Dit protocol beoordeelt de Alexis-retractor als methode voor tijdelijke abdominale sluiting bij schadebeperkende chirurgie (damage control surgery) en vergelijkt deze met de Bogotá-bagtechniek, met een focus op applicatietijd, technische moeilijkheidsgraad, trainingsvereisten, de noodzaak van assistentie en operator-gerelateerde variabiliteit in een preklinisch trainingsmodel.
Methodenartikel
Preklinische evaluatie van de Alexis-retractor als tijdelijk middel voor buiksluiting bij damage control chirurgie met gebruik van een trainingsmodel van dood weefsel
* These authors contributed equally
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Tijdelijke abdominale sluiting (TAC) is een cruciaal onderdeel van schadebeperkende chirurgie. Negatieve druk woundtherapie (NPWT), met name in combinatie met continue fascia-tractie, wordt beschouwd als de voorkeursstrategie voor TAC vanwege de verbeterde percentages van uitgestelde fasciale sluiting. Echter, gespecialiseerde apparatuur, verbruiksartikelen en technische expertise kunnen onbeschikbaar zijn in militaire, humanitaire, situaties met veel slachtoffers of in omgevingen met beperkte middelen, waar eenvoudigere technieken zoals de Bogotá-zak relevant blijven. De Alexis-retractor biedt circumferentiële retractie en bescherming van de wondranden, maar is voorheen niet geëvalueerd als TAC-techniek.
Er is een prospectieve vergelijkende Dead Tissue Training (DTT) studie uitgevoerd met 12 porcine kadavermodellen. Negenentwintig deelnemers van een multidisciplinaire DCS-groep voerden een TAC uit met de Bogotá-zak en de Alexis-retractor na gestandaardiseerde instructie. De primaire uitkomstmaat was de applicatietijd; secundaire uitkomstmaten waren de waargenomen moeilijkheidsgraad, de behoefte aan assistentie, de geschatte trainingsvereisten en de voorkeur. De gemiddelde applicatietijd was korter met de Alexis-retractor dan met de Bogotá-zak (122,1 ± 45,3 s versus 573,3 ± 265,5 s; p < 0,01). De mediane waargenomen moeilijkheidsgraad was ook lager (2,0 versus 6,0 op een schaal van 0–10; p < 0,01). Dertien deelnemers hadden geen assistentie nodig, 10 hadden alleen assistentie nodig voor de Bogotá-zak, en 6 hadden assistentie nodig voor beide (p = 0,02). De meeste deelnemers gaven aan dat één trainingssessie voldoende was voor de Alexis-retractor, en de geschatte trainingsvereisten verschilden tussen de technieken (p = 0,012). De meeste gaven de voorkeur aan de Alexis-retractor. In dit preklinische model vertoonde de Alexis-retractor procedurele voordelen ten opzichte van de Bogotá-zak, waaronder een snellere applicatie, een lagere waargenomen moeilijkheidsgraad, een verminderde behoefte aan assistentie en lagere geschatte trainingsvereisten. Het kan een snel inzetbare TAC-optie vormen wanneer NPWT niet beschikbaar of onpraktisch is, maar het mag niet worden beschouwd als een vervanging voor richtlijn-aanbevolen NPWT-gebaseerde strategieën. Klinische studies zijn vereist om de viscerale veiligheid, fasciaalsluiting, lekkage, infectie en patiëntuitkomsten te evalueren.
Inleiding
Bij hemodynamisch instabiele traumapatiënten kan onmiddellijke definitieve chirurgische reconstructie het aantal complicaties verhogen. In dergelijke situaties wordt schadebeperkende chirurgie (damage control surgery, DCS) toegepast. In tegenstelling tot volledige traumazorg geeft DCS prioriteit aan fysiologische stabilisatie boven definitief anatomisch herstel door levensbedreigende bloedingen en contaminatie snel aan te pakken1,2,3,4. De preventie richt zich op de zogenaamde lethale ruit, bestaande uit acidose, hypothermie, calciumtekort en coagulopathie. Snelle stabilisatie is daarom essentieel om de morbiditeit en mortaliteit te verminderen1,2,3,4.
DCS volgt een gefaseerde aanpak. De eerste fase, de initiële stabilisatie, richt zich op het identificeren en beheersen van levensbedreigende aandoeningen met behulp van snelle tijdelijke maatregelen, zoals het inpakken van wonden om bloedingen en contaminatie te stoppen. De tweede fase omvat de tijdelijke sluiting, waarbij de buikholte tijdelijk wordt gesloten zonder dat er direct wordt gestreefd naar een definitieve hersteloperatie. Deze stap maakt fysiologische stabilisatie mogelijk terwijl de ontwikkeling van het abdominaal compartimentsyndroom wordt voorkomen. De derde fase, de reanimatie en ondersteuning, vindt plaats op de intensive care (IC), waar de fysiologische functie wordt hersteld via vloeistoftherapie, bloedproducten en continue monitoring. Ten slotte wordt er een heroperatie uitgevoerd zodra de patiënt gestabiliseerd is om een definitieve anatomische reconstructie te bereiken. Deze gefaseerde strategie heeft de uitkomsten bij ernstig gewonde patiënten significant verbeterd5.
Een belangrijke complicatie die wordt waargenomen bij ernstig gewonde patiënten die een damage control-operatie ondergaan, is het abdominaal compartimentsyndroom (ACS), wat de organeperfusie kan belemmeren en de fysiologische instabiliteit kan verergeren6.
Wanneer ACS zich ontwikkelt, of wanneer er een significant risico op het optreden ervan bestaat, is tijdelijke abdominale sluiting (TAC) vereist om decompressie van de buikholte mogelijk te maken. TAC kan ook geïndiceerd zijn in gevallen van ernstige intra-abdominale infectie of wanneer een geplande "second-look" laparotomie noodzakelijk is. Zo vormt TAC een cruciaal onderdeel van damage control surgery. Een ideale TAC-techniek moet de intra-abdominale inhoud beschermen, gemakkelijke herintrede mogelijk maken, monitoring op complicaties vergemakkelijken en planning voor definitieve abdominale sluiting toestaan, terwijl het risico op infectie wordt geminimaliseerd6.
Onder de meest gebruikte TAC-technieken bij DCS behoren de Bogotá-zak en de vacuümverpakkingstechniek. De Bogotá-zaktechniek maakt gebruik van een steriele zak voor intraveneuze vloeistoffen die aan de huid of fascia wordt gehecht om een tijdelijke abdominale sluiting te bereiken7,8. De techniek is eenvoudig, breed beschikbaar en kosteneffectief. Er zijn echter verschillende beperkingen, waaronder de noodzaak van hechtingen en een relatief beperkte drainagecapaciteit, wat kan leiden tot ophoping van intra-abdominale vloeistof en een verhoogd infectierisico5,6,9.
De vacuümpak-techniek, ook wel de Barker-techniek genoemd, bestaat uit het plaatsen van een geperforeerd polyethyleenvel tussen de buikwand en de darmen, gevolgd door chirurgische kussentjes en zuigdrainagen die zijn aangesloten op negatieve druk. Vervolgens wordt een adhesief doek aangebracht om de wond af te dichten en het vacuüm te handhaven. Vergeleken met de Bogotá-zak biedt deze techniek over het algemeen een verbeterde drainage en blijft de fascia behouden, wat een latere definitieve sluiting van de buikwand kan vergemakkelijken5,7,8,9(Figuur 1). Een vergelijking tussen deze veelgebruikte technieken voor tijdelijke buiksluiting is samengevat in Tabel 1.
Huidige internationale richtlijnen suggereren wondtherapie met negatieve druk (NPWT), bij voorkeur gecombineerd met continue fascia-tractie, als de geprefereerde strategie voor tijdelijke abdominale sluiting, omdat dit geassocieerd wordt met hogere percentages uitgestelde primaire fascia-sluiting10,11,12. Deze techniek vereist echter specifieke apparatuur, verbruiksartikelen en technische expertise, die mogelijk niet altijd beschikbaar zijn in militaire, humanitaire, situaties met massale slachtoffers of in omgevingen met beperkte middelen. In dergelijke omstandigheden blijven eenvoudigere TAC-technieken, zoals de Bogotá-zak, klinisch relevant10. De Bogotá-zak werd daarom geselecteerd als een representatieve techniek voor omgevingen met beperkte middelen, in plaats van als alternatief voor NPWT binnen de conventionele traumazorg. Bijgevolg was de beoogde comparator in deze studie de meest breed beschikbare TAC-techniek voor omgevingen met beperkte middelen, in plaats van de huidige richtlijn-aanbevolen standaardzorg. Het evalueren van alternatieve methoden die snel en met beperkte training kunnen worden toegepast, kan in deze omgevingen bijzonder relevant zijn.
De nieuwheid van de voorgestelde methode ligt niet in het individuele gebruik van chirurgische kussens, drains of adhesieve draperieën, maar in het omvormen van een zelfhoudende wondretractor van een expositie-instrument naar een snel inzetbaar, hechtingsvrij tijdelijk sluitingssysteem.
De Alexis-retractor is een chirurgisch instrument bestaande uit twee ringen die verbonden zijn door een polyurethaan omhulsel, dat zorgt voor circumferentiële retractie en bescherming van de wondranden. Het maakt een optimale blootstelling van het operatieveld mogelijk terwijl slechts een relatief kleine incisie vereist is. Eerdere studies hebben aangetoond dat de Alexis-retractor incisieplaatsinfecties kan verminderen en de chirurgische toegang kan verbeteren in vergelijking met conventionele retractoren13,14,15,16,17,18,19. Daarnaast kan het ontwerp van het instrument een snelle plaatsing mogelijk maken, terwijl tegelijkertijd de wondranden worden beschermd en een atraumatische circumferentiële retractie wordt gehandhaafd.
Gezien deze kenmerken kan de Alexis-retractor een snel en technisch eenvoudig alternatief bieden voor tijdelijke abdominale sluiting bij damage control chirurgie. Ondanks het wijdverbreide gebruik bij abdominale ingrepen is de toepassing als TAC-techniek in deze context echter nog niet systematisch geëvalueerd.
De voorgestelde rol van de Alexis-retractor is om een optie voor snelle tijdelijke sluiting te bieden na voltooiing van de initiële damage-control-procedures, zodra de bloedingsstop is bereikt maar definitieve abdominale sluiting nog niet passend is. De techniek kan bijzonder relevant zijn in austere militaire, humanitaire, massale slachtoffer- of hulpbronbeperkte omgevingen waar personeel en apparatuur schaars zijn. Echter kan deze ongeschikt zijn wanneer onbelemmerde toegang tot de bovenbuik noodzakelijk blijft, zoals bij voortdurende bloedingscontrole van de lever of milt, of wanneer langdurig open-abdomen-management wordt voorzien.
Dit protocol is bedoeld voor trauma- en algemeen chirurgen, cũng als chirurgische trainees die betrokken zijn bij damage control chirurgie, in het bijzonder in noodsituaties of omgevingen met beperkte middelen, zoals militaire of austere omgevingen. Het kan daarnaast dienen als trainingsinstrument in chirurgische onderwijsprogramma's die gebruikmaken van simulaties of cadavermodellen.
Daarom evalueert de huidige studie een nieuwe TAC-techniek met gebruik van de Alexis-retractor en vergelijkt deze met de Bogotá-zak. Efficiëntie, eenvoud en de voorkeur van de zorgverlener werden beoordeeld in een Dead Tissue Training (DTT)-model om te bepalen of de Alexis-retractor procedurele voordelen biedt ten opzichte van de Bogotá-zak en een haalbare optie kan vormen voor tijdelijke abdominale sluiting in austere of hulpbrontoegankelijke omgevingen waar NPWT-gebaseerde systemen niet beschikbaar of onpraktisch zijn. Dit protocol biedt een reproduceerbare methode voor het toepassen van de Alexis-retractor als TAC-techniek en maakt een directe vergelijking mogelijk met de conventionele Bogotá-zak.
Protocol
Alle procedures werden uitgevoerd in overeenstemming met de richtlijnen van de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Gent. Formele goedkeuring door een commissie voor dierethiek was niet vereist, aangezien de varkensspecimens afkomstig waren van dieren die waren geëuthanaseerd voor een apart trainingsprogramma met dood weefsel voor militaire chirurgen en niet werden geëuthanaseerd ten behoeve van de huidige studie. De dieren werden gesedeerd en geëuthanaseerd met barbituraten door een dierenarts, in overeenstemming met de lokale eisen voor dierenwelzijn. Er zijn geen dieren specifiek voor het doel van deze studie geofferd.
1. Onderzoeksopzet en uitkomstmaten
- Stel het onderzoeksontwerp vast
- Voer een prospectieve vergelijkende studie uit met een porcine cadaver Dead Tissue Training (DTT) model om de procedurele prestaties van tijdelijke abdominale sluiting met behulp van de Alexis retractor en de Bogotá-zak te evalueren20.
- Werving van deelnemers uit een multidisciplinaire groep aanbieders van damage control chirurgie, bestaande uit chirurgische assistenten, spoedartsen en militaire chirurgen. Geef gestandaardiseerde instructies over de technieken voor tijdelijke abdominale sluiting voorafgaand aan de studieprocedures.
- Laat elke deelnemer een tijdelijke abdominale sluiting uitvoeren met zowel de Bogotá-zak als de Alexis retractor in een gepaarde opstelling, om een directe vergelijking van de procedurele prestaties binnen de deelnemer mogelijk te maken.
- Definieer en registreer de uitkomstmaten
- Registreer de procedureduur als de primaire uitkomstmaat. Meet de applicatietijd voor elke techniek voor tijdelijke abdominale sluiting volgens de vooraf gedefinieerde start- en stoppunten zoals beschreven in Sectie 7.
- Registreer de ervaren technische moeilijkheidsgraad, de behoefte aan assistentie, de geschatte trainingsvereisten en de algemene voorkeur voor de techniek als secundaire uitkomstmaten.
- Beoordeel de ervaren moeilijkheidsgraad met een schaal van 0–10, registreer of er extra assistentie nodig was tijdens elke techniek, en vraag deelnemers om het aantal trainingssessies te schatten dat nodig is om bekwaamheid in elke techniek te bereiken.
- Registreer de algemene voorkeur van de deelnemer voor de techniek na voltooiing van beide procedures voor tijdelijke abdominale sluiting. Verzamel de uitkomstmaten met behulp van de gestandaardiseerde vragenlijst zoals beschreven in Sectie 8.
2. Voorbereiding van het experimentele model
- Bereid het varkenscadavermodel voor
- Positioneer en fixeer het varkensspecimen in rugligging op een operatietafel om een realistische operatieomgeving te simuleren.
- Bereid de chirurgische materialen en instrumenten voor
- Bereid de volgende materialen voor voor tijdelijke abdominale sluiting: het wondretractieapparaat, steriele vloeistofzakken, chirurgische gazen (45 cm × 45 cm), drainagekatheters en adhesieve doeken. Bereid een voldoende aantal chirurgische gazen voor om volledige bedekking van de blootgestelde abdominale viscera tijdens de tijdelijke sluiting mogelijk te maken.
- Bereid standaard chirurgische instrumenten voor, waaronder scharen, scalpels, naaldhouders en hechtdraden, voor het uitvoeren van zowel de conventionele Bogotá-zakprocedure als de Alexis-techniek.
OPMERKING: Deze instrumenten zijn vereist voor het uitvoeren van zowel de conventionele Bogotá-zakprocedure als de Alexis-techniek.
3. Voer laparotomie en schadebeperkende training uit
- Voer abdominale toegang en exploratie uit
- Voer een laparotomie uit op het varkensspecimen en laat cursisten de buikholte en retroperitoneale gebieden exploreren om DCS-procedures te simuleren.
4. Tijdelijke abdominale sluiting met behulp van de Alexis-retractor
- Plaats de wondspreider en zet de spreider vast
- Voer de flexibele binnenring van de wondspreider in de buikholte in, positioneer de flexibele ring volledig achter de buikwand binnen de peritoneale holte en zorg ervoor dat de darminhoud binnen de door het hulpmiddel gecreëerde cilindrische ruimte blijft.
- Rol de starre buitenring naar binnen richting de buikwand en rol door tot de spreider is vastgezet en een circumferentiële blootstelling van de buikholte is bereikt.
OPMERKING: In dit stadium functioneert het hulpmiddel als een zelfbehoudend retractiesysteem dat DCS mogelijk maakt.
- Converteer de spreider naar een tijdelijke buiksluiting
- Plaats voldoende chirurgische gazen (45 cm × 45 cm) over de darmen om de blootgestelde abdominale viscera volledig te bedekken, en positioneer twee standaard PVC-zuigkatheters (CH 18 mm × 520 mm) bovenop de chirurgische gazen.
- Maak extra fenestraties in elke katheter om de drainage te optimaliseren. Het aantal en de grootte van de extra fenestraties werden tijdens de DTT-sessies niet gestandaardiseerd.
- Zet de sluiting vast en dicht deze af
- Vouw de wondspreider weg van de buikholte, draai de starre buitenring in een cirkelvormige beweging om de door het hulpmiddel gecreëerde kamer aan te trekken en houd de uiteinden van de katheters buiten de sluiting om een goede drainage te waarborgen.
- Breng een adhesieve drape aan over het wondgebied en zorg ervoor dat de sluiting waterdicht en stevig is, zoals getoond in Figuur 2.
OPMERKING: De drainagekatheters waren tijdens de experimentele procedures niet verbonden met een actieve zuigbron.
5. Tijdelijke abdominale sluiting met behulp van de Bogotá-zak
- De buikholte voorbereiden
- Plaats voldoende chirurgische gazen (45 cm × 45 cm) tussen de darmen en de buikwand om de blootgestelde abdominale viscera volledig te bedekken, en positioneer de PVC-zuigkatheter (CH 18 mm × 520 mm) boven de chirurgische gazen om passieve drainage van intra-abdominale vloeistoffen mogelijk te maken.
- De steriele infuuszak voorbereiden
- Neem een steriele intraveneuze infuuszak (3 L), knip de zak open met een steriele schaar en pas de grootte van de zak aan de afmetingen van de buikwond aan.
- De Bogotá-zaksluiting vastzetten
- Positioneer de steriele infuuszak over de buikopening en hecht de zak met een continue hechting aan beide zijden aan de huid van de wond.
- Zorg ervoor dat de drainageslangen zo gepositioneerd blijven dat adequate passieve drainage mogelijk is en dat de tijdelijke sluiting is geconfigureerd zoals weergegeven in Figuur 3.
OPMERKING: De Bogotá-zaktechniek is een veelgebruikte methode voor tijdelijke abdominale sluiting bij damage control surgery5,6,9. De drainagesonde was tijdens de experimentele procedures niet aangesloten op een actieve zuigbron.
6. Studie van de interventie
- Voer de trainingsprocedures uit en verzamel gegevens
- Voer laparotomie uit bij de porcine modellen tijdens de trainingssessies en voer aan het einde van de procedure een tijdelijke abdominale sluiting uit.
OPMERKING: TAC vormt de focus van de huidige evaluatie. - Registreer kwantitatieve gegevens, waaronder de duur van de procedure, de beoordeelde moeilijkheidsgraad op een schaal van 0–10, de noodzaak van assistentie, de voorkeurstechniek en het geschatte aantal trainingssessies dat nodig is om elke techniek te beheersen.
- Verzamel kwalitatieve gegevens via open enquêtevragen waarin wordt gevraagd waarom assistentie nodig was en waarom een bepaalde techniek werd verkozen.
- Voer laparotomie uit bij de porcine modellen tijdens de trainingssessies en voer aan het einde van de procedure een tijdelijke abdominale sluiting uit.
7. Timingmetingen
- Standaardiseer de instructies voorafgaand aan de procedure
- Demonstreer de Alexis-techniek met dezelfde instructeur voor de consistentie en vraag de deelnemers om eventuele eerdere bekendheid met de Bogotá-bag-techniek te melden vóór de getimede simulatie.
- Demonstreer de Bogotá-bag-techniek aan deelnemers die aangeven geen eerdere bekendheid met de procedure te hebben.
OPMERKING: Deze aanpak werd gebruikt om performance-bias te minimaliseren die verband houdt met ongelijke eerdere bekendheid met de twee technieken.
- Voer getimede simulaties uit
- Laat de deelnemers een tijdelijke abdominale sluiting uitvoeren na de instructie- of demonstratiefase en bied bijbehulp van een andere chirurg, verpleegkundige of anesthesioloog wanneer dat nodig is.
- Laat zesentwintig deelnemers (n = 29) getimede simulaties uitvoeren van een tijdelijke abdominale sluiting met zowel de Bogotá-bag- als de wondretractortechnieken.
- Registreer de tijd voor de Alexis-techniek
- Start de timer wanneer de wondretractor is ingebracht en er voldoende abdominale expositie is bereikt, en stop de timer wanneer de tijdelijke abdominale sluiting is voltooid.
OPMERKING: Laat alle tijdmetingen registreren door een onafhankelijke beoordelaar met behulp van een gestandaardiseerde aanpak.
- Start de timer wanneer de wondretractor is ingebracht en er voldoende abdominale expositie is bereikt, en stop de timer wanneer de tijdelijke abdominale sluiting is voltooid.
- Registreer de tijd voor de Bogotá-bag-techniek
- Start de timer wanneer de chirurgische gazen in de buikholte zijn geplaatst en stop de timer nadat de steriele vloeistofzak op zijn plaats is gehecht.
OPMERKING: Laat alle tijdmetingen registreren door een onafhankelijke beoordelaar met behulp van een gestandaardiseerde aanpak. De duur van de procedure is de primaire uitkomstmaat omdat een snelle uitvoering van de tijdelijke abdominale sluiting belangrijk is bij DCS en de chirurgische efficiëntie, patiëntstabilisatie en overleving kan beïnvloeden21.
- Start de timer wanneer de chirurgische gazen in de buikholte zijn geplaatst en stop de timer nadat de steriele vloeistofzak op zijn plaats is gehecht.
8. Surveymetingen
- Verspreid de vragenlijst
- Geef deelnemers toegang tot een online vragenlijst via een QR-code en verzamel de antwoorden individueel na voltooiing van beide technieken.
- Gebruik het Qualtrics-platform om de vragenlijst te hosten en automatische statistische gegevensverzameling en -analyse mogelijk te maken.
- Beoordeel de waargenomen moeilijkheidsgraad
- Vraag de deelnemers om de waargenomen moeilijkheidsgraad van elke techniek te scoren op een schaal van 0–10, waarbij 0 staat voor "zeer gemakkelijk" en 10 voor "zeer moeilijk of vereist een hoog niveau van expertise".
- Beoordeel de behoefte aan assistentie
- Vraag de deelnemers of er tijdens de procedure extra assistentie nodig was en, indien assistentie vereist was, vraag de deelnemers om de reden op te geven.
- Beoordeel de trainingsvereisten
- Vraag de deelnemers welke techniek meer training vereiste en vraag hen het aantal sessies te schatten dat nodig is om elke techniek te beheersen.
OPMERKING: Deze antwoorden geven inzicht in de leercurve en het klinische nut van beide technieken22.
- Vraag de deelnemers welke techniek meer training vereiste en vraag hen het aantal sessies te schatten dat nodig is om elke techniek te beheersen.
- Registreer de voorkeur voor de techniek
- Vraag de deelnemers om de algemeen voorkeurde TAC-techniek te selecteren na het uitvoeren van beide procedures.
- Bied de volgende vooraf gedefinieerde antwoordopties aan: zeer sterke voorkeur voor de Alexis-retractor, sterke voorkeur voor de Alexis-retractor, matige voorkeur voor de Alexis-retractor, neutraal, matige voorkeur voor de Bogotá-zak, sterke voorkeur voor de Bogotá-zak en zeer sterke voorkeur voor de Bogotá-zak. Registreer alle antwoorden voor verdere analyse.
OPMERKING: De vragenlijst kwantificeert de subjectieve gebruikerservaring, wat een belangrijke factor is bij het evalueren van de haalbaarheid en implementatie22.
9. Statistische analyse
- Gegevens voorbereiden en normaliteit beoordelen
- Voer alle statistische analyses uit met SPSS-software en stel de statistische significantie vast op p < 0,05.
- Standaardiseer alle waarden voor de procedureduur naar seconden en beoordeel de normaliteit met de Shapiro-Wilk-test.
- Procedureduur vergelijken
- Maak een verschilvariabele aan die het verschil in procedureduur tussen de technieken vertegenwoordigt (Alexis − Bogotá).
- Voer een gepaarde t-toets uit om de procedureduur te vergelijken23,24,25 en bevestig de resultaten met de Wilcoxon signed-rank test.
- Enquêtedata analyseren
- Analyseer de enquêtedata met beschrijvende en inferentiële statistiek en beoordeel de normaliteit van de moeilijkheidsscores met de Shapiro-Wilk-test.
- Vergelijk variabelen die niet normaal verdeeld zijn met de Wilcoxon signed-rank test.
- Categorische variabelen analyseren
- Analyseer categorische uitkomsten, waaronder de behoefte aan assistentie, het aantal vereiste trainingssessies en de voorkeur voor een techniek. Pas waar passend een chi-kwadraatanalyse toe en gebruik de exacte toets van Fisher wanneer meer dan 20% van de verwachte frequenties lager is dan vijf26.
- Vat de techniekvoorkeur beschrijvend samen.
Resultaten
Duur van de procedure
In totaal voerden 29 deelnemers, bestaande uit arts-assistenten chirurgie, spoedartsen en militaire chirurgen, tijdelijke abdominale sluiting uit met beide technieken tijdens de Dead Tissue Training-sessies. Individuele niveaus van chirurgische training, demografische kenmerken en eerdere ervaring met damage control chirurgie en technieken voor tijdelijke abdominale sluiting werden niet systematisch geregistreerd. Alle 29 deelnemers voltooiden beide TAC-procedures succesvol, waardoor een gepaarde beoordeling van de procedureduur en door deelnemers gerapporteerde uitkomsten mogelijk was, wat daarmee een succesvolle implementatie van het protocol in de DTT-setting aantoont.
De applicatietijd verschilde aanzienlijk tussen de twee technieken. De gemiddelde applicatietijd ± SD was 573,3 ± 265,5 s voor de Bogotá-zak en 122,1 ± 45,3 s voor de Alexis-retractor (p < 0,01), wat duidt op een merkbaar snellere applicatie van de Alexis-techniek. De variabiliteit in timing was ook lager voor de Alexis-retractor, wat wijst op minder variabiliteit in de prestaties tussen operatoren (Figuur 4).
Enquêteresultaten
Waargenomen moeilijkheidsgraad
De Bogotá-zak kreeg een mediane moeilijkheidsscore van 6,0 (IQR 3,5–7,0), terwijl de Alexis-retractor een mediane score van 2,0 kreeg (IQR 1,5–3,0; p < 0,01), wat aangeeft dat deelnemers de Alexis-techniek als gemakkelijker ervoeren om uit te voeren (Figuur 5).
Behoefte aan assistentie
Van de 29 deelnemers voltooiden er 13 beide technieken zonder hulp. Zes deelnemers hadden bij beide technieken hulp nodig, terwijl 10 deelnemers alleen tijdens de Bogotá-zakprocedure hulp nodig hadden. Geen enkele deelnemer had uitsluitend tijdens de Alexis-retractorprocedure hulp nodig (p = 0,02).
Deelnemers die assistentie nodig hadden tijdens de Bogotá-zakprocedure rapporteerden het meest over moeilijkheden met het handhaven van de retractie van de vloeistofzak of het ophalen van aanvullende hechtingen. Deelnemers die bij beide technieken assistentie nodig hadden, rapporteerden moeilijkheden zoals het positioneren van de chirurgische komstuks of het hanteren van instrumenten tijdens de procedure. Dit waren de belangrijkste praktische moeilijkheden die werden ondervonden tijdens de implementatie van het protocol.
Trainingsvereisten
Deelnemers werd gevraagd aan te geven welke techniek meer training vereiste om onder de knie te krijgen. De meest gekozen antwoorden waren "meer training vereist voor de Bogotá-zak" (8 deelnemers) en "iets meer training vereist voor de Bogotá-zak" (7 deelnemers).
Bij het schatten van het aantal trainingssessies dat nodig is om bekwaamheid te bereiken, kozen de meeste deelnemers voor “1–5 sessies” voor de Bogotá-tas (17 deelnemers), terwijl 7 deelnemers kozen voor “1 sessie” en 5 deelnemers voor “5–10 sessies”. In tegenstelling hiermee kozen 20 deelnemers voor “1 sessie” voor de Alexis-retractor, terwijl 8 deelnemers kozen voor “1–5 sessies” en 1 deelnemer voor “5–10 sessies” (p = 0,012).
Voorkeur voor techniek
Geen enkele deelnemer gaf de voorkeur aan de Bogotá-zak. Twee deelnemers gaven een neutrale voorkeur aan, terwijl 18 deelnemers een zeer sterke voorkeur rapporteerden voor de Alexis-retractor, 6 een sterke voorkeur en 3 een matige voorkeur. De opgegeven redenen voor de voorkeur voor de Alexis-retractor waren een snellere applicatie, grotere eenvoud, verbeterd vloeistofbeheer, luchtdichte afsluiting, verminderde noodzaak voor hechten, minder benodigd personeel, intuïtief gebruik en waargenomen betrouwbaarheid. Feedback met betrekking tot de Bogotá-zak omvatte zowel praktische voordelen als gerapporteerde beperkingen. Een overzicht van de vijf geëvalueerde procedurele criteria wordt gepresenteerd in Figuur 6.
Figuur 1: Structurele indeling van het vacuümpakket-systeem voor tijdelijke abdominale sluiting. Het polyethyleenvel beschermt de darmen tegen direct contact met de buikwand, terwijl chirurgische gazen en drainageslangen de afvoer van vloeistoffen vergemakkelijken. Het adhesieve drape verzegelt de wond en maakt continue onderdruktherapie mogelijk. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Structurele configuratie van de Alexis-retractor techniek voor tijdelijke abdominale sluiting. De flexibele binnenring van de Alexis-retractor bevindt zich in de abdominale holte, terwijl de rigide buitenring een circumferentiële spanning op de wondranden uitoefent. Chirurgische kompressen en drainageslangen maken passieve vloeistofafvoer mogelijk, en de wond wordt afgesloten met een adhesieve drape. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Structurele configuratie van de Bogotá-zaktechniek voor tijdelijke abdominale sluiting. De opengesneden zak voor intraveneuze vloeistoffen wordt aan de buikwand gehecht om een tijdelijke barrière over de viscera te creëren. Chirurgische gazen beschermen de darmen, terwijl drainageslangen de passieve evacuatie van intra-abdominale vloeistoffen vergemakkelijken zonder actieve zuiging. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Applicatietijd voor technieken voor tijdelijke abdominale sluiting.Boxplots tonen de applicatietijd (seconden) voor de Bogotá-zak en de Alexis-retractor. De horizontale lijn in elke box vertegenwoordigt de mediaan, de box vertegenwoordigt het interkwartielbereik (IQR; 25ste–75ste percentiel), en de whiskers vertegenwoordigen de meest extreme waarden binnen 1,5 × IQR. De Alexis-retractor vertoonde significant kortere applicatietijden in vergelijking met de Bogotá-zak. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Vergelijking van de waargenomen technische moeilijkheidsgraad tussen de Bogotá-zak en de Alexis-retractortechniek. Boxplots illustreren de door deelnemers beoordeelde moeilijkheidsscores op een schaal van 0–10, waarbij hogere scores wijzen op een grotere moeilijkheidsgraad. De horizontale lijn in elke box representeert de mediaan, de box representeert het interkwartielbereik (IQR; 25ste–75ste percentiel), en de whiskers representeren de meest extreme waarden binnen 1,5 × IQR. Cirkels duiden uitschieters aan tussen 1,5 en 3 × IQR van de box, en asterisken duiden extreme uitschieters aan van meer dan 3 × IQR van de box. De Alexis-retractor werd beoordeeld als significant gemakkelijker uit te voeren in vergelijking met de Bogotá-zak. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 6: Vergelijking tussen de Alexis-retraكتور en de Bogotá-zak op basis van vijf evaluatiecriteria. Het radardiagram maakt gebruik van een gemeenschappelijke weergaveschaal van 0–30. De procedureduur stelt de gemiddelde applicatietijd voor, omgerekend van seconden naar minuten. De beoordeelde moeilijkheidsgraad stelt de mediaan van de door deelnemers beoordeelde moeilijkheidsscore op de oorspronkelijke schaal van 0–10 voor. Het aantal trainingen stelt het gemiddelde geschatte aantal trainingssessies voor dat nodig is voor elke techniek. Ondersteuning stelt het aantal deelnemers voor dat ondersteuning nodig had tijdens elke techniek, en voorkeur stelt het aantal deelnemers voor dat een algemene voorkeur uitsprak voor elke techniek; neutrale antwoorden zijn aan geen van beide technieken toegewezen. Er is geen normalisatie over de variabelen toegepast; de waarden zijn op de gemeenschappelijke weergaveschaal uitgezet met gebruik van hun respectievelijke eenheden of antwoordmaten. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Bogotá-Bag | Vacuümverpakken | Alexis-retractor | |
| Kosteneffectief | €6.07 | €94/dag | €61.62 |
| Beschikbaarheid van materialen | = | -- | = |
| Hechten vereist | + | - | - |
| Timing | -- | / | ++ |
Tabel 1: Vergelijking tussen de Bogotá-zak, de vacuümverpakkingsmethode en de Alexis-retractor. “+” geeft aan dat een binair kenmerk aanwezig is, terwijl “−” aangeeft dat dit afwezig is. Voor kwalitatieve vergelijkingen geeft “++” de meest gunstige prestatie aan en “−−” de minst gunstige prestatie voor het gespecificeerde criterium onder de vergeleken technieken. “=” geeft een vergelijkbare prestatie of beschikbaarheid aan, en “/” geeft aan dat het criterium niet is beoordeeld. De kwalitatieve symbolen zijn beschrijvend en vertegenwoordigen geen gevalideerd kwantitatief scoringssysteem.
Discussie
De huidige studie evalueerde de procedurele haalbaarheid in plaats van de klinische effectiviteit. Deze studie vormt de eerste systematische evaluatie van de Alexis-retractor als techniek voor tijdelijke abdominale sluiting in een Dead Tissue Training-model, ontworpen om damage control-chirurgie te simuleren. Vacuümtherapie (NPWT), bij voorkeur gecombineerd met continue fasciale tractie, blijft de geprefereerde TAC-strategie omdat deze wordt geassocieerd met hogere percentages uitgestelde primaire fasciale sluiting en verbeterde klinische resultaten10,11,12. Het gebruik ervan vereist echter specifieke apparatuur, verbruiksartikelen en technische expertise, die mogelijk niet direct beschikbaar zijn in militaire, humanitaire, massaslachtoffer- of hulpbronbeperkte situaties. In deze omstandigheden blijven eenvoudigere TAC-technieken, zoals de Bogotá-zak, relevant. De huidige bevindingen betreffen de procedurele haalbaarheid van de Alexis-retractor in deze geselecteerde omgevingen en mogen niet worden geïnterpreteerd als bewijs van klinische equivalentie met NPWT. Omdat er geen NPWT-comparator is opgenomen, kunnen de huidige bevindingen niet worden gebruikt om superioriteit, equivalentie of non-inferioriteit af te leiden ten opzichte van NPWT-gebaseerde strategieën voor tijdelijke abdominale sluiting. Vergeleken met de Bogotá-zak werd de Alexis-retractor sneller toegepast, werd deze als minder moeilijk ervaren, vereiste deze minder assistentie en waren de geschatte trainingsvereisten lager. Het porcine DTT-model bood een anatomisch relevante omgeving voor het oefenen van damage control-procedures met betrekking tot de intra-abdominale en retroperitoneale compartimenten20. Deze bevindingen suggereren dat de Alexis-retractor een praktische TAC-optie kan vormen wanneer NPWT niet beschikbaar of onpraktisch is. Een gestructureerd overzicht van de praktische verschillen tussen de twee technieken wordt gegeven in Tabel 1.
Verschillende stappen in het protocol zijn van cruciaal belang voor de succesvolle toepassing van de techniek. De correcte plaatsing van de flexibele binnenring in de buikholte is essentieel om ervoor te zorgen dat de darmwindingen binnen de cilindrische kamer blijven die door het apparaat wordt gecreëerd. Een adequate plaatsing van chirurgische pads en drainagesondes is noodzakelijk om de absorptie en evacuatie van vloeistoffen te vergemakkelijken, terwijl overmatige druk op de onderliggende darm wordt voorkomen. Daarnaast moet de buitenring gelijkmatig worden opgerold om circumferentiële spanning te genereren en een stabiele tijdelijke sluiting te bereiken. Wanneer deze stappen niet correct worden uitgevoerd, kan de integriteit van de sluiting in gevaar komen of de effectiviteit van de drainage afnemen. In de huidige studie zijn geen alternatieve Alexis-configuraties of formele modificaties voor probleemoplossing systematisch geëvalueerd.
De kortere applicatietijd die in deze studie is waargenomen, is consistent met de vereenvoudigde implementatie van de Alexis-retractor in vergelijking met de voorbereidingsintensieve Bogotá-zaktechniek. De Bogotá-zak vereist het opensnijden en hechten van een vloeistofzak, terwijl de Alexis-retractor in één enkele stap kan worden geplaatst. In de context van DCS, waarbij snelle stabilisatie cruciaal is, kan het verminderen van de operatietijd een eerdere overgang naar opeenvolgende reanimatie- of transportfasen vergemakkelijken27. Gabrielsen et al. beschreven de plaatsing van de Alexis als een versnelde methode voor abdominale toegang, terwijl de Bogotá-zak consequent als trager is gerapporteerd vanwege de extra benodigde voorbereidings- en hechtstappen8,28. Survey-antwoorden benadrukten verder de praktische voordelen van de Alexis-retractor. Deelnemers beoordeelden de techniek consistent als gemakkelijker uit te voeren, waarbij minder trainingssessies en minder assistentie tijdens de applicatie nodig waren. De meeste respondenten gaven aan dat één enkele trainingssessie voldoende was om de techniek onder de knie te krijgen, en niemand gaf een voorkeur aan voor de Bogotá-zak. Deze bevindingen suggereren dat het instrument de intraoperatieve werklast en de afhankelijkheid van aanvullend personeel kan verminderen. De circumferentiële, handsfree retractie die door de Alexis-retractor wordt geboden, draagt waarschijnlijk bij aan dit effect door een constante spanning op de buikwand te handhaven9,29. Een ander relevant aspect is het vermogen van het Alexis-systeem om een gelijkmatige chirurgische expositie te bieden terwijl de weefselranden worden beschermd. Het transparante polyurethaanmembraan houdt de wondopening open en voorkomt uitdroging van de blootgestelde weefsels. Eerdere studies in de gastro-intestinale chirurgie hebben een verminderde wondcontaminatie en lagere percentages chirurgische wondinfecties gerapporteerd bij het gebruik van wondbeschermers zoals het Alexis-instrument16,17,30. Hoewel infectie-uitkomsten niet konden worden geëvalueerd in het huidige varkenscadavermodel, ondersteunen deze bevindingen de potentiële klinische relevantie van het instrument naast de applicatiesnelheid.
Er moeten enkele beperkingen worden erkend. Ten eerste was dit een DTT-model met varkenscadavers en werden bloeduitstorting, darm-oedeem, viscerale zwelling, contaminatie, spanning op de buikwand of lopende reanimatiecondities die bij echte traumaschirurgie worden aangetroffen, daarom niet gereproduceerd. Ten tweede was de deelnemersgroep heterogeen. Hoewel dit de multidisciplinaire samenstelling van damage control-chirurgische teams weerspiegelt, werden individuele niveaus van chirurgische training, eerdere blootstelling aan TAC-technieken en ervaring met open-abdomenmanagement niet systematisch vastgelegd en kunnen deze de procedurele prestaties hebben beïnvloed. Ten derde werd de Alexis-techniek systematisch gedemonstreerd vóór de test, terwijl de Bogotá-bag-techniek alleen werd gedemonstreerd aan deelnemers die aangaven geen eerdere bekendheid met de procedure te hebben. Hoewel deze aanpak bedoeld was om bias gerelateerd aan ongelijke eerdere bekendheid te verminderen, kan een bepaalde prestatiebias niet worden uitgesloten. Ten vierde was de volgorde van de toepassing van de techniek vastgesteld, waardoor een leer- of vermoeidheidseffect de resultaten kan hebben beïnvloed. Ten vijfde waren de start- en eindpunten die werden gebruikt voor de timing van de procedure niet volledig equivalent tussen de technieken, wat meetbias ten gunste van een van beide benaderingen kan hebben geïntroduceerd. Noch de Bogotá-bag noch de Alexis-retractor biedt actieve fascia-tractie of bevordert direct uitgestelde primaire fasciale sluiting; beide technieken moeten daarom worden beschouwd als opties voor geselecteerde klinische scenario's in plaats van als vervangers voor richtlijn-aanbevolen NPWT-gebaseerde strategieën. De beschreven Alexis-configuratie bevat geen speciale beschermlaag tussen de darm en de absorberende chirurgische materialen. Hoewel de techniek bedoeld is voor kortstondig gebruik tot de geplande re-exploratie, vereisen de risico's op adhesievorming, darmschade en de vorming van enterocutane fistels klinische evaluatie, vooral tijdens langdurig open-abdomenmanagement. De Alexis-retractor kan bovendien ongeschikt zijn wanneer onbeperkte toegang tot de bovenbuik noodzakelijk blijft, zoals bij voortdurende bloedstelpingscontrole van de lever of milt. De potentiële rol is daarom die van een tijdelijke sluitingsoptie na voltooiing van de initiële damage control-procedures, in plaats van een universele vervanging voor gevestigde TAC-technieken. Er waren geen gegevens beschikbaar over fasciale sluiting, lekkage, infectie, viscerale schade of patiëntuitkomsten. Studies met vooraf gedefinieerde expertise-niveaus en directe klinische vergelijking met vacuum-pack en andere NPWT-gebaseerde strategieën blijven noodzakelijk.
Ondanks deze beperkingen benadrukken de bevindingen de potentiële waarde van de Alexis-retractor als TAC-techniek. Het wordt niet voorgesteld als vervanging voor NPWT-gebaseerd open abdomenmanagement in moderne traumacentra, maar eerder als een snel inzetbare TAC-optie in austere omgevingen waar NPWT-systemen, mesh-gemedieerde tractiesystemen of gespecialiseerde verbruiksartikelen niet beschikbaar zijn. Toekomstige klinische studies zouden de Alexis-retractor moeten vergelijken met NPWT-gebaseerde TAC-strategieën, inclusief mesh-gemedieerde fasciale tractie en vacuümgeassisteerde sluitingssystemen, om vast te stellen of acceptabele fasciale sluitingspercentages en complicatieprofielen kunnen worden behaald in austere omgevingen. Dergelijke studies zouden kunnen worden opgezet als non-inferioriteitsonderzoeken als procedurele eenvoud, kosten of logistieke voordelen als voldoende worden beschouwd om een kleine afname in effectiviteit te rechtvaardigen.
Openbaarmakingen
De auteurs verklaren geen belangenverstrengeling.
De auteurs erkennen het gebruik van ChatGPT (OpenAI, GPT-4) als hulpmiddel bij de taalverfijning en redactie van het manuscript.
Dankbetuigingen
De auteurs danken het administratieve en paramedische personeel van de Belgische Defensie en de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Gent voor de ondersteuning tijdens deze studie. De financiering voor de varkensmonsters en verbruiksartikelen die tijdens de Dead Tissue Training-sessies zijn gebruikt, werd verstrekt door het Belgische Ministerie van Defensie. De Universiteit Gent stelde de faciliteiten van het anatomisch laboratorium ter beschikking. De auteurs erkennen het gebruik van ChatGPT (OpenAI, GPT-4) voor taalverfijning en voor de visuele verbetering van de oorspronkelijke schematische illustraties die door de auteurs zijn gemaakt. Alle wetenschappelijke inhoud en definitieve illustraties zijn beoordeeld en goedgekeurd door de auteurs.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Hechtend chirurgisch afdekdoek | Smith & Neef | 4988 | Gebruikt om een luchtdichte afsluiting over de wond te creëren |
| IBM SPSS Statistics | IBM Corp | Versie 29.0 | Statistische software gebruikt voor data-analyse |
| Intraveneuze infuuszak (3 L) | Baxter Healthcare SA | REF 3KB7127 | Gebruikt voor Bogotá zaktechniek; opengegesneden en aangepast |
| Naaldhouder | Mayo-Hegar | ref BM066R | Standaard chirurgisch instrument |
| Polyvinylchloride (PVC) zuigkatheter (CH 18) × 520 mm) | Teleflex Medical / RüHet spijt me, maar de invoer 'sch' is onvoldoende om een vertaling te kunnen genereren. Voer a.u.b. de volledige Engelse brontekst in die u vertaald wilt hebben naar het Nederlands. | REF B-1A051218 | Handmatig gefenestreerd om de drainage te verbeteren |
| Scalpel | Swann-Monton | N.v.t. | Standaard scalpel nr. 24 |
| Scharen (chirurgisch) | Vitry chirurgische scharen voor verbanden en windsels | ref 3538892892955 | Gebruikt voor het snijden van materialen |
| Steriele chirurgische compressen (45 × 45 cm) | STS Medical Group AD | REF 625105K | Over de darmen geplaatst voor bescherming en vloeistofabsorptie |
| Hechtingen | Ethicon Prolene Maat 1 ref 8425H | ref 8425H | Wordt gebruikt voor het vastzetten van de Bogotá zak |
| Wondretractor (Alexis-type) | Toegepaste Geneeskunde | C8404 / Extra groot | Dubbelringretractor met polyurethaan mantel. Maat: Extra groot |
Referenties
- Brock WB, Barker DE, Burns RP. Temporary closure of open abdominal wounds: the vacuum pack. Am Surg. 1995;61:30–5.
- Moore EE, et al. Trauma-induced coagulopathy. Nat Rev Dis Primers. 2021;7:30.
- Rotondo MF, et al. Damage control: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma. 1993;35:375–82.
- Wray JP, et al. The diamond of death: hypocalcemia in trauma and resuscitation. Am J Emerg Med. 2021;41:104–9.
- Giannou C, Baldan M, Molde Å. War Surgery. Volume 32: Injuries to the abdomen. Geneva: International Committee of the Red Cross; 2021.
- Deenichin GP. Abdominal compartment syndrome. Surg Today. 2008;38:5–19.
- Ribeiro MA Jr, et al. Comparative study of abdominal cavity temporary closure techniques for damage control. Rev Col Bras Cir. 2016;43:368–73.
- Ribeiro Junior MA, et al. Open abdomen in gastrointestinal surgery: which technique is the best for temporary closure during damage control? World J Gastrointest Surg. 2016;8:590–7.
- Brown LR, Rentea RM. Temporary abdominal closure techniques. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024.
- Coccolini F, et al. The open abdomen in trauma and non-trauma patients: WSES guidelines. World J Emerg Surg. 2018;13:7.
- Petersson P, Petersson U. Dynamic fascial closure with vacuum-assisted wound closure and mesh-mediated fascial traction treatment of the open abdomen: an updated systematic review. Front Surg. 2020;7:577104.
- Acosta S, Björck M, Petersson U. Vacuum-assisted wound closure and mesh-mediated fascial traction for open abdomen therapy: a systematic review. Anaesthesiol Intensive Ther. 2017;49(2):139–145.
- Galosi AB, et al. Does Alexis wound protector/retractor reduce the risk of surgical site infections after open radical cystectomy for bladder cancer? Results from a single center, comparative study. Urology. 2024;184:162–8.
- Reid K, Pockney P, Draganic B, Smith SR. Barrier wound protection decreases surgical site infection in open elective colorectal surgery: a randomized clinical trial. Dis Colon Rectum. 2010;53:1374–80.
- Joshi BD, Koirala U, Upadhyaya AM, Joshi A, Dhital S. Bogota bag in abdominal compartment syndrome at Kathmandu Model Hospital. J Nepal Health Res Counc. 2017;15:159–63.
- Cheng KP, et al. Alexis O-Ring wound retractor vs conventional wound protection for prevention of surgical site infections in colorectal resections. Colorectal Dis. 2012;14:e346–51.
- Horiuchi T, et al. Randomized, controlled investigation of the anti-infective properties of the Alexis retractor/protector of incision sites. J Trauma. 2007;62:212–5.
- Edwards JP, Ho AL, Tee MC, Dixon E, Ball CG. Wound protectors reduce surgical site infection: a meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg. 2012;256:53–9.
- Zhang L, Elsolh B, Patel SV. Wound protectors in reducing surgical site infections in lower gastrointestinal surgery: an updated meta-analysis. Surg Endosc. 2018;32:1111–22.
- Swindle MM, Makin A, Herron AJ, Clubb FJ Jr, Frazier KS. Swine as models in biomedical research and toxicology testing. Vet Pathol. 2012;49:344–56.
- Rotondo MF, Zonies DH. The damage control sequence and underlying logic. Surg Clin North Am. 1997;77:761–77.
- Peters JH, et al. Development and validation of a comprehensive program of education and assessment of the basic fundamentals of laparoscopic surgery. Surgery. 2004;135:21–7.
- Razali NM, Wah YB. Power comparisons of Shapiro-Wilk, Kolmogorov-Smirnov, Lilliefors and Anderson-Darling tests. J Stat Model Anal. 2011;2:21–33.
- Mishra P, et al. Descriptive statistics and normality tests for statistical data. Ann Card Anaesth. 2019;22:67–72.
- Bridge PD, Sawilowsky SS. Increasing physicians’ awareness of the impact of statistics on research outcomes: comparative power of the t-test and Wilcoxon rank-sum test in small samples applied research. J Clin Epidemiol. 1999;52:229–35.
- Kim HY. Statistical notes for clinical researchers: chi-squared test and Fisher’s exact test. Restor Dent Endod. 2017;42:152–5.
- Giannou C, Baldan M, Molde Å. War Surgery. Volume 5.8: The lethality of context: delay to treatment. Geneva: International Committee of the Red Cross; 2021.
- Gabrielsen J, Petrick A, Ibele A, Wood GC, Benotti P. A novel technique for wound protector deployment and efficient specimen extraction following laparoscopic sleeve gastrectomy. J Gastrointest Surg. 2014;18:1678–82.
- Dessy LA, Fallico N, Serratore F, Ribuffo D, Mazzocchi M. The use of the Alexis device in breast augmentation to improve outcomes: a comparative randomized case-control study. Gland Surg. 2016;5:287–94.
- Salgado-Nesme N, Morales-Cruz M, Navarro-Navarro A, Patino-Gomez TA, Vergara-Fernandez O. Usefulness of a circumferential wound retractor in emergency colorectal surgery as a preventive measure for surgical site infection. Rev Gastroenterol Mex (Engl Ed). 2020;85:399–403.