Ultraschone geleide plaatsing van nasojejunale voedingssondes aan het bed voor kritisch zieke patiënten

Samenvatting

Bedzijde, met echografie geleide nasojejunale buisplaatsing, maakt realtime visualisatie van het kathetertraject mogelijk en ondersteunt bevestiging van post-pylorale positie in het duodenum of jejunum.

Samenvatting

Bij kritisch zieke patiënten is postpylorische voeding via een nasojejunale (NJ) sonde essentieel voor degenen met een hoog risico op aspiratie. Traditionele blinde inbrengingstechnieken worden echter geassocieerd met hoge faalpercentages en complicaties. Deze studie heeft als doel een gestandaardiseerd, door het bed geleide ultrageluidsprotocol voor het plaatsen van de NJ-sonde op te stellen om de veiligheid en effectiviteit te vergroten. De procedure omvat realtime tracking van de NJ-buis van de slokdarm naar het jejunum met behulp van zowel lineaire als kromlijnige probes. Belangrijke technische stappen zijn onder meer een pre-procedurele beoordeling van het maagantrale gebied en de motiliteit, cervicale verificatie en dynamische geleiding door de pylorus. Het protocol identificeert specifieke echografische markers voor bevestiging: het 'Double-Track Sign' dient als statische indicator van de aanwezigheid van de buis in het maag-darmkanaal, terwijl het dynamische 'Cloud Sign' de opening van de buis en de puntlocatie bevestigt. Realtime visualisatie maakt onmiddellijke correctie van complicaties mogelijk, zoals faryngeale coiling of tracheale deviatie. De methode vergemakkelijkt de doorgang door de pylorus door de voortgang te synchroniseren met de peristaltie. Een ultrageluidgestuurde NJ-buisplaatsing biedt een bedzijde, stralingsvrije aanpak om de buisbaan te visualiseren en een mispositie tijdens de procedure te identificeren. Dit protocolartikel presenteert representatieve sonografische bevindingen tijdens de progressie van de NJ-buis; Vergelijkende uitkomsten zoals het slagingspercentage bij de eerste poging, de procedure en het aantal bijwerkingen werden niet geëvalueerd.

Inleiding

Enterale voeding (EN) wordt algemeen erkend als de voorkeursroute voor voedingsondersteuning bij ernstig zieke patiënten, en biedt aanzienlijke voordelen ten opzichte van parenterale voeding door het behoud van de darmslijmvliesintegriteit, het moduleren van de immuunrespons en het verminderen van infectieuze complicaties^. Voor patiënten met een hoog risico op aspiratie of met ernstige maagintolerantie is postpylorische voeding via de sonde in New Jersey vaak gediend om een veilige en effectieve toediening van voedingsstoffen^te waarborgen. Toch blijft het plaatsen van de NJ-sonde aan het bed een formidabele klinische uitdaging. Traditionele blinde inbrengingstechnieken gaan gepaard met hoge faalpercentages, frequente opwinding in de maag en een aanzienlijk risico op onbedoelde verkeerde plaatsing van de tracheobronchiale tracheo, wat vaak meerdere pogingen noodzakelijk maakt die het initieren van kritieke voeding^vertragen.

Hoewel fluoroscopie en endoscopie gouden standaarden zijn voor het plaatsen van geleidingsbuisjes, is hun nut op de intensive care (ICU) beperkt door logistieke beperkingen, waaronder de noodzaak van patiënttransport, stralingsblootstelling, hoge kosten en de behoefte aan gespecialiseerd personeel⁴. Daarom is er een dringende behoefte aan een veilig, realtime en stralingsvrij alternatief dat direct aan het bed kan worden uitgevoerd, vooral in omgevingen met weinig middelen.

Bedzijde-echo (VS) is uitgegroeid tot een veelbelovende 'visuele stethoscoop' voor gastro-intestinale beoordeling, steeds vaker gebruikt om maagrestvolume en antrale motiliteit^te evalueren. Eerdere studies hebben de toepassing ervan verlengd om de inbrengen van de buis in New Jersey te begeleiden, waardoor clinici de baan van de buis door de slokdarm, maag en pylorus in realtime kunnen visualiseren zonder ioniserende straling⁶. Correlationeel onderzoek suggereert dat door de VS geleide technieken het slagingspercentage bij eerste poging kunnen verbeteren en de proceduretijd kunnen verkorten in vergelijking met blinde methoden ^3,7. Deze studie heeft als doel een uitgebreid protocol te illustreren voor gestandaardiseerde, door echografie geleide plaatsing van nasojejunale buis, waarbij kritische technische overwegingen worden benadrukt en dient als referentie voor zowel klinische praktijk als medische opleiding.

Protocol

Alle procedures waarbij menselijke deelnemers betrokken zijn, hielden zich aan institutionele ethische normen en de Verklaring van Helsinki. Deze studie werd goedgekeurd door de Ethische Commissie van Sir Run Run Shaw Ziekenhuis, Zhejiang University School of Medicine (goedkeuringsnummer: 2026-2151). Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van de wettelijk bevoegde vertegenwoordiger voor de publicatie van het casusrapport en de bijbehorende afbeeldingen. Deze procedure gaat gepaard met mogelijke risico's, waaronder aspiratie, luchtwegverplaatsing, gastro-intestinale schade en andere klinisch significante complicaties.

1. Infectiepreventie en personeel

1. Voer handhygiëne uit en gebruik de standaardvoorzorgsmaatregelen. Draag nitril of latexvrije handschoenen.
2. Gebruik steriele, wegwerp-echogelpakketten als de patiënt open chirurgische wonden of een aangetaste huidintegriteit nabij de scanlocatie heeft.
3. Zorg ervoor dat er twee artsen beschikbaar zijn voor de ingreep. Wijs één behandelaar aan die is getraind in intensive care echografie om de sonde te bedienen en beelden te interpreteren, en wijs de tweede behandelaar toe om de voedingssonde te manipuleren.
4. Houd continue communicatie tussen de echooperator en de behandelaar die de voedingssonde manipuleert gedurende de procedure.

2. Apparatuur en machine-instellingen

1. Selecteer een lineaire array-probe van 5–13 MHz voor oppervlakkige structuren, waaronder de cervicale slokdarm en het niveau van de schildklier.
2. Kies een curvilineaire array-probe van 2–5 MHz voor diepere buikstructuren, waaronder het maagantrum, pylorus, duodenum en jejunum.
3. Pas de beelddiepte aan zodat het doelorgaan de centrale twee derde van het scherm inneemt. Gebruik een diepte van ongeveer 3–6 cm voor de nek en 10–15 cm voor de buik.
4. Optimaliseer de versterking om het buislumen te onderscheiden van omliggende weefsels. Vermijd overmatige winst die artefacten veroorzaakt.
5. Plaats de brandpuntzone op de diepte van de doelstructuur.
6. Bereid een NJ-buis voor van de juiste lengte en diameter.
7. Maak een spuit van 50 mL klaar en warm steriel water.

3. Patiëntvoorbereiding en positionering

1. Bevestig dat de patiënt een indicatie heeft voor het plaatsen van de NJ-sonde, zoals een hoog risico op aspiratie, gastroparese, traumatisch hersenletsel of slikfunctiestoornissen.
2. Uitsluiting van contra-indicaties, waaronder actieve bloedingen boven het maag-darmkanaal, ernstige pylorese-oedeem, verlammende ileus, hemodynamische shock, vermoedelijke darmperforatie of darmnecrose.
3. Zorg ervoor dat de patiënt 6–8 uur NPO is gebleven vóór de ingreep.
4. Dien prokinetische middelen 30 minuten voor inbreng toe als ze niet gecontra-indiceerd zijn.
5. Voer gastric decompression uit via een bestaande nasogastrische buis vóór het inbrengen van de NJ-sonde als gastric lucht of inhoud de zichtbaarheid belemmert.
6. Plaats de patiënt op rugligging of met het hoofdeinde van het bed opgeheven tot 30° voor cervicale scan. Strek de hals iets uit om de voorste hals bloot te leggen.
7. Plaats de patiënt op rugligging of met het hoofdeinde van het bed tot 30° geheven voor maagscan.
8. Plaats de patiënt in de rechter laterale decubituspositie voor pylorus- of duodenale scanning om de maaglediging te vergemakkelijken en lijn de pylorus uit met het sondevenster.

4. Beoordeling van maagantrale gebied en motiliteit

1. Plaats de kromlineaire sonde in het epigastrium, longitudinaal ten opzichte van de middenlijn, met de indicator gericht op het hoofd van de patiënt.
2. Identificeer de linkerkwab van de lever en de abdominale aorta. Lokaliseer het maagantrum als een ringvormige structuur tussen deze herkenningspunten.
3. Meet de antrale doorsnedeoppervlakte (CSA) van de maag door handmatig de antrale omtrek op het echoscopisch scherm te traceren. Gebruik de ingebouwde software van het systeem om het oppervlak te berekenen.
4. Meet de anteroposterieure (AP) en craniocaudale (CC) diameters van het maagantrum voor de dual-diameter methode.
5. Bereken de CSA als volgt, uitgaande van een elliptische geometrie:
   CSA = (π × AP × CC) / 4
6. Evalueer de maagantrale motiliteit in de semi-liggende positie na inname van 300 mL warm water, indien klinisch geschikt.
7. Bereken de antrale contractiefrequentie (ACF) door het totale aantal waargenomen contracties in 6 minuten door 3 te delen.
8. Bereken de antrale contractieamplitude (ACA) als volgt:
   ACA = (CSA max − CSA min) / CSA max
   Waarbij CSA max en CSA min respectievelijk de antrale gebieden tijdens ontspanning en contractie vertegenwoordigen.
9. Bereken de motiliteitsindex (MI) als volgt:
   MI = ACF × ACA
10. Classificeer maagmotorische functie volgens de MI-drempel: normale motiliteit, MI > 0,8; hypomotiliteit, 0,4 < MI < 0,8; en maagmotoruitval, MI < 0,4.
    OPMERKING: Gastrische antrale area correleert met gastrisch volume en kan worden gebruikt om het maagresiduvolume te schatten en de antrale motiliteit bij kritisch zieke patiënten te beoordelen.

5. Inbrengen in de slokdarm

1. Beweeg de NJ-buis voorzichtig door de neusgat tot een diepte van 20–25 cm.
2. Plaats de lineaire probe dwars op het niveau van de schildklier.
3. Identificeer de driehoekige structuur gevormd door de luchtpijp, slokdarm en halsslagader.
4. Let op het Double-Track-teken in het slokdarmlumen om de aanwezigheid van de NJ-buis te bevestigen.
5. Trek het terug en probeer het opnieuw te plaatsen als de buis lijkt naar voren te gaan en trek dan weer terug op de echo, aangezien deze bevinding kan wijzen op faryngeale coiling.
   OPMERKING: Het Double-Track Sign verschijnt op de echo als twee parallelle hyperechoïsche lijnen. Het niet visualiseren van de NJ-buis in de slokdarm, gecombineerd met een vooruit- en terugtrekkende beweging van de katheter zonder luminale ingang, wijst op een plaatsing buiten de slokdarm en vereist onmiddellijke herpositionering.

6. Vooruitgang naar de maag

1. Zet de NJ-buis naar een diepte van 50–60 cm.
2. Plaats de kromlineaire probe in het subxiphoïde gebied in een longitudinale oriëntatie. Identificeer de maagantrum met behulp van de lever en aorta als herkenningspunten.
3. Draai de kromlineaire probe naar een transversale oriëntatie in het subxiphoïde gebied.
4. Visualiseer het Double-Track Sign dat zich beweegt binnen het gastric lumen als het statische teken van het plaatsen van de buis.
5. Controleer de positie van de intragastrische sonde voordat je vloeistof door de NJ-sonde injecteert.
   VOORZICHTIG: Voer geen warm water, zoutoplossing of andere vloeistof door de NJ-sonde tenzij de juiste plaatsing van de sonde in het maagdarmkanaal eerst is gecontroleerd. Als de positie van de buis onzeker blijft, laat dan een abdominale röntgenfoto aan het bed uitvoeren voordat u vloeistof insugeert of verder gaat.
6. Na bevestiging van de positie van de intragastrische buis, injecteer je 40 ml warm water gevolgd door 10 ml lucht.
7. Observeer het Cloud Sign als een turbulent hyperechoïsch contrast dat uitgaat van de buistip in de maag.
   OPMERKING: In de epigastrische aanzicht wordt het maagantrum geïdentificeerd nabij de linkerkwab van de lever en de abdominale aorta. Het antrum verschijnt als een ringvormige structuur binnen de hoek die door deze twee anatomische herkenningspunten wordt gevormd.

7. Doorgang door de pylorus naar de duodenum

1. Zet de NJ-buis naar een diepte van 70–90 cm.
2. Plaats de patiënt in de rechter laterale decubituspositie.
3. Verplaats de kromlijnige probe naar het rechter subcostale gebied.
4. Wacht op spontane opening van de pylorus.
5. Na bevestiging dat de buis zich in de maag bevindt, injecteer indien nodig 50 ml warm water om de pylorusopening volgens de institutionele praktijk te bevorderen.
6. Schuif de buis voorzichtig naar voren wanneer het pyloruskanaal opengaat. Gebruik een vermindering van de weerstand of een "geven" gevoel als tastbaar teken van doorgang.
7. Identificeer het Double-Track Sign in de horizontale twaalfvingerige darm als het statische teken van een succesvolle NJ-buispassage.
8. Na bevestiging van de positie van de intraluminale buis, injecteer warm water en observeer het Cloud Sign dat van het antrum via de pylorus naar de duodenum beweegt.

8. Eindpositie in het jejunum

1. Breng de NJ-buis naar een diepte van 95–105 cm.
2. Scan het periumbiligale gebied.
3. Identificeer het Double-Track Sign in een mobiele dunne darm die van de maaganatomie af is.
4. Onderscheid het jejunum van het duodenum door prominente valvulae conniventes te identificeren wanneer zichtbaar.
   OPMERKING: Valvulae conniventes kunnen minder duidelijk zijn bij kritisch zieke patiënten. Gebruik in deze setting het ontbreken van maaganatomie en de aanwezigheid van het Double-Track Sign in een mobiele dunne darmlus om jejunale lokalisatie te ondersteunen.

9. Verificatie na de procedure

1. Bevestig de NJ-buis bij het neusgat zodra men denkt dat de buis in het jejunum zit.
2. Verkrijg een definitief statisch ultrageluidsbeeld van de NJ-buis op de doellocatie met het Double-Track Sign duidelijk zichtbaar.
3. Documenteer de diepte van de inbrenging, de verkregen echobeelden en bevestigingssignalen.
4. Begin alleen met voeding na definitieve bevestiging van post-pylorische plaatsing.
   OPMERKING: Hoewel echografie realtime bevestiging geeft, verkrijg een gewone buikröntgenfoto voor de definitieve verificatie voordat je begint met voeden wanneer vereist door het institutionele beleid.

Resultaten

Deze echobeelden zijn gemaakt op de Spoedeisende Intensive Care Unit (EICU) van Sir Run Run Shaw Hospital tijdens het plaatsen van de buis in New Jersey, uitgevoerd door intensivisten. De beeldvorming werd uitgevoerd door echografisten met behulp van een Mindray M9 ultrageluidssysteem. De landmark-afbeelding aan het oppervlak werd verkregen van een gestandaardiseerde patiënt, terwijl de echografische beelden werden gemaakt van patiënten die daadwerkelijk de NJ-buis plaatsten. De beschrev...

Discussie

Het opzetten van betrouwbare post-pylorale enterale toegang is een hoeksteen van voedingsondersteuning voor kritisch zieke patiënten, met name degenen met een hoog risico op aspiratie of maagintolerantie ^8,9. Hoewel fluoroscopie en endoscopie de gouden standaarden blijven voor het plaatsen van buisjes in New Jersey, wordt hun nut vaak beperkt door logistieke barrières, stralingsexposure, kosten en de noodz...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Nasojejunale buis	Zhejiang Jiancheng Medical Technology Co., Ltd.	20152140103	12 Fr
Spuit	Zhejiang Longde Pharmaceutical Co., Ltd.	20193141951	38TWSB
Ultragel	Hangzhou Kaipule Medical Devices Co., Ltd.	20150031	KL-250 Type II
Ultrasondessondes	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	120-018844-00	C5-1s en L12-4s
Ultragelsysteem	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	20193061691	M9