Hiërarchisch management, bestaande uit een combinatie van telegene geneeskunde, risicostratificatie, multidisciplinaire zorg en infectiebeheersingsmaatregelen, maakte de continue behandeling van patiënten met een diabetische voet tijdens de COVID-19-pandemie mogelijk, waarbij geen COVID-19-gevallen werden waargenomen in deze retrospectieve cohort.
Methodenartikel
Hiërarchisch beheer van chronische infectieuze diabetische voetwonden tijdens de COVID-19-pandemie: een retrospectieve observationele studie in één centrum
* These authors contributed equally
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Coronavirusziekte 2019 (COVID-19) heeft een aanzienlijke druk gelegd op de gezondheidszorgsystemen wereldwijd en heeft het routinematige beheer van chronische ziekten verstoord. Patiënten met een diabetische voet hebben vaak herhaaldelijke poliklinische bezoeken, ziekenhuisopnames en chirurgische interventies nodig, waardoor continue wondzorg tijdens de pandemie bijzonder uitdagend was. Deze studie was erop gericht de klinische kenmerken te beschrijven van patiënten met een diabetische voet die tijdens de COVID-19-pandemie werden behandeld en de hiërarchische beheersstrategie samen te vatten die in ons instituut werd gehanteerd. Deze retrospectieve observationele enkelcentrumstudie omvatte alle opeenvolgende patiënten met een diabetische voet die tussen 23 januari en 27 maart 2020 in ons ziekenhuis werden behandeld. De patiëntenbezoeken tijdens de studieperiode werden vergeleken met die tijdens de overeenkomstige periode in 2019. Demografische kenmerken, comorbiditeiten, de Wagner-classificatie, behandelstrategieën en klinische uitkomsten werden verzameld uit elektronische medische dossiers en retrospectief geanalyseerd. In totaal werden 12 patiënten behandeld tijdens de studieperiode, wat een sterke afname in ziekenhuisbezoeken vertegenwoordigt vergeleken met de overeenkomstige periode in 2019 (P < 0,0001). De meeste patiënten waren ouderen met meerdere comorbiditeiten, en 58% had laesies van Wagner-graad 4–5. Bij acht patiënten werd een chirurgische behandeling uitgevoerd en de gemiddelde ziekenhuisopname bedroeg 27,5 dagen ± 20,2 dagen. Geen enkele patiënt ontwikkelde laboratoriumbevestigde COVID-19 tijdens de ziekenhuisopname of follow-up. Eén patiënt overleed aan een infectieuze shock secundair aan een diabetische voetinfectie, waarbij het overlijden niet gerelateerd was aan COVID-19. Patiënten met een diabetische voet hebben vaak een hogere leeftijd, diabetes, meerdere comorbiditeiten en chronische wonden die voortdurende medische zorg vereisen, wat hun kwetsbaarheid tijdens uitbraken van infectieziekten kan verhogen. De in deze studie beschreven hiërarchische beheersstrategie maakte het mogelijk om essentiële zorg voor de diabetische voet te handhaven gedurende de COVID-19-pandemie en werd geassocieerd met geen waargenomen COVID-19-gevallen in deze kleine retrospectieve cohort. Verdere studies met grotere populaties zijn nodig om de effectiviteit en generaliseerbaarheid ervan te evalueren.
Inleiding
Coronavirus disease 2019 (COVID-19), veroorzaakt door het severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), ontwikkelde zich snel tot een wereldwijde pandemie en legde een ongekende druk op de gezondheidszorgsystemen wereldwijd1. Tijdens de beginfasen van de pandemie werden veel zorgmiddelen omgeleid naar infectiebeheersing, wat resulteerde in een verminderde toegang tot routinematige medische diensten voor patiënten met chronische ziekten2. Hoewel de acute fase van de pandemie voorbij is, hebben de uitdagingen tijdens deze periode het belang benadrukt van het ontwikkelen van praktische klinische workflows die de continuïteit van zorg waarborgen tijdens toekomstigest publieke gezondheidscrisissen. De lessen die uit COVID-19 zijn getrokken, blijven daarom relevant voor de paraatheid bij noodsituaties en de veerkracht van het zorgsysteem3,4.
De diabetische voet is een van de ernstigste complicaties van diabetes mellitus en is geassocieerd met chronische infectie, perifere neuropathie, perifeer arterieel vaatlijden en een verminderde wondgenezing5,6. Patiënten hebben vaak behoefte aan regelmatige wondbeoordeling, debridement, vasculaire evaluatie, antibioticatherapie en, in ernstige gevallen, ziekenhuisopname of chirurgische interventie7. Vertraagde behandeling kan leiden tot progressieve infectie, een grote amputatie of overlijden6. Tijdens de COVID-19-pandemie werden routinezorgdiensten in de polikliniek aanzienlijk beperkt, terwijl reisbeperkingen en zorgen over blootstelling in het ziekenhuis de toegang van patiënten tot medische zorg verder verminderden8. Bijgevolg werd het vinden van een balans tussen infectiepreventie en het tijdige beheer van complicaties aan de diabetische voet een grote uitdaging voor clinici wereldwijd. Recente internationale richtlijnen hebben het belang benadrukt van telemedicijn, risicostratificatie en multidisciplinair beheer om essentiële diensten voor de diabetische voet te handhaven tijdens uitbraken van infectieziekten5,8.
Verschillende studies hebben de klinische kenmerken en uitkomsten beschreven van patiënten met COVID-19 of diabetes tijdens de pandemie9,10. Er zijn echter relatief weinig rapporten verschenen die een gedetailleerde, reproduceerbare klinische workflow bieden voor het beheer van patiënten met een diabetische voet die weiterhin behandeling nodig hadden onder strikte infectiebeheersingsmaatregelen11. Praktische informatie over triage op afstand, criteria voor ziekenhuisopname, multidisciplinaire besluitvorming, perioperatief beheer en follow-up was beperkt. Omdat deze procedures waardevol kunnen zijn voor toekomstige uitbraken van infectieziekten of andere situaties waarin zorgbronnen beperkt zijn, blijft het documenteren van een effectief managementpad klinisch relevant voorbij de COVID-19 pandemie12.
In deze studie hebben we retrospectief patiënten met een diabetische voet beoordeeld die werden behandeld in een aangewezen COVID-19-ziekenhuis tijdens de eerste epidemiegolf in de provincie Zhejiang, China. We beschrijven de hiërarchische beheersstrategie die in onze instelling is toegepast, inclusief telemedicinale consultatie, patiëntentriage, ziekenhuisopname, multidisciplinaire behandeling en follow-up. Daarnaast vatten we de klinische kenmerken en kortetermijnuitkomsten van deze patiëntcohort samen. In plaats van de effectiviteit van de beheersstrategie bij het voorkomen van COVID-19-infecties te evalueren, beoogt deze studie een praktische, reproduceerbare klinische workflow te bieden om zorgverleners te helpen bij het handhaven van essentiële zorg voor de diabetische voet tijdens toekomstigest volksgezondheidscrisissen.
Protocol
De studie werd uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki en is goedgekeurd door de Medisch Ethische Commissie van het First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine (Goedkeuringsnr. 2024-0844). Van alle patiënten is schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen voor het gebruik van klinische informatie en de publicatie van klinische beelden.
Studieopzet
Dit was een retrospectieve observationele enkelcentrumstudie uitgevoerd in het First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou, China, dat fungeerde als aangewezen behandelcentrum voor COVID-19 tijdens de eerste epidemiegolf in de provincie Zhejiang. Alle opeenvolgende patiënten met een diabetische voet die werden opgenomen tussen 23 januari en 27 maart 2020, werden geïncludeerd. De patiëntenbezoeken tijdens deze periode werden vergeleken met die tijdens de overeenkomstige periode in 2019.
Patiëntselectie
Patiënten waren in aanmerking gekomen indien zij een diagnose van diabetische voet hadden, tijdens de studieperiode waren opgenomen en over volledige klinische dossiers beschikten voor beoordeling. Patiënten werden uitgesloten als de diagnose diabetische voet niet kon worden bevestigd, als de medische dossiers onvolledig waren of als zij enkel een online consult hadden ontvangen zonder daaropvolgende klinische evaluatie. Klinische informatie werd verkregen uit elektronische medische dossiers, verpleegkundige verslagen, laboratoriumrapporten, beeldvormend onderzoek en polidocumentatie.
Triage op afstand en ziekenhuisopname
Tijdens de COVID-19-pandemie werden patiënten aangemoedigd om eerst een consult aan te vragen via de telemedicineservice van het ziekenhuis of een beveiligd communicatieplatform op basis van instant messaging voordat zij het ziekenhuis bezochten. De volledige hiërarchische beheerworkflow wordt weergegeven in Figuur 1. Patiënten of hun verzorgers kregen de instructie om gestandaardiseerde wondfoto's in te dienen, inclusief dorsale, plantaire en laterale aanzichten van de aangedane voet, samen met informatie over de duur van de wond, drainage, geur, pijn, koorts, bloedglucosecontrole, huidige medicatie en relevante medische voorgeschiedenis. Wanneer de beeldkwaliteit of klinische informatie onvoldoende was, werden aanvullende foto's of verduidelijkingen gevraagd voordat er tot verdere beoordeling werd overgegaan.
Alle op afstand ingediende informatie werd beoordeeld door de behandelend orthopedisch chirurg en gedocumenteerd in het elektronisch poliklinisch medisch dossier. De verslagen van de consulten op afstand werden gebruikt ter ondersteuning van de klinische triage; echter, alleen informatie die vervolgens tijdens het fysieke onderzoek werd bevestigd en in het elektronisch medisch dossier van het ziekenhuis werd vastgelegd, werd opgenomen in de dataset voor de retrospectieve studie. Patiënten die uitsluitend een online consult hadden ontvangen zonder daaropvolgende evaluatie in het ziekenhuis, werden uitgesloten van de huidige analyse.
Triagebeslissingen werden genomen door de behandelend orthopedisch chirurg in overeenstemming met de institutionele protocollen voor het beheer van de diabetische voet. Patiënten met oppervlakkige ulcera, stabiele wonden, geen aanwijzingen voor progressieve infectie en Wagner-graad 0–2 ziekte kregen het advies om door te gaan met verbandwisselingen, drukontlasting, glykemische controle en geplande follow-up onder begeleiding op afstand. Patiënten werden doorverwezen voor beoordeling in het ziekenhuis bij vermoeden van een diepe infectie, snel progressieve weefselnecrose, abcesvorming, osteomyelitis, ledemaatbedreigende ischemie, systemische tekenen van infectie, falen van ambulante behandeling of Wagner-graad 3–5 ziekte.
Voor opname in het ziekenhuis ondergingen alle patiënten een institutionele COVID-19 screening, bestaande uit een epidemiologische anamnese, lichaamstemperatuurmeting, symptoombeoordeling en routinematig laboratoriumonderzoek. Een CT-scan van de thorax en/of SARS-CoV-2 reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) testen werden uitgevoerd volgens het institutionele screeningsprotocol wanneer patiënten epidemiologische risicofactoren, respiratoire symptomen of koorts van onbekende oorsprong vertoonden, of wanneer opname of spoedchirurgie was gepland.
Klinische beoordeling en behandeling
Na opname in het ziekenhuis ondergingen alle patiënten een multidisciplinaire evaluatie met orthopedisch chirurgen, endocrinologen, vaatchirurgen, infectiologen, revalidatieartsen en andere specialisten wanneer dit klinisch geïndiceerd was. De klinische beoordeling omvatte wondonderzoek, Wagner-classificatie, vaatonderzoek, laboratoriumonderzoeken, microbiologisch onderzoek indien passend en beeldvormend onderzoek, waaronder radiografie, echografie, CT of MRI, afhankelijk van de klinische vereisten. Behandelbeslissingen werden geïndividualiseerd op basis van de ernst van de wond, de vasculaire status en de algehele conditie van de patiënt. De behandelopties omvatten conservatieve wondzorg, antibioticumtherapie, chirurgisch debridement, wondvacuümtherapie, vasculaire interventie, kleine of grote amputatie en reconstructieve procedures wanneer ledemaatbehoud haalbaar bleef. Gedurende de gehele ziekenhuisopname en bij alle operatieve ingrepen werden standaard voorzorgsmaatregelen voor infectiepreventie gehanteerd.
Follow-up en beoordeling van de uitkomsten
Patiënten werden gevolgd tot 1 april 2020. De klinische uitkomsten werden verkregen uit ziekenhuisgegevens, poliklinische follow-up en, indien nodig, telefonische interviews met de patiënten of hun familieleden. De geregistreerde uitkomsten omvatten de behandelmethode, de duur van de ziekenhuisopname, laboratoriumbevestigde COVID-19-infectie, de wondstatus bij ontslag en de overlevingsstatus. Eén patiënt kwam te overlijden aan een infectieuze shock veroorzaakt door een diabetische voetinfectie; dit overlijden stond niet in verband met COVID-19.
Statistische analyse
Continue variabelen werden weergegeven als gemiddelde ± standaarddeviatie (SD), en categorische variabelen werden weergegeven als aantal (percentage). De analyse-eenheid voor de vergelijking van de ziekenhuisactiviteit was het dagelijkse aantal opgenomen patiënten met een diabetische voet. Dagelijkse aantallen opgenomen patiënten die tijdens de studieperiode werden geregistreerd (23 januari tot 27 maart 2020) werden vergeleken met de aantallen tijdens de overeenkomstige kalenderperiode in 2019. Omdat februari in 2020 29 dagen telde, liep de overeenkomstige studieperiode in 2019 van 23 januari tot 28 maart, wat resulteerde in 66 dagelijkse waarnemingen per jaar.
Vóór de parametrische analyse werd de distributie van de dagelijkse aantallen opgenomen patiënten beoordeeld met de Shapiro-Wilk-toets, en werd de homogeniteit van de varianties tussen de twee studieperioden geëvalueerd met de toets van Levene. Aangezien voldaan was aan de aannames van benaderde normaliteit en gelijke varianties, werd een onafhankelijke t-toets voor twee steekproeven gebruikt om het gemiddelde dagelijkse aantal gehospitaliseerde patiënten tussen de twee studieperioden te vergelijken. De dagelijkse gegevens over de opgenomen patiënten waren volledig voor beide jaren en er werden geen ontbrekende waarden vastgesteld. Statistische analyses werden uitgevoerd met behulp van statistische analysesoftware. Alle statistische toetsen waren tweezijdig en P < 0,05 werd beschouwd als statistisch significant.
Resultaten
Patiëntenbezoek tijdens de COVID-19-pandemie
Tussen 23 januari en 27 maart 2020 werden in totaal 12 patiënten met een diabetische voet opgenomen, vergeleken met 35 patiënten tijdens dezelfde periode in 2019. Het gemiddelde dagelijkse aantal opgenomen patiënten was tijdens de COVID-19-pandemie significant lager dan tijdens de overeenkomstige periode in 2019 (Figuur 2, P < 0,0001). De temporele verdeling van de dagelijks opgenomen patiënten tijdens de twee studieperioden wordt weergegeven in Figuur 3.
Patiëntkenmerken
De demografische en klinische kenmerken van de patiënten zijn samengevat in Tabel 1. De gemiddelde leeftijd was 72,5 ± 10,5 jaar, en tien patiënten (83%) waren ouder dan 60 jaar (Figuur 4). Zeven patiënten (58%) waren vrouwen, en zes (50%) hadden insulinetherapie nodig voor de glykemische controle. De meeste patiënten hadden bij presentatie een gevorderd stadium van de ziekte. Zeven patiënten (58%) hadden laesies van Wagner-graad 4–5, en bij negen patiënten (75%) werd unilaterale betrokkenheid waargenomen. Acht patiënten ondergingen een chirurgische ingreep, waaronder debridement, vasculaire interventie of amputatie, terwijl vier patiënten conservatief werden behandeld (Figuur 5). De gemiddelde duur van het ziekenhuisverblijf was 27,5 dagen ± 20,2 dagen. Hypertensie en hart- en vaatziekten waren elk aanwezig bij zeven patiënten (58%). Andere begeleidende aandoeningen waren nierinsufficiëntie, chronische longziekte, cerebrovasculaire aandoeningen en maligniteiten. De gedeïdentificeerde ruwe klinische gegevens ter ondersteuning van de in deze studie gepresenteerde analyses zijn opgenomen in Aanvullend Bestand 1.
Klinische uitkomsten
Geen enkele patiënt ontwikkelde laboratoriumbevestigd COVID-19 tijdens de ziekenhuisopname of de follow-up. Gedurende dezelfde periode hadden 17 patiënten die waren opgenomen met COVID-19 ook diabetes mellitus. Deze patiënten werden niet in de huidige studie opgenomen omdat geen van hen een diabetische voet had. Eén patiënt overleed aan infectieuze shock secundair aan een diabetische voetinfectie. Geen van de sterfgevallen was gerelateerd aan COVID-19.
Representatieve casus
Figuur 6A–C, Figuur 7A–F, en Figuur 8A,B tonen het behandelverloop van een representatieve patiënt en zijn bedoeld om het klinische managementtraject te illustreren in plaats van de uitkomsten van de gehele cohort. Een 88-jarige vrouw met een diabetisch voetulcus van Wagner-graad 4 presenteerde zich met gangreen van de vierde teen en een uitgebreide weke deleninfectie. Nadat COVID-19 was uitgesloten, onderging zij een gefaseerde chirurgische behandeling bestaande uit herhaaldelijk debridement, wondtherapie met negatieve druk, implantatie van antibioticum-geladen botcement en lokale lapreconstructie. De wond verbeterde geleidelijk en zij werd ontslagen zonder aanwijzingen voor een COVID-19-infectie.
DATABESCHIKBAARHEID:
De geanonimiseerde ruwe gegevens die de bevindingen van deze studie ondersteunen, zijn opgenomen als Aanvullend Bestand 1. Alle patiëntidentificatoren zijn verwijderd om de privacy van de deelnemers te beschermen, in overeenstemming met de institutionele ethische vereisten.
Figuur 1: Workflow van de hiërarchische beheersstrategie voor patiënten met een diabetische voet tijdens de COVID-19-pandemie. Patiënten werden aanvankelijk geëvalueerd via een telemedicijnconsult. Na de remote beoordeling en Wagner-classificatie werden patiënten met Wagner-graad 0–2 thuis behandeld met begeleiding op afstand en follow-up wanneer dit gepast was. Patiënten met Wagner-graad 3–5 of een vermoeden van een diepe infectie werden na COVID-19-screening doorverwezen voor ziekenhuisopname. Gehospitaliseerde patiënten ondergingen een multidisciplinaire evaluatie en een geïndividualiseerde behandeling, inclusief wonddebridement, vasculaire interventie, antibioticatherapie of andere chirurgische procedures indien geïndiceerd. Na ontslag kregen alle patiënten poliklinische follow-up of telefonische follow-up. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Vergelijking van het gemiddelde dagelijkse aantal gehospitaliseerde patiënten met een diabetische voet tijdens de studieperioden in 2019 en 2020. De studieperiode van 2020 liep van 23 januari tot 27 maart. Omdat februari in 2020 29 dagen telde, liep de overeenkomstige periode in 2019 van 23 januari tot 28 maart, wat resulteerde in 66 dagelijkse waarnemingen per jaar. Foutenbalken vertegenwoordigen de standaarddeviatie (SD). Voor de vergelijking is een onafhankelijke t-toets voor twee steekproeven gebruikt (P < 0,0001). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Dagelijks aantal gehospitaliseerde patiënten met een diabetische voet tijdens de studieperiodes in 2019 en 2020. De studieperiode van 2020 liep van 23 januari tot 27 maart, en de overeenkomstige periode van 2019 liep van 23 januari tot 28 maart om rekening te houden met het schrikkeljaar. De datumas vertegenwoordigt de studieperiode van 2020, waarbij de overeenkomstige data van 2019 zijn uitgelijnd voor vergelijking. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Leeftijdsverdeling van de studiepopulatie. Het staafdiagram toont het aantal patiënten in elke leeftijdsgroep onder de 12 patiënten die in de studie zijn opgenomen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Verdeling van behandelmodaliteiten onder de studiepatiënten. De grafiek toont het aantal patiënten dat tijdens de ziekenhuisopname een conservatieve behandeling of een chirurgische behandeling heeft ontvangen, op basis van klinische beoordeling en multidisciplinaire besluitvorming. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 6: Representatieve patiënt vóór chirurgische behandeling. Klinische foto's tonen een representatieve 88-jarige vrouw met een diabetisch voetulcus van Wagner-graad 4 in het beginstadium van de behandeling. (A) Dorsaal aanzicht van de rechtervoet, vastgelegd tijdens de eerste poliklinische evaluatie, waarop gangreen van de vierde teen en zwelling van het omliggende weke delen te zien is. (B) Lateraal aanzicht, vastgelegd vlak voor het initiële chirurgische debridement, waarop progressieve weefselnecrose te zien is. (C) Plantaal aanzicht, vastgelegd vóór de operatie, waarop betrokkenheid van de plantaire weke delen te zien is. Deze patiënt wordt gepresenteerd als representatieve casus om het behandelprotocol te illustreren en is niet representatief voor de uitkomsten van de gehele studiecohort. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 7: Representatieve patiënt tijdens gefaseerde chirurgische behandeling. Seriële intraoperatieve foto's tonen de verschillende stadia van de behandeling ter behoud van het ledemaat. (A,B) Uiterlijk van de wond na het eerste chirurgische debridement met wondtherapie onder negatieve druk. (C,D) Uiterlijk van de wond na herhaald debridement en plaatsing van met antibiotica geladen botcement voor lokale infectiebeheersing. (E,F) Uiterlijk van de wond na lokale flapreconstructie voorafgaand aan de definitieve wondgenezing. Deze afbeeldingen illustreren de opeenvolgende chirurgische procedures die tijdens de ziekenhuisopname zijn uitgevoerd. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 8: Representatieve patiënt bij ontslag uit het ziekenhuis. Klinische foto's zijn gemaakt aan het einde van de klinische behandeling. (A) Zijaanzicht van de rechtervoet waarop een bevredigende wondgenezing te zien is na gefaseerde reconstructie. (B) Plantair aanzicht bij ontslag, waarop een stabiele weke delenbedekking te zien is zonder tekenen van recidiverende infectie. De patiënt werd in stabiele toestand ontslagen en er trad geen laboratoriumbevestigde COVID-19-infectie op tijdens de ziekenhuisopname. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Kenmerken | Totaal (n = 12) | |
| Leeftijd, jaren | 72.5 ± 10.5 | |
| 50–59 | 2 (17%) | |
| Leeftijdsbereik, jaren | 60–69 | 2 (17%) |
| 70–79 | 5 (41%) | |
| ≥80 | 3 (25%) | |
| Geslacht | Mannelijk | 5 (42%） |
| Vrouwelijk | 7 (58%） | |
| Methode voor bloedglucosecontrole | Dieet | 1 (8%) |
| Orale medicatie | 5 (42%) | |
| Insuline-injectie | 6 (50%) | |
| Hypertensie | 7 (58%) | |
| Cardiovasculaire aandoening | 7 (58%) | |
| Comorbiditeit | nierinsufficiëntie | 3 (25%) |
| Roken | 2 (17%) | |
| Overige | 4 (33%) | |
| 0–1 | 2 (17%) | |
| Wagner-graad | 2–3 | 3(25%) |
| 4–5 | 7(58%) | |
| Enkelvoudig | 9(75%) | |
| Laesie aan de aangedane voet | Bilateraal | 3(25%) |
| Behandeling | Conservatieve behandeling | 4 (33%) |
| vasculaire interventie | 1 (8%) | |
| Debridement | 2 (17%) | |
| Amputatie | 5 (42%) | |
| Duur van het ziekenhuisverblijf (dagen) | 27.5 ± 20.2 | |
| COVID-19-infectie | 0 | |
| Dood | 1 (8%) |
Tabel 1: Demografische en klinische kenmerken van patiënten met een diabetische voet (Gegevens worden weergegeven als gemiddelde ± SD of n (%)1. Wat betreft comorbiditeiten omvatte hart- en vaatziekten coronaire hartaandoeningen (2 gevallen), hartinsufficiëntie (2 gevallen), cerebrale infarcten (3 gevallen) en pulmonale hartziekten (1 geval), terwijl andere ziekten chronische obstructieve longziekte (2 gevallen), dikkedarmkanker (1 geval) en reumatoïde artritis (1 geval) omvatten. Eén patiënt is overleden aan een infectieuze shock.
Aanvullend bestand 1: Geanonimiseerde ruwe klinische gegevens van alle patiënten die aan de studie hebben deelgenomen. Patiëntidentificatoren zijn verwijderd om de privacy te waarborgen.Klik hier om dit bestand te downloaden.
Discussie
De COVID-19-pandemie heeft een diepgaande invloed gehad op de levering van routinematige medische zorg, in het bijzonder voor patiënten met chronische ziekten die continue follow-up vereisen. De diabetische voet is een ernstige complicatie van diabetes mellitus die vaak regelmatige wondbeoordeling, infectiebeheersing, vasculaire evaluatie en tijdige chirurgische interventie vereist7. Vertraagde behandeling is geassocieerd met een verhoogd risico op wondprogressie, majeure amputatie en mortaliteit5. Tijdens de pandemie werd het waarborgen van de toegang tot essentiële zorg voor de diabetische voet, terwijl het risico op blootstelling aan SARS-CoV-2 werd geminimaliseerd, een grote uitdaging voor clinici13.
Om deze uitdagingen aan te pakken, nam de instelling een hiërarchische beheersstrategie aan waarin telegeneeskunde, risicostratificatie, multidisciplinaire beoordeling en strikte infectiebeheersingsmaatregelen waren opgenomen8,13. Hoewel het aantal gehospitaliseerde patiënten tijdens de studieperiode afnam, bleven patiënten met een ernstige infectie of een ledemaatbedreigende aandoening tijdig klinische zorg ontvangen. Geen enkele patiënt in de huidige cohort ontwikkelde laboratoriumbevestigd COVID-19. Omdat dit echter een retrospectieve observationele studie was zonder controlegroep, bewijzen deze bevindingen niet dat de beheersstrategie op zichzelf SARS-CoV-2-infecties heeft voorkomen. In plaats daarvan geven ze aan dat essentiële diensten voor de diabetische voet werden gehandhaafd, waarbij geen COVID-19-gevallen werden waargenomen in deze kleine cohort.
Onze ervaring is consistent met de aanbevelingen van de International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF), die nadruk legde op consultatie op afstand, triage van patiënten en het in stand houden van essentiële diensten voor de diabetische voet, terwijl ziekenhuiscapaciteit prioriteit kreeg voor patiënten die een dringende beoordeling nodig hadden5. Gelijkaardige aanbevelingen werden ook gerapporteerd door andere expertgroepen tijdens de COVID-19-pandemie, waarbij telegeneeskunde werd uitgelicht als een effectieve aanpak voor follow-up en vroege klinische beoordeling, terwijl ziekenhuiscapaciteit werd gereserveerd voor patiënten die een dringende interventie behoefden8. Deze principes blijven van toepassing buiten de COVID-19-pandemie en kunnen helpen bij het handhaven van de continuïteit van zorg tijdens toekomstige noodsituaties voor de volksgezondheid of andere situaties waarin zorgmiddelen beperkt zijn13.
Er moeten verschillende beperkingen in overweging worden genomen. Ten eerste was dit een retrospectieve studie in één centrum met een relatief kleine steekproefomvang, wat de generaliseerbaarheid van de bevindingen beperkt. Ten tweede was er geen vergelijkingsgroep beschikbaar, waardoor het onmogelijk was om vast te stellen of de managementstrategie de klinische uitkomsten verbeterde of het risico op een COVID-19-infectie verminderde. Ten derde was de follow-up beperkt tot de ziekenhuisopname en de vroege herstelperiode; langetermijnuitkomsten, zoals wondgenezing, ledemaatbehoud, functioneel herstel en kwaliteit van leven, werden niet geëvalueerd. Ten slotte was het ziekenhuis aangewezen als COVID-19-behandelcentrum in de provincie Zhejiang, waar de epidemiologische situatie verschilde van die in gebieden met een hogere ziektebelasting, zoals Wuhan. Deze factoren moeten worden meegewogen bij de interpretatie van de resultaten.
Patiënten met een diabetische voet hebben vaak continue wondzorg, herhaalde klinische beoordelingen en multidisciplinair management nodig, waardoor het behoud van essentiële medische diensten bijzonder belangrijk is tijdens noodsituaties op het gebied van de volksgezondheid. In deze retrospectieve cohortstudie in één centrum maakte het hiërarchische managementpad, waarin telegeneeskunde, risicostratificatie, multidisciplinaire beoordeling en infectiebeheersingsmaatregelen waren opgenomen, de voortzetting van de zorg voor de diabetische voet mogelijk gedurende de COVID-19-pandemie. Er werden geen laboratoriumbevestigde COVID-19-gevallen waargenomen bij de patiënten die in deze studie waren opgenomen.
Deze bevindingen moeten echter met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Omdat dit een retrospectieve observationele studie was met een kleine steekproefgrootte en zonder controlegroep, kan de huidige studie niet bepalen of de managementsstrategie de SARS-CoV-2-infectie heeft verminderd, blootstelling heeft voorkomen of de klinische uitkomsten heeft verbeterd. In plaats daarvan beschrijft het een praktische klinische workflow die de continuïteit van de zorg voor de diabetische voet tijdens de pandemie ondersteunde. Verdere prospectieve multicentrische studies met grotere patiëntenpopulaties zijn vereist om de effectiviteit en generaliseerbaarheid van dit zorgpad tijdens toekomstige crises op het gebied van de volksgezondheid te evalueren.
Openbaarmakingen
De auteurs verklaren dat zij geen concurrerende belangen hebben.
Dankbetuigingen
De auteurs danken de medische, verpleegkundige en revalidatieteams van het First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, voor hun steun bij het klinisch management van patiënten tijdens de COVID-19-pandemie. Wij danken ook alle patiënten en hun families voor hun medewerking gedurende de studie. Dit werk werd ondersteund door de National Natural Science Foundation of China (Grant No. 81702135), de Zhejiang Provincial Natural Science Foundation (Grant No. LY20H060007) en het Zhejiang Traditional Chinese Medicine Research Program (Grant Nos. 2016ZA124 en 2017ZB057). De financierende instanties hadden geen enkele rol in het studieontwerp, de gegevensverzameling, de gegevensanalyse, het opstellen van het manuscript of de beslissing om het manuscript ter publicatie in te dienen.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) | 3M, St. Paul, MN, USA | Diverse | Gebruikt door zorgpersoneel tijdens patiëntevaluatie en chirurgie. |
| Chirurgische handschoenen | Ansell Healthcare, Melbourne, Australia | Diverse | Steriele wegwerphandschoenen voor chirurgische ingrepen. |
| Steriele chirurgische doeken | Molnlycke Health Care, Gothenburg, Sweden | Diverse | Gebruikt om een steriel operatieveld te behouden. |
| Chirurgische instrumentenset | Lokale ziekenhuisvoorraad | N/A | Standaardinstrumenten voor wonddebridement en weke delen chirurgie. |
| Systeem voor wondtherapie met negatieve druk (NPWT) | 3M + KCI, San Antonio, TX, USA | V.A.C. Therapy System | Toegepast na chirurgisch debridement wanneer geïndiceerd. |
| Antibioticum-geladen botcement | Heraeus Medical, Wehrheim, Germany | PALACOS® R+G | Gebruikt voor lokale infectiebeheersing bij geselecteerde patiënten. |
| Normaal zout (0.9%) | Baxter Healthcare, Deerfield, IL, USA | Diverse | Gebruikt voor wondirrigatie. |
| Steriel gaasverband | 3M, St. Paul, MN, USA | Diverse | Routineus wondverband na debridement. |
| CT-scanner voor de thorax | Siemens Healthineers, Erlangen, Germany | N/A | Uitgevoerd voor COVID-19 screening wanneer klinisch geïndiceerd. |
| SARS-CoV-2 RT-PCR assay | Lokaal klinisch laboratorium | N/A | Laboratoriumbevestiging van COVID-19 volgens institutionele protocollen. |
| Elektronisch patiëntendossier (EPD) systeem | Ziekenhuis Informatie Systeem | N/A | Bron van demografische, laboratorium-, beeldvormings- en follow-upgegevens. |
| Smartphone of telemedicines platform | WeChat (Tencent, Shenzhen, China | N/A | Gebruikt voor consultatie op afstand, verzending van wondbeelden en follow-up. |
| Digitale camera | Canon Inc., Tokyo, Japan | Diverse | Documentatie van wondprogressie en representatieve klinische beelden. |
| SPSS Statistics Versie 23.0 | IBM Corp., Armonk, NY, USA | Versie 23.0 | Statistische analyse. |
Referenties
- World Health Organization. Building health systems resilience for universal health coverage and health security during the COVID-19 pandemic and beyond: WHO position paper. Geneva: World Health Organization; 2021:WHO report.
- Sagan A, et al., editors. Health systems resilience during COVID-19: lessons for building back better. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2021:European Observatory report.
- Ghanbari-Jahromi M, et al. Factors disrupting the continuity of care for patients with chronic disease during the pandemics: a systematic review. Health Sci Rep. 2024;7(2):e1881. doi:10.1002/hsr2.1881.
- Miranda C, Zanette G, Da Ros R. Diabetic foot disease during the COVID-19 pandemic: lessons learned for our future. Arch Med Sci Atheroscler Dis. 2022;7:e94-e103.
- Schaper NC, et al. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3657. doi:10.1002/dmrr.3657.
- Bus SA, et al. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3651. doi:10.1002/dmrr.3651.
- Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic foot ulcers and their recurrence. N Engl J Med. 2017;376(24):2367-75.
- Rogers LC, Lavery LA, Joseph WS, Armstrong DG. All feet on deck: the role of podiatry during the COVID-19 pandemic: preventing hospitalizations in an overburdened health-care system, reducing amputation and death in people with diabetes. J Am Podiatr Med Assoc. 2023;113(2):doi:10.7547/20-051.
- Flynn S, Kirwan E, MacGilchrist C, McIntosh C. The impact of COVID-19 on the care of diabetic foot ulcers: a scoping review. J Tissue Viability. 2024;33(4):521–9.
- Rastogi A, Hiteshi P, Bhansali AA, Jude EB. Virtual triage and outcomes of diabetic foot complications during COVID-19 pandemic: a retro-prospective, observational cohort study. PLoS One. 2021;16(5):e0251143. doi:10.1371/journal.pone.0251143.
- Meloni M, et al. Fast-track pathway for diabetic foot ulceration during COVID-19 crisis: a document from International Diabetic Foot Care Group and D-Foot International. Diabetes Metab Res Rev. 2021;37(3):e3396. doi:10.1002/dmrr.3396.
- Agency for Clinical Innovation. Diabetes-related foot care pathway: a guide for clinicians during and beyond COVID-19. Sydney: Agency for Clinical Innovation; 2021:Agency for Clinical Innovation report.
- Senneville É, et al. IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes-related foot infections (IWGDF/IDSA 2023). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3687. doi:10.1002/dmrr.3687