Deze studie met propensity score-matching laat zien dat een multimodale aanpak van pijnbestrijding, waarbij standaard analgetica worden gecombineerd met interventionele, psychologische en palliatieve therapieën, leidt tot een superieure pijnbeheersing, levenskwaliteit en resultaten op het gebied van geestelijke gezondheid, met een verminderde escalatie van opioïden—wat wijst op potentiële voordelen bij het verminderen van opioïd-gerelateerde bijwerkingen.
Onderzoeksartikel
Uitgebreid pijnbeheer, kwaliteit van leven en mentale gezondheid bij gevorderde kanker: een retrospectieve studie met propensity score-matching
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Voor patiënten met gevorderd kanker heeft onverlichte matige tot ernstige pijn een nadelig effect op de kwaliteit van leven en het psychisch welbevinden. Hoewel pijnbeheersing fundamenteel is voor palliatieve zorg, rechtvaardigen de voordelen die verbonden zijn aan een multimodale aanpak verder onderzoek. Deze op PSM gebaseerde retrospectieve studie (202–2025) evalueerde de associaties tussen uitgebreide pijnbeheersing en uitkomsten met betrekking tot de kwaliteit van leven en de mentale gezondheid bij gevorderde kanker. Deelnemers ontvingen ofwel uitgebreide zorg (standaard analgetica plus ≥1 adjuvante modaliteit: interventionele oncologie, thermotherapie, psychologische begeleiding of palliatieve ondersteuning) of uitsluitend farmacotherapie. Een-op-een nearest-neighbor matching zorgde voor een balans in demografie, ziektestatus en baseline pijnintensiteit. Primaire eindpunten (Numerical Rating Scale [NRS], Pain Management Index, European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Core Scale, Hospital Anxiety and Depression Scale) werden beoordeeld bij aanvang en na twee weken. Propensity matching leverde 60 gebalanceerde paren op uit 150 patiënten (gestandaardiseerde gemiddelde verschillen < 0.1). Na 2 weken was multimodale therapie geassocieerd met superieure analgesie (NRS: 2.8 ± 1.1 vs 4.2 ± 1.3), hogere responspercentages (58.3% vs 35.0%) en minder onderbehandelde gevallen (16.7% vs 41.7%) (allemaal P < 0.05). Uitgebreide zorg was geassocieerd met een betere functionele capaciteit (68.5 ± 12.4 vs 5.3 ± 13.6), een lagere symptoomlast (25.6 ± 8.9 vs 38.4 ± 11.2) (P < 0.01) en lagere scores voor angst/depressie (6.2 ± 2.8 vs 9.5 ± 3.1; 5.8 ± 2.5 vs 8.9 ± 3.0, P < 0.01). De escalatie van opioïden was verminderd in de multimodale arm (47.26% vs 65.27%, P < 0.01), terwijl bijwerkingen vergelijkbaar waren (P > 0.05). Regressie identificeerde uitgebreide zorg als een onafhankelijke correlaat van betere uitkomsten, en sensitiviteitsanalyses bevestigden de robuustheid hiervan. Concluderend was uitgebreide pijnbeheersing bij gevorderde kanker geassocieerd met superieure pijnbeheersing, een betere kwaliteit van leven en verbeterde psychologische uitkomsten in vergelijking met standaard analgesie, naast een verminderde escalatie van opioïden—een bevinding die klinisch relevant kan zijn voor het verminderen van opioïd-gerelateerde bijwerkingen.
Inleiding
Bij gevorderde maligniteit is pijn een frequent en invaliderend symptoom dat de levenskwaliteit, het dagelijks functioneren en de mentale gezondheid van patiënten aanzienlijk verslechtert1. Volgens epidemiologische enquêtes varieert de prevalentie van pijn van 54,6% tot 69% bij personen met een gevorderd stadium van maligniteit of metastasen2, waarbij ongeveer 50% van de patiënten met stadium IV matige tot ernstige pijn rapporteert, en een kwart van de patiënten in de laatste week van het leven nog steeds ernstige pijn ervaart die moeilijk te beheersen is3. Het pathofysiologische mechanisme van kankerpijn is complex en omvat vaak nociceptieve, neuropathische en gemengde pijncomponenten; daarnaast komt doorbraakpijn frequent voor, wat de dagelijkse activiteiten, slaap, sociale functie en emotionele toestand van patiënten aanzienlijk verstoort4.
Pijnbestrijding is het kernonderdeel van palliatieve zorg. Het driestappenplan voor analgesie van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) wordt al lang beschouwd als de gouden standaard voor de behandeling van kankerpijn, waarbij sterke opioïden de hoeksteen vormen voor de behandeling van ernstige kankerpijn5. Het uitsluitend vertrouwen op farmacologische analgesie kent echter veel beperkingen. Ten eerste bereikt ~30–40% van de patiënten nog steeds geen bevredigende pijnstilling via de standaard medicamenteuze behandeling6. Ten tweede induceert langdurige opioïdtherapie vaak bijwerkingen, waaronder constipatie, misselijkheid en somnolentie, terwijl er ook risico's zijn op tolerantie en potentieel misbruik7. Bovendien bepaalt het multidimensionale karakter van kankerpijn dat het eenvoudige biomedische model onvoldoende is om de pijn van patiënten volledig op te lossen. Factoren zoals psychologische pijn, sociale isolatie en spirituele nood beïnvloeden gezamenlijk het algemene comfort van de patiënten8.
In recente jaren heeft het model voor uitgebreid pijnbeheer geleidelijk aan aandacht gekregen, waarbij op basis van gestandaardiseerde farmacologische analgesie multidisciplinaire behandelmaatregelen worden geïntegreerd, zoals interventionele therapie, psychologische ondersteuning, fysiotherapie en palliatieve zorg9. Multidisciplinaire benaderingen faciliteren een holistische evaluatie van de complexe dimensies van kankerpijn, wat uiteindelijk het functioneren en het welzijn van de patiënt verbetert10,1. Tumorinterventionele therapie kan precieze pijnverlichting bieden voor pijn veroorzaakt door weke delen massa's12. Psychologische begeleiding, zoals cognitieve gedragstherapie en mindfulness-training, kan helpen bij het verlichten van angst en depressie en de pijnperceptie verbeteren13. Het multidisciplinaire team (MDT) van de palliatieve zorg richt zich op het algemene comfort en de zin van het leven van patiënten14. De veronderstelde voordelen van uitgebreid pijnbeheer voor de levenskwaliteit en de psychologische status van patiënten met gevorderde kanker moeten nog worden bevestigd door middel van strikt klinisch onderzoek9,10.
Ondanks de toenemende adoptie van multimodale pijnbehandeling in veel centra wereldwijd, blijft het bewijs voor de voordelen ervan in specifieke populaties en praktijksituaties beperkt. De meeste bestaande studies zijn uitgevoerd bij westerse populaties of in gespecialiseerde palliatieve zorgunits, en gegevens uit Chinees gemeentelijke ziekenhuisinstellingen zijn schaars. Bovendien is de relatieve effectiviteit van deze aanpak vergeleken met alleen standaard farmacotherapie — in het bijzonder na correctie voor selectiebias met behulp van propensity score-methoden — niet uitgebreid geëvalueerd bij Chinese populaties met gevorderde kanker. Multidimensionale beoordelingen die pijnbeheersing, kwaliteit van leven, psychologische uitkomsten en opioïdverbruik binnen een enkele cohort beslaan, zijn eveneens zeldzaam.
Om deze leemtes op te vullen, maakte dit retrospectieve onderzoek gebruik van propensity score-matched (PSM) cohorten om de associaties tussen multimodale pijnbestrijding versus conventioneel farmacologisch beheer en klinische uitkomsten — waaronder pijnverlichting, kwaliteit van leven en psychologisch welzijn — te evalueren in de setting van een Chinees gemeentelijk ziekenhuis. De volgende hypothesen werden opgesteld: (i) patiënten die een uitgebreide pijnbestrijding ontvangen, vertonen mogelijk een lagere pijnintensiteit en een hogere mate van pijnverlichting dan patiënten die enkel gestandaardiseerde medicamenteuze analgesie ontvangen; (ii) uitgebreide pijnbestrijding kan geassocieerd zijn met een betere kwaliteit van leven en mentale gezondheid, inclusief een verbeterde functionele status, een verminderde symptoomlast en verbeteringen in angst en depressie; (iii) de groep met multimodale analgesie vertoonde afgevlakte stijgingen in de opioïd dosis, terwijl de frequentie van bijwerkingen vergelijkbaar bleef tussen de cohorten. Door de bovengenoemde hypothesen te evalueren, streven we ernaar om voorlopig bewijs te leveren ter begeleiding van verbeterde analgesiebenaderingen bij gevorderde maligniteiten.
Protocol
Studieopzet en patiëntenselectie
Deze retrospectieve cohortstudie werd uitgevoerd in het Lezhi County People's Hospital. Het studieprotocol werd op 12 maart 2026 goedgekeurd door de institutionele ethische commissie (goedkeuringsnummer LRYLL202602). De data-extractie werd pas gestart nadat de formele ethische goedkeuring was verkregen. Klinische gegevens werden retrospectief verzameld uit de institutionele elektronische medische dossiers en een speciale database voor pijnmanagement voor patiënten die werden behandeld tussen 1 juni 202 en 30 juni 2025. De institutionele ethische commissie heeft afstand gedaan van de vereiste voor geïnformeerde toestemming, omdat deze retrospectieve studie gebruikmaakte van eerder verzamelde, geanonimiseerde klinische gegevens en een minimaal risico voor de deelnemers inhield. Het onderzoek is uitgevoerd in overeenstemming met de principes van de Verklaring van Helsinki. Een overzicht van de studieopzet en de patiëntenselectie wordt gepresenteerd in Figuur 1.
Patiënten werden geïncludeerd indien zij ≥ 18 jaar oud waren, pathologisch of cytologisch bevestigde gevorderde maligniteit hadden (klinisch stadium III of IV), bij inschrijving kankergerelateerde pijn ervoeren met een Numerical Rating Scale (NRS) score ≥ 4 (matig tot ernstige pijn), een verwachte overleving hadden van ≥ 3 maanden en beschikten over volledige klinische dossiers met alle noodzakelijke evaluatie-indicatoren15. De exclusiecriteria omvatten ernstige cognitieve stoornissen of psychiatrische aandoeningen die medewerking aan de pijnbeoordeling en het onderzoek naar de kwaliteit van leven belemmerden, ernstige niet-kankergerelateerde pijn (bijv. acute chirurgische of traumatische pijn) die de evaluatie kon beïnvloeden, spoedopnames of een ziekenhuisopname van < 72 u die de voltooiing van de behandeling en de effectiviteitsbeoordeling verhinderden, allergie voor opioïden of een geschiedenis van opioïdenmisbruik, en het ontbreken van cruciale baseline-gegevens (bijv. primaire beoordelingsschalen).
PSM werd uitgevoerd om selectiebias te minimaliseren. Propensity scores werden geschat via multivariabele logistieke regressie, met de toewijzing van de behandeling als afhankelijke variabele. Covariabelen werden a priori geselecteerd en omvatten leeftijd, geslacht, tumortype, stadium, botmetastasen, de Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)-score, NRS bij baseline en het type pijn. Eén-op-één nearest-neighbor matching zonder vervanging werd toegepast met een caliper van 0,2 standaarddeviatie (SD) van de logit-getransformeerde propensity scores. De doelmaat was het gemiddelde behandelingseffect bij de behandelden (ATT). Common support werd bevestigd door visuele inspectie van de overlap van de propensity scores; geen enkele patiënt werd uitgesloten vanwege non-overlap. Van de 150 aanvankelijk geïncludeerde patiënten voldeden 30 gevallen (18 studie, 12 controle) niet aan de caliper en werden zij uitgesloten. De resterende 60 gematchte paren (120 patiënten) behaalden gestandaardiseerde gemiddelde verschillen (SMD's) < 0,1 voor alle covariabelen, wat een adequate balans bevestigde.
Vóór de PSM voldeden 150 patiënten aan de geschiktheidscriteria en werden zij geïncludeerd, bestaande uit 82 gevallen in de studiegroep (integrale behandeling) en 68 in de controlegroep. Van de 82 patiënten die aanvankelijk aan de studiegroep waren toegewezen, ontvingen 4 (53,7%) ablatie/TACE, 18 (22,0%) hyperthermie, 52 (63,4%) psychologische begeleiding en 34 (41,5%) palliatieve zorgondersteuning. Combinatietherapie (≥2 aanvullende modaliteiten) werd toegediend aan 43 patiënten (52,4%), waarbij interventionele behandeling plus psychologische begeleiding de meest voorkomende combinatie was (n = 2, 26,8%), gevolgd door interventionele behandeling plus palliatieve ondersteuning (n = 12, 14,6%) en psychologische begeleiding plus palliatieve ondersteuning (n = 9, 11,0%). De resterende 39 patiënten (47,6%) ontvingen een enkele aanvullende modaliteit.
Berekening van de steekproefomvang
De primaire uitkomstmaat voor de schatting van de steekproefomvang werd gedefinieerd als het verschil tussen de groepen in de pijnintensiteit na de behandeling, gemeten met de NRS. Op basis van eerdere pilootexperimenten en onderzoek naar multimodale analgesie16, werd een gemiddelde NRS-reductie van 3,5 punten voor de studiegroep en 2,0 punten voor de controlegroep aangenomen, met een gepoelde standaarddeviatie van 2,0. Er werd een tweezijdig significantieniveau (α) van 0,05 en een statistische power van 80% vastgesteld. Met behulp van een tweesteekproef t-toets werd de minimale vereiste steekproefomvang berekend op ten minste 52 gevallen per groep. Rekening houdend met het verwachte gegevensverlies tijdens propensity score matching (geschat op 20%) en de inherente beperkingen van retrospectieve studies, hebben we 60 gevallen per groep geselecteerd voor analyse, wat neerkomt op in totaal 120 gematchte patiënten. Om een adequaat aantal gematchte paren te garanderen, werden in eerste instantie 150 patiënten in de database opgenomen.
Behandelgroepen
In de routinematige klinische praktijk werd de analgesiestrategie bepaald door de behandelend oncoloog op basis van de aanbevelingen van het multidisciplinaire team (MDT). De beslissing om een specifieke aanvullende modaliteit toe te voegen werd geleid door het overheersende pijnmechanisme en het klinische beeld. Specifiek werd interventionele oncologie (ablatie/TACE) aanbevolen voor pijn die voortkwam uit compressie van zacht weefsel; lokale diepe hyperthermie werd overwogen bij pijn geassocieerd met pleurale/peritoneale effusies of oppervlakkige metastatische laesies; psychologische begeleiding werd aangeboden aan patiënten met aanzienlijke emotionele stress, maladaptieve coping of symptomen van angst/depressie; en palliatieve zorgondersteuning werd geboden aan patiënten met complexe existentiële zorgen, familieconflicten of een veelzijdige symptoomlast die een uitgebreid teamgericht beheer vereiste. Patiënten die uitsluitend standaard farmacotherapie ontvingen (controlegroep) kregen geen van de bovenstaande aanvullende modaliteiten, gewoonlijk vanwege de voorkeur van de patiënt, een goede initiële respons op opioïden of het ontbreken van een MDT-verwijzing tijdens de studieperiode17.
Voor patiënten in de studiegroep werd elke aanvullende modaliteit uitgevoerd volgens gestandaardiseerde institutionele protocollen. Ablatie/TACE was geïndiceerd voor symptomatische weke delenmassa's, afhankelijk van de grootte van de laesie, de locatie en de functionele status van de patiënt. Hyperthermie was geïndiceerd voor pijn die refractair was voor opioïden in het geval van effusiegerelateerde of oppervlakkige metastatische laesies; dit werd lokaal toegepast met een diepe hyperthermie-apparaat bij 40–43 °C gedurende 30–60 min per sessie, twee tot drie keer per week, voor een totaal van zes sessies over 2 weken. Psychologische begeleiding, geïndiceerd voor patiënten met verhoogde scores voor angst of depressie (HADS-A of HADS-D ≥ 8) of zelfgerapporteerde emotionele nood, bestond uit individuele sessies van 30 min één keer per week, waarbij cognitieve gedragstechnieken (cognitieve herstructurering, gedragsactivatie), ontspanningstraining (progressieve spierontspanning, geleide visualisatie) en psychologische ondersteuning werden ingezet, verstrekt door een opgeleide klinisch psycholoog of erkende psychotherapeut, voor een totaal van twee sessies gedurende de studieperiode van 2 weken. Palliatieve zorgondersteuning, geïndiceerd voor patiënten met complexe fysieke symptomen, existentiële nood of behoeften aan communicatie met de familie, werd geboden door een MDT (oncoloog, palliatief verpleegkundige, maatschappelijk werker en geestelijk verzorger indien beschikbaar), inclusief een uitgebreide symptoombespreking, levensbeschouwing, familiegesprekken en discussies over advance care planning, waarbij teamoverleggen wekelijks plaatsvonden en geïndividualiseerde interventies naar behoefte werden uitgevoerd gedurende de twee weken. Therapietrouw aan de geplande interventies werd gedefinieerd als het voltooien van ten minste 80% van de geplande sessies. De algehele therapietrouwpercentages waren 92% voor psychologische begeleiding, 8% voor hyperthermie en 95% voor palliatieve zorgondersteuning; de therapietrouw voor de interventionele behandeling was 10% aangezien deze werd uitgevoerd als klinische procedures onder direct toezicht.
Uitkomstmaten
Alle uitkomsten werden bij aanmelding (nulmeting) en twee weken na de behandeling beoordeeld door getraind studiepersoneel dat niet betrokken was bij de klinische besluitvorming. De pijnintensiteit werd gemeten met de NRS (0–10)18, waarbij pijnrespons werd gedefinieerd als een reductie van ≥50% ten opzichte van de nulmeting. De kwaliteit van de pijnbehandeling werd geëvalueerd met de Pain Management Index (PMI)19, waarbij een negatieve waarde wees op inadequate analgesie. De Chinese versie van de European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Core Questionnaire (EORTC QLQ-C30) werd gebruikt om de kwaliteit van leven te evalueren20, waarbij ruwe scores voor functionele domeinen en symptoomdomeinen lineair werden getransformeerd naar een schaal van 0–10 (hogere scores duidden respectievelijk op een betere functie of ernstiger symptomen). De Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)21 werd afgenomen om het psychisch welzijn te beoordelen. Deze bestaat uit aparte subschalen voor angst (HADS-A) en depressie (HADS-D), die elk gescoord worden van 0 tot 21, waarbij hogere scores duiden op ernstiger symptomen. De morfine-equivalente dagsdosering (MEDD) werd berekend bij de nulmeting en na de behandeling om veranderingen in de opioïdebehoefte te beoordelen.
Bijwerkingen geassocieerd met elke behandelingsmodaliteit werden beoordeeld en gegradeerd in overeenstemming met CTCAE versie 5.0. Ablatie-gerelateerde huidreacties graad 1-2 (erytheem, lokale warmte of oppervlakkige brandwonden) traden op bij 6 van de 4 ontvangers (13,6%), zonder incidenten van graad ≥3. Hyperthermie-gerelateerde lokale warmtegewaarwording werd gerapporteerd door 12 van de 18 ontvangers (6,7%), en milde oppervlakkige brandwonden (graad 1) traden op bij 2 patiënten (1,1%), die beide oplosten met conservatief beheer. Geen ernstige bijwerkingen (graad ≥ 3) werden toegeschreven aan hyperthermie. Geen specifieke bijwerkingen waren toe te schrijven aan psychologische begeleiding of palliatieve zorgondersteuning, afgezien van die geassocieerd met standaard farmacotherapie. Belangrijk is dat de totale frequenties van veelvoorkomende opioïde-gerelateerde bijwerkingen (obstipatie, misselijkheid/braken, somnolentie, urineretentie en ademhalingsdepressie) tussen de twee groepen werden vergeleken als secundaire uitkomsten.
Statistische analyse
De gegevens werden geanalyseerd met behulp van geschikte statistische software, waarbij statistische significantie werd gedefinieerd als een tweezijdige P-waarde < 0,05. Het primaire eindpunt werd gedefinieerd als het verschil tussen de groepen in de pijnintensiteit na de behandeling (NRS). De secundaire eindpunten, die in hiërarchische volgorde werden geanalyseerd, omvatten de pijnresponsrate, analgesicumadequaatheid (PMI), kwaliteit van leven (EORTC QLQ-C30), psychische nood (HADS) en veranderingen in de opioïdebehoefte. De berekening van de steekproefomvang, nader uitgewerkt in de voorgaande paragraaf, resulteerde in 60 paren na correctie voor matchingverliezen. Voor continue variabelen werden de intergroepsverschillen beoordeeld met gepaarde t-toetsen voor normaal verdeelde variabelen (leeftijd, baseline NRS, hemoglobine en resultaten na de behandeling, waaronder NRS, EORTC QLQ-C30 domeinen en HADS-subschalen) of Wilcoxon signed-rank tests voor niet-normaal verdeelde variabelen (albumine, creatinine en procentuele toename van de MEDD). Distributie-aannames werden geëvalueerd met de Shapiro–Wilk-toets. Binaire categorische variabelen werden geanalyseerd met de McNemar-toets, terwijl variabelen met meer dan twee categorieën werden beoordeeld met de McNemar–Bowker-toets. Analyse van de veranderingsscore (Δ-waarden: na behandeling minus baseline) diende als de primaire benadering voor continue uitkomsten. Multivariabele lineaire regressiemodellen werden opgesteld om onafhankelijke correlaten van verbeteringen in de uitkomsten (ΔEORTC functioneel domein, ΔHADS-A en ΔHADS-D) te identificeren, gebruikmakend van de volledige gematchte cohort in long-format data (n = 120). A priori geselecteerde covariabelen omvatten behandelgroep, leeftijd, geslacht, tumortype, kankerstadium, botmetastasen, ECOG performance status, baseline NRS (voor het model voor kwaliteit van leven) en baseline HADS-scores (voor de psychologische modellen). Multicollineariteit werd beoordeeld met behulp van variantie-inflatiefactoren (VIF > 10 uitgesloten); modelaannames werden geverifieerd via residuplots. Er is geen correctie voor multipliciteit toegepast voor primaire en secundaire eindpunten, gezien hun vooraf vastgestelde hiërarchische volgorde. Subgroepanalyses, gestratificeerd naar tumortype en baseline pijnintensiteit, werden uitgevoerd op de gematchte paren met behulp van gepaarde t-toetsen. Sensitiviteitsanalyses — inclusief kernel matching, inverse probability of treatment weighting (IPTW) en subgroepanalyses — werden uitgevoerd om de robuustheid van de bevindingen te testen.
Resultaten
Aanvankelijk werden 150 patiënten met gevorderde kanker die voldeden aan de geschiktheidscriteria geïncludeerd, bestaande uit 82 in de studiegroep en 68 in de controlegroep. Na 1:1 PSM werden er met succes 60 goed passende paren gegenereerd, wat resulteerde in een uiteindelijke analytische cohort van 120 patiënten. Na de matching observeerden we geen significante verschillen tussen de groepen voor alle geëvalueerde covariabelen: demografie (leeftijd, geslacht, burgerlijke staat, opleiding), oncologische factoren (tumortype/stadium, botmetastasen), functionele status (ECOG), pijnprofiel (baseline NRS, type, duur) en laboratoriumwaarden (hemoglobine, albumine, creatinine). Alle covariabelen vertoonden een balans (P > 0,05, SMD < 0,1), wat de uitstekende vergelijkbaarheid tussen de groepen na matching bevestigt. Tabel 1 presenteert de baselinekenmerken van de studiepopulatie na de matching.
Twee weken na de behandeling vertoonde de studiegroep significant lagere NRS-scores (2,8 ± 1,1 versus 4,2 ± 1,3, P < 0,001) en een hogere responspercentage op de pijnbehandeling (≥50% NRS-reductie: 58,3% versus 35,0%, P = 0,011) vergeleken met de controlegroep. De PMI-beoordeling onthulde significant minder gevallen van inadequate analgesie in de studiegroep dan in de controlegroep (16,7% versus 41,7%, P = 0,006), zoals weergegeven in Tabel 2.
Na 2 weken vertoonde de studiegroep een significant betere kwaliteit van leven, met hogere scores voor het functionele domein en lagere scores voor het symptoomdomein in vergelijking met de controlegroep. De studiegroep vertoonde een superieure kwaliteit van leven vergeleken met de controles. Tabel 3 presenteert de scores voor de kwaliteit van leven vóór en na de behandeling voor beide groepen.
Na 2 weken interventie behaalden patiënten die een uitgebreide pijnbehandeling ontvingen significant grotere reducties in psychisch lijden vergeleken met de controlegroep, zoals blijkt uit lagere HADS-scores voor angst (6.2 ± 2.8 vs 9.5 ± 3.1) en depressie (5.8 ± 2.5 vs 8.9 ± 3.0) (beide P < 0.001; Tabel 4).
Na twee weken interventie was er bij patiënten die comprehensive pain management ontvingen een aanzienlijk lagere dosisescalatie van opioïden nodig (toename van 47,26%) vergeleken met patiënten onder standaardtherapie (toename van 65,27%, P < 0,001), wat wijst op een gunstige analgesische effectiviteit met een verminderde opioïdenbelasting (Tabel 5).
Gedurende de studieperiode werden geen significante verschillen tussen de groepen waargenomen in het voorkomen van bijwerkingen (P > 0.05). De meest gerapporteerde gebeurtenissen waren constipatie en misselijkheid/braken. Hoewel het voorkomen van constipatie marginaal lager was in de cohort voor uitgebreid management vergeleken met de controlegroep, bereikte het verschil tussen de groepen geen statistische significantie (Tabel 6).
De resultaten van de meervoudige lineaire regressieanalyse (Tabel 7) lieten zien dat, na correctie voor demografische kenmerken en klinische variabelen, uitgebreide pijnmanagement (studiegroep) significant geassocieerd was met verbeteringen in de kwaliteit van leven (β = 14,042, 95% BI: 8,03 tot 20,06, P < 0,001), angst (β = −3,295, 95% BI: −4,37 tot −2,22, P < 0,001) en depressie (β = −3,078, 95% BI: −4,08 tot −2,08, P < 0,001). Een hogere NRS-score bij aanvang was geassocieerd met een grotere verbetering van de kwaliteit van leven (β = 2,694, P = 0,037). Hogere HADS-A- en HADS-D-scores bij aanvang waren respectievelijk significant geassocieerd met grotere verbeteringen in angst (β = −0,993, P < 0,001) en depressie (β = −0,904, P < 0,001), wat suggereert dat patiënten met een slechtere psychologische status bij aanvang mogelijk meer baat hebben bij uitgebreid management. Leeftijd en geslacht waren niet significant geassocieerd met een van de drie uitkomsten (alle P > 0,05).
Meerdere sensitiviteitsanalyses leverden resultaten op die consistent waren met de primaire analyse, zoals gepresenteerd in Tabel 8. Effectschattingen bleven stabiel bij het toepassen van alternatieve matching-algoritmen — kernel matching (NRS gemiddeld verschil: −1,5, 95% BI: −1,9 tot −1,1; EORTC functioneel domein: +13,1, 95% BI: 8,1 tot 18,1) en inverse probability of treatment weighting (IPTW: NRS gemiddeld verschil: −1,5, 95% BI: −1,9 tot −1,1; EORTC functioneel domein: +12,8, 95% BI: 7,9 tot 17,7) — met alle P-waarden < 0,001, wat suggereert dat de bevindingen niet gevoelig waren voor de keuze van de analytische methode. Subgroepanalyses gestratificeerd naar tumortype en baseline-pijnintensiteit vertoonden consistente directionele effecten in het voordeel van de groep met comprehensive management in alle subgroepen. De meest uitgesproken verschillen werden waargenomen bij patiënten met matige baseline-pijn (gemiddeld verschil: −1,8, 95% BI: −2,5 tot −1,0) en patiënten met longkanker (gemiddeld verschil: −1,5, 95% BI: −2,0 tot −1,0) of gastro-intestinale kanker (gemiddeld verschil: −1,5, 95% BI: −2,3 tot −0,6). Patiënten met andere tumortypes vertoonden ook een significant verschil (gemiddeld verschil: −0,7, 95% BI: −1,3 tot −0,1, P = 0,027), wat suggereert dat de waargenomen associaties generaliseerbaar zijn over diverse kankerpopulaties. Samen genomen suggereren deze sensitiviteitsanalyses dat de bevindingen geassocieerd met comprehensive pain management redelijk robuust waren en dat de resultaten van de hoofdanalyse niet wezenlijk werden beïnvloed door de keuze van de analytische methode of populatieheterogeniteit.
Beschikbaarheid van gegevens
Vanwege vereisten inzake patiëntvertrouwelijkheid en beperkingen opgelegd door de Ethische Commissie van het People's Hospital van Lezhi County kunnen de gegevens die tijdens deze studie zijn gegenereerd en/of geanalyseerd niet worden ondergebracht in een openbaar toegankelijke gegevensrepository. Geanonimiseerde gegevens kunnen op redelijk verzoek beschikbaar worden gesteld aan gekwalificeerde onderzoekers, onder voorbehoud van beoordeling en goedkeuring door de Ethische Commissie en het voltooien van de vereiste overeenkomst voor gegevensgebruik. Verzoeken kunnen worden gericht aan de corresponderende auteur, die het institutionele beoordelingsproces zal faciliteren.
Figuur 1: Ontwerpstroomschema. Deze figuur illustreert het proces van patiëntselectie en groepering. Er wordt gedetailleerd ingegaan op de in- en uitsluitingscriteria, de initiële inschrijving van 150 patiënten, de toewijzing aan de studiegroep (integrale pijnbestrijding) en de controlegroep (standaard farmacotherapie), en de uiteindelijke cohort van 120 patiënten na 1:1 propensity score matching. Afkorting: PSM = propensity score matching. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Variabele | Studiegroep (n=60) | Controlegroep (n=60) | p-waarde | SMD |
| Leeftijd (jaar, Gemiddelde±SD) | 58.9±11.8 | 59.1±11.9 | 0.919 | 0.017 |
| Geslacht [n(%)] | 1 | 0.022 | ||
| Mannelijk | 33 (55.0) | 34 (56.7) | ||
| Vrouwelijk | 27 (45.0) | 26 (43.3) | ||
| Burgerlijke staat [n(%)] | 0.845 | 0.048 | ||
| Gehuwd | 42 (70.0) | 44 (73.3) | ||
| Overig (ongehuwd/gescheiden/weduwe of weduwnaar) | 18 (30.0) | 16 (26.7) | ||
| Opleidingsniveau [n(%)] | 0.856 | 0.048 | ||
| Middelbare school of hoger | 28 (46.7) | 26 (43.3) | ||
| Middelbare school of lager | 32 (53.3) | 34 (56.7) | ||
| Tumortype [n(%)] | 0.999 | 0.063 | ||
| Longkanker | 25 (41.7) | 26 (43.3) | ||
| Gastro-intestinale kanker | 16 (26.7) | 15 (25.0) | ||
| Borstkanker | 11 (18.3) | 12 (20.0) | ||
| Overig | 8 (13.3) | 7 (11.7) | ||
| Tumorstadium [n(%)] | 1 | 0.026 | ||
| Stadium III | 23 (38.3) | 24 (40.0) | ||
| Stadium IV | 37 (61.7) | 36 (60.0) | ||
| ECOG-performance status [n(%)] | 0.553 | 0.035 | ||
| 0-1 | 25 (41.7) | 26 (43.3) | ||
| 2 | 28 (46.7) | 27 (45.0) | ||
| 3-4 | 7 (11.7) | 7 (11.7) | ||
| Baseline NRS-score (punten, Gemiddelde±SD) | 6.4±1.2 | 6.5±1.2 | 0.637 | 0.083 |
| Pijntype [n(%)] | 0.653 | 0.048 | ||
| Nociceptief | 27 (45.0) | 26 (43.3) | ||
| Neuropathisch | 13 (21.7) | 12 (20.0) | ||
| Gemengd | 20 (33.3) | 22 (36.7) | ||
| Pijnduur [n(%)] | 0.839 | 0.048 | ||
| <3 maanden | 22 (36.7) | 20 (33.3) | ||
| ≥3 maanden | 38 (63.3) | 40 (66.7) | ||
| Botmetastasen [n(%)] | 35 (58.3) | 34 (56.7) | 1 | 0.033 |
| Laboratoriumparameters (Gemiddelde±SD) | ||||
| Hemoglobine (g/L) | 112.5±18.3 | 114.2±17.6 | 0.596 | 0.095 |
| Albumine (g/L) | 36.20 [33.10, 38.85] | 35.95 [31.83, 39.45] | 0.768 | 0.099 |
| Creatinine (μmol/L) | 73.75 [61.70, 91.00] | 74.75 [60.25, 91.40] | 0.568 | 0.096 |
Tabel 1: Basiskenmerken van de twee groepen na propensity score matching. Continue variabelen: leeftijd, baseline NRS en hemoglobine waren normaal verdeeld en worden weergegeven als Gemiddelde ± SD, vergeleken met gepaarde t-toetsen; albumine en creatinine waren niet-normaal verdeeld en worden weergegeven als Mediaan [Q1, Q3], vergeleken met gepaarde Wilcoxon-voorwaardentests. Categorische variabelen: gepaarde proporties werden vergeleken met de McNemar-toets (binaire variabelen) of de McNemar-Bowker-toets (polytome variabelen). Alle SMD's waren <0,1, wat een adequate balans van covariabelen tussen de groepen bevestigt. Afkortingen: PSM = propensity score matching; SMD = gestandaardiseerd gemiddeld verschil; ECOG = Eastern Cooperative Oncology Group functionele status; NRS = Numeric Rating Scale.
| Resultaat | Studiegroep (n=60) | Controlegroep (n=60) | Statistische waarde | p-waarde |
| NRS-score na behandeling (Gemiddelde±SD) | 2.8±1.1 | 4.2±1.3 | t=-6.015 | <0.001 |
| Pijnresponspercentage [n(%)] | 35 (58.3) | 21(35.0) | χ²=6,43 | 0.011 |
| Onvoldoende analgesie [n(%)] | 10(16.7) | 25(41.7) | χ²=7,259 | 0.006 |
Tabel 2: Vergelijking van de resultaten van de pijnbeheersing na behandeling. Pijnrespons: ≥50% NRS-reductie ten opzichte van de nulmeting. Onvoldoende analgesie: negatieve PMI. Statistische methoden: gepaarde t-test voor continue gegevens; McNemar-test voor categorische gegevens. Afkortingen: NRS = Numeric Rating Scale; PMI = Pain Management Index.
| Domein | Studiegroep (n=60) | Controlegroep (n=60) | Intergroepsverschil (95% BI) | p-waarde |
| Functioneel domein | +13.2 (8.3, 18.1) | <0.001 | ||
| Voorbehandeling | 48.6±10.2 | 49.1±10.5 | ||
| Nabehandeling | 68.5±12.4 | 55.3±13.6 | ||
| Symptoomdomein | -12.8 (-16.5, -9.1) | <0.001 | ||
| Voorbehandeling | 42.3±9.8 | 41.8±10.3 | ||
| Nabehandeling | 25.6±8.9 | 38.4±11.2 |
Tabel 3: EORTC QLQ-C30-scores voor en na de behandeling: vergelijking tussen groepen (x̄±s).De kwaliteit van leven werd gemeten met de Chinese versie van de EORTC QLQ-C30. Scores werden lineair getransformeerd naar een schaal van 0–100; hogere scores duiden op een betere functie voor het Functionele Domein en ernstigere symptomen voor het Symptoomdomein. Alle gegevens worden gepresenteerd als Gemiddelde ± SD. Het "Netto Verschil Tussen Groepen" vertegenwoordigt het verschil tussen de studiegroep en de controlegroep in de scores na de behandeling (Studie − Controle). Intergroepsvergelijkingen werden uitgevoerd met gepaarde t-toetsen. Afkorting: EORTC QLQ-C30 = European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Core Scale.
| Symptoom | Studiegroep (n=60) | Controlegroep (n=60) | Intergroepsverschil (95% BI) | p-waarde |
| Angst (HADS-A) | -3.3 (-4.4, -2.2) | <0.001 | ||
| Voorbehandeling | 12.8±3.2 | 12.5±3.4 | ||
| Na behandeling | 6.2±2.8 | 9.5±3.1 | ||
| Depressie (HADS-D) | -3.1 (-4.1, -2.1) | <0.001 | ||
| Voorbehandeling | 11.6±3.0 | 11.9±3.3 | ||
| Nabehandeling | 5.8±2.5 | 8.9±3.0 |
Tabel 4: HADS-scores vóór en na de behandeling: vergelijking tussen groepen (x̄±s). HADS (subschalen: HADS-A angst, HADS-D depressie; bereik 0–21 per subschaal, hogere scores duiden op een grotere ernst). Het "Netto verschil tussen groepen" vertegenwoordigt het verschil tussen de studiegroep en de controlegroep in de scores na de behandeling (Studie − Controle). Negatieve waarden duiden op een grotere verbetering in de studiegroep. Intergroepsvergelijkingen werden uitgevoerd met gepaarde t-toetsen, in overeenstemming met het matched-pair design. Afkorting: HADS = Hospital Anxiety and Depression Scale.
| Parameter | Studiegroep (n=60) | Controlegroep (n=60) | Statistische waarde | p-waarde |
| Baseline MEDD (mg/24 u) | 48.5±15.6 | 46.8±16.2 | t=0,612 | 0.543 |
| MEDD na behandeling (mg/24 u) | 69.6±22.0 | 78.2±23.5 | t=-2,122 | 0.038 |
| Toename MEDD (%) | 47.26 [32.07, 57.67] | 65.27 [59.73, 83.77] | Z = −5,786 | <0.001 |
Tabel 5: Veranderingen in de analgesicedosis voor en na de behandeling: vergelijking tussen groepen (x̄±s). MEDD (orale morfine mg/24 h via conversiefactoren). Formule voor verandering in MEDD: [(Post − Baseline) / Baseline] × 100%. Baseline- en post-behandeling MEDD werden geanalyseerd met gepaarde t-toetsen. De toename van de MEDD was niet normaal verdeeld en werd vergeleken met de gepaarde Wilcoxon signed-rank test, gepresenteerd als mediaan [eerste kwartiel, derde kwartiel]. Afkorting: MEDD = morphine equivalent daily dose.
| Bijwerking | Studiegroep (n=60) | Controlegroep (n=60) | p-waarde |
| Obstipatie | 32 (53.3) | 38 (63.3) | 0.146 |
| Misselijkheid en braken | 24 (40.0) | 28 (46.7) | 0.125 |
| Somnolentie | 12 (20.0) | 15 (25.0) | 0.25 |
| Urine-retentie | 4 (6.7) | 6 (10.0) | 0.508 |
| Respiratoire depressie | 1 (1.7) | 2 (3.3) | 0.56 |
Tabel 6: Incidentie van bijwerkingen: vergelijking tussen groepen [n(%)]. Gegevens worden weergegeven als n (%). Vergelijkingen zijn uitgevoerd met de McNemar-toets voor gematchte gepaarde binaire gegevens. Voor zeldzame gebeurtenissen (urineweghouding en respiratoire depressie) zijn exacte P-waarden verkregen uit de binomiale verdeling (tweezijdig). Er worden geen toetsstatistieken gerapporteerd, aangezien de McNemar-toets geen chi-kwadraatwaarde verschaft in 2 × 2 tabellen.
| Afhankelijke variabele | Onafhankelijke variabele | β | Gestandaardiseerde β | 95% BI | P-waarde |
| Verbetering QoL (ΔEORTC functioneel domein) | Studiegroep (vs. Controlegroep) | 14.042 | 0.387 | 8.03, 20.06 | <0.001 |
| Leeftijd (per toename van 10 jaar) | 0.146 | 0.095 | -0.12, 0.41 | 0.277 | |
| Vrouw (vs. Man) | -5.551 | -0.152 | -11.74, 0.64 | 0.078 | |
| NRS-score bij baseline (per toename van 1 punt) | 2.694 | 0.178 | 0.17, 5.22 | 0.037 | |
| Botmetastasen (vs. Geen botmetastasen) | -0.126 | -0.003 | -6.55 6.30 | 0.969 | |
| ECOG-score 2-4 (vs. 0-1) | 1.708 | 0.047 | -4.44, 7.86 | 0.583 | |
| Verbetering angst (ΔHADS-A) | Studiegroep (vs. Controlegroep) | -3.295 | -0.348 | -4.37, -2.22 | <0.001 |
| Leeftijd (per toename van 10 jaar) | 0.014 | 0.036 | -0.03, 0.06 | 0.535 | |
| Vrouw (vs. Man) | -0.42 | -0.044 | -1.50, 0.66 | 0.445 | |
| HADS-A-score bij baseline (per toename van 1 punt) | -0.993 | -0.688 | -1.16, -0.83 | <0.001 | |
| Verbetering depressie (ΔHADS-D) | Studiegroep (vs. Controlegroep) | -3.078 | -0.37 | -4.08, -2.08 | <0.001 |
| Leeftijd (per toename van 10 jaar) | -0.019 | -0.052 | -0.06, 0.02 | 0.391 | |
| Vrouw (vs. Man) | 0.067 | 0.008 | -0.96, 1.09 | 0.897 | |
| HADS-D-score bij baseline (per toename van 1 punt) | -0.904 | -0.681 | -1.07, -0.74 | <0.001 |
Tabel 7: Meervoudige lineaire regressie: predictoren voor verbeterde kwaliteit van leven en mentale gezondheid. ΔEORTC functioneel domein = na behandeling minus vóór behandeling; positieve waarden duiden op een verbeterde kwaliteit van leven. ΔHADS = na behandeling minus vóór behandeling; negatieve waarden duiden op verminderde angst/depressie. Modellen gecorrigeerd voor alle vermelde variabelen. QoL-model: R2 = 0.212, adjusted R2 = 0.170, F = 5.070, P < 0.001. Angstmodel: R2 = 0.621, adjusted R2 = 0.607, F = 47.043, P < 0.001. Depressiemodel: R2 = 0.575, adjusted R2 = 0.560, F = 38.940, P < 0.001. Afkortingen: EORTC = European Organization for Research and Treatment of Cancer; HADS = Hospital Anxiety and Depression Scale.
| Analytische methode | Primaire uitkomstmaat | Gemiddeld verschil (95% BI) | p-waarde |
| Primaire analyse | |||
| PSM 1:1 nearest neighbor matching | NRS-score | −1,4 (−1,9 tot −0,9) | <0.001 |
| EORTC-functioneel domein | +13,2 (8,3 tot 18,1) | <0.001 | |
| HADS angst | −3,3 (−4,4 tot −2,2) | <0.001 | |
| Alternatieve matching- en wegingsmethoden | |||
| Kernmatching | NRS-score | −1,5 (−1,9 tot −1,1) | <0.001 |
| EORTC functioneel domein | +13,1 (8,1 tot 18,1) | <0.001 | |
| Inverse probability of treatment weighting (IPTW) | NRS-score | −1,5 (−1,9 tot −1,1) | <0.001 |
| functioneel domein van de EORTC | +12,8 (7,9 tot 17,7) | <0.001 | |
| Subgroepanalyses (NRS-score) | |||
| Gestratificeerd naar tumortype | |||
| Longkanker | NRS-score | −1,5 (−2,0 tot −1,0) | <0.001 |
| Maag-darmkanker | NRS-score | −1,5 (−2,3 tot −0,6) | 0.001 |
| Borstkanker | NRS-score | −1,0 (−1,7 tot −0,3) | 0.008 |
| Overig | NRS-score | −0,7 (−1,3 tot −0,1) | 0.027 |
| Gstratificeerd naar baseline-pijnintensiteit | |||
| Matige pijn (NRS 4–6) | NRS-score | −1,8 (−2,5 tot −1,0) | <0.001 |
| Ernstige pijn (NRS 7–10) | NRS-score | −1,7 (−2,4 tot −1,0) | <0.001 |
Tabel 8: Resultaten van de sensitiviteitsanalyse. Het gemiddelde verschil vertegenwoordigt het verschil tussen de studiegroep en de controlegroep (Studie − Controle). Negatieve waarden duiden op een grotere verbetering in de studiegroep voor pijnuitkomsten; positieve waarden duiden op een grotere verbetering in de studiegroep voor de kwaliteit van leven. De trends in het EORTC-functionele domein en de HADS waren consistent met de primaire analyses (HADS-gegevens zijn in deze tabel wegelaten omwille van de beknoptheid). Afkortingen: PSM = propensity score matching; IPTW = inverse probability of treatment weighting; EORTC = European Organization for Research and Treatment of Cancer; HADS = Hospital Anxiety and Depression Scale; NRS = Numerical Rating Scale.
Discussie
Door PSM toe te passen in een retrospectieve cohortstudie hebben we de associaties op het gebied van pijnbeheersing, kwaliteit van leven en psychologisch welzijn onderzocht tussen patiënten met gevorderde kanker die werden behandeld met multimodale pijntherapie en patiënten die uitsluitend standaard farmacologische analgesie ontvingen. Na 2 weken interventie was de cohort met uitgebreide pijnbeheersing geassocieerd met gunstigere uitkomsten vergeleken met de controlegroep, waaronder een verminderde pijnintensiteit, hogere percentages pijnverlichting, een superieure kwaliteit van leven, verminderde angst en depressie, en een tragere progressie van de opioïd dosis. De percentages bijwerkingen verschilden niet significant tussen de groepen. Multiple regressieanalyse suggereerde dat het ontvangen van uitgebreide pijnbeheersing onafhankelijk geassocieerd was met verbeterde patiëntuitkomsten na correctie voor gemeten confounders, waarbij de sterkte van de associatie varieerde per behandelmodaliteit. Er werd consistentie waargenomen tussen de resultaten van meerdere sensitiviteitsanalyses en de primaire analyse. Samen genomen suggereren deze bevindingen associaties in plaats van causale effecten, wat een fundamentele beperking is van het retrospectieve observationele ontwerp.
Ontvangers van comprehensive pain management behaalden lagere NRS-scores en hogere responspercentages na de behandeling, wat geassocieerd werd met superieure analgesie—een bevinding die in overeenstemming is met eerder onderzoek. Een multicenterstudie door Tagami et al.22 toonden aan dat gespecialiseerde palliatieve zorg op basis van door de patiënt gerapporteerde uitkomsten erin slaagde dat 87,9% van de patiënten het doel van pijnbeheersing bereikte, waarbij de mediane remissietijd slechts 3 dagen bedroeg, wat significant beter was dan de traditionele behandeling met een enkelvoudig geneesmiddel. In de studie naar neuropathische kankerpijn stelden Barbaro et al.23 stelde ook vast dat de integratie van anticonvulsiva en interventionele therapie de pijnintensiteit verder kon verminderen. De cohort met uitgebreid management vertoonde een lagere frequentie van onderbehandelde pijn in vergelijking met de controlegroep, een bevinding die overeenkomt met eerder onderzoek en het potentieel van multimodale benaderingen ondersteunt om analgesie-insufficiëntie te minimaliseren. Daarnaast was de toename van de opioïdendosis bij patiënten die uitgebreid management ontvingen (47,26%) lager dan in de controlegroep (65,27%), wat suggereert dat uitgebreid management geassocieerd kan zijn met een tragere escalatie van de opioïdendosis, terwijl een superieure analgesie-effectiviteit wordt bereikt. Mogelijke verklaringen voor dit verband zijn: interventionele oncologie richt zich direct op de etiologie van de pijn, waardoor pijnprikkels bij de bron worden verminderd en opioïdenvraag24psychologische begeleiding kan de pijnperceptie en het copingvermogen van patiënten verbeteren, waardoor de efficiëntie van het gebruik van analgetica25Multimodale behandeling kan het "opioïdsparende werking" door synergetische werking. Vergelijkbare bevindingen zijn naar voren gekomen uit multidisciplinaire pijnbehandelingsstudies. Ferron et al.26 meldde dat uitgebreide pijnbehandelingsprogramma's geassocieerd waren met verminderd opioïdgebruik over alle patiënten, waarvan twee derde volledig staken opioïden. Kwon et al.27 toonde ook aan dat interdisciplinaire interventies geassocieerd waren met een significante verlaging van de opioïdendoses na 12 maanden. Patiënten die multimodale pijnbestrijding ontvingen, vertoonden betere resultaten wat betreft de kwaliteit van leven op de EORTC QLQ-C30, met een verbeterde functionele status en een verminderde ernst van de symptomen in vergelijking met de controlegroep. Patiënten met gevorderde kanker worden vaak geconfronteerd met meerdere onderling verbonden uitdagingen, waaronder fysieke pijn, functionele beperkingen en psychische nood. Uitgebreid beheer, via multidisciplinaire samenwerking, kan geassocieerd worden met meer uitgebreide gevoeligheid voor de multidimensionale behoeften van patiënten. In deze studie was de onafhankelijke correlatie van tumorinterventietherapie, psychologische begeleiding en palliatieve zorgondersteuning met de verbetering van de kwaliteit van leven statistisch significant, wat suggereert dat verschillende behandelmodaliteiten kunnen bijdragen aan het algemene comfort van de patiënt via verschillende routes. Deze bevinding is consistent met Temel et al.28waarin multidisciplinaire benaderingen geassocieerd werden met superieure resultaten op het gebied van de kwaliteit van leven bij patiënten met gevorderde longkanker. Parallelle bevindingen kwamen naar voren uit real-world observaties, waarbij patiënten die via een multidisciplinaire benadering werden behandeld, meer uitgesproken verbeteringen in de kwaliteit van leven ervoeren. In tegenstelling tot de Temel-studie, bleek onder de onderzochte behandelmaatregelen in binnen onze cohort bleek oncologische interventie de factor te zijn die de sterkste correlatie vertoonde met stijgingen in functionele status, terwijl psychologische begeleiding nauwer geassocieerd was met verbetering in de emotionele dimensie. Dit is in overeenstemming met Li et al.14, die rapporteerde dat multidisciplinaire palliatieve zorg de kwaliteit van leven verbetert, primair door middel van symptoombeheersing en psychologische adaptatie. Patiënten die een uitgebreide pijnbestrijding ontvingen, hadden lagere HADS-scores voor angst en depressie, wat suggereert dat uitgebreide pijnbestrijding geassocieerd was met een betere geestelijke gezondheid. Kankerpijn, angst en depressie hebben vaak een interactie met elkaar bidirectioneel. Psychologische begeleiding, als onderdeel van een uitgebreid beheer, vertoonde in deze studie een sterke correlatie met verbetering van angst en depressie, met een gestandaardiseerde regressiecoëfficiënt die hoger was dan die van de totale studiegroep, wat suggereert dat psychologische begeleiding mogelijk de modaliteit het nauwst verbonden met de verbetering van de geestelijke gezondheid. Deze observatie is consistent met de conclusies van eerdere meta-analyses. De systematische review van Wang et al.29 toonden aan dat cognitieve gedragstherapie de angstscores (SMD = -0,61) en depressiescores (SMD = -0,83) van kankerpatiënten significant kan verlagen. Luo et al.30 De gerandomiseerde gecontroleerde studie van 's met patiënten met gevorderd kanker toonde eveneens aan dat 6 weken training in mindfulness-based stress reduction de HADS-score significant kon verlagen, en dat het verbeteringseffect 3 maanden na de behandeling aanhield. In deze studie was palliatieve ondersteuning ook onafhankelijk gecorreleerd met de verbetering van angst, wat suggereert dat levensbeschouwing en familiegesprekken kunnen bijdragen aan psychische pijnverlichting door het mentale comfort te vergroten. Dit is consistent met de bevindingen van Saracino et al.31, wie ontdekte dat betekenisgerichte therapie existentiële lijdensdruk en angst bij patiënten met gevorderd kanker effectief verlichtte.
We erkennen dat de studiegroep heterogeen was en vier verschillende aanvullende modaliteiten omvatte, en dat de steekproefgroottes voor individuele modaliteiten — in het bijzonder hyperthermie (n = 18) — ons vermogen om onafhankelijke effecten aan te tonen hebben beperkt. In plaats van deze modaliteiten als geïsoleerde variabelen te interpreteren, suggereren wij dat de voordelen van een uitgebreid pijnbestrijdingsbeheer voort kunnen komen uit synergetische interacties tussen meerdere componenten. Interventionele oncologie richt zich direct op de etiologie van de pijn, psychologische begeleiding pakt maladaptieve cognities en emotionele nood aan, en palliatieve zorg biedt uitgebreid symptoombeheer en psychosociale ondersteuning. Deze componenten kunnen additieve of synergetische effecten produceren die collectief de pijnbeheersing, functionele status en het psychologisch welzijn verbeteren, meer dan wat elke enkele modaliteit alleen zou kunnen bereiken. Dit integratieve perspectief is in lijn met het biopsychosociale model van pijn, dat de wisselwerking tussen biologische, psychologische en sociale factoren bij het vormgeven van de pijnervaring en de behandelrespons benadrukt. Multivariabele regressieanalyse met de volledige gematchte cohort toonde aan dat uitgebreid pijnbestrijdingsbeheer (studiegroep) onafhankelijk gecorreleerd was met significante verbeteringen in de kwaliteit van leven, angst en depressie, na correctie voor demografische kenmerken en klinische variabelen. Deze bevindingen zijn klinisch plausibel. De multimodale aanpak kan haar voordelen behalen via meerdere complementaire mechanismen. Ten eerste richten de componenten van de interventionele oncologie zich direct op de etiologie van de pijn, waardoor tumorkompressie en periostale erosie worden verminderd, wat potentieel de functionele dimensie van de kwaliteit van leven verbetert door de fysieke functie te verbeteren. Chen et al.32 rapporteerden via multivariabele logistische analyse dat ontvangers van radiotherapie significant hogere percentages pijnverlichting bereikten dan niet-ontvangers (10% vs 60,8%). Multivariabele analyse door Canon et al.3 bevestigde ook dat de respons op radiotherapie een onafhankelijke correlaat was van verbeteringen in fysieke functie, stemming en levensgenot. Volgens het pijnclassificatiekader van de International Association for the Study of Pain (IASP) reageert nociceptieve pijn over het algemeen beter op etiologische behandeling dan op symptoomonderdrukking alleen. Ten tweede richt psychologische begeleiding, een kerncomponent van het uitgebreide protocol, zich direct op emotieregulatiemechanismen en kan het bijdragen aan een verbeterde mentale gezondheid door catastroferende cognities te modificeren en de zelfeffectiviteit te vergroten. Rooney et al.34 toonden aan dat individuele overtuigingen over pijn en copingstrategieën de pijnervaring kritisch moduleren. De sterke correlatie tussen het uitgebreide beheer en de verbetering van de HADS in de huidige studie ondersteunt dit theoretische kader. Ten derde biedt de inclusie van palliatieve zorgondersteuning multidisciplinair symptoombeheer en psychosociale ondersteuning, waarbij rekening wordt gehouden met de multidimensionale aard van kankerpijn die verder gaat dan nociceptie en ook psychologische, sociale en existentiële dimensies omvat35. De synergetische combinatie van deze modaliteiten kan verklaren waarom superieure resultaten werden waargenomen in pijnbeheersing, kwaliteit van leven en psychologisch welzijn bij patiënten die uitgebreid beheer ontvingen. Opvallend is dat een hogere baseline-symptoomlast — inclusief een grotere pijnintensiteit (baseline NRS) en grotere psychologische nood (baseline HADS-A en HADS-D scores) — geassocieerd was met meer uitgesproken behandelvoordelen, wat suggereert dat patiënten met een slechtere baseline-status mogelijk bijzonder profiteren van de multimodale aanpak.
Deze studie heeft de volgende implicaties voor de klinische praktijk. Ten eerste was de integratie van een multidisciplinaire behandeling naast standaard farmacologische analgesie geassocieerd met betere patiëntuitkomsten, wat in overeenstemming is met de huidige richtlijnaanbevelingen voor "vroege integratie van MDT's." Ten tweede suggereren de differentiële associatiepatronen tussen specifieke behandelingen en uitkomsten dat de klinische besluitvorming kan worden afgestemd op het belangrijkste probleem van de patiënt. Ten derde zijn de lagere dosisescalatie van opioïden en de superieure analgesie-effectiviteit die in de studiegroep werden waargenomen consistent met de toepassing van concepten van "multimodale analgesie" bij de behandeling van kankerpijn36,37.
Meerdere sensitiviteitsanalyses leverden resultaten op die consistent waren met de primaire analyse. De gemiddelde verschillen bleven stabiel bij het toepassen van alternatieve matching-algoritmen (kernel matching en inverse probability of treatment weighting), wat suggereert dat de bevindingen niet gevoelig waren voor de keuze van de analysemethode. Gestratificeerde analyses toonden aan dat patiënten met verschillende tumortypen en verschillende basale pijnintensiteiten die een uitgebreide pijnbehandeling ontvingen, een grotere pijnvermindering hadden dan die in de controlegroep, met consistente directionele effecten in alle subgroepen. Deze waarnemingen suggereren dat de verbeteringen geassocieerd met uitgebreide pijnbehandeling werden waargenomen over diverse patiëntenpopulaties, wat de robuustheid van de studieresultaten ondersteunt. De E-waarde voor de primaire uitkomst (NRS-reductie) was 2,56, wat suggereert dat een niet-gemeten confounder een risicoratio van 2,56 zou moeten hebben met zowel de behandeltoewijzing als de uitkomst — bovenop de gemeten covariabelen — om de waargenomen associatie volledig te kunnen verklaren. Volgens het interpretatiekader voor de E-waarde voorgesteld door Sjolander et al.38, geeft een E-waarde >2,0 aan dat relatief sterke niet-gemeten confounding vereist zou zijn om de bevinding te weerleggen. Deze E-waarde wordt als acceptabel beschouwd in observationele studies, wat suggereert dat het risico op residuele confounding beheersbaar is. Echter, zoals bij alle observationeel onderzoek, kan de mogelijkheid van residuele confounding door niet-gemeten factoren — zoals sociaaleconomische status, sociale steun of copingstijlen bij pijn — niet volledig worden uitgesloten. Samen genomen lijken de resultaten van deze studie redelijk robuust voor de gemaakte analytische keuzes, hoewel causale inferenties met voorzichtigheid moeten worden getrokken.
Bij de interpretatie van deze resultaten moet rekening worden gehouden met enkele beperkingen. Ten eerste beschrijven onze bevindingen, als retrospectieve observationele studie, associaties in plaats van causale effecten. Hoewel PSM werd gebruikt om te controleren voor gemeten confounders, kunnen residuele confounders van niet-gemeten variabelen — zoals sociaaleconomische status, sociale ondersteuningssystemen en eerdere psychiatrische geschiedenis — de waargenomen associaties hebben beïnvloed . Daarnaast is confounding door indicatie een specifiek punt van zorg in deze context: patiënten die een uitgebreide behandeling ontvingen, kunnen op manieren zijn verschillen van patiënten die standaardzorg ontvingen die niet volledig zijn vastgelegd door onze covariabelen, wat de waargenomen associaties tussen behandeling en uitkomst in beide richtingen kan hebben beïnvloed. Ten tweede beperken het single-center ontwerp en de bescheiden steekproefomvang de generaliseerbaarheid naar andere populaties en settings, en kunnen ze ook de statistische power voor subgroepanalyses verminderen. Ten derde was er individuele variatie in de combinatie en intensiteit van behandelmodaliteiten, en de dosis-responsrelatie tussen de modaliteiten is in deze studie niet diepgaand onderzocht. Ten vierde was de follow-upperiode van twee weken relatief kort. Dit tijdsbestek heeft mogelijk onmiddellijke effecten vastgelegd — inclusief potentiële "placebo-achtige" reacties op verhoogde klinische aandacht en multidisciplinaire betrokkenheid — in plaats van duurzame functionele en psychologische winsten op de lange termijn. In toekomstige studies is een langere follow-up nodig om vast te stellen of de waargenomen verbeteringen in de loop van de tijd aanhouden. Ten vijfde waren de beoordelingen van de kwaliteit van leven en de geestelijke gezondheid gebaseerd op zelfrapportages van patiënten; hoewel gestandaardiseerde schalen werden gebruikt, kunnen recall- en rapportagebiases aanwezig zijn. Ten zesde zijn in deze studie geen gestratificeerde analyses uitgevoerd op basis van het pijnmechanisme (bijv. nociceptief-dominant versus neuropathisch-dominant), en verschillende soorten pijn kunnen verschillend reageren op specifieke behandelingen. Opmerkelijk is dat de gepresenteerde subgroepanalyses als explorerend en niet als confirmatief moeten worden geïnterpreteerd, gezien de beperkte steekproefomvang binnen elke subgroep en het ontbreken van vooraf gespecificeerde hypothesen. Tot slot moet de generaliseerbaarheid van onze bevindingen naar andere gezondheidszorgsystemen of populaties met verschillende demografische of culturele kenmerken nog worden vastgesteld. Op basis van deze bevindingen en beperkingen suggereren we de volgende richtingen voor toekomstig onderzoek: (i) Prospectieve cohortontwerpen of gerandomiseerde gecontroleerde studies moeten worden ingezet om deze bevindingen verder te valideren en om uitgebreidere informatie over potentiële confounders te verzamelen; (ii) multicenter-samenwerkingen met grotere steekproeven zouden de generaliseerbaarheid vergroten en een nauwkeurigere schatting van het effect voor individuele behandelmodaliteiten mogelijk maken; (iii) gestandaardiseerde behandelprotocollen en registratie van belangrijke implementatieparameters zouden het mogelijk maken om de "optimale dosis" en combinatiestrategieën voor verschillende behandelmodaliteiten te onderzoeken; (iv) een langere follow-up is nodig om de duurzaamheid van het behandelingseffect te beoordelen, samen met gezondheidseconomische evaluaties om de kosteneffectiviteit van uitgebreide pijnbehandeling te bepalen; (v) multidimensionale beoordeling van patiëntuitkomsten moet objectieve indicatoren (bijv. activiteitsmonitoring, fysiologische parameters) en rapportages van verzorgers bevatten; (vi) gestratificeerde gerandomiseerde ontwerpen op basis van het pijnmechanisme moeten worden overwogen om geïndividualiseerde behandelstrategieën te onderzoeken.
Concluderend was uitgebreid pijnmanagement geassocieerd met superieure pijnbeheersing, een betere kwaliteit van leven en verbeterde psychologische uitkomsten bij gevorderde kanker in vergelijking met enkel standaard analgesie. De multimodale aanpak was ook geassocieerd met een verminderde escalatie van opioïden. Deze bevindingen suggereren dat uitgebreid pijnmanagement een levensvatbare real-world strategie kan bieden voor de zorg bij gevorderde kanker, met het potentieel om opioïderelateerde bijwerkingen te verminderen terwijl een effectieve analgesie behouden blijft. Prospectieve studies met een langere follow-up zijn gerechtvaardigd om de duurzaamheid van deze associaties verder te beoordelen.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben geen conflicten van belang te verklaren.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Analgetica | |||
| Acetaminophen (Paracetamol) SR Tabletten | Sino-American Tianjin Smith Kline & French Laboratories Ltd. | National Drug Approval No. H120218 | Niet-opioïde analgeticum voor milde kankerpijn (Stap 1 van de WHO-ladder) |
| Fentanyl Transdermale Pleister | Henan Lingrui Pharmaceutical Co., Ltd. | National Drug Approval No. H2012327 | Fentanyl transdermale pleister, een sterk opioïde analgeticum voor ernstige kankerpijn |
| Ibuprofen SR Capsules | Sino-American Tianjin Smith Kline & French Laboratories Ltd. | National Drug Approval No. H2012327 | NSAID, niet-opioïde analgeticum voor milde kankerpijn (Stap 1 van de WHO-ladder) |
| Morfine (sustained-release) | Mundipharma (China) Pharmaceutical Co., Ltd. | National Drug Approval No. HJ2013090–HJ20130904 | Morfinesulfaat met vertraagde afgifte, een sterk opioïde analgeticum voor ernstige kankerpijn |
| Oxycodon (OxyContin) | Mundipharma (China) Pharmaceutical Co., Ltd. | National Drug Approval No. HJ20140312–HJ20140325 | Oxycodonhydrochloride met vertraagde afgifte, een sterk opioïde analgeticum voor ernstige kankerpijn |
| Tramadol Hydrochloride SR Tabletten (binnenlands) | North China Pharmaceutical Co., Ltd. | National Drug Approval No. H2020248 | Tramadolhydrochloride, een zwak opioïde analgeticum voor matige kankerpijn |
| Beoordelingsinstrumenten | |||
| EORTC QLQ-C30 (Chinese versie) | European Organisation for Research and Treatment of Cancer | N/A | Chinese versie van de kernvragenlijst over de kwaliteit van leven voor kankerpatiënten, ter beoordeling van functionele domeinen en symptomen |
| Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) | GL Assessment / Mapi Research Trust | N/A | Hospital Anxiety and Depression Scale, ter beoordeling van de status van angst en depressie. |
| Numerical Rating Scale (NRS) | N/A | N/A | Numerieke beoordelingsschaal (0-10), ter beoordeling van de pijnintensiteit |
| Statistische Software | |||
| Software voor steekproefgrootteberekening | G*Power | Version 3.1.9.7 | Gebruikt voor a priori poweranalyse. Gratis software, beschikbaar op https://www.psychologie.hhu.de/arbeitsgruppen/allgemeine-psychologie-und-arbeitspsychologie/gpower |
| Software voor statistische analyse | R Foundation for Statistical Computing | R (version 4.3.1) | Gebruikt voor alle data-analyses. Open-source software (GPL-licentie), beschikbaar op https://www.r-project.org/ |
| Software voor statistische analyse | IBM SPSS Statistics | Version 26.0 | Gebruikt voor alle data-analyses. Commerciële licentie vereist; beschikbaar op https://www.ibm.com/products/spss-statistics |
| Interventieapparatuur | |||
| Diepe hyperthermie-unit (hoogfrequent) | Jilin Mida Medical Equipment Co., Ltd. | National Medical Device Registration No. 20163260187 (NRL-01) | Gebruikt voor lokale diepe hyperthermie ter ondersteuning van analgesie bij patiënten met pleurale/peritoneale effusies of oppervlakkige metastatische laesies |
| Medische lineaire versneller (Vitalbeam) | Varian Medical Systems, Inc. | National Medical Device Registration No. 201632474 | Gebruikt voor palliatieve radiotherapie van botmetastasen en weke delen massa's |
Referenties
- Goel V, Kaizer A, Darrow D, Rosielle D. Cancer patients quality of life after intrathecal drug delivery for advanced pain management: a patient-reported outcome analysis. Pain Med. 2025;26:261-8.
- Li Q, et al. A scoping review of breakthrough cancer pain: multidimensional patient needs and influencing factors. Asia Pac J Oncol Nurs. 2025;12:100780.
- Khojayeva K, Aubakirova M, Viderman D. Advanced pain management in patients with terminal cancer. Curr Med Chem. 2025. Epub ahead of print.
- Carbonara L, et al. Adherence to ESMO guidelines on cancer pain management and their applicability to specialist palliative care centers: an observational, prospective, and multicenter study. Pain Pract. 2024. Epub ahead of print.
- Imkamp MSV, Theunissen M, Viechtbauer W, van Kuijk SMJ, van den Beuken-van Everdingen MHJ. Shifting views on cancer pain management: a systematic review and network meta-analysis. J Pain Symptom Manage. 2024;68:223-36.
- Shapoo N, Rehman A, Izaguirre-Rojas C, Gotlieb V, Boma N. Cancer pain is not one-size-fits-all: evolving from tradition to precision. Clin Pract (Basel). 2025;15:173.
- Rezuș II, et al. Minimally invasive techniques versus opioids in patients with unresectable pancreatic cancer: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Transl Gastroenterol Hepatol. 2025;10:45.
- Azizoddin DR, Bulls HW, Kang HA, Enzinger AC. Beyond opioids: a multidisciplinary approach to cancer pain management. JCO Oncol Pract. 2025;21:1545-8.
- Li X, Jia F, Wu P, Wen Q. Multimodal rehabilitation for advanced cancer pain: a narrative review of emerging nonpharmacological strategies. Curr Oncol Rep. 2026;28:3.
- Varrassi G, et al. Advances in the pathophysiology and management of cancer pain: a scoping review. Cancers (Basel). 2026;18:259.
- Yee Kin C. Neural correlates of emotional regulation in response to stress: an fMRI study. Dev Psychol Innov. 2025;1:15-20.
- Oldenburger E, et al. International consensus on palliative radiotherapy endpoints for future clinical trials in bone metastases: a second update. Radiother Oncol. 2026;214:111300.
- Arefian M. Efficacy of two psychological interventions on pain, distress, and post-traumatic growth in breast cancer survivors: a 2-year follow-up of two randomized controlled trials. Eur J Oncol Nurs. 2026;80:103099.
- Li Y, Wang T, Zhang Y, Zhao Y. Effect of nurse-led and physician-led multidisciplinary team palliative care on quality of life, negative emotions, and pain for cancer patients: a meta-analysis. Precis Med Sci. 2025;14:75-84.
- Woo A, et al. Cut points for mild, moderate, and severe pain among cancer and non-cancer patients: a literature review. Ann Palliat Med. 2015;4:176-83.
- Vu CN, Lewis CM, Bailard NS, Kapoor R, Rubin ML, Zheng G. Association between multimodal analgesia administration and perioperative opioid requirements in patients undergoing head and neck surgery with free flap reconstruction. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;146:708-13.
- Anekar AA, Hendrix JM, Cascella M. WHO analgesic ladder. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026.
- Martinsson L, Fransson P, Andersson S. Palliative medicine physicians' experiences using the Numeric Rating Scale for pain assessment in patients with advanced cancer: a qualitative study. BMJ Open. 2026;16:e102830.
- Mao P, et al. Pain and its treatment among outpatients with malignant tumors in China. Cancer Manag Res. 2025;17:1843-50.
- Peykov G, et al. Validation of the Bulgarian versions of the EORTC QLQ-C30 and FACT-G: reliability, construct validity, and agreement in cancer survivors. Eur J Transl Myol. 2025;35:14121.
- Sun H, Lv H, Niu L, Chen S, Zhang Z, Yan M. Distress thermometer and determinants of psychological distress in metastatic breast cancer. BMJ Support Palliat Care. 2026;16:401-6.
- Tagami K, et al. Cancer pain management in patients receiving inpatient specialized palliative care services. J Pain Symptom Manage. 2024;67:27-38.e21.
- Barbaro S, et al. Cancer-induced neuropathic pain: clinical features and treatment options. Cureus. 2025;17:e99374.
- Aman MM, et al. The American Society of Pain and Neuroscience (ASPN) best practices and guidelines for the interventional management of cancer-associated pain. J Pain Res. 2021;14:2139-64.
- Trullols M, Ruiz de Porras V. Opioid use in cancer pain management: navigating the line between relief and addiction. Int J Mol Sci. 2025;26:7459.
- Ferron SM, Clavel AL, Panopoulos GE, Kaper GM, Gustafson SK. Individualized opioid tapering in a community interdisciplinary pain management program with flexible care plans: outcomes, patient retention, and follow-up. J Opioid Manag. 2025;21:281-302.
- Kwon E, et al. A comprehensive, multimodal, interdisciplinary approach to chronic non-cancer pain management in a family medicine clinic: a retrospective cohort review. Perm J. 2021;25:20.307.
- Temel JS, et al. Stepped palliative care for patients with advanced lung cancer: a randomized clinical trial. JAMA. 2024;332:471-81.
- Wang X, Li W, Zhao T, Jin Q, Wang H. Cognitive behavioral therapy's impact on anxiety, depression, and quality of life in patients with head and neck cancer: a systematic review. Front Psychol. 2025;16:1547999.
- Luo X, Miao X, Ding N, Fu Z, Wang X, Li Y. Application of the end-of-life demands card game and mindfulness-based cancer recovery program for reducing negative emotion in patients with advanced lung cancer: a randomized controlled trial. Front Psychol. 2025;16:1476207.
- Saracino RM, et al. A pragmatic randomized controlled pilot trial of brief meaning-centered psychotherapy in home care. Cancer. 2025;131:e70082.
- Chen D, et al. Efficacy of multidisciplinary pain management for advanced cancer patients. Pain Manag Nurs. 2025;26:349-57.
- Cañón V, et al. Quality of life improvement in patients with bone metastases undergoing palliative radiotherapy. Rep Pract Oncol Radiother. 2022;27:428-39.
- Rooney T, Sharpe L, Todd J, Colagiuri B. Cognitive bias modification for interpretation mitigates nocebo hyperalgesia. J Pain. 2026;40:105646.
- Hoveidaei A, Karimi M, Khalafi V, Fazeli P, Hoveidaei AH. Impacts of radiation therapy on quality of life and pain relief in patients with bone metastases. World J Orthop. 2024;15:841-9.
- Davis MP, Bohlke K, Davies A. Opioid conversion in adults with cancer: MASCC-ASCO-AAHPM-HPNA-NICSO guideline clinical insights. J Pain Symptom Manage. 2026;71(2):e141-e144.
- Hwang W. Evolution of pain management in lung cancer surgery: from opioid-based to personalized analgesia. Anesth Pain Med (Seoul). 2025;20:109-20.
- Sjölander A, Ciocănea-Teodorescu I, Gabriel EE. Bounds and E-values for marginal causal effects. Epidemiology. 2026;37:5-15.