Een gestandaardiseerd, door verpleegkundigen geleid protocol voor geïntegreerd pijn-, slaap-, medicatietrouw- en symptoombeheer bij postherpetische neuralgie

Samenvatting

Dit prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde onderzoek evalueerde een gestandaardiseerd, achtweeks protocol onder leiding van verpleegkundigen, waarin pijnbeoordeling, slaapmonitoring, ondersteuning bij medicatietrouw en regelgebaseerde digitale symptoommonitoring voor postherpetische neuralgie werden geïntegreerd. In vergelijking met de gebruikelijke zorg was het protocol geassocieerd met een grotere verbetering van de pijn, de slaap, de medicatietrouw en de symptoomlast.

Samenvatting

Postherpetische neuralgie (PHN) is een aanhoudende neuropathische pijnaandoening na herpes zoster die vaak samengaat met slaapstoornissen, medicatiegerelateerde problemen en fluctuerende symptomen. Deze studie evalueerde of een gestandaardiseerd, door verpleegkundigen geleid protocol multidimensionale korte-termijnresultaten kon verbeteren ten opzichte van de gebruikelijke zorg. In deze prospectieve, parallelle gerandomiseerde gecontroleerde studie werden 128 volwassenen met PHN in een 1:1 verhouding toegewezen aan de gebruikelijke zorg of aan de gebruikelijke zorg plus een protocol van acht weken, waarin gestructureerde pijnbeoordeling, slaapmonitoring, ondersteuning bij medicatietrouw en regelgebaseerde digitale symptoommonitoring waren geïntegreerd. De primaire uitkomstmaat was het verschil tussen de groepen in de verandering van de Numeric Rating Scale (NRS) pijnscore van baseline tot week 8. Secundaire uitkomstmaten omvatten de Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), MMAS-8 medicatietrouw, symptoomlast, pijngerelateerde nachtelijke ontwakkingen, doorbraakpijn, gebruik van noodanalgetica, bijwerkingen, regelgebaseerde meldingen en verpleegkundige tevredenheid. Gegevens van week 8 waren beschikbaar voor 116 deelnemers (57 gebruikelijke zorg; 59 protocol). Gemiddelde NRS-scores daalden van 7,19 ± 1,08 naar 4,82 ± 1,53 in de groep met gebruikelijke zorg en van 7,28 ± 1,05 naar 3,24 ± 1,28 in de protocolgroep. Een NRS-reductie van ten minste 2 punten trad op bij respectievelijk 49,1% en 76,3% van de deelnemers. De protocolgroep vertoonde daarnaast grotere verbeteringen in de PSQI, MMAS-8, symptoomlast en nachtelijke ontwakkingen, met minder episodes van doorbraakpijn en minder gebruik van noodanalgetica. Deze bevindingen ondersteunen verdere evaluatie van het gestandaardiseerde, door verpleegkundigen geleide protocol in vooraf geregistreerde multicentrische studies met intention-to-treat-analyses en een langere follow-up.

Inleiding

Postherpetische neuralgie (PHN) is neuropathische pijn die aanhoudt of terugkeert in het getroffen dermatoom na herpes zoster veroorzaakt door het varicella-zoster virus. Een drempelwaarde van ten minste 3 maanden na het ontstaan van de huiduitslag wordt gewoonlijk gebruikt om PHN te onderscheiden van subacute herpetische neuralgie¹. Perifere zenuwschade, ectopische activiteit en centrale sensitisatie dragen bij aan aanhoudende pijn, allodynie en hyperalgesie^2,3,4. PHN kan de slaap en het dagelijks functioneren aanzienlijk belemmeren, en slaapverstoring kan op haar beurt de pijngevoeligheid versterken⁵.

Farmacologische behandeling blijft centraal staan bij het beheer van PHN, maar de effectiviteit wordt beperkt door onvolledige respons, dosisbeperkende bijwerkingen en interindividuele variatie in tolerantie. Vergelijkend bewijs ondersteunt gabapentinoïden en geselecteerde antidepressiva als opties voor neuropathische pijn, waarbij de nadruk ligt op geïndividualiseerde selectie en monitoring^6,7. Deze kenmerken maken herhaaldelijke beoordeling van pijn, slaap, medicatiegebruik, bijwerkingen en functionele impact klinisch relevant, in plaats van de pijnintensiteit als een geïsoleerde maatstaf te behandelen.

Medicatietrouw, tijdige herkenning van verslechterende symptomen en continuïteit na ontslag zijn aanpasbare componenten van PHN-zorg^8,9. Bestaande rapporten beschrijven verpleegkundige en evidence-based trajecten voor pijnmanagement, maar de incrementele waarde van één gestandaardiseerd protocol dat pijnbeoordeling, slaapmonitoring, ondersteuning bij medicatietrouw en regelgebaseerde symptoomsurveillance na ontslag integreert, is nog niet duidelijk vastgesteld^9,10,11. Daarom evalueerde deze studie een achtweeks gestandaardiseerd, door verpleegkundigen geleid protocol bij volwassenen met PHN. De primaire uitkomstmaat was het verschil tussen de groepen in de verandering van de NRS-pijnscore vanaf de nulmeting tot week 8. Er werd verondersteld dat het protocol een grotere pijnreductie zou bewerkstelligen dan de gebruikelijke zorg en dat het vooraf gespecificeerde secundaire uitkomsten met betrekking tot slaap, medicatietrouw, symptoomlast, nachtelijke ontwakingen, doorbraakpijn, gebruik van noodanalgetica en verpleegkundige tevredenheid zou verbeteren zonder het aantal bijwerkingen te verhogen.

Protocol

Deze prospectieve, gerandomiseerde gecontroleerde trial met parallelle groepen werd uitgevoerd bij de Afdeling Pijn van het Affiliated Hospital of Guizhou Medical University. De totale periode van het onderzoek liep van 2 januari 2024 tot 31 december 2025. De studie werd uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki. Het studieprotocol is beoordeeld en goedgekeurd door de Human Experimental Ethics Committee van Guizhou Medical University (goedkeuringsnummer 2024 Ethics Review [154]). Alle deelnemers gaven voorafgaand aan de inschrijving schriftelijke geïnformeerde toestemming. Wanneer assistentie van een verzorger nodig was voor de studieprocedures, bleef de eigen schriftelijke geïnformeerde toestemming van de deelnemer verplicht en assisteerde de verzorger uitsluitend bij de studieprocedures en registratie. De onderzoeksgegevens werden gede-identificeerd en elektronische follow-up dossiers werden opgeslagen op een wachtwoordbeveiligde institutionele server die uitsluitend toegankelijk was voor geautoriseerde onderzoekers.

Studie-ontwerp en setting

Deelnemers werden in een verhouding van 1:1 toegewezen aan gebruikelijke zorg of gebruikelijke zorg plus een gestandaardiseerd, door verpleegkundigen geleid protocol. De interventie duurde 8 weken en integreerde een gestructureerde pijnbeoordeling, slaapmonitoring, ondersteuning bij medicatietrouw en regelgebaseerde digitale symptoommonitoring. Figuur 1 vat de tijdlijn van de studie en het schema voor de beoordelingen samen.

Elke deelnemer werd gedurende 8 weken vanaf de nulmeting gevolgd volgens het schema op deelnemerniveau zoals weergegeven in Figuur 1, met geplande beoordelingen bij de nulmeting en in week 2, 4 en 8; de instrument-specifieke tijdstippen van beoordeling zijn gedetailleerd in Tabel 1. De volgorde en inhoud van het gestandaardiseerde protocol waren bedoeld om consistent te blijven tussen de verschillende interventieverpleegkundigen.

Deelnemers

potentiële deelnemers werden gescreend in klinische en poliklinische settings. Een pijnspecialist bevestigde PHN klinisch wanneer neuropathische pijn gedurende ten minste 3 maanden aanhield in het dermatoom dat was aangetast door een gedocumenteerde herpes-zoster-uitbraak. Ondersteunende kenmerken waren brandende pijn of pijn die aanvoelde als een elektrische schok, spontane pijn, allodynie, hyperalgesie of sensorisch verlies in dezelfde neuroanatomisch plausibele distributie^1,12.

De inclusiecriteria waren een leeftijd van 50–85 jaar; een PHN-duur van 3–24 maanden; een NRS-pijnscore ≥4 gedurende de 24 u voor inclusie; een totale PSQI-score ≥8; het vermogen om de studie-instructies te begrijpen en de studieprocedures onafhankelijk of met hulp van een verzorger uit te voeren; en schriftelijke geïnformeerde toestemming voorafgaand aan inclusie.

De exclusiecriteria waren actieve herpes-zosterlaesies; ernstige cognitieve stoornissen (Mini-Mental State Examination score <24); een ernstige psychiatrische stoornis die acute behandeling vereiste; pijn gerelateerd aan maligne tumoren; diabetische perifere neuropathie; trigeminusneuralgie; andere klinisch significante gelijktijdige pijntoestanden, waaronder pijnlijke lumbaire of cervicale radiculopathie, artrose met aanhoudende matige tot ernstige pijn, reumatoïde artritis met actieve pijn, chronische lage rugpijn of andere perifere neuropathische pijnstoornissen die een betrouwbare toeschrijving van pijn-gerelateerde resultaten aan PHN in de weg zouden kunnen staan; ernstige leverinsufficiëntie (alanine- of aspartaataminotransferase >3 keer de bovengrens van normaal); acute abdominale aandoeningen; of een andere aandoening die een veilige en betrouwbare deelname verhinderde.

In totaal werden 148 personen beoordeeld op geschiktheid. Twintig personen werden vóór de randomisatie uitgesloten: 8 voldeden niet aan de diagnostische criteria of de criteria voor symptoomernst, 5 hadden een ernstige gelijktijdige pijnaandoening, 4 voltooiden de nulmeting niet en 3 weigerden deelname. De resterende 128 deelnemers werden gelijkmatig gerandomiseerd naar de groep met het gestandaardiseerde protocol (n = 64) of de groep met gebruikelijke zorg (n = 64). Gegevens van week 8 waren beschikbaar voor respectievelijk 59 en 57 deelnemers. De baseline-kenmerken van alle gerandomiseerde deelnemers worden gepresenteerd in Tabel 2.

Randomisatie, toewijzingsverhulling, blindering en gebruikelijke zorg

Na de nulmeting genereerde een onafhankelijke onderzoeker een computergestuurde 1:1 randomisatiesequentie. De groepstoewijzingen werden geplaatst in opeenvolgend genummerde, ondoorzichtige, verzegelde enveloppen en werden pas onthuld nadat de geschiktheidscontrole en de nulmeting waren voltooid. De deelnemers en de verpleegkundigen die de interventie uitvoerden, konden niet geblindeerd worden voor het verpleegkundig protocol. De statisticus was niet betrokken bij de klinische zorg of de verzameling van uitkomstmaten.

Deelnemers in de groep met reguliere zorg kregen een door de arts voorgeschreven farmacologische behandeling, routinematige verpleegkundige observatie, standaard gezondheidsvoorlichting bij opname, medicatieherinneringen in het ziekenhuis en routinematige ontslagadviezen. De pijnintensiteit werd tijdens de routinematige verpleegkundige rondes drie keer per dag beoordeeld, ongeveer om 08:00, 16:00 en 20:00 uur, met behulp van de 0–10 Numeric Rating Scale (NRS). De reguliere zorg omvatte niet het gestructureerde slaap-escalatiepad, de op therapietrouw gerichte herinneringskaart of het digitale waarschuwingssysteem op basis van regels na ontslag. Verpleegkundigen die de reguliere klinische zorg verleenden, konden contact hebben met deelnemers uit beide groepen; echter was de uitvoering van het gestandaardiseerde, door verpleegkundigen geleide protocol beperkt tot getrainde interventieverpleegkundigen en deelnemers uit de interventiegroep. Om contaminatie te minimaliseren, werden interventiespecifieke herinneringsmaterialen, gestructureerde beoordelingsformulieren, digitale toegang tot follow-up en regelgebaseerde waarschuwingsprocedures uitsluitend gebruikt voor deelnemers die aan de interventiegroep waren toegewezen. Protocolspecifieke voorlichting en follow-upprocedures werden afzonderlijk van de reguliere verpleegkundige zorg uitgevoerd, en interventieactiviteiten werden gedocumenteerd met behulp van studiewezenspecifieke registers.

In beide groepen selecteerden en pasten artsen de farmacologische behandeling aan op basis van de diagnose, respons en tolerantie van elke deelnemer. Behandelingen konden pregabaline, gabapentine, duloxetine, amitriptyline, topische lidocaïne en kortstondige rescue-analgetica omvatten. Verpleegkundigen boden educatie en monitoring, maar schreven geen medicatie voor en voerden geen onafhankelijke titratie uit.

Gestandaardiseerd klinisch protocol onder leiding van verpleegkundigen

Naast de gebruikelijke medische zorg kreeg de interventiegroep een gestandaardiseerd, door verpleegkundigen geleid traject voor symptoomidentificatie, gestructureerde beoordeling, op maat gemaakte educatie, longitudinale monitoring en escalatie naar de behandelend arts wanneer vooraf gedefinieerde criteria werden behaald. Figuur 1 en Figuur 2 vatten de workflow en het op regels gebaseerde escalatietraject samen.

Het protocol bestond uit vier gekoppelde modules: gestandaardiseerde pijnbeoordeling, slaapmonitoring en slaapgerichte verpleegkundige zorg, medicatiebegeleiding en ondersteuning bij therapietrouw, en regelgebaseerde digitale symptoommonitoring en op afstand gevolgde nazorg. Elke module maakte gebruik van vooraf gedefinieerde observaties en escalatiecriteria in plaats van een AI-voorspellingsmodel.

Gestandaardiseerde pijnbeoordeling

De pijnintensiteit werd beoordeeld op een 11-puntsschaal (NRS) van 0 (geen pijn) tot 10 (ergste denkbare pijn). Tijdens de ziekenhuisopname werd de pijn geregistreerd om 08:00, 16:00 en 20:00 uur. Na ontslag legden de deelnemers of mantelzorgers de NRS-score van de avond tussen 19:00 en 21:00 uur vast in een papieren dagboek of via het mobiele platform. Bij elke geplande beoordeling (nulmeting en week 2, 4 en 8) was de analytische pijnwaarde het gemiddelde van de voorafgaande drie dagelijkse registraties.

NRS-scores werden gecategoriseerd als mild (1–3), matig (4–6) of ernstig (7–10). Een pijnmelding werd geactiveerd door een van de volgende criteria: een toename van ≥2 punten ten opzichte van de vorige dag; NRS >6 gedurende 48 opeenvolgende uren; ten minste 2 episodes van doorbraakpijn binnen 36 uren; of nieuwe allodynie die activiteiten zoals aankleden of slapen beïnvloedde. Meldingen bij klinische patiënten leidden tot een herbeoordeling door de verpleging binnen 30 min. Remote meldingen werden uiterlijk 12 uren na indiening beoordeeld; deelnemers in een waarschuwingstoestand werden binnen 24 uren gecontacteerd, en rapportages van hoog risico leidden tot onmiddellijk contact en escalatie naar een arts indien aangewezen. De herbeoordeling omvatte de locatie en kwaliteit van de pijn, het temporele patroon, triggers, impact op de slaap, timing van medicatie, bijwerkingen en functionele beperkingen.

Slaapmonitoring en slaapgerichte verpleegkundige zorg

Slaap werd beoordeeld met de PSQI (bereik 0–21; hogere scores duiden op een slechtere slaap) bij aanvang en in week 4 en 8. De deelnemers legden daarnaast hun bedtijd, geschatte slaapduur, inslaaplatentie en pijn-gerelateerde nachtelijke ontwakingen vast in een dagboek. Het verpleegkundig personeel beoordeelde het dagboek tijdens de ziekenhuisopname en bij elke remote follow-up.

Een slaatwaarschuwingsstatus werd geactiveerd door een van de volgende gebeurtenissen binnen 7 dagen: een slaaplatentie >30 min op ten minste 3 opeenvolgende nachten; een slaapduur <6 h op ten minste 3 opeenvolgende nachten; ten minste 2 pijngerelateerde ontwakingen per nacht gedurende 3 opeenvolgende nachten. De respons omvatte een evaluatie van het tijdstip van toediening van de avondanalgetica, een herinnering voor medicatie vóór het slapengaan, omgevingsondersteuning voor de slaap, bescherming van het pijnlijke gebied en 10 min begeleide ontspanningsademhaling. Aanhoudende of verergerende slaapstoornissen vormden aanleiding voor beoordeling door een arts.

Medicatiebegeleiding en therapietrouwondersteuning

Binnen 24 u na toewijzing gaf een interventieverpleegkundige individuele voorlichting over de generieke naam, het doel, het schema, het doseringsinterval, het door de arts voorgeschreven titratieplan, veelvoorkomende bijwerkingen en waarschuwingssignalen waarvoor klinisch contact vereist is voor elk voorgeschreven geneesmiddel. De deelnemers kregen de instructie om medicatie niet te wijzigen of te staken zonder overleg met het behandelteam.

Medicatiebehandelingen werden geïndividualiseerd en uitsluitend beheerd door de behandelend artsen op basis van het klinische beeld, de respons op de behandeling en de tolerantie. De farmacologische behandeling omvatte, indien klinisch geïndiceerd, gabapentinoïden (pregabaline of gabapentine), antidepressiva gebruikt voor neuropathische pijn (duloxetine of amitriptyline), topische lidocaïne en kortdurende rescue-analgetica. De selectie van medicatie, dosisinstelling, overstap naar andere middelen en stopzetting werden bepaald door de behandelend arts en waren niet protocollaire vereisten. De verpleegkundige interventie schreef geen gestandaardiseerd medicatieschema of titratieschema voor en gaf verpleegkundigen geen bevoegdheid om medicatie te starten, titreren, te wijzigen of te staken. In plaats daarvan boden verpleegkundigen educatie over de medicatie en ondersteuning bij de therapietrouw, monitorden zij behandelingsgerelateerde bijwerkingen en verwezen zij deelnemers naar de behandelend arts wanneer vooraf gedefinieerde klinische zorgen werden vastgesteld. Omdat gedetailleerde gegevens over doseringen en medicatiewijzigingen niet prospectief in een gestandaardiseerd, tussen groepen vergelijkbaar formaat zijn vastgelegd, worden dosisverdelingen per geneesmiddel en behandelingenaanpassingen niet gerapporteerd. Deze beperking moet in overweging worden genomen bij de interpretatie van de klinische uitkomsten tussen de groepen, aangezien de door de arts gestuurde farmacologische behandeling voor heterogeniteit in de behandeling kan hebben gezorgd.

Therapietrouw werd beoordeeld met de 8-item Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-8), gebruikt met de vereiste toestemming, samen met pillentellingen bij opname indien van toepassing. Scores werden gecategoriseerd als lage (<6), gemiddelde (6 tot <8) of hoge (= 8) therapietrouw en werden beoordeeld bij aanvang en in week 4 en 8. Er werd een vlag voor therapietrouwrisico gegenereerd wanneer een deelnemer de medicatie op ten minste 2 dagen binnen 1 week miste, de dosis wijzigde zonder medisch advies, of de medicatie staakte vanwege een bijwerking zonder contact op te nemen met het klinische team. Deelnemers die voldeden aan enig criterium voor therapietrouwrisico kregen een gerichte counselingsessie van 10–15 min waarin de geïdentificeerde barrière werd besproken. De MMAS-8 werd gebruikt in overeenstemming met de toepasselijke licentie- en toestemmingsvereisten, en de vereiste autorisatie voor het gebruik ervan in deze studie is verkregen.

Regelgebaseerde digitale symptoombewaking en remote follow-up

Na ontslag dienden deelnemers uit de interventiegroep of hun verzorgers dagelijks gegevens in via een mobiele follow-up interface: de NRS-score in de avond, pijngerelateerde nachtelijke ontwakingen, status van medicatiegebruik, doorbraakpijn, duizeligheid, overdag slaperigheid, constipatie, misselijkheid en huidgevoeligheid. Vooraf vastgestelde drempelwaarden wezen elk record toe aan een stabiele toestand, een waarschuwingstoestand of een hoog-risicotoestand. Module-specifieke criteria voor pijn- en slaapmeldingen werden gebruikt om klinisch relevante symptoomveranderingen te identificeren, terwijl het digitale monitoringsalgoritme na ontslag gegevens over pijn, slaap, medicatietrouw en bijwerkingen integreerde om elk dagelijks record te classificeren als stabiel, waarschuwing of hoog risico. Een melding voor toename van de symptoomlast werd geactiveerd wanneer de totale score van de Structured Nursing Symptom Checklist met ≥5 punten steeg ten opzichte van de voorafgaande beoordeling. Het platform werd geclassificeerd als regelgebaseerd omdat de gedocumenteerde interventie gebruikmaakte van vooraf gedefinieerde drempelwaarde-logica in plaats van een AI- of machine-learningmodel.

Een stabiele status werd gedefinieerd als NRS ≤4, een slaapduur >6 u/nacht, minder dan 1 pijngerelateerd nachtelijk ontwaken per nacht, geen vastgestelde therapieontrouw en geen ernstige bijwerking. Een waarschuwingsstatus werd gedefinieerd door een van de volgende criteria: NRS 5–6, een slaapduur van 5 tot <6 u/nacht, incidentele therapieontrouw of een milde bijwerking. Een hoogrisicostatus werd gedefinieerd door een van de volgende criteria: NRS ≥7, een slaapduur <5 u/nacht gedurende 2 opeenvolgende nachten, herhaaldelijke doorbraakpijn, onverdraaglijke duizeligheid of somnolentie, een verhoogd valrisico of het staken van de medicatie zonder medisch advies. Medicatiegerelateerde meldingen werden gedefinieerd als gemiste doses, zelfregulatie of het niet-geadviseerd staken van de medicatie.

Stabiele deelnemers kregen wekelijks een follow-up. Deelnemers in de waarschuwingsfase werden binnen 24 u contacted voor herbeoordeling en gerichte begeleiding. Rapporten met een hoog risico leidden tot onmiddellijk contact en, indien aangewezen, beoordeling door een arts. Een melding werd als opgelost geclassificeerd na de initiële reactie door de verpleegkundige wanneer uit de herbeoordeling bleek dat er geen aanvullend follow-upcontact of beoordeling door een arts nodig was. Alle meldingen, reacties en escalatie-uitkomsten werden vastgelegd in het elektronische studiedossier.

Training van verpleegkundigen en protocolgetrouwheid

Voordat de werving begon, voltooiden de interventieverpleegkundigen een gestandaardiseerd tweewekelijks trainingsprogramma bestaande uit 12 h theorie en 8 h praktijk. De training omvatte PHN-symptomen, het afnemen van de NRS en PSQI, het herkennen van achteruitgang, medicatiebegeleiding, het gebruik van de digitale follow-up workflow, documentatie en de criteria voor artsverwijzing.

De competentie werd beoordeeld aan middel van een schriftige toets en gesimuleerde casussen; verpleegkundigen moesten een score van ≥90 behalen voordat zij het protocol zelfstandig mochten uitvoeren. De getrouwheid aan het protocol werd geëvalueerd tijdens wekelijkse casusbesprekingen en door een steekproefsgewijze controle van 10% van de verpleegkundige dossiers. Vastgestelde afwijkingen werden besproken en prompt gecorrigeerd.

Beoordeling van het resultaat

Het primaire uitkomstmaten was het verschil tussen de groepen in de verandering van de NRS-pijnscore van baseline tot week 8. Op elk gepland tijdstip was de NRS-uitkomst het gemiddelde van de voorafgaande drie dagelijkse registraties. In ondersteunende responder-analyses binnen de deelnemers werden reducties van ≥30% en ≥50% ten opzichte van baseline respectievelijk beschouwd als matig belangrijke en substantiële verbeteringen; een absolute reductie van ≥2 punten werd afzonderlijk gerapporteerd en werd niet als hetzelfde eindpunt behandeld^13,14.

Secundaire uitkomsten waren de PSQI-score, pijngerelateerde nachtelijke ontwakkingen, medicatietrouw volgens MMAS-8, de totale score voor symptoomlast, de frequentie van doorbraakpijn, het gebruik van noodanalgetica, bijwerkingen, verpleegkundige tevredenheid en regelgebaseerde uitkomsten voor symptoomwaarschuwingen. De PSQI werd beoordeeld bij aanvang en in week 4 en 8. Omdat er geen universeel geaccepteerde of PHN-specifieke minimale klinisch relevante verandering is vastgesteld voor de PSQI, werd een afname van ≥3 punten gebruikt als een vooraf gespecificeerde verkennende drempelwaarde voor responders, aangepast van een studie naar slapeloosheid bij ouderen; de continue verandering in de PSQI bleef de belangrijkste uitkomstmaat voor de slaap¹⁵.

MMAS-8 werd beoordeeld bij de nulmeting en in week 4 en 8. Hoge, gemiddelde en lage therapietrouw werden respectievelijk gedefinieerd als scores van 8, 6 tot <8 en <6¹⁶. De frequentie van doorbraakpijn was het aantal afzonderlijke episodes van verergerde pijn die aanvullende behandeling vereisten gedurende de voorafgaande 7 dagen. Minimaal 3 episodes/week werd beschouwd als een voor de studie gedefinieerde drempelwaarde voor hoge frequentie, in plaats van een gevalideerde PHN-specifieke afkapwaarde.

De symptoomlast werd gemeten met een voor de studie ontwikkelde Gestructureerde Verpleegkundige Symptoomchecklist met 10 items, die brandende pijn, stekende pijn, allodynie, jeuk, slaapstoornissen, vermoeidheid, duizeligheid, constipatie, droge mond en overdag slaperigheid omvatte; het gerapporteerde totaalbereik was 0–30, waarbij hogere scores duidden op een grotere last. De tevredenheid over de verpleging in week 8 werd beoordeeld met een voor de studie ontwikkelde vragenlijst van 10 items, gescoord van 1–5 per item (totaal 10–50), waarbij hogere scores duidden op een grotere tevredenheid. Tabel 1 bevat het beoordelingsschema.

Gegevensverzameling en -beheer

De baselinegegevens omvatten leeftijd, geslacht, bodymassindex, duur van de PHN, het getroffen dermatoom, hypertensie, diabetes mellitus, actueel gebruik van gabapentinoïden, gebruik van noodanalgetica en de uitkomstscores bij aanvang. Getraind onderzoekspersoneel legde de gegevens vast in gestandaardiseerde case-reportformulieren. Follow-upbeoordelingen vonden plaats in week 2, 4 en 8, binnen tijdvakken van ±3 dagen voor week 2 en ±5 dagen voor week 4 en 8.

Papieren casere포rtformulieren werden dubbel ingevoerd in de elektronische database. Vóór de analyse werden controles van het bereik en de interne consistentie uitgevoerd, en discrepanties werden door twee reviewers opgelost aan de hand van het bronformulier. Elektronische follow-upgegevens werden vergeleken met de contactgegevens van de verpleegkundigen. Voor de analyse werden uitsluitend gedeïdentificeerde studie-identificaties gebruikt.

Berekening van de steekproefomvang

De berekening van de steekproefomvang was gebaseerd op het detecteren van een tussengroepsverschil van 1,2 punten in de verandering van de NRS-pijnscore, uitgaande van een gemeenschappelijke standaarddeviatie van 2,0 punten, een tweezijdige α van 0,05 en een statistische power van 80%. Onder deze aannames waren ongeveer 44 deelnemers per groep nodig voor een vergelijking van twee steekproeven. Om rekening te houden met mogelijke uitval en de precisie van de geplande analyses te verbeteren, is het wervingsdoel conservatief verhoogd naar 64 deelnemers per groep, wat resulteerde in een geplande totale steekproefomvang van 128 deelnemers.

Statistische analyse

Analyses werden uitgevoerd in IBM SPSS Statistics en R. De distributie-aannames voor continue variabelen werden geëvalueerd voorafgaand aan de parametrische analyses. Normaal verdeelde variabelen zijn samengevat als gemiddelde ± SD; scheef verdeelde variabelen als mediaan (interkwartielafstand); en categorische variabelen als n (%).

Continue basisvariabelen werden vergeleken met t-toetsen voor onafhankelijke steekproeven of Mann-Whitney U-toetsen, afhankelijk van de geschiktheid; onafhankelijke categorische variabelen werden vergeleken met Pearson χ² of Fisher-exacttoetsen. Longitudinale resultaten voor NRS, PSQI, MMAS-8, symptoomlast en nachtelijk ontwaken werden geanalyseerd met lineaire mixed-effects modellen met vaste effecten voor groep, tijd en groep × tijd, en een random intercept op deelnemerniveau. Wanneer er een significante interactie tussen groep × tijd werd vastgesteld, werden vooraf vastgestelde paarsgewijze contrasten tussen groepen bij elke meting na de nulmeting uitgevoerd met Bonferroni-correctie voor meervoudige vergelijkingen.

Tevredenheidsscores in week 8 werden vergeleken met de Mann–Whitney U-toets, en proporties van bijwerkingen met de Pearson χ²-toets of de Fisher-exacte toets, afhankelijk van wat van toepassing was.

Exploratieve associaties tussen de veranderingsscores van baseline tot week 8 werden beoordeeld met behulp van Pearson-correlatiecoëfficiënten bij deelnemers met volledige gegevens van week 8. Verbetering werd berekend als baseline minus week 8 voor NRS, PSQI en symptoomlastscores, en als week 8 minus baseline voor MMAS-8, zodat hogere veranderingsscores consistent wezen op een grotere verbetering.

De primaire longitudinale analyses maakten gebruik van maximum-likelihood schatting onder de aanname van missing-at-random. Lineaire mixed-effects modellen bevatten vaste effecten voor groep, tijd en groep × tijd, evenals een random intercept op deelnemerniveau. Beschikbare herhaalde metingen droegen bij aan de primaire mixed-model analyses zonder imputatie van enkelvoudige waarden. Er werden geen aanvullende sensitiviteitsanalyses uitgevoerd. Alle toetsen waren tweezijdig met α = 0.05.

Resultaten

Deelnemersstroom en analysepopulaties

Screening, inschrijving en voltooiing van de follow-up

In totaal werden 148 personen beoordeeld op geschiktheid. Twintig personen werden vóór de randomisatie uitgesloten: 8 voldeden niet aan de diagnostische criteria of de criteria voor de ernst van de symptomen, 5 hadden een ernstige gelijktijdige pijnaandoening, 4 voltooiden de nulmeting niet en 3 weigerden deelname. De resterende 128 deelneme...

Discussie

In deze prospectieve gerandomiseerde studie was het gestandaardiseerde, door verpleegkundigen geleide protocol geassocieerd met een grotere verbetering in pijn na acht weken en diverse secundaire uitkomsten dan de gebruikelijke zorg. Het verschil in de gemiddelde afname van de NRS en het grotere aandeel patiënten dat een absolute verbetering van ≥2 punten behaalde, ondersteunen het primaire klinische signaal. Het protocol verving de door artsen gestuurde behandeling niet; het standaardiseerde de wijze waarop verpleegkund...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Verpleegkundige tevredenheidsvragenlijst met 10 items	Door studie ontwikkeld	Studie-specifiek instrument	Beoordeling van de tevredenheid over de verpleging in week 8 met behulp van een door de studie ontwikkelde vragenlijst met 10 items
Amitriptyline	Ziekenhuisapotheek	Niet van toepassing	Door arts voorgeschreven behandeling voor neuropathische pijn
Duloxetine	Ziekenhuisapotheek	Niet van toepassing	Door arts voorgeschreven behandeling voor neuropathische pijn
Elektronisch gegevensregistratiesysteem	Affiliated Hospital of Guizhou Medical University	Institutioneel studiesysteem	Geanonimiseerde verzameling en beheer van case-report-gegevens
Gabapentine	Ziekenhuisapotheek	Niet van toepassing	Door arts voorgeschreven behandeling voor neuropathische pijn
Mobiel follow-up platform	Institutioneel studiesysteem	Studie-specifieke mobiele follow-up interface	Dagelijkse invoer van symptomen en regelgebaseerde generatie van meldingen
Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-8)	Donald E. Morisky / geautoriseerde licentiegever	Niet van toepassing	Beoordeling van therapietrouw met behulp van de Morisky Medication Adherence Scale met 8 items
Numeric Rating Scale (NRS)	Niet van toepassing	Niet van toepassing	0–10 verbale/numerieke schaal; beoordeling van pijnintensiteit
Pregabaline	Ziekenhuisapotheek	Niet van toepassing	Door arts voorgeschreven behandeling voor neuropathische pijn
Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)	University of Pittsburgh / geautoriseerde bron	Standaard PSQI-instrument	Beoordeling van de slaapkwaliteit bij baseline en in week 4 en 8
R software	R Foundation for Statistical Computing	Versie 4.3.2; https://www.r-project.org/	Statistische modellering
Rescue-analgetica	Ziekenhuisapotheek	Niet van toepassing; voorgeschreven indien klinisch geïndiceerd	Kortdurende rescue-behandeling voorgeschreven indien klinisch geïndiceerd
SPSS Statistics	IBM Corp.	Versie 27.0; https://www.ibm.com/products/spss-statistics	Statistische analyse
Gestructureerde checklist voor verpleegkundige symptomen	Door studie ontwikkeld	Studie-specifiek instrument	Door de studie ontwikkelde beoordeling van de symptoomlast met tien items
Papieren symptoom-/pijndagboek	Verstrekt door studie	Studie-specifiek papieren formulier	Gebruikt na ontslag voor de avondregistratie van de NRS en dagelijkse documentatie van slaap/symptomen wanneer het mobiele platform niet werd gebruikt
Sequentieel genummerde, ondoorzichtige, verzegelde enveloppen	Studieteam	Niet van toepassing	Gebruikt voor allocatieverhulling na vaststelling van geschiktheid en baseline-beoordeling
Gestandaardiseerde case-report-formulieren (CRFs)	Door studie ontwikkeld	Studie-specifiek	Gebruikt door getraind onderzoekspersoneel voor baseline- en follow-upgegevensverzameling; papieren formulieren werden dubbel ingevoerd in de elektronische database