Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Reviewartikel
* These authors contributed equally
Deze review vat samen hoe anesthesietechnieken, perioperatieve praktijken voor infectiebeheersing, medicamenteuze keuzes en postoperatieve herstelstrategieën het risico op operatiewondinfecties en periprosthetische gewrichtsinfecties bij heup- en knieprothesen kunnen beïnvloeden, waarbij de nadruk ligt op de bijdrage van de anesthesioloog aan de perioperatieve infectiepreventie.
Postoperatieve wondinfecties (SSI) en periprothetische gewrichtsinfecties (PJI) behoren nog steeds tot de ernstigste complicaties na een totale heup- en knieprothese, wat kan leiden tot een vertraagd herstel, revisiechirurgie, langdurige antimicrobiële behandeling, hogere zorgkosten en slechtere functionele uitkomsten. Deze narratieve review evalueert hoe het perioperatieve anesthesiebeheer het infectierisico kan beïnvloeden bij patiënten die een heup- of knieprothese ondergaan en vat praktische maatregelen samen die anesthesisten kunnen nemen om bij te dragen aan infectiepreventie. De review vergelijkt eerst algemene, neuraxiale en regionale anesthesietechnieken en hun potentiële effecten op de immuunfunctie, neuroendocriene stressreacties, weefselperfusie, oxygenatie en postoperatieve analgesiebehoefte. Vervolgens worden aseptische praktijken behandeld die relevant zijn voor het anesthesiegebied tijdens arthroplastiek, waaronder handhygiëne, het gebruik van handschoenen, veilige bereiding van medicatie, beheer van luchtweg- en vasculaire apparatuur, huidantisepsis bij anesthesiegerelateerde invasieve procedures en naleving van infectiepreventieprotocollen in de operatiekamer. Geneesmiddelgerelateerde overwegingen omvatten tijdige antibioticaprofyalxe, de immunomodulerende en glycemische effecten van dexamethason, infectierisico's geassocieerd met onjuiste hantering van propofol en de potentiële invloed van perioperatieve opioïdenblootstelling. Postoperatieve herstelstrategieën, waaronder multimodale analgesie, vroege mobilisatie en adequaat beheer van invasieve hulpmiddelen, worden eveneens besproken. Tot slot worden preoperatieve optimalisatiestrategieën besproken die relevant zijn voor heup- en knieprotheses, waaronder glycemische controle, nutritionele ondersteuning, stoppen met roken, behandeling van anemie, screening en dekolonisatie van Staphylococcus aureus en gestructureerde prehabilitatie. Over het algemeen vereist de preventie van SSI en PJI na heup- en knieprotheses een multidisciplinaire, protocolgebaseerde perioperatieve zorg waarbij anesthesiebeslissingen worden geïntegreerd met gevestigde chirurgische, verpleegkundige en infectiepreventiemaatregelen.
Totale heuparthroplastiek en totale kniearthroplastiek zijn veelvoorkomende procedures die aanzienlijke pijnverlichting en functionele verbetering bieden voor patiënten met gevorderde gewrichtsaandoeningen. Volgens Disease Study 2021 leefden in 2020 ongeveer 595 miljoen mensen — 7,6% van de wereldbevolking — met artrose, wat een toename van meer dan 130% sinds 1990 vertegenwoordigt. Tegen 2050 wordt verwacht dat het aantal mensen met artrose de 1 miljard zal naderen, waarbij het aantal gevallen van knie- en heupartrose naar verwachting respectievelijk met ongeveer 74,9% en 78,6% zal toenemen1. Ondanks verbeteringen in chirurgische technieken, implantaatontwerp, antimicrobiële profylaxe en perioperatieve zorg, blijven operatiewondinfecties (SSI) en periprosthetische gewrichtsinfecties (PJI) ernstige complicaties na arthroplastiek. Hoewel de incidentie van PJI relatief laag is, betekent het toenemende volume van primaire arthroplastiek dat de absolute klinische en economische last aanzienlijk blijft2,3. PJI kan leiden tot herhaald debridement, verwijdering van het implantaat, gefaseerde revisiechirurgie, langdurige antimicrobiële therapie en verlengde ziekenhuisopname, en het is bovendien geassocieerd met een aanzienlijke langetermijnmortaliteit3,4. Daarom blijft infectiepreventie een belangrijke prioriteit bij hedendaagse heup- en kniearthroplastiek.
De ontwikkeling van een infectie na een arthroplastiek is multifactorieel en is het resultaat van interacties tussen patiëntgerelateerde factoren, chirurgische expositie, microbiële contaminatie en perioperatief management. Potentieel aanpasbare factoren omvatten de glykemische controle, de nutritionele status, roken, antimicrobiële profylaxe, huidpreparatie, het handhaven van normothermie, bloedmanagement en naleving van aseptische praktijken5. Bestaande studies naar de relatie tussen anesthesiemanagement en postoperatieve infecties zijn heterogeen en evalueren vaak individuele componenten in isolatie6. Bewijs met betrekking tot algemene, neuraxiale en regionale anesthesie is grotendeels observationeel, terwijl mechanistische studies die immuunmodulatie onderzoeken niet noodzakelijkerwijs overeenkomstige veranderingen in klinische infectie-uitkomsten aantonen7,8,9,10. Medicatie gerelateerd aan anesthesie vereist daarnaast een zorgvuldige interpretatie. Zorgen over infecties in verband met geneesmiddelen zoals dexamethason, propofol en opioïden zijn sterk afhankelijk van de dosis, patiëntkenmerken, hanteerpraktijken en de perioperatieve context11,12,13,14. Deze kwesties vereisen een voorzichtige interpretatie om gevestigde praktijken voor infectiepreventie te onderscheiden van observationele associaties en biologisch plausibele, maar klinisch onbewezen mechanismen.
Bijgevolg evalueert dit narratieve overzicht kritisch hoe perioperatief anesthesiemanagement het infectierisico bij heup- en knieartroplastiek kan beïnvloeden. De focus ligt niet uitsluitend op het vergelijken van algehele en neuraxiale anesthesie of op het beschrijven van de mechanismen van individuele geneesmiddelen. In plaats daarvan integreert het bewijs met betrekking tot: algehele, neuraxiale en regionale anesthesietechnieken; anesthesie-gerelateerde immuun- en fysiologische routes; aseptische praktijk in de anesthesieomgeving; antibioticaprofylaxe, dexamethason, propofol en opioïdenblootstelling; en postoperatief herstel en preoperatieve optimalisatie van de patiënt. Er wordt bijzondere aandacht besteed aan de sterkte en beperkingen van het bewijs en aan het onderscheid tussen biologische plausibiliteit en observationele associatie enerzijds, en causale klinische effecten anderzijds.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Literatuuronderzoek en selectiestrategie
Dit artikel is opgezet als een narratieve review; daarom is een gerichte literatuurzoektocht uitgevoerd in plaats van een formele systematische review. Er is gezocht in PubMed/MEDLINE, Web of Science, Scopus, Embase en Google Scholar naar Engelstalige artikelen gepubliceerd van januari 2000 tot januari 2025. De zoektermen bestonden uit combinaties van “orthopedic surgery”, “hip arthroplasty”, “knee arthroplasty”, “surgical site infection”, “anesthesia”, “general anesthesia”, “spinal anesthesia”, “neuraxial anesthesia”, “regional anesthesia”, “immune response”, “aseptic technique”, “antibiotic prophylaxis”, “dexamethasone”, “propofol”, “opioids”, “postoperative analgesia” en “patient optimization”. Referentielijsten van relevante reviews en kernartikelen zijn daarnaast handmatig gescreend. In aanmerking komende publicaties waren klinische studies, systematische reviews, meta-analyses, richtlijnen en mechanistische studies die betrekking hadden op perioperatieve anesthesie, praktijken voor infectiebeheersing, immuunmodulatie, medicatierelateerde infectieproblemen, postoperatief herstel of patiëntoptimalisatie bij orthopedische chirurgie. Studies werden uitgesloten als ze geen betrekking hadden op orthopedische chirurgie of het perioperatieve infectierisico, geen aandacht besteedden aan anesthesiemanagement of infectiebeheersing, dubbele publicaties waren, conferentie-abstracts zonder voldoende methodologische details waren of niet in het Engels beschikbaar waren. Omdat dit een narratieve review is, zijn de volgende pragmatische bewijscategorieën gebruikt: sterk bewijs, voor recente richtlijnen, gerandomiseerde trials of consistente systematische reviews die direct relevant zijn voor de preventie van infecties bij arthroplastiek; matig bewijs, voor consistente observationele studies of indirect klinisch bewijs; zwak bewijs, voor observationele studies uit één centrum, mechanistische studies of indirecte gegevens; en onzeker bewijs, voor tegenstrijdige of onvoldoende gegevens. In plaats daarvan streefden we ernaar een klinisch georiënteerde synthese te bieden van het huidige bewijs en praktische overwegingen die relevant zijn voor het anesthesiemanagement en de infectiepreventie bij heup- en kniearthroplastiek.
Infectiepreventie in het anesthesie-werkgebied tijdens heup- en knieartroplastiek
Anesthesisten kunnen bijdragen aan perioperatieve microbiële transmissie omdat zij herhaaldelijk bewegen tussen de luchtwegen van de patiënt, vasculaire toegangshulpmiddelen, intraveneuze injectiepoorten, medicatiespuiten, bewakingsapparatuur en oppervlakken die vaak worden aangeraakt op het anesthesieapparaat en de voorraadkar. Infectiepreventiemaatregelen moeten daarom gericht zijn op anesthesiespecifieke taalovergangen, veilige injectiepraktijken, decomcontaminatie van veelgebruikte apparatuur en het scheiden van besmette luchtweghulpmiddelen van schone medicatie- en vasculaire toegangszones (Tabel 1)15. Handhygiëne moet worden gekoppeld aan anesthesiespecifieke taalovergangen in plaats van enkel te worden beschreven als een algemene voorzorgsmaatregel16. Relevante momenten zijn onder meer vóór de bereiding van medicatie, vóór het inbrengen van of toegang tot intraveneuze of arteriële lijnen, vóór neuraxiale procedures of perifere zenuwblokkades, na manipulatie van de luchtwegen, na het verwijderen van handschoenen, na contact met besmette apparatuur of werkoppervlakken en vóór het openen van lades van de anesthesiekar of het hanteren van schone benodigdheden17. Alcoholische handdesinfectie moet direct toegankelijk zijn binnen het anesthesie-werkgebied, in het bijzonder tijdens de inductie en het ontwaken, wanneer snel contact met meerdere oppervlakken gebruikelijk is18. Het juiste gebruik van handschoenen moet worden geleid door een risicobeoordeling19. Handschoenen kunnen de blootstelling aan bloedoverdraagbare pathogenen verminderen, maar onjuist gebruik kan kruisbesmetting in de hand werken. Onjuist gebruik kan zelfs leiden tot de verspreiding van infecties bij patiënten20.
Tijdens manipulaties van de luchtwegen raken handschoenen vaak besmet met orale en respiratoire secreties. Dubbele handschoenen kunnen worden overwogen tijdens tracheale intubatie, waarbij de buitenste handschoenen direct na de instrumentatie van de luchtwegen worden verwijderd. De anesthesist dient vervolgens te vermijden om met besmette handschoenen intraveneuze poorten, medicatiespuiten, toetsenborden of schone benodigdheden aan te raken en dient handhygiëne toe te passen zodra dit klinisch haalbaar is21.
Voor invasieve procedures in verband met anesthesie moet huidantisepsis worden uitgevoerd vóór perifere of centrale vasculaire toegang, arteriële canulatie, neuraxiale anesthesie en het plaatsen van een regionale zenuwblokkade. Steriele barrières, een passende contacttijd van het antisepticum en het vermijden van herhaaldelijk palperen na huidpreparatie zijn hierbij bijzonder relevant. De preparatie van de orthopedische chirurgische incisie zelf moet worden behandeld als onderdeel van het infectiepreventieprotocol van het chirurgische team, in plaats van te worden gepresenteerd als een anesthesie-specifieke verantwoordelijkheid22. Tijdige toediening van profylactische antibiotica en, indien geïndiceerd, intraoperatieve herdosering, het handhaven van normothermie, glykemisch management en het behoud van weefselperfusie zijn belangrijke anesthesiegerelateerde componenten van infectiepreventie. Omdat deze interventies echter werken via farmacologische en fysiologische mechanismen in plaats van via directe controle van omgevingscontaminatie, worden ze afzonderlijk besproken in de secties over antibioticaprofylaxe en perioperatieve patiëntoptimalisatie23,24.
Agent-specifieke immunomodulerende mechanismen van anesthetica
Gedurende de perioperatieve fase beïnvloeden anesthesie en de gebruikte inductiemiddelen het immuunsysteem, in het bijzonder de immuuncellen (Figuur 1)25. Algehele anesthesie kan de perioperatieve immuunrespons beïnvloeden via anesthetica, chirurgische stress en factoren gerelateerd aan de luchtwegen, maar de onafhankelijke bijdrage aan het infectierisico blijft moeilijk vast te stellen omdat infectieuitkomsten worden beïnvloed door meerdere patiënt-, chirurgische- en instellingsgebonden variabelen26. Onderzoeken suggereren perioperatieve immuunmodulatie, hoewel het klinische effect op postoperatieve infecties varieert per setting27.
Experimentele studies wijzen uit dat anesthetica verschillende functies van immuuncellen kunnen beïnvloeden, waaronder de adhesie en migratie van neutrofielen, fagocytose door macrofagen, activatie van lymfocyten en de cytotoxiciteit van natural killer-cellen. Deze effecten dienen te worden besproken op basis van het individuele geneesmiddel en het experimentele model28. De afgifte van pro- en anti-inflammatoire cytokinen wordt beïnvloed door anesthesie. Belangrijke pro-inflammatoire cytokinen zijn onder meer IL-1, TNF-alpha, IL-8 en IL-6, terwijl IL-10 een belangrijke anti-inflammatoire cytokine is. Er is gemeld dat algehele anesthesie de spiegels van TNF en interferon-gamma (IFN-gamma) verandert29. In het bijzonder beïnvloeden inhalatieanesthetica neutrofielen, NKs, DCs en macrofagen, naast andere immuuninitierende cellen30. Inhalatieanesthetica belemmeren de activiteit van neutrofielen, verminderen de proliferatie van lymfocyten, veroorzaken de dood van lymfocyten en onderdrukken de cytokineproductie op een dosisafhankelijke wijze31. Naast de directe effecten beïnvloeden inhalatieanesthetica indirect ook de endocriene respons via de afgifte van hormonen zoals catecholamines en glucocorticoiden, alsook via de hypothalamus-hypofyse-bijnier-as32.
Enkele observationele studies hebben lagere infectiecijfers gerapporteerd bij patiënten die neuraxiale anesthesie ontvingen. Mogelijke verklaringen hiervoor zijn verminderde neuro-endocriene stress, verbeterde analgesie, een lagere blootstelling aan opioïden en een veranderde weefselperfusie. Desalniettemin moeten deze associaties voorzichtig worden geïnterpreteerd, aangezien de keuze voor de anesthesie niet willekeurig is en verschillen in de gezondheidstoestand van de patiënt, de chirurgische complexiteit en de perioperatieve zorg kan weerspiegelen33. Regionale anesthesie is in sommige studies geassocieerd met lagere infectiecijfers, mogelijk vanwege verminderde stressreacties, betere analgesie en behouden immuunfunctie; causaliteit blijft echter onzeker omdat het studiedesign, de selectie van patiënten en perioperatieve confounders deze resultaten kunnen beïnvloeden9,34. Over het algemeen moet de relatie tussen de anesthesietechniek en postoperatieve infecties voorzichtig worden geïnterpreteerd. Hoewel neuraxiale of regionale anesthesie in sommige studies is geassocieerd met lagere SSI-cijfers, bewijzen deze bevindingen geen causaliteit. Patiëntselectie, chirurgische complexiteit, comorbiditeiten, institutionele protocollen voor infectiepreventie, de timing van antibiotica en postoperatieve hersteltrajecten kunnen allemaal de waargenomen infectie-uitkomsten beïnvloeden. Daarom mag de anesthesietechniek niet uitsluitend worden gekozen voor SSI-preventie, maar moet deze worden geïndividualiseerd op basis van het risicoprofiel van de patiënt, de chirurgische vereisten, de analgesiedoelen en de perioperatieve veiligheid9.
Effecten van anesthetica op het infectierisico
Dexamethason beïnvloedt de immunologische functie snel en uitgebreid35. Hoewel er zorgen zijn geuit over het risico op postoperatieve infecties, kan dit risico afhangen van de dosis, het tijdstip, comorbiditeiten van de patiënt, de glykemische controle en de chirurgische context (Tabel 2), vooral bij vatbare groepen zoals patiënten met diabetes, immunosuppressie of andere risicofactoren voor een verminderde wondgenezing. Profylactisch gebruikte antibiotica zijn effectief gebleken in het verlagen van de postoperatieve infectiecijfers36. Chirurgische antibioticaprofylaxe is een belangrijk onderdeel van de perioperatieve infectiepreventie. In het algemeen dienen profylactische antibiotica binnen 30–60 min voor de huidincisie te worden toegediend, waarbij de duur wordt afgestemd op de procedure en het lokale protocol37,38. Een goed onderbouwde methode om het infectierisico bij orthopedische ingrepen te verminderen, is het gebruik van profylactische antibiotica39.
Blootstelling aan opioïden kan ook de immuunfunctie en het postoperatieve herstel beïnvloeden. Het beperken van onnodig perioperatief opioïdgebruik via multimodale analgesie kan opioïd-gerelateerde bijwerkingen verminderen en kan indirect bijdragen aan infectiepreventie door de mobilisatie en het herstel te verbeteren40. Propofol is geformuleerd als een lipide-emulsie die bacteriële groei kan ondersteunen bij contaminatie. Echter is het infectierisico hoofdzakelijk gerelateerd aan onjuiste hanteerpraktijken (bijv. het hergebruiken van spuiten, het niet correct desinfecteren van de buitenkant van het vial, het gebruik van vials voor meerdere patiënten en het continu infuseren van propofol), waardoor contaminatie waarschijnlijker wordt41.
Postoperatief herstel en potentiële infectiegerelateerde pathways
De anesthesiologische zorg heeft een duidelijke invloed op postoperatieve pijn, de behoefte aan opioïden, de mobilisatie en de deelname aan versnelde herstelprogramma's5. Effectieve multimodale analgesie kan de chirurgische stressrespons dempen en vroege mobilisatie vergemakkelijken. Er is echter nog steeds beperkt direct bewijs dat een specifieke postoperatieve analgesicastrategie onafhankelijk de kans op wondinfecties na een heup- of knieprothese reduceert42. Vroege mobilisatie is belangrijk voor functioneel herstel en het voorkomen van complicaties door immobiliteit, maar dit moet worden beschouwd als een indirecte ondersteunende maatregel en niet als een vastgestelde interventie voor de preventie van SSI43. Verschillende biologisch plausibele mechanismen zijn voorgesteld om de lagere infectiepercentages te verklaren die in sommige studies werden waargenomen bij neuraxiale anesthesie.
Deze routes worden echter voornamelijk ondersteund door fysiologisch, mechanistisch of surrogaat-uitkomstbewijs en mogen niet worden geïnterpreteerd als het vaststellen van een causale vermindering van SSI: Ernstige postoperatieve pijn kan het sympathische zenuwstelsel activeren, wat potentieel kan leiden tot perifere vasoconstrictie en een verminderde weefselperfusie. Regionale analgesie kan deze respons dempen en de weefseloxygenatie ondersteunen. Desondanks is het bewijs voor deze route grotendeels gebaseerd op fysiologische metingen in plaats van op klinische infectie-uitkomsten, en het blijft onzeker of deze veranderingen leiden tot een betekenisvolle vermindering van SSI44. Zo kunnen neuraxiale of perifere zenuwblokkades in combinatie met een goede postoperatieve analgesie de incidentie van SSI verlagen. Neuraxiale anesthesie en effectieve regionale analgesie kunnen componenten van de neuroendocriene en inflammatoire stressrespons op chirurgie dempen45. Hoewel een dergelijke modulatie theoretisch aspecten van de immuunfunctie van de gastheer zou kunnen behouden, vertalen veranderingen in cytokinenconcentraties of immuuncelactiviteit zich niet noodzakelijkerwijs in lagere klinische infectiecijfers8. Door de aspecifieke pijnrespons te verlagen, is aangetoond dat neuraxiale anesthesie de inflammatoire respons na chirurgie vermindert46. Door deze aspecifieke reacties te verminderen, kan het immuunsysteem zich effectiever concentreren op de bestrijding van micro-organismen. Perifere zenuwblokkades kunnen de postoperatieve analgesie verbeteren en de behoefte aan opioïden verminderen, waardoor het vroege herstel wordt ondersteund. Of deze voordelen onafhankelijk van elkaar invloed hebben op het risico op SSI, blijft onzeker47.
Anesthesierelateerde complicaties en infectie
Anesthesierelateerde complicaties kunnen ook invloed hebben op infectierisico's. Complicaties zoals een moeilijke luchtwegbeheersing, waarbij intubatie en mechanische ventilatie betrokken kunnen zijn, kunnen het risico op longinfecties verhogen48. Daarnaast zijn langdurig verblijvende intraveneuze katheters potentiële infectiebronnen49,50. Complicaties gerelateerd aan luchtwegbeheersing, inclusief intubatie, zijn gekoppeld aan een verhoogd risico op respiratoire infecties51. Infecties gerelateerd aan langdurig kathetergebruik zijn een aanzienlijke zorg in perioperatieve settings52. Langdurige endotracheale intubatie en mechanische ventilatie kunnen het risico op postoperatieve longinfecties verhogen, met name bij fragiele patiënten of patiënten die intensieve zorg nodig hebben53. In de routinematige praktijk van arthroplastiek zijn een passende luchtwegbeheersing, het vermijden van onnodige postoperatieve ventilatie en tijdige extubatie wanneer dit klinisch haalbaar is, relevanter dan een gedetailleerde bespreking van ventilator-geassocieerde pneumonie54.
Aanvullende overwegingen
Patiëntgerelateerde factoren, waaronder comorbiditeiten, voedingsstatus, roken, anemie, nasale kolonisatie met Staphylococcus aureus en de baseline functionele capaciteit, zijn belangrijke determinanten voor het risico op postoperatieve infecties. Daarom moet preoperatieve optimalisatie worden beschouwd als een essentieel onderdeel van infectiepreventie bij heup- en kniearthroplastiek, in plaats van als een afzonderlijk perioperatief vraagstuk. Patiënten met diabetes hebben bijvoorbeeld een hoger risico op wondinfecties vanwege een verminderde wondgenezing55. Perioperatieve glycemische controle moet worden opgenomen in optimalisatiepaden23. Preoperatieve nutritionele optimalisatie kan de immuunfunctie verbeteren en infectierisico's verminderen56. Diabetes en andere comorbide aandoeningen staan erom bekend het risico op postoperatieve infecties te verhogen, wat de noodzaak van preoperatieve optimalisatie onderstreept57. Preoperatieve glycemische optimalisatie moet worden benadrukt bij patiënten met diabetes of vermoedelijke dysglycemie voorafgaand aan electieve heup- of kniearthroplastiek23,58,59,60. HbA1c moet worden beoordeeld tijdens de preoperatieve risicostratificatie, omdat een verhoogd HbA1c en perioperatieve hyperglycemie zijn geassocieerd met een verhoogd risico op operatiewondinfecties en periprothetische gewrichtsinfecties na totale gewrichtsarthroplastiek59,60. Hoewel de optimale HbA1c-drempelwaarde onderwerp van discussie blijft, suggereren verschillende arthroplastiekstudies dat het infectierisico toeneemt wanneer het HbA1c ongeveer 7,5–8,0% overschrijdt, en één multicenterstudie identificeerde 7,7% als een meer voorspellende drempelwaarde voor periprothetische gewrichtsinfectie dan de veelgebruikte afkapwaarde van 7,0%59,61. Daarom moet electieve chirurgie idealiter worden gepland na geïndividualiseerde glycemische optimalisatie, waarbij te agressieve glucoseverlaging die het risico op hypoglykemie kan verhogen, moet worden vermeden. Perioperatief moet de bloedglucose worden gemonitord en over het algemeen worden gehandhaafd binnen de door richtlijnen aanbevolen bereiken, volgens de huidige standaarden voor diabeteszorg en institutionele protocollen23,58. Nutritionele ondersteuning en optimalisatie vóór de operatie kunnen de immuunrespons verbeteren en de kans op infecties verminderen62. Gestructureerde prehabilitatieprogramma's moeten daarnaast worden overwogen als onderdeel van de preoperatieve optimalisatie voor geselecteerde patiënten die een heup- of kniearthroplastiek ondergaan63,64. Deze programma's omvatten doorgaans geïndividualiseerde fysiotherapie, krachts- en aerobe oefeningen, patiëntenvoorlichting over postoperatieve mobilisatie, ademhalingsoefeningen voor patiënten met pulmonale risicofactoren en psychologische voorbereiding om angst te verminderen en de bereidheid voor de operatie te verbeteren65,66. Huidig bewijs suggereert dat prehabilitatie vóór totale heup- of kniearthroplastiek de fysieke functie, kracht, pijn, gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven en het vroege postoperatieve herstel kan verbeteren63,64. Echter, direct bewijs dat prehabilitatie onafhankelijk van andere factoren operatiewondinfecties vermindert, blijft beperkt; daarom moet prehabilitatie worden gepresenteerd als een ondersteunend onderdeel van versneld herstel en perioperatieve risico-optimalisatie, in plaats van als een bewezen SSI-specifieke interventie64.
Rookstop is een ander aanpasbare doelstelling vóór een orthopedische operatie. Roken verslechtert de weefseloxygenatie, microvasculaire perfusie, ontstekingsreactie en wondgenezing, wat allemaal het risico op wondcomplicaties en infecties kan verhogen65. Bewijs uit perioperatieve rookstopstudies suggereert dat stoppen met roken vóór de operatie postoperatieve complicaties kan verminderen; veel perioperatieve programma's stimuleren daarom, indien mogelijk, rookstop ten minste enkele weken vóór een electieve arthroplastiek66,67. Omdat roken een aanpasbare risicofactor is, moeten gestructureerde preoperatieve rookstopprogramma's worden geïmplementeerd indien mogelijk vóór een electieve heup- of kniearthroplastiek65,68,69. Deze programma's kunnen kortdurende counseling, verwijzing naar rookstopdiensten, farmacologische ondersteuning zoals nicotinevervangingstherapie indien passend, en follow-up om onthouding vóór de operatie te bevorderen omvatten5,70. Bewijs uit populaties met totale heup- en kniearthroplastiek geeft aan dat roken geassocieerd is met hogere risico's op wondcomplicaties en prothetische gewrichtsinfecties, terwijl preoperatieve rookstop geassocieerd is met lagere infectiepercentages na een totale gewrichtsarthroplastiek67,71. Daarom moeten patiënten die roken worden aangemoedigd om te stoppen vóór een electieve operatie, idealiter ten minste vier weken preoperatief, om postoperatieve complicaties te verminderen en de wondgenezing te ondersteunen.
Daarnaast kan screening op nasale dragerschap van Staphylococcus aureus, in het bijzonder MRSA, worden overwogen bij patiënten die een totale gewrichtsplastiek ondergaan. Er is gerapporteerd dat preoperatieve screening en gerichte dekolonisatie stafylokokken-gerelateerde operatiewondinfecties bij orthopedische populaties verminderen, en de richtlijnen van de AAOS beschrijven nasale mupirocine-gebaseerde dekolonisatie als een redelijke interventie met een laag risico voor MRSA-dragers voorafgaand aan een heup- en kniearthroplastiek72. Sommige instellingen kunnen ook universele dekolonisatieprotocollen adopteren voor hoogrisicopopulaties bij arthroplastiek, afhankelijk van de lokale epidemiologie en antimicrobiële resistentiepatronen. Veelgebruikte dekolonisatieprotocollen omvatten intranasale mupirocine gedurende 5 dagen en baden of vegen met chloorhexidine vóór de operatie voor patiënten die gekoloniseerd zijn met MRSA of MSSA73,74,75. Recente richtlijnen voor de preventie van operatiewondinfecties en orthopedische aanbevelingen ondersteunen strategieën voor risicoreductie van S. aureus/MRSA bij hoogrisicoprocedures, waaronder orthopedische implantaatchirurgie23,74. Meta-analyses en orthopedische cohortstudies suggereren dat screening en selectieve dekolonisatie operatiewondinfecties, periprothetische gewrichtsinfecties en S. aureus-gerelateerde infecties na een totale heup- of kniearthroplastiek kunnen verminderen, hoewel de effectgrootte kan variëren afhankelijk van de therapietrouw aan het protocol, de lokale prevalentie van kolonisatie en de gelijktijdige antibioticaprofylaxe73,75,76.
Preoperatieve anemie moet ook worden geïdentificeerd en, indien mogelijk, worden gecorrigeerd, in het bijzonder bij grote orthopedische ingrepen met verwacht bloedverlies. Anemie verhoogt de kans op perioperatieve transfusie, en blootstelling aan transfusies is geassocieerd met ongunstige postoperatieve uitkomsten, waaronder infectiegerelateerde complicaties. Recente internationale consensusaanbevelingen voor het beheer van anemie adviseren om de meeste patiënten vóór een grote operatie te screenen en ijzertekort of andere corrigeerbare oorzaken vroegtijdig te behandelen om het hemoglobinegehalte vóór de operatie te optimaliseren77. Daarom moeten het hemoglobinegehalte en de ijzerstatus preoperatief worden beoordeeld78. Bij patiënten met ijzergebreksanemie moet ijzersuppletie worden overwogen; intraveneus ijzer kan geprefereerd worden wanneer de operatie op korte termijn gepland staat, oraal ijzer niet wordt getolereerd of wanneer een snelle optimalisatie van het hemoglobinegehalte vereist is. Erytropoëtine kan alleen bij geselecteerde patiënten worden overwogen volgens de protocollen voor patiëntenbloedmanagement77,79. Ten slotte kan prehabilitatie, inclusief geïndividualiseerde training, functionele educatie, nutritionele ondersteuning en psychosociale voorbereiding, de fysieke reserve verbeteren en vroege mobilisatie na arthroplastiek faciliteren. Hoewel het directe effect van prehabilitatie op de preventie van infecties minder zeker blijft, suggereert bewijs uit systematische reviews bij totale knie- en heuparthroplastiek potentiële voordelen voor de kracht, de ligduur en het vroege herstel, wat indirect de preventie van infecties kan ondersteunen door de mobiliteit te verbeteren en postoperatieve complicaties te verminderen80. Deze maatregelen dienen te worden geïmplementeerd via een multidisciplinair traject met chirurgen, anesthesiologen, verpleegkundigen, rehabilitatietherapeuten, voedingsspecialisten en, indien van toepassing, huisartsen of endocrinologen.
Een van de meest onderzochte niet-farmacologische strategieën voor de preventie van SSI is het handhaven van normothermie, wat de immunologische functie in stand houdt en hypothermische vasoconstrictie voorkomt, inclusief de generatie van T-celantilichamen en neutrofiel-gemedieerde "aspecifieke" oxidatieve bacteriële sterfte81. Aanvullende zuurstof werd oorspronkelijk beschouwd als een andere cruciale strategie voor SSI-preventie, omdat onvoldoende weefselzuurstofspanning de weefselgenezing en de oxidatieve sterfte van chirurgische kiemen belemmert. De duur van de operatie, hyperglykemie, obesitas en roken zijn aanvullende perioperatieve variabelen die het risico op SSI verhogen82. Arteriolaire vasoconstrictie, verminderde perifere perfusie en verminderde weefselzuurstofspanning zijn de gevolgen van autonome reacties die worden getriggerd door postoperatieve wondpijn, wat de sympathische activiteit en plasma-catecholamines aanzienlijk verhoogt82.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Postoperatieve wondinfecties en periprothetische gewrichtsinfecties na heup- en kniearthroplastiek zijn multifactoriële complicaties. Anesthesiologen dragen bij aan de preventie van infecties door strikte aseptische werkwijzen, tijdige antimicrobiële profylaxe, het handhaven van normothermie, adequaat beheer van medische hulpmiddelen, multimodale analgesie en de optimalisatie van modificeerbare risicofactoren van de patiënt.
Hoewel neuraxiale en regionale anesthesie in sommige studies zijn gea...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
De auteurs verklaren dat er geen belangenverstrengeling is.
Niet van toepassing.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.