Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.

Reviewartikel

Vetemboliesyndroom op basis van de ontwikkeling van een voorlopig voorgesteld kader dat validatie vereist: een narratieve literatuuroverzichtsstudie

62 weergaven

⸱

DOI:

10.3791/71947

⸱

21 augustus 2026

 ,  , 
1Department of Intensive Care Unit, Ningbo No.6 Hospital, 2The Department of Medicine, Northwest Minzu University

* These authors contributed equally

In dit artikel

Samenvatting

Deze narratieve review synthetiseert klinisch bewijs over het vetemboliesyndroom, waarbij klinische manifestaties, trauma-historie en beeldvormingskenmerken worden geïntegreerd in een voorlopig, conceptueel, maar niet gevalideerd voorstel voor nieuwe diagnostische criteria. Het kader is erop gericht de vroege detectie en diagnostische specificiteit te verbeteren, terwijl de huidige beperkingen en toekomstige onderzoeksrichtingen op het gebied van pathofysiologie en behandeling worden belicht.

Samenvatting

Vetemboliesyndroom (FES) is een potentieel levensbedreigende klinische aandoening die wordt gekenmerkt door multisysteemdisfunctie veroorzaakt door vetdeeltjes die in de circulatie terechtkomen, meestal na een trauma of orthopedische ingrepen. Vroege diagnose blijft echter uitdagend vanwege aspecifieke klinische manifestaties en de beperkingen van bestaande diagnostische criteria. Deze narratieve review heeft als doel de huidige bewijslast over de klinische kenmerken, pathofysiologie, diagnostische benaderingen, beeldvormingskenmerken en managementstrategieën van FES te synthetiseren, en updated diagnostische criteria voor te stellen om de klinische toepasbaarheid te verbeteren. Er is een narratieve review van gepubliceerde studies en klinische rapporten uitgevoerd om de relatie tussen klinische manifestaties, trauma-anamnese en beeldvormingsbevindingen te onderzoeken. De review benadrukt de variabiliteit in de gerapporteerde incidentie, de multisysteembetrokkenheid van de respiratoire, neurologische, dermatologische en okulaire systemen, en de evoluerende rol van beeldvormingstechnieken, in het bijzonder MRI, bij het detecteren van cerebrale betrokkenheid. Op basis van deze bevindingen stellen wij een preliminair kader voor validatie voor dat klinische manifestaties, trauma-anamnese en bewijs uit beeldvorming integreert, met gedefinieerde hoofdcriteria, ondersteunende factoren en diagnostische protocollen. Hoewel de voorlopig voorgestelde criteria de diagnostische specificiteit kunnen verhogen en een eerdere herkenning kunnen faciliteren, blijven er beperkingen bestaan, waaronder de aspecificiteit van bepaalde klinische tekenen en de afhankelijkheid van geavanceerde beeldvormingsmiddelen. Toekomstig onderzoek moet zich richten op het verhelderen van moleculaire mechanismen, het verbeteren van diagnostische instrumenten en het ontwikkelen van gerichte therapeutische strategieën om de klinische uitkomsten bij FES te optimaliseren.

Inleiding

Vetemboliesyndroom (FES) is een complexe klinische aandoening die wordt gekenmerkt door multisysteemdisfunctie als gevolg van het binnendringen van vetdeeltjes in de circulatie, meestal na ernstig trauma, fracturen van lange beenderen of orthopedische ingrepen1. Eenmaal in de bloedbaan kunnen deze lipidedruppels de microvasculatuur in kritieke organen zoals de longen en de hersenen blokkeren, wat leidt tot een breed spectrum aan klinische manifestaties, variërend van milde hypoxemie tot ernstige neurologische uitval2. Ondanks decennia van klinische observatie blijft FES ondergediagnosticeerd, vooral in de vroege stadia, vanwege het sluipende begin en het aspecifieke karakter van de symptomen3.

Traditionele diagnostische benaderingen, zoals de Gurd- en Wilson-criteria, vertrouwen sterk op klinische tekenen die vaak pas laat in het ziekteverloop optreden en kunnen overlappen met andere aandoeningen, wat hun sensitiviteit en klinische bruikbaarheid beperkt4. Bovendien blijven het ontbreken van een universeel geaccepteerde diagnostische standaard en de afhankelijkheid van postmortale pathologische bevestiging aanzienlijke uitdagingen vormen voor een tijdige en nauwkeurige diagnose in de routinematige klinische praktijk5.

In recente jaren hebben vorderingen in beeldvormingstechnieken en een groeiend begrip van de pathofysiologische mechanismen ten grondslag aan FES nieuwe mogelijkheden geboden om diagnostische strategieën te verfijnen. In het bijzonder heeft MRI een hoge sensitiviteit getoond bij het detecteren van cerebrale betrokkenheid, terwijl CT waardevolle inzichten biedt in pulmonale manifestaties6. Tegelijkertijd benadrukt nieuw bewijs de multifactoriële etiologie van FES, die niet alleen traumatische oorzaken omvat, maar ook endogene aandoeningen zoals sikkelcelziekte en iatrogene factoren, waaronder chirurgische interventies7.

Deze ontwikkelingen onderstrepen de noodzaak van een uitgebreider en integratief diagnostisch kader dat verder gaat dan traditionele symptoomgebaseerde criteria. Deze narratieve review beoogt daarom de huidige kennis over de klinische kenmerken, epidemiologie, beeldvormingskenmerken en het beheer van FES te synthetiseren, en updated diagnostische criteria (die nog gevalideerd moeten worden) voor te stellen die klinische manifestaties, trauma-anamnese en beeldvormingsbevindingen integreren. Door een duidelijkere conceptuele en praktische benadering van de diagnose te bieden, streeft deze review ernaar om vroegere herkenning te ondersteunen, de klinische besluitvorming te verbeteren en uiteindelijk de patiëntuitkomsten te optimaliseren bij deze uitdagende en vaak over het hoofd geziene aandoening.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Review en perspectief

Incidentie
FES komt wereldwijd veel voor, maar het is onmogelijk om de lokale prevalentie ervan te schatten. De prevalentiecijfers die in de literatuur worden gerapporteerd, hebben weinig epidemiologische waarde en zouden nauwkeuriger moeten worden beschreven als de prevalentie van FES binnen een specifieke ziekte of populatie (Tabel 1). Gegevens zijn gesynthetiseerd uit prospectieve cohortstudies, retrospectieve reviews en autopsieseries8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. De meest kritische pathogene factor bij het bepalen van de prevalentie van FES is elke aandoening die intern of traumatisch letsel veroorzaakt en resulteert in het binnendringen van vetdeeltjes in de circulatie. Als we alleen naar traumatische factoren kijken, zijn brandwonden, auto-ongelukken en fracturen de meest voorkomende factoren bij de ontwikkeling van FES binnen chirurgische behandelingen. Het risico op FES wordt verhoogd door specifieke behandelingsbehoeften zoals organtransplantatie, beenmergaspiratie, liposuctie en keizersnede. Dit komt doordat er altijd specifieke omstandigheden zijn die leiden tot het scheuren van adipocyten, waardoor vetdeeltjes vrijkomen in beschadigde capillairen of kleine bloedvaten op alle niveaus. Natuurlijk moeten we een feit erkennen: de diagnose van het vetaemboliesyndroom is over het algemeen gebaseerd op het klinische beeld. Het voorkomen van niet-traumatische vetaembolie is niet beperkt tot klinisch zeldzame ziekten. Factoren zoals hyperlipidemie, leververvetting, hoge leeftijd en niet-fractuur-trauma kunnen ook de ontwikkeling van niet-traumatische vetaembolie triggeren en uiteindelijk leiden tot het ontstaan van het vetaemboliesyndroom.

Wat betreft endogene factoren bestaan er pathologische mechanismen die bijdragen aan FES bij klinisch zeldzame ziekten zoals sikkelcelziekte (SCD) en vasculair gladspierlipoom2,3,11,13,23. Conservatieve schattingen in de literatuur stellen de specifieke incidentie van FES op minimaal 0,9% tot 2,2% wanneer deze wordt veroorzaakt door factoren bij fracturen van pijpbeenderen24.

De methodologie voor het berekenen van de incidentie van FES is inconsistent vanwege beperkingen in het ontwerp van de diverse studies die FES in de literatuur rapporteren. Zo is de gerapporteerde incidentie van FES bij autopsie-uitkomsten hoger dan die bij klinische uitkomsten24. Wij suggereren hier dat deze factoren die de incidentie van FES rapporteren, beschouwd moeten worden als potentiële risicofactoren die adequaat in acht genomen dienen te worden bij het patiëntenmanagement na klinische behandeling, bijvoorbeeld bij cosmetische chirurgie met liposuctieprotocollen25,26, SCD27. In het bijzonder draagt SCD bij aan FES via het pathologische mechanisme van beenmergnecrose, dat het hoogste gerapporteerde mortaliteitspercentage van 64% heeft27, wat suggereert dat clinici goed geïnformeerd moeten zijn over beenmergerelateerde pathologie om gunstige klinische beslissingen te kunnen nemen bij de behandeling van patiënten met specifieke aandoeningen.

De door Gurd gerapporteerde criteria worden in de huidige klinische praktijk nog steeds gebruikt als basis voor de diagnose van FES, hoewel ze niet langer van toepassing zijn op de huidige medische technologie; ze zijn nog steeds waardevol. Wij stellen dat de door Gurd gerapporteerde incidentie van 19% niet langer gebruikt zou moeten worden als de huidige incidentie van FES in 20263. Deze review erkent aanzienlijke verschillen tussen studiepopulaties en diagnostische methoden, waardoor een enkele historische schatting niet kan worden gepresenteerd als de huidige algemene incidentie. Medici die het vetemboliesyndroom diagnosticeren, moeten voor een volledige evaluatie niet alleen kijken naar klinische manifestaties, de traumageschiedenis en beeldvormingsbevindingen, maar ook naar de chirurgische voorgeschiedenis, bloedlipidengehaltes, leeftijd, leververvetting en andere patiëntgerelateerde factoren.

Klinische manifestatie
De klinische manifestaties van FES zijn afhankelijk van de locatie van de endogene weefselschade veroorzaakt door vetdeeltjes die kleine bloedvaten op alle niveaus binnendringen en met het bloed circuleren; in de literatuur is gerapporteerd dat dit primair in de longen, huid, hersenen en ogen gebeurt. Clinici zijn vaak niet in staat om de ernst van de ziekte bij patiënten met de diagnose FES effectief te beoordelen, grotendeels vanwege de diversiteit aan risicofactoren die predisponeren voor FES en het gebrek aan klinisch gemonitorde endogene schade door vetdeeltjes op bloedniveau. De klinische kenmerken die geassocieerd worden met FES worden gewoonlijk pas 48 u na het optreden van de specifieke predisponerende factoren duidelijk, en het interval tussen detectie en het begin van de klinische kenmerken is nauw gerelateerd aan de bloedsomloopcyclus.

Systemische symptomen
Is er, gegeven de kenmerken van het pathomechanisme van FES, sprake van een systemische veteembolie waarbij alle delen van de systemische circulatie worden aangetast? In dit zeldzame geval moet de gemiddelde diameter van de vetdeeltjes die de bloedbaan binnendringen klein genoeg zijn. Vetdeeltjes met een kleine diameter kunnen gemakkelijk door de capillairen van de systemische en pulmonale circulatie worden getransporteerd en zo vanuit het hart naar alle delen van het lichaam terechtkomen. Aan het distale uiteinde van het bloedtransport worden vetdeeltjes met een kleine diameter waarschijnlijk, als gevolg van de relatief langzame bloedstroom en na plaatjesaggregatie in een patroon van herkenning van schade-geassocieerde moleculaire patronen (DAMP), gevangen en zo geclusterd tot veteembolieën7. Uiteraard kunnen vetdeeltjes met een kleine diameter, vanwege de fenomenen van laminaire en turbulente bloedstroom in de nabijheid van de hartkleppen, ook door bloedplaatjes worden geaggregeerd, wat leidt tot veteembolieën. Een geval van gegeneraliseerde veteembolie werd in het verleden gerapporteerd door Pell, waarbij de initiële aandoening van de patiënt een femurfractuur was en hij tijdens de behandeling van de fractuur overleed aan ernig pulmonaal hartfalen. Een forensische autopsie onthulde de aanwezigheid van intravasculaire veteembolieën, wat uiteindelijk de werkelijke doodsoorzaak onthulde: “FES”21.

Ademhalingsstelsel
De respiratoire manifestaties van FES zijn hoofdzakelijk gerelateerd aan het mechanisme van de bloedsomloop. De risicofactoren voor het optreden van FES buiten het hart en de longen zijn dat de beschadigde bloedvaten, waarlangs de vetdeeltjes gewoonlijk naar de rechterventrikel worden getransporteerd, geleidelijk in omvang toenemen naarmate het bloed naar de rechterventrikel circuleert; op dat moment spelen enkel de bloedstroomsnelheid en de vatdiameter een rol, waardoor de aggregatie van vetdeeltjes en vetembolie van de bloedvaten relatief onwaarschijnlijk zijn. Naarmate vetdeeltjes met het bloed van de rechterventrikel naar de alveolaire capillairen van de longen worden getransporteerd, worden de vatdiameters progressief kleiner, waardoor ze relatief vatbaar zijn voor aggregatie van vetdeeltjes en veteembolie. Patiënten met FES presenteren zich met variërende gradaties van ernst, van dyspneu tot respiratoir falen, afhankelijk van het aantal en de mate van veteembolieën in de alveolaire vaten. Lindeque rapporteerde dat 16 patiënten met FES zuurstofpartiële drukken hadden onder de 7,3 kPa, terwijl zij in totaal 28 patiënten met fracturen behandelden, waarbij FES niet minder vaak voorkwam13. Dit kan suggereren dat het verschil in zuurstofpartiële druk tussen patiënten met FES en het normale bereik de ernst van het longletsel bij FES weerspiegelt.

Zenuwstelsel
De klinische manifestaties van FES in het neurologische systeem zijn moeilijker vast te stellen. Vanwege verschillen in de anatomische locaties van vetembolieën in de cerebrale bloedvaten en in de vasculaire functie, zullen patiënten met FES een diversiteit aan manifestaties vertonen. Over het algemeen hebben patiënten met FES echter variërende graden van een verminderd bewustzijn. Indien clinici onvoldoende ervaring hebben in de behandeling van patiënten met FES, kunnen zij de neurologische symptomen van FES onterecht diagnosticeren als insulten, functionele neurologische stoornissen of andere neurologische aandoeningen. DeFroda28 rapporteerde een casus van een jonge vrouw met FES van de hersenen die ongebruikelijke neurologische symptomen ontwikkelde na het ondergaan van intramedullaire penning, reaming en fixatie van een femurfractuur. De specifieke casus van hersendood werd pas geïdentificeerd tijdens de mortaliteitsbespreking van de clinicus als gevolg van de aanwezigheid van een aanzienlijk aantal vet-geemboliseerde vaten in de hersenen29. Een vrouwelijke patiënte die een totale knieprothese onderging, presenteerde zich met aanhoudende non-convulsieve status epilepticus. Na antiepileptische behandeling overleed de patiënte. Tijdens de autopsie werd echter ontdekt dat de patiënte een cerebraal infarct had doorgemaakt en dat er een groot aantal vetembolieën aanwezig was in de cerebrale vasculatuur30. Deze tragedies worden toegeschreven aan het gebrek aan kennis bij clinici over de pathofysiologie en pathologie geassocieerd met vetembolieën.

Bulger concludeerde dat patiënten met FES, van wie 59% neurologische symptomen vertoonde, uiteenlopende uitkomsten hadden. Terwijl bij een deel van de patiënten met milde neurologische symptomen de klachten spontaan verdwenen, progresseerde bij een ander deel met ernstige neurologische symptomen de toestand binnen korte tijd snel naar hemiparese, blindheid en insulten. Dit was duidelijk gerelateerd aan het aantal en het volume van vetdeeltjes die de bloedvaten op alle niveaus van de hersenen binnendrongen9,31. Er wordt voorgesteld dat clinici na een chirurgische interventie voor een fractuur zorgvuldig rekening moeten houden met de mogelijkheid van FES bij patiënten die neurologische symptomen vertonen (zoals een verminderd bewustzijnsniveau), en dat magnetic resonance imaging moet worden gebruikt om de accumulatie van FES in de hersenen te beoordelen. Een vroege en nauwkeurige diagnose van FES door clinici, gebaseerd op de pathologische kenmerken van de veteembolie, maakt een effectiever klinisch management van de patiënt mogelijk en verbetert daarmee de prognose van de patiënt32,33.

Huid
Het verschijnen van petechiële uitslag op de huid is de meest gemakkelijk waarneembare indicator van FES, wat de detectie van neurologische symptomen overtreft. Dit fenomeen kan worden toegeschreven aan de ophoping van vetdeeltjes in de kleine bloedvaten in de extremiteiten van de huid, wat resulteert in een obstructie van de bloedstroom en de uiteindelijke vorming van vetpluggen die deze vaten doen scheuren. Capillairen zijn bijzonder gevoelig voor ruptuur, wat kan leiden tot petechiën. Voorheen stelde Tachakra een verklaring voor het fenomeen van de petechiële uitslag bij FES voor, gebaseerd op de hypothese van vetdruppels in de aortaboog. Deze hypothese is echter niet consistent met de waargenomen pathologie van vetpluggen in de circulatie4. Bovendien kan de petechiële uitslag bij FES worden verergerd door de eigen fysiologische kenmerken van de patiënt, zoals uitputting van stollingsfactoren of trombocytopenie. Dit is gerelateerd aan het feit dat het aspecifieke herkenningspatroon van het bloed afhankelijk is van de beperking door bloedplaatjes van de reticulatie van micro-omgevingsstoffen34.

Netvlies
Gevallen waarin FES hoofdzakelijk in het oog wordt gekenmerkt, worden zelden gedocumenteerd in de medische literatuur. Patiënten met FES die zich presenteren met symptomen van blindheid, kunnen door de clinicus worden gecategoriseerd als patiënten met neurologische symptomen. Bij afwezigheid van traumatische factoren bevindt er zich geen bloed in de atriale vloeistof van het oog, waardoor een vetembolie voor de clinicus moeilijk te detecteren is op de oculaire locatie.35Bovendien is voorgesteld dat FES met een dominant retinopathie-beeld kan voorkomen bij patiënten met een blootstellingstrauma aan het hoofd. Onze hypothese is dat in dit scenario het blootstellingstrauma direct causaal gerelateerd moet zijn aan retinal FES.36.

Behandeling en management
Een van de etiologische theorieën van FES is de mechanische embolietheorie van vetaembolie. Hier gebruiken we deze etiologische factor enkel om potentiële FES-geneesmiddelen en het management te bespreken, maar dit impliceert niet dat deze twee equivalente concepten zijn. Gelet op de pathogene mechanismen van vetaembolie is het mogelijk om hypothetische richtingen voor farmacologische behandelprogramma's op te stellen, waaronder het verlichten van steatotische ontsteking, het oplossen van vetaembolieën, het bevorderen van lipolyse en metabolisme, en het voorkomen van de aggregatie van vetdeeltjes. Bij de toediening van de renine-remmer aliskiren (preklinisch onderzoek) werd waargenomen dat er een beschermend effect optrad op de longen van ratten met FES. Dit waargenomen beschermende effect kan de metabole afbraak van vet in het veneuze bloed hebben gefaciliteerd37. Het blijft te zien of een soortgelijk effect kan worden waargenomen bij menselijke patiënten na een fractuuroperatie, aangezien de FES bij de ratten in dit experiment werd geïnduceerd door intraveneuze injectie van vet. Een beperking is het gebrek aan kennis over het volume, de massa, de snelheid en de duur van de vetvrijgave in de bloedbaan tijdens een natuurlijke FES-episode. Een andere dierstudie met chlorosartan bevestigde het bovengenoemde beschermende effect en demonstreerde daarnaast de capaciteit voor secundaire bescherming38. De resultaten van beide studies wijzen erop dat het renine-angiotensinesysteem een potentieel therapeutisch mechanisme kan vormen voor de behandeling van patiënten met FES. Gezien de analoge vormingsprincipes van vetpluggen en trombose hebben eerdere onderzoekers geprobeerd FES te behandelen met heparine en dextrose, die algemeen worden gebruikt bij de behandeling van trombose. Deze pogingen waren echter niet succesvol39,40.

Enkele kleinschalige onderzoeksrapporten hebben gewezen op de effectiviteit van corticosteroïden bij het voorkomen van FES bij patiënten met traumatisch letsel. Ondanks de beperkingen van de huidige bewijslast kunnen clinici deze geneesmiddelen op het juiste tijdstip toedienen aan traumapatiënten (zwak bewijs)11,34. Het gebruik van corticosteroïden is aangetoond in het verminderen van de incidentie van FES. Dit kan worden bereikt door de inflammatoire respons te remmen, plaatjesaggregatie te vertragen en de embolisatie van vetdeeltjes in de bloedbaan uit te stellen41. Het gebruik van post-behandelingsschema's met corticosteroïden voor trauma- of fractuurpatiënten is in bepaalde regio's bepleit als "vroege adequate zorg"42. Momenteel ontbreekt sterk bewijs voor de bewering dat een behandeling met corticosteroïden patiënten met FES significant ten goede komt. Clinici moeten dit standpunt afwegen in het licht van de feitelijke situatie.

Het is aannemelijk dat de incidentie van FES kan worden verminderd indien de procedures voor de behandeling van fracturen worden verbeterd. Studies uitgevoerd in Finland en de Verenigde Staten hebben dit aangetoond. Bovendien draagt de implementatie van verbeterde chirurgische protocollen voor de behandeling van fracturen niet alleen bij aan het verlagen van de incidentie van FES, maar verbetert het ook de chirurgische resultaten bij patiënten met fracturen43,44,45,46.

Beeldvorming
Redenen voor het gebruik van beeldvorming
De huidige laboratoriumprotocollen maken het mogelijk om serumspiegels van stoffen die geassocieerd zijn met het vetmetabolisme te onderzoeken, waaronder serum fosfolipase A2 (sPLA2)47,48. Dergelijke screening is echter slechts oppervlakkig en mist de diepgang die nodig is voor de klinische praktijk. Naast bloedstoornissen veroorzaakt door FES, zoals trombocytopenie9,49, is de fysiologie van dergelijke patiënten deficiënt aan stollingsgerelateerde stoffen. Daarom raden wij af om monitoringsprotocollen voor dergelijke groepen op te stellen, gezien de beperkte toepasbaarheid ervan. In plaats daarvan moet het optreden van FES bij dergelijke patiënten worden beschouwd in de context van de primaire ziekte. Gezien de pathologische kenmerken van vettembolieën is het raadzaam om effectieve technieken in te zetten om potentiële embolisatie van vettembolieën in de schedel en thorax te identificeren.

Thoracaal FES
In gevallen waarin het vermoeden bestaat van de aanwezigheid van vetembolieën in het hart en de longen, kan tomografische beeldvorming (CT) meer gedetailleerde beelden opleveren, zoals bilaterale matglasverdichtingen in de longen op CT-scans van de longen50. Diffuse CT-beeldvorming kan ook worden ingezet om dergelijke laesies aan te tonen. De radiologische manifestaties van scherp begrensde matglasverdichtingen of onscherp begrensde centrilobulaire noduli kunnen dienen als bewijs voor het vermoeden van FES. De diagnose van FES is echter uiteindelijk afhankelijk van de analyse van de aanwezigheid van risicofactoren die met de aandoening geassocieerd zijn51. CT kan in de meeste ziekenhuizen snel worden uitgevoerd, wat de detectie van kleine vet-embolische laesies vergemakkelijkt. Dit heeft geleid tot een nauwkeurigere interpretatie van de beeldvormingsgegevens door clinici.

Cerebrale FES
Magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) is geïndiceerd wanneer een patiënt zich presenteert met vermoedelijke neurologische symptomen geassocieerd met FES. Hoewel CT een uitstekende waarde heeft aangetoond in eerder gerapporteerde gevallen, zoals CT-scans van het hoofd bij subarachnoïdale bloedingen met vetdens materiaal52, CT-scans van het hoofd bij meerdere punctiforme infarcthaarden53, en de aanwezigheid van een hypodens arterieel teken in de linker middelste hersenslagader op een mobiele CT-scan van het hoofd (pHCT)54, blijft de diagnostische waarde voor FES beperkt. De diagnostische waarde van CT voor de diagnose van FES wordt echter beperkt door de nauwkeurigheid van de beeldvorming55. Bovendien is CT van beperkte waarde voor de nauwkeurigheid van de beeldvorming en kan het alleen worden geïnterpreteerd bij een sterk vermoeden dat de patiënt FES heeft en er sprake is van werkelijke hersenbetrokkenheid. In vergelijking met een CT-onderzoek is een MRI-onderzoek waardevoller. Eerdere literatuur heeft aangetoond dat MRI van de hersenen kan worden gebruikt voor de definitieve diagnose van vroege cerebrale FES wanneer clinici worden geconfronteerd met dilemma's bij de klinische besluitvorming56. Daarnaast kan MRI worden gebruikt om de prognose van patiënten met cerebrale FES te beoordelen, zoals eerder in de literatuur is vermeld. In dergelijke gevallen is waargenomen dat de ernst van de vetembolie-laesies aangetoond door MRI parallel loopt aan de klinische symptomen van de patiënt.

Een systematische evaluatie in de Verenigde Staten beschreef drie stadia van ziekteprogressie en vijf specifieke MRI-beeldbevindingen bij cerebrale FES, zoals geïllustreerd in Tabel 257. De typische manifestaties van cerebrale FES op MRI omvatten het verschijnen van een "sterrenveld"-patroon op diffusieweging (DWI)58, wat bestaat uit een verspreiding van meerdere kleine punctate hoog-signaalfoci in de cerebrale witte stof. Dit duidt op acute micro-infarcten en cytotoxisch oedeem. Bovendien kunnen T2-gewogen beelden en fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR)-sequenties hoog-signaallaesies waarnemen in de witte stof en de basale ganglia van de hersenen59. In het algemeen is een MRI van het hoofd een effectieve methode voor het diagnosticeren van cerebrale vetaembolie, met een hoge sensitiviteit60 en specificiteit61. Wanneer een vetaembolie in de hersenen wordt vermoed, moeten seriële MRI-scans worden uitgevoerd voor een vroege diagnose van FES en om de ernst van het hersenletsel te beoordelen62.

Diagnostische criteria
De nauwkeurige diagnose van vetembolie is momenteel afhankelijk van het pathologisch onderzoek van het getroffen weefsel. Bij FES wordt de locatie van de vetembolie echter gedefinieerd als de bloedvaten. Aangezien bloedvaten geen substantieel weefsel vormen, worden ze over het algemeen niet aanbevolen voor gelokaliseerde biopten voor pathologisch onderzoek. Bovendien is het waarschijnlijk dat, zelfs als er een lokaal biopt wordt uitgevoerd, dit alleen gebeurt op de gelokaliseerde huid (oppervlakkige vaten) waar de uitslag aanwezig is. Een lokaal excisiebiopt van de dieper gelegen vaten waar vetembolie aanwezig is, zoals de arteria cerebri media, kan alleen tijdens chirurgische ingrepen worden uitgevoerd. Geen enkele klinisch beschikbare test kan worden beschouwd als de gouden standaard voor het diagnosticeren van FES wanneer deze in combinatie met andere medische tests wordt gebruikt.

Zoals geïllustreerd in Tabel 3, hebben Schoenfeld en Lindeque eerder hun eigen veelgebruikte standaardreferenties vastgesteld voor de diagnose van FES. Hoewel deze zeer sensitief zijn, vertonen ze ook hoge percentages fout-positieven en zijn ze mogelijk niet meer waardevol voor generalisatie in de 21e eeuw, gezien de wijdverspreide beschikbaarheid van informatietechnologie11,13. De standaard die door Gurd en Wilson is vastgesteld, lijkt de meest klinisch generaliseerbare FES-diagnostische criteria te zijn2,3.

Gelet op de bevindingen uit de hier besproken klinische studies en hun casusrapportages, wordt aanbevolen om een triade van klinische manifestaties of tekenen, trauma-anamnese en beeldvormingskenmerken vast te stellen als de nieuwe diagnostische criteria voor FES. Aangezien het pathomechanisme van FES het binnendringen van vetdeeltjes uit beschadigde kleine bloedvaten in de circulatie is, kan worden afgeleid dat deze mogelijkheid voortvloeit uit endogene beschadiging en trauma, zoals besproken in de vorige sectie.

Een veelvoorkomende trigger voor FES is sikkelcelziekte (SCD), gekenmerkt door de morfologische kenmerken van sikkelvormige erytrocyten. Deze cellen zijn gevoeliger voor erytrocytenruptuur, wat lokale ontsteking in de vasculatuur induceert. Deze endogene ontsteking in de vasculatuur verhoogt de kans op letsel aan vasculaire endotheelcellen. Daarnaast dragen ontstoken bloedvaten (die mogelijk al zijn geruptureerd) bij aan de ontwikkeling van FES. Dit proces is echter systemisch, wat betekent dat een bepaalde hoeveelheid vetdeeltjes in bloedvaten door het hele lichaam aanwezig kan zijn.

Binnen de orthopedische afdeling van een ziekenhuis worden trauma-patiënten het meest aangetroffen. In een dergelijke omgeving is de kans op incidentele factoren, zoals schotwonden en auto-ongelukken, kleiner. In plaats daarvan ligt de focus op de behandeling van brandwonden en fracturen. In het verleden, toen de medische technologie minder ontwikkeld was, waren er gevallen van FES die werden veroorzaakt door operatieve behandeling van fracturen. Dit kon een gevolg zijn van ruptuur of verbrijzeling van het bot ter plaatse, waarbij ook vetweefsel en bloedvaten in het beenmerg werden afgebroken. Bovendien kunnen specifieke trauma-anamneses over het hoofd worden gezien, waaronder cosmetische chirurgie, organtransplantaties en keizersneden. Deze procedures zijn eveneens gevoelig voor beschadigingen aan het vetweefsel die mogelijk niet direct zichtbaar zijn.

Bijgevolg worden deze categorieën van pathogene FES-factoren aangemerkt als risicofactoren en vormen zij het eerste onderdeel van de recent opgestelde diagnostische criteria. Ten tweede zijn beeldvormingsgegevens het meest betrouwbare diagnostische bewijs. Daarom hebben we MRI toegevoegd als aanvullende basis voor het diagnosticeren van cerebrale FES, zoals weergegeven in Tabel 2. Vetpluggen komen via de bloedsomloop in de cerebrale bloedvaten terecht. Om de vorm, de plaats van invasie en de grootte van de vetpluggen nauwkeurig te bepalen, is een MRI noodzakelijk. Aangezien vetembolieën op CT veel minder goed aan te tonen zijn dan op MRI, kunnen de meeste laesies bij cerebrale veteembolie niet worden gevisualiseerd op een CT-scan van de hersenen. Daarom is een MRI van de hersenen het voorkeursonderzoek bij het cerebraal veteemboliesyndroom. In zeldzame gevallen kan een hoge-resolutie CT wijzen op een cerebraal veteemboliesyndroom.

Om de aanwezigheid van thoracale FES vast te stellen, wordt aanbevolen om de borstkas van de patiënt te scannen met computertomografie. De aanwezigheid van matglasverdichtingen in beide longen is indicatief voor de distributie van vetembolieën binnen de kleine alveolaire vaten en capillairen. Gezien het klinische vermoeden werden de beeldvormingsbevindingen op longröntgenfoto's (infiltraten) nog steeds beschouwd als onderdeel van de diagnose van thoracale FES. De overige diagnostische criteria waren consistent met het programma van Gurd. Tabel 4 vat ons voorlopig voorgestelde diagnostische kader samen63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77,78,79,80,81,82. We hebben geput uit de diagnostische criteria van Gurd en de risicofactoren in de diagnostische criteria opgenomen. We hebben ook de algemene klinische manifestaties en typische aanvullende onderzoeken van de vier belangrijkste systemen (respiratoir systeem, cardiovasculair systeem, zenuwstelsel en bloedstelsel) die het meest frequent worden aangetast door veteembolie, in de diagnostische criteria opgenomen. Daarnaast wezen autopsieresultaten erop dat veteembolie ook de lever en nieren kan aantasten. Er zijn echter momenteel geen beeldvormingsmanifestaties of specifieke indicatoren voor de betrokkenheid van de lever en nieren bij veteembolie, waardoor afwijkingen in de lever en nieren niet zijn opgenomen in de diagnostische criteria. Het voorgestelde kader is niet afgeleid of gevalideerd in een onafhankelijke patiëntencohort, en de sensitiviteit, specificiteit, drempelwaarden en klinische bruikbaarheid ervan blijven onbekend. 

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Conclusies

FES blijft een uitdagende aandoening vanwege de aspecifieke presentatie en de beperkingen van de bestaande diagnostische criteria. Deze review vat de huidige kennis en een voorlopig voorgesteld diagnostisch kader samen waarin klinische manifestaties, trauma-historie en beeldvormingsbevindingen zijn geïntegreerd om de diagnostische nauwkeurigheid en vroege herkenning te verbeteren. De integratie van geavanceerde beeldvorming, in het bijzonder MRI en CT, biedt een betrouwbaardere basis voor diagnose dan traditionele benade...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

De auteurs hebben geen belangenconflicten te verklaren.

Dankbetuigingen

Wij willen onze dank uitspreken voor de technische ondersteuning verleend door het Ningbo Sixth Hospital. Dr. Yan Bo en Dr. Zhixiong Zhuang hebben in gelijke mate bijgedragen en delen de rol van eerste auteur.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Referenties

  1. Kosova E, Bergmark B, Piazza G. Fat embolism syndrome. Circulation. 2015;131(3):317-20.
  2. Gurd AR. Fat embolism: an aid to diagnosis. J Bone Joint Surg Br. 1970;52(4):732-7.
  3. Gurd AR, Wilson RI. The fat embolism syndrome. J Bone Joint Surg Br. 1974;56-B(3):408-16.
  4. Tachakra SS. Distribution of skin petechiae in fat embolism rash. Lancet. 1976;1(7954):284-5.
  5. Zhuang Z, Bo Y, Pan Y, Huang J. Case report: recovery of consciousness ahead of MRI image lesion information in cerebral fat embolism syndrome. Front Med (Lausanne). 2025;12:1566578.
  6. White T, Petrisor BA, Bhandari M. Prevention of fat embolism syndrome. Injury. 2006;37 Suppl 4:S59-67.
  7. Bo Y, Zhao F. Platelets as central hubs of inflammation. Front Immunol. 2025;16:1683553.
  8. Robert JH, et al. Fat embolism syndrome. Orthop Rev. 1993;22(5):567-71.
  9. Bulger EM, Smith DG, Maier RV, Jurkovich GJ. Fat embolism syndrome: a 10-year review. Arch Surg. 1997;132(4):435-9.
  10. Argyropoulou MI, et al. Heterotopic ossification of the knee joint in intensive care unit patients: early diagnosis with magnetic resonance imaging. Crit Care. 2006;10(5):R152.
  11. Schonfeld SA, et al. Fat embolism prophylaxis with corticosteroids: a prospective study in high-risk patients. Ann Intern Med. 1983;99(4):438-43.
  12. Chan KM, et al. Post-traumatic fat embolism: its clinical and subclinical presentations. J Trauma. 1984;24(1):45-9.
  13. Lindeque BG, et al. Fat embolism and the fat embolism syndrome: a double-blind therapeutic study. J Bone Joint Surg Br. 1987;69(1):128-31.
  14. Kallenbach J, et al. “Low-dose” corticosteroid prophylaxis against fat embolism. J Trauma. 1987;27(10):1173-6.
  15. Fabian TC, et al. Fat embolism syndrome: prospective evaluation in 92 fracture patients. Crit Care Med. 1990;18(1):42-6.
  16. Kinjo Y, et al. Possible protective effect of milk, meat, and fish for cerebrovascular disease mortality in Japan. J Epidemiol. 1999;9(4):268-74.
  17. Gopinathan NR, et al. Early, reliable, utilitarian predictive factors for fat embolism syndrome in polytrauma patients. Indian J Crit Care Med. 2013;17(1):38-42.
  18. Sen RK, et al. Surgical stabilization of femur fractures in post-traumatic hypoxemic patients: when and why? Arch Trauma Res. 2014;3(2):e15433.
  19. Kanda N, et al. Prospective study examining the probability of cerebral fat embolism based on magnetic resonance imaging. Heliyon. 2023;9(3):e14073.
  20. Kim YH. Incidence of fat embolism syndrome after cemented or cementless bilateral simultaneous and unilateral total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2001;16(6):730-9.
  21. Pell AC, et al. Fulminating fat embolism syndrome caused by paradoxical embolism through a patent foramen ovale. N Engl J Med. 1993;329(13):926-9.
  22. Christie J, et al. Transcardiac echocardiography during invasive intramedullary procedures. J Bone Joint Surg Br. 1995;77(3):450-5.
  23. Kwiatt ME, Seamon MJ. Fat embolism syndrome. Int J Crit Illn Inj Sci. 2013;3(1):64-8.
  24. Muller BP, et al. Clinical neuropathological conference. Dis Nerv Syst. 1964;25:376-81.
  25. Laub DR Jr, Laub DR. Fat embolism syndrome after liposuction: a case report and review of the literature. Ann Plast Surg. 1990;25(1):48-52.
  26. Mendoza-Morales RC, et al. A fatal case of systemic fat embolism resulting from gluteal injections of vitamin E for cosmetic enhancement. Forensic Sci Int. 2016;259:e1-4.
  27. Tsitsikas DA, et al. Bone marrow necrosis and fat embolism syndrome in sickle cell disease: increased susceptibility of patients with non-SS genotypes and a possible association with human parvovirus B19 infection. Blood Rev. 2014;28(1):23-30.
  28. DeFroda SF, Klinge SA. Fat embolism syndrome with cerebral fat embolism associated with long-bone fracture. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2016;45(7):E515-21.
  29. Walshe CM, Cooper JD, Kossmann T, Hayes I, Iles L. Cerebral fat embolism syndrome causing brain death after long-bone fractures and acetazolamide therapy. Crit Care Resusc. 2007;9(2):184-6.
  30. Fernández-Torre JL, et al. Super-refractory nonconvulsive status epilepticus secondary to fat embolism: a clinical, electrophysiological, and pathological study. Epilepsy Behav. 2015;49:184-8.
  31. Jacobson DM, Terrence CF, Reinmuth OM. The neurologic manifestations of fat embolism. Neurology. 1986;36(6):847-51.
  32. Shaikh N. Emergency management of fat embolism syndrome. J Emerg Trauma Shock. 2009;2(1):29-33.
  33. Parizel PM, et al. Early diagnosis of cerebral fat embolism syndrome by diffusion-weighted MRI: starfield pattern. Stroke. 2001;32(12):2942-4.
  34. Jaffe FA. Petechial hemorrhages: a review of pathogenesis. Am J Forensic Med Pathol. 1994;15(3):203-7.
  35. Nentwich MM, Remy M, Schaller UC. Ocular fat embolism syndrome. Int Ophthalmol. 2011;31(1):15-6.
  36. Agrawal A, McKibbin MA. Purtscher’s and Purtscher-like retinopathies: a review. Surv Ophthalmol. 2006;51(2):129-36.
  37. Fletcher AN, et al. The renin inhibitor aliskiren protects rat lungs from the histopathologic effects of fat embolism. J Trauma Acute Care Surg. 2017;82(2):338-44.
  38. Poisner A, et al. Losartan protects the lung from chronic cellular damage induced by fat embolism (LB512) [conference abstract]. FASEB J. 2014;28(S1):LB512.
  39. Lewis A, Pappas AM. Experimental fat embolism: evaluation of treatment with low molecular weight dextran. J Trauma. 1969;9(1):49-55.
  40. Sage RH, Tudor RW. Treatment of fat embolism with heparin. Br Med J. 1958;1(5080):1160-1.
  41. Bederman SS, Bhandari M, McKee MD, Schemitsch EH. Do corticosteroids reduce the risk of fat embolism syndrome in patients with long-bone fractures? A meta-analysis. Can J Surg. 2009;52(5):386-93.
  42. Tasker A, Kelly M. Managing trauma: the evolution from “early total care”/“damage control” to “early appropriate care.” J Trauma Orthop. 2014;2(2):66-70.
  43. Pape HC. Effects of changing strategies of fracture fixation on immunologic changes and systemic complications after multiple trauma: damage control orthopedic surgery. J Orthop Res. 2008;26(11):1478-84.
  44. Tanton J. L’embolie graisseuse traumatique. J Chir. 1914;12:287-96.
  45. Riska EB, et al. Prevention of fat embolism by early internal fixation of fractures in patients with multiple injuries. Injury. 1976;8(2):110-6.
  46. Bone LB, Johnson KD, Weigelt J, Scheinberg R. Early versus delayed stabilization of femoral fractures: a prospective randomized study. J Bone Joint Surg Am. 1989;71(3):336-40.
  47. Styles LA, et al. Phospholipase A2 levels in acute chest syndrome of sickle cell disease. Blood. 1996;87(6):2573-8.
  48. Ross AP. The value of serum lipase estimations in the fat embolism syndrome. Surgery. 1969;65(2):271-3.
  49. Vedrinne JM, et al. Bronchoalveolar lavage in trauma patients for diagnosis of fat embolism syndrome. Chest. 1992;102(5):1323-7.
  50. Shao J, et al. Postoperative complications of concomitant fat embolism syndrome, pulmonary embolism, and tympanic membrane perforation after tibiofibular fracture: a case report. World J Clin Cases. 2021;9(2):476-81.
  51. Newbigin K, et al. Fat embolism syndrome: state-of-the-art review focused on pulmonary imaging findings. Respir Med. 2016;113:93-100.
  52. Namer IJ. Cerebral fat embolism studied with MRI and SPECT. Neuroradiology. 1993;35(3):199-201.
  53. Akoh CC, Schick C, Otero J, Karam M. Fat embolism syndrome after femur fracture fixation: a case report. Iowa Orthop J. 2014;34:55-62.
  54. Malik AM. Portable head computed tomography in the diagnosis of cerebral fat embolism secondary to cardiac surgery. Neurohospitalist. 2012;2(4):154-5.
  55. Kassimi M, et al. Cerebral fat embolism syndrome after long bone fracture: a case report. Radiol Case Rep. 2022;17(2):283-5.
  56. Takahashi M, et al. Magnetic resonance imaging findings in cerebral fat embolism: correlation with clinical manifestations. J Trauma. 1999;46(2):324-7.
  57. Kuo KH, et al. Dynamic MR imaging patterns of cerebral fat embolism: a systematic review with illustrative cases. AJNR Am J Neuroradiol. 2014;35(6):1052-7.
  58. Huang CK, et al. Isolated and early-onset cerebral fat embolism syndrome in a multiply injured patient: a rare case. BMC Musculoskelet Disord. 2019;20(1):377.
  59. Andreux F, et al. Reversible encephalopathy associated with cholesterol embolism syndrome: magnetic resonance imaging and pathological findings. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007;78(2):180-2.
  60. Parchani A, Shaikh N, Bhat V, Kattren MA. Fat embolism syndrome: clinical and imaging considerations: case report and review of literature. Indian J Crit Care Med. 2008;12(1):32-6.
  61. Huang GS, Dunham CM, Chance EA. Occurrence of numerous cerebral white matter hyperintensities in trauma patients with cerebral fat embolism: a systematic review and report of two cases. Cureus. 2023;15(9):e45450.
  62. Sasano N, et al. Cerebral fat embolism diagnosed by magnetic resonance imaging at one, eight, and 50 days after hip arthroplasty: a case report. Can J Anaesth. 2004;51(9):875-9.
  63. Algahtani HA, et al. Cerebral fat embolism syndrome: diagnostic challenges and catastrophic outcomes: a case series. J Yeungnam Med Sci. 2023;40(2):207-11.
  64. Alzayadneh MA, Alsherbini KA. A rare case of progressive encephalopathy in a sickle cell trait patient: a case report. Cureus. 2023;15(9):e45936.
  65. Aravapalli A, Fox J, Lazaridis C. Cerebral fat embolism and the “starfield” pattern: a case report. Cases J. 2009;2:212.
  66. Bassell-Hawkins J, et al. Fat embolism syndrome after knee arthroscopy in a pediatric patient. Chest. 2023;163(3):e107-10.
  67. den Otter LAS, Vermin B, Goeijenbier M. Fat embolism syndrome in a patient who sustained a femoral neck fracture: a case report. Front Med (Lausanne). 2022;9:1058824.
  68. Dhooghe NS, et al. Fat embolism after autologous facial fat grafting. Aesthet Surg J. 2022;42(3):231-8.
  69. Dunkel J, et al. Cerebral fat embolism: clinical presentation, diagnostic steps, and long-term follow-up. Eur Neurol. 2017;78(3-4):181-7.
  70. Figueroa D, et al. Cerebral and pulmonary fat embolism after unilateral total knee arthroplasty. Arthroplast Today. 2019;5(4):431-4.
  71. Kadar A, et al. Case 39-2021: a 26-year-old woman with respiratory failure and altered mental status. N Engl J Med. 2021;385(26):2464-74.
  72. Kwon J, Coimbra R. Fat embolism syndrome after trauma: what you need to know. J Trauma Acute Care Surg. 2024;97(4):505-13.
  73. Nathan CL, et al. Cerebral fat embolism syndrome in sickle cell disease without evidence of shunt. eNeurologicalSci. 2019;14:19-20.
  74. Oyedeji O, et al. Complete neurologic recovery of cerebral fat embolism syndrome in sickle cell disease. Cureus. 2022;14(9):e29111.
  75. Peters ST, et al. The fat embolism syndrome as a cause of paraplegia. SAGE Open Med Case Rep. 2018;6:2050313X18789318.
  76. Piuzzi NS, et al. Paradoxical cerebral fat embolism in revision hip surgery. Case Rep Orthop. 2014;2014:140757.
  77. Pollak S, Vycudilik W. Pulmonary lipids in fatal burns. Wien Klin Wochenschr. 1981;93(4):111-7. German.
  78. Recinos S, et al. A rare case of fat embolism syndrome secondary to abdominal liposuction and gluteal fat infiltration. J Surg Case Rep. 2020;2020(12):rjaa441.
  79. Rostagno C, et al. Severe neurologic impairment and respiratory failure after fall and hip fracture in an elderly woman. Clin Case Rep. 2021;9(12):e05145.
  80. Salimi Z, et al. A rare case of cerebral fat embolism with no respiratory or dermatologic involvement. Cureus. 2022;14(2):e22192.
  81. Sangani V, et al. Fat embolism syndrome in a sickle cell β-thalassemia patient with osteonecrosis: an uncommon presentation in a young adult. J Investig Med High Impact Case Rep. 2021;9:23247096211012266.
  82. Scarpino M, et al. From diagnosis to therapeutic management: cerebral fat embolism, a clinical challenge. Int J Gen Med. 2019;12:39-48.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Tags

Diagnostische criteriaklinische manifestatiestrauma-anamnesebeeldvormingstechniekenmagnetic resonance imagingmultisysteemdisfunctiepathofysiologiemanagementstrategieënmoleculaire mechanismen
Neem contact met ons op
Aanbevelen aan de bibliotheek

Privacy

Gebruiksvoorwaarden

Beleidsoverzicht

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Alle rechten voorbehouden.