Onderzoeksartikel

Evaluatie van de hospitalisatiekosten op basis van de preoperatieve nutritionele status bij patiënten met maagkanker: een retrospectieve studie in China

0 weergaven

⸱

DOI:

10.3791/71897

⸱

25 september 2026

 ,  ,  ,  , 
1School of Accounting and Finance, Yantai Institute of Technology, 2Department of Colorectal and Anal Surgery, Ningbo No.2 Hospital, Wenzhou Medical University, 3Smart MedicineLaboratory, Faculty of Humanities and Social Sciences, University of Nottingham Ningbo China, 4Department of Clinical Nutrition, Ningbo No.2 Hospital, Wenzhou Medical University

In dit artikel

Samenvatting

Deze studie schatte de medische kosten van maagkanker per voedingsstatus bij 1.102 patiënten. De helft liep een risico op malnutrition. Materialen, medicijnen en onderzoeken waren de belangrijkste kostenfactoren. Het aandeel van de medicatiekosten nam sterker af bij goed gevoede patiënten, hoewel het verschil tussen de groepen niet formeel is getest.

Samenvatting

Maagkanker (SC) is de derde belangrijkste doodsoorzaak door kanker in China, wat een aanzienlijke belasting vormt voor het gezondheidszorgsysteem. Nutritioneel risico komt veel voor bij patiënten met SC, maar het bewijs over de bijbehorende medische kosten en de samenstelling daarvan blijft beperkt in China. Deze retrospectieve observationele studie schatte de SC-gerelateerde medische kosten en de kostencompositie op basis van de preoperatieve nutritionele status. De medische behandelkosten werden verzameld voor patiënten van ≥18 jaar die primair gediagnosticeerd waren met SC en tussen 2020 en 2023 een chirurgische behandeling ondergingen in een tertiair ziekenhuis in Ningbo, China. De preoperatieve nutritionele status werd beoordeeld met behulp van de Nutrition Risk Screening 2002, waarbij patiënten werden geclassificeerd als zijnde met een nutritioneel risico of goed gevoed. De totale behandelkosten werden onderverdeeld in vijf componenten: kosten voor onderzoek, chirurgie, medicatie, materialen en ziekenhuisdiensten. Alle kosten werden omgerekend naar Chinese yuan van 2020. Van de 1.102 patiënten was 69,51% man, 50,18% vertoonde een nutritioneel risico en 69,06% bevond zich in stadium I–II van de ziekte. Materialen, medicatie en onderzoeken waren verantwoordelijk voor 70%–75% van de totale kosten, afhankelijk van het jaar en de nutritionele status. Van 2020 tot 2023 namen de percentages voor onderzoek, chirurgie en ziekenhuisdiensten toe, terwijl de materiaalkosten in beide groepen in vergelijkbare mate afnamen. De percentages van de medicatiekosten daalden in beide groepen; descriptief gezien was de jaarlijkse daling groter bij goed gevoede patiënten (-2,85% vs. -0,96%), hoewel dit verschil tussen de groepen niet formeel is getest. Concluderend varieerden de SC-gerelateerde medische kosten per preoperatieve nutritionele status. Subsidies voor essentiële medicijnen en medische materialen kunnen worden overwogen om de economische last van de SC-behandeling te verminderen. De economische implicaties van nutritionele ondersteuning moeten in toekomstige studies verder worden geëvalueerd met gedetailleerde informatie over nutritionele interventies en de kosten daarvan.

Inleiding

Maagkanker (SC), ook bekend als gastric cancer, is een grote wereldwijde uitdaging voor de volksgezondheid en staat op de vijfde plaats van meest voorkomende kankersoorten en de vijfde belangrijkste oorzaak van kankergerelateerde sterfgevallen1. Hoewel de incidentie- en mortaliteitscijfers sinds de jaren 80 gestaag zijn gedaald, wordt verwacht dat het aantal gevallen en sterfgevallen zal toenemen door de wereldwijde vergrijzing van de bevolking, met 0,97 miljoen nieuwe gevallen en 0,66 miljoen sterfgevallen gemeld in 20201⁻3. De economische gevolgen van SC zijn eveneens aanzienlijk. De wereldwijde welvaartsverliezen die aan SC kunnen worden toegeschreven, werden in 2021 geschat op $ 2.470,34 miljard, wat overeenkomt met 1,62% van het wereldwijde bruto binnenlands product4. Oost-Azië had naar schatting de grootste welvaartsverliezen, waarbij China de hoogste last op nationaal niveau droeg4.

In China is SC de op één na op één belangrijkste oorzaak van kankergerelateerde sterfte, met 0,36 miljoen nieuwe gevallen en 0,23 miljoen sterfgevallen gerapporteerd in 20225. Hoewel de incidentie- en mortaliteitscijfers in China wereldwijd niet de hoogste zijn, heeft het land vanwege de grote vergrijzende bevolking de hoogste absolute aantallen nieuwe gevallen, sterfgevallen en Disability-Adjusted Life Years (DALY's)6. De medische uitgaven voor de behandeling van SC tussen 2012 en 2014 bedroegen gemiddeld $ 9.899 per patiënt, wat een onbeheersbare financiële last vormde voor 79,20% van de getroffen gezinnen7. Om deze economische last aan te pakken en de toewijzing van medische middelen te optimaliseren, heeft de Chinese overheid meerdere rondes hervormingen van het betalingssysteem voor diagnose-gerelateerde groepen (DRG) doorgevoerd om onnodige medische uitgaven voor kankerpatiënten te verminderen8˒9. In Ningbo werd de hervorming in 2021 geïmplementeerd. Deze wijzigingen maken een gedetailleerd inzicht in de medische kosten gerelateerd aan SC en de samenstelling daarvan noodzakelijk.

De nutritionele status voor de operatie is een belangrijke factor bij analyses van medische kosten gerelateerd aan SC. Een slechte nutritionele status komt veel voor bij patiënten met SC; schattingen suggereren dat 30%–80% ondervoed raakt tijdens het verloop van de ziekte, afhankelijk van het tumorstadium en de methode die wordt gebruikt om de nutritionele status te beoordelen10⁻12. Een slechte nutritionele status is geassocieerd met een lagere kwaliteit van leven13, een slechtere prognose13˒14, toegenomen complicaties15, een verlengd ziekenhuisverblijf16 en een hoger sterfterisico17. Naast deze klinische gevolgen heeft een groeiend aantal publicaties de economische implicaties van nutritioneel risico en nutritionele interventies onderzocht. In China zijn hogere Nutrition Risk Screening 2002 (NRS-2002) scores geassocieerd met hogere ziekenhuiskosten bij oudere klinische patiënten18, hoewel die analyse zich niet specifiek richtte op patiënten met SC of de kosten niet onderverdeelde in gedetailleerde subcategorieën. Een Zwitserse studie leverde bewijs dat nutritionele ondersteuning de medische kosten verminderde bij kankerpatiënten met een nutritioneel risico19, terwijl een andere Chinese studie de voordelen van orale nutritionele supplementen documenteerde bij het verbeteren van patiëntuitkomsten en het voorkomen van excessieve zorgkosten20. Deze studies hebben verbanden vastgesteld tussen de nutritionele status, nutritionele interventies en medische kosten bij kankerpatiënten. Er is echter nog beperkt bewijs over de samenstelling van SC-gerelateerde medische kosten, inclusief kosten voor medicatie, materialen en chirurgie, en hoe deze kosten verschillen per nutritionele status voor de operatie. Jaarlijkse analyses van deze kostensamenstellingen over recente perioden zijn eveneens beperkt. dergelijke informatie kan ondersteuning bieden voor behandelstrategieën gestratificeerd naar nutritionele status en de integratie van routinematige nutritionele ondersteuning in de kankerzorg.

De huidige studie schat de medische kosten voor SC-stroompatiënten in vijf categorieën: ziekenhuisdiensten, onderzoeken, chirurgie, medicatie en materialen. Er wordt daarnaast onderzocht of de associaties tussen patiëntkenmerken en deze kosten verschillen op basis van de nutritionele status vóór de operatie. Retrospectieve gegevens van een tertiair ziekenhuis in Ningbo, China, tussen 2020 en 2023 werden geanalyseerd, waarbij de nutritionele status vóór de operatie werd geclassificeerd met behulp van NRS-2002. De onderzoekslocatie bevindt zich in het oostelijke kustgebied van China, waar de incidentie en mortaliteit van SC hoger zijn dan in de meeste andere regio's21, en waar SC-risicofactoren, waaronder roken, overmatige zoutconsumptie en Helicobacter pylori-infectie, prominent aanwezig zijn onder de lokale bevolking22–24.

Protocol

Deze retrospectieve observationele studie maakte gebruik van gepoolde gegevens van het Ningbo No.2 Hospital in Ningbo, provincie Zhejiang, China. Ethische goedkeuring werd verkregen van de ethische commissie van het Ningbo No.2 Hospital (Nr. PJ-NBEY-KY-2025-033-01). Gezien het retrospectieve observationele ontwerp en het gebruik van geanonimiseerde gegevens die geen risico vormden voor de deelnemers, is de vereiste voor geïnformeerde toestemming kwijtgescholden in overeenstemming met Artikel 39 van de Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects, uitgevaardigd door de Nationale Gezondheidscommissie van de Volksrepubliek China.

1. Inclusiecriteria van patiënten

Patiënten kwamen in aanmerking voor inclusie indien zij een primaire diagnose van SC hadden, waren opgenomen in het ziekenhuis en chirurgisch waren behandeld tussen 1 januari 2020 en 31 december 2023, 18 jaar of ouder waren bij inclusie, en beschikten over beschikbare gegevens over leeftijd, geslacht, tumorlocatie, kankerstadium, preoperatieve voedingsstatus en SC-gerelateerde medische kosten tijdens de ziekenhuisopname.

2. Inschrijving en doorstroom van patiënten

In totaal werden tussen 2020 en 2023 1.337 inpatienten gediagnosticeerd met SC. Hiervan werden 203 patiënten (15,2%) uitgesloten vanwege ontbrekende gegevens over het tumorstadium, en 32 patiënten (2,4%) werden uitgesloten vanwege ontbrekende gegevens over de tumorgelokaliseerde locatie. De uiteindelijke analyse omvatte 1.102 patiënten. Aangezien deze retrospectieve studie alle in aanmerking komende patiënten gedurende de studieperiode omvatte, is er geen a priori steekproefomvangsberekening uitgevoerd (Figuur 1).

figure-protocol-1
Figuur 1: Stroomdiagram van het studieontwerp en de patiëntinclusie.Het diagram vat de studieomgeving en de periode samen; de identificatie van 1.337 patiënten met maagkanker; de uitsluiting van patiënten met ontbrekende gegevens over het tumorstadium of de tumorsite; en de inclusie van 1.102 patiënten in de definitieve analyse. Patiënten werden geclassificeerd als goed gevoed (NRS-2002 score < 3) of met een nutritioneel risico (NRS-2002 score ≥ 3), gevolgd door analyses van de samenstelling van de medische kosten en factoren die geassocieerd zijn met de hospitalisatiekosten. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

3. Beoordeling van de nutritionele status preoperatief

De preoperatieve voedingsstatus werd beoordeeld met behulp van het Nutrition Risk Screening 2002 (NRS-2002) raamwerk25. Patiënten werden geclassificeerd als goed gevoed (NRS-2002 score < 3) of met een voedingsrisico (NRS-2002 score ≥ 3)26. De groep met een voedingsrisico omvatte patiënten die een risico op ondervoeding liepen of ondervoed waren en voor wie nutritionele ondersteuning werd aanbevolen.

4. Klinische kenmerken en demografie

Patiënten werden ingedeeld in vier groepen op basis van het kankerstadium (I, II, III en IV) volgens het TNM-systeem van het American Joint Committee on Cancer (AJCC)27. Op basis van de locatie van de primaire tumor werden de patiënten ingedeeld in vier groepen: bovenste deel (cardia en fundus), middelste deel (corpus), onderste deel (antrum en pylorus) en multicentrisch (twee of meer afzonderlijke tumoren in de maag)28. De leeftijd bij diagnose werd gecategoriseerd als oudere leeftijd (≥70 jaar) of niet-oudere leeftijd (< 70 jaar). Patiënten werden daarnaast gestratificeerd op basis van de aanwezigheid of afwezigheid van hypertensie, diabetes en hartaandoeningen.

5. Medische kosten van maagkanker

Totale medische kosten voor SC hebben betrekking op de totale medische kosten voor klinische opname gemaakt tijdens de hospitalisatie. Deze kosten werden onderverdeeld in vijf categorieën: materiaalkosten, medicatiekosten, chirurgische kosten, onderzoekskosten en kosten voor ziekenhuisdiensten. De categorieën waren wederzijds uitsluitend en elk uitgavenitem werd aan slechts één categorie toegewezen. De som van de kosten van de vijf subcategorieën per patiënt kwam overeen met de totale medische kosten van die patiënt.

Materiële kosten omvatten wegwerpartikelen voor medisch gebruik die werden ingezet voor patiëntenzorg, chirurgische ingrepen en andere behandelingen tijdens de ziekenhuisopname, waaronder verbandmiddelen, spuiten, naalden en chirurgische instrumenten. Medicatiekosten bestonden uit de totale uitgaven voor alle toegediende geneesmiddelen tijdens de ziekenhuisopname, inclusief receptplichtige en vrij verkrijgbare medicijnen die oraal, intraveneus of via andere routes werden toegediend. Voedingsinterventies voor patiënten met een slechte voedingsstatus, inclusief voedingssupplementen, enterale voeding en parenterale voeding, werden eveneens meegerekend in de medicatiekosten.

De chirurgische kosten omvatte de honoraria voor de chirurg, de kosten voor anesthesie en de kosten voor de chirurgische faciliteiten. De onderzoekskosten omvatte de uitgaven voor diagnostische en evaluatieve procedures die tijdens de ziekenhuisopname zijn uitgevoerd, zoals lichamelijk, endoscopisch, beeldvormend en laboratoriumonderzoek. De kosten voor ziekenhuisdiensten omvatte de uitgaven voor consultaties, verpleegkundige zorg, rehabilitatiediensten, ziekenhuisverblijf en bloedtransfusies.

Om de vergelijkbaarheid van de medische kosten over de jaren heen te waarborgen, werden alle kosten gerapporteerd in Chinese yuan (CNY) van 2020 en gedefleerd met behulp van de jaarspecifieke consumentenprijsindex (CPI) van China. De algemene CPI werd gebruikt omdat de kostencategorieën in het medische registratiesysteem van het ziekenhuis zowel materiaalkosten als dienstkosten bevatten en verder niet konden worden uitgesplitst om afzonderlijke zorgspecifieke prijsindexen toe te passen.

6. Statistische analyse

  1. Beschrijvende statistiek
    De proportionele verdeling van de met SC-gerelateerde medische kosten werd afzonderlijk geschat op basis van de preoperatieve nutritionele status. Continue variabelen, waaronder de SC-gerelateerde medische kosten, werden gerapporteerd als medianen met interkwartielafstanden (25ste–75ste percentielen). Categorische variabelen, waaronder geslacht, leeftijdsgroep, preoperatieve nutritionele status en kankerstadium, werden gepresenteerd als frequenties en percentages.
    Tijdelijke trends in de proporties van de verschillende kostencategorieën ten opzichte van de totale kosten werden eveneens beschreven. Voor elke groep met een specifieke nutritionele status en voor elk jaar werd de proportie van elke kostencategorie berekend door de geaggregeerde uitgaven van de categorie te delen door de totale geaggregeerde medische uitgaven. Veranderingen in deze proporties over tijd werden beschrijvend geëvalueerd.
  2. Normaliteitstesten en vergelijkende analyse
    De normaliteit van de kostendata werd beoordeeld met de Shapiro-Wilk test en visuele inspectie van histogrammen. Omdat de kostendata niet normaal verdeeld waren, werden non-parametrische testen gebruikt voor groepvergelijkingen. De Kruskal-Wallis test werd gebruikt om kosten tussen groepen te vergelijken, en de chi-kwadraat toets werd gebruikt om verschillen in categorische sociodemografische en klinische variabelen te beoordelen.
    Multivariabele gegeneraliseerde lineaire model (GLM) regressies met een Gaussian-familie en identity link werden uitgevoerd om associaties tussen SC-gerelateerde kosten en patiëntkenmerken te onderzoeken, gestratificeerd naar de preoperatieve nutritionele status. Als aanvullende analyse werden gepoolde multivariabele GLM-regressies met dezelfde familie en linkfunctie uitgevoerd om associaties tussen de preoperatieve nutritionele status en de totale SC-gerelateerde medische kosten te onderzoeken, gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, tumorstadium, tumorenlocatie, comorbiditeiten en jaar.
    Kosten werden log-getransformeerd voor de regressieanalyses, en robuuste standaardfouten werden gebruikt om heteroscedasticiteit te beperken. Voor het jaar werd gecontroleerd in de regressiemodellen om rekening te houden met potentiële temporele trends. Variance inflation factors werden berekend om potentiële multicollineariteit te beoordelen. Alle statistische testen waren tweezijdig, en een p-waarde < 0,05 werd beschouwd als statistisch significant. Statistische analyses werden uitgevoerd met Stata 17.0 (2021).

Resultaten

Patiëntkenmerken en medische kosten van maagkanker

Van de 1.102 patiënten was 69,51% man (Tabel 1). De steekproef was gelijk verdeeld over de oudere en niet-oudere leeftijdsgroepen (elk 50,00%), waarbij een significante afname van het aandeel oudere patiënten werd waargenomen van 2020–2023 (p = 0,011). In totaal werd 50,18% van de patiënten geclassificeerd als zijnde een nutritioneel risico, met de hoogste prevalentie in 2021 (58,47%).

Het onderste deel van de maag was de meest voorkomende tumorgestie (58,89%), gevolgd door het middelste deel (28,13%). De meeste patiënten werden in een vroeg stadium gediagnosticeerd, waarbij stadium I (46,28%) en stadium II (22,78%) verantwoordelijk waren voor meer dan 70% van de totale steekproef. De prevalentie van hypertensie, hartziekten en diabetes was respectievelijk 38,84%, 2,99% en 15,52%, waarbij er geen significante jaarlijkse verschillen waren, behalve voor hypertensie (p = 0,050).

De mediane totale medische kosten van de SC-behandeling verschilden significant tussen de jaren (p < 0,001) en stegen van ¥46.296,50 in 2020 naar een piek van ¥50.595,14 in 2021, om vervolgens te dalen naar ¥45.732,30 in 2023. De individuele kostencategorieën verschilden ook significant tussen de jaren (p < 0,001). Materiaalkosten vormden de grootste uitgave, met een mediaan van ¥17.834,57, gevolgd door medicatiekosten en onderzoekskosten, met medianen van respectievelijk ¥9.416,06 en ¥7.696,32.

Tabel 1: Kenmerken en medische uitgaven van maagkankerpatiënten per jaar. Waarden worden uitgedrukt als frequentie (%) of mediaan [interkwartielafstand, 25e–75e percentielen]. Kosten zijn gemeten in 2020 CNY (¥). Vergelijkingen tussen jaren zijn uitgevoerd met de chi-kwadraattoets voor categorische variabelen en de Kruskal-Wallis-toets voor continue variabelen. Resultaten worden gepresenteerd als p-waarden. Klik hier om deze tabel te downloaden.

Kostensamenstelling per preoperatieve nutritionele status van 2020 tot 2023

Figuur 2 presenteert de proportionele uitsplitsing van SC-gerelateerde medische kosten, gestratificeerd naar de preoperatieve nutritionele status. Tabel 2 presenteert veranderingen in de proporties van verschillende categorieën SC-medische kosten van 2020–2023. Materiaal-, medicatie- en onderzoekskosten maakten gedurende de studieperiode gezamenlijk meer dan 70% van de totale kosten uit, zowel bij goed gevoede patiënten als bij patiënten met een nutritioneel risico.

Van 2020–2023 namen de proporties van de medicatie- en materiaalkosten in beide groepen af. De jaarlijkse daling in de proportie van de medicatiekosten bedroeg −2,85% bij goed gevoede patiënten en −0,96% bij patiënten met een nutritioneel risico. Daarentegen namen de proporties van de chirurgische kosten en onderzoekskosten in beide groepen toe. Ook de proportie van de antibioticakosten in de totale medicatiekosten steeg in beide groepen, met gemiddelde jaarlijkse groeipercentages van 7,33% bij patiënten met een nutritioneel risico en 6,83% bij goed gevoede patiënten. Deze verschillen tussen de groepen in de jaarlijkse veranderingen waren echter beschrijvend en zijn niet formeel getoetst.

figure-results-1
Figuur 2: Proportionele samenstelling van medische kosten gerelateerd aan maagkanker op basis van de preoperatieve nutritionele status.De figuur toont de procentuele bijdrage van materiaalkosten, medicatiekosten, chirurgische kosten, onderzoekskosten en hospitaalkosten aan de totale medische kosten bij goed gevoede patiënten en patiënten met een nutritioneel risico. Medicatiekosten omvatten zowel antibiotica- als niet-antibioticakosten. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Tabel 2: Samenstelling van de medische kosten voor maagkanker op basis van de preoperatieve nutritionele status van 2020–2023. De totale medische kosten werden onderverdeeld in vijf categorieën: materiaalkosten, medicatiekosten, chirurgische kosten, onderzoekskosten en kosten voor ziekenhuisdiensten. De medicatiekosten omvatten kosten voor antibiotica en niet-antibiotica. Klik hier om deze tabel te downloaden.

Factoren geassocieerd met hospitalisatiekosten op basis van de preoperatieve nutritionele status

Tabel 3 presenteert de resultaten van de multivariabele analyse. De met SC gerelateerde medische kosten namen significant toe met de leeftijd en het tumorstadium, met name bij patiënten met een nutritioneel risico. Onder patiënten met een nutritioneel risico was hypertensie geassocieerd met hogere kosten voor medicatie en ziekenhuisdiensten. Tumoren in het middengedeelte en multicentrische tumoren waren geassocieerd met hogere medicatiekosten dan tumoren in het bovengedeelte.

Bij goed gevoede patiënten was diabetes geassocieerd met hogere onderzoekskosten, terwijl hartziekten geassocieerd waren met hogere kosten voor onderzoek en ziekenhuisdiensten. Tumoren in het bovenlichaam waren geassocieerd met hogere kosten voor chirurgie en materialen dan tumoren op andere locaties.

Tabel 3: Associaties tussen maagkankerkosten en patiëntkenmerken per kostencategorie en preoperatieve nutritionele status. Kosten werden gemeten in CNY (¥) van 2020 en werden log-getransformeerd. Regressieanalyses werden uitgevoerd met behulp van gegeneraliseerde lineaire modellen (GLM's), en de resultaten worden gepresenteerd als schattingen (95% BI). Robuuste standaardfouten werden gebruikt om heteroskedasticiteit aan te pakken. Jaar werd in de modellen gecontroleerd. De variantie-opblaasfactor (VIF) voor de regressiemodellen was 2,43. Totale medische kosten werden verdeeld in vijf categorieën: materiaalkosten, medicatiekosten, chirurgische kosten, onderzoekskosten en kosten voor ziekenhuisdiensten. ap < 0,05; bp < 0,01. Klik hier om deze tabel te downloaden.

Aanvullende analyse

Aanvullende tabel 1 presenteert het verband tussen de preoperatieve voedingsstatus en de medische kosten gerelateerd aan SC. Na correctie voor patiëntkenmerken en jaar was het voedingsrisico niet significant geassocieerd met de totale medische kosten of de meeste kostencategorieën, behalve voor een significante negatieve associatie met de kosten voor ziekenhuisdiensten.

Om potentiële selectiebias als gevolg van ontbrekende klinische informatie te beoordelen, werden de beschikbare kenmerken van de in de analyse opgenomen patiënten en de uitgesloten patiënten met elkaar vergeleken (Aanvullende tabel 2). Er werden geen significante verschillen waargenomen in geslacht, leeftijdsgroep, hypertensie of hartaandoeningen, terwijl de opgenomen patiënten een hoger aandeel vertoonden van nutritioneel risico en diabetes.

DATAbeschikbaarheid:

De geanonimiseerde gegevens ten grondslag aan de analyse in deze studie zijn als aanvullende bestanden verstrekt. Aanvullende Tabel 3 bevat de gegevens op patiëntniveau die zijn gebruikt voor het genereren van Tabellen 1–3, Figuur 2 en Aanvullende Tabel 1, terwijl Aanvullende Tabel 4 de gegevens bevat die zijn gebruikt voor het genereren van Aanvullende Tabel 2.

Aanvullende tabel 1: Associaties tussen maagkankerkosten en nutritionele status vóór de operatie. Kosten werden gemeten in CNY (¥) van 2020 en waren log-getransformeerd. Regressieanalyses werden uitgevoerd met behulp van gegeneraliseerde lineaire modellen (GLM's), en de resultaten worden gepresenteerd als schattingen (95% BI). Robuuste standaardfouten werden gebruikt om heteroskedasticiteit aan te pakken. Het jaar werd in de modellen gecontroleerd. De variantie-inflatiefactor (VIF) voor de regressiemodellen was 2,40. Totale medische kosten werden onderverdeeld in vijf categorieën: materiaalkosten, medicatiekosten, chirurgische kosten, onderzoekskosten en ziekenhuisservicekosten. ap < 0,05; bp < 0,01. Klik hier om dit bestand te downloaden.

Aanvullende tabel 2: Vergelijking van kenmerken tussen patiënten die wel en niet in de analyse zijn opgenomen. Patiëntkenmerken worden weergegeven als frequentie (%). Vergelijkingen tussen geïncludeerde en geëxcludeerde patiënten zijn uitgevoerd met de chi-kwadraattoets. De vergeleken kenmerken waren geslacht, leeftijdsgroep, preoperatieve nutritionele status, hypertensie, diabetes en hartaandoeningen. Resultaten worden weergegeven als p-waarden. Klik hier om dit bestand te downloaden.

Aanvullende tabel 3: Geanonimiseerde dataset op patiëntniveau gebruikt voor de hoofdanalyses. Deze geanonimiseerde dataset bevat de demografische, klinische, nutritionele status- en medische kostenvariabelen op patiëntniveau die zijn gebruikt om Tabel 1–3, Figuur 2 en Aanvullende tabel 1 te genereren. Alle directe patiëntidentificatoren zijn verwijderd. Klik hier om dit bestand te downloaden.

Aanvullende tabel 4. Geanonimiseerde dataset gebruikt voor de vergelijking van geïncludeerde en geëxcludeerde patiënten.Deze geanonimiseerde dataset bevat de beschikbare demografische en klinische kenmerken van patiënten die zijn opgenomen in en uitgesloten van de uiteindelijke analyse en is gebruikt om Aanvullende tabel 2 te genereren. Alle directe patiëntidentificatoren zijn verwijderd. Klik hier om dit bestand te downloaden.

Discussie

De medische kosten gerelateerd aan SC vertoonden een omgekeerde U-vormige trend van 2020–2023, waarbij de mediane kosten piekten in 2021 en daalden na de intrekking van de COVID-19-beperkende maatregelen eind 2022. Een mogelijke verklaring is het effect van de preventie- en beheersmaatregelen tegen de pandemie29. Het Chinese nul-COVID-beleid dat van 2021–2022 werd uitgevoerd, vereiste herhaalde COVID-19-screening, het gebruik van isolatiekamers en aanvullende beschermingsmiddelen, wat de totale kosten van de kankerbehandeling mogelijk heeft verhoogd. Verstoringen in de levering van geneesmiddelen en medische materialen kunnen tijdens de pandemie ook hebben bijgedragen aan hogere kosten30. Naarmate de toeleveringsketens herstelden, namen de kosten voor medicatie en materialen in 2023 af. Daarentegen daalden de mediane kosten voor onderzoek, chirurgie en ziekenhuisdiensten in de post-pandemische periode niet. De COVID-19-pandemie legde een grote druk op de gezondheidszorgsystemen en beperkte de toegang tot kankerdiagnostiek en -behandeling31˒32. Na de intrekking van de pandemiebeheersmaatregelen kunnen sommige patiënten zich hebben gepresenteerd met een verder gevorderd ziektestadium, waardoor uitgebreider onderzoek, complexere chirurgische behandeling en intensievere ziekenhuisdiensten nodig waren. In 2023 werd een hoger percentage stadium IV-ziekte waargenomen dan van 2020–2022.

Kosten voor materialen, medicatie en onderzoeken waren de drie belangrijkste kostenfactoren, ongeacht de nutritionele status vóór de operatie, wat consistent is met eerdere studies in China33˒34. Materiaalkosten maakten in de huidige studie een groter deel van de totale kosten uit (32,85%–37,83%) dan in een eerdere studie uit 2016 (25,20%), terwijl medicatiekosten een kleiner deel uitmaakten (19,75%–22,01%) dan gerapporteerd in studies uit 2011 (53,00%) en 2016 (42,70%)33˒34.

Deze verschillen kunnen een weerspiegeling zijn van overheidsregulering van de markt voor kankergeneesmiddelen en hervormingen van het medische verzekeringsstelsel. Het relatief hoge aandeel patiënten in een vroeg stadium kan mogelijk ook hebben bijgedragen aan het lagere aandeel medicatiekosten. Ongeveer 70% van de patiënten bevond zich in stadium I of II van de ziekte, wat mogelijk gedeeltelijk het gevolg is van het screeningsprogramma voor gastro-intestinale kanker dat in 2013 in de provincie Zhejiang werd ingevoerd35. Tussen 2020 en 2023 daalde het aandeel van de medicatiekosten in beide nutritionele groepen. Beschrijvend gezien was de jaarlijkse daling groter bij goed gevoede patiënten (-2,85%) dan bij patiënten met een nutritioneel risico (-0,96%). Mogelijke verklaringen hiervoor zijn verschillen in immuunfunctie36˒37, wondgenezing38, het risico op postoperatieve complicaties11˒38 en behandelpatronen. Postoperatieve nutritionele ondersteuning wordt in veel Chinese ziekenhuizen routinematig geboden na een SC-operatie, terwijl preoperatieve nutritionele interventies vaker worden toegediend bij patiënten bij wie een nutritioneel risico is vastgesteld39˒40. Verschillen in behandelstrategieën kunnen daarom bijdragen aan de geobserveerde patronen in de samenstelling van de medicatiekosten. Het aandeel van de antibioticakosten in de totale medicatiekosten steeg eveneens in beide nutritionele groepen, met jaarlijkse groeicijfers van 7,33% bij patiënten met een nutritioneel risico en 6,83% bij goed gevoede patiënten.

Associaties tussen patiëntkenmerken en medische kosten gerelateerd aan SC verschilden ook per nutritionele status voorafgaand aan de operatie. Medische kosten namen over het algemeen toe met de leeftijd bij diagnose en het tumorstadium, wat consistent is met eerdere literatuur33˒34. Dit patroon was meer uitgesproken bij patiënten met een nutritioneel risico, die mogelijk een groter risico hebben op postoperatieve complicaties en een lagere tolerantie voor de behandeling vertonen41˒42. Hypertensie was geassocieerd met hogere medicatie- en ziekenhuiskosten in de groep met een nutritioneel risico. Een slechte nutritionele status is geassocieerd met een verstoorde cardiovasculaire homeostase en metabole veranderingen die kunnen bijdragen aan een bloeddrukdysfunctie43. Hartziekten en diabetes waren geassocieerd met hogere onderzoeks- en ziekenhuiskosten bij goed gevoede patiënten. De tumorlocatie was ook geassocieerd met verschillen in kostencategorieën. Bij patiënten met een nutritioneel risico waren tumoren in het middenstuk en multicentrische tumoren geassocieerd met hogere medicatiekosten. Dergelijke tumoren kunnen een totale of subtotale gastrectomie vereisen44˒45, en patiënten met een slechte nutritionele status die een uitgebreide operatie ondergaan, kunnen gevoeliger zijn voor postoperatieve infecties en complicaties46. Bij goed gevoede patiënten waren tumoren in het bovenstuk geassocieerd met hogere chirurgie- en materiaalkosten dan andere tumorlocaties. Gastrische tumoren in het bovenstuk kunnen een grotere technische moeilijkheidsgraad tijdens de operatie presenteren47, waardoor potentieel een langere operatietijd en een groter gebruik van chirurgisch materiaal vereist zijn.

Er vloeien verschillende implicaties voort voor het beheer van SC en de toewijzing van medische middelen, met name in de provincie Zhejiang en andere oostelijke regio's van China. Omdat materialen, medicatie en onderzoeken de belangrijkste kostenposten waren, kan een bredere dekking van essentiële medische materialen en geneesmiddelen binnen gecentraliseerde inkoopsystemen en gerichte subsidies voor anti-infectieuze en anti-complicatiemedicatie en chirurgische en onderzoeksmaterialen helpen de economische last van de SC-behandeling te verminderen. Gezien de waargenomen heterogeniteit in de kostensamenstelling over verschillende nutritionele statussen, zouden toekomstige hervormingen van betalingen per diagnose-gerelateerde groep (DRG) de nutritionele status als stratificatiefactor kunnen overwegen. Echter, gegevens over medicatiekosten op itemniveau zijn nodig om te bepalen hoe de nutritionele status en nutritionele interventies de SC-gerelateerde medische kosten beïnvloeden voordat dergelijke beleidsbenaderingen volledig kunnen worden geëvalueerd. Routinematige nutritionele screening en ondersteuning kunnen ook behandelstrategieën faciliteren die zijn afgestemd op de nutritionele status, hoewel verder onderzoek nodig is om de economische implicaties van nutritionele ondersteuning vast te stellen. De huidige bevindingen breiden twee gerelateerde gebieden van eerder onderzoek uit. Eerdere studies naar de economische last van SC in China hebben ofwel de proportionele uitsplitsing van de kosten niet onderzocht7, of ze vertrouwden op gegevens uit de jaren 2000 en 201033˒34. Daarnaast hebben eerdere studies de associaties tussen nutritioneel risico en ziekenhuiskosten onderzocht, evenals de klinische en economische implicaties van nutritionele interventies18–20. De huidige analyse voegt stratificatie naar kostencategorie en nutritionele status toe met behulp van recente klinische gegevens en vult eerder werk over nutritionele interventies bij gastro-intestinale kanker aan40.

Er moeten enkele beperkingen in overweging worden genomen. Ten eerste was de postoperatieve nutritionele status niet beschikbaar. De nutritionele status kan na de operatie verslechteren, en postoperatieve veranderingen kunnen geassocieerd zijn met ongunstige uitkomsten, waaronder infecties van de operatiewond en een vertraagd herstel, wat de medische kosten kan verhogen. Analyses gebaseerd op uitsluitend preoperatieve NRS-2002-scores kunnen daarom de algehele impact van nutritioneel risico op de kosten onderschatten. Ten tweede waren poliklinische kosten, waaronder radiotherapie en chemotherapie, en indirecte kosten, waaronder nutritionele ondersteuning thuis, ingehuurde verpleging en inkomensverlies, niet inbegrepen. Ten derde werd de studie uitgevoerd in één tertiair ziekenhuis in Ningbo, Oost-China, wat de generaliseerbaarheid kan beperken. Verschillen in gezondheidszorgmiddelen, medische verzekeringspolissen en patiëntkenmerken tussen oostelijke en westelijke regio's, of tussen stedelijke en landelijke gebieden, kunnen de toepasbaarheid beïnvloeden, vooral omdat het hoge aandeel stadium I–II-patiënten gedeeltelijk een weerspiegeling kan zijn van het screeningsprogramma voor gastro-intestinale kanker in Zhejiang. Ten vierde waren de kosten voor nutritionele interventies inbegrepen in de medicatiekosten, maar het medisch dossier-systeem leverde alleen geaggregeerde medicatiekosten, zonder details op itemniveau. Kosten voor nutritionele ondersteuning konden daarom niet afzonderlijk worden gekwantificeerd of geëvalueerd binnen de groepen met verschillende nutritionele status. Selectiebias als gevolg van de uitsluiting van patiënten met ontbrekende informatie over het tumorstadium of de tumorgesteldheid kan evenmin worden uitgesloten.

Toekomstige studies kunnen deze beperkingen aanpakken via multicentrische ontwerpen waarin bredere kostencategorieën, gedetailleerde sociaaleconomische informatie, longitudinale beoordelingen van de pre- en postoperatieve nutritionele status en kosten op itemniveau voor medicatie en nutritionele ondersteuning zijn opgenomen. Een stratificatie in vier cellen op basis van de nutritionele status en de intensiteit van de nutritionele interventie zou kunnen helpen om de biologische en klinische effecten van malnutritie te onderscheiden van de effecten van het behandelpatroon van nutritionele ondersteuning. Langere observatieperioden die voldoende pre-, peri- en post-COVID-perioden bestrijken, kunnen mogelijk ook de differentiële impact van de pandemie op SC-gerelateerde medische kosten over verschillende nutritionele statussen evalueren. Concluderend varieerden de SC-gerelateerde medische kosten per preoperatieve nutritionele status. Subsidies voor essentiële medicatie en medische materialen kunnen worden overwogen om de economische last van de SC-behandeling te verminderen. De potentiële rol van behandelstrategieën gestratificeerd naar nutritionele status en routinematige nutritionele ondersteuning bij het verlagen van de kosten dient te worden geëvalueerd in toekomstige studies die gedetailleerde informatie verstrekken over nutritionele interventies en de daarmee gepaard gaande kosten.

Openbaarmakingen

De auteurs verklaren geen belangenverstrengeling te hebben.

CONTRIBUTIE VAN DE AUTEURS:
Zeng-Bao Hu droeg bij aan het opstellen van het oorspronkelijke manuscript, de methodologie, de formele analyse en de visualisatie. Hao-Xun Mao droeg bij aan de beoordeling en redactie van het manuscript en het projectbeheer. Stuart McDonald droeg bij aan de beoordeling en redactie van het manuscript en aan toezicht. Hua Yu droeg bij aan de beoordeling en redactie van het manuscript, de conceptualisering, de methodologie, toezicht, databeheer en projectbeheer. Yi Lin droeg bij aan de beoordeling en redactie van het manuscript, de conceptualisering, de methodologie en toezicht. Alle auteurs hebben het definitieve manuscript beoordeeld en goedgekeurd

Dankbetuigingen

Het Ningbo No.2 Hospital wordt erkend voor het verstrekken van de gegevens.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
Nutrition Risk Screening 2002 (NRS-2002)Omdat u geen brontekst heeft verstrekt, kan ik op dit moment geen vertaling genereren. Voer a.u.b. de Engelse tekst in die u vertaald wilt hebben naar het Nederlands.N/AGebruikt om de preoperatieve nutritionele status te beoordelen en patiënten te classificeren als goed gevoed (score &<3) of een nutritioneel risico loopt (score ≥3)
Stata statistische softwareStataCorp LLC, College Station, TX, USAVersie 17Gebruikt voor statistische analyse

Referenties

  1. Bray F et al. Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2024;74(3):229–263. https://doi.org/10.3322/caac.21834
  2. Wong MC et al. Global incidence and mortality of gastric cancer, 1980–2018. JAMA Netw Open. 2021;4(7):e2118457. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.18457
  3. Lin JL et al. Global incidence and mortality trends of gastric cancer and predicted mortality of gastric cancer by 2035. BMC Public Health. 2024;24(1):1763. https://doi.org/10.1186/s12889-024-19104-6
  4. Zhu H et al. Global welfare based economic burden of gastric cancer and projections to 2050. iScience. 2026. https://doi.org/10.1016/j.isci.2026.115414
  5. Han B et al. Cancer incidence and mortality in China, 2022. J Natl Cancer Cent. 2024;4(1):47–53. https://doi.org/10.1016/j.jncc.2024.01.006
  6. Song Y et al. The global, regional and national burden of stomach cancer and its attributable risk factors from 1990 to 2019. Sci Rep. 2022;12(1):11542. https://doi.org/10.1038/s41598-022-15839-7
  7. Zhang K et al. Expenditure and financial burden for stomach cancer diagnosis and treatment in China: a multicenter study. Front Public Health. 2020;8:310. https://doi.org/10.3389/fpubh.2020.00310
  8. Zheng X et al. Impact of Diagnosis-Related Groups (DRG) reform on cost homogeneity of treatment for patients with malignant tumours. Sci Rep. 2024;14(1):21212. https://doi.org/10.1038/s41598-024-71917-y
  9. Luo M et al. The impact of DRG payment reform on inpatient costs for different surgery types: an empirical analysis based on Chinese tertiary hospitals. Front Public Health. 2025;13:1563204. https://doi.org/10.3389/fpubh.2025.1563204
  10. Gavazzi C et al. Importance of early nutritional screening in patients with gastric cancer. Br J Nutr. 2011;106(12):1773–1778. https://doi.org/10.1017/S0007114511002509
  11. Rosania R, Chiapponi C, Malfertheiner P, Venerito M. Nutrition in patients with gastric cancer: an update. Gastrointest Tumors. 2016;2(4):178–187. https://doi.org/10.1159/000445188
  12. Seo SH et al. Association of nutritional status-related indices and chemotherapy-induced adverse events in gastric cancer patients. BMC Cancer. 2016;16:1–9. https://doi.org/10.1186/s12885-016-2934-5
  13. Mizukami T, Piao Y. Role of nutritional care and general guidance for patients with advanced or metastatic gastric cancer. Future Oncol. 2021;17(23):3101–3109. https://doi.org/10.2217/fon-2021-0186
  14. Yin J, Qu J, Liang X, Wang M. Prognostic significance of controlling nutritional status score for patients with gastric cancer: a systematic review and meta-analysis. Exp Ther Med. 2023;25(5):202. https://doi.org/10.3892/etm.2023.11901
  15. Jiang N et al. Prognostic nutritional index predicts postoperative complications and long-term outcomes of gastric cancer. World J Gastroenterol. 2014;20(30):10537. https://doi.org/10.3748/wjg.v20.i30.10537
  16. Guo W et al. Screening of the nutritional risk of patients with gastric carcinoma before operation by NRS 2002 and its relationship with postoperative results. J Gastroenterol Hepatol. 2010;25(4):800–803. https://doi.org/10.1111/j.1440-1746.2009.06198.x
  17. Da Li Q et al. Nutrition deficiency increases the risk of stomach cancer mortality. BMC Cancer. 2012;12:1–12. https://doi.org/10.1186/1471-2407-12-315
  18. Liu H et al. Nutritional risk, health outcomes, and hospital costs among Chinese immobile older inpatients: a national study. Front Nutr. 2021;8:758657. https://doi.org/10.3389/fnut.2021.758657
  19. Schuetz P et al. Nutritional support during the hospital stay is cost-effective for preventing adverse outcomes in patients with cancer. Front Oncol. 2022;12:916073. https://doi.org/10.3389/fonc.2022.916073
  20. Shi H et al. Malnourished, gastrointestinal cancer patients undergoing surgery: burden of nutritional risk, use of oral nutritional supplements, and impact on health outcomes. Asia Pac J Clin Nutr. 2025;34(3):325. https://doi.org/10.6133/apjcn.202506_34(3).0007
  21. Zheng R et al. Cancer incidence and mortality in China, 2016. J Natl Cancer Cent. 2022;2(1):1–9. https://doi.org/10.1016/j.jncc.2022.02.002
  22. Tao Z et al. The impact of health literacy on smoking patterns among male residents: insights from Ningbo City. Front Public Health. 2025;13:1487400. https://doi.org/10.3389/fpubh.2025.1487400
  23. Lin Y, Mei Q, Qian X, He T. Salt consumption and the risk of chronic diseases among Chinese adults in Ningbo city. Nutr J. 2020;19(1):9. https://doi.org/10.1186/s12937-020-0521-8
  24. Zhang Y et al. High prevalence of Helicobacter pylori mixed infections identified by multilocus sequence typing in Ningbo, China. Front Microbiol. 2023;14:1207878. https://doi.org/10.3389/fmicb.2023.1207878
  25. Kondrup J et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr. 2003;22(3):321–336. https://doi.org/10.1016/S0261-5614(02)00214-5
  26. Bian Y, Xie F, Han J, Ding Y. Nutritional evaluation study based on NRS 2002, OPNI, and their combined use in patients with adverse drug reactions after chemotherapy: a cross-sectional study. Ann Transl Med. 2022;10(4):180. https://doi.org/10.21037/atm-22-256
  27. Amin MB et al. AJCC Cancer Staging Manual. Springer; New York; 2017.
  28. Shao X et al. Case report: a rare synchronous multiple gastric carcinoma achieved progression-free disease through NGS-guided serial treatment. Front Oncol. 2023;13:1195837. https://doi.org/10.3389/fonc.2023.1195837
  29. Vázquez Rosas T et al. Social distancing and economic crisis during COVID-19 pandemic reduced cancer control in Latin America and will result in increased late-stage diagnoses and expense. JCO Glob Oncol. 2021;7:694–703. https://doi.org/10.1200/GO.21.00016
  30. Forster V. COVID-19 is still causing drug shortages that impact cancer care. Cancer Therapy Advisor. 2022. Available at: https://www.cancertherapyadvisor.com/features/covid19-pandemic-drug-shortages-cancer-care/. Accessed April 8, 2026.
  31. Boutros M, Moujaess E, Kourie HR. Cancer management during the COVID-19 pandemic: choosing between the devil and the deep blue sea. Crit Rev Oncol Hematol. 2021;167:103273. https://doi.org/10.1016/j.critrevonc.2021.103273
  32. Hyeda A, da Costa ÉSM, Kowalski SC. The trend and direct costs of screening and chemotherapy treatment of breast cancer in the new coronavirus pandemic: total and interrupted time series study. BMC Health Serv Res. 2022;22(1):1466. https://doi.org/10.1186/s12913-022-08884-5
  33. Sun XJ et al. Medical expenses of urban Chinese patients with stomach cancer during 2002–2011: a hospital-based multicenter retrospective study. BMC Cancer. 2018;18(1):435. https://doi.org/10.1186/s12885-018-4357-y
  34. Yang Z et al. Annual cost of illness of stomach and esophageal cancer patients in urban and rural areas in China: a multi-center study. Chin J Cancer Res. 2018;30(4):439. https://doi.org/10.21147/j.issn.1000-9604.2018.04.07
  35. Wang Y et al. Effectiveness of risk-adapted upper gastrointestinal cancer screening in China: prospective cohort study. JMIR Public Health Surveill. 2024;10(1):e62864. https://doi.org/10.2196/62864
  36. Valdés-Ramos R, Benítez-Arciniega AD. Nutrition and immunity in cancer. Br J Nutr. 2007;98(S1):S127–S132. https://doi.org/10.1017/S0007114507833009
  37. Ding D et al. Effects of preoperative and postoperative enteral nutrition on postoperative nutritional status and immune function of gastric cancer patients. Turk J Gastroenterol. 2015;26(2):181–185. https://doi.org/10.5152/tjg.2015.3993
  38. Ravasco P. Nutrition in cancer patients. J Clin Med. 2019;8(8):1211. https://doi.org/10.3390/jcm8081211
  39. Liu LH et al. Effect of early stepwise nutrition management on feeding tolerance of postoperative patients with gastric cancer. World J Gastrointest Surg. 2025;17(12):111864. https://doi.org/10.4240/wjgs.v17.i12.111864
  40. Yu H et al. Effects of postdischarge oral nutrition supplements on body composition, immune status, and inflammatory responses in malnourished patients with gastrointestinal cancer after surgery. Gastrointest Tumors. 2025;13:e005. https://doi.org/10.48130/git-0026-0003
  41. Giordano G, Terranova R, Mastrantoni L, Landi F. Nutritional challenges in older cancer patients: a narrative review of assessment tools and management strategies. Nutrients. 2025;17(18):2928. https://doi.org/10.3390/nu17182928
  42. Tsuzuki N et al. Investigating the nutritional status characteristics of terminal cancer patients by the type of cancer. Fujita Med J. 2025;11(3):105–110. https://doi.org/10.20407/fmj.2024-007
  43. Silva FC, de Menezes RC, Chianca DA Jr. The implication of protein malnutrition on cardiovascular control systems in rats. Front Physiol. 2015;6:246. https://doi.org/10.3389/fphys.2015.00246
  44. Sakuma T et al. Synchronous multicentric signet ring cell carcinoma of the stomach. Dig Endosc. 2005;17(1):85–88. https://doi.org/10.1111/j.1443-1661.2005.00462.x
  45. Dinçer B et al. Subtotal versus total gastrectomy for mid- and distal gastric poorly cohesive carcinoma: a retrospective controlled study. Front Oncol. 2025;15:1717678. https://doi.org/10.3389/fonc.2025.1717678
  46. Kang MK, Lee HJ. Impact of malnutrition and nutritional support after gastrectomy in patients with gastric cancer. Ann Gastroenterol Surg. 2024;8(4):534–552. https://doi.org/10.1002/ags3.12788
  47. Gong Y et al. Clinicopathological characteristics and prognosis of upper gastric cancer patients in China: a 32-year single-center retrospective clinical study. Gastroenterol Res Pract. 2019;2019(1):9248394. https://doi.org/10.1155/2019/9248394

Herprints en machtigingen

Tags

Preoperatieve voedingNutrition Risk Screeningsamenstelling van medische kostenchirurgische behandelingmedicatiekostengezondheidszorg in China
Neem contact met ons op
Aanbevelen aan de bibliotheek

Privacy

Gebruiksvoorwaarden

Beleidsoverzicht

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Alle rechten voorbehouden.