Endoscopische buideldieratie en drainage van een gesepteerde sphenoïde sinus mucocele in een revisie-schedelbasis-setting

Samenvatting

Dit casusrapport beschrijft de endoscopische transnasale marsupialisatie van een gesepteerde sphenoid sinus mucocele in een herziene casus. Het legt de nadruk op een dissectie gebaseerd op een herkenningspunt, volledige holte-unificatie en veilige drainage naast kritieke neurovasculaire structuren aan de schedelbasis.

Samenvatting

Sphenoid sinus mucoceles zijn zeldzame laesies die minder dan 2% van alle sinonasale mucoceles uitmaken. In revisiegevallen is de operatie uitdagender omdat eerdere operaties de normale anatomie veranderen en belangrijke chirurgische herkenningspunten verwijderen. Een 79-jarige man kreeg 10 jaar na een eerdere sphenoïdeoperatie voor schimmelziekte hoofdpijn. Preoperatieve MRI toonde een multiloculeerd, expansieel sphenoïd mucocele. Boenesie betrof de sellarvloer en het rechter interne halsslagader (ICA) kanaal, met extra erosie van de middenclivus. Endoscopische transnasale buidelbehandeling werd uitgevoerd met behulp van de achterste choana en het neustussenschot als vaste herkenningspunten om het sphenoïdale gezicht te lokaliseren. Na het binnengaan van de sphenoïde sinus werden de oogzenuwprominentie, ICA-prominentie, opticocarotid-recessie en sella op de achterwand geïdentificeerd. Er werd een stapsgewijze compartiment-voor-compartimentmethode gebruikt om het mucocele te laten leeglopen en alle septaties te verwijderen onder continue visualisatie van deze herkenningspunten. De voorste sphenoïdwand werd volledig verwijderd om een brede en duurzame drainage te creëren. Alle mucocelecompartimenten werden succesvol leeggelaten. Alle achterste sphenoïde herkenningspunten waren duidelijk geïdentificeerd. Benige dehiscence werd waargenomen bij de sellarvloer, midden clivus en het rechter ICA-kanaal. De dura was op alle locaties intact. Er deden geen complicaties plaats. De hoofdpijn verbeterde na de operatie. De follow-up bevestigde een patente sphenoïdotomie zonder recidief. Deze techniek biedt een veilige en systematische aanpak voor revisiechirurgie van het slijmvliesmucocele. Het kan worden toegepast op andere complexe sphenoïdalesies waarbij veranderde anatomie en schedelbasisdehiscence zorgvuldige dissectie op een landmarkbasis vereisen.

Inleiding

Sphenoid sinus mucoceles zijn zeldzame, langzaam uitbreidende cystische laesies en zijn goed voor minder dan 2% van alle sinonasale mucoceles ^1,2. Ze hebben een hoge klinische betekenis vanwege hun anatomische ligging en het risico op ernstige complicaties ^1,2. De sphenoïdale sinus heeft een nauwe relatie met vitale neurovasculaire structuren, waaronder de hypofyse, oogzenuwen, interne carotisslagaders (ICA) en caverneuze sinussen ^1,2. Ze ontwikkelen zich meestal bij patiënten met eerdere sphenoïdale of transsfenoïdale operaties, en de diagnose wordt meestal uitgesteld omdat ze vaak aanwezig zijn met vage, niet-specifieke symptomen zoals hoofdpijn, wat de meest voorkomende klacht^{is 3,4}. Meer opvallende symptomen treden alleen op wanneer het mucocele groot is en aangrenzende structuren samendrukt. Deze symptomen omvatten visuele stoornissen, diplopie, craniale zenuwverlamming en hypopituitarisme ^2,5. Sphenoïdale sinusziekte kan zich presenteren met aanzienlijke erosie of remodelatie van de schedelbasis op de beeldvorming, terwijl de patiënt slechts enkele milde^symptomen heeft^. MRI kan de kenmerken van het sphenoïdale mucocele, septatie, intracraniële extensie en betrokkenheid van belangrijke structuren zoals de oogzenuw, ICA, cavernossinus en hypofyse ^2,5 aantonen.

De standaardbehandeling voor sphenoïde mucocele is endoscopische transnasale buidelvorming met drainage, wat optimale blootstelling, directe visualisatie en langdurige drainage biedt. Het heeft een hoog slagingspercentage, een lage recidivefrequentie en aanzienlijk lagere morbiditeits- en complicatiepercentages vergeleken met de open benadering ^1,2,7. Endoscopische sphenoïdechirurgie kent zijn eigen uitdagingen vanwege de anatomische ligging en de omliggende vitale structuren⁷. In revisiegevallen is de operatie complexer, vooral na gevorderde sphenoïdale of transsfenoïdale schedelbasisoperatie, vanwege veranderde anatomie, verlies van normale herkenningspunten, littekenvorming en nieuwe osteogenese ^2,3,8. In deze gevallen zijn pre-operatieve beeldvorming en planning essentieel ^5,6. Intraoperatief is een nauwgezette techniek bij het identificeren van belangrijke herkenningspunten zoals de oogzenuw en ICA-uitsteeksels, de opticocarotide-reces, de sella en de clivus essentieel voor een veilige benadering en om catastrofale complicaties te voorkomen ^9,10. In dit artikel presenteren de auteurs een geval van sphenoïde mucocele en beschrijven zij endoscopisch transnasaal beheer van een multiloculeerd sphenoïd mucocele secundair na eerdere sphenoïde chirurgie voor schimmelziekte. Het hoofddoel is het uitleggen van een veilige techniek om complicaties en letsel aan vitale structuren te voorkomen, en om volledige marsupialisatie en drainage van het sphenoïdale mucocele te waarborgen.

Casuspresentatie:
Een 79-jarige man kreeg 10 jaar na een eerdere sphenoïdeoperatie voor schimmelziekte hoofdpijn. Hij had geen significante systemische medische geschiedenis. Hij bleef enkele jaren asymptomatisch postoperatief voordat de hoofdpijn geleidelijk ontwikkelde. Bij de presentatie was hij alert en georiënteerd zonder neurologische tekorten. De visuele scherpte en de oculaire motiliteit waren intact. Beide gezichtsvelden waren vol. Neusendoscopie toonde posterieure septectomie en sphenoidotomie. De middelste en bovenste neusschelpen ontbraken aan beide zijde. Er werd een gladde, uitgestrekte bobbel door de voorste sphenoïdale wand geïdentificeerd, die rechter prominenter was. Er werden geen sinonasale afscheiding of poliepen waargenomen. De nasofaryx was vrij van laesies of massa's.

Diagnose, Beoordeling en Plan:
MRI van de paranasale sinussen en schedelbasis werd uitgevoerd als het primaire diagnostische onderzoek. T1- en T2-gewogen sequenties toonden een multilocculeerde, expantiele laesie gecentreerd in de sphenoïdale sinus, voornamelijk aan de rechterkant en lopend over de middenlijn, met heterogene interne signaalintensiteit en meerdere interne septaties. Er was expansie en boterosie met betrekking tot de sellarvloer, het rechter ICA-kanaal en de middenclivus, met de hypofyse, rechter ICA en basilaire arteria intact. De bilaterale paraclivale ICA-segmenten waren zichtbaar aan de flankering van het midden van de clivale regio, met de rechter paraclivale ICA het dichtst bij het onderste deel van de laesie. Er werd geen intracraniële extensie, invasie van de sinusholtes cavernos of betrokkenheid van de posterieure fossa vastgesteld. De beeldvormende kenmerken en de operatiegeschiedenis waren het meest consistent met een sphenoïde mucocele. Endoscopische transnasale buidelwerking en drainage van de sphenoïdale sinussen waren gepland als definitieve behandeling.

Protocol

Dit protocol werd uitgevoerd in overeenstemming met de institutionele richtlijnen voor ethiek voor menselijk onderzoek. Deze studie werd uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki. Ethische goedkeuring werd verkregen van het Taif University Ethical Committee (Goedkeuring nr. HAPO-02-T-105).

1. Preoperatieve voorbereiding en beeldvormingsbeoordeling

1. Preoperatieve magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) van de paranasale sinussen en schedelbasis werd uitgevoerd en beoordeeld met T1- en T2-gewogen panelen. Kenmerken van de laesie werden vastgesteld, waaronder mucocele-inhoud, septatiepatroon en de volledige omvang van de sinusbetrokkenheid.
2. Alle gebieden met benige dehiscentie, erosie of compressie werden geïdentificeerd en gedocumenteerd op beeldvorming. Specifieke aandacht werd besteed aan het oogzenuwkanaal, het ICA-kanaal, de sellarvloer en de clivus.

2. Patiëntpositie en -opstelling

1. De patiënt werd op rugligging geplaatst met het hoofd omhoog in de omgekeerde Trendelenburg-positie. Het hoofd werd vastgezet en de nek werd in een neutrale positie gehouden.
2. Algehele anesthesie werd toegediend met behulp van een total intravenous anesthetica (TIVA) protocol om mucosale bloedingen te minimaliseren. Er werd een bilaterale oogsmeermiddel aangebracht en de oogleden werden dichtgetapet. Beide ogen bleven gedurende de procedure zichtbaar voor de chirurg.
3. Er werd een 0-graden rigide endoscoop (4 mm diameter) voorbereid en de beeldkwaliteit werd geverifieerd. Een endoscoop van 30 graden en een endoscoop van 45 graden was ook beschikbaar voor inspectie van laterale verholpenheid of laesie-extensie.
4. Er werden chirurgische instrumenten voorbereid, waaronder een Freer septum-lift, Kerrison-pons, rechte en gebogen zuigapparatuur, rechte en schuine doorsnijdende tang, Blakesley-tang, gebogen curettes en bipolaire en monopolaire elektrocauterie.
5. Resorbabel hemostatisch materiaal en neurochirurgische burgers werden bevestigd als beschikbaar in het veld (zie Materiaaltabel).

3. Blootstelling en eerste nasale benadering

1. De 0-graden endoscoop werd achtereenvolgens in beide neusholtes geplaatst.
2. Er werd een systematische inspectie van de neusanatomie uitgevoerd, inclusief alle neusschelpen, het neustussenschot, het sphenoïdale ostium en alle postoperatieve veranderingen van eerdere operaties.
   OPMERKING: Als synechiën aanwezig zijn, moeten deze worden verwijderd en moeten de middelste turbinate worden gelateraliseerd voordat de endoscoop naar achteren wordt verplaatst.
3. Tijdens de vorige operatie was een posterior septectomie uitgevoerd, en de sphenoïde ostia ontbraken. De achterste choana en het neustussenschot dienden als constante anatomische herkenningspunten om het sphenoïdale gezicht te identificeren, dat ook de voorwand van het mucocele vormde.
4. De middenlijn was gelokaliseerd met behulp van het neustussenschotel. Het gebied met maximale uitpuiling door het sphenoïdale gezicht werd vastgesteld. Het meest inferomediale en prominente deel van de voorwand werd gekozen als toegangspunt.
   OPMERKING: Als er geen eerdere posterieure septectomie is uitgevoerd, maak dan een Killian-incisie nabij de bot-kraakbeenovergang van het neustussenschotel. Verhoog de mucoperiostale flap met een septumlift in het subperiostale vlak. Beweeg naar achteren richting het sphenoïdale rostrum, waarbij de lift in contact blijft met het bot, totdat de kiel van het sphenoïd volledig is blootgesteld en beide sphenoïde ostia zijn geïdentificeerd. Dicht het slijmvlies rond de sphenoïdalostia dicht met zuigdiathermie. Vergroot het sphenoïd inferomediaal met een Kerrison-punch, verzwak het rostrum en verwijder het met een Blakesley-tang om toegang te krijgen tot de sphenoid sinus.

4. Buidelgebruik van de mucocele

1. De geplande ingangsplaats werd dichtgeschaaid met bipolaire diathermie om bloedingen te minimaliseren. Bij het geïdentificeerde toegangspunt werd een incisie gemaakt met behulp van een Frier-lift, en de opening werd zorgvuldig verbreed om toegang te krijgen tot de mucoceleholte.
2. De inhoud van het mucocele werd met rechte zuiging afgevoerd. De holte was volledig leeg. Alle aspiraties werden uitgevoerd onder direct endoscopisch zicht.
3. Na de eerste drainage van het eerste mucocele-compartiment werden de achterste sphenoïdale wandmarkeringen zorgvuldig geïdentificeerd.
4. De oogzenuwprominentie, de ICA-prominentie, de opticocarotid-recessie (OCR) en de sella werden geïdentificeerd op de achterwand. Elk herkenningspunt werd bevestigd voordat er verder ging.
5. De mucocelesepta werden verwijderd terwijl de achterste sphenoïde herkenningspunten continu zichtbaar bleven.
6. De dissectie vond eerst mediaal plaats, daarna lateraal, waarbij de inhoud uit elk compartiment achtereenvolgens werd aspireerd. Na het verwijderen van de septa en inhoud onder de inferieure punten werden de middenclivus en de sphenoïde vloer geïdentificeerd.
7. Voor elk compartiment werd de septatie geopend en werd de inhoud volledig leeggehaald. Alle anatomische herkenningspunten werden opnieuw beoordeeld voordat verder ging. Een gebogen zuiging werd gebruikt om de laterale extensies te aspireren.
   OPMERKING: Als er een laterale vergissing aanwezig is, identificeer dan het herkenningspunt van de maxillaire zenuw (V2) bovenaan en het vidiaan zenuw-herkenningspunt beneden als oriëntatiegidsen voor een veilige laterale dissectie.
   VOORZICHTIG: Wanneer een septatie aan of nabij de ICA-prominentie is bevestigd, verdeel deze dan met een doorsnijdende tang in een zuivere door-en-door snee. Vermijd elke manipulatie, grip of botbreuk in dit gebied. Instrumenteer nooit direct over de prominente ICA.
8. Het ontbrekende bot van de schedelbasis werd gedurende de hele dissectie onderzocht, en de onderliggende dura bleek intact op alle plaatsen van beendehiscence voordat verder werd gegaan.
9. Alle resterende septaties werden verwijderd en mucocele-inhoud werd geëvacueerd, met continue visualisatie van sphenoïdale herkenningspunten door het hele geheel.
10. De dissectie ging door totdat alle sphenoïde sinuswanden duidelijk zichtbaar waren, de holte volledig gebeuteld was en er geen restcompartimenten meer overbleven.

5. Het aanbrengen van adequate drainage

1. De sphenoidotomie werd verder verbreed om een brede, duurzame drainage te garanderen.
2. De resterende botranden van het sphenoïdale gezicht werden verwijderd met een doorsnijdende pincet en een Kerrison-punch.
3. De afwatering werd uitgebreid naar beneden tot aan de sphenoïdale vloer.

6. Laatste endoscopische inspectie

1. Er werd een uitgebreid endoscopisch onderzoek uitgevoerd van de gehele sphenoid sinusholte, zonder restmateriaal of septaties van het mucocele. De sinus werd wijd geopend en succesvol afgevoerd.
2. Alle belangrijke anatomische herkenningspunten werden duidelijk zichtbaar, waaronder de ICA-uitsteeksels aan beide zijden, de oogzenuwuitsteeksels aan beide zijden, de opticocarotid-uitsparingen aan beide zijden, evenals de sellarvloer en clivus.
3. Elk gebied met beendehiscence werd zorgvuldig onderzocht, waarbij de durale integriteit op elke locatie werd bevestigd. Daarna werd hemostase bereikt.

Resultaten

Een 79-jarige man kwam met hoofdpijn binnen. Hij had geen neurologische tekorten. Hij had tien jaar eerder een sphenoïdeoperatie ondergaan voor schimmelziekte. Magnetische resonantiebeeldvorming toonde een multiloculatie, expansiele laesie gecentreerd in de sphenoid sinus, voornamelijk aan de rechterkant, die zich uitstrekt over de middenlijn, met heterogene interne signaalintensiteit en meerdere interne septaties (Figuur 1A–B). Beenerosie b...

Discussie

Deze casus illustreert belangrijke principes voor het veilige endoscopisch beheer van een sphenoid sinus mucocele in een revisie-omgeving. Revisie-sphenoïdechirurgie is uitdagender dan primaire operatie. Eerdere operaties veroorzaakten veranderde anatomie, littekens en botremodelvorming^11,12. De middelste en bovenste turbinaten kunnen zijn verwijderd. De sphenoïde ostia zijn vaak gestenoseerd of uitgeveegd^met

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Bipolar Forceps 23 cm, bayonet, 1.2 mm	Karl Storz	28163BPL	Bipolar diathermie, Hemostase
BLAKESLEY  Neustang, maat 4, 11 cm	Karl Storz	456004	Verwijdering van het sfenoïdaal uitsteeksel; rechte weefselverwijdering
Centricity PACS System	GE HealthCare	7.0 SP2.01	MRI-beelden weergeven
Curette, 2 mm, werklengte 13 cm	Karl Storz	28164KLH	Voor  dissectie, Expositie
FREER Elevator, dubbelzijdig	Karl Storz	474000	Mucoperiostverheffing; mucocele-ingang
GELFOAM Absorbeerbare Gelatine Spons	Pfizer	09-0353-01	Gelatine sponsverpakking en hemostase
HOPKINS Telescoop, 0°, ø 4 mm, lengte 18 cm	Karl Storz	28132 AA	Primaire endoscoop voor alle fasen
HOPKINS Telescoop, 30°, ø 4 mm, lengte 18 cm	Karl Storz	28132 BA	Gewrichtsbeeld in de sfenoïdale sinus en laterale recessen
HOPKINS Telescoop, 45°, ø 4 mm, lengte 18 cm	Karl Storz	28132 FA	Gewrichtsbeeld in de sfenoïdale sinus en laterale recessen
Geïsoleerde Canule voor Afzuiging & Coagulatie, 3 mm, WL 16 cm	Karl Storz	28164 MXB	Zuigdiathermie, Hemostase
Geïsoleerde Canule voor Afzuiging & Coagulatie, gebogen, 2.5 mm	Karl Storz	28164 MXA	Zuigdiathermie, Hemostase
Kerrison Punch, oplopend 60°, 2 mm, WL 17 cm	Karl Storz	28164 MKB	Verwijdering van sfenoïdaal bot en sfenoïdototomieverwijding
Kerrison Punch, oplopend 60°, 3 mm, WL 17 cm	Karl Storz	28164 MKC	Verwijdering van sfenoïdaal bot en sfenoïdototomieverwijding
Neustang, doorknipsend, kaken 45° omhoog gericht	Karl Storz	28164 UB	Gebogen doorknipsen; septatie nabij ICA
NasoPore neusverband	Stryker	5400-020-108ITL	Resorbeerbare verpakking en hemostase aan het einde van de behandeling
Neurosurgical Cottonoid Patties, röntgendetecteerbaar	Integra / Codman	801407	Intra-operatieve verpakking en hemostase
Schelpmesje Blad No. 15	Bard-Parker	371615	Killian incisie
Schelpmesje Handgreep No. 3	Bard-Parker	371030	Houdt Blad No. 15 vast
Afzuigleiding, recht, 9 Charr., WL 15 cm	Karl Storz	28164 XG	Rechte zuiging voor drainage van mucocele-inhoud, groot kaliber
Afzuigleiding, punt omhoog gebogen, 8 Charr.	Karl Storz	28164 XC	Gebogen zuiging; aspiratie van de laterale recessus
Doorkniptang, 18 cm, recht	Karl Storz	28164GS	Recht doorknipsen; verwijdering van septatie