Preoperatieve MRI-kenmerken en uitkomsten bij lumbale herniae behandeld met percutane endoscopische lumbale discectomie: een retrospectieve studie

Samenvatting

Deze retrospectieve studie bij 101 PELD-patiënten toonde aan dat preoperatieve MRI-kenmerken, in het bijzonder Modic II (ongunstig) en DHI > 25% (beschermend), nauw verbonden waren met de prognose na 1 jaar. Deze bevindingen kunnen chirurgische beslissingen ondersteunen en worden niet gebruikt als statische voorspellende factoren. Volledige neurale decompressie blijft de doorslaggevende factor voor succes.

Samenvatting

Percutane endoscopische lumbale discectomie (PELD) wordt veelvuldig toegepast bij lumbale herniae nuclei pulposi (LDH), maar de resultaten variëren. Preoperatieve kenmerken op magnetische resonantie-imaging (MRI) kunnen de prognose voorspellen, maar er is een gebrek aan systematisch onderzoek naar de correlatie hiervan met de chirurgische effectiviteit. Het doel van deze studie is om retrospectief de relatie te analyseren tussen preoperatieve morfologische MRI-kenmerken en klinische uitkomsten bij patiënten die een PELD-behandeling ondergingen voor lumbale herniae nuclei pulposi, met als doel een referentie te bieden voor de preoperatieve evaluatie, prognosevoorspelling en optimalisatie van de chirurgische strategie. In deze retrospectieve studie werden 101 patiënten met LDH op één niveau opgenomen die PELD ondergingen (202.1–2024.9) met een follow-up van ≥1 jaar. Preoperatieve MRI-parameters [Pfirrmann-graad, Modic-veranderingen, type/locatie/migratie van de hernia, bezettingsgraad van het kanaal, disc height index (DHI)] en klinische uitkomsten [Visual Analog Scale (VAS), Oswestry Disability Index (ODI), gemodificeerde MacNab] werden geanalyseerd. Patiënten werden gegroepeerd op basis van de MacNab-scores na 1 jaar. MRI-kenmerken werden tussen de groepen vergeleken, waarbij Pearson-correlatie en multivariate logistische regressie werden gebruikt om voorspellers van een gunstige prognose te identificeren. Van de 101 patiënten hadden 76 (75,2%) gunstige uitkomsten en 25 (24,8%) ongunstige uitkomsten bij de follow-up na 1 jaar. De ongunstige groep vertoonde significant hogere percentages discusextrusie/sequestratie, een groter herniaoppervlak en Modic type II-veranderingen, maar een lagere intervertebrale hoogte en foraminale oppervlakte (P < 0.05). De bezettingsgraad van het kanaal en het herniaoppervlak correleerden positief met de pijn-VAS en ODI, terwijl de DHI en de foraminale oppervlakte negatieve correlaties vertoonden. Modic type II-veranderingen voorspelden onafhankelijk een ongunstige prognose, terwijl een DHI > 25% een beschermende factor was. Preoperatieve MRI-kenmerken zijn nauw verbonden met PELD-uitkomsten, waarbij Modic type II en een verminderde DHI patiënten met een hoog risico identificeren. Deze multidimensionale MRI-evaluatie maakt preoperatieve risicostratificatie mogelijk en leidt tot geïndividualiseerde chirurgische besluitvorming, inclusief de overweging van foraminoplastiek of alternatieve benaderingen wanneer ongunstige beeldvormingskenmerken aanwezig zijn. Volledige neurale decompressie blijft echter de ultieme bepalende factor voor succes.

Inleiding

Lumbale herniae nuclei pulposi (LDH) wordt primair gekenmerkt door discusdegeneratie, ruptuur van de annulus fibrosus en herniatie van de nucleus pulposus, waarbij zenuwwortels of de cauda equina worden gecomprimeerd. Klinisch wordt de aandoening gekenmerkt door manifestaties waaronder sciatica, gevoelloosheid en zwakte van de onderste ledematen en intermittente claudicatio. Deze symptomen beperken het dagelijks leven en het vermogen om te werken van patiënten ernstig, wat een aanzienlijke economische last legt op individuen, families en de samenleving^1,2. Hoewel traditionele open chirurgie voor LDH directe verwijdering van de gehernieerde nucleus pulposus mogelijk maakt, is dit geassocieerd met nadelen, waaronder aanzienlijk trauma, significant bloedverlies, vertraagd postoperatief herstel en verstoring van de spinale stabiliteit³. Percutane endoscopische lumbale discectomie (PELD) is zich gedurende meer dan twee decennia hebben ontwikkeld sinds Yeung en Tsou⁴ in 1997 voor het eerst de transforaminale endoscopische discectomie (YESS-techniek) rapporteerden, en is nu een mainstream minimaal invasieve benadering geworden voor de behandeling van LDH. PELD maakt gebruik van een werkkanaal van ongeveer 6–7 mm in diameter om gehernieerd discusteweefsel te verwijderen onder directe endoscopische visualisatie, wat aanzienlijke voordelen biedt zoals minimaal trauma en behoud van spinale stabiliteit^5,6. Talrijke klinische studies hebben bevestigd dat PELD uitstekende of goede resultaten behaalt in 84%–94% van de LDH-gevallen, vergelijkbaar met die van traditionele open chirurgie⁷. De klinische praktijk onthult echter dat, zelfs bij strikte naleving van chirurgische indicaties en gestandaardiseerde procedures uitgevoerd door hetzelfde chirurgische team, de postoperatieve resultaten na PELD aanzienlijke interindividuele variabiliteit vertonen. Terwijl sommige patiënten aanzienlijke pijnverlichting en functioneel herstel ervaren, rapporteert ongeveer 20%–30% residuele lage rug- of beinpijn, sensorische abnormaliteiten, suboptimaal functioneel herstel of zelfs recidive^8,9. Dit fenomeen is een aanzienlijke klinische uitdaging geworden voor wervelchirurgen. Onlangs is het concept van het definiëren van objectieve en subjectieve "eindpunten van decompressie" voorgesteld als een kritische strategie om chirurgisch falen te minimaliseren en de resultaten bij transforaminale endoscopische lumbale chirurgie te optimaliseren¹⁰.

Preoperatieve magnetic resonantie imaging (MRI) is de voorkeursmethode voor beeldvorming bij de evaluatie van LDH, omdat het een duidelijke visualisatie biedt van de schijfmorfologie, de omvang van de hernia, zenuwcompressie en de structuur van het spinale kanaal en de neurale foramina. MRI-morfologische parameters helpen niet alleen bij het bevestigen van de diagnose en de chirurgische indicaties, maar kunnen mogelijk ook een voorspellende waarde hebben voor postoperatieve resultaten. Het Pfirrmann-gradatiesysteem, gebaseerd op T2-gewogen MRI-signaalintensiteit, schijfstructuur, schijfhoogte en het onderscheid tussen de nucleus pulposus en annulus fibrosus, classificeert discusdegeneratie in graden 1–5 en wordt op grote schaal gebruikt bij klinische beoordelingen¹. Modic-veranderingen verwijzen naar signaalwijzigingen in de vertebrale eindplaten en het aangrenzende beenmerg op MRI, gecategoriseerd in type I (oedeemateus), type II (vetrijk) en type III (sclerotisch), welke nauw geassocieerd zijn met discusdegeneratie, lage rugpijn en postoperatieve recidieven¹². Een toenemend aantal studies heeft het verband onderzocht tussen MRI-morfologische kenmerken en klinische uitkomsten na PELD. Het huidige onderzoek richt zich echter voornamelijk op één of enkele MRI-parameters, waardoor een systematische evaluatie van meerdere morfologische indicatoren ontbreekt. Bovendien blijven studies naar de relatie tussen kwantitatieve parameters — zoals de bezettingsratio van het spinale kanaal, het foraminale oppervlak en de discushoogte-index (DHI) — en de resultaten van PELD onvoldoende¹³. Daarnaast zijn recente vorderingen in minimaal invasieve wervelkolomchirurgie geëvolueerd van stand-alone endoscopische of kanaaltechnieken naar intelligente minimaal invasieve benaderingen waarin robotica, kunstmatige intelligentie en beeldgeleiding zijn geïntegreerd. De integratie van robot-ondersteunde systemen heeft bovendien instrumentationele uitdagingen in beperkte chirurgische ruimtes aangepakt, wat een cruciale vooruitgang vormt in de technologie voor minimaal invasieve wervelkolomchirurgie¹⁴.

Op basis van de bovengenoemde onderzoekachtergrond en bestaande kennisleemten beoogt deze retrospectieve observationele studie in één centrum het systematisch verzamelen van klinische gegevens en preoperatieve MRI-morfologische kenmerken van patiënten die PELD ondergaan voor LDH op één niveau. Er zal een multidimensionaal MRI-morfologisch evaluatiesysteem worden geconstrueerd en, in combinatie met de klinische resultaten één jaar na de operatie, zullen de associaties tussen verschillende MRI-morfologische parameters en de prognose na PELD grondig worden geanalyseerd om onafhankelijke risico- en beschermende factoren te identificeren die ongunstige postoperatieve uitkomsten beïnvloeden. De hoofddoelen van deze studie omvatten: het bepalen van de algehele klinische effectiviteit van PELD voor LDH op één niveau en de verdeling van de prognostische uitkomsten na één jaar; het vergelijken van verschillen in preoperatieve MRI-morfologische parameters tussen patiënten met een gunstige en ongunstige prognose; het identificeren van onafhankelijke voorspellers van gunstige postoperatieve uitkomsten via multivariate logistische regressieanalyse; en het opstellen van een multidimensionaal preoperatief MRI-evaluatiesysteem dat zowel kwalitatieve (Modic-subtypen, herniatiegraad) als kwantitatieve parameters (kanaalbezettingratio, DHI, foraminale oppervlakte, herniatie-oppervlakte) integreert om een preciezere postoperatieve risicostratificatie mogelijk te maken en individuele chirurgische besluitvorming te sturen.

Protocol

Deze studie werd uitgevoerd in strikte naleving van de principes van de Verklaring van Helsinki¹⁵ en werd goedgekeurd door de Institutionele Ethiekcommissie van het North China Medical Health Group XingTai General Hospital (Goedkeuringsnr. ZCKT-2026-018). Alle patiënten werden geïnformeerd over het doel van de studie, de behandelingsprotocollen en de potentiële risico's, en gaven schriftelijke geïnformeerde toestemming. Alle studiedata werden geanonimiseerd om de privacy van de patiënten te waarborgen.

Onderzoekssubjecten
Deze retrospectieve observationele studie in één centrum omvatte patiënten met LDH op één niveau die PELD ondergingen in de orthopedische afdeling van ons ziekenhuis van januari 202 tot september 2024. Van de 123 aanvankelijk gescreende patiënten werden er uiteindelijk 101 geïncludeerd na toepassing van strikte in- en exclusiecriteria, van wie allen ten minste één jaar follow-up voltooiden. Op basis van de gemodificeerde MacNab-criteria één jaar na de operatie werden de patiënten ingedeeld in de gunstige groep (n = 76) en de ongunstige groep (n = 25). Het gedetailleerde proces wordt weergegeven in Figuur 1.

Figuur 1Onderzoeksstroomschema. Stroomdiagram van de patiëntselectie en groepering. Van de 123 beoordeelde patiënten werden er 101 met LDH op één niveau die een PELD ondergingen geïncludeerd; deze werden onderverdeeld in een gunstige groep (n = 76) en een ongunstige groep (n = 25) op basis van de gemodificeerde MacNab-criteria na 1 jaar. Het analytische kader omvatte algemene klinische gegevens, MRI-parameters en klinische uitkomsten (VAS, ODI, MacNab). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Inclusiecriteria
Leeftijd tussen 18 en 75 jaar; diagnose van LDH op één niveau bij L3/4, L4/5 of L5/S1 op basis van klinische symptomen, lichamelijk onderzoek en MRI/CT-bevindingen; aanwezigheid van duidelijke symptomen en tekenen van zenuwwortelcompressie, zonder respons op ten minste 6 weken systematische conservatieve behandeling (waaronder bedrust, medicatie, fysiotherapie, etc.); onderging PELD-chirurgie; postoperatieve follow-upduur van ten minste 1 jaar met volledige klinische gegevens.

Exclusiecriteria
Multilevel LDH of een voorgeschiedenis van eerdere lumbale chirurgie; gelijktijdige lumbale spondylolisthesis, lumbale spinale stenose, spinale tumoren, spinale infecties of spinale fracturen; aanwezigheid van cauda equina-syndroom waarbij spoedchirurgie vereist is; slechte kwaliteit van de preoperatieve MRI-beelden waardoor nauwkeurige meting onmogelijk is; ernstige comorbide medische aandoeningen (bijv. cardiale, pulmonale, hepatische of renale insufficiëntie) waardoor patiënten ongeschikt zijn voor chirurgie; uitval tijdens de follow-up of incomplete klinische gegevens.

Chirurgische procedure
Alle operaties werden uitgevoerd door hetzelfde ervaren team van wervelkolomchirurgen. De chirurgische benadering (transforaminaal, TF, of interlaminair, IL) werd bepaald op basis van een uitgebreide evaluatie van de morfologie van de hernia en de anatomische beperkingen. Specifiek werd de TF-benadering bij voorkeur toegepast bij foraminale, extraforaminale of centrale/paracentrale herniae die zich onder het niveau van de pedikel bevonden. Omgekeerd werd de IL-benadering gekozen voor sterk gemigreerde of gesequestreerde fragmenten, in het bijzonder fragmenten die craniaal gemigreerd waren ten opzichte van de L5-pedikel of bij patiënten met een hoge crista iliaca, zoals eerder beschreven door Choi et al.¹⁶. Deze gedifferentieerde selectiestrategie zorgde ervoor dat de chirurgische traject optimaal was afgestemd op de doellaesie.

De procedures werden uitgevoerd onder lokale anesthesie met of zonder intraveneuze sedatie, waarbij de patiënten in buikligging werden gepositioneerd. De doeltarget van de discusruimte werd gelokaliseerd met behulp van C-arm fluoroscopie. Een punctienaald werd door de driehoek van Kambin of de interlaminaire ruimte in het spinale kanaal gebracht, gevolgd door de inbreng van een geleidedraad en opeenvolgende dilatatie om een werkkanaal te creëren. Een werkend endoscoop (diameter 6,9 mm, kijkhoek 30°) werd ingebracht, en het gehernieerde nucleus pulposus-weefsel werd onder directe visualisatie verwijderd om decompressie van de zenuwwortel te bereiken. Annuloplastiek en hemostase werden uitgevoerd met een radiofrequente probe. Vervolgens werd het werkkanaal teruggetrokken en de huidincisie gehecht.

In gevallen met een preoperatieve DHI ≤25% of ernstige foraminale vernauwing op MRI, werd naar goeddunken van de behandelend chirurg aanvullende foraminoplastiek uitgevoerd met een freer of hogesnelheidsboor om de werkzone van Kambin te vergroten en de plaatsing van het kanaal te vergemakkelijken. Vanwege het retrospectieve ontwerp was de uitvoering van deze foraminoplastiek echter noch strikt gestandaardiseerd, noch systematisch gedocumenteerd in de operatieverslagen, waardoor een kwantitatieve analyse van de specifieke impact hiervan op de klinische resultaten in deze cohort niet mogelijk is.

Observatie-indicatoren
In deze studie werden T0, T1, T2 en T3 respectievelijk gedefinieerd als preoperatief, 1 week postoperatief, 3 maanden postoperatief en 1 jaar postoperatief.

Algemene klinische gegevens
Patiëntgegevens, waaronder leeftijd, geslacht, bodymassindex (BMI), ziekteduur, rookgeschiedenis, voorgeschiedenis van diabetes mellitus, voorgeschiedenis van hypertensie, chirurgisch niveau en chirurgische benadering, werden verzameld.

Meting van MRI-morfologische parameters
Alle patiënten ondergingen een preoperatieve MRI van de lumbale wervelkolom, inclusief sagittale T1WI, T2WI en axiale T2WI-sequenties. Twee ervaren radiologen maten de parameters onafhankelijk van elkaar in een dubbelblinde procedure, waarbij de gemiddelde waarden werden gebruikt voor de analyse. Pfirrmann-graad: Beoordeeld op sagittale T2WI op basis van de signaalintensiteit, structuur en hoogte van de discus, en het onderscheid tussen nucleus pulposus en annulus fibrosus, gegradeerd van 1–5¹. Modic-veranderingen: Geëvalueerd als signaalveranderingen in de vertebrale eindplaten en het aangrenzende beenmerg, geclassificeerd als geen, type I (hypointens op T1WI, hyperintens op T2WI), type II (hyperintens op T1WI, iso- of licht hyperintens op T2WI), of type III (hypointens op zowel T1WI als T2WI)¹². Type hernia: Geclassificeerd op axiale T2WI als bulging, protrusie, extrusie of sequestratie¹⁷. Locatie van de hernia: Gecategoriseerd als centraal, paracentraal, foraminaal of ver lateraal⁴. Mate van migratie: Gemeten op sagittale T2WI als de verticale afstand van de bovenste of onderste rand van het gehernieerde fragment tot het discusniveau, geclassificeerd volgens Lee et al.¹⁸ als geen migratie (graad 0), migratie van lage graad (<50% van de discushoogte, graden 1–2), of migratie van hoge graad (≥50% van de discushoogte, graden 3–4). Bezettinggraad van het spinale kanaal: Berekend op axiale T2WI op het niveau van de maximale hernia als (anteroposteriore diameter van de hernia / anteroposteriore diameter van het spinale kanaal) × 10%^19,20. DHI: Gemeten op sagittale T2WI als [(anterieure discushoogte + posterieure discushoogte) / 2] / [(anteroposteriore diameter van het bovenste wervellichaam + anteroposteriore diameter van het onderste wervellichaam) / 2] × 10%²¹. Foraminale oppervlakte: Handmatig afgebakend en gemeten op axiale T2WI op het maximale foraminale niveau met behulp van ImageJ-software^2,23. Maximale hernia-oppervlakte: Gemeten als de dwarsdoorsnede van het gehernieerde fragment op axiale T2WI op het niveau van de maximale hernia²⁴.

Evaluatie van de klinische uitkomst
Pijnbeoordeling: De pijnintensiteit werd geëvalueerd met de Visuele Analoge Schaal (VAS) voor lage rugpijn (VAS-Back) en beenpijn (VAS-Leg), met scores variërend van 0 (geen pijn) tot 10 (ergste denkbare pijn)^25,26. Functionele beperking: De lumbale functie werd beoordeeld met de Oswestry Disability Index (ODI)^27,28. Gemodificeerde MacNab-criteria: Bij de follow-up na 1 jaar werden de uitkomsten geclassificeerd als uitstekend (volledige verdwijning van symptomen, terugkeer naar normale activiteiten), goed (af en toe pijn, geen belemmering van werk of dagelijks leven), redelijk (verbeterde symptomen maar beperkingen in activiteiten) of slecht (geen verbetering of verergering van symptomen)^29,30. "Uitstekende" en "goede" uitkomsten werden gedefinieerd als een gunstige prognose, terwijl "redelijke" en "slechte" uitkomsten werden gedefinieerd als een ongunstige prognose. De gemodificeerde MacNab-criteria werden gekozen als de primaire uitkomstmaat omdat ze een globale, patiëntgerichte beoordeling van het chirurgische succes bieden die pijnverlichting, functioneel herstel en terugkeer naar dagelijkse activiteiten integreert—domeinen die gezamenlijk relevanter zijn voor de klinische besluitvorming dan elke enkele continue schaal. Daarnaast is de MacNab-classificatie op grote schaal gebruikt en gevalideerd in de PELD-literatuur^29,30, wat een directe vergelijking met eerdere studies vergemakkelijkt.

Schatting van de steekproefomvang
De schatting van de steekproefomvang werd uitgevoerd met G*Power-software³¹. Omdat het een retrospectieve observationele studie betrof, werd de steekproefomvang bepaald op basis van het totale aantal patiënten dat tijdens de studieperiode voldeed aan de in- en uitsluitingscriteria, en werd de adequaatheid hiervan geverifieerd via een post-hoc poweranalyse. Op basis van eerdere relevante studies⁸, uitgaande van een incidentie van een ongunstige prognose na PELD van ongeveer 25% en met discusextrusie/sequestratie als primaire blootstellingsfactor, waren minimaal 89 deelnemers vereist bij een tweezijdige α = 0.05 en een power (1-β) van 80%. In totaal werden er uiteindelijk 101 patiënten in deze studie opgenomen, waarmee aan de statistische vereisten werd voldaan.

Statistische analyse
Statistische analyses werden uitgevoerd met SPSS. De normaliteit van continue variabelen werd beoordeeld met de Shapiro-Wilk-toets. Normaal verdeelde gegevens werden weergegeven als gemiddelde ± SD en vergeleken met onafhankelijke en gepaarde t-toetsen. Niet-normaal verdeelde gegevens werden weergegeven als mediaan (Q1, Q3) en geanalyseerd via de Mann-Whitney U-toets. Categorische variabelen werden vergeleken met de chi-kwadraattoets. Pearson-correlatie en multivariate logistische regressie werden toegepast. Alle toetsen waren tweezijdig en P < 0,05 werd beschouwd als statistisch significant.

Voor de multivariate logistische regressieanalyse werd de afhankelijke variabele gecodeerd als gunstige prognose = 1 en ongunstige prognose = 0, wat resulteerde in 76 positieve gebeurtenissen. Het aantal covariabelen dat in het definitieve model is opgenomen, moet voldoen aan het EPV-principe³². De variantie-inflatiefactor (VIF) werd gebruikt om multicollineariteit tussen de MRI-parameters te evalueren; een VIF-waarde <5 wordt als acceptabel beschouwd.

Resultaten

Algemene informatie over de patiënten
In totaal werden 101 patiënten in deze studie opgenomen. Zoals weergegeven in Tabel 1, waren de patiënten in de ongunstige groep significant ouder (P < 0,05) en hadden zij een langere ziekteduur (P < 0,05). Er werden geen statistisch significante verschillen waargenomen tussen de twee groepen met betrekking tot geslacht, BMI, rookgeschiedenis, comorbiditeiten, chirurgisch niveau of chirurgische benadering (P > 0,05).

Variabelen	gunstige groep (n = 76)	Ongunstige groep (n = 25)	Het lijkt erop dat u geen tekst heeft opgegeven om te vertalen. Voer a.u.b. de brontekst in die u naar het Nederlands vertaald wilt hebben.χ²/Z	P
Leeftijd (jaar)	45.2 ± 11.8	51.6 ± 12.9	2.322	0.022
Mannelijk	42 (55.3)	16 (64.0)	0.587	0.444
BMI (kg/m²2)	24.4 ± 3.0	25.4 ± 3.6	1.531	0.129
Ziekteduur (maanden)	9 (8, 13)	15 (12, 17)	4.174	<0.001
Rookgeschiedenis	18 (23.7)	9 (36.0)	1.457	0.227
Geschiedenis van diabetes	8 (10.5)	5 (20.0)	0.779	0.337
Geschiedenis van hypertensie	12 (15.8)	6 (24.0)	0.396	0.529
Operatief segment
L3/4	11 (14.5)	1 (4.0)
L4/5	40 (52.6)	16 (64.0)
L5/S1	25 (32.9)	8 (32.0)	2.18	0.336
Operatieve benadering
Transforaminaire benadering	59 (77.6)	19 (76.0)
Interlaminaire benadering	17 (22.4)	6 (24.0)	0.029	0.866

Tabel 1: Baseline-kenmerken [gemiddelde±SD, n (%), M(Q1, Q3)]. Baseline-kenmerken gestratificeerd naar prognostische groep. Gegevens zijn gemiddelde ± SD, n (%), of mediaan (Q1, Q3). De ongunstige groep was significant ouder (P = 0,02) en had een langere ziekteduur (P < 0,01). Andere variabelen vertoonden geen significante verschillen tussen de groepen. BMI, Body Mass Index.

Vergelijking van preoperatieve MRI-morfologische parameters
De preoperatieve MRI-morfologische parameters van 101 patiënten worden weergegeven in Tabel 2. Er zijn significante verschillen (P < 0,05) tussen de twee groepen wat betreft de proporties Modic-veranderingen en hernia-typen; de DHI en het foraminale areaal waren in de gunstige groep significant hoger dan in de ongunstige groep (P < 0,05), terwijl de bezettingsratio van het spinale kanaal en het maximale hernia-areaal in de gunstige groep significant lager waren dan in de ongunstige groep (P < 0,05); er was geen statistisch significant verschil (P > 0,05) in de Pfirrmann-gradatie, de locatie van de hernia en de migratiegraden. De resultaten suggereren dat de bovengenoemde parameters potentiële voorspellende indicatoren kunnen zijn voor de postoperatieve prognose van PELD.

	Gunstige groep (n = 76)	Ongunstige groep (n = 25)	t/χ²	P
Pfirrmann-graad
I-II	28(36.8)	5(20.0)
III	32(42.1)	10(40.0)
IV-V	16(21.1)	10(40.0)	4.277	0.18
Modic-veranderingen
Geen	48(63.2)	8(32.0)
Type I	12(15.8)	3(12.0)
Type II	14(18.4)	13(52.0)
Type III	2(2.6)	1(4.0)	1.529	0.09
Type hernia
Bulging	8(10.5)	1(4.0)
Protrusie	4(57.9)	7(28.0)
Extrusie	20(26.3)	12(48.0)
Sequestratie	4(5.3)	5(20.0)	1.605	0.09
Locatie hernia
Centraal	12(15.8)	2(8.0)
Paracentraal	48(63.2)	18(72.0)
Foraminaal	12(15.8)	4(16.0)
Extraforaminaal	4(5.3)	1(4.0)	1.1	0.775
Mate van migratie
Geen migratie (graad 0)	25(32.9)	6(24.0)
Lage graad migratie (graad 1–2)	32(42.1)	10(40.0)
Hoge graad migratie (graad 3–4)	19(25.0)	9(36.0)	1.326	0.515
Bezettingsgraad wervelkanaal (%)	35.6 ± 6.9	47.2 ± 8.4	6.892	<0.01
Bezettingsgraad wervelkanaal > 40%	30(39.5)	14(56.0)
DHI (%)	28.5 ± 5.2	24.5 ± 4.8	3.392	0.01
DHI > 25%	58(76.3)	1(4.0)
Foraminaal oppervlak (cm²)	1.1 ± 0.3	0.8 ± 0.3	4.029	<0.01
Foraminaal oppervlak > 1 cm²	49(64.5)	13(52.0)
Maximum hernia-oppervlak (mm²)	59.8 ± 1.9	86.0 ± 15.7	8.764	<0.01
Maximum hernia-oppervlak > 75 mm²	21(27.6)	13(52.0)

Tabel 2: Vergelijking van preoperatieve MRI-morfologische parameters [gemiddelde±SD, n (%)]. Preoperatieve MRI-parameters vergeleken tussen groepen. Gegevens zijn weergegeven als gemiddelde ± SD of n (%). Significante verschillen werden waargenomen in Modic-veranderingen, type hernia, migratiegraad, canal occupation ratio, DHI, foraminale oppervlakte en hernia-oppervlakte (alle P < 0,05), maar niet in de Pfirrmann-graad of de locatie van de hernia. DHI, Disc Height Index.

Veranderingen in klinische uitkomstindicatoren
Tabel 3 presenteert de klinische uitkomsten van de 101 patiënten die bij de follow-up na 1 jaar zijn beoordeeld met de gemodificeerde MacNab-criteria. De resultaten toonden uitstekende uitkomsten bij 51 patiënten (50,5%) en goede uitkomsten bij 25 patiënten (24,8%), wat neerkomt op in totaal 76 patiënten (75,2%) in de gunstige groep. Matige uitkomsten werden waargenomen bij 16 patiënten (15,8%) en een ongunstige prognose bij 9 patiënten (8,9%), wat samen 25 patiënten (24,8%) in de ongunstige groep vormt, wat duidt op een overal gunstige klinische effectiviteit.

Graad van uitkomst	Aantal gevallen (n)	Percentage (%)	Definitie van klinische uitkomst
Uitstekend	51	50.50%	Gunstige groep
Goed	25	24.80%	Gunstige groep
Matig	16	15.80%	Ongunstige groep
Slecht	9	8.90%	Ongunstige groep

Tabel 3: Klinische beoordeling van de effectiviteit één jaar na de operatie op basis van de gemodificeerde MacNab-criteria. Postoperatieve resultaten na één jaar volgens de gemodificeerde MacNab-criteria. Uitstekende/goede resultaten maakten deel uit van de gunstige groep (75,2%), terwijl redelijke/slechte resultaten deel uitmaakten van de ongunstige groep (24,8%).

Tabel 4 illustreert de dynamische veranderingen in de postoperatieve klinische uitkomsten. Preoperatief waren er geen statistisch significante verschillen tussen de twee groepen in de VAS voor lage rugpijn, de VAS voor beinpijn of de ODI-scores (P > 0,05). Op alle postoperatieve tijdstippen vertoonden de scores in beide groepen een significante verbetering vergeleken met de preoperatieve waarden (binnen de groep P < 0,01), wat duidt op de algemene effectiviteit van PELD. Tussengroepsvergelijkingen onthulden echter dat de gunstige groep op alle postoperatieve tijdstippen significant betere VAS- (rug en been) en ODI-scores vertoonde in vergelijking met de ongunstige groep (P < 0,01). Daarnaast was de verbetering in de ODI één jaar na de operatie significant groter in de gunstige groep dan in de ongunstige groep. Deze bevindingen tonen aan dat hoewel de chirurgie op zich leidt tot significante verbetering, patiënten gestratificeerd op basis van preoperatieve MRI-morfologische kenmerken aanhoudende verschillen vertonen in hun klinische hersteltrajecten, wat de voorspellende waarde van preoperatieve MRI-kenmerken voor langetermijnuitkomsten verder valideert.

	Tijd	Gunstige groep (n = 76)	Ongunstige groep (n = 25)	P (binnen de groep)	P (tussen groepen)
VAS-rug	T0	6(6, 7)	7(6, 7)	-	0.212
	T1	3(3, 4)	4(4, 5)	<0.001	<0.001
	T2	2(1, 2)	3(2, 4)	<0.001	<0.001
	T3	1(1, 1)	2(2, 3)	<0.001	<0.001
VAS-been	T0	8(7, 9)	8(7, 8)	-	0.486
	T1	3(2, 3)	5(4, 5)	<0.001	<0.001
	T2	2(1, 2)	3(3, 4)	<0.001	<0.001
	T3	1(1, 1)	3(2, 3)	<0.001	<0.001
ODI（%）	T0	68.4 ± 9.6	70.2 ± 10.4	-	0.408
	T1	30.1 ± 7.4	42.4 ± 8.9	<0.001	<0.001
	T2	18.7 ± 5.5	29.5 ± 6.4	<0.001	<0.001
	T3	10.1 ± 4.0	21.8 ± 5.5	<0.001	<0.001
ODI-veranderingsscore	T3-T0	58.2 ± 10.9	48.5 ± 11.5	-	<0.001

Tabel 4: Veranderingen in klinische uitkomstindicatoren voor en na de operatie [gemiddelde ± SD, M(Q1, Q3)]. Longitudinale veranderingen in VAS- en ODI-scores. Gegevens zijn weergegeven als mediaan (Q1, Q3) of gemiddelde ± SD. Beide groepen verbeterden significant postoperatief (binnen de groep P < 0.01), maar de gunstige groep vertoonde consistent betere scores op alle tijdstippen (tussen de groepen P < 0.01). Vergelijkingen binnen groepen zijn uitgevoerd via de Wilcoxon-tekentest, terwijl vergelijkingen tussen groepen zijn uitgevoerd via Mann-Whitney U-toetsen.

Correlatieanalyse tussen MRI-morfologische parameters en klinische uitkomsten Tabel 5 presenteert de Pearson-correlatieanalyse, waaruit bleek dat de bezettingsgraad van het spinale kanaal en het maximale herniatieoppervlak significant positief correleerden met de postoperatieve VAS-score voor lage rugpijn, VAS voor beenpijn en ODI-scores (r: 0,375–0,538, P < 0,01). Dit wijst erop dat een grotere ernst van de compressie van het spinale kanaal en een groter herniatievolume geassocieerd zijn met meer uitgesproken residuele symptomen en een slechter functioneel herstel. In contrast hiermee vertoonden DHI en het foraminale oppervlak significante negatieve correlaties met alle klinische uitkomstmaten (r: -0,637 tot -0,240, P < 0,05). Hiervan was de correlatie tussen het oppervlak van het intervertebrale foramen en de ODI-score bijna significant (P=0,053). Deze resultaten suggereren dat een behouden intervertebrale schijfhoogte en een adequate foraminale ruimte de postoperatieve neurale decompressie en symptoombestrijding vergemakkelijken. Deze correlatiebevindingen kwantificeren verder de sterkte van de associaties tussen MRI-parameters en de prognose. DHI vertoonde de sterkste correlatie met VAS-Back (r = -0,637), wat de specifieke voorspellende waarde ervan voor postoperatief functioneel herstel benadrukt en een kwantitatieve basis biedt voor de preoperatieve beeldvormingsbeoordeling.

	VAS-rug		VAS-been		ODI
MRI-parameters	Het spijt me, maar u heeft alleen de letter 'r' ingevoerd. Kunt u de brontekst verstrekken die u vertaald wilt hebben naar het Nederlands?	P	Het lijkt erop dat u alleen de letter 'r' heeft ingevoerd. Kunt u alstublieft de Engelse brontekst verstrekken die u vertaald wilt hebben naar het Nederlands?	P	Het lijkt erop dat u alleen de letter "r" heeft ingevoerd. Kunt u de brontekst aanleveren die u vertaald wilt hebben naar het Nederlands?	P
Bezetgingsratio van het spinale kanaal	0.501	<0.001	0.52	<0.001	0.404	<0.001
DHI	-0.637	<0.001	-0.608	<0.001	-0.323	0.001
Foramengebied	-0.24	0.016	-0.298	0.002	-0.193	0.053
Maximaal herniaal gebied	0.475	<0.001	0.538	<0.001	0.375	<0.001

Tabel 5: Pearson-correlatieanalyse tussen MRI-morfologische parameters en klinische uitkomstindicatoren 1 jaar na de operatie. Pearson-correlaties tussen MRI-parameters en uitkomsten na 1 jaar. De bezettingsgraad van het kanaal en het herniatieoppervlak correleerden positief met de VAS/ODI-scores (r = 0.457–0.653), terwijl de DHI en het foraminale oppervlak negatief correleerden (r = –0.627 tot –0.31), alle P < 0.01.

Multivariate logistische regressieanalyse
Met de gemodificeerde MacNab-criteria 1 jaar na de operatie als afhankelijke variabele (gunstige prognose = 1, ongunstige prognose = 0), werden variabelen met P < 0,1 in de univariate analyse van MRI-morfologische parameters (Modic-veranderingen, type hernia, mate van migratie, spinal canal occupation ratio, DHI, foraminale oppervlakte en maximale hernia-oppervlakte) opgenomen in de multivariate logistische regressieanalyse. Vanwege collineariteit tussen het type hernia en de maximale hernia-oppervlakte, en omdat de maximale hernia-oppervlakte als continue variabele meer informatie verschaft, werd de maximale hernia-oppervlakte in plaats van het type hernia in het model opgenomen. Zoals weergegeven in Tabel 6, werden na multivariate correctie Modic type II-veranderingen (OR = 0,213, 95% BI: 0,062–0,728, P = 0,014) geïdentificeerd als een onafhankelijke risicofactor voor een ongunstige prognose, terwijl DHI > 25% (OR = 5,154, 95% BI: 1,62–16,376, P = 0,05) een onafhankelijke beschermende factor was voor een gunstige prognose. Tabel 6 laat zien dat de VIFs van alle covariabelen kleiner zijn dan 2, wat duidt op het ontbreken van significante collineariteitsproblemen.

						95% BI voor OR
	B	SE	Wald	P	OR	Ondergrens	Bovengrens	VIF
Modic-veranderingen type I	-0.542	0.853	0.404	0.525	0.581	0.109	3.095	1.082
Modic-veranderingen type II	-1.547	0.627	6.082	0.014	0.213	0.062	0.728
Modic-veranderingen type III	-0.802	1.452	0.305	0.581	0.49	0.026	7.72
Laaggraadsmigratie	-0.539	0.707	0.583	0.45	0.583	0.146	2.329	1.073
Hooggraadsmigratie	-0.953	0.738	1.69	0.196	0.386	0.091	1.637
Bezetting ratio wervelkanaal > 40%	-0.813	0.563	2.084	0.149	0.4	0.147	1.37	1.016
DHI > 25%	1.64	0.59	7.729	0.05	5.154	1.62	16.376	1.026
Foraminale oppervlakte > 1 cm²	0.84	0.582	2.084	0.149	2.316	0.741	7.245	1.047
Maximale herniatie-oppervlakte > 75 mm²	-1.153	0.614	3.526	0.06	0.316	0.095	1.052	1.154
Constante	1.596	0.782	4.173	0.041	4.936	-	-

Tabel 6: Multivariate logistische regressieanalyse van postoperatieve klinische uitkomsten. Multivariate logistische regressie voor predictoren van een gunstige prognose. Modic type II was een onafhankelijke risicofactor (OR = 0.213, P = 0.014), terwijl DHI > 25% een beschermende factor was (OR = 5.154, P = 0.05). VIF < 2 wees op de afwezigheid van collineariteit (Hosmer-Lemeshow P = 0.93). Hosmer-Lemeshow test χ²=3.017, P=0.93, Nagelkerke R² = 0.353.

Prognostische analyse van patiënten met verschillende typen Modic-veranderingen
Tabel 7 presenteert de prognostische uitkomsten van patiënten gestratificeerd naar verschillende typen Modic-veranderingen. VAS-scores van 4–6 duiden op matige pijn, en ODI-scores van 21%–40% duiden op matige beperking. Patiënten met Modic type II-veranderingen vertoonden de laagste frequentie van een gunstige prognose (51,9%) en een relatief hoge frequentie van functionele beperking (3,3%).

Modic-veranderingen	n	Gunstige prognose	Matige rugpijn	Matige beenpijn	Matige invaliditeit
Geen	56	48(85.7)	2(3.6)	1(1.8)	5(8.9)
I	15	12(80.0)	0	0	2(13.3)
II	27	14(51.9)	2(7.4)	2(7.4)	8(3.3)
III	3	2(66.7)	0	0	1(3.3)
χ²/F	-	1.529	1.608	2.68	6.617
P	-	0.09	0.658	0.46	0.085

Tabel 7: Vergelijking van klinische uitkomsten bij verschillende typen Modic-veranderingen [n (%)]. Klinische uitkomsten per type Modic-verandering. Gegevens zijn weergegeven als n (%). De Modic II-groep had de laagste score voor een gunstige prognose (51,9%) en de hoogste score voor matige invaliditeit (32,0%, P = 0,048).

DATABESCHIKBAARHEID:
Alle gegevens die de bevindingen van deze studie ondersteunen, zijn opgenomen in het artikel en het Aanvullend Bestand 1.

Aanvullend bestand 1: Ruwe data. Klik hier om dit bestand te downloaden.

Discussie

This retrospective study analyzed 101 patients with single-level LDH who underwent PELD, aiming to investigate the correlation between preoperative MRI morphological features, clinical factors, and 1-year postoperative clinical outcomes. The findings demonstrated that PELD achieved favorable overall clinical efficacy for LDH, with an excellent-to-good rate (favorable group) of 75.2% at the 1-year follow-up. However, 24.8% of patients experienced unfavorable outcomes (unfavorable group). This result is highly consistent with recent multicenter large-sample studies reporting residual symptoms or recurrence rates ranging from 10% to 25% following PELD^33,34. By comparing baseline data and morphological features between the two groups, this study confirmed that MRI morphological features, including Modic type II changes, are closely associated with unfavorable clinical outcomes.

To contextualize our findings within the existing body of literature, we summarized recent large-scale clinical series that investigated MRI predictors for outcomes after transforaminal PELD (Table 8)^33,34,35. Compared to previous studies that predominantly focused on single parameters such as herniation type or Modic changes in isolation, our study provides a multidimensional morphological evaluation integrating qualitative (Modic subtypes, herniation grade) and quantitative metrics (DHI, foraminal area, and herniation cross-sectional area). This comprehensive approach allows for a more nuanced risk stratification, particularly highlighting the independent protective role of DHI > 25%, which has been underreported in earlier series. Therefore, the main contribution of this study is not only to identify individual MRI predictive factors, but also to establish a systematic and multidimensional preoperative evaluation framework that can accurately predict results and provide actionable guidance for tailoring surgical strategies based on the patient's specific imaging phenotype, including deciding to undergo intervertebral foramen shaping surgery or considering alternative methods.

Author (Year)	N	MRI Parameters Evaluated	Key Prognostic Findings	Limitations
Shen et al. (2019)	241	Herniation type, Modic	Extrusion & Modic I as risk factors	No quantitative foraminal/DHI analysis
Li et al. (2021)	582	Canal occupation ratio	Occupation > 50% predicted poor outcome	Did not analyze Modic subtypes separately
Zhu et al. (2022)	120	Modic type II	Modic II linked to higher residual back pain	Focused only on Modic changes
Present study	101	Modic type, DHI, Foraminal area, Herniation area	Modic II (OR=0.213) risk; DHI>25% (OR=5.154) protective	Single-center, no post-op MRI, limited 1-year F/U

Table 8: Summary of recent clinical series reporting MRI predictors for outcomes after transforaminal PELD. Comparison with recent PELD outcome studies. Unlike prior single-parameter studies, the present study integrates qualitative and quantitative MRI metrics, highlighting DHI > 25% as an independent protective factor. Shen et al. (2019)³³; Li et al. (2021)³⁴; Zhu et al. (2022)³⁵.

Before further exploring the predictive value of individual MRI parameters, it is important to validate the clinical relevance of the outcome grouping itself. In our cohort, the MacNab-based classification demonstrated strong consistency with VAS and ODI changes. The favorable group (excellent/good MacNab) showed a mean ODI improvement from 68.4% preoperatively to 10.1% at 1 year (a reduction of 58.3 percentage points), whereas the unfavorable group improved from 70.2% to 21.8% (a reduction of 48.4 percentage points). These improvements substantially exceeded the established minimal clinically important difference (MCID) for ODI in lumbar disc surgery, generally accepted as a 10–15 percentage point reduction³⁶. The marked between-group difference in ODI improvement (58.3% vs. 48.4%) further confirms that the modified MacNab criteria effectively distinguish patients with clinically meaningful functional recovery from those with suboptimal outcomes, reinforcing the validity of this grouping for subsequent prognostic analysis.

Univariate analysis revealed a significant association between disc extrusion/sequestration, maximum herniation area, and unfavorable postoperative outcomes, along with a strong positive correlation between maximum herniation area and postoperative pain and disability scores. These findings indicate that morphological features of disc herniation are closely related to functional recovery following surgery for LDH. From a pathophysiological standpoint, while a sequestered fragment may occasionally undergo spontaneous resorption³⁷, the persistence of suboptimal outcomes following PELD is often rooted in structural pathologies extending beyond the herniated nucleus itself. Annular tears, cartilaginous endplate injuries, posterior ring apophyseal fractures (PRAF), and calcified disc components, all of which may be overlooked or inadequately addressed during standard endoscopic procedures, can impair disc healing, create non-resorbable fragments, and lead to incomplete decompression^38,39. Furthermore, it is critical to recognize that the severity of clinical symptoms does not strictly correlate with herniation size⁴⁰; rather, symptom severity and postoperative recovery are modulated by the local inflammatory response triggered by exposure of the nucleus pulposus to the epidural space. While some studies have identified extrusion/sequestration and fragment weight as predictors of residual symptoms and slower recovery^41,42, others have found no direct correlation between herniation size and symptom severity³⁹, reflecting the complex interplay of mechanical compression, anatomical disruption, and chemical radiculopathy. Nevertheless, as an objective baseline parameter, maximum herniation area retains predictive value for postoperative prognosis.

In this study, Modic type II changes were identified as an independent risk factor for unfavorable outcomes (OR = 0.213, P = 0.014), consistent with previous research^35,43. While our findings establish a clear statistical association, the underlying mechanisms remain incompletely understood. Based on prior literature, several hypotheses have been proposed. First, Rajasekaran et al.³⁸ demonstrated that endplate damage is the most common anatomical failure mode in lumbar disc herniation, impairing disc nutrition and predisposing to irreversible degeneration. Second, Kjaer et al.⁴³ reported that Modic changes are closely associated with chronic low back pain, suggesting that endplate-derived pain may persist even after adequate nerve root decompression. Third, a meta-analysis by Luo et al.⁴⁴ (n = 5,446) reported that Modic changes increased the risk of recurrence after PELD by 2.48-fold (OR = 2.48, 95% CI: 1.54–3.99). Additionally, Zhu et al.³⁵ specifically found that patients with Modic type II changes had significantly higher rates of persistent low back pain and recurrence following PELD compared to those without. In summary, our study confirms the prognostic relevance of Modic type II changes as an imaging biomarker, but the mechanistic pathways linking these changes to unfavorable prognosis are multifactorial and not fully elucidated. Future prospective studies incorporating histologic or biochemical analyses are needed to clarify the causal mechanisms.

DHI and foraminal area were significantly reduced in the unfavorable group and showed negative correlations with postoperative outcomes, with DHI demonstrating the strongest correlation with low back pain VAS (r = -0.637). Disc height loss triggers a cascade of anatomical changes, such as facet subluxation, ligamentum flavum buckling, and secondary foraminal stenosis, thereby reducing Kambin's triangle and increasing surgical difficulty^45,46. Moreover, the resulting stenosis is osseous or ligamentous in nature; PELD primarily targets soft disc tissue, and without adequate foraminoplasty, removing the herniated fragment alone cannot fully address the stenotic volume^47,48. These findings support the routine use of power instruments for foraminoplasty or consideration of alternative approaches when DHI is severely reduced or foraminal stenosis is present.

This study inevitably has certain limitations. First, as a single-center retrospective observational study, inherent selection bias may exist, and the findings may not be representative of broader population characteristics. Second, the follow-up duration was limited to one year. While this captures short- to medium-term clinical outcomes, it is insufficient for evaluating long-term recurrence rates and adjacent segment degeneration, necessitating future studies with 5- to 10-year follow-up periods. Third, all MRI morphological parameters were manually measured on two-dimensional images by two radiologists, with averaged values used for analysis. Despite the double-blind design, subjective measurement errors and variations in image slice selection may have influenced the results. Fourth, we did not routinely perform postoperative MRI to verify the adequacy of decompression. Thus, we cannot definitively exclude the possibility that incomplete resection of occult calcified fragments, missed PRAF, or untreated secondary stenosis contributed to the unfavorable outcomes. Fifth, although two radiologists independently measured all MRI parameters, we did not formally calculate interobserver reliability coefficients (ICC or kappa). This represents a methodological limitation, as reproducibility of imaging measurements cannot be quantified. Sixth, this study did not incorporate potentially confounding factors such as individual history of heavy occupational labor and postoperative rehabilitation adherence into the multivariate model, as these variables are difficult to quantify, which may have had some impact on the findings. Seventh, this study has several additional methodological constraints that should be considered. The single-center retrospective design inherently carries selection bias, and the relatively modest sample size (101 patients) limits the generalizability of our findings. Moreover, the absence of an external validation cohort precludes assessment of the reproducibility and transportability of our proposed multidimensional MRI evaluation model. Finally, there is the issue of selection bias related to surgical indications. Because the same surgical team believes that all patients are suitable candidates for PELD, this may introduce confusion that cannot be fully adjusted in our analysis.

In summary, this study confirms that preoperative MRI features are significantly associated with 1-year clinical outcomes, yet these findings should not be interpreted deterministically. Instead, they serve as a roadmap for surgical decision-making. For patients presenting with Modic type II changes, DHI ≤ 25%, or large calcified/sequestered fragments, the surgeon must recognize the inherent technical limitations of standard transforaminal PELD. In this high-risk phenotype, achieving the endpoint of decompression, which is the ultimate determinant of surgical success, may require assisted foraminal reconstruction, switching to interlayer or UBE approaches, or even open microdissection. Therefore, preoperative MRI empowers the surgeon not merely to predict outcomes, but to critically assess whether the chosen approach can adequately address both the disc fragment and the concomitant secondary stenotic pathology.

Preoperative MRI morphological features, particularly Modic type II changes (independent risk factor) and DHI > 25% (protective factor), are closely linked to 1-year outcomes after PELD. However, the clinical value of these imaging biomarkers lies in their ability to guide proactive and adaptable surgical planning rather than serving as static prognosticators. The pivotal lesson for spine surgeons is to respect the limitations of their chosen approach and to prioritize the achievement of objective decompression endpoints. If standard PELD is unlikely to achieve these endpoints based on preoperative MRI traits (e.g., severe foraminal stenosis, calcified discs), alternative strategies such as UBE or fusion should be considered. Future prospective studies with mandatory post-operative imaging are warranted to validate whether adapting surgical aggressiveness based on these MRI features can effectively convert a predicted “unfavorable” prognosis into a favorable one.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
C-boog fluoroscoop	Philips	718133	Intraoperatieve lokalisatie van de doelsegmenten van de tussenwervelschijf
G*Power	Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf	Version 3.1.9.7	Uitvoeren van post-hoc poweranalyse voor de steekproefgrootte.
ImageJ Software	National Institutes of Health (NIH)	Version 1.54r	Meting van het foraminale oppervlak & het herniatie-oppervlak
MRI-scanner (3.0T Siemens Skyra)	Siemens Healthineers, Erlangen, Germany	syngo MR E1	Preoperatieve lumbale MRI: sagittale T1WI, T2WI en axiale T2WI sequenties met gebruik van een specifieke spoel voor de wervelkolom.
Radiofrequentiesysteem	Elliquence	IEC6-SU170	Intraoperatieve annuloplastiek en hemostase
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS)	IBM	Version 25.0	Gebruikt voor alle statistische analyses.