Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
* These authors contributed equally
Hiërarchisch management, bestaande uit een combinatie van telegene geneeskunde, risicostratificatie, multidisciplinaire zorg en infectiebeheersingsmaatregelen, maakte de continue behandeling van patiënten met een diabetische voet tijdens de COVID-19-pandemie mogelijk, waarbij geen COVID-19-gevallen werden waargenomen in deze retrospectieve cohort.
Coronavirusziekte 2019 (COVID-19) heeft een aanzienlijke druk gelegd op de gezondheidszorgsystemen wereldwijd en heeft het routinematige beheer van chronische ziekten verstoord. Patiënten met een diabetische voet hebben vaak herhaaldelijke poliklinische bezoeken, ziekenhuisopnames en chirurgische interventies nodig, waardoor continue wondzorg tijdens de pandemie bijzonder uitdagend was. Deze studie was erop gericht de klinische kenmerken te beschrijven van patiënten met een diabetische voet die tijdens de COVID-19-pandemie werden behandeld en de hiërarchische beheersstrategie samen te vatten die in ons instituut werd gehanteerd. Deze retrospectieve observationele enkelcentrumstudie omvatte alle opeenvolgende patiënten met een diabetische voet die tussen 23 januari en 27 maart 2020 in ons ziekenhuis werden behandeld. De patiëntenbezoeken tijdens de studieperiode werden vergeleken met die tijdens de overeenkomstige periode in 2019. Demografische kenmerken, comorbiditeiten, de Wagner-classificatie, behandelstrategieën en klinische uitkomsten werden verzameld uit elektronische medische dossiers en retrospectief geanalyseerd. In totaal werden 12 patiënten behandeld tijdens de studieperiode, wat een sterke afname in ziekenhuisbezoeken vertegenwoordigt vergeleken met de overeenkomstige periode in 2019 (P < 0,0001). De meeste patiënten waren ouderen met meerdere comorbiditeiten, en 58% had laesies van Wagner-graad 4–5. Bij acht patiënten werd een chirurgische behandeling uitgevoerd en de gemiddelde ziekenhuisopname bedroeg 27,5 dagen ± 20,2 dagen. Geen enkele patiënt ontwikkelde laboratoriumbevestigde COVID-19 tijdens de ziekenhuisopname of follow-up. Eén patiënt overleed aan een infectieuze shock secundair aan een diabetische voetinfectie, waarbij het overlijden niet gerelateerd was aan COVID-19. Patiënten met een diabetische voet hebben vaak een hogere leeftijd, diabetes, meerdere comorbiditeiten en chronische wonden die voortdurende medische zorg vereisen, wat hun kwetsbaarheid tijdens uitbraken van infectieziekten kan verhogen. De in deze studie beschreven hiërarchische beheersstrategie maakte het mogelijk om essentiële zorg voor de diabetische voet te handhaven gedurende de COVID-19-pandemie en werd geassocieerd met geen waargenomen COVID-19-gevallen in deze kleine retrospectieve cohort. Verdere studies met grotere populaties zijn nodig om de effectiviteit en generaliseerbaarheid ervan te evalueren.
Coronavirus disease 2019 (COVID-19), veroorzaakt door het severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), ontwikkelde zich snel tot een wereldwijde pandemie en legde een ongekende druk op de gezondheidszorgsystemen wereldwijd1. Tijdens de beginfasen van de pandemie werden veel zorgmiddelen omgeleid naar infectiebeheersing, wat resulteerde in een verminderde toegang tot routinematige medische diensten voor patiënten met chronische ziekten2. Hoewel de acute fase van de pandemie voorbij is, hebben de uitdagingen tijdens deze periode het belang benadrukt van het ontwikkelen van praktische klinische workflows die de continuïteit van zorg waarborgen tijdens toekomstigest publieke gezondheidscrisissen. De lessen die uit COVID-19 zijn getrokken, blijven daarom relevant voor de paraatheid bij noodsituaties en de veerkracht van het zorgsysteem3,4.
De diabetische voet is een van de ernstigste complicaties van diabetes mellitus en is geassocieerd met chronische infectie, perifere neuropathie, perifeer arterieel vaatlijden en een verminderde wondgenezing5,6. Patiënten hebben vaak behoefte aan regelmatige wondbeoordeling, debridement, vasculaire evaluatie, antibioticatherapie en, in ernstige gevallen, ziekenhuisopname of chirurgische interventie7. Vertraagde behandeling kan leiden tot progressieve infectie, een grote amputatie of overlijden6. Tijdens de COVID-19-pandemie werden routinezorgdiensten in de polikliniek aanzienlijk beperkt, terwijl reisbeperkingen en zorgen over blootstelling in het ziekenhuis de toegang van patiënten tot medische zorg verder verminderden8. Bijgevolg werd het vinden van een balans tussen infectiepreventie en het tijdige beheer van complicaties aan de diabetische voet een grote uitdaging voor clinici wereldwijd. Recente internationale richtlijnen hebben het belang benadrukt van telemedicijn, risicostratificatie en multidisciplinair beheer om essentiële diensten voor de diabetische voet te handhaven tijdens uitbraken van infectieziekten5,8.
Verschillende studies hebben de klinische kenmerken en uitkomsten beschreven van patiënten met COVID-19 of diabetes tijdens de pandemie9,10. Er zijn echter relatief weinig rapporten verschenen die een gedetailleerde, reproduceerbare klinische workflow bieden voor het beheer van patiënten met een diabetische voet die weiterhin behandeling nodig hadden onder strikte infectiebeheersingsmaatregelen11. Praktische informatie over triage op afstand, criteria voor ziekenhuisopname, multidisciplinaire besluitvorming, perioperatief beheer en follow-up was beperkt. Omdat deze procedures waardevol kunnen zijn voor toekomstige uitbraken van infectieziekten of andere situaties waarin zorgbronnen beperkt zijn, blijft het documenteren van een effectief managementpad klinisch relevant voorbij de COVID-19 pandemie12.
In deze studie hebben we retrospectief patiënten met een diabetische voet beoordeeld die werden behandeld in een aangewezen COVID-19-ziekenhuis tijdens de eerste epidemiegolf in de provincie Zhejiang, China. We beschrijven de hiërarchische beheersstrategie die in onze instelling is toegepast, inclusief telemedicinale consultatie, patiëntentriage, ziekenhuisopname, multidisciplinaire behandeling en follow-up. Daarnaast vatten we de klinische kenmerken en kortetermijnuitkomsten van deze patiëntcohort samen. In plaats van de effectiviteit van de beheersstrategie bij het voorkomen van COVID-19-infecties te evalueren, beoogt deze studie een praktische, reproduceerbare klinische workflow te bieden om zorgverleners te helpen bij het handhaven van essentiële zorg voor de diabetische voet tijdens toekomstigest volksgezondheidscrisissen.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
De studie werd uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki en is goedgekeurd door de Medisch Ethische Commissie van het First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine (Goedkeuringsnr. 2024-0844). Van alle patiënten is schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen voor het gebruik van klinische informatie en de publicatie van klinische beelden.
Studieopzet
Dit was een retrospectieve observationele enkelcentrumstudie uitgevoerd in het First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou, China, dat fungeerde als aangewezen behandelcentrum voor COVID-19 tijdens de eerste epidemiegolf in de provincie Zhejiang. Alle opeenvolgende patiënten met een diabetische voet die werden opgenomen tussen 23 januari en 27 maart 2020, werden geïncludeerd. De patiëntenbezoeken tijdens deze periode werden vergeleken met die tijdens de overeenkomstige periode in 2019.
Patiëntselectie
Patiënten waren in aanmerking gekomen indien zij een diagnose van diabetische voet hadden, tijdens de studieperiode waren opgenomen en over volledige klinische dossiers beschikten voor beoordeling. Patiënten werden uitgesloten als de diagnose diabetische voet niet kon worden bevestigd, als de medische dossiers onvolledig waren of als zij enkel een online consult hadden ontvangen zonder daaropvolgende klinische evaluatie. Klinische informatie werd verkregen uit elektronische medische dossiers, verpleegkundige verslagen, laboratoriumrapporten, beeldvormend onderzoek en polidocumentatie.
Triage op afstand en ziekenhuisopname
Tijdens de COVID-19-pandemie werden patiënten aangemoedigd om eerst een consult aan te vragen via de telemedicineservice van het ziekenhuis of een beveiligd communicatieplatform op basis van instant messaging voordat zij het ziekenhuis bezochten. De volledige hiërarchische beheerworkflow wordt weergegeven in Figuur 1. Patiënten of hun verzorgers kregen de instructie om gestandaardiseerde wondfoto's in te dienen, inclusief dorsale, plantaire en laterale aanzichten van de aangedane voet, samen met informatie over de duur van de wond, drainage, geur, pijn, koorts, bloedglucosecontrole, huidige medicatie en relevante medische voorgeschiedenis. Wanneer de beeldkwaliteit of klinische informatie onvoldoende was, werden aanvullende foto's of verduidelijkingen gevraagd voordat er tot verdere beoordeling werd overgegaan.
Alle op afstand ingediende informatie werd beoordeeld door de behandelend orthopedisch chirurg en gedocumenteerd in het elektronisch poliklinisch medisch dossier. De verslagen van de consulten op afstand werden gebruikt ter ondersteuning van de klinische triage; echter, alleen informatie die vervolgens tijdens het fysieke onderzoek werd bevestigd en in het elektronisch medisch dossier van het ziekenhuis werd vastgelegd, werd opgenomen in de dataset voor de retrospectieve studie. Patiënten die uitsluitend een online consult hadden ontvangen zonder daaropvolgende evaluatie in het ziekenhuis, werden uitgesloten van de huidige analyse.
Triagebeslissingen werden genomen door de behandelend orthopedisch chirurg in overeenstemming met de institutionele protocollen voor het beheer van de diabetische voet. Patiënten met oppervlakkige ulcera, stabiele wonden, geen aanwijzingen voor progressieve infectie en Wagner-graad 0–2 ziekte kregen het advies om door te gaan met verbandwisselingen, drukontlasting, glykemische controle en geplande follow-up onder begeleiding op afstand. Patiënten werden doorverwezen voor beoordeling in het ziekenhuis bij vermoeden van een diepe infectie, snel progressieve weefselnecrose, abcesvorming, osteomyelitis, ledemaatbedreigende ischemie, systemische tekenen van infectie, falen van ambulante behandeling of Wagner-graad 3–5 ziekte.
Voor opname in het ziekenhuis ondergingen alle patiënten een institutionele COVID-19 screening, bestaande uit een epidemiologische anamnese, lichaamstemperatuurmeting, symptoombeoordeling en routinematig laboratoriumonderzoek. Een CT-scan van de thorax en/of SARS-CoV-2 reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) testen werden uitgevoerd volgens het institutionele screeningsprotocol wanneer patiënten epidemiologische risicofactoren, respiratoire symptomen of koorts van onbekende oorsprong vertoonden, of wanneer opname of spoedchirurgie was gepland.
Klinische beoordeling en behandeling
Na opname in het ziekenhuis ondergingen alle patiënten een multidisciplinaire evaluatie met orthopedisch chirurgen, endocrinologen, vaatchirurgen, infectiologen, revalidatieartsen en andere specialisten wanneer dit klinisch geïndiceerd was. De klinische beoordeling omvatte wondonderzoek, Wagner-classificatie, vaatonderzoek, laboratoriumonderzoeken, microbiologisch onderzoek indien passend en beeldvormend onderzoek, waaronder radiografie, echografie, CT of MRI, afhankelijk van de klinische vereisten. Behandelbeslissingen werden geïndividualiseerd op basis van de ernst van de wond, de vasculaire status en de algehele conditie van de patiënt. De behandelopties omvatten conservatieve wondzorg, antibioticumtherapie, chirurgisch debridement, wondvacuümtherapie, vasculaire interventie, kleine of grote amputatie en reconstructieve procedures wanneer ledemaatbehoud haalbaar bleef. Gedurende de gehele ziekenhuisopname en bij alle operatieve ingrepen werden standaard voorzorgsmaatregelen voor infectiepreventie gehanteerd.
Follow-up en beoordeling van de uitkomsten
Patiënten werden gevolgd tot 1 april 2020. De klinische uitkomsten werden verkregen uit ziekenhuisgegevens, poliklinische follow-up en, indien nodig, telefonische interviews met de patiënten of hun familieleden. De geregistreerde uitkomsten omvatten de behandelmethode, de duur van de ziekenhuisopname, laboratoriumbevestigde COVID-19-infectie, de wondstatus bij ontslag en de overlevingsstatus. Eén patiënt kwam te overlijden aan een infectieuze shock veroorzaakt door een diabetische voetinfectie; dit overlijden stond niet in verband met COVID-19.
Statistische analyse
Continue variabelen werden weergegeven als gemiddelde ± standaarddeviatie (SD), en categorische variabelen werden weergegeven als aantal (percentage). De analyse-eenheid voor de vergelijking van de ziekenhuisactiviteit was het dagelijkse aantal opgenomen patiënten met een diabetische voet. Dagelijkse aantallen opgenomen patiënten die tijdens de studieperiode werden geregistreerd (23 januari tot 27 maart 2020) werden vergeleken met de aantallen tijdens de overeenkomstige kalenderperiode in 2019. Omdat februari in 2020 29 dagen telde, liep de overeenkomstige studieperiode in 2019 van 23 januari tot 28 maart, wat resulteerde in 66 dagelijkse waarnemingen per jaar.
Vóór de parametrische analyse werd de distributie van de dagelijkse aantallen opgenomen patiënten beoordeeld met de Shapiro-Wilk-toets, en werd de homogeniteit van de varianties tussen de twee studieperioden geëvalueerd met de toets van Levene. Aangezien voldaan was aan de aannames van benaderde normaliteit en gelijke varianties, werd een onafhankelijke t-toets voor twee steekproeven gebruikt om het gemiddelde dagelijkse aantal gehospitaliseerde patiënten tussen de twee studieperioden te vergelijken. De dagelijkse gegevens over de opgenomen patiënten waren volledig voor beide jaren en er werden geen ontbrekende waarden vastgesteld. Statistische analyses werden uitgevoerd met behulp van statistische analysesoftware. Alle statistische toetsen waren tweezijdig en P < 0,05 werd beschouwd als statistisch significant.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Patiëntenbezoek tijdens de COVID-19-pandemie
Tussen 23 januari en 27 maart 2020 werden in totaal 12 patiënten met een diabetische voet opgenomen, vergeleken met 35 patiënten tijdens dezelfde periode in 2019. Het gemiddelde dagelijkse aantal opgenomen patiënten was tijdens de COVID-19-pandemie significant lager dan tijdens de overeenkomstige periode in 2019 (Figuur 2, P < 0,0001). De temporele verdeling van de dagelijks opgenomen patiënten tijdens de twee stud...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
De COVID-19-pandemie heeft een diepgaande invloed gehad op de levering van routinematige medische zorg, in het bijzonder voor patiënten met chronische ziekten die continue follow-up vereisen. De diabetische voet is een ernstige complicatie van diabetes mellitus die vaak regelmatige wondbeoordeling, infectiebeheersing, vasculaire evaluatie en tijdige chirurgische interventie vereist7. Vertraagde behandeling is geassocieerd met een verhoogd risico op wondprogressie, majeure amputatie en mortaliteit<...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
De auteurs verklaren dat zij geen concurrerende belangen hebben.
De auteurs danken de medische, verpleegkundige en revalidatieteams van het First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, voor hun steun bij het klinisch management van patiënten tijdens de COVID-19-pandemie. Wij danken ook alle patiënten en hun families voor hun medewerking gedurende de studie. Dit werk werd ondersteund door de National Natural Science Foundation of China (Grant No. 81702135), de Zhejiang Provincial Natural Science Foundation (Grant No. LY20H060007) en het Zhejiang Traditional Chinese Medicine Research Program (Grant Nos. 2016ZA124 en 2017ZB057). De financierende instanties hadden geen enkele rol in het studieontwerp, de gegevensverzameling, de gegevensanalyse, het opstellen van het manuscript of de beslissing om het manuscript ter publicatie in te dienen.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) | 3M, St. Paul, MN, USA | Diverse | Gebruikt door zorgpersoneel tijdens patiëntevaluatie en chirurgie. |
| Chirurgische handschoenen | Ansell Healthcare, Melbourne, Australia | Diverse | Steriele wegwerphandschoenen voor chirurgische ingrepen. |
| Steriele chirurgische doeken | Molnlycke Health Care, Gothenburg, Sweden | Diverse | Gebruikt om een steriel operatieveld te behouden. |
| Chirurgische instrumentenset | Lokale ziekenhuisvoorraad | N/A | Standaardinstrumenten voor wonddebridement en weke delen chirurgie. |
| Systeem voor wondtherapie met negatieve druk (NPWT) | 3M + KCI, San Antonio, TX, USA | V.A.C. Therapy System | Toegepast na chirurgisch debridement wanneer geïndiceerd. |
| Antibioticum-geladen botcement | Heraeus Medical, Wehrheim, Germany | PALACOS® R+G | Gebruikt voor lokale infectiebeheersing bij geselecteerde patiënten. |
| Normaal zout (0.9%) | Baxter Healthcare, Deerfield, IL, USA | Diverse | Gebruikt voor wondirrigatie. |
| Steriel gaasverband | 3M, St. Paul, MN, USA | Diverse | Routineus wondverband na debridement. |
| CT-scanner voor de thorax | Siemens Healthineers, Erlangen, Germany | N/A | Uitgevoerd voor COVID-19 screening wanneer klinisch geïndiceerd. |
| SARS-CoV-2 RT-PCR assay | Lokaal klinisch laboratorium | N/A | Laboratoriumbevestiging van COVID-19 volgens institutionele protocollen. |
| Elektronisch patiëntendossier (EPD) systeem | Ziekenhuis Informatie Systeem | N/A | Bron van demografische, laboratorium-, beeldvormings- en follow-upgegevens. |
| Smartphone of telemedicines platform | WeChat (Tencent, Shenzhen, China | N/A | Gebruikt voor consultatie op afstand, verzending van wondbeelden en follow-up. |
| Digitale camera | Canon Inc., Tokyo, Japan | Diverse | Documentatie van wondprogressie en representatieve klinische beelden. |
| SPSS Statistics Versie 23.0 | IBM Corp., Armonk, NY, USA | Versie 23.0 | Statistische analyse. |
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.