Het studieprotocol werd beoordeeld en goedgekeurd door de Ethische Commissie van het Mianzhu Traditional Chinese Medicine Hospital vóór de opname van de patiënt (Goedkeuringsnummer 2024.0; protocolversie 1.0, versiedatum: 9 mei 2024). De ethische beoordeling werd uitgevoerd via een versnelde beoordelingsprocedure en de studie werd goedgekeurd voor uitvoering. Alle patiënten of hun geautoriseerde wettelijke voogden gaven schriftelijke geïnformeerde toestemming voordat ze aan het onderzoek deelnamen. De studie werd uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki en relevante institutionele vereisten voor klinisch onderzoek met menselijke deelnemers.
Patiëntselectie en basislijnkenmerken
In totaal werden 96 patiënten met de diagnose Shi Bi, die tussen oktober 2024 en september 2025 werden opgenomen en hun volledige behandelregime voltooiden in het Mianzhu Traditional Chinese Medicine Hospital, willekeurig toegewezen aan een controlegroep (n = 48) en een observatiegroep (n = 48) met behulp van een willekeurige getalletabel. De gedetailleerde processen van patiëntscreening, inschrijving, randomisatie, follow-up en de definitie van analysepopulaties (inclusief het specifieke verlies van gevallen voor evaluatie van immuunparameters) worden weergegeven in het CONSORT-stroomdiagram (Aanvullende Figuur 1). De toewijzingsverberging werd nauwgezet onderhouden met sequentieel genummerde, ondoorzichtige, verzegelde enveloppen. Gezien de kenmerkende smaak, het aroma en het uiterlijk van de TCM-aftreksels was een dubbelblind ontwerp niet haalbaar. Daarom werd deze studie uitgevoerd als een open-label onderzoek met geblindeerde uitkomstbeoordeling; Specifiek waren de radiologen die tumorresponsen evalueerden en de laboratoriumtechnici die bloedmonsters analyseerden strikt blind voor de toewijzing van patiëntengroepen. De definitieve follow-up en data-deadline voor deze studie was 31 december 2025. Het is bevestigd dat alle 96 ingeschreven patiënten het volledige 3-maanden behandelregime hebben afgerond en de vereiste klinische en laboratoriumevaluaties hebben ondergaan voorafgaand aan de start van de data-analyse. De inclusiecriteria werden als volgt gedefinieerd: 1) Voldoen aan de westerse medische diagnostische criteria voor slokdarmkanker zoals uiteengezet in de Richtlijnen voor Gestandaardiseerde Diagnose en Behandeling van Oesofageale Kanker11, met histologisch bevestigd slokdarmplaveiselcelcarcinoom (ESCC) van vervorderd stadium (stadium IV), en gedocumenteerde ziekteprogressie tijdens of na eerdere eerstelijns platina-gebaseerde chemotherapie (wat een homogene tweedelijns behandelomgeving garandeert); 2) Voldoen aan de TCM-diagnostische criteria voor slijmvochtigheid en bloedstasissyndroom volgens Klinische TCM Oncologie12. De belangrijkste symptomen waren dysfagie, droge mond en keel, erectatie en thoracale pijn. Secundaire symptomen waren onder andere een doffe teint, anorexia, uitmergeling, vermoeidheid, constipatie, donkerpaarse tong met petechiën, een dikke witte vette laag en een gladde, ruwe pols; 3) Karnofsky Performance Status (KPS) score ≥ 60, met een geschatte overleving van ≥ 3 maanden. De uitsluitingscriteria omvatten: patiënten met gelijktijdige solide maligniteiten, auto-immuunziekten, contra-indicaties voor de studiemedicatie, of onvermogen om te werken aan langdurige follow-up. De basislijnkenmerken tussen de twee groepen toonden geen statistisch verschil (P > 0,05), wat op vergelijkbaarheid wijst (Tabel 1).
Behandelprotocol
Beide groepen kregen camrelizumab-therapie. Op dag 1 werd 200 mg camrelizumab toegediend via een intraveneuze infuus. De controlegroep kreeg daarnaast orale anlotinib (10 mg, eenmaal daags) gedurende 14 opeenvolgende dagen, gevolgd door 7 dagen rust. Eén behandelcyclus duurde 21 dagen en er werden in totaal 3 cycli toegediend. Voor de observatiegroep werd het identieke standaardregime van camrelizumab en anlotinib toegepast naast TCM-interventies. Tegelijkertijd werd de observatiegroep aangepaste San'ao- en Erchen-aftreksels toegediend. De basale formule bestond uit Ephedra (10 g), Bitter Abrikozenzaad (15 g), Drop (15 g), Poria cocos (50 g), Mandarijnenschil (30 g) en Pinellia Ternata (10 g). Voor patiënten met bloedstrepen sputum werd Panax Notoginseng (15 g) toegevoegd. Voor degenen met hevige pijn op de borst, hoofdpijn of pijn in ledematen werd Chuanxiong (30 g) toegevoegd. Om consistentie van batch tot batch en klinische reproduceerbaarheid te waarborgen, werden alle grondstoffen uit kruiden gehaald door een gecertificeerde leverancier van Good Manufacturing Practice (GMP) en geauthenticeerd door de afdeling Farmacie van het Mianzhu Traditioneel Chinees Geneeskundeziekenhuis. Kwaliteitscontrole werd strikt uitgevoerd volgens de Chinese Farmacopeia (editie 2020), die macroscopische identificatie vereist naast hoogwaardige vloeistofchromatografie (HPLC) kwantificering van primaire actieve componenten voor elk kruid.
Voor het gestandaardiseerde bereidingsproces werd het voorgeschreven kruidenmengsel aanvankelijk 30 minuten geweekt in 1000 ml gedestilleerd water, gevolgd door twee opeenvolgende skokjes: 45 minuten voor de eerste en 30 minuten voor de tweede. De gecombineerde filtraten werden vervolgens geconcentreerd tot een gestandaardiseerd volume van 400 mL per dagelijkse dosis. De uiteindelijke vloeistof werd vacuüm verpakt in steriele zakjes en bewaard bij 4 °C. Patiënten kregen de instructie het aftreksel te verwarmen vóór orale toediening en ongeveer 133 ml drie keer per dag na de maaltijden in te nemen. Voor elke dag van de behandeling werd één verse dagelijkse dosis bereid uit één kruidenpakket. Aangezien San'ao Decoction Ephedra bevat, dat efedrine-alkaloïden bevat met mogelijke sympathische exciterende effecten, werden de cardiovasculaire parameters van patiënten—waaronder bloeddruk, rusthartslag en elektrocardiogram (ECG)-tracering—streng gecontroleerd bij de start en vóór elke behandelcyclus. Deze surveillance is opgezet om mogelijke kruid-geneesmiddelinteracties of verergerde cardiovasculaire toxiciteiten te identificeren, met name bij patiënten die tegelijkertijd anlotinib ontvingen.
Uitkomstmaten
Primaire en secundaire eindpunten. Het primaire effectiviteitseindpunt was de objectieve responsrate (ORR). Secundaire eindpunten omvatten de ziektecontrolegraad (DCR), Traditional Chinese Medicine (TCM) syndroomscores, serumtumormarkerniveaus, immuunfunctieparameters en veiligheidsuitkomsten. De tumorrespons werd na drie behandelcycli beoordeeld volgens de immuun-gemodificeerde Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST) om rekening te houden met atypische immuungerelateerde responspatronen. Volledige respons (CR) werd gedefinieerd als het verdwijnen van alle doellaesies gedurende meer dan 4 weken. Gedeeltelijke respons (PR) werd gedefinieerd als een afname van minstens 30% in de som van de doellaesiediameters, die langer dan 4 weken werd gehandhaafd. Progressieve ziekte (PD) werd gedefinieerd als een toename van minstens 30% in de grootte van de laesie of het verschijnen van nieuwe laesies. Stabiele ziekte (SD) werd gedefinieerd als een respons die niet voldeed aan de criteria van PR of PD.
ORR = (CR + PR) / Totaal × 100% (1)
DCR = (CR + PR + SD) / Totaal × 100% (2)
TCM-syndroomscores. TCM-syndroomscores werden beoordeeld volgens de Guiding Principles for Clinical Research of New Chinese Medicines. Om diagnostische consistentie te waarborgen en subjectieve bias te verminderen, werden alle TCM-syndroomevaluaties onafhankelijk uitgevoerd door twee senior TCM-artsen die een uniforme pre-trial training hadden ontvangen over de diagnostische criteria. Eventuele meningsverschillen over symptoombeoordeling of tong/polsdifferentiatie werden opgelost door overleg of overleg met een derde hoofdarts. De symptomen werden beoordeeld als geen, mild, matig of ernstig en kregen respectievelijk scores van 0, 2, 4 en 6 punten. Tong- en polsmanifestaties werden beoordeeld als 1 punt indien aanwezig en 0 punten als afwezig.
Beoordeling van de serum tumormarker. Perifere veneuze bloedmonsters werden afgenomen bij de basislijn en na drie behandelcycli. Voor serumtumormarkertesten werd 3 ml veneus bloed na een nachtelijke vasten in serum-separatiebuizen verzameld. Monsters mochten 30 minuten bij kamertemperatuur stollen en vervolgens 10 minuten bij 1.500 minuten bij 4 °C centrifugeren. Het serum werd gescheiden en opgeslagen bij −80 °C tot analyse. Serum SCC-Ag, CA199 en CEA-niveaus werden gekwantificeerd met behulp van enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) kits volgens de instructies van de fabrikant. Alle monsters werden dubbel getest en de assays werden herhaald wanneer de intra-assay variatiecoëfficiënt 15% overschreed.
Immuunfunctie-beoordeling. Perifere bloedmonsters voor immunofunctieanalyse werden bij de beginlijn en na 3 behandelcycli in EDTA-anticoagulantiabuizen verzameld en binnen 4 uur na afname verwerkt. CD3+, CD4+ en CD8+ T-lymfocytensubsets werden gemeten met flowcytometrie met fluorochroom-geconjugeerde monoklonale antistoffen. Lymfocyten werden eerst geïdentificeerd op basis van voorwaartse en zijwaartse verstrooiingskenmerken, gevolgd door het uitsluiten van puin en dubbels. De percentages CD3+, CD4+ en CD8+ cellen werden berekend binnen de populatie van de gegated lymfocyten. Instrumentkalibratie en fluorescentiecompensatie werden uitgevoerd vóór elke analysebatch met standaard kwaliteitscontrolekralen. Vanwege onvoldoende bloedvolume of hemolyse tijdens het afnemen en verwerken werden volledige gepaarde flowcytometriegegevens succesvol verkregen van 40 patiënten in elke groep. De basisdemografische en klinische kenmerken van deze immuunfunctie-subset waren vergelijkbaar tussen de twee groepen (P > 0,05), wat de betrouwbaarheid van de vergelijkende immuunanalyse ondersteunt.
Veiligheidsbeoordeling. Bijwerkingen werden gedurende de hele behandelperiode geregistreerd en beoordeeld volgens de Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) versie 5.0. Veiligheidsmonitoring omvatte routinematige bloedonderzoeken, lever- en nierfunctietesten, gastro-intestinale klachten, bloeddruk, rusthartslag en elektrocardiografische bevindingen. Er werd bijzondere aandacht besteed aan mogelijke hepatische, hematologische, gastro-intestinale en cardiovasculaire toxiciteiten, omdat het regime camrelizumab, anlotinib en een Ephedra-bevattend decoctie16 omvatte.
Bioveiligheid en afvalverhandeling. Alle bloedmonsters, gebruikte buizen, scherpe voorwerpen, wegwerpbenodigdheden en resterende biologische materialen werden als klinisch afval behandeld. Restanten van kruidenaftreksels en verpakkingen werden afgevoerd volgens institutionele procedures voor medisch afval en bioveiligheid. Al het afval werd verzameld, gelabeld, vervoerd en afgevoerd door getraind personeel volgens de regels van Mianzhu Traditional Chinese Medicine Hospital.
Statistische analyse
Statistische analyses werden uitgevoerd met SPSS 26.0-software. De steekproefgrootte werd bepaald op basis van het primaire effectiviteitseindpunt (ORR). Uitgaande van een geschatte ORR van 30% in de controlegroep en een verwachte verbetering tot 60% in de observatiegroep, was minimaal 39 patiënten per arm nodig om 80% power te bereiken bij een tweezijdig significantieniveau van α = 0,05. Om een mogelijk uitvalpercentage van ongeveer 20% op te vangen, werd de steekproefgrootte uitgebreid tot 48 patiënten per groep. Effectiviteits- en veiligheidsanalyses werden uitgevoerd op de volledige analyseset (FAS), bestaande uit alle gerandomiseerde patiënten die ten minste één dosis van hun toegewezen behandeling ontvingen. Aangezien alle 96 ingeschreven deelnemers de voorgeschreven behandelcycli en evaluaties zonder verlies aan follow-up voltooiden, waren er geen statistische imputatiemethoden voor ontbrekende gegevens nodig. Continue variabelen werden uitgedrukt als gemiddelde ± standaarddeviatie en geanalyseerd met behulp van onafhankelijke t-tests van steekproeven. Categorische variabelen werden uitgedrukt als percentages en geanalyseerd met Chi-kwadraat (χ2 ) tests. Een P-waarde < 0,05 werd als statistisch significant beschouwd.