Deze gerandomiseerde studie evalueert een smartphone-meetapplicatie als aanvulling op de lichaamsmeting voorafgaand aan een percutane vertebroplastiek. De benadering verkortte de lokalisatie- en correctietijden en verminderde het aantal fluoroscopische beelden dat tijdens de lokalisatie werd verkregen, zonder een statistisch significant verschil in de initiële lokalisatienauwkeurigheid of de resultaten met betrekking tot pijn en invaliditeit na 3 maanden.
Onderzoeksartikel
Smartphone-meetapplicatie voor percutane vertebroplastiek bij osteoporotische wervelcompressiefracturen: een gerandomiseerd onderzoek
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Nauwkeurige lokalisatie op wervelniveau vóór een percutane vertebroplastiek (PVP) vereist gewoonlijk fluoroscopische bevestiging, en herhaalde beeldvorming kan de workflow van de lokalisatie verlengen. Deze randomiseerde gecontroleerde studie in één centrum evalueerde een smartphone-meetapplicatie voor het overbrengen van afstandgegevens, verkregen uit beeldvorming, naar de rug van de patiënt om de klinische effectiviteit ervan te beoordelen. Een smartphone met een LiDAR-sensor aan de achterzijde werd gebruikt als meetinstrument. De hoofdfunctie van LiDAR is het verkrijgen van hoogpreciese driedimensionale point-cloud-gegevens van terreinen, objectoppervlakken en de omgeving, waardoor nauwkeurige bepaling van objectcontouren en structuren, het meten van afstanden en het detecteren van dynamische veranderingen in grondobjecten mogelijk wordt. Van oktober 2025 tot maart 2026 werden 43 patiënten met acute thoracolumbale osteoporotische wervelfracturen via een randomisatietabel toegewezen aan de smartphone-meetapplicatie (n = 21) of conventionele anatomische lokalisatie met C-boog-verificatie (n = 22). De uitkomsten omvatten de lokalisatietijd (T0), het aantal fluoroscopische beelden dat tijdens T0 werd verkregen, de initiële lokalisatienauwkeurigheid, de extra tijd die nodig was om een lokalisatieafwijking te corrigeren (T1), en de Visual Analog Scale (VAS)- en Oswestry Disability Index (ODI)-scores vóór de operatie en na 3 maanden. Belangrijkste bevindingen: Vergeleken met conventionele lokalisatie resulteerde de smartphone-meetapplicatie in een kortere T0, minder fluoroscopische beelden tijdens T0 en een kortere T1 (allemaal P < 0,05). De initiële lokalisatienauwkeurigheid was numeriek hoger in de groep met de smartphone-meetapplicatie, maar het verschil tussen de groepen was statistisch niet significant (P > 0,05). De VAS- en ODI-scores verbeterden in beide groepen, zonder significante verschillen tussen de groepen na 3 maanden (P > 0,05). De smartphone-meetapplicatie verbeterde de lokalisatie-efficiëntie zonder waarneembaar verschil in initiële nauwkeurigheid of klinische uitkomsten op korte termijn. Omdat de stralingsdosis niet direct werd gekwantificeerd, mogen minder fluoroscopische beelden niet worden geïnterpreteerd als bewijs voor een proportionele dosisreductie.
Inleiding
Osteoporotische vertebrale compressiefracturen (OVCF's) komen veel voor bij oudere volwassenen en kunnen leiden tot pijn, beperkte mobiliteit, een verminderde kwaliteit van leven, spinale deformiteit en, in ernstige gevallen, neurologische uitval1,2. Percutane vertebroplastiek (PVP) wordt veelvuldig toegepast bij geselecteerde patiënten met pijnlijke OVCF's, omdat het snelle pijnverlichting kan bieden met beperkt weefseltrauma3,4. Een nauwkeurige identificatie van het niveau van de gefractureerde wervel is essentieel vóór het plaatsen van de naald, in het bijzonder in de thoracolumbale regio, waar een onjuiste huidmarkering kan leiden tot herhaaldelijke fluoroscopische controles, onderbreking van de operatieve workflow of procedures op het verkeerde niveau5,6.
Conventionele lokalisatie combineert palpatie van anatomische oriëntatiepunten, handmatige afstandsschatting en bevestiging via C-boog fluoroscopie7. Een standaard chirurgische liniaal is eenvoudig, goedkoop, verkrijgbaar als herbruikbaar steriliseerbaar hulpmiddel of als steriel wegwerphulpmiddel, en is onafhankelijk van software, batterijvoeding en omgevingsverlichting. Desondanks vereisen herbruikbare linialen na elk gebruik reiniging en sterilisatie, wat leidt tot herverwerkingskosten. Liniaalmarkeringen kunnen na verloop van tijd ook slijten, en specifieke chirurgische linialen van roestvrij staal zijn mogelijk niet routinematig beschikbaar in elke operatiekamer. Meting op basis van een liniaal vereist bovendien handmatige uitlijning tussen anatomische oriëntatiepunten en meting over een gebogen lichaamsoppervlak. C-boog fluoroscopie biedt directe vertebrale bevestiging, maar draagt bij aan blootstelling aan ioniserende straling en vereist herhaaldelijke positionering van de apparatuur en ervaren bediening8. Geavanceerde driedimensionale navigatie en intraoperatieve computertomografie (CT) bieden meer geavanceerde ruimtelijke begeleiding, maar vereisen gespecialiseerde apparatuur, extra installatie en aanzienlijke kosten9.
Smartphones zijn algemeen beschikbaar en draagbaar, en een meetapplicatie op een smartphone kan ervoor zorgen dat een uit beeldvorming afgeleide afstand naar het lichaamsoppervlak wordt overgebracht zonder dat er een specifiek meetinstrument hoeft te worden voorbereid10. Continue weergave van de afstand op het scherm en feedback over de oriëntatie van het apparaat kunnen de afhankelijkheid van subjectieve afstandsschatting verminderen en helpen bij het standaardiseren van deze overdracht11. Het beoogde voordeel is daarom operationeel gemak en standaardisatie van de workflow, in plaats van een aangetoonde superioriteit ten opzichte van een steriele liniaal of geavanceerde navigatie. Dit potentiële voordeel is echter apparaatafhankelijk, omdat smartphones die zijn uitgerust met light detection and ranging (LiDAR) en apparaten die gebruikmaken van camera-gebaseerde optische schatting of andere dieptesensingtechnologieën vertrouwen op verschillende hardware en algoritmen12,13. Het apparaatmodel, de softwareversie, de kalibratie, de training van de operator, de lichaamsbouw van de patiënt, de verlichting en de oriëntatie van het apparaat kunnen daarom de reproduceerbaarheid beïnvloeden.
In de huidige studie werd een protocol geëvalueerd waarbij de verticale afstand van de spina iliaca posterior superior tot het doornuitsteeksel op het niveau van de gebroken wervel werd gemeten op preoperatieve beelden en met behulp van een smartphone-meetapplicatie werd overgebracht naar de rug van de patiënt. De methode werd vergeleken met conventionele anatomische lokalisatie gevolgd door bevestiging met een C-boog. De hypothese was dat de smartphone-meetapplicatie de lokalisatie- en correctietijden zou verkorten en het aantal fluoroscopische beelden dat tijdens de lokalisatie werd gemaakt zou verminderen, zonder de initiële lokalisatienauwkeurigheid of de klinische resultaten op korte termijn in gevaar te brengen.
Protocol
De studie is goedgekeurd door de Ethische Commissie van het Tweede Ziekenhuis van de Lanzhou Universiteit (Goedkeuringsnummer 2025A-1064) en is uitgevoerd in overeenstemming met de institutionele vereisten voor onderzoek met menselijke deelnemers. Alle deelnemers, of hun wettelijk bevoegde vertegenwoordigers, hebben schriftelijke geïnformeerde toestemming gegeven voor deelname aan het onderzoek, de verzameling van follow-upgegevens en de publicatie van geanonimiseerde klinische beelden. De instrumenten die voor dit protocol zijn gebruikt, staan vermeld in de Tabel met Materialen.
1. Studieontwerp, setting en deelnemers
Deze gerandomiseerde gecontroleerde studie in één centrum omvatte patiënten die tussen oktober 2025 en maart 2026 werden behandeld in het Second Hospital of Lanzhou University. In aanmerking komende patiënten werden willekeurig toegewezen aan de groep met de smartphone-meetapplicatie (n = 21) of aan de conventionele lokalisatiegroep (n = 22). Alle procedures in beide groepen werden uitgevoerd door dezelfde ervaren wervelkolomchirurg om procedurele variabiliteit tussen operators te verminderen.
Patiënten kwamen in aanmerking voor inclusie indien zij een acute thoracolumbale osteoporotische wervelcompressiefractuur hadden ter hoogte van T10–L2, bevestigd door klinisch onderzoek, radiografie en preoperatieve beeldvorming; een symptoomduur van < 3 maanden; lage rugpijn corresponderend met het niveau van de fractuur; een score op de Visual Analog Scale > 4; een inadequate respons op conservatieve behandeling; een botmineraaldichtheid T-score van ≤−2.5 gemeten via dual-energy X-ray absorptiometry (DXA), consistent met osteoporose; een absolute of relatieve indicatie voor percutane vertebroplastiek (PVP); en schriftelijke geïnformeerde toestemming verstrekt door de patiënt of een wettelijk gemachtigde vertegenwoordiger.
Patiënten werden uitgesloten indien zij een pathologische fractuur hadden veroorzaakt door maligniteit, multipel myeloom, infectie of een andere gedefinieerde oorzaak; disruptie van de posterieure vertebrale wand; pedikelbreuk; retropulsie in het spinale kanaal met compressie van het ruggenmerg of de zenuwwortel; burstfractuur; vertebrale collaps > 75%; ernstige cardiopulmonale, neurologische, hepatische, renale of coagulatiestoornissen; eerdere spinale chirurgie op hetzelfde of een aangrenzend niveau; ernstige cognitieve of psychiatrische stoornissen die voltooiing van de perioperatieve beoordeling of follow-up belemmerden; allergie voor een tijdens de operatie gebruikt contrastmiddel; of zwangerschap of lactatie.
2. Randomisering en toewijzing
Een willekeurige reeks werd gegenereerd uit een randomisatietabel door een clinicus van een andere afdeling die niet betrokken was bij de studie. In aanmerking komende patiënten werden in een verhouding van 1:1 toegewezen aan respectievelijk de groep met de smartphone-meetapplicatie of de conventionele lokalisatiegroep. De geheimhouding van de toewijzing werd gewaarborgd met verzegelde, ondoorzichtige, opeenvolgend genummerde enveloppen. Elke envelop met de groepstoewijzing werd door de circulerende verpleegkundige in de operatiekamer pas geopend nadat de schriftelijke geïnformeerde toestemming was verkregen. Omdat de lokalisatieprocedures zichtbaar verschilden, kon de opererende chirurg niet worden geblindeerd voor de groepstoewijzing.
3. Kalibratie van de smartphone-meetapplicatie en training van de operator
Voor elke patiënt in de groep voor de smartphone-meetapplicatie werd één smartphone met dieptesensor en één versie van het besturingssysteem gebruikt. Voorafgaand aan elke klinische meting was kalibratie van de smartphone-meetapplicatie vereist.
De kalibratieprocedure werd als volgt uitgevoerd. Ten eerste werd een standaard fysieke liniaal van 20 cm gebruikt als referentieafstand. Ten tweede werd de kalibratie binnenshuis uitgevoerd onder stabiele verlichtings- en kamertemperatuuromstandigheden om omgevingsvariabiliteit te verminderen. Ten derde plaatste één goed getrainde operator de smartphone bij het nulpunt van de liniaal en bewoog deze naar de markering van 20 cm, waarna de door de meetapplicatie gerapporteerde waarde werd genoteerd. Deze sequentie werd ten minste tweemaal herhaald vóór elke klinische meting om de reproduceerbaarheid te waarborgen.
Metingen werden alleen geaccepteerd wanneer het verschil tussen de aflezing van de applicatie en de fysieke liniaal < 5 mm was. Representatieve herhaalde kalibratiemetingen worden weergegeven in Figuur 1.
De schermhelderheid en de autofocusinstellingen werden gedurende alle kalibratie- en klinische sessies constant gehouden om variatie door omgevingsverlichting te minimaliseren. Gestandaardiseerde training omvatte het gebruik van de applicatie, de selectie van het scanvlak, het behoud van de apparaatstelling, afstandsoverdracht en het markeren van eindpunten.
Figuur 1: Preoperatieve kalibratie van de smartphone-meetapplicatie. (A, B) Er werden twee herhaalde metingen van een fysieke liniaal van 20 cm uitgevoerd onder stabiele binnenomstandigheden. Beide weergegeven metingen waren 20 cm. Voor klinisch gebruik was een afwijking van < 5 mm vereist. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
4. Preoperatieve beeldvormingsmeting
Preoperatieve sagittale computertomografie (CT)-reconstructies werden beoordeeld met behulp van een medisch beeldarchiverings- en communicatiesysteem. Eerst werd het midsagittale beeld geïdentificeerd waarop de volledige lengte van het heiligbeen (sacrum) zichtbaar was. De beeldserie werd vervolgens lateraal doorgevoerd totdat het heiligbeen smaller werd en het posterieure darmbeen (ilium) in beeld kwam (Figuur 2).
De spina iliaca posterior superior werd geïdentificeerd op het punt waar het posterieure ilium het sacrum kruist of ervan gescheiden is. Vervolgens werd de verticale afstand van de spina iliaca posterior superior tot het spinous proces op het niveau van de gefractureerde wervel gemeten. In het representatieve geval dat wordt getoond in Figuur 3, was de weergegeven afstand 190.43 mm.
Figuur 2: Preoperatieve sagittale computertomografische reconstructie gebruikt om het niveau van de thoracolumbale wervelfractuur te identificeren en het meetvlak te definiëren. De groene stippen geven de spina iliaca posterior superior aan. Patiëntidentificatie en institutionele metadata zijn verwijderd. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Preoperatieve sagittale computertomografische reconstructie waarop de meting van de verticale afstand van het referentieniveau van de spina iliaca posterior superior tot het niveau van de gebroken wervel wordt getoond. De weergegeven afstand was 190,43 mm. De groene lijn representeert de afstand gemeten op het preoperatieve picture archiving and communication system van de spina iliaca posterior superior tot de processus spinosus op het niveau van de fractuur. Patiëntidentificatie en institutionele metadata zijn verwijderd. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
5. Smartphone-meetapplicatie voor lokalisatie op het lichaamsoppervlak
Vóór de lokalisatie werden de smartphonehoes en de cameralens gereinigd met alcoholdoekjes. De patiënt werd in buikligging in een neutrale positie op de operatietafel voor de wervelkolom geplaatst. De posterior superior iliac spine die het dichtst bij de chirurg lag, werd gepalpeerd en gemarkeerd (Figuur 4).
Het scherm van de smartphone werd zo gepositioneerd dat het naar de chirurg was gericht, de meetorigine werd geplaatst bij de gemarkeerde spina iliaca posterior superior, en de lange as van de smartphone werd parallel aan de rug van de patiënt gehouden. De smartphone werd in het coronale vlak langzaam richting het hoofd bewogen, waarbij grote horizontale schommelingen werden vermeden (Figuur 5).
Wanneer de weergegeven afstand overeenkwam met de preoperatieve beeldvormingsmeting, werd het eindpunt op de huid gemarkeerd. Met dit eindpunt als referentiepunt werd de vermoedelijke doornuitsteeksel op het niveau van de fractuur geïdentificeerd. Een injectienaald werd naast het doornuitsteeksel geplaatst als radiopake marker (Figuur 6).
Vervolgens werd een laterale fluoroscopie uitgevoerd om het wervelniveau te verifiëren vóór de PVP (Figuur 7). De smartphone diende enkel als hulpmiddel voor lokalisatie en verving de fluoroscopische bevestiging niet.
Figuur 4: Intraoperatieve markering van de spina iliaca posterior superior. De gele markering geeft het gepalpeerde referentiepunt aan. De linkerkant van de afbeelding is gericht naar het hoofd van de patiënt en de rechterkant is gericht naar de voeten van de patiënt. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Overdracht van de preoperatieve afstand naar de rug van de patiënt met behulp van de meetapplicatie op de smartphone. De applicatie toont een overdrachtsafstand van 19 cm, en de gele stippen geven het eindpunt van de overdracht aan. De linkerkant van de afbeelding is gericht naar het hoofd van de patiënt en de rechterkant naar de voeten van de patiënt. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 6: Plaatsing van een radiopake marker naast de veronderstelde processus spinosus van T12. De rode marker geeft het veronderstelde gefractureerde segment aan, en de gele marker geeft het referentiepunt aan dat correspondeert met het overgedragen eindpunt. Een naald van een 10 mL spuit werd naast het gefractureerde segment geplaatst voor fluoroscopische verificatie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 7: Geanonimiseerde laterale C-boog fluoroscopische bevestiging van het gemarkeerde T12-niveau. De rode lijn geeft de positie van de radiopake marker aan, weergegeven door een naald van een 10 mL spuit. Institutionele namen, patiëntidentificatoren, datums en procedurele metadata zijn verwijderd. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
6. Conventionele lokalisatie
In de conventionele lokalisatiegroep schatte dezelfde chirurg het doelniveau van de wervelcolumna in op basis van de spina iliaca posterior superior, palpeerbare doornuitsteeksels, de ruimten tussen de doornuitsteeksels en klinische ervaring. De geschatte locatie werd op de huid gemarkeerd en gecontroleerd met laterale fluoroscopie.
Wanneer de markering niet overeenkwam met het beoogde vertebrale niveau, werd de markering aangepast en werd de fluoroscopie herhaald totdat het juiste niveau was bevestigd.
7. Resultaten en tijdsregistratie
T0, gedefinieerd als de lokalisatietijd, werd gemeten vanaf het begin van de intraoperatieve lokalisatie, op het moment dat de chirurg begon met het markeren van de huid, tot aan de voltooiing van de anteroposterieure en laterale fluoroscopie ter bevestiging van het niveau van de gefractureerde wervel.
In de groep voor meting met de smartphone-applicatie omvatte T0 de palpatie van de spina iliaca posterior superior en het opstarten van de smartphone-meetapplicatie. In de groep voor conventionele lokalisatie begon T0 met handmatige markering op basis van anatomische oriëntatiepunten.
T1, gedefinieerd als correctietijd, vertegenwoordigde de extra tijd die nodig was voor het opnieuw markeren en herhaalde fluoroscopische verificatie wanneer de initiële huidmarkering niet boven het gefractureerde wervellichaam lag. T1 werd genoteerd als 0 wanneer de initiële lokalisatie accuraat was.
T0, T1 en het aantal fluoroscopische beelden werden prospectief geregistreerd door een circulerende operatiekamerverpleegkundige die niet betrokken was bij de chirurgische procedure. Er werd gebruikgemaakt van een standaard stopwatch en een gegevensregistratieformulier.
Klinische uitkomsten omvatten scores op de Visual Analog Scale (VAS) en de Oswestry Disability Index (ODI), verkregen vóór de operatie en na 3 maanden. Het aantal fluoroscopische beelden werd uitsluitend tijdens de lokalisatiefase geregistreerd. Alleen het aantal fluoroscopische beelden dat nodig was om het niveau van de gebroken wervel te lokaliseren werd genoteerd; de fluoroscopietijd en de werkelijke stralingsdosis werden niet verzameld.
8. Statistische analyse
Statistische analyses werden uitgevoerd met behulp van software voor statistische analyse. Bijna normaal verdeelde continue variabelen werden samengevat als gemiddelde ± standaarddeviatie, en niet-normaal verdeelde variabelen werden samengevat als mediaan en interkwartielafstand.
Continue variabelen tussen groepen werden vergeleken met behulp van t-toetsen voor onafhankelijke steekproeven of Mann-Whitney U-toetsen, afhankelijk van de geschiktheid. Categorische variabelen werden weergegeven als n (%) en vergeleken met behulp van de chi-kwadraattoets of de exacte toets van Fisher wanneer de verwachte celgetallen klein waren. Alle toetsen waren tweezijdig en P < 0,05 werd beschouwd als statistisch significant.
Resultaten
Kenmerken van de deelnemers
Er werden drieënveertig patiënten geïncludeerd, waarvan 21 werden toegewezen aan de groep met de smartphone-meetapplicatie en 22 aan de conventionele lokalisatiegroep. In de groep met de smartphone-meetapplicatie en de conventionele lokalisatiegroep was de gemiddelde leeftijd respectievelijk 72,24 ± 5,12 jaar (smartphonegroep n = 21) en 73,00 ± 5,35 jaar (conventionele groep n = 22), de man-vrouwverdeling was 10:11 en 11:11, de bodymassindex (BMI) was 23,41 ± 2,33 kg/m2 (smartphonegroep n = 21) en 23,54 ± 2,14 kg/m2 (conventionele groep n = 22), en de T-score van de botmineraaldichtheid was −2,80 ± 0,16 (smartphonegroep n = 21) en −2,77 ± 0,14 (conventionele groep n = 22). Er werden geen significante verschillen tussen de groepen waargenomen voor deze baselinevariabelen (alle P > 0,05; Tabel 1).
| Kenmerk | smartphone-meetapplicatie groep (n = 21) | Conventionele groep (n = 22) | Statistiek | p-waarde |
| Leeftijd (jaar) | 72.24 ± 5.12 | 73.00 ± 5.35 | t = −0,48 | 0.64 |
| Geslacht, man/vrouw, n (%) | 10 (47.62%)/11 (52.38%) | 11 (50.00%)/11 (50.00%) | χ² = 0.02 | 0.88 |
| BMI (kg/m²²) | 23.41 ± 2.33 | 23.54 ± 2.14 | t = −0,18 | 0.86 |
| T-score van de botmineraaldichtheid | −2.80 ± 0.16 | −2.77 ± 0.14 | Z=0,41 | 0.68 |
| Gegevens worden weergegeven als gemiddelde ± standaarddeviatie (SD) voor normaal verdeelde continue variabelen, als mediaan (interkwartielafstand) voor niet-normaal verdeelde continue variabelen, en n (%) voor geslacht. Alle analyses omvatten 21 deelnemers in de groep met de smartphone-meetapplicatie en 22 deelnemers in de conventionele lokalisatiegroep; er waren geen ontbrekende gegevens. De normaliteit van de verdelingen werd beoordeeld met de Shapiro–Wilk-toets. Tweezijdige t-toetsen voor onafhankelijke steekproeven werden gebruikt voor leeftijd en BMI; de Mann–Whitney U-toets werd gebruikt voor de T-score van de botmineraaldichtheid; de chi-kwadraattoets van Pearson werd gebruikt voor geslacht. BMI, body mass index; P, tweezijdige kanswaarde. | ||||
Tabel 1: Baselinekenmerken van de groepen voor de smartphone-meetapplicatie en conventionele lokalisatie. Gegevens worden gepresenteerd als gemiddelde ± standaarddeviatie (SD) voor normaal verdeelde continue variabelen, als mediaan (interkwartielafstand) voor niet-normaal verdeelde continue variabelen, en n (%) voor geslacht. Alle analyses omvatten 21 deelnemers in de groep met de smartphone-meetapplicatie en 22 deelnemers in de groep met conventionele lokalisatie; er waren geen ontbrekende gegevens. De normaliteit van de verdelingen werd beoordeeld met de Shapiro–Wilk-test. Tweezijdige t-toetsen voor onafhankelijke steekproeven werden gebruikt voor leeftijd en BMI; de Mann–Whitney U-toets werd gebruikt voor de T-score van de botmineraaldichtheid; de chi-kwadraattoets van Pearson werd gebruikt voor geslacht. BMI, body mass index; P, tweezijdige kanswaarde.
Intraoperatieve observationele indicatoren
Vergeleken met de conventionele lokalisatiegroep had de groep met de smartphone-meetapplicatie een kortere T0 (1,52 ± 0,60 (smartphonegroep n = 21) min vs. 3,77 ± 1,11 min (conventionele groep n = 22)), P < 0,001; er werden minder fluoroscopische beelden verkregen tijdens T0 (2,33 ± 0,58 (smartphonegroep n = 21) vs. 3,18 ± 1,05 (conventionele groep n = 22)), P < 0,001; en er was sprake van een kortere T1 (0,14 ± 0,36 min (smartphonegroep n = 21) vs. 0,77 ± 0,97 min (conventionele groep n = 22)), P=0,02. De initiële lokalisatienauwkeurigheid was 20/21 (95,24%) in de groep met de smartphone-meetapplicatie (n = 21) en 18/22 (81,82%) in de conventionele lokalisatiegroep (n = 22), P = 0,34. Significante verschillen tussen de groepen werden waargenomen voor T0, het aantal fluoroscopische beelden en T1, maar niet voor de initiële lokalisatienauwkeurigheid (Tabel 2). Deze bevindingen wijzen op een grotere lokalisatie-efficiëntie met de smartphone-meetapplicatie, maar tonen geen superieure initiële nauwkeurigheid of een gekwantificeerde vermindering van de stralingsdosis aan.
| Resultaat | groep smartphone-meetapplicatie (n = 21) | Conventionele groep (n = 22) | Statistiek | P-waarde |
| T0 (min) | 1.52 ± 0.60 | 3.77 ± 1.11 | Z = −5.14 | < 0.001 |
| Fluoroscopische beelden verkregen tijdens T0, (n) | 2.33 ± 0.58 | 3.18 ± 1.05 | Z = −2.55 | < 0.001 |
| Nauwkeurigheid initiële lokalisatie, n/N (%) | 20/21 (95.24%) | 18/22 (81.82%) | Fisher OR=4.44 | 0.34 |
| T1 (min) | 0.14 ± 0.36 | 0.77 ± 0.97 | Z = −1.97 | 0.02 |
| Gegevens worden gepresenteerd als mediaan (interkwartielafstand) voor niet-normaal verdeelde continue variabelen en n/N (%) voor de nauwkeurigheid van de initiële lokalisatie. Alle analyses omvatten 21 deelnemers in de groep smartphone-meetapplicatie en 22 deelnemers in de conventionele lokalisatiegroep; er waren geen ontbrekende gegevens. T0 was de tijd vanaf het begin van de huidmarkering tot de voltooiing van de fluoroscopische bevestiging van het gefractureerde wervelniveau. Het aantal fluoroscopische beelden was het aantal beelden dat tijdens T0 werd verkregen. T1 was de extra tijd die nodig was voor het opnieuw markeren en herhaalde fluoroscopische verificatie na een onnauwkeurige initiële markering, en werd geregistreerd als 0 wanneer de initiële lokalisatie nauwkeurig was. De normaliteit van de verdelingen werd beoordeeld met de Shapiro-Wilk-test. Tweezijdige Mann-Whitney U-tests werden gebruikt voor T0, het aantal fluoroscopische beelden en T1. De nauwkeurigheid van de initiële lokalisatie werd vergeleken met behulp van een tweezijdige exacte test van Fisher omdat een verwacht celgetal <5 was. P, tweezijdige kanswaarde. | ||||
Tabel 2: Intraoperatieve observationele indicatoren in de groepen met de smartphone-meetapplicatie en conventionele lokalisatie. Gegevens worden weergegeven als mediaan (interkwartielafstand) voor niet-normaal verdeelde continue variabelen en n/N (%) voor de initiële lokalisatienauwkeurigheid. Alle analyses omvatten 21 deelnemers in de groep met de smartphone-meetapplicatie en 22 deelnemers in de groep met conventionele lokalisatie; er waren geen ontbrekende gegevens. T0 was de tijd vanaf het begin van de huidmarkering tot de voltooiing van de fluoroscopische bevestiging van het gefractureerde wervelniveau. Het aantal fluoroscopische beelden was het aantal beelden dat tijdens T0 werd verkregen. T1 was de extra tijd die nodig was voor het opnieuw markeren en herhaalde fluoroscopische verificatie na een onnauwkeurige initiële markering, en werd geregistreerd als 0 wanneer de initiële lokalisatie nauwkeurig was. De normaliteit van de verdelingen werd beoordeeld met de Shapiro–Wilk-test. Tweezijdige Mann–Whitney U-testen werden gebruikt voor T0, het aantal fluoroscopische beelden en T1. De initiële lokalisatienauwkeurigheid werd vergeleken met een tweezijdige Fisher's exacte test omdat een verwachte celwaarde <5 was. P, tweezijdige kanswaarde.
Uitkomsten van pijn en beperkingen
In de groep met de smartphone-meetapplicatie (n = 21) namen de scores van de Oswestry Disability Index (ODI) af van 46,10 ± 3,02 vóór de operatie naar 19,05 ± 2,96 drie maanden na de operatie. In de groep met conventionele lokalisatie (n = 22) namen de ODI-scores af van 45,27 ± 3,12 naar 18,23 ± 3,04. De scores op de Visual Analog Scale (VAS) namen af van 6,62 ± 0,86 naar 2,62 ± 0,67 in de groep met de smartphone-meetapplicatie (n = 21) en van 6,41 ± 0,85 naar 2,68 ± 0,72 in de groep met conventionele lokalisatie (n = 22). Er werden geen significante verschillen tussen de groepen waargenomen op beide tijdstippen in Tabel 3 (ODI preoperatief, P=0,38; ODI na 3 maanden, P= 0,37; VAS preoperatief, P=0,43; VAS na 3 maanden, P=0,77).
| Uitkomst en tijdstip | smartphone-meetapplicatiegroep (n = 21) | Conventionele groep (n = 22) | Statistiek | p-waarde |
| ODI, preoperatief | 46.10 ± 3.02 | 45.27 ± 3.12 | t = 0,88 | 0.38 |
| ODI, na 3 maanden | 19.05 ± 2.96 | 18.23 ± 3.04 | t= 0,90 | 0.37 |
| VAS, preoperatief | 6.62 ± 0.86 | 6.41 ± 0.85 | t= 0,80 | 0.43 |
| VAS, na 3 maanden | 2.62 ± 0.67 | 2.68 ± 0.72 | t= -0,30 | 0.77 |
| Gegevens worden weergegeven als gemiddelde ± standaarddeviatie (SD). Alle analyses omvatten 21 deelnemers in de groep met de smartphone-meetapplicatie en 22 deelnemers in de groep met conventionele lokalisatie; er waren geen ontbrekende gegevens. Preoperatieve scores werden geregistreerd vóór de percutane vertebroplastiek, en follow-upscores werden geregistreerd 3 maanden na de operatie. P-waarden zijn afkomstig uit tweezijdige t-toetsen voor onafhankelijke steekproeven waarbij de groepen op elk tijdstip werden vergeleken; formele gepaarde vergelijkingen binnen de groepen worden niet in deze tabel vermeld. ODI, Oswestry Disability Index; VAS, Visuele Analoge Schaal; P, tweezijdige kanswaarde. | ||||
Tabel 3: Tussengroepsvergelijkingen van de Visual Analog Scale en Oswestry Disability Index scores voor de operatie en na 3 maanden. Gegevens worden weergegeven als gemiddelde ± standaarddeviatie (SD). Alle analyses omvatten 21 deelnemers in de groep met de smartphone-meetapplicatie en 22 deelnemers in de conventionele lokalisatiegroep; er waren geen ontbrekende gegevens. Preoperatieve scores werden vastgelegd voorafgaand aan de percutane vertebroplastiek, en follow-up scores werden vastgelegd 3 maanden na de operatie. P-waarden zijn afkomstig van tweezijdige t-toetsen voor onafhankelijke steekproeven waarmee de groepen op elk tijdstip zijn vergeleken; formele gepaarde binnengroepsvergelijkingen worden in deze tabel niet vermeld. ODI, Oswestry Disability Index; VAS, Visual Analog Scale; P, tweezijdige kanswaarde.
DATAbeschikbaarheid:
De geanonimiseerde dataset op deelnemerniveau die ten grondslag ligt aan Tabellen 1–3 is openbaar beschikbaar in Zenodo: https://doi.org/10.5281/zenodo.21827327. Het record bevat één rij per deelnemer en sluit directe identificatiegegevens, geboortedata, medische dossiernummers, contactgegevens en identificeerbare beelden uit.
Discussie
Deze gerandomiseerde studie evalueerde een op een smartphone gebaseerde meetapplicatie voor het overbrengen van een preoperatief gemeten wervelniveau-afstand naar het lichaamsoppervlak voorafgaand aan een percutane vertebroplastiek (PVP). Het gebruik van de smartphone-meetapplicatie verkortte de lokalisatietijd, verminderde het aantal fluoroscopische beelden dat tijdens de lokalisatie werd gemaakt en verminderde de extra tijd die nodig was om lokalisatieafwijkingen te corrigeren. De initiële lokalisatienauwkeurigheid was numeriek hoger in de groep met de smartphone-meetapplicatie, maar verschilde niet significant tussen de groepen. De resultaten van de Visual Analog Scale (VAS) en de Oswestry Disability Index (ODI) waren na 3 maanden ook vergelijkbaar tussen de groepen. De belangrijkste bevinding was daarom een verbeterde efficiëntie in de lokalisatieworkflow in plaats van een aangetoonde superioriteit in nauwkeurigheid of klinische effectiviteit.
Conventionele lokalisatie is afhankelijk van tastbare anatomische herkenningspunten, ruimtelijk inzicht en fluoroscopische verificatie14. In de praktijk kunnen de positionering van de C-boog en herhaalde beeldverwerving de operatieve workflow onderbreken en patiënten en personeel blootstellen aan extra ioniserende straling15. De meetapplicatie op de smartphone zet een afstand gemeten in de beeldruimte om in een referentie op het lichaamsoppervlak en biedt een continue weergave van de afstand tijdens de verplaatsing. Deze aanpak kan de subjectieve schatting van de afstand en de noodzaak voor herhaalde correcties verminderen. Desondanks blijft de methode afhankelijk van de correcte identificatie van herkenningspunten en is fluoroscopische bevestiging vereist vóór de plaatsing van de naald.
In de huidige studie is lokalisatie met de smartphone-meetapplicatie niet direct vergeleken met lokalisatie met een standaard steriele chirurgische liniaal. Een standaard steriele chirurgische liniaal biedt voordelen zoals eenvoud, lage kosten, steriliteit en onafhankelijkheid van software, batterijvoeding en omgevingsverlichting. De potentiële technische voordelen van de smartphone-meetapplicatie omvatten digitale metingen in realtime met automatische afstandsberekening, een verminderde afhankelijkheid van handmatige uitlijning en een kleiner risico op visuele inschattingsfouten. Herbruikbare linialen vereisen bovendien reiniging en desinfectie na elk gebruik, wat de eisen voor herverwerking kan verhogen. De markeringen kunnen na verloop van tijd verslijten, en speciale chirurgische linialen van roestvrij staal zijn mogelijk niet in elke operatiekamer beschikbaar. De smartphone-meetapplicatie kan daarom de noodzaak verminderen om voor elke casus een specifiek meetinstrument voor te bereiden, te reinigen of te desinfecteren. De huidige bevindingen stellen echter geen technische of klinische superioriteit vast ten opzichte van een standaard chirurgische liniaal. Een directe vergelijking tussen smartphone-ondersteunde meting en conventionele anatomische lokalisatie is gerechtvaardigd.
Het lagere aantal fluoroscopische beelden dat tijdens de lokalisatie is verkregen, is relevant voor de efficiëntie van de workflow en is in lijn met het principe van 'as low as reasonably achievable' (ALARA)14. Echter, het aantal fluoroscopische beelden is slechts een proxy voor de stralingsblootstelling. De dosis per blootstelling varieert afhankelijk van de lichaamsbouw van de patiënt, de straalgeometrie, de instellingen van de apparatuur, de collimatie, de vergroting en de acquisitiemodus15. Omdat er geen direct dosimetrisch eindpunt is gerapporteerd, moeten de bevindingen worden beschreven als minder fluoroscopische beelden tijdens de lokalisatie in plaats van een gekwantificeerde vermindering van de stralingsdosis. Toekomstige studies zouden de fluoroscopietijd, het dosis-oppervlakteproduct, de referentie-luchtkerma en, indien mogelijk, de personeelsdosimetrie tijdens zowel de lokalisatiefase als de volledige procedure moeten registreren.
De generaliseerbaarheid wordt beïnvloed door apparaatkenmerken, de techniek van de operator en omgevingsfactoren. LiDAR-sensoren aan de achterzijde werden selectief commercieel beschikbaar, terwijl andere smartphones vertrouwen op camera-gebaseerde augmented-reality-algoritmen, time-of-flight-sensoren, structured-light-systemen of andere dieptewaarnemingstechnologieën om de afstand te schatten. Verschillen in sensorhardware en softwarealgoritmen kunnen daarom de meetnauwkeurigheid beïnvloeden en de toepasbaarheid tussen verschillende apparaten beperken.
Consistentie van de operator is een andere belangrijke overweging. Een workflow met één apparaat en één operator werd gebruikt om procedurele heterogeniteit te verminderen. Desondanks blijven metingen gevoelig voor de oriëntatie van het apparaat, de scansnelheid en de consistentie bij het identificeren van botkenmerken. Deze factoren kunnen variabiliteit introduceren wanneer verschillende operators de procedure uitvoeren. Omgevingsverlichting en de houding van de patiënt kunnen de meetprestaties eveneens beïnvloeden. Reproduceerbaar gebruik vereist daarom het rapporteren van het exacte apparaatmodel en de softwareversie, het toepassen van gestandaardiseerde kalibratieprocedures en het waarborgen van adequate training van de operator. Grotere multicentrische studies zouden de gebruikte apparaten en operators vooraf moeten specificeren en gestandaardiseerde kalibratieprotocollen moeten vaststellen.
De morfologie van de patiënt kan de palpeerbaarheid van referentiepunten en de overdracht van een gemeten afstand over het lichaamsoppervlak verder beïnvloeden16,17. Atik en Gul beoordeelden sarcopenie aan de hand van psoasspiermetingen bij patiënten met osteoporotische vertebrale compressiefracturen, wat de heterogeniteit in de lichaamssamenstelling binnen deze populatie illustreert18. In de huidige studie is de oppervlakte van de psoasspier niet gemeten en is sarcopenie niet gediagnosticeerd; een directe vergelijking op basis van de sarcopeniestatus was daarom niet mogelijk. Toekomstig onderzoek dient te evalueren of de bodymassindex, de dikte van het zachte weefsel, de oppervlakte van de psoasspier, spinale deformiteit of sarcopenie invloed hebben op de lokalisatiefout of het voordeel van smartphone-meetapplicaties.
Verschillende procedurele voorzorgsmaatregelen zijn belangrijk. Het apparaat moet in een stabiele coronale oriëntatie worden gehouden, en grote laterale afwijkingen moeten worden gecorrigeerd voordat de meting wordt voortgezet. Omgevingsschittering en abrupte veranderingen in de verlichting moeten worden geminimaliseerd, en consistente focus- en weergave-instellingen moeten worden gehandhaafd. De spina iliaca posterior superior en het doelniveau van het processus spinosus moeten nauwkeurig worden geïdentificeerd, aangezien de applicatie niet kan compenseren voor een onjuist anatomisch referentiepunt. Bij patiënten met obesitas, huidplooien of onduidelijke oppervlaktelandmerken moeten palpatie en beeldvormingsgegevens gezamenlijk worden geïnterpreteerd. Belangrijke landmerken moeten tijdelijk worden gemarkeerd en opnieuw worden bevestigd vóór de fluoroscopie om fouten door beweging van de patiënt te verminderen19. De workflow voor lokalisatie mag de aseptische techniek niet in gevaar brengen. De smartphone dient als hulpmiddel voor prelokalisatie en mag het steriele veld niet betreden, tenzij deze is afgedekt en wordt gehanteerd volgens de institutionele procedures voor infectiepreventie. Bij multilevel- of anatomisch complexe fracturen moet elk doelniveau fluoroscopisch worden geverifieerd20.
Deze studie kent verschillende beperkingen. Ten eerste beperken het ontwerp met één centrum en de kleine steekproefomvang de precisie en generaliseerbaarheid, met name voor patiënten met ernstige misvormingen of andere anatomische variaties. Ten tweede is de methode afhankelijk van palpeerbare botpunten en kan deze worden beïnvloed door obesitas, weke delen dikte, huidplooien of beweging tussen de beeldvormingsmeting en de operatieve positionering. Ten derde is er geen directe vergelijking uitgevoerd met een steriele liniaal, driedimensionale navigatie of intraoperatieve computertomografie-navigatie. Ten vierde werden één ervaren chirurg en één smartphone-workflow gebruikt; de reproduceerbaarheid tussen verschillende operatoren, de leercurve en de prestaties bij verschillende apparaatmodellen werden niet beoordeeld. Ten vijfde was de steekproef onvoldoende voor een robuuste analyse van single-level versus multilevel OVCF. Ten zesde was de stralingsbeoordeling beperkt tot het aantal fluoroscopische beelden dat tijdens de lokalisatie is verkregen, en werden de fluoroscopietijd en de werkelijke stralingsdosis niet verzameld. Grotere multicenter-onderzoeken zouden meerdere apparaten en operatoren, directe dosimetrie, gestandaardiseerde kalibratie, vooraf gespecificeerde morfologie-gerelateerde subgroepanalyses en een geschikte vergelijker op basis van een liniaal moeten bevatten.
Conclusie
De smartphone-meetapplicatie verkortte de lokalisatie- en correctietijden en verminderde het aantal verkregen fluoroscopische beelden tijdens de lokalisatiefase van PVP, zonder een statistisch significant verschil in de initiële lokalisatienauwkeurigheid of de resultaten met betrekking tot pijn en invaliditeit na 3 maanden. De methode kan dienen als een kosteneffectieve aanvulling op de workflow, mits apparaatspecifieke kalibratie, anatomische beoordeling, aseptische voorzorgsmaatregelen en fluoroscopische bevestiging behouden blijven. Deze bevindingen bewijzen geen superioriteit ten opzichte van geavanceerde navigatie en tonen geen directe vermindering van de stralingsdosis aan. Grotere multicentrische studies met meerdere apparaten en operators, directe dosimetrie en passende comparatoren zijn gerechtvaardigd.
Openbaarmakingen
De auteurs verklaren dat er geen belangenverstrengeling is.
Auteursbijdragen:
Jing Wang droeg bij aan het ontwerp van de studie, kalibreerde de meetapplicatie voor de smartphone, voerde de klinische metingen uit, nam deel aan de werving van patiënten en de chirurgische procedures, cureerde en analyseerde de klinische gegevens, visualiseerde de resultaten en stelde het manuscript op. De studie werd geconceptualiseerd en begeleid door Jin Zhang, die de beeldvormingsmetingen en chirurgische procedures verifieerde en een aanzienlijke intellectuele bijdrage leverde tijdens de revisie van het manuscript.
Dankbetuigingen
Dit werk werd ondersteund door het Gansu Provincial Scientific Research Project on Traditional Chinese Medicine (GZKZ-2025-49) en het Cuiying Scientific and Technological Innovation Program van The Second Hospital & Clinical Medical School, Lanzhou University (CY2025-LC-A02).
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Alcohol | Lanzhou Meierkang Biotechnology Co., Ltd. | 2024-0006 | Wordt gebruikt met gaas voor reiniging |
| Diepte-senserende smartphone | Apple Inc., Cupertino, CA, USA | A2412 | iPhone 12 Pro Max |
| Fluoroscopiesysteem | Shanghai Siemens Medical Devices Co., Ltd. | Cios Select S3 | C-boog-fluoroscopiesysteem |
| Gaas | Henan Hongran Medical Devices Co., Ltd. | 20190025 | Wordt samen met alcohol gebruikt voor reiniging |
| Archiverings- en communicatiesysteem voor medische beeldvorming | Beijing Sichuang Guanyu Technology Development Co., Ltd. | Niet van toepassing | Beeldarchiverings- en communicatiesysteem, versie 3.1 |
| Fysiek liniaal | Shenzhen Pumen Technology Co., Ltd. | 9350B | Standaard liniaal van 20 cm, Lifowave 9350B |
| Radiopake marker | Shanghai Kangdelai Enterprise Development Group Co., Ltd. | 0.7 × 32 TWLB | naald van een 10 mL spuit |
| Smartphone-meetapplicatie | Apple Inc., Cupertino, CA, USA | Niet van toepassing | Ingebouwde applicatie voor afstandsmeting |
| Besturingssysteem voor smartphones | Apple Inc., Cupertino, CA, USA | Niet van toepassing | iOS 18.1 |
| Software voor statistische analyse | IBM Corp., Armonk, NY, USA | 5725-A54 | IBM SPSS Statistics voor Windows, versie 25.0 |
| Tijdbesturingsapparaat | Apple Inc., Cupertino, CA, USA | Niet van toepassing | Ingebouwde stopwatch-applicatie van de smartphone |
Referenties
- Liang JW et al. Enhancing precision in percutaneous vertebroplasty: a study on patient-specific 3D-printed guides for osteoporotic vertebral compression fractures. Front Surg. 2026;13:1800908. doi:10.3389/fsurg.2026.1800908.
- Li G et al. Clinical outcomes of percutaneous vertebroplasty using robot-assisted cross-puncture technique for osteoporotic vertebral compression fractures. J Robot Surg. 2026;20(1):674. doi:10.1007/s11701-026-03587-z.
- Ma C, Chen Z, Fang Q, Shu Y. Comparative efficacy of percutaneous vertebroplasty combined with minimally invasive pedicle screw fixation versus percutaneous vertebroplasty alone in the treatment of elderly osteoporotic vertebral compression fractures. Libyan J Med. 2026;21(1):2670006.
- Song Z et al. Percutaneous vertebroplasty and percutaneous kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fractures: medium- and long-term evaluation of clinical outcomes and affecting factors. BMC Musculoskelet Disord. 2026. doi:10.1186/s12891-026-10050-5.
- Yusufu A, Yasin P, Haibier A, Ma Y. The impact of bone cement distribution in unilateral PVP on therapeutic outcomes of vertebral compression fracture repair. Orthop Res Rev. 2026;18:567335.
- Zhou T et al. Efficacy of acupuncture in the treatment of residual pain after osteoporotic vertebral compression fractures percutaneous vertebroplasty among older adults: a study protocol for a randomized controlled clinical trial. J Pain Res. 2026;19:598264.
- Warimezgane O et al. Occupational radiation exposure in spine surgery: organ-specific OSL phantom dosimetry and workload-based risk assessment. J Radiol Prot. 2026;46(3). doi:10.1088/1361-6498/ae8551.
- Kim DH, Hur JW, Hong JT. Radiation exposure in minimally invasive cervical spine surgery: a systematic review. Medicina (Kaunas). 2026;62(5):977.
- Kitahara T et al. Real-time phase-dependent occupational radiation exposure analysis in full-endoscopic spine surgery. Sci Rep. 2026. doi:10.1038/s41598-026-58052-6.
- Nakaso S, Ueda H, Ono S, Ogawa R. Volumetric assessment of a soft-tissue tumor using smartphone light detection and ranging and neural radiance fields: a single case. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2026;14(5):e7712.
- Moj K, Arseniy I, Żak K, Malicki D, Oszkinis G. 3D measurement of chronic wounds in routine care: a review with practical guidance for smartphone photogrammetry. Ann Biomed Eng. 2026. doi:10.1007/s10439-026-04172-z.
- Song B et al. Smartphone-based LiDAR application for easy and accurate wound size measurement. J Clin Med. 2023;12(18):6042.
- Papadakis K, Mileva-Popova RD, Yanev KK, Peychinov D, Bogdanov TG. Rapid low-cost production of a patient-specific thumb orthosis using smartphone light detection and ranging scanning and three-dimensional printing. Cureus. 2026;18(4):e106955.
- Cool J et al. Radiation reduction in computer-assisted spinal deformity surgery using 3D and 2D pediatric-specific low-dose fluoroscopy protocols. N Am Spine Soc J. 2026;26:100889.
- Türkmen A et al. The effect of a mobile application-based music intervention on pain levels and analgesic consumption following surgery: a randomized controlled trial. Rev Assoc Med Bras (1992). 2026;72(4):e20251930.
- Xu X et al. Spatial posture perception method combined with ball-tip technique improves pedicle screw placement in adult degenerative scoliosis: a dual-center retrospective cohort study. BMC Surg. 2026;26(1):491.
- Lamé G et al. A qualitative human factors investigation of the impact of intraoperative CT-based navigation on interprofessional work in the operating room. Surg Open Sci. 2026;33:37–43.
- Atik I, Gul E. Evaluation of sarcopenia by psoas muscle measurements in osteoporotic patients with vertebral compression fracture. J Coll Physicians Surg Pak. 2024;34(6):713–716.
- Maizels M et al. Utilization of an ultrasonography-computed tomography fusion system in the lumbar spine. Int J Spine Surg. 2026;20(3):420–425.
- Garg S, Aranha RSM, Sam F. Localization of the motor entry point of the adductor pollicis muscle using surface landmarks for safe and effective botulinum toxin injection administration. Ann Anat. 2026;267:152881.
Herprints en machtigingen
Dit artikel is gepubliceerd
Video binnenkort beschikbaar