Barrières en facilitators voor de deelname van verpleegkundigen op de intensive care aan besluitvorming rond het levenseinde: een scoping review

Wenting Yin; Yiting Wang; Ju Lu; Haoran Chen; Shengqiang Zou

doi:10.3791/71900

Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.

Reviewartikel

Barrières en facilitators voor de deelname van verpleegkundigen op de intensive care aan besluitvorming rond het levenseinde: een scoping review

59 weergaven

⸱

DOI:

10.3791/71900

⸱

21 augustus 2026

Wenting Yin¹ , Yiting Wang² , Ju Lu³ , Haoran Chen³ , Shengqiang Zou⁴

¹School of Medicine, Jiangsu University, ²Department of Anesthesiology, Affiliated Hospital of Jiangsu University, ³Intensive Care Unit, Affiliated Hospital of Jiangnan University, ⁴The Third People's Hospital of Zhenjiang, Affiliated to Jiangsu University

In dit artikel

Samenvatting

Deze scoping review vat het huidige bewijs samen over de barrières en faciliterende factoren op verschillende niveaus die de deelname van IC-verpleegkundigen aan besluitvorming rond het levenseinde (EOL) beïnvloeden, met als doel de aanhoudende kloof tussen rolbevestiging en feitelijke betrokkenheid te verduidelijken en strategieën te informeren om zinvolle betrokkenheid in de klinische praktijk te vergroten.

Samenvatting

Verpleegkundigen op de intensive care (IC) worden algemeen beschouwd als essentiële bijdragers aan besluitvorming rond het levenseinde (EOL), gezien hun voortdurende aanwezigheid aan het bed, hun nauwe betrokkenheid bij patiënten en families en hun centrale rol in de interprofessionele communicatie. Er blijft echter een hardnekkig gat bestaan tussen de conceptuele erkenning van deze rol en de feitelijke deelname van verpleegkundigen aan formele besluitvorming. Deze scoping review vat het huidige bewijs samen over de barrières en facilitators die de deelname van IC-verpleegkundigen aan EOL-besluitvorming vormgeven en over de huidige stand van hun betrokkenheid in de klinische praktijk. De review volgde het kader van Arksey en O'Malley en hield zich aan de PRISMA-ScR-rapportagerichtlijnen. Het Population–Concept–Context (PCC)-kader leidde de geschiktheidscriteria, studieselectie en data-extractie, en de bevindingen werden gesynthetiseerd met behulp van een inductieve thematische synthesebenadering. Acht Engelstalige en Chinese databases werden systematisch doorzocht vanaf hun begin tot 29 september 2025. Studies waren geschikt als zij rapporteerden over geregistreerde IC-verpleegkundigen of over multidisciplinaire teams waarvan verpleegkundige-specifieke gegevens afzonderlijk konden worden geëxtraheerd. In totaal voldeden 32 studies aan de inclusiecriteria, afkomstig uit Noord-Amerika, Europa, Azië, Australië en Latijns-Amerika, en gebruikmakend van cross-sectionele, kwalitatieve en mixed-methods designs; er werden geen interventiestudies geïdentificeerd. Bevindingen werden gesynthetiseerd over vier onderling verbonden niveaus. Barrières omvatten onvoldoende training in palliatieve zorg, een laag zelfvertrouwen en morele stress op individueel niveau; hiërarchische machtsongelijkheid en ineffectieve communicatie op teamniveau; personeelstekorten, een zware werklast en afwezige protocollen op organisatieniveau; en juridische onzekerheid en culturele taboes rondom de dood op sociocultureel niveau. Facilitators omvatten klinische ervaring, rolhelderheid, interprofessionele samenwerking, gestructureerde communicatietools, institutionele ethische ondersteuning en ondersteunende juridische kaders. De deelname van IC-verpleegkundigen aan EOL-besluitvorming wordt beperkt door een mismatch tussen rolherkenning en feitelijke betrokkenheid; gecoördineerde multidimensionale strategieën en verder interventieonderzoek zijn nodig om een betekenisvolle betrokkenheid te vergroten.

Inleiding

Met de voortdurende vooruitgang in levensreddende technologieën en de versnelde vergrijzing van de bevolking is het aandeel stervende patiënten op intensive care-afdelingen (IC) aanzienlijk toegenomen. Besluitvorming rond het levenseinde (besluitvorming EOL) verwijst over het algemeen naar cruciale beslissingen die worden genomen namens patiënten die niet zelf in staat zijn om te beslissen, waaronder het onthouden of staken van levensverlengende behandelingen, de overgang naar palliatieve zorg en het vastleggen van niet-reanimeren-verklaringen (NR-verklaringen). Van de patiënten die op de IC overlijden, wordt gemeld dat meer dan een derde beslissingen ondergaat waarbij levensverlengende behandelingen worden gestaakt¹, en de kwaliteit van deze beslissingen heeft een directe invloed op de waardigheid van patiënten aan het einde van hun leven, evenals op de rouwverwerking van familieleden. Internationale richtlijnen benadrukken dat multidisciplinaire samenwerking essentieel is om hoogwaardige besluitvorming rond het levenseinde te waarborgen². Als professionals die het nauwste en meest langdurige contact met patiënten hebben, spelen IC-verpleegkundigen een onmisbare rol in dit proces. Desalniettemin blijft er een aanzienlijke kloof bestaan tussen de conceptuele erkenning en de feitelijke klinische praktijk. Ondanks bestaande aanbevelingen in richtlijnen blijven verpleegkundigen geconfronteerd worden met meerdere uitdagingen, waaronder een onduidelijke rolpositionering, organisatorische culturele barrières en ontoereikende systemische ondersteuning²^,³. Eerdere studies hebben bovendien een afnemende frequentie aangetoond van de betrokkenheid van verpleegkundigen bij discussies over besluitvorming rond het levenseinde, wat wijst op een aanhoudende kloof tussen beleidsmatige bepleitstingen en de implementatie in de praktijk⁴.

Momenteel is het bewijs op dit gebied nog versnipperd en ontbreekt een systematische synthese van de belemmeringen voor en facilitators van de participatie van IC-verpleegkundigen bij besluitvorming rond het levenseinde (EOL). Een scoping review is bijzonder geschikt voor het in kaart brengen van complexe en heterogene bewijslast van deze aard. Daarom streefde deze studie ernaar om middel van een scoping review-benadering de huidige praktijk van de participatie van IC-verpleegkundigen bij EOL-besluitvorming systematisch te beschrijven en de multilevel-factoren te identificeren die hun effectieve betrokkenheid beïnvloeden, om zo bewijs te leveren ter ondersteuning van verbeteringen in de klinische praktijk en de ontwikkeling van gerichte interventies.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Review en perspectief

Deze scoping review is uitgevoerd in overeenstemming met de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses extensie voor Scoping Reviews (PRISMA-ScR) en volgde het kader van Arksey en O’Malley. Een ingevulde PRISMA-ScR checklist is beschikbaar als Aanvullend Bestand 1. Er is geen formeel protocol geregistreerd voorafgaand aan het uitvoeren van deze review.

Onderzoeksvragen

Op basis van een voorlopige literatuuroverzichtsstudie heeft deze scoping review de huidige stand van zaken onderzocht met betrekking tot de participatie van IC-verpleegkundigen bij besluitvorming rond het levenseinde (EOL) en heeft het de barrières en facilitators geïdentificeerd die hun effectieve betrokkenheid bij het besluitvormingsproces beïnvloeden.

In- en exclusiecriteria

De in- en uitsluitingscriteria zijn ontwikkeld in overeenstemming met het Population–Concept–Context (PCC)-raamwerk, een standaard structureringsmethode voor scoping reviews die de geschiktheid definieert langs drie dimensies: de doelpopulatie, het fenomeen van belang en de setting waarin dit voorkomt. De inclusiecriteria waren als volgt: (1) de populatie bestond uit geregistreerde IC-verpleegkundigen, of multidisciplinaire teams met IC-verpleegkundigen waarbij verpleegkundige-specifieke gegevens afzonderlijk konden worden geëxtraheerd; (2) het concept richtte zich op barrières voor en/of facilitators van de deelname van IC-verpleegkundigen aan besluitvorming rond het levenseinde (EOL); (3) de context betrof acute en kritieke zorgsettings, waaronder intensive care-afdelingen, algemene IC's en gespecialiseerde IC's. De exclusiecriteria waren als volgt: (1) studies die zich uitsluitend richtten op algemene klinische verpleegkunde, besluitvormingsuitkomsten of patiëntvoorkeuren zonder direct in te gaan op de deelname van verpleegkundigen aan EOL-besluitvorming; (2) studies uitgevoerd op pediatrische IC's of in niet-IC-settings; (3) studies waarvan de volledige tekst niet beschikbaar was of die ernstig onvoldoende methodologische informatie verschilden; (4) publicaties die niet in het Chinees of Engels waren, evenals reviews, conferentieabstracts of richtlijndocumenten.

Literatuuronderzoek

In september 2025 is er een literatuuronderzoek uitgevoerd in acht grote databases: PubMed, Embase, Web of Science, CINAHL, PsycINFO, China National Knowledge Infrastructure (CNKI), Wanfang Data en de Chinese Biomedical Literature Database. De zoekstrategie is ontworpen met referentie naar het PCC-raamwerk en op basis van enkele voorlopige zoekopdrachten en teamoverleg. De strategie is uitgewerkt met PubMed als voorbeeld, waarbij een combinatie van Medical Subject Headings (MeSH) en vrije teksttermen is gebruikt.

("Intensive Care Units"[Mesh] OF ICU[Ti/Ab] OF "intensieve zorg"[Ti/Ab] OF "critical care"[Ti/Ab]) EN ("Nurses"[Mesh] OF verpleegkundig[Ti/Ab]) EN ("end-of-life decision"[Ti/Ab] OF "einde-levensfase zorg"[Ti/Ab] OF "palliatieve zorg"[Ti/Ab] OF "Do Not Resuscitate"[Ti/Ab] OF DNR[Ti/Ab] OF "behandelbeperking"[Ti/Ab] OF "stopzetten behandeling"[Ti/Ab]) EN (participatie[Ti/Ab] OF betrokkenheid[Ti/Ab] OF rol[Ti/Ab] OF engagement[Ti/Ab]) EN (barrière[Ti/Ab] OF obstakel[Ti/Ab] OF uitdaging[Ti/Ab] OF facilitator[Ti/Ab] OF mogelijk maker[Ti/Ab] OF ondersteuning[Ti/Ab])

Voor de overige Engelstalige databases werden equivalente subject headings en vrijteksttermen gebruikt. Voor de Chinese databases (CNKI, Wanfang en SinoMed) werden specifieke zoekstrategieën gehanteerd met de passende Chinese trefwoorden. De zoekopdracht omvatte alle records van de start van de database tot 29 september 2025.

Selectie van studies en data-extractie

Alle opgehaalde records werden geïmporteerd in EndNote en duplicaten werden verwijderd. Twee reviewers, die getraind waren in de methodologie van systematische reviews, screenden onafhankelijk de titels en abstracts aan de hand van de vooraf gedefinieerde in- en uitsluitingscriteria. Vervolgens werden de volledige teksten verkregen voor de studies die de eerste screening hadden doorstaan, waarna dezelfde twee reviewers onafhankelijk de screening van de volledige teksten uitvoerden. Eventuele meningsverschillen die tijdens het screeningsproces ontstonden, werden via overleg met een derde reviewer opgelost tot er consensus was bereikt. Voor de uiteindelijk geïncludeerde studies extraheerden de twee reviewers onafhankelijk beschrijvende informatie over de studiedoelstellingen, onderzoeksvragen, geografische context, deelnemers, steekproefgrootte, methoden voor gegevensverzameling en -analyse, en de belangrijkste bevindingen.

Om de bevindingen uit de geïncludeerde studies te analyseren en te synthetiseren, hebben we een inductieve thematische synthesemethode gebruikt, aangezien het doel van deze scoping review was om barrières en facilitators voor de deelname van IC-verpleegkundigen aan besluitvorming rond het levenseinde (EOL) te identificeren en in kaart te brengen. Deze benadering wordt veelvuldig gebruikt in scoping reviews om kwalitatieve en kwantitatieve bewijzen samen te vatten in beschrijvende thema's. Het onderzoeksteam heeft elke geïncludeerde studie beoordeeld en de gerapporteerde barrières en facilitators geëxtraheerd uit kwalitatieve resultaten, interpretaties van de auteurs en enquêteresultaten. Via iteratieve discussie werden deze factoren gegroepeerd in categorieën en vervolgens georganiseerd in vier inductief afgeleide thematische niveaus: individueel, interpersoonlijk/team, organisatorisch/systeem en sociaal/cultureel. Het PCC-framework leidde de geschiktheidscriteria, de selectie van studies en de data-extractie. De Nursing Empowerment Theory werd niet gebruikt om de datasynthese te sturen, maar werd in de discussie toegepast als verklarend kader om te interpreteren hoe barrières en facilitators op verschillende niveaus de deelname van verpleegkundigen aan EOL-besluitvorming beïnvloeden.

Literatuuronderzoek en studiestelectie

De initiële databasezoekopdracht leverde 4.873 potentieel relevante records op. Na verwijdering van dubbele records bleven er 3.660 records over voor screening, en uiteindelijk werden 32 studies in de review opgenomen. De referentielijsten van de bovengenoemde artikelen werden geraadpleegd om aanvullende studies te identificeren die mogelijk aan de inclusiecriteria voldeden. Met deze methode werden in totaal 26 artikelen geïdentificeerd; echter, na herhaling van het bovengenoemde screeningsproces werden deze allemaal uitgesloten. Het proces van studieselectie wordt weergegeven in Figuur 1.

Kenmerken van de opgenomen studies

Van de 32 studies die in deze review zijn opgenomen, werden er 10 uitgevoerd in Noord-Amerika⁵^,⁶^,⁷^,⁸^,⁹^,¹⁰^,¹¹^,¹²^,¹³^,¹⁴, 8 in Azië³^,¹⁵^,¹⁶^,¹⁷^,¹⁸^,¹⁹^,²⁰^,²¹, 7 in Europa⁴^,²²^,²³^,²⁴^,²⁵^,²⁶^,²⁷, 3 in Australië²⁸^,²⁹^,³⁰ en 2 in Zuid-Amerika ³¹^,³², terwijl 2 multinationale studies waren ³³^,³⁴. Dertien studies rapporteerden kwantitatieve gegevens aan de hand van cross-sectionele survey-designs³^,⁶^,⁷^,¹⁰^,¹²^,¹⁴^,¹⁶^,¹⁷^,¹⁸^,¹⁹^,²⁰^,²¹^,²⁵. Daarnaast was er 1 kwantitatieve multicentrische observationele studie³⁴, 1 kwantitatieve descriptieve comparatieve studie⁴, 16 kwalitatieve studies⁵^,⁸^,⁹^,¹³^,¹⁵^,²²^,²³^,²⁴^,²⁶^,²⁷^,²⁸^,²⁹^,³⁰^,³¹^,³²^,³³, en 1 maakte gebruik van een mixed-methods design¹¹. Zeventien studies rapporteerden gegevens van uitsluitend verpleegkundigen, terwijl de overige 15 gegevens bevatten van artsen, andere zorgprofessionals of familieleden. De kenmerken en belangrijkste bevindingen van de opgenomen studies zijn samengevat in Tabel 1. Aanvullende Tabel 1 bevat gedetailleerde, verpleegkundige-specifieke gegevens geëxtraheerd uit de 15 studies met een gemengde steekproef, inclusief de samenstelling van de studie, de steekproefgroottes van verpleegkundigen, extractiebronnen, extractiemethoden en verpleegkundige-specifieke bevindingen.

Verpleegkundigen identificeerden zichzelf vaak als pleitbezorgers van de patiënt, ondersteuners van familieleden en informatiecoördinatoren binnen het zorgteam, grotendeels omdat hun nauwe en continue contact met patiënten en families hen in staat stelt om cruciale informatie te verkrijgen over de voorkeuren van patiënten en de familiedynamiek⁹^,³³. Er bestaat echter een kloof tussen deze erkende rol en de feitelijke praktijk. Zo meldde een meer dan tien jaar geleden uitgevoerde multicentrische studie in de VS dat slechts 31% van de verpleegkundigen aangaf regelmatig aanwezig te zijn bij familiegesprekken, terwijl maar liefst 89% betrokken wilde zijn¹⁰. Recentere bewijzen uit twee studies gepubliceerd in 2024 en 2025 wijzen erop dat de formele betrokkenheid van verpleegkundigen bij besluitvorming rond het levenseinde (EOL) beperkt blijft in diverse zorgomgevingen²⁹^,³⁴.

Bij afwezigheid van voldoende deelname aan formele besluitvormingsmechanismen hangt de betrokkenheid van verpleegkundigen grotendeels af van informele communicatiekanalen. Verpleegkundigen beïnvloeden het besluitvormingsproces primair door artsen continu te voorzien van patiëntbeoordelingen, de emoties en zorgen van familieleden over te brengen en hun eigen zorgen over behandelplannen te uiten tijdens routine-overdrachten⁸^,³⁰. Wanneer verpleegkundigen ervaren dat een behandeling zinloos wordt, kunnen zij een 'seeding'-strategie toepassen, waarbij zij artsen herhaaldelijk relevante informatie over de patiënt en de familie verstrekken om geleidelijk een herwaardering van de behandeldoelen te stimuleren²⁷. Deze indirecte beïnvloeding is consistent met bewijzen dat verpleegkundigen vaak fungeren als de ogen en oren van de patiënt, waarbij zij hun continue aanwezigheid aan het bed gebruiken om de informatie te sturen waarop artsen hun beslissingen baseren⁹. De afhankelijkheid van dergelijke informele strategieën kan verder worden versterkt wanneer instellingen geen schriftelijke richtlijnen of protocollen hebben die de verantwoordelijkheden en het spreekrecht van verpleegkundigen bij besluitvorming rond het levenseinde definiëren¹⁸, of wanneer de integratie van de visie van verpleegkundigen primair afhangt van de individuele stijl en houding van de behandelend arts in plaats van een stabiel en rechtvaardig proces³².

De deelname van verpleegkundigen aan besluitvorming rond het levenseinde varieert daarnaast per regionale en culturele context. Studies uit Australië, Nieuw-Zeeland en de Scandinavische landen suggereren dat interprofessionele samenwerking in sommige omgevingen relatief goed is ingebed, met duidelijkere rollen voor verpleegkundigen en een meer zichtbare deelname aan de besluitvorming rond het levenseinde²⁹^,³⁴. In contrast hiermee wijzen studies uit sommige Aziatische, Latijns-Amerikaanse en Midden-Oosterse contexten erop dat de medische besluitvorming vaker door artsen wordt geleid en dat de deelname van verpleegkundigen minder geformaliseerd is; verpleegkundigen dragen hier vaker bij via de uitvoering, het delen van informatie of indirecte communicatie, in plaats van te fungeren als expliciete mede-besluitvormers²¹^,²⁵.

Barrières voor en facilitators van de deelname van IC-verpleegkundigen aan besluitvorming rond het levenseinde

Barrières

Individueel niveau:

Verpleegkundigen missen over het algemeen een professionele opleiding in palliatieve zorg en zorg aan het levenseinde (EOL), wat resulteert in een beperkte competentie bij symptoombestrijding en psychologische ondersteuning van terminaal zieke patiënten¹⁰^,³¹. Besluitvorming aan het levenseinde heeft morele implicaties voor alle belanghebbenden, en het nemen van de verantwoordelijkheid voor dergelijke beslissingen veroorzaakt vaak een aanzienlijke subjectieve belasting⁹. Het staken van de medische behandeling, wat de dood kan bespoedigen, kan zorgprofessionals op de IC blootstellen aan distress, trauma, compassiemoeheid en zelfs posttraumatische stress, waardoor het morele lijden wordt geïntensiveerd²⁵. Daarnaast beschouwen veel verpleegkundigen besluitvorming aan het levenseinde als een puur medische kwestie en geloven zij dat hun rol beperkt is tot het uitvoeren van medische voorschriften, in plaats van deelname aan het formuleren van de beslissing³².

Interpersoonlijk en op teamniveau:

Artsen domineren over het algemeen het besluitvormingsproces, waarbij de perspectieven van verpleegkundigen vaak over het hoofd worden gezien³⁰. In sommige gevallen kunnen inconsistente beslissingen van verschillende artsen ertoe leiden dat verpleegkundigen onzeker zijn over hoe ze moeten reageren²². Op veel intensive care-afdelingen wordt van verpleegkundigen verwacht dat zij besluiten enkel uitvoeren in plaats van deel te nemen aan het nemen ervan²⁵. Wanneer verpleegkundigen afwijkende meningen uiten, kunnen zij te maken krijgen met uitsluiting of negeergedrag vanuit het team⁹.

Op organisatorisch en systeemniveau:

Tekorten aan verpleegkundig personeel en een overmatige werkdruk maken het voor verpleegkundigen moeilijk om voldoende tijd te besteden aan discussies over besluitvorming²³. Tijdgebrek kan verpleegkundigen er bovendien van beletten om volledig deel te nemen aan langdurige familiegesprekken en teamoverleggen³⁰. Bij ethische besluitvorming op de ICU ondermijnt het gebrek aan specifieke procedures of praktische richtlijnen de helderheid en inclusiviteit van het proces en vermindert het aanzienlijk de effectiviteit van informatie-uitwisseling en communicatie¹⁶^,²¹.

Sociaal en cultureel niveau:

Er bestaan duidelijke verschillen tussen landen en regio's in de wettelijke regelgeving en de culturele acceptatie van besluitvorming rond het levenseinde (EOL)³⁴. Dergelijke inconsistentie kan leiden tot verwarring voor verpleegkundigen in de praktijk. Zorgprofessionals zijn vaak terughoudend om EOL-beslissingen duidelijk te bespreken en te documenteren vanwege zorgen over juridische gevolgen²⁵, een zorg die bijzonder sterk aanwezig is in regio's met een hoge incidentie van medische rechtszaken. In sommige traditionele culturele en religieuze contexten worden discussies over de dood als taboe beschouwd en wordt er tegen diverse vormen van behandelbeperking geprotesteerd³^,¹⁹. De tijd die nodig is om EOL-beslissingen te nemen, hangt grotendeels af van de acceptatie van de naderende dood van de patiënt door familieleden³⁰. Wanneer familieleden niet bereid zijn een slechte prognose te accepteren, kunnen zij levensverlengende interventies eisen die in strijd zijn met de wensen van de patiënt en kunnen zij zelfs dreigen met juridische stappen om het stopzetten van de zorg te voorkomen⁶.

Facilitatoren

Individueel niveau:

De opbouw van professionele ervaring vergroot de bereidheid en het vermogen van verpleegkundigen om deel te nemen aan de besluitvorming aanzienlijk. Verpleegkundigen met vele jaren ervaring op de IC zijn beter in staat om te herkennen wanneer patiënten het einde van hun leven naderen en zullen eerder discussies initiëren of hieraan deelnemen op basis van hun klinische beoordeling⁴^,²⁹^,³¹. Verpleegkundigen die met empathie en duidelijkheid kunnen communiceren met zowel familieleden als artsen, worden vaker geaccepteerd in het besluitvormingsproces; dit vereist het vermogen om slecht nieuws over te brengen, de beperkingen van de medische behandeling uit te leggen en families te helpen de realiteit te accepteren²⁸^,²⁹. Daarnaast helpt het vermogen om eigen emoties te reguleren en de stress veroorzaakt door morele dilemma's te verzachten verpleegkundigen om op een duurzame en rationele manier deel te nemen aan de besluitvorming⁸^,¹⁶. Veel verpleegkundigen beschouwen het beschermen van het belang van de patiënt en het vermijden van niet-voordelige behandelingen als kernethische verantwoordelijkheden, wat hen motiveert om behandelingen die zij als zinloos ervaren aan te vechten en ervoor te zorgen dat de wensen van patiënten worden gerespecteerd⁷^,¹³.

Interpersoonlijk en teamniveau:

De continue observaties van patiënten en families door verpleegkundigen zijn zeer waardevol bij het informeren van beslissingen van artsen⁸. In multidisciplinaire teams kan het respect van artsen voor en de opname van de meningen van verpleegkundigen het gevoel van betrokkenheid van verpleegkundigen aanzienlijk vergroten⁴^,¹³. Het vermijden van niet-beneficiële behandelingen vormt een gedeelde kerntake en waardeoriëntatie voor zowel IC-verpleegkundigen als artsen⁹. Duidelijke teamverwachtingen met betrekking tot de rollen van verpleegkundigen bij de besluitvorming kunnen rolambiguïteit en conflicten verminderen, terwijl expliciete autorisatie de legitimiteit van het initiëren van discussies door verpleegkundigen verhoogt¹⁶^,²⁹. Regelmatige en gestructureerde teamoverleggen bieden verpleegkundigen formele mogelijkheden om zorgen uit te spreken en informatie te delen; deze hebben de voorkeur boven besluitvorming die enkel tijdens dienstoverdrachten of via telefoneert plaatsvindt, omdat ze waarborgen dat alle relevante verpleegkundigen in het proces zijn betrokken²⁴^,²⁸.

Organisatorisch en systeemniveau:

Gestandaardiseerde besluitvormingsprocedures en richtlijnen, zoals protocollen voor palliatieve zorg en sjablonen voor wilsverklaringen, kunnen verpleegkundigen duidelijke handelingsrichtlijnen bieden en juridische en ethische onzekerheid verminderen³^,¹²^,¹⁹. Institutionele mechanismen zoals ondersteuning door een ethische commissie, psychologische begeleiding en debriefing bij morele stress werden in sommige studies gerapporteerd als faciliterende factoren¹⁴. Continue educatie en vaardigheidstraining in ethische besluitvorming, moeilijke gesprekken en rouwbegeleiding kunnen de competentie en het vertrouwen van verpleegkundigen direct verbeteren¹⁰. Daarnaast is de kans groter dat IC's met een adequate personeelsbezetting en een redelijke planning verpleegkundigen de tijd en ruimte bieden die nodig zijn om deel te nemen aan familiegesprekken en teamoverleggen²³^,³¹.

Sociaal en cultureel niveau:

In regio's met duidelijke wettelijke kaders en juridische bescherming voor zorgverleners lopen verpleegkundigen minder juridische risico's en zijn zij meer bereid om deel te nemen aan de besluitvorming²⁵. Publieke educatie over de dood en pleitbezorging via de media kunnen de maatschappelijke vermijding van de dood geleidelijk verminderen³. In samenlevingen waar open discussies over de dood en vroegtijdige zorgplanning breder worden geaccepteerd, stuiten IC-verpleegkundigen op significant minder barrières bij deelname aan besluitvorming rond het levenseinde²⁴.

Aanhoudende participatiekloof en factoren op individueel niveau

In een ideaal patiëntgericht zorgmodel zijn institutionele regelingen, zoals wilsverklaringen en de aanwijzing van een wettelijk vertegenwoordiger, bedoeld om de autonomie van de patiënt te waarborgen. Verpleegkundigen, als zorgprofessionals die het nauwste contact met patiënten hebben, zouden moeten fungeren als belangrijke pleitbezorgers en coördinatoren van de wensen van de patiënt. Deze review stelde vast dat er in de wereldwijde ICU-praktijk een patroon zichtbaar is van een hoge erkenning van de rol, maar een lage feitelijke participatie, waarbij slechts een minderheid van de verpleegkundigen formeel betrokken is bij familiegesprekken of besluitvormingsprocessen rond het levenseinde (EOL)¹⁰^,³⁴. De bestaande literatuur suggereert dat de invloed van verpleegkundigen op de besluitvorming rond het levenseinde nog steeds grotendeels afhankelijk is van informele, indirecte en vaak onzichtbare vormen van participatie, waarbij hun belangrijkste bijdragen liggen in de communicatie van informatie en het overbrengen van voorkeuren tussen artsen, patiënten en familieleden³^,⁴.

Het beoordeelde bewijs wijst consistent op tekortkomingen op individueel niveau, in het bijzonder onvoldoende kennis over palliatieve zorg en rolonduidelijkheid, die, hoewel niet causaal bewezen, plausibel geassocieerd zijn met een verminderd vertrouwen en enthousiasme voor deelname aan EOL³^,⁴^,¹⁰. Omgekeerd stellen opgebouwde klinische ervaring, vaardigheden in emotionele regulatie en een sterk gevoel van ethische verantwoordelijkheid sommige verpleegkundigen in staat om effectiever besluitvorming te initiëren of hieraan deel te nemen⁴^,⁷^,¹³^,²⁹^,³¹. Dit patroon suggereert dat barrières, kennis en ervaring op individueel niveau niet louter interne eigenschappen zijn, maar eerder bepalen hoe verpleegkundigen hun professionele identiteit binnen de EOL-context waarnemen. Opmerkelijk is dat morele stress, een emotionele reactie op ervaren machteloosheid, het vertrouwen van verpleegkundigen om deel te nemen aan EOL-besluitvorming verder kan ondermijnen³⁵^,³⁶^,³⁷. Toekomstige interventies moeten zich richten op zowel technische training als de bevestiging van de professionele rol van verpleegkundigen, om hen te helpen deelname aan EOL te herformuleren als een kerncompetentie van hun beroep.

Barrières op teamniveau en communicatiedynamiek

Op teamniveau suggereren verschillende in deze review opgenomen studies dat hiërarchische teamstructuren, door artsen gedomineerde besluitvorming en institutionele ambiguïteit de formele deelname van verpleegkundigen aan besluitvorming rond het levenseinde (EOL) kunnen beperken⁴^,¹⁵^,¹⁹^,²¹^,³¹^,³². Deze bevindingen mogen echter niet worden geïnterpreteerd als homogene kenmerken van brede geografische regio's, omdat gezondheidszorgsystemen, juridische kaders en verpleegkundige rollen aanzienlijk verschillen tussen landen en instellingen. Studies uit China rapporteerden dat hiërarchische machtsstructuren het initiatief van verpleegkundigen beperkten¹⁵^,¹⁸. Studies uit Turkije en Jordanië identificeerden machtsongelijkheden en institutionele tekortkomingen die verpleegkundigen in een passieve positie plaatsten¹⁹^,²¹. Braziliaanse studies gaven verder aan dat culturele normen en hiërarchische dynamieken de autonomie van verpleegkundigen bij EOL-besluitvorming kunnen inperken³¹^,³². De frequentie waarmee verpleegkundigen worden genoemd bij de besluitvorming weerspiegelt niet noodzakelijkerwijs de mate van hun inhoudelijke betrokkenheid, wat wijst op een kloof tussen formele erkenning en betekenisvolle participatie. Belangrijk is dat de dominantie van artsen bij de besluitvorming en de neiging om verpleegkundigen te zien als uitvoerders in plaats van partners kan leiden tot een onderschatting van de werkelijke bijdragen van verpleegkundigen, vooral wanneer gegevens primair gebaseerd zijn op perspectieven gerapporteerd door artsen⁴^,³⁸. Een hoge rolbevestiging maar een lage participatieve autoriteit kan niet uitsluitend worden verklaard door hiërarchische traditie. Integendeel, het kan ook verschillen weerspiegelen in hoe participatie wordt begrepen binnen interprofessionele teams. Artsen kunnen de betrokkenheid van verpleegkundigen primair zien als het verstrekken van informatie, terwijl verpleegkundigen betekenisvolle participatie kunnen beschouwen als gezamenlijke beraadslaging, gedeelde verantwoordelijkheid en het vermogen om zorgen te uiten tijdens de formulering van besluiten. Zonder duidelijk gedefinieerde teamprocedures kan rolambiguïteit de betrokkenheid van verpleegkundigen bij formele EOL-besluitvorming blijven beperken. De variatie in verpleegkundige participatie die wordt gerapporteerd, zelfs in gezondheidszorgsystemen met gevestigde collaboratieve culturen, suggereert bovendien dat het verbeteren van teamgebaseerde EOL-besluitvorming expliciete procedurele regels en geïnstitutionaliseerde mogelijkheden voor input van verpleegkundigen vereist, in plaats van enkel te vertrouwen op individuele voorkeuren van artsen³⁴.

Organisatorische en systeemondersteuning voor betekenisvolle participatie

Deze review geeft aan dat barrières voor de betrokkenheid van verpleegkundigen voortvloeien uit meerdere onderling verbonden factoren. Structurele tekortkomingen, zoals het ontbreken van heldere richtlijnen, gereserveerde tijd voor overleg en formele mogelijkheden om het woord te voeren, kunnen de deelname van verpleegkundigen aan besluitvorming rond het levenseinde (EOL) beperken en bijdragen aan morele stress en emotionele uitputting. Uiteindelijk kan deze situatie er niet alleen toe leiden dat patiënten behandelingen ontvangen die geen baat bieden en het sterfproces verlengen³⁹, maar kan het ook de diepgewortelde morele stress versterken die door IC-verpleegkundigen wordt ervaren³⁵^,³⁶^,³⁷. Om te interpreteren hoe deze meerlaagse barrières en facilitators interacteren en zo de participatiekloof in stand houden, hebben we de Nursing Empowerment Theory gebruikt als verklarende lens in plaats van als een a priori codeerkader. Deze theorie biedt een nuttig perspectief om te begrijpen waarom rolbevestiging alleen onvoldoende kan zijn zonder structurele ondersteuning, institutionele autorisatie en formele mogelijkheden voor deelname aan EOL-besluitvorming. De bevindingen benadrukken dat organisatorische steun verder moet gaan dan louter retoriek en moet resulteren in tastbare structurele voorzieningen. Dit omvat het vaststellen van heldere protocollen voor EOL-zorg, het vrijmaken van specifieke tijd voor familiegesprekken en het waarborgen van adequate verpleegkundige-patiëntratio's om betekenisvolle betrokkenheid mogelijk te maken²³^,³¹. Institutionele mechanismen, zoals ethische consultatiediensten en psychologische debriefing bij morele stress, zijn evenzo cruciale ondersteuningen die de emotionele belasting voor het personeel bufferen¹⁴. Hoewel educatieve programma's noodzakelijk zijn om competenties op te bouwen¹⁰, zijn ze op zichzelf onvoldoende. Training moet ingebed zijn in een ondersteunende infrastructuur. In systemen met een robuuste institutionele rugdekking zijn verpleegkundigen beter gepositioneerd om hun klinische expertise te vertalen naar invloed op de besluitvorming. Omgekeerd worden, in omgevingen waar organisatorische steun ambigu blijft of ontbreekt, zelfs zeer gemotiveerde en bekwaame verpleegkundigen geconfronteerd met onoverkomelijke structurele barrières.

Socioculturele context, informele strategieën en toekomstige richtingen

De strategie van 'seeding' verdient bijzondere aandacht, omdat deze zowel adaptieve vindingrijkheid als structurele uitsluiting weerspiegelt²⁷. Enerzijds laat het zien dat verpleegkundigen hun voortdurende observaties aan het bed en hun relaties met families actief gebruiken om de belangen van patiënten te beschermen wanneer zij de lopende behandeling als niet-beneficiair ervaren¹⁹^,²⁷^,³⁰. In die zin kan seeding fungeren als een ethisch gemotiveerde strategie waarmee verpleegkundigen proberen een heroverweging van de behandeldoelen te stimuleren²⁷. Anderzijds wijst de noodzaak om te vertrouwen op herhaalde, indirecte en informele overreding er ook op dat verpleegkundigen mogelijk geen legitieme en stabiele kanalen hebben om hun zorgen te uiten binnen formele structuren voor besluitvorming rond het levenseinde (EOL)¹⁸^,³⁰^,³². Daarom kan seeding zowel de inspanningen van verpleegkundigen om voor patiënten op te komen als de beperkte mogelijkheden voor formele deelname aan EOL-besluitvorming weerspiegelen¹⁰^,¹⁸^,³²^,³⁴.

Op het breedste niveau vormen sociale en culturele factoren de juridische en normatieve omgeving waarbinnen IC-verpleegkundigen werken. Duidelijke verschillen tussen landen in juridische regelgeving, culturele acceptatie van beslissingen rond het levenseinde (EOL) en religieuze tradities zorgen voor verwarring en risicomijdend gedrag bij verpleegkundigen ³^,¹⁹^,²⁵^,³⁴. In regio's met heldere juridische kaders en bescherming voor zorgprofessionals lopen verpleegkundigen minder juridische risico's en zijn zij eerder bereid deel te nemen ²⁵. Omgekeerd stuiten verpleegkundigen in samenlevingen waar gesprekken over de dood taboe zijn of waar families kunnen dreigen met juridische stappen om levensverlengende interventies af te dwingen, op aanzienlijke socioculturele barrières⁶^,¹⁹. Het sociale en culturele niveau fungeert vaak als de context die zowel barrières als facilitators op alle andere niveaus vormgeeft. Juridische ambiguïteit, zoals onduidelijke definities van de aansprakelijkheid van verpleegkundigen bij deelname aan WLST, kan zelfs een sterke teamcollaboratie en individuele competentie overstijgen⁴⁰. Omgekeerd creëren nationale richtlijnen die verpleegkundigen expliciet erkennen als legitieme deelnemers aan besluitvorming rond het levenseinde een toestemming van bovenaf. Belangrijk is dat culturele taboes niet onveranderlijk zijn; ze verschuiven door het publieke debat en interprofessionele pleitbezorging. Interventies gericht op het socioculturele niveau, zoals ziekenhuisbrede campagnes voor voorafgaande zorgplanning of media-betrokkenheid, moeten daarom worden gezien als langetermijninspanningen die onmiddellijke oplossingen op organisatieniveau en teamniveau aanvullen⁴¹.

De bevindingen van deze scoping review moeten worden geïnterpreteerd in het licht van enkele beperkingen. Ten eerste is in deze review weliswaar gekeken naar de deelname van IC-verpleegkundigen aan besluitvorming rond het levenseinde en de beïnvloedende factoren hiervan, maar er zijn geen gestratificeerde analyses uitgevoerd over verschillende regionale en culturele contexten. Gezien de aanzienlijke verschillen in culturele waarden, beleid en praktijken tussen regio's, in het bijzonder tussen Aziatische en Westerse omgevingen, kan de overdraagbaarheid van de bevindingen beperkt zijn en zijn regionspecifieke barrières mogelijk niet volledig in kaart gebracht. Ten tweede voldeed geen enkele interventiestudie of gerandomiseerde gecontroleerde trial aan de inclusiecriteria. De bewijslast bestond voornamelijk uit kwalitatieve studies en cross-sectionele enquêtes, waardoor evaluatie van de effectiviteit van strategieën om de deelname van verpleegkundigen te verbeteren niet mogelijk was. Ten derde waren alleen publicaties in het Chinees en Engels opgenomen en is er geen systematische zoektocht naar grijze literatuur uitgevoerd, wat kan hebben geleid tot taalbias en het uitsluiten van relevante studies. Ten vierde is er geen uniform kader voor het classificeren van de deelname van verpleegkundigen aan besluitvorming rond het levenseinde; variaties in roldefinities en maatstaven voor deelname tussen de studies kunnen de vergelijkbaarheid van de resultaten hebben beïnvloed. Ten vijfde hebben we, in overeenstemming met de aard van een scoping review, geen formele kwaliteitsbeoordeling of risicoanalyse op bias uitgevoerd, noch zijn de bevindingen gewogen op basis van studiedesign, steekproefomvang of methodologische striktheid. Bijgevolg kunnen bevindingen uit kleinere of minder strikte studies gelijkwaardig zijn gerepresenteerd naast die uit grotere studies. Toekomstige systematische reviews waarin formele kwaliteitsbeoordelingen en, waar passend, meta-analyses zijn opgenomen, zijn nodig om deze bevindingen te valideren. Toekomstig onderzoek zou bovendien de regionale dekking moeten uitbreiden, gebruik moeten maken van meer diverse studiedesigns en gestandaardiseerde beoordelingsinstrumenten moeten ontwikkelen.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Conclusies

Deze review bracht systematisch de multilevel-factoren in kaart die de deelname van IC-verpleegkundigen aan besluitvorming rond het levenseinde beïnvloeden. Het beschikbare bewijs geeft aan dat IC-verpleegkundigen wereldwijd vaak geconfronteerd worden met een paradox die wordt gekenmerkt door een hoge erkenning van hun rol, maar een geringe praktische betrokkenheid. De relevante barrières beslaan het individuele, interpersoonlijke, organisatorische en socioculturele niveau, en deze factoren interageren over de niveaus he...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

De auteurs verklaren dat zij geen concurrerende belangen hebben.

Dankbetuigingen

Dit onderzoek werd ondersteund door het Wuxi Association for Science and Technology Soft Science Research Project(KX-25-C145).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Referenties

Schefold, J. C. et al. The impact of religion on changes in end-of-life practices in european intensive care units: A comparative analysis over 16 years. Intensive Care Med. 49 (11), 1339–1348 (2023).
Kesecioglu, J. et al. European society of intensive care medicine guidelines on end of life and palliative care in the intensive care unit. Intensive Care Med. 50 (11), 1740–1766 (2024).
Liu M, Zhang T, Yu Q, et al. Survey on ICU nurses’ attitudes toward life-sustaining treatment at the end of life and their willingness to participate in decision-making. Journal of Southwest Medical University. 46 (01), 75–79 (2023).
Benbenishty, J. et al. Changes in intensive care unit nurse involvement in end of life decision making between 1999 and 2016: Descriptive comparative study. Intensive Crit Care Nurs. 68 103138 (2022).
Mcandrew, N. S. Leske, J. S. A balancing act: Experiences of nurses and physicians when making end-of-life decisions in intensive care units. Clin Nurs Res. 24 (4), 357–374 (2015).
Beckstrand, R. L., Mallory, C., Macintosh, J. L. B., Luthy, K. E. Critical care nurses' qualitative reports of experiences with family behaviors as obstacles in end-of-life care. Dimens Crit Care Nurs. 37 (5), 251–258 (2018).
Beckstrand, R. L., Willmore, E. E., Macintosh, J. L. B., Luthy, K. E. B. Critical care nurses' qualitative reports of experiences with physician behaviors, nursing issues, and other obstacles in end-of-life care. Dimens Crit Care Nurs. 40 (4), 237–247 (2021).
Laurent, A., Bonnet, M., Capellier, G., Aslanian, P., Hebert, P. Emotional impact of end-of-life decisions on professional relationships in the icu: An obstacle to collegiality? Crit Care Med. 45 (12), 2023–2030 (2017).
De Boer, M., Reimer-Kirkham, S., Sawatzky, R. How nurses' and physicians' emotions, psychosocial factors, and professional roles influence the end-of-life decision making process: An interpretive description study. Intensive Crit Care Nurs. 71 103249 (2022).
Anderson, W. G. et al. Icu bedside nurses' involvement in palliative care communication: A multicenter survey. J Pain Symptom Manage. 51 (3), 589–596.e582 (2016).
Dillworth, J. et al. Nurses' perspectives: Hospitalized older patients and end-of-life decision-making. Nurs Crit Care. 21 (2), e1–e11 (2016).
Festic, E., Wilson, M. E., Gajic, O., Divertie, G. D., Rabatin, J. T. Perspectives of physicians and nurses regarding end-of-life care in the intensive care unit. J Intensive Care Med. 27 (1), 45–54 (2012).
Gutierrez, K. M. Prognostic communication of critical care nurses and physicians at end of life. Dimens Crit Care Nurs. 31 (3), 170–182 (2012).
Tong, H. H. et al. Questions from family members during the dying process and moral distress experienced by icu nurses. J Pain Symptom Manage. 67 (5), 402–410.e401 (2024).
Ma R, Fan X, Xu S, et al. A qualitative study on nurses’ experiences of participating in end-of-life decision-making for terminally ill patients. Huli Xuebao. 31 (07), 6–11 (2024).
Huang, J., Qi, H., Zhu, Y., Zhang, M. Factors influencing the initiative behavior of intensive care unit nurses toward end-of-life decision making: A cross-sectional study. J Palliat Med. 25 (12), 1802–1809 (2022).
He Y, Huang X, Yin A. Current status of ICU nurses’ attitudes toward end-of-life care and its influencing factors. Huli Xuebao. 26 (11), 5–8 (2019).
Liu, M. et al. Intensive care unit nurses' attitudes toward truth-telling, life-sustaining treatment, and decision-making intention for end-of-life patients: A cross-sectional survey. J Hosp Palliat Nurs. 26 (2), E46–e54 (2024).
Khalaileh, M. A. Jordanian critical care nurses' attitudes toward and experiences of do not resuscitate orders. Int J Palliat Nurs. 20 (8), 403–408 (2014).
Ke, Y. X., Hu, S. H., Takemura, N., Lin, C. C. Perceived quality of palliative care in intensive care units among doctors and nurses in taiwan. Int J Qual Health Care. 31 (10), 741–747 (2019).
Badır, A. et al. Turkish critical care nurses' views on end-of-life decision making and practices. Nurs Crit Care. 21 (6), 334–342 (2016).
Jensen, H. I., Ammentorp, J., Johannessen, H., Ørding, H. Challenges in end-of-life decisions in the intensive care unit: An ethical perspective. J Bioeth Inq. 10 (1), 93–101 (2013).
Ozga, D., Woźniak, K., Gurowiec, P. J. Difficulties perceived by icu nurses providing end-of-life care: A qualitative study. Glob Adv Health Med. 9 2164956120916176 (2020).
Ćurković, M. et al. End-of-life decisions in intensive care units in croatia-pre covid-19 perspectives and experiences from nurses and physicians. J Bioeth Inq. 18 (4), 629–643 (2021).
Ntantana, A. et al. The impact of healthcare professionals' personality and religious beliefs on the decisions to forego life sustaining treatments: An observational, multicentre, cross-sectional study in greek intensive care units. BMJ Open. 7 (7), e013916 (2017).
Blythe, J. A. et al. An interprofessional process for the limitation of life-sustaining treatments at the end of life in france. J Pain Symptom Manage. 63 (1), 160–170 (2022).
A, M. <nurses' views of the causes of ethical dilemmas during treatment cessation in the icu.Pdf>. British Journal of Neuroscience Nursing. 10 131–137 (2014).
Brooks, L. A., Manias, E., Nicholson, P. Communication and decision-making about end-of-life care in the intensive care unit. Am J Crit Care. 26 (4), 336–341 (2017).
Hewitt, J. et al. Deciding who decides: An interview study exploring the factors affecting emergency department and intensive care unit health professionals' understanding and application of the law on end-of-life decision-making. Aust Crit Care. 38 (5), 101271 (2025).
Flannery, L., Peters, K., Ramjan, L. M. The differing perspectives of doctors and nurses in end-of-life decisions in the intensive care unit: A qualitative study. Aust Crit Care. 33 (4), 311–316 (2020).
Baliza, M. F. et al. [factors influencing intensive care units nurses in end-of-life decisions]. Rev Esc Enferm USP. 49 (4), 572–579 (2015).
Paganini, M. C. Bousso, R. S. Nurses' autonomy in end-of-life situations in intensive care units. Nurs Ethics. 22 (7), 803–814 (2015).
Gallagher, A. et al. Negotiated reorienting: A grounded theory of nurses' end-of-life decision-making in the intensive care unit. Int J Nurs Stud. 52 (4), 794–803 (2015).
Benbenishty, J. et al. Variations in reporting of nurse involvement in end-of-life practices in intensive care units worldwide (ethicus-2): A prospective observational study. Int J Nurs Stud. 155 104764 (2024).
Hewitt, J. et al. Emergency department and intensive care unit health professionals' knowledge and application of the law that applies to end-of-life decision-making for adults: A scoping review of the literature. Aust Crit Care. 36 (4), 628–639 (2023).
Huang, J., Yang, L., Qi, H., Zhu, Y., Zhang, M. Psychometric properties of the chinese version of the end-of-life decision-making and staff stress questionnaire. Int J Clin Health Psychol. 20 (3), 271–281 (2020).
Lind, R., Lorem, G. F., Nortvedt, P., Hevrøy, O. Intensive care nurses' involvement in the end-of-life process--perspectives of relatives. Nurs Ethics. 19 (5), 666–676 (2012).
Jensen, H. I., Ammentorp, J., Erlandsen, M., Ording, H. Withholding or withdrawing therapy in intensive care units: An analysis of collaboration among healthcare professionals. Intensive Care Med. 37 (10), 1696–1705 (2011).
Seidlein, A. H., Hannich, A., Nowak, A., Gründling, M., Salloch, S. Ethical aspects of time in intensive care decision making. J Med Ethics. 10.1136/medethics-2019-105752 (2020).
Schwarzkopf, D. et al. A novel questionnaire to measure staff perception of end-of-life decision making in the intensive care unit--development and psychometric testing. J Crit Care. 30 (1), 187–195 (2015).
Kim, S. Tak, S. H. Family members' knowledge and attitude toward life-sustaining treatment decisions for patients in the intensive care unit. J Hosp Palliat Nurs. 23 (3), 256–263 (2021).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Barrières en facilitators voor de deelname van verpleegkundigen op de intensive care aan besluitvorming rond het levenseinde: een scoping review

In dit artikel

Samenvatting

Samenvatting

Inleiding

Review en perspectief

Conclusies

Openbaarmakingen

Dankbetuigingen

Referenties

Herprints en machtigingen

Tags