie en patiëntbeheer heeft de overleving verlengd, waardoor de incidentie van leeftijdsgerelateerde ziekten, waaronder prostaatkanker, toeneemt. Deze kruising van harttransplantatie en urologische aandoeningen brengt unieke klinische uitdagingen met zich mee die verdere studie van optimale chirurgische en postoperatieve behandeling vereisen. Harttransplantatiepatiënten die levenslange immunosuppressie ondergaan op basis van tacrolimus, zijn bijzonder vatbaar voor verstoorde wondgenezing en postoperatieve complicaties. De auteurs melden een 71-jarige man die in november 2015 een harttransplantatie onderging voor ischemische cardiomyopathie. Zijn immunosuppressieve regime omvatte tacrolimus (doeltrog 5–7 μg/L), mycofenolaatmofetil en laagdosissteroïden. De patiënt onderging een robotgeassisteerde radicale prostatectomie (RARP) met bilaterale bekkenlymfadenektomie voor prostaatadenocarcinoom (iPSA 9,3 ng/mL). Histopathologie toonde pT3b pN1 (5/30) Gleason 7b (4 + 3, 80% + 20%) ziekte met negatieve marges. Het herstel verliep aanvankelijk zonder incidenten en hij werd op postoperatieve dag 5 ontslagen, kathetervrij na spontane micturitie. Vijftien dagen postoperatief werd de patiënt opnieuw opgenomen met acute pijn in de flank. Beeldvorming toonde een extravasatie van de linker ureterale buis aan. De review van de chirurgische opname sloot thermisch letsel tijdens lymfadenectomie uit, wat suggereert dat genezing door tacrolimus mogelijk is aangetast. De behandeling omvatte het plaatsen van een double-J stent, antibiotica en hartmonitoring. Omdat de urinewegafvoer onvoldoende bleef, werd urinewegafleiding uitgevoerd met een Mono-J stent en een percutane nefrostoma (PCN), rekening houdend met het cardiologisch risicoprofiel van de patiënt. Een cystogram toonde minimale secundaire urethrovesische anastomotische insufficiëntie, mogelijk gerelateerd aan endourologische manipulatie, hoewel genezingsstoornis geassocieerd met tacrolimus niet kon worden uitgesloten. De Mono-J stent en de nefrostomiekatheter werden na respectievelijk 2 en 3 maanden verwijderd, na volledige herstel van de ureter. Secundaire percutane radiotherapie met androgeendeprivatietherapie werd aanbevolen. Dit geval toont de haalbaarheid van RARP bij ontvangers van een harttransplantatie aan en benadrukt tegelijkertijd het potentiële effect van immunosuppressieve therapie op postoperatieve genezing.
Inleiding
De bestaande literatuur over grote urologische operaties uitgevoerd bij harttransplantatiepatiënten is vrij beperkt. Deze schaarste aan informatie is grotendeels toe te schrijven aan het feit dat deze patiënten in het verleden een kortere totale levensverwachting hadden, wat de mogelijkheden om dergelijkeoperaties te documenteren en te bestuderen beperkte. Echter, vooruitgang in medische zorg, immunosuppressieve therapieën en het algemene patiëntenbeheer heeft de levensduur vanontvangers van een harttransplantatie aanzienlijk verlengd. Daardoor leven veel van deze patiënten nu langer en hebben ze meer kans op nieuwe gezondheidsuitdagingen, waaronder verschillende vormen van kanker. Een voorbeeld hiervan is prostaatkanker, wat een steeds vaker voorkomende diagnose is geworden onder deze patiëntenpopulatie 2,3.
Chronische immunosuppressie met tacrolimus (vaak gecombineerd met mycofenolaatmofetil en steroïden) voorkomt effectief afstoting, maar wordt geassocieerd met verminderde weefsel- en wondgenezing, mogelijk door verminderde stikstofoxidesynthese en effecten op fibroblastfunctie en angiogenese 4,5. In het tijdperk van prostaat-specifieke membraanantigeen-positronemissie tomografie-computertomografie (PSMA-PET-CT) beeldvorming, ontstaat er een nieuwe benadering voor prostaatkankerbeheer. Patiënten die historisch gezien lymfeklierdissectie (LAD) kregen op basis van nanogrambeoordelingen, ook al hadden zij de procedure niet nodig gehad, kunnen deze extra interventie worden bespaard6. Omgekeerd heeft PSMA-PET-CT bij gevorderde ziekten lymfekliermetastasen aan het licht gebracht die conventionele stadieringsmethoden, zoals CT-scans en skeletscintigrafie, er7 hebben gemist. Sommige van deze metastasen bevinden zich in gebieden die doorgaans niet worden getarget tijdens standaard LAD-procedures voor prostaatkanker. Het verwijderen van dergelijke lymfeklieren vereist een verlengde of superuitgebreide lymfadenectomie, wat hogere risico's en morbiditeitmet zich meebrengt.
Deze zaak benadrukt het succesvolle beheer van een 71-jarige harttransplantatiepatiënt met lokaal gevorderde kanker, en PSMA-PET-CT vermoedde lymfekliermetastase, inclusief pre-sacrale en bilaterale gemeenschappelijke iliacale klieren. De patiënt, die voortdurend tacrolimus krijgt, blijft in uitstekende algemene gezondheid zonder significante medische problemen, urineobstructieve symptomen of erectiestoornissen. Na grondige discussie in de multidisciplinaire tumorraad en het overwegen van de voorkeuren van de patiënt, werd besloten om door te gaan met robot-assisted radical prostatectomy (RARP) gecombineerd met super-extended lymphadenectomie met curatieve intentie. Hoewel RARP zorgt voor minder bloedverlies en sneller herstel vergeleken met open chirurgie9, brengt een verlengde bekkenlymfadenectomie risico's met zich mee op ureterale letsel die kunnen verergeren door immunosuppressie-gerelateerde genezingstekorten10. Tacrolimus is aangetoond dat het wondgenezing belemmert in experimentele modellen11. Hoewel radicale prostatectomie mogelijk is bij geselecteerde transplantatie-ontvangers12. Gedetailleerde rapporten over RARP bij harttransplantatiepatiënten met tacrolimus-geassocieerde complicaties blijven schaars.13. Dit geval is relevant omdat het de noodzaak illustreert van nauwgezette intraoperatieve zorg en nauwgezette monitoring in deze risicogroep.
Casepresentatie:
De patiënt is een 71-jarige man met een harttransplantatie in november 2015 voor ischemische cardiomyopathie en explantatie van het defibrillatorsysteem. Levenslange immunosuppressie bestond uit tacrolimus (doeltrog 5–7 μg/L), mycofenolaatmofetil en laagdosissteroïden. Comorbiditeiten omvatten arteriële hypertensie, chronische nierziekte stadium G3a, resectie van de linker thoracale wand lymfeklier (2017), resectie van M. Bowen op de rug (2021) en totale endoprothese van de linkerknie (2021). Hij deed een voorstelling voor RARP na histologische bevestiging van prostaatadenocarcinoom (iPSA 9,3 ng/mL). Lichamelijk onderzoek toonde een vermoedelijke digitale rectale bevinding; De patiënt verkeerde in goede algemene conditie. De patiënt had geen relevante symptomen van de onderste urinewegen (LUTS) met een internationale prostaatsymptoomscore van 3/35, post-void resturine van 50 mL.
Diagnose, Beoordeling en Plan:
De diagnose werd histologisch bevestigd. 18F-PSMA-1007 PET/CT toonde opname in de rechterprostaat en verdachte presacrale/linker iliacale lymfeklieren (Figuur 1). Het prostaatvolume was 36 mL op de echo. Een robotgeassisteerde radicale prostatectomie met bilaterale bekkenlymfadenectomie was gepland.
Protocol
De patiënt gaf schriftelijke geïnformeerde toestemming voor alle aspecten van het behandelplan, inclusief elke chirurgische ingreep, en stemde in met de anonieme publicatie van zijn zaak. Deze studie voldoet aan de ethische normen zoals vastgelegd in de Verklaring van Helsinki en is goedgekeurd door de ethische commissies van de Westfalen-Lippe Medische Vereniging en de Universiteit van Muenster (2023–500-f-S) voor het retrospectief beheer van patiëntgegevens die binnen de afdeling worden verwerkt. Alle materialen die in de studie zijn gebruikt, staan vermeld in de Materiaalkundige Tabelle.
1. Preoperatieve voorbereiding
- De patiënt onderging een standaard preoperatieve beoordeling. Cardiologisch onderzoek omvatte elektrocardiografie (ECG) om het hartritme te beoordelen en ischemische of geleidingsafwijkingen op te sporen, en transthoracale echocardiografie om de ventrikelfunctie en kleptoestand te evalueren. In overleg met het behandelend hartteam werd de tacrolimustherapie aangepast en werd de dosis vervolgens verlaagd.
- Profylactische intraveneuze antibioticatherapie met ampicilline/sulbactam werd 30 minuten voor de huidincisie toegediend in overeenstemming met de institutionele richtlijnen voor perioperatieve infectiepreventie.
- Perioperatieve tromboprofylaxe werd gestart volgens het institutionele protocol om het risico op veneuze trombo-embolie te verkleinen, rekening houdend met het chirurgische risicoprofiel van de patiënt.
2. Anesthesie en patiëntpositie
- Algemene anesthesie werd geïnduceerd onder uitgebreide invasieve hemodynamische monitoring. Continue elektrocardiografie (ECG), pulsoximetrie en capnografie werden toegepast om het hartritme, de zuurstofvoorziening en de ventilatiestatus gedurende de procedure te monitoren.
- Invasieve arteriële bloeddrukmonitoring via radiale arteriële katheter werd vóór de inductie ingesteld om realtime beat-to-beat bloeddrukmeting mogelijk te maken.
- Centrale veneuze toegang werd ingebracht voor toediening van vloeistof en vaatactieve middelen en voor monitoring van centrale veneuze druk. Anesthesie-inductie werd uitgevoerd met zorgvuldig getitreerde intraveneuze middelen om hypotensie te voorkomen.
- Behoud van anesthesie richtte zich op strikte hemodynamische stabiliteit, het voorkomen van overbelasting van vloeistof en het behoud van de functie van het hartallograft door evenwichtige vloeistoftoediening en vasopressorondersteuning indien nodig.
- De patiënt werd in een Trendelenburg-positie geplaatst, met de benen in stijgbeugels, om de bekkenblootstelling te optimaliseren.
- Alle drukpunten werden zorgvuldig gevoerd om neurovasculaire blessures te voorkomen. Pneumoperitoneum werd gevormd met behulp van kooldioxide-insufflatie, geleidelijk verhoogd tot een intra-abdominale druk van 8 mm Hg.
- De hemodynamische respons op insufflatie werd nauwlettend gevolgd en er werden indien nodig aanpassingen gedaan om stabiele cardiovasculaire parameters te behouden.
3. Poortplaatsing en robotinstallatie
- Een standaard vierpoorts transperitoneale configuratie voor robot-assisted radical prostatectomy (RARP) werd gebruikt.
- Trocarinzet werd onder direct zicht uitgevoerd. De robotarmen werden vervolgens gepositioneerd, zodat voldoende afstand werd gewaarborgd om botsingen met externe armen tijdens instrumentmanipulatie te voorkomen.
- Het robotsysteem was in een middenlijnpositie gedokken, uitgelijnd met het bekken van de patiënt om optimale instrumenttoegang te vergemakkelijken.
4. De radicale prostatectomie en lymfadenectomie
- De halsdissectie van de blaas werd uitgevoerd met zorgvuldige identificatie en behoud van anatomische herkenningspunten. De neurovasculaire bundels werden bilateraal behouden, waar oncologisch mogelijk, met behulp van nauwgezette zenuwbesparende technieken.
- Apicale dissectie werd uitgevoerd met aandacht voor het behoud van de urethrale lengte om een spanningsvrije anastomose te vergemakkelijken. Hemostase werd gedurende de hele tijd gehandhaafd met behulp van bipolaire cauterisatie en Hem-o-loc clips.
- Er werd een bilaterale verlengde pelvische lymfeklierdissectie uitgevoerd, inclusief de buitenste iliacale , interne iliacale en obturatorische lymfeklierregio's.
- Door vermoedelijke uitzaaiingen van lymfeklieren in PSMA-PET-CT werden ook de lymfeklieren rond de gemeenschappelijke iliacale vaten en het pre-sacrale gebied gedissect (Figuur 1).
Figuur 1: Vermoedelijke lymfeklieren zoals gezien op PSMA-PET-CT. Links (sagittaal), met een presacrale lymfeklier, rechts (axiaal), met 2 linker gemeenschappelijke iliacale lymfeklieren. Afkortingen; PSMA-PET-CT = prostaatspecifiek membraanantigeen - positronemissietomografie - computertomografie; LN = lymfeklier. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
- De prostaat- en lymfekliermonsters werden via de supraumbilicale incisie gehaald.
- Een waterdichte urethrovesische anastomose werd uitgevoerd met continue resorbabele hechtingen. Urineafleiding werd bereikt via een transurethrale katheter. Daarnaast werd een suprapubische katheter geplaatst volgens de institutionele normen.
- Hemostase en wondsluiting: De laatste inspectie van het operatieve veld werd uitgevoerd onder verminderde pneumoperitoneum om eventuele resterende bloedpunten te identificeren en te beheersen.
- Alle trocar-plaatsen werden onder direct zicht verwijderd, en fasciale sluiting werd uitgevoerd op de mini-laparotomie-locatie en de assistent-trocar-locatie (12 mm). De huidincisies werden gesloten.
- De patiënt werd geëxtubeerd en overgebracht naar een gemonitorde afdeling, met voortzetting van de basisimmunosuppressie en nauwe monitoring van het tacrolimusniveau.
Resultaten
Histopathologie bevestigde pT3b pN1 (5/30) Gleason 7b (4 + 3, 80% + 20%) met negatieve marges. Het eerste herstel verliep zonder incidenten en de patiënt werd ontslagen op dag 5 na de operatie. De patiënt werd 10 dagen na de eerste ontslag (15 dagen postoperatief) opnieuw opgenomen vanwege acute pijn in de onderbuik. De CT-scan toonde extravasatie van de linker ureterale buis met urinoom en hydronefrose. Een retrograde pyeloureterografie bevestigde de diagnose (Figuur 2).
Figuur 2: Uretale laesie. Er werd lekkage van contrastmedia in het middelste derde deel van de linker ureter gevonden. L toont een laesie op de linker ureter. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Vanwege onvoldoende urineafvoer met de DJ-ureterale katheter werd gekozen voor een urinewegafleiding met een Mono-J stent en percutane nefrostomie (PCN), gezien het cardiologisch risicoprofiel. De cystogram gaf minimale secundaire insufficiëntie aan bij de urethrovesische anastomose. Er werd een transurethrale katheter geplaatst die twee weken op zijn plaats bleef. De katheter werd vervolgens verwijderd na een cystografie die geen afwijkingen liet zien, samen met de Mono-J katheter. De nefrostomiekatheter werd drie maanden na de radicale prostatectomie verwijderd, tegen die tijd was de volledige genezing van het ureterletsel (Figuur 3).
Figuur 3: Tijdlijn. Tijdlijn met de eerste 90 dagen na de operatie. Afkortingen; PSMA-PET-CT = prostaatspecifiek membraanantigeen - positronemissietomografie - computertomografie; MJ = mono J; DJ = dubbele J; LAD = lymfeklierdissectie; ASS = acetylsalicylzuur; PSA = prostaatspecifiek antigeen; RARP = robot-assisted radicale prostatectomie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Deze casus werd beoordeeld in de interdisciplinaire post-therapeutische tumorcommissie. Adjuvante percutane radiotherapie gecombineerd met androgeendeprivatietherapie werd met voorzichtigheid aanbevolen. De immunosuppressieve therapie werd voortgezet zoals aanbevolen door het cardiologisch team. De herhaalde cariologische controles toonden normale bevindingen.
Discussie
Dit geval toont de technische haalbaarheid van robot-ondersteunde radicale prostatectomie aan bij een harttransplantatieontvanger met tacrolimus, maar werpt ook licht op mogelijke betrokkenheid van de immunosuppressieve therapie in het postoperatieve verloop. In principe klinkt robotondersteunde radicale prostatectomie bij harttransplantatiepatiënten veilig en haalbaar. De patiënt had geen grote complicaties of cardiovasculaire gebeurtenissen. De eerste lekkage aan de linker ureterale is een zeer zeldzame complicatie bij ervaren handen. In een reeks van meer dan 1500 radicale prostatectomieën uitgevoerd door de hoofdchirurg (MF), was er geen enkel dergelijk letsel aan de ureters. Vanwege een verlengde lymfadenectomie vereisen de institutionele normen het identificeren en lokaliseren van de urineleiders voordat lymfeklieren worden verwijderd. Na zorgvuldig bekijken van de chirurgische video werden geen ureterale letsels, thermisch of koud, vastgesteld. Een microletsel of verminderde bloedtoevoer naar de ureter door de verlengde LAD kan bij andere patiënten onopgemerkt blijven en subklinisch blijven. Bij patiënten met immunosuppressieve therapie, zoals tacrolimus, met verminderde weefselreparatie, kan een lekkage echter klinisch zichtbaar worden twee weken na de eerste operatie.
Immunosuppressieve regimes met tacrolimus voorkomen effectief afstoting na harttransplantatie, maar kunnen urologische procedures bemoeilijken door weefselherstel te belemmeren4. Bij deze patiënt droeg de combinatie van chirurgisch trauma door bekkenlymfadenectomie en chronische blootstelling aan tacrolimus waarschijnlijk bij aan de langdurige noodzaak van urineafleiding tot uiteindelijke herstel. Nauwkeurige cardiologische monitoring zorgde voor stabiele allograftfunctie zonder afstoting. Literatuur meldt wisselende complicaties bij wondgenezing bij transplantatieontvangers met calcineurinremmers, waarbij sommige studies geen vroeg effect tonen, terwijl andere duidelijke beperking14 aantonen. De interdisciplinaire tumorraad besprak en gaf een zeer voorzichtige aanbeveling uit over adjuvante radiotherapie in combinatie met GnRH-antagonist-gebaseerde androgendeprivatie.
Dit rapport benadrukt het belang van nauwgezette bescherming van de ureter, verminderd energieverbruik nabij kritieke structuren en waakzame postoperatieve monitoring bij patiënten met een harttransplantatie met tacrolimus die RARP ondergaan. Langdurige oncolologische en functionele uitkomsten in deze populatie vereisen verder onderzoek. De literatuur over grote urologische operaties bij harttransplantatiepatiënten is beperkt. Dit komt deels doordat deze patiënten historisch gezien een kortere levensverwachting hadden. Echter, met verbeterde medische zorg krijgen velen nu nieuwe kankerdiagnoses, zoals prostaatkanker. Dit casusrapport is bedoeld om het begrip van dit onderwerp te vergroten. Het behandelt ook het beheer van onverwachte complicaties en de behandeling daarvan.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben niets te onthullen.
Dankbetuigingen
De auteurs bedanken de interdisciplinaire teams op het gebied van transplantatiecardiologie, nucleaire geneeskunde en pathologie voor uitstekende samenwerking. Er werd geen specifieke financiering ontvangen.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Double-J stent | Boston Scientific | https://www.bostonscientific.com/en-US/products/stents--ureteral.html | 6 Fr 28 cm |
| Guidewire | Terumo | https://www.terumois.com/products/product-type/guidewires.html | Hydrofiel |
| Monopolaire schaar | Intuitive Surgical | https://www.intuitive.com/en-in/products-and-services/da-vinci | Standaard |
| Robotisch systeem | Intuitive Surgical | https://www.intuitive.com/en-in/products-and-services/da-vinci | da Vinci X |
| Vicryl hechtdraad (4-0) | Ethicon | J494G | Absorbeerbaar |
Referenties
- Hajj S, et al. Imaging of de novo malignancy after solid organ transplant. Radiology. 2026;319(1):e251384.
- Ciancio G, et al. Prostate cancer after heart transplantation. J Urol. 1995;153(1):158-160.
- Mohammadi S, et al. Prostate cancer after heart transplantation: unicenter case-control study. J Heart Lung Transplant. 2005;24(8):995-997.
- Bootun R. Effects of immunosuppressive therapy on wound healing. Int Wound J. 2013;10(1):98-104.
- Schäffer MR, et al. Tacrolimus impairs wound healing: a possible role of decreased nitric oxide synthesis. Transplantation. 1998;65(6):813-818.
- Morgans AK, et al. Future opportunities and nuances with the use of PSMA PET in prostate cancer (MD PET 1). Theranostics. 2026;16(11):5816-5829.
- Bruins Slot AS, et al. Nodal maximum standardized uptake value improves PSMA-PET/CT-based nodal staging in intermediate- and high-risk prostate cancer. BJU Int. 2026.
- Wan QC, Min KY, Wei L, Xie LJ, Ji B. Can pelvic lymph node dissection be spared in intermediate-risk prostate cancer patients with negative PSMA PET scan? A systematic review and diagnostic meta-analysis. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2026.
- Novara G, et al. Systematic review and meta-analysis of perioperative outcomes and complications after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol. 2012;62(3):431-452.
- Cacciamani GE, et al. Impact of pelvic lymph node dissection and its extent on perioperative morbidity in patients undergoing radical prostatectomy for prostate cancer: a comprehensive systematic review and meta-analysis. Eur Urol Oncol. 2021;4(2):134-149.
- Stenman C, et al. Malignancies after heart transplantation. Transpl Int. 2024;37:12109.
- Piana A, et al. Robot-assisted radical prostatectomy in renal transplant recipients: a systematic review. J Clin Med. 2023;12(21):6754.
- Axcrona K, et al. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy in a 68-year-old patient with previous heart transplantation and pelvic irradiation. J Robot Surg. 2012;6(1):81-83.
- Dean PG, et al. Wound-healing complications after kidney transplantation: a prospective, randomized comparison of sirolimus and tacrolimus. Transplantation. 2004;77(10):1555-1561.
Herprints en machtigingen
Meer artikelen verkennen
