Methodenartikel

Gecombineerde robotgeassisteerde thoraxchirurgie en transcervicale benadering voor substernale schildklierectomie: een techniek ter vermijding van sternotomie

13 weergaven

⸱

DOI:

10.3791/71635

⸱

18 september 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Otolaryngology – Head & Neck Surgery, Cooper University Health Care, 2Department of Otolaryngology – Head & Neck Surgery, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, 3Thyroid, Head and Neck Cancer Foundation (THANC), 4Department of Thoracic Surgery, Icahn School of Medicine at Mount Sinai

In dit artikel

Samenvatting

Dit protocol heeft tot doel de haalbaarheid en veiligheid aan te tonen van een hybride robotgeassisteerde thoracale en transcervicale benadering voor de resectie van massieve substernale struma nodosa, waarbij het potentieel wordt benadrukt om sternotomie te vermijden, chirurgische morbiditeit te verminderen en een effectieve mobilisatie van mediastinale aandoeningen mogelijk te maken terwijl kritieke structuren behouden blijven.

Samenvatting

Significante uitbreiding van schildkliermassa's in het mediastinum vereiste historisch gezien sternotomie- of thoracotomie-incisies met een hoge morbiditeit tijdens een substernale thyroïdectomie. Deze voorlopige ervaring van een enkelvoudige tertiaire academische instelling illustreert een gecombineerde minimaal invasieve robotgeassisteerde thoraxchirurgische (RATS) en transcervicale benadering voor een substernale thyroïdectomie. Patiënten komen in aanmerking voor de minimaal invasieve benadering bij substantiële goiteruitbreiding in het voorste en achterste mediastinum, naast risicofactoren voor wondgenezingscomplicaties geassocieerd met sternotomie. Relatieve exclusiecriteria omvatten eerdere thoraxchirurgie of radiografische extrathyroïdale invasie in mediastinale structuren. Met behulp van het Intuitive Surgical da Vinci Xi-platform volgt op de rechtszijdige RATS-mobilisatie van het mediastinale component direct een transcervicale excisie. De robotbenadering maakt een precieze identificatie en dissectie van kritieke neurovasculaire en aerodigestieve structuren mogelijk, waardoor een veilige transcervicale extractie wordt gefaciliteerd. Twee procedures met deze benadering werden zonder complicaties voltooid. Door sternotomie te vermijden, konden beide patiënten naar huis worden ontslagen na verkorte klinische opnames van slechts 2 dagen. Robotgeassisteerde thoraxchirurgie is een veelbelovend alternatief voor traditionele invasieve benaderingen voor substernale thyroïdectomie, waarbij in eerste instantie veiligheid en haalbaarheid zijn aangetoond, evenals het potentieel om de morbiditeit te verminderen en de hersteltijden te verbeteren.

Inleiding

Hoewel de meeste substernale schildkliermassa's die tot in het mediastinum reiken via een transcervicale incisie kunnen worden gereseceerd, vereist tot 5% een aanvullende thoraxbenadering1,2,3,4. Traditionele incisies zoals een sternotomie of thoracotomie verstoren het thoraxskelet, wat leidt tot aanzienlijke morbiditeit, met name bij obese patiënten5. Een mediane sternotomie is geassocieerd met postoperatieve pijn en een verlengde ziekenhuisopname, met geschatte percentages wondcomplicaties variërend van 1%–8%6,7,8. Deze potentiële morbiditeiten bieden een sterke rechtvaardiging voor de ontwikkeling van minimaal invasieve benaderingen om een sternotomie bij massieve substernale struma's veilig te vermijden.

Hiervoor is video-geassisteerde thoracoscopische chirurgie (VATS) in combinatie met een transcervicale benadering beschreven8,9. Echter, uitbreiding naar het posterieure mediastinum en revisiegevallen vormen specifieke uitdagingen. Robot-geassisteerde thoracale chirurgie (RATS), een hedendaagse evolutie van VATS, biedt verbeterde 3D-visualisatie, instrumentprecisie en kortere hersteltijden10,11,12,13,14,15,16. De hier beschreven hybride benadering is veelbelovend in deze uitdagende situaties. Tot op heden is de gepubliceerde literatuur over zowel thoracoscopische als robot-geassisteerde benaderingen schaars en bestaat deze slechts uit enkele geïsoleerde casusrapporten13,14,15,16. Deze studies tonen de technische haalbaarheid van thoracoscopische en robot-geassisteerde ondersteuning aan en suggereren potentiële voordelen ten opzichte van een sternotomie. Er zijn echter momenteel geen specifieke prospectieve series, vergelijkende studies of systematische reviews die deze alternatieve benaderingen objectief analyseren in vergelijking met de conventionele sternotomie. Bovendien blijft de brede adoptie beperkt vanwege hogere procedurele kosten, langere operatietijden, vereisten voor gespecialiseerde apparatuur en training, en strikte patiëntselectiecriteria.

Hierin beschrijven we een gecombineerde unilaterale RATS- en transcervicale techniek voor de behandeling van een massieve substernale thyreoïdectomie om een sternotomie te vermijden. Het algemene doel van deze benadering is om de morbiditeit geassocieerd met sternotomie bij substernale thyreoïdectomie te verminderen, met name bij risicopatiënten, waaronder patiënten met obesitas, grote borsten en diabetes. De studie was erop gericht de veiligheid, haalbaarheid, duur van de ziekenhuisopnames en complicatiepercentages te beoordelen in gevallen waarin deze benadering werd toegepast. Dit technische rapport beoogt de eerder beschreven toepassingen van deze techniek uit te breiden door de haalbaarheid aan te tonen voor zowel posterieure mediastinale extensie als in de context van revisiechirurgie.

Protocol

Dit verslag volgt de normen en richtlijnen van de ethische commissie voor mensonderzoek van de instelling en werd als vrijgesteld beschouwd door de IRB van het Mount Sinai Health System (er is geen protocolvrijstellingsnummer toegewezen). Schriftelijke geïnformeerde toestemming is verkregen voor de publicatie van de gegevens en afbeeldingen.

1. Beoordeel de geschiktheid van de patiënt.

  1. Voer de routinediagnostiek uit, inclusief echogeleide dunne-naaldaspiratie van schildklierknobbels (indien toepasbaar), schildklierfunctietests en serumcalciumgehaltes.
  2. Maak contrastversterkte computertomografie (CT)-beelden van de hals en de borstkas (plakdikte 1,5 mm, standaardprotocollen voor de timing van het contrast).
  3. Beoordeel de inclusiecriteria.
    1. Identificeer patiënten met massieve substernale struma's waarvan wordt verwacht dat zij een sternotomie nodig hebben voor verwijdering.
    2. Evalueer de grootte van de schildkliermassa en de craniocaudale uitgebreidheid. Identificeer mediastinale uitbreiding ten opzichte van belangrijke oriëntatiepunten, waaronder de aortaboog, de carina, de trachea en de slokdarm.
    3. Beoordeel op posterieure mediastinale uitbreiding, uitbreiding tot het niveau van de carina of anterieure mediastinale uitbreiding onder de aortaboog.
    4. Beoordeel op comorbiditeiten die de patiënt blootstellen aan een verhoogd risico op complicaties van een sternotomie, waaronder obesitas, grote borsten, diabetes en aandoeningen die de wondgenezing belemmeren. Deze inclusiecriteria ondersteunen het gebruik van de hybride benadering.
  4. Beoordeel de exclusiecriteria.
    1. Beoordeel op eerdere thoraxchirurgie, aangezien littekenweefsel in de borstholte of het mediastinum de haalbaarheid van een minimaal invasieve benadering kan beperken.
    2. Beoordeel op inflammatoire aandoeningen zoals de ziekte van Graves of Hashimoto, die vaak gepaard gaan met neovascularisatie, wat de video-ondersteunde visualisatie kan hinderen.
    3. Beoordeel op extrathyroïdale uitbreiding van maligne laesies die een ruimere toegang kunnen vereisen om procedurele risico's te beperken.

2. Anesthesie en luchtwegbeheer

  1. Induceer algehele anesthesie volgens standaardprotocollen. Vermijd het gebruik van langwerkende spierverslappers. Zorg voor standaardvoorbereidingen voor een moeilijke luchtweg.
  2. Plaats een elektromyografische endotracheale tube om monitoring van de nervus laryngeus recurrens mogelijk te maken.
    1. Gebruik video-geassisteerde laryngoscopie om de juiste positionering van de monitoringtube te waarborgen.
  3. Realiseer longisolatie.
    1. Voer een bronchoscopie uit om de anatomie van de luchtwegen te bevestigen.
    2. Plaats een bronchiale blocker om eenenlongventilatie aan de operatieve zijde te bereiken. Gebruik doorgaans een 7 Fr bronchiale blocker of een 9 Fr blocker voor grote volwassenen.
    3. Pas longbeschermende ventilatieprotocollen toe, zoals tidal volumes van 4–6 mL/kg voorspeld lichaamsgewicht en een positive end-expiratory pressure (PEEP) van 5 cm H₂O, en pas de ademhalingsfrequentie aan om normocapnie te handhaven.
    4. Titreer de fractie geïnspireerde zuurstof (FiO₂) om een arteriële zuurstofsaturatie >92% te handhaven.

3. Positionering van de patiënt

  1. Positionering voor de thoracale fase.
    1. Plaats de patiënt in zijligging.
    2. Kies de zijde op basis van de kant met de grootste mediastinale extensie.
    3. Plaats de afhangende arm op een gewatteerde armsteun met de schouder minder dan 90° abduceerd en ondersteun de niet-afhangende arm in lichte flexie op een gewatteerde armhouder.
    4. Stabiliseer de patiënt met bariatrische riemen en hechttape over de romp om beweging tijdens het koppelen van de robot te voorkomen.
    5. Pas een lichte tafel-flexie toe om de intercostale ruimtes te vergroten, met indien nodig een lichte posterieure kanteling en een reverse Trendelenburg-positie om de blootstelling van het superieure mediastinum te optimaliseren.

4. Thoracale toegang en robotische configuratie

  1. Creëer toegang tot de thorax.
    1. Voorbereiden en afdekken volgens standaardprocedure.
    2. Plaats de optische trocar in de 8e intercostaalruimte ter hoogte van de midaxillaire lijn.
    3. Start insufflatie met koolstofdioxide bij 8–12 mmHg om collaps van de ipsilaterale long te bespoedigen en de visualisatie van het mediastinum te verbeteren.
      1. Monitor bij 12 mmHg op een veranderde veneuze return, verminderde cardiale output, hypercapnie en verhoogde luchtwegdrukken.
    4. Plaats op deze locatie een robotische camera-poort van 8 mm.
    5. Plaats onder thoracoscopische visualisatie aanvullende robotische werkpoorten van 8 mm in de 6e intercostaalruimte langs de anterieure axillaire lijn en in de 9e intercostaalruimte net posterieur van de posterieure axillaire lijn.
    6. Plaats een assistentenpoort van 12 mm tussen de camera en de anterieure werkpoort, gewoonlijk in de 7e intercostaalruimte, om zuiging, monsterverwijdering en het inbrengen van clips of hechtingen te vergemakkelijken.
  2. Opstelling van het robotische systeem
    1. Koppel het robotische chirurgische platform aan de posterieure zijde van de patiënt om de toegang tot het superieure mediastinum te optimaliseren.
    2. Positioneer een 30° robotisch endoscoop via de centrale camerapoort, superieur gericht naar de thoraxopening.
    3. Rust de anterieure robotarm uit met Maryland bipolaire forceps. Rust de posterieure robotarm uit met monopolaire gebogen scharen of een Tip-Up gefenestreerde grasper, afhankelijk van de voorkeur van de chirurg. Voorzie de vierde arm van een Cadiere forceps (Figuur 1).
    4. Gebruik instellingen van de chirurgenconsole die high-definition driedimensionale visualisatie bevatten met een 10× vergroting en ingeschakelde tremorfiltratie.

5. Mediastinale dissectie en mobilisatie

  1. Identificeer de schildkliermassa.
    1. Identificeer het mediastinale component van de schildklier; let op een volheid in de thoraxingang en de superieure mediastinale opening.
      ​OPMERKING: Het kapsel kan er congestief of donkerder uitzien door veneuze stase in de thoraxingang.
    2. Identificeer de uitbreiding van de schildklier posterior aan het sternum en de clavicula.
  2. Lokaliseer aangrenzende anatomische structuren, inclusief grote vaten en luchtwegstructuren. Gebruik preoperatieve beeldvorming om deze locaties te voorspellen.
  3. Voer een echte kapseldissectie uit.
    1. Dissekeer langs het kapselvlak direct grenzend aan het kapsel met behulp van botte en scherpe technieken.
      ​OPMERKING: Dit is geen extracapsulaire dissectie; dit is een avasculair vlak direct op het oppervlak van het schildklierkapsel.
      1. Gebruik Maryland bipolaire pincetten om tractie uit te oefenen en een precieze weefselbehandeling en dissectie te vergemakkelijken. Gebruik gebogen monopolaire scharen voor scherpe dissectie in het kapselvlak.
      2. Gebruik Cadiere-pincetten voor dynamische retractie van de long of het mediastinum om de expositie gedurende de gehele dissectie te behouden.
    2. Mobiliseer de massa weg van aangrenzende vasculaire structuren, waaronder de vena azygos en de innominaatvaten.
    3. Gebruik bipolaire energie en hemostatisch pakkingmateriaal van geoxideerde cellulose om hemostase te bereiken indien nodig.
  4. Bescherm kritieke structuren.
    1. Identificeer en behoud de trachea en de slokdarm.
    2. Identificeer en mobiliseer neurale structuren, waaronder de nervus vagus en de nervus phrenicus.
    3. Identificeer de nervus vagus door middel van voorzichtig botte dissectie bij de regio van de convergentie van de vena jugularis interna en de vena subclavia (links) of de interface van de vena cava superior (rechts).
    4. Bescherm de nervus phrenicus tijdens de dissectie van mediastinaal vet bij de laterale pericardiale rand.
    5. Bescherm de nervus laryngeus recurrens in de retrovasculaire ruimte, vooral als de vena innominata over de massa ligt.
    6. Blijf voorbereid op conversie naar een open sternotomie of thoracotomie voor noodmanagement.
      1. Herken prompt kritieke complicaties van vasculair letsel die conversie naar een open sternotomie noodzakelijk maken. Deze omvatten ernstige bloedingen die directe behandeling van het vasculaire letsel beletten, of indirect letsel met hemorragie die een veilige visualisatie verhindert, of letsel dat niet met robotinstrumentarium kan worden gecontroleerd, of hemodynamische instabiliteit.
      2. Houd communicatie met de anesthesie in stand en volg de methoden voor noodreanimatie. Identificeer longletsel aan de beademde long.
      3. Pauzeer wanneer een potentieel zenuwletsel (recurrens laryngeus, vagus, phrenicus) direct wordt gevisualiseerd of indirect wordt vermoed op basis van veranderingen in de signalen van de zenuwmonitoring. Als een zenuwletsel wordt bevestigd, hervat de procedure dan alleen als de voordelen van de resectie opwegen tegen de risico's. Overweeg conversie naar een open sternotomie om de integriteit van de contralaterale zenuw te behouden.
  5. Voltooi de mediastinale mobilisatie.
    1. Zet de dissectie voort totdat het inferieure deel van de klier volledig is gemobiliseerd.
    2. Bevestig dat de massa vrij is van mediastinale aanhechtingen. Plaats absorbeerbare hemostatische sponsjes rond de massa om een adequate mobilisatie te bevestigen en de identificatie tijdens de cervicale fase te vergemakkelijken.
  6. Sluit de thoracale fase af.
    1. Verwijder de robotinstrumenten en koppel het systeem los.
    2. Breng een thoraxdrain van 28 Fr aan in de thoraxholte, doorgaans tussen de zesde of zevende intercostale ruimte op de midaxillaire lijn. Zet deze vast met 2-0 zijden hechtingen.
    3. Sluit alle poortlocaties.
      1. Plaats absorbeerbare gevlochten 2-0 hechtingen in een acht-vorm door de intercostaalspier en het fascia.
      2. Benader de dermis opnieuw met begraven, onderbroken 3-0 monofilament hechtingen.
      3. Breng adhesieve huidsluitingsstrips of huidlijm aan.

6. Fase van de transcervicale thyroïdectomie

  1. Herpositioneren en voorbereiden.
    1. Plaats de patiënt in rugligging.
    2. Bereid de hals voor en drapeer deze op steriele wijze.
  2. Uitvoeren van de cervicale expositie.
    1. Maak een horizontale incisie langs een natuurlijke huidplooi. Kies de lengte van de incisie volgens de voorkeur van de chirurg; doorgaans wordt een incisie gebruikt die niet breder is dan de mediale randen van de musculus sternocleidomastoideus aan beide zijden.
    2. Hef subplatysmale flaps op om de schildklier bloot te leggen.
    3. Plaats zelfhoudende retractoren in de subplatysmale flaps.
    4. Identificeer de mediane raphe van de strap muscles en deel deze longitudinaal tot het schildklierkapsel is geïdentificeerd.
    5. Dissekeer bot via een botte techniek langs het schildklierkapsel, waarbij de bovenliggende strap muscle wordt gescheiden. Plaats retractoren onder de spieren en trek deze lateraal weg van de klier.
      1. Houd rekening met een toegenomen technische moeilijkheidsgraad bij revisiegevallen vanwege fibrose en littekenvorming.
  3. Identificeren van kritieke structuren.
    1. Voer een botte dissectie uit lateraal van de klier om de arteria carotis-schede te identificeren.
    2. Identificeer en behoud de nervus laryngeus recurrens. Gebruik de voorkeursmethode van de chirurg om de zenuw inferieur te identificeren in de tracheo-oesofageale groeve nabij het ligament thyrothymicum en dissekeer deze voorzichtig superieur, waarbij de klier van de zenuw wordt gescheiden.
    3. Behoud de bijschildklieren en hun vasculaire voorziening door het correcte ware kapselvlak van dissectie aan te houden.
  4. Voltooien van de schildklierresectie.
    1. Mobiliseer de superieure pool van de schildklier. Ligeeer de superieure schildkliervaten.
    2. Zet de botte dissectie voort in inferieure richting naar de thoraxingang. Zorg dat de nervus laryngeus recurrens wordt beschermd.
    3. Breng het mediastinale component in het cervicale veld. Gebruik een vegende beweging met de vinger om eventuele resterende aanhechtingen los te maken, terwijl er voldoende tractie op het specimen wordt uitgeoefend voor extractie. Overweeg het gebruik van Babcock-klemmen om de massa vast te pakken als extra tractie nodig is.
    4. Verwijder de schildklier en bloc.
  5. Afronden van de procedure.
    1. Bevestig de integriteit van de zenuw met behulp van intraoperatieve monitoring.
    2. Plaats een chirurgische drain in de hals: breng een 10 mm platte Jackson-Pratt (JP) drain naar buiten via een aparte incisie en zet deze vast met 3-0 zijden hechtdraad.
      OPMERKING: Chirurgen gebruiken zowel hals- als borst-drains om onafhankelijke monitoring mogelijk te maken.
    3. Sluit de incisie in lagen.
      1. Sluit het superieure deel van de strap muscles en laat inferieur ruimte open.
      2. Sluit de platysma met resorbeerbaar 3-0 gevlochten hechtdraad en de subcuticulaire laag met resorbeerbaar 4-0 monofilament hechtdraad. Breng adhesieve huidsluitingsstrips of huidlijm aan.

7. Postoperatieve zorg

  1. Directe postoperatieve zorg
    1. Controleer de openheid van de luchtwegen en de functie van de stembanden. Voer een laryngoscopie aan het bed uit bij tekenen van heesheid of stridor.
    2. Beoordeel regelmatig op halszwelling, crepitatie, oedeem of respiratoire insufficiëntie.
    3. Hartbewaking kan helpen bij het vroegtijdig identificeren van tekenen van mediastinitis (bijv. tachycardie).
    4. Controleer de serumcalciumniveaus elke 8 h. Monitor de spiegels van het parathyroïdhormoon eenmaal postoperatief, ten minste 30 min na de operatie.
  2. Beheer van drains
    1. Monitor de output van de thorax- en halsdrains.
    2. Verwijder de drains wanneer de output minder dan 30 mL bedraagt over een periode van 24 h.
  3. Herstel en ontslag
    1. Bouw het dieet op naar tolerantie. Sta onmiddellijk een regulier dieet toe als er geen oesofageale dissectie nodig was.
    2. Dien analgetica toe volgens de institutionele protocollen. Gebruik gewoonlijk paracetamol als eerstelijnsmiddel, met oxycodon of morfine indien nodig bij doorbraakpijn.
    3. Ontsla de patiënt zodra deze klinisch stabiel is.

8. Beoordeling van de resultaten

  1. Definieer de criteria voor procedureel succes. Houd de percentages van volledige resectie, letsel aan kritieke neurovasculaire structuren en het vermijden van een sternotomie bij.

Resultaten

Met behulp van de hybride robot-geassisteerde thoracale en transcervicale benadering ondergingen twee patiënten met massieve substernale strumae een succesvolle en bloc resectie zonder sternotomie of conversie naar thoracotomie. In beide gevallen zorgde robotgestuurde mediastinale mobilisatie voor een circumferentiële visualisatie van de substernale schildklier en de omliggende neurovasculaire structuren, wat de daaropvolgende transcervicale extractie vergemakkelijkte terwijl overmatige cervicale tractie werd vermeden. Het geschatte bloedverlies was beperkt tot 50 mL en 100 mL, met operatietijden van respectievelijk 210 min en 298 min. Er traden geen intra- of postoperatieve complicaties op. Beide patiënten kregen direct na de operatie een regulier dieet en rapporteerden geen veranderingen in de basisstem of acute dyspneu. De PTH-spiegels en calciumspiegels waren normaal. De tweede patiënt had gedurende de eerste 24 u postoperatief supplementaire zuurstof nodig via een neuscanule van 2 L. Exacte pijnscores en analgesiebehoeften werden niet geregistreerd. Thoraxdrains werden verwijderd op postoperatieve dag 1, en halsdrains werden verwijderd op de tweede postoperatieve dag. Beide patiënten werden op de tweede postoperatieve dag ontslagen. Beide patiënten blijven asymptomatisch en ziektevrij bij een follow-up van respectievelijk 12 en 18 maanden.

Casus 1 demonstreerde het nut van deze techniek voor een grote goiter in het achterste mediastinum die zich uitstrekte tot het niveau van de carina. De preoperatieve computertomografie in Figuur 2 illustreert de mate van extensie naar het achterste mediastinum, de compressie van de trachea en de slokdarm, en de nauwe relatie met de vena azygos, wat onderstreept waarom een conventionele transcervicale benadering een aanzienlijke blinde inferieure dissectie of de overweging van een sternotomie zou hebben vereist.

Tijdens het robotische gedeelte van de procedure werd eerst de mediastinale component aangepakt. Figuur 3 toont het correcte weefselvlak voor de capsulaire dissectie langs het schildklierkapsel, gescheiden van de vena azygos. Door dit avasculaire vlak te behouden, was een progressieve circumferentiële mobilisatie van de substernale component mogelijk, terwijl manipulatie van de aangrenzende mediastinale vaten tot een minimum werd beperkt. Verdere dissectie legde de trachea, de grote vaten, de oesofagus en de rechter nervus vagus bloot. Figuur 4 toont het behoud van de nervus vagus na volledige scheiding van het schildklierkapsel, wat een adequate visualisatie van kritieke mediastinale neurovasculaire structuren bevestigt voorafgaand aan de cervicale extractie. Zodra de circumferentiële mobilisatie was voltooid, werden de resterende cervicale aanhechtingen via de transcervicale incisie losgemaakt, waardoor en bloc extractie zonder sternotomie mogelijk was. Figuur 5 toont het intacte specimen, waarvan het uiteindelijke pathologische onderzoek een multinodulaire struma van 215 g aantoonde.

Casus 2 illustreert de toepassing van de techniek bij een technisch uitdagende revisieoperatie met dichte cervicale littekens en substernale uitbreiding onder de aortaboog. Figuur 6 toont de preoperatieve CT-beelden waarop een uitgesproken compressie van de luchtwegen, uitbreiding naar het anterieure mediastinum en compressie van de vena innominata te zien zijn. Robotische dissectie maakte directe visualisatie en behoud van de vaten van de vena innominata en de rechter nervus phrenicus mogelijk, evenals de losmaking van het mediastinale component van de voorste borstwand en de vasculatuur van de arteria mammaria interna vóór de cervicale dissectie. Na volledige mobilisatie van het mediastinum kon de resterende schildklier succesvol via de eerdere cervicale incisie worden verwijderd, ondanks significante pretracheale fibrose. De uiteindelijke pathologie toonde een multinodulair struma van 355 g met een incidenteel papillair schildkliermicrocarcinoom van 0,6 cm zonder ongunstige pathologische kenmerken. De uitgebreidheid van de chirurgie of de adjuvante therapie is niet aangepast.

Deze representatieve casussen demonstreren verscheidene technische voordelen van de hybride aanpak. Robotgeassisteerde thoracale dissectie zorgde voor een verbeterde visualisatie van de mediastinale anatomie, waardoor een veilige identificatie en preservatie van belangrijke vasculaire structuren en kritieke zenuwen mogelijk was, en er een circumferentiële capsulaire dissectievlak kon worden vastgesteld voorafgaand aan de cervicale mobilisatie. Volledige mediastinale release verminderde de noodzaak voor blinde tractie via de thoracale inlaat en maakte en bloc transcervicale extractie zonder sternotomie mogelijk bij beide patiënten. Hoewel succesvol in deze complexe gevallen, blijft de techniek afhankelijk van zorgvuldige patiëntselectie, multidisciplinaire coördinatie en ervaring met robotgeassisteerde mediastinale chirurgie. Bij patiënten met uitgebreide vasculaire omhulling, invasieve maligniteit of wanneer het niet lukt om een veilig capsulair dissectievlak te bereiken, dient conversie naar een sternotomie in overweging te blijven.

figure-results-1
Figuur 1: Intraoperatieve poortpositionering en docking van de Da Vinci Xi robot. (A) Patiënt in linker zijligging, met de camera in de poortpositie van de 8e intercostaalruimte, en de overeenkomstige poorten aangrenzend geplaatst. Let op dat een werkpoort wordt gebruikt in de 7e intercostaalpositie, die gewoonlijk is bestemd voor de assistentiepoort. (B) Schema van het silhouet van de rechterborstkas met weergave van de typische plaatsing met anatomische oriëntatiepunten, hoekinstellingen en tussenruimtes om botsingen tussen de externe robotarmen te voorkomen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-2
Figuur 2: CT-beeldvorming die craniocaudale extensie aantoont. (A) Massa-effect op het laryngotracheale raamwerk. (B) Posterieure extensie naar de trachea die aansluit bij de slokdarm (pijlpunt). (C) Inferieure begrenzing bij de carina die aansluit bij de vena azygos (pijl). Afkorting: CT = computertomografie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-3
Figuur 3: Robotisch beeld van de mediastinale dissectie. De afbeelding toont de anatomische relatie van de massa (pijlpunt) tot de vena azygos (pijl), de vaten van de arteria subclavia (haakje) en de niet-gedissecteerde trachea anterieur. De rechterbovenkwab van de long is voorzichtig geretracteerd (rechtsonder). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-4
Figuur 4: Behoud van de nervus vagus. Vergroot robotisch endoscopisch beeld tijdens de posterolaterale dissectie van de massa, waarbij de laesie (teruggetrokken door het rechtshandige instrument) wordt gemobiliseerd weg van de nervus vagus (pijl). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-5
Figuur 5: Geresecteerd hemithyroïdectomie-specimen. Hemithyroïdectomie-laesie en bloc excised, met een afmeting van ongeveer 16 cm in craniocaudale dimensie en een gewicht van 215 g. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-6
Figuur 6: CT-beeldvorming met extensie naar het anterieure mediastinum. (A) De multilobulaire massa strekt zich superieur uit naar de retrofarynx en inferieur naar het anterieure mediastinum. (B) Sagittale weergave die de inferieure extensie bij de aortaboog benadrukt, waarbij de vena innominata wordt gecomprimeerd (gestippelde cirkel). Afkorting: CT = computertomografie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Discussie

De hier beschreven hybride robot-geassisteerde thoracoscopische en transcervicale benadering breidt de toepassing van minimaal invasieve chirurgie uit naar geselecteerde patiënten met massieve substernale struma's die anders in aanmerking zouden komen voor een sternotomie. Het hoofddoel van het thoracale robotische component is niet de schildklierresectie zelf, maar de gecontroleerde circumferentiële mobilisatie van de mediastinale extensie van de schildklier onder directe visualisatie vóór de transcervicale extractie. Deze strategie maakt het mogelijk om kritieke mediastinale structuren — waaronder de vaten van de arteria brachiocephalica, de vena azygos, de trachea, de oesofagus, de nervus vagus, de nervus phrenicus en de nervus laryngeus recurrens — te identificeren en te sparen, terwijl blinde tractie via de thoracale inlaat wordt geminimaliseerd. Hoewel de meeste substernale struma's via een transcervicale incisie kunnen worden gereseceerd, voorspellen verschillende factoren de noodzaak van een transsternale of transthoracale benadering, waaronder radiografische uitbreiding onder de aortaboog of posterior van de trachea, revisiechirurgie en een ongunstige halsanatomie zoals een korte lengte, beperkte extensie of een verhoogde body mass index (BMI)3,20,21. Dit verslag ondersteunt de haalbaarheid van deze morbiditeit-sparende techniek in dergelijke gevallen en de uitbreiding ervan naar zowel de anterieure als de posterieure mediastinale ruimten.

Verschillende technische principes zijn cruciaal voor de succesvolle uitvoering van deze methode. Een zorgvuldige preoperatieve beoordeling van cross-sectionele beeldvorming is essentieel voor de operatieve planning, inclusief de evaluatie van de relatie tussen de schildklier en de belangrijkste mediastinale vaten, de luchtwegen en de slokdarm. Tijdens de robotgestuurde dissectie vergemakkelijkt het behoud van het avasculaire vlak van het ware kapsel een progressieve circumferentiële mobilisatie, terwijl bloedingen worden geminimaliseerd en aangrenzende neurovasculaire structuren worden beschermd. Vroege identificatie van de nervus vagus en de nervus phrenicus, gevolgd door zorgvuldige preservering gedurende de gehele dissectie, biedt aanvullende anatomische oriëntatie en vermindert het risico op zenuwletsel. Even belangrijk is het vermijden van overmatige cervicale tractie voordat de volledige mediastinale mobilisatie is voltooid, aangezien blinde inferieure tractie het risico op vasculair letsel of letsel aan de nervus laryngeus recurrens kan verhogen. Indien het kapselvlak niet veilig kan worden ontwikkeld, de visualisatie ontoereikend wordt, of wanneer er zorgen zijn over vasculaire invasie of ongecontroleerde bloedingen, dient men prompt over te gaan tot conversie naar een sternotomie of thoracotomie in plaats van vast te houden aan de minimaal invasieve dissectie.

De reproduceerbaarheid van deze techniek hangt af van een adequate patiëntselectie en multidisciplinaire expertise. Kandidaten dienen een contrastversterkte CT-scan met hoge resolutie te ondergaan om de mate van mediastinale betrokkenheid vast te stellen en radiografische kenmerken te identificeren die wijzen op invasieve ziekte. Eerdere cervicale of thoracale chirurgie, dichte mediastinale fibrose, inflammatoire schildklierziekte of uitgebreide vasculaire omhulling kunnen de technische moeilijkheidsgraad aanzienlijk verhogen en moeten worden beschouwd als relatieve contra-indicaties. Evenzo is een succesvolle implementatie afhankelijk van gecoördineerde samenwerking tussen chirurgen die bekend zijn met de robotgestuurde mediastinale anatomie, eenlongventilatie en het beheer van grote thoracale vasculaire complicaties. Instellingen zonder gevesten ervaring met robotgestuurde thoracale chirurgie dienen voorzichtig te zijn bij de adoptie van deze techniek.

Het huidige verslag breidt de beperkte literatuur uit over gecombineerde video-geassisteerde en robot-geassisteerde thoracoscopische chirurgie bij substernale thyroïdectomie9,12,13,14,15,16,17,18,19. Dit technische verslag demonstreert een succesvolle toepassing bij zowel posterieure mediastinale extensie als revisiechirurgie van de schildklier, twee scenario's die traditioneel worden geassocieerd met een verhoogde operatieve complexiteit. In tegenstelling tot eerder beschreven hybride video-geassisteerde benaderingen, vergemakkelijken driedimensionale visualisatie met hoge resolutie en superieure mechanische controle via gearticuleerde instrumentpolsen een precieze dissectie rondom beperkte mediastinale neurovasculaire structuren. Desondanks is deze studie beperkt door het geringe aantal patiënten en de afwezigheid van vergelijkende uitkomsten. Hoewel beide patiënten een sternotomie konden vermijden en een complicatievrij herstel doormaakten, zijn grotere prospectieve studies nodig om patiëntselectiecriteria, perioperatieve uitkomsten, kosteneffectiviteit, leercurves en langetermijn functionele resultaten te definiëren in vergelijking met conventionele transcervicale chirurgie en open transthoracale benaderingen.

Toekomstige onderzoeken zouden deze hybride techniek moeten evalueren in grotere multicenter cohorten met gestandaardiseerde rapportage van de operatietijd, het bloedverlies, conversiepercentages, complicaties, postoperatieve pijn, de verblijfsduur en door patiënten gerapporteerde resultaten met betrekking tot de kwaliteit van leven5,20,22. Vergelijkende studies ten opzichte van conventionele sternotomie en video-geassisteerde thoracoscopische technieken zullen bijzonder waardevol zijn om vast te stellen of deze techniek leidt tot een meetbaar klinisch voordeel. Er zijn verschillende andere beperkingen aan dit verslag, namelijk de kleine steekproefomvang, de ervaring in één enkel centrum en het retrospectieve ontwerp. Hoewel robotchirurgie gespecialiseerde apparatuur en training vereist, breidt de expertise in deze technologie zich in de Verenigde Staten snel uit23. Bovendien hebben robotische technieken een gevestigd, zij het controversieel, precedent in de schildklierchirurgie, inclusief transorale, transaxillaire en retroauriculaire benaderingen. Deze bestaande bekendheid met robotische platforms zou de adoptie van deze uitgebreide toepassing moeten vergemakkelijken. Naarmate de robotische thoraxchirurgie zich blijft uitbreiden, kan deze hybride benadering een reproduceerbaar minimaal invasief alternatief bieden voor zorgvuldig geselecteerde patiënten met complexe substernale schildklieraandoeningen, terwijl de morbiditeit die gepaard gaat met de divisie van het thoraxskelet wordt vermeden.

Openbaarmakingen

De auteurs hebben geen belangenconflicten om te verklaren.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
28 Fr thoraxdrainTeleflex / Pleur-evacDSTC-28S28-Fr rechte zachte thoracale katheter
Teleflex / Pleur-evacDRAC-28S28-Fr haakse zachte thoracale katheter
Teleflex / Pleur-evacDTRC-28S28-Fr trocart-thoracale katheter
Bronchiale blockerCook MedicalC-AEBS-9.0-65-SPH-ASArndt endobronchiale blocker, 9.0 Fr, 65-cm, sferische ballon
Cadiere-tangIntuitive Surgical 4710498-mm EndoWrist Cadiere-tang
Da Vinci Xi-platformIntuitive Surgical Model IS4000Multiport robotisch chirurgisch platform; Xi
Jackson-Pratt platte drainCardinal Health / Jackson-PrattSU130-130910-mm × 20-cm platte siliconendrain, ¾ geperforeerd, zonder trocart
Maryland bipolaire tangIntuitive Surgical 4711728-mm EndoWrist Maryland bipolaire tang
Monopolair gebogen schaar (Hot Shears)Intuitive Surgical 4701798-mm EndoWrist monopolaire gebogen schaar
NIM  monitoringplatformMedtronic XomedNIM4CM01NIM Vital 4.0 console
NIM EMG endotracheale tubeMedtronic Xomed82297066.0-mm ID, versterkte NIM EMG ETT
Optische/bladloze obturatorIntuitive Surgical 4703598-mm bladloze optische obturator
Robotische cameraIntuitive Surgical 4700578-mm Endoscope Plus, 30°
Robotische poort/cannule, 12 mmIntuitive Surgical 47037512-mm/stapler cannule, 100 mm
Robotische poort/cannule, 8 mmIntuitive Surgical 470002Standaard 8-mm da Vinci Xi cannule
SURGICEL Original hemostatisch middelEthicon / Johnson & Johnson MedTech19532" × 3" geoxideerde geregenereerde cellulose
Tip-Up gefenestreerde grijper Intuitive Surgical 4703478-mm EndoWrist Tip-Up gefenestreerde grijper
82297077.0-mm ID, versterkte NIM EMG ETT
82297088.0-mm ID, versterkte NIM EMG ETT
NIM4CPB1NIM Vital 4.0 patiëntinterface
C-AEBS-9.0-78-SPH-ASArndt endobronchiale blocker, 9.0 Fr, 78-cm, sferische ballon
4700568-mm Endoscope Plus, 0°

Referenties

  1. Casella C, Pata G, Cappelli C, Salerni B. Preoperative predictors of sternotomy need in mediastinal goiter management. Head Neck. 2010;32(9):1131-5.
  2. Sanders LE, Rossi RL, Shahian DM, Williamson WA. Mediastinal goiters: the need for an aggressive approach. Arch Surg. 1992;127(5):609-13.
  3. Mercante G et al. CT cross-sectional imaging classification system for substernal goiter based on risk factors for an extracervical surgical approach. Head Neck. 2011;33(6):792-9.
  4. Raffaelli M et al. Substernal goiters: incidence, surgical approach, and complications in a tertiary care referral center. Head Neck. 2011;33(10):1420-5.
  5. Pieracci FM, Fahey TJ. Substernal thyroidectomy is associated with increased morbidity and mortality as compared with conventional cervical thyroidectomy. J Am Coll Surg. 2007;205(1):1-7.
  6. Losanoff JE, Richman BW, Jones JW. Disruption and infection of median sternotomy: a comprehensive review. Eur J Cardiothorac Surg. 2002;21(5):831-9.
  7. Kaul P. Sternal reconstruction after post-sternotomy mediastinitis. J Cardiothorac Surg. 2017;12(1):94.
  8. Singh K, Anderson E, Harper JG. Overview and management of sternal wound infection. Semin Plast Surg. 2011;25(1):25-33.
  9. Gupta P et al. Video assisted thoracoscopic thyroidectomy for retrosternal goitre. Ann R Coll Surg Engl. 2014;96(8):606-8.
  10. Wang R et al. Modified subxiphoid approach for surgical resection of a retrosternal goiter. Front Surg. 2022;9:923389.
  11. Catelli C et al. Robot-assisted (RATS) versus video-assisted (VATS) lobectomy: a monocentric prospective randomized trial. Eur J Surg Oncol. 2023;49(12):107256.
  12. Piccioni G et al. Combined cervicotomy and robot-assisted surgical approach for intrathoracic thyroid goiter: a case series. Innovations (Phila). 2024;19(3):311-4.
  13. Chen KA, Perrotti G, Evans NR, Willis AI. A minimally-invasive approach to substernal goiter and posterior mediastinal mass. ACS Case Reviews in Surgery. 2019;2(4):1-5.
  14. Bodner J et al. Robotic resection of an ectopic goiter in the mediastinum. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2005;15(4):249-51.
  15. Wadhavkar N, Kontopidis I, Bollig C. Transcervical and robotic-assisted thoracoscopic resection of a substernal goiter. BMJ Case Rep. 2022;15(10):e250953.
  16. Al-Mufarrej F et al. Novel thoracoscopic approach to posterior mediastinal goiters: report of two cases. J Cardiothorac Surg. 2008;3:55.
  17. Amore D et al. Antero mediastinal retrosternal goiter: surgical excision by combined cervical and hybrid robot-assisted approach. J Thorac Dis. 2018;10(3):E199-202.
  18. Chihara RK, Liu J, Patel SG, Sancheti M. Robotic-assisted retrosternal thyroidectomy [video]. CTSNet; 2019 [cited 2025 Apr 18]. doi:10.25373/ctsnet.7877909.v1.
  19. Jett GK, Nguyen AB, McNamara WF, Cignoni CB. Hybrid total thyroidectomy and robotic-assisted excision of a substernal multinodular goiter [video]. CTSNet; 2023 [cited 2025 Apr 18]. doi:10.25373/ctsnet.24514264.v1.
  20. Cohen JP. Substernal goiters and sternotomy. Laryngoscope. 2009;119(4):683-8.
  21. Grainger J et al. The surgical approach to retrosternal goiters: the role of computerized tomography. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;132(6):849-51.
  22. Song Y et al. Review on risk factors, classification, and treatment of sternal wound infection. J Cardiothorac Surg. 2023;18(1):184.
  23. Sheetz KH, Claflin J, Dimick JB. Trends in the adoption of robotic surgery for common surgical procedures. JAMA Netw Open. 2020;3(1):e1918911.

Herprints en machtigingen

Tags

Mediastinale strumaminimaal invasieve chirurgieDa Vinci Xiuitbreiding van schildkliermassaneurovasculaire dissectiewondgenezingscomplicaties
Neem contact met ons op
Aanbevelen aan de bibliotheek

Privacy

Gebruiksvoorwaarden

Beleidsoverzicht

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Alle rechten voorbehouden.