Ziekte van Takayasu bij een kind met chronisch actieve proctitis van onbekende etiologie: een casusrapportage met diagnostische uitdagingen en literatuuroverzicht

Samenvatting

Deze studie presenteert een pediatrische casus van arteritis Takayasu met darmontsteking en vermoedelijke ziekte van Behcet. Het belicht een multidisciplinaire diagnostische workflow en een stapsgewijze behandelstrategie met biologics voor complexe auto-immuun overlapcondities.

Samenvatting

Arteritis takayasu (TAK) is een zeldzame vasculitis van de grote vaten bij kinderen. Een 14-jarig meisje presenteerde zich met intermitterende koorts, verhoogde ontstekingswaarden (C-reactief proteïne tot 117,63 mg/L en bezinkingssnelheid van 93 mm/h) en een CT-angiografie die diffuse wandverdikking van de aortaboog en de belangrijkste aftakkingen ervan aantoonde. Zij had een eerdere diagnose van colitis ulcerosa; echter onthulden colonoscopie en biopsie een ernstige chronische actieve proctitis met glandulaire architecturale onregelmatigheden en incidentele cryptitis, maar zonder cryptabscessen of granulomen, en de algemene bevindingen waren onvoldoende om colitis ulcerosa of intestinale ziekte van Behçet te bevestigen. De ziekte van Behçet werd uitgesloten vanwege de afwezigheid van orale of genitale zweren, oculaire laesies en huidmanifestaties. De patiënte voldeed aan zowel de EULAR/PReS/PRINTO-criteria uit 2010 als de ACR/EULAR-classificatiecriteria uit 2022 voor TAK. De initiële behandeling met prednison en adalimumab induceerde remissie. Een opvlamming van de ziekte in juni 2025 (C-reactief proteïne, 53,43 mg/L; bezinkingssnelheid, 50 mm/h; en verslechtering van de wandverdikking van de halsslagader) werd onder controle gebracht door de dosis prednison te verhogen en tocilizumab toe te voegen. Bij de follow-up na 10 maanden bleef zij asymptomatisch, met stabiele vasculaire bevindingen. Deze casus benadrukt het belang van het toepassen van strikte diagnostische criteria om overdiagnose van de ziekte van Behçet bij kinderen met TAK en aspecifieke intestinale ontsteking te voorkomen.

Inleiding

Ziekte van Takayasu (TAK) is een chronische granulomateuze vasculitis van de grote vaten die primair de aorta en de belangrijkste zijtakken hiervan treft. Hoewel TAK de meest voorkomende vasculitis van de grote vaten is bij de pediatrische populatie, is de incidentie bij kinderen extreem laag, geschat op ongeveer 0,4 per miljoen persoonsjaren¹. In vergelijking met de ziekte op volwassen leeftijd is TAK die op kinderleeftijd begint geassocieerd met ernstigere orgaanbetrokkenheid, een hogere recidieffrequentie en slechtere langetermijnresultaten^2,3,4. Het klinische beeld bij kinderen is vaak sluipend en aspecifiek, waarbij onverklaarde koorts, malaise, gewichtsverlies en verhoogde acute-fase-eiwitten veelvoorkomende vroege manifestaties zijn, wat regelmatig leidt tot vertragingen in de diagnostiek^5,6.

Het samenkomen van TAK met inflammatoire darmziekten (IBD), in het bijzonder colitis ulcerosa (CU), wordt in de literatuur steeds vaker herkend^7,8,9. Epidemiologische gegevens suggereren dat CU voorkomt bij ongeveer 6,4% van de patiënten met TAK, en beide aandoeningen delen genetische susceptibiliteitsloci, waaronder HLA-B*52:01 en IL12B¹⁰. De twee ziekten kunnen mogelijk ook gemeenschappelijke immunopathologische routes delen, waaronder B-celdysregulatie en de aanwezigheid van autoantilichamen tegen de endotheliale proteïne C-receptor¹¹. Echter is het gelijktijdig voorkomen van TAK met een voorgeschiedenis die wijst op CU bij kinderen uiterst zeldzaam, en er ontstaan diagnostische uitdagingen wanneer de intestinale pathologie niet voldoet aan de klassieke histopathologische criteria voor CU.

De ziekte van Behçet (BD) is een systemische vasculitis die zowel grote als kleine vaten kan treffen en zich kan presenteren met gastro-intestinale zweren en vasculaire ontsteking, wat leidt tot een diagnostische overlap met TAK en UC¹². BD wordt echter gedefinieerd door recidiverende orale zweren als een verplicht criterium, samen met ten minste twee van de volgende: genitale zweren, ooglaesies, huidlaesies of een positieve pathergy-test¹³. Wanneer een kind zich presenteert met zowel intestinale ontsteking als vasculitis van de grote vaten, wordt BD vaak overwogen in de differentiaaldiagnose. Strikte naleving van gevalideerde classificatiecriteria is daarom essentieel om overdiagnose en onnodige behandeling te voorkomen.

Hierin rapporteren wij een 14-jarige vrouwelijke patiënt met een eerdere diagnose van colitis ulcerosa die zich presenteerde met intermitterende koorts en uiteindelijk de diagnose definitieve arteritis van Takayasu en chronisch actieve proctitis van onbekende etiologie kreeg. BD werd overwogen in de differentiaaldiagnose, maar werd strikt uitgesloten vanwege de afwezigheid van de kernkenmerken ervan. Deze casus benadrukt de diagnostische uitdagingen bij het differentiëren van arteritis van Takayasu van BD en colitis ulcerosa bij kinderen en onderstreept het belang van het toepassen van gevalideerde classificatiecriteria.

Casuspresentatie:
De patiënt was een 14-jarig meisje dat op 15 januari 2025 werd opgenomen in het ziekenhuis met een geschiedenis van 20 dagen intermitterende koorts. De maximaal gemeten temperatuur was 38,1 °C, met een onregelijk koerspatroon. Tijdens de febriele episoden rapporteerde zij duizeligheid, misselijkheid en nekpijn. Ongeveer één jaar vóór opname was bij haar colitis ulcerosa gediagnosticeerd in het Seventh Medical Center van het Chinese PLA General Hospital vanwege hematochezie. Zij onderging een 10-daagse klinische behandeling en nam na ontslag gedurende één jaar regelmatig orale mesalazine-granulaten (0,5 g tweemaal daags) in. Tijdens de follow-up bleven de ontlastingsonderzoeken en de lever- en nierfunctietests binnen de normale waarden.

Bij opname waren haar vitale functies als volgt: temperatuur, 37,1 °C; hartslag, 112 beats/min; en ademhalingsfrequentie, 24 breaths/min. De bloeddruk werd in rugligging gemeten met een standaard kwikmanometer en een passend manchetmateriaal, opeenvolgend in alle vier de ledematen. Op 18 januari 2025 waren de metingen 105/64 mmHg in de linker bovenarm, 106/64 mmHg in de rechter bovenarm, 104/73 mmHg in het linker onderbeen en 102/67 mmHg in het rechter onderbeen. Er werd geen aanhoudend verschil in bloeddruk tussen de ledematen van meer dan 20 mmHg waargenomen. De perifere pulsen waren tastbaar zonder tekortkomingen en er werden geen vasculaire bruits gedetecteerd. Bij lichamelijk onderzoek werden geen orale ulcera, genitale ulcera, huidlaesies (inclusief erythema nodosum of folliculitis) of oogafwijkingen vastgesteld. Er werd een gevoelige rechter cervicale lymfeklier getast van ongeveer 1,5 × 1,0 cm met een goede mobiliteit. Cardiopulmonaal, abdominaal, musculoskeletaal en neurologisch onderzoek waren verder onopvallend. Serum amyloid A (SAA) is één keer gemeten in een extern ziekenhuis vóór opname, met een resultaat van 307,71 mg/L (referentie <10 mg/L); deze test is tijdens de follow-up niet herhaald.

Diagnose, Beoordeling en Plan:
Het laboratoriumonderzoek werd uitgevoerd op monsters die op verschillende data waren verzameld. Op 15 januari 2025 toonde een volledig bloedbeeld een milde anemie (hemoglobine, 108 g/L; referentiewaarden, 114–154 g/L) en trombocytose (trombocytenaantal, 463 × 10⁹/L; referentiewaarden, 150–407 × 10⁹/L). De C-reactief proteïne (CRP)-spiegel was 93,19 mg/L (referentiewaarden, <10 mg/L) en de erythrocite sedimentatiesnelheid (ESR) was 90 mm/h (referentiewaarden, 0–20 mm/h). Op dezelfde dag was het autoantilichaamonderzoek positief voor perinucleaire antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen (pANCA), terwijl antinucleaire antilichamen (ANA), reumafactor en anti-cyclisch gecitrullineerd peptide-antilichamen negatief waren. De spiegels van complement C3 (2,060 g/L; referentiewaarden, 0,850–1,930 g/L) en C4 (0,494 g/L; referentiewaarden, 0,120–0,360 g/L) waren verhoogd. Serumimmunoglobulinespiegels (IgG, IgA, IgM en IgE) lagen binnen de normale bereiken. De infectiescreening was negatief en de lever- en nierfunctietests waren normaal.

Computed tomography angiografie (CTA) toonde diffuse wandverdikking van de aortaboog en de truncus brachiocephalicus, en van de bilaterale arteriae carotis communes, subclaviae en axillaires, met luminale stenose die het meest ernstig was in de arteriae subclaviae. Er werden geen aneurysma's vastgesteld (Figuur 1). Initiële color Doppler-echografie, uitgevoerd op 18 januari 2025, bevestigde verdikking van de bilaterale arteriae carotis communes (links 2,6 mm; rechts 2,0 mm) en de linker arteria subclavia (1,3 mm). Colonoscopie, uitgevoerd op 6 februari 2025, onthulde rectale mucosale verheffingen met erosies. Histopathologisch onderzoek van het rectale biopt toonde ernstige chronische actieve proctitis, gekenmerkt door focale mucosale erosie/ulceratie, glandulaire architecturale irregulariteit, prominente lymfoplasmacytaire en neutrofiele infiltratie en incidentele cryptitis; er werden geen cryptabcessen of granulomen vastgesteld. Biopten van het terminale ileum, caecum en sigmoid colon vertoonden slechts milde chronische inflammatoire veranderingen zonder cryptitis of cryptabcessen. Whole-exome sequencing identificeerde geen pathogene varianten geassocieerd met monogene autoinflammatoire of auto-immuunziekten.

De patiënt voldeed aan de EULAR/PReS/PRINTO-classificatiecriteria uit 2010 voor Takayasu-arteriitis met begin op kinderleeftijd, op basis van angiografische afwijkingen van de aorta en de belangrijkste aftakkingen daarvan, samen met verhoogde acute-fase-reactanten^2,14. Daarom werd de diagnose Takayasu-arteriitis gesteld.

De ziekte van Behçet (BD) werd meegenomen in de differentiaaldiagnose vanwege het gelijktijdig voorkomen van darmontsteking (een eerdere diagnose van colitis ulcerosa en bioptisch bevestigde proctitis) en vasculitis van grote vaten. De patiënt volde echter niet aan de criteria van de International Study Group (ISG) voor de ziekte van Behçet¹⁵.

De eerdere diagnose van colitis ulcerosa werd vervolgens opnieuw geëvalueerd. Histopathologisch onderzoek toonde glandulaire architecturale onregelmatigheid en actieve ontsteking in het rectum, inclusief incidentele cryptitis, maar geen cryptabscessen of granulomen. Hoewel er ook milde chronische inflammatoire veranderingen aanwezig waren in het terminale ileum, het caecum en het sigmoidale colon, waren de algemene distributie en het histopathologische patroon onvoldoende specifiek om een klassieke colitis ulcerosa te bevestigen. 

Histopathologisch werd de rectale laesie gediagnosticeerd als ernstige chronische actieve proctitis. Omdat de totale klinische, endoscopische en histopathologische bevindingen onvoldoende waren om een specifieke etiologie vast te stellen, werd de aandoening uiteindelijk geclassificeerd als chronische actieve proctitis van onbekende etiologie. Deze bevinding kan wijzen op een beperkte vorm van inflammatoire darmziekte, aspecifieke ontsteking of een intestinale manifestatie van systemische ontsteking.

Op basis van de integratie van het klinische beeld, de beeldvormingsbevindingen, de laboratoriumuitslagen en het histopathologisch onderzoek waren de definitieve diagnoses (1) bevestigde arteritis takayasu en (2) chronisch actieve proctitis van onbekende etiologie.

Protocol

Deze studie is strikt uitgevoerd in overeenstemming met de beginselen van de Verklaring van Helsinki en is formeel goedgekeurd door de ethische commissie van het Baoding Hospital van het Beijing Children’s Hospital Capital Medical University (ethisch batchnummer: 2026-23). Geïnformeerde toestemming is verkregen van alle wettelijke voogden.

1. Opname van de patiënt en klinische evaluatie

1. De patiënt werd opgenomen op de pediatrische afdeling met een geschiedenis van intermitterende koorts gedurende 20 dagen.
2. Er werd een uitgebreid lichamelijk onderzoek uitgevoerd, inclusief de beoordeling van de vitale functies (temperatuur, hartslag en ademhalingsfrequentie) en bloeddrukmetingen in alle vier de ledematen met behulp van een standaard kwikmanometer met een passende manchet, terwijl de patiënt in rugligging bleef.
3. De perifere pulsaties werden gepalpeerd en vasculaire bruits werden beoordeeld middels auscultatie van de arteriae carotis, subclavia, abdominalis en femoralis.
4. Er werd een gedetailleerde medische anamnese opgenomen, met de focus op de eerdere diagnose van colitis ulcerosa, de duur van de symptomen, de medicatiegeschiedenis (mesalazine, 0,5 g tweemaal daags gedurende één jaar) en een review of systems met specifieke aandacht voor orale en genitale zweren, huidlaesies, oculaire symptomen, gewrichtsklachten en gastro-intestinale symptomen.

2. Laboratoriumonderzoeken

1. Bloedmonsters werden verzameld via venapunctie in vacuümbuizen (EDTA-buizen voor het volledige bloedbeeld, natriumcitraatbuizen voor de erytrocytbezinkingssnelheid en serumscheidingsbuizen voor chemie en immunologie).
2. C-reactief proteïne werd gemeten via immunoturbidimetrie en de erytrocytbezinkingssnelheid werd bepaald met de Westergren-methode.
3. Een volledig bloedbeeld werd uitgevoerd met een geautomatiseerde hematologie-analyzer.
4. Autoantilichaamtests werden uitgevoerd. Perinucleaire antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen werden gedetecteerd via indirecte immunofluorescentie, antinucleaire antilichamen via indirecte immunofluorescentie, reumafactor via immunoturbidimetrie en anti-cyclisch gecitrullineerd peptide-antilichamen via een immunoblot-assay.
5. Complement C3- en C4-concentraties werden gemeten via nefelometrie.
6. Infectiescreening werd uitgevoerd met een tuberculose T-cel spot-test (enzyme-linked immunospot assay), een nucleic acid panel voor respiratoire virussen (polymeraseketingreactie) en anti-streptolysine O-testen (immunoturbidimetrie).
7. Lever- en nierfunctietesten werden uitgevoerd met een geautomatiseerde biochemische analyzer.

3. Beeldevaluatie

1. Computed tomography angiografie werd uitgevoerd met een 64-slice multidetector CT-scanner. De scan omvatte de cervicale, subclaviaire, thoracale, abdominale, renale, mesenteriële en iliacaire arteriën. Een niet-ionisch gejodeerd contrastmiddel (iohexol, 350 mg I/mL) werd intraveneus toegediend in een dosis van 1,8 mL/kg lichaamsgewicht.
2. Wandverdikking van de vaten, luminale stenose en aneurysmavorming werden geëvalueerd door een ervaren radioloog.
3. Seriële kleurdoppler-echografie werd uitgevoerd met een echografiesysteem uitgerust met een 7–15 MHz lineaire transducer om de cervicale vaten te evalueren.

4. Gastro-intestinale beoordeling

1. Een colonoscopie werd uitgevoerd met een videocolonoscoop na een standaard darmvoorbereiding met polyethyleenglycol en onder bewuste sedatie met midazolam en fentanyl. De gehele colon, van het rectum tot het terminale ileum, werd onderzocht.
2. Biopsaten werden afgenomen uit het terminale ileum, het caecum, de colon sigmoideum en het rectum met behulp van standaard biopsietangen. Er werden minimaal één tot twee biopsaten per locatie verzameld en onmiddellijk gefixeerd in 10% neutraal gebufferd formaline.
3. Weefselmonsters werden ingebed in paraffine, gesneden en gekleurd met hematoxyline en eosine.
   OPMERKING: Histopathologisch onderzoek werd uitgevoerd om epitheliale veranderingen, de cryptarchitectuur, inflammatoire infiltraten (lymfocyten, plasmacellen en neutrofielen) en de aanwezigheid of afwezigheid van cryptabcessen of granulomen te beoordelen.

5. Genetische testen

1. Whole-exome sequencing werd uitgevoerd om te screenen op monogene autoinflammatoire en auto-immuunziekten.

6. Diagnostische integratie

1. Klinische, laboratorium-, beeldvormings- en histopathologische bevindingen werden geïntegreerd.
2. Infectieziekten, monogene aandoeningen en andere systemische vasculitiden werden uitgesloten op basis van de klinische, laboratorium-, beeldvormings- en genetische bevindingen.
3. De patiënt werd geëvalueerd volgens de 2010 EULAR/PReS/PRINTO classificatiecriteria voor arteritis takayasu en de criteria van de International Study Group voor de ziekte van Behçet.

7. Start van de behandeling

1. Orale prednison werd gestart bij 2 mg/kg/dag (maximaal 60 mg eenmaal daags) voor inductietherapie. De dosis werd 4 weken gehandhaafd en vervolgens elke 2 weken met 5 mg afgebouwd tot 25 mg eenmaal daags, gevolgd door 5 mg elke 4 weken.
2. Adalimumab werd subcutaan toegediend in een dosering van 40 mg elke 2 weken.
3. Mesalazine werd voortgezet in een dosering van 0,5 g tweemaal daags. Calciumcarbonaat D3 (3 g/dag), alfacalcidol (10 µg/dag) en omeprazol (10 mg tweemaal daags) werden toegediend om glucocorticoid-gerelateerde bijwerkingen te verminderen.

8. Monitoring en follow-up

1. Ontstekingsmarkers (C-reactief proteïne en bezinkingssnelheid) werden bij elk follow-upbezoek gemeten (na 2 weken, 1 maand, maandelijks gedurende 6 maanden en daarna elke 2–3 maanden) volgens de methoden beschreven in stappen 2.1 en 2.2.
2. Seriële vasculaire echografie werd uitgevoerd na 1 maand, 2 maanden en daarna elke 2–3 maanden om de behandelrespons te evalueren door de wanddikte van de arteria carotis communis en de arteria subclavia te meten, zoals beschreven in stap 3.3.
3. Klinische symptomen, waaronder koorts, nekpijn, hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid, veranderingen in de bloeddruk en gastro-intestinale symptomen, werden bij elk follow-upbezoek beoordeeld.

9. Beheer van ziekteopvlammingen

1. Ziekterecidive werd vastgesteld op basis van terugkerende nekpijn, verhoogde ontstekingswaarden (C-reactief proteïne en bezinkingssnelheid van erytrocyten) en een toegenomen wanddikte van de vaten bij echografie.
2. De dosis prednison werd verhoogd naar 1,5 mg/kg/dag.
3. Tocilizumab werd toegediend in een dosis van 8 mg/kg elke 4 weken.

10. Evaluatie van de resultaten

1. De normalisatie van ontstekingsmarkers werd gemonitord door seriële metingen van C-reactief proteïne en de erytrocytbezinkingssnelheid, zoals beschreven in stap 8.1.
2. De stabiliteit van vasculaire laesies werd beoordeeld via seriële vasculaire echografie, zoals beschreven in stap 8.2.

Resultaten

De behandeling werd gestart met orale prednisone (2 mg/kg/dag; maximum 60 mg éénmaal daags) en subcutane adalimumab (40 mg elke 2 weken) nadat een CT-angiografie bij aanvang diffuse wandverdikking van de aortaboog en de belangrijkste aftakkingen hiervan aantoonde (Figuur 1). De koorts verdween binnen enkele dagen na aanvang van de behandeling.

Op 4 februari 2025 was het C-reactief proteïne (CRP)-gehalte gedaald tot 1,38 mg/L (referentie, <10 mg/L), en was de erytrocytenbezinkingssnelheid (EBS) 15 mm/h (referentie, 0–20 mm/h). Tegen 26 februari 2025 was het CRP-gehalte verder gedaald tot <0,50 mg/L en was de EBS gedaald tot 9 mm/h. Op 3 april 2025 bleef het CRP-gehalte <0,50 mg/L en was de EBS 5 mm/h; beide waarden lagen binnen de normale bereiken. Seriële vasculaire echografie toonde een progressieve verbetering. Op 19 maart 2025 bedroeg de wanddikte van de linker arteria carotis communis 2,2 mm en de wanddikte van de rechter arteria carotis communis 1,1 mm. Op 27 april 2025 was de wanddikte van de linker arteria carotis communis gedaald tot 1,0 mm, was de wanddikte van de rechter arteria carotis communis gedaald tot 0,9–1,0 mm en was de wanddikte van de linker arteria subclavia gedaald tot 0,9 mm.

Op 10 mei 2025 steeg het CRP-gehalte naar 6,22 mg/L en de ESR naar 15 mm/h, wat wees op een milde reactivatie van de ziekte. Op 8 juni 2025 steeg het CRP-gehalte verder naar 15,91 mg/L, terwijl de ESR met 17 mm/h binnen het normale bereik bleef. Op 13 juni 2025 toonde een vasculaire echografie een wanddikte van de linker arteria carotis communis van 1,0 mm, zonder duidelijke verdikking van de rechter arteria carotis communis, en een wanddikte van de linker arteria subclavia van 0,7–0,9 mm. Er ontwikkelde zich echter recurrente nekpijn en tijdens juni 2025 werden vasculaire souffle bij auscultatie hoorbaar. Op 6 juli 2025 steeg het CRP-gehalte naar 53,43 mg/L en op 15 juli 2025 steeg de ESR naar 50 mm/h. Follow-up echografie uitgevoerd op 16 juli 2025 toonde een verslechtering van de vasculaire betrokkenheid, waarbij de wanddikte van de linker arteria carotis communis toenam tot 2,6 mm en de wanddikte van de rechter arteria carotis communis toenam tot 1,5 mm. De wanddikte van de linker arteria subclavia bedroeg 1,4 mm, met een luminale diameter van 2,4 mm, terwijl de wanddikte van de rechter arteria subclavia 1,3 mm bedroeg, met een luminale diameter van 2,8 mm. Na bewijs van recidive van de ziekte werd de dosis prednison verhoogd naar 1,5 mg/kg/dag en werd tocilizumab gestart met 8 mg/kg intraveneus elke 4 weken. De nekpijn verdween snel na aanpassing van de behandeling.

Op 31 juli 2025 was het CRP-gehalte gedaald tot 1,16 mg/L en de BSE tot 5 mm/h. Op 14 augustus 2025 was het CRP-gehalte verder gedaald tot <0,20 mg/L. Vervolgonderzoek via echografie op 28 augustus 2025 toonde verbetering aan, waarbij de wanddikte van de linker arteria carotis communis 1,6–1,9 mm bedroeg, de wanddikte van de rechter arteria carotis communis 1,0–1,4 mm, de wanddikte van de linker arteria subclavia 1,4 mm en de wanddikte van de rechter arteria subclavia 1,1 mm.

Op 25 september 2025 bleef het CRP-gehalte <0.20 mg/L. Bij het follow-upbezoek op 3 november 2025 was de patiënt asymptomatisch, met een CRP-gehalte van <0.20 mg/L en een BSE van 15 mm/h. Vasculaire ultrasonografie, uitgevoerd op dezelfde dag, toonde een bilaterale wandverdikking van de arteria carotis communis van ongeveer 1.7 mm, waarbij ook de arteriae subclaviae en delen van de arteriae axillares betrokken waren, hoewel de mate van verdikking aanzienlijk was afgenomen vergeleken met wat er tijdens de actieve ziektefase was waargenomen. Een daaropvolgend ultrasonografisch onderzoek op 29 maart 2026 toonde een aanhoudende milde wandverdikking, waarbij de linker arteria carotis communis 1.1–1.4 mm mat, de rechter arteria carotis communis 1.0–1.4 mm mat en de truncus brachiocephalicus 0.8–1.0 mm mat, zonder significante verdikking van de arteriae subclaviae. Bij de laatste follow-up bleef de patiënt klinisch stabiel zonder koorts of pijn, en bleven de ontstekingswaarden binnen de normale bereiken.

Figuur 1: Bevindingen van computertomografie-angiografie die betrokkenheid van grote vaten aantonen. (A) Driedimensionale volume-rendered afbeelding van een computertomografie-angiografie van het gehele lichaam. Diffuse concentrische wandverdikking en variërende graden van luminale stenose werden waargenomen in de aortaboog, de truncus brachiocephalicus, beide arteriae carotis communes, de arteriae subclaviae en de arteriae axillares, waarbij de ernstigste stenose zich bevond in beide arteriae subclaviae. Er werd geen aneurysma of arteriële dilatatie gedetecteerd, wat consistent is met arteritis Takayasu. (B) Axiale contrastversterkte computertomografie-angiografie-afbeelding op halsniveau die wandverdikking en milde stenose van beide arteriae carotis communes laat zien. De axiale bronafbeelding maakte een gedetailleerde evaluatie van de cervicale vasculaire betrokkenheid mogelijk. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Discussie

Er werd een pediatrische casus gepresenteerd van een 14-jarig meisje met een bevestigde diagnose van Takayasu-arteriitis (TAK), die reeds was gediagnosticeerd met colitis ulcerosa (CU) en bij wie chronische actieve proctitis via biopsie was aangetoond. Het gelijktijdig voorkomen van darmontsteking en vasculitis van grote vaten wekte aanvankelijk de mogelijkheid van de ziekte van Behçet (BD), maar strikte toepassing van gevalideerde classificatiecriteria maakte een zekere uitsluiting van BD mogelijk. Deze casus biedt enkele belangrijke inzichten.

De diagnose TAK werd gesteld volgens de EULAR/PReS/PRINTO-classificatiecriteria uit 2010, die verplichte angiografische afwijkingen van de aorta of de belangrijkste zijtakken vereisen, samen met ten minste één van vijf aanvullende criteria¹⁴. De patiënt voldeed aan het verplichte criterium op basis van bevindingen uit computed tomography-angiografie, namelijk diffuse wandverdikking van de aortaboog en de belangrijkste zijtakken, en voldeed daarnaast aan het aanvullende criterium van verhoogde acute-fase-reactanten (CRP, 117,63 mg/L; BSE, 93 mm/h). De EULAR/PReS/PRINTO-criteria zijn specifiek ontwikkeld voor TAK die op kinderleeftijd begint en zijn het afgelopen decennium het standaard classificatiekader gebleven voor pediatrische TAK¹⁵. Opvallend is dat de patiënt, ondanks uitgebreide vasculaire betrokkenheid, geen pulsuitval of significante verschillen in bloeddruk tussen de ledematen vertoonde. Bij een vroege of actieve inflammatoire ziekte kan wandverdikking van de vaten mogelijk nog geen hemodynamisch significante stenose veroorzaken, en een bilaterale symmetrische betrokkenheid kan een normale bloeddruk in stand houden. De dynamische veranderingen in de dikte van de arteriewand, gedocumenteerd door seriële echografie, met verslechtering tijdens ziekte-opvlammingen en verbetering na behandeling, ondersteunden de diagnose verder en illustreerden de waarde van echografie als een non-invasief instrument voor ziektemonitoring.

De uitsluiting van de ziekte van Behçet is een cruciaal aspect van deze casus. Hoewel BD zowel het maag-darmstelsel als de grote vaten kan treffen, vereist de diagnose recurrente orale ulcera als verplicht criterium volgens de criteria van de International Study Group (ISG) en de International Criteria for Behçet's Disease (ICBD)^13,16,17. De patiënt vertoonde geen orale ulcera tijdens herhaalde lichamelijke onderzoeken gedurende de hospitalisatie en follow-up, en ontwikkelde geen genitale ulcera, oculaire laesies of karakteristieke huidmanifestaties zoals erythema nodosum of folliculitis. Er is geen pathergie-test uitgevoerd. Daarom werd BD met een hoge mate van zekerheid uitgesloten. Deze casus onderstreept dat geïsoleerde vasculitis van de grote vaten, zelfs wanneer deze gepaard gaat met aspecifieke intestinale ontsteking, geen diagnose van BD rechtvaardigt bij afwezigheid van de kenmerkende mucocutane manifestaties¹².

De eerdere diagnose van colitis ulcerosa vereiste eveneens een herwaardering op basis van de histopathologische bevindingen tijdens de huidige opname. Colitis ulcerosa wordt histologisch gekenmerkt door continue mucosale ontsteking die zich proximaal vanuit het rectum uitbreidt en gaat gepaard met cryptabscessen, vervorming van de cryptarchitectuur en diffuse infiltratie van ontstekingscellen^18,19. In tegenstelling hiermee was ernstige chronisch actieve ontsteking het meest prominent in het rectum, waar onregelmatigheden in de glandulaire architectuur en incidentele cryptitis aanwezig waren, maar er werden geen cryptabscessen of granulomen geïdentificeerd. Biopten van het terminale ileum, het caecum en het colon sigmoideum vertoonden slechts milde chronische ontstekingsveranderingen zonder cryptitis of cryptabscessen. Hoewel sommige histopathologische afwijkingen overlapten met kenmerken die kunnen voorkomen bij inflammatoire darmziekten, waren de algemene distributie en het histologische patroon onvoldoende specifiek om klassieke colitis ulcerosa te bevestigen. Intestinale ziekte van Behçet presenteert zich doorgaans met diepe, uitgestanste ulcera, meestal in de ileocaecale regio, en kan submucosale vasculitis vertonen; kenmerken die eveneens afwezig waren²⁰. Bijgevolg werd de rectale laesie histopathologisch gediagnosticeerd als ernstige chronisch actieve proctitis. Na integratie van de klinische, endoscopische en histopathologische bevindingen werd de intestinale aandoening geclassificeerd als chronisch actieve proctitis van onbekende etiologie. Mesenteriële ischemie secundair aan TAK werd overwogen, maar computertomografie-angiografie toonde geen stenose van de mesenteriële arteriën aan. Alternatieve verklaringen omvatten een beperkte vorm van inflammatoire darmziekte of een niet-gerelateerd ontstekingsproces.

De behandelrespons die bij deze patiënt is waargenomen, is consistent met het huidige inzicht in de pathofysiologie van TAK. Tumornecrosefactor-α (TNF-α) en interleukine-6 (IL-6) zijn centrale mediatoren van vasculaire inflammatie bij TAK, en biologische therapieën gericht op deze cytokinen zijn naar voren gekomen als effectieve behandelopties, met name voor patiënten met refractaire ziekte of patiënten die glucocorticoidsparende strategieën behoeven^21,22,23. De patiënt bereikte initiële remissie na behandeling met prednisone en adalimumab (anti-TNF-α therapie). Hoewel er vervolgens een exacerbatie van de ziekte optrad, leidde het verhogen van de glucocorticoiddosis en het toevoegen van tocilizumab (een monoklonaal antilichaam tegen de IL-6 receptor) tot een snelle klinische en laboratoriummatige verbetering, met normalisatie van de CRP- en BSE-waarden en stabilisatie van de vasculaire wandverdikking bij follow-up echografie. Deze stapsgewijze biologische strategie, beginnend met anti-TNF-α therapie en opschalend naar anti-IL-6 therapie bij refractaire ziekte, wordt ondersteund door recente multicentrische studies en systematische reviews^24,25. De gunstige therapeutische respons ondersteunt tevens de diagnose TAK, aangezien activatie van zowel de TNF-α als de IL-6 signaleringspaden is aangetoond bij actieve ziekte²⁶.

De waarde van seriële kleur-Doppler-echografie voor het monitoren van de ziekteactiviteit verdient eveneens nadruk. Bij deze patiënt liep de wanddikte van de halsslagader nauw parallel aan zowel de klinische symptomen als de spiegels van ontstekingsmarkers, waarbij deze toenamen tijdens ziekte-opvlammingen en afnamen na de behandeling. De Chinese Expert Consensus van 2025 voor de Diagnose en Behandeling van Pediatrische Arteritis van Takayasu beveelt kleur-Doppler-echografie aan als een voorkeurbeeldvormingsmethode voor het monitoren van ziekteactiviteit vanwege het niet-invasieve karakter, het ontbreken van stralingsblootstelling, de goede reproduceerbaarheid en de mogelijkheid om de vaatwanddikte in real-time te evalueren². De longitudinale echografische bevindingen die in deze casus worden gepresenteerd, illustreren duidelijk het klinische nut van deze monitoringsstrategie.

De opstelling van deze casusrapportage en literatuuroverzichtsstudie volgde de principes van gestructureerd medisch schrijven zoals beschreven door Kasapçopur²⁷. Verschillende beperkingen moeten worden erkend. Ten eerste is er geen HLA-B51- en HLA-B52-genotypering uitgevoerd. Hoewel de afwezigheid van recidiverende orale ulcera BD uitsluit ongeacht de HLA-status, had genotypering aanvullende immunogenetische informatie kunnen verschaft hebben²⁸. Ten tweede was de beeldvormende evaluatie beperkt tot CT-angiografie en kleuren-Doppler echografie. Contrastversterkte MRI, waarmee vaatwand-oedeem als marker voor actieve ontsteking kan worden geëvalueerd, is niet uitgevoerd, en de mate van luminale stenose werd kwalitatief geschat in plaats van angiografisch gekwantificeerd. Ten derde is er geen formele angiografische Numano-classificatie toegekend en is er geen gestandaardiseerd instrument voor ziekteactiviteit, zoals de Indian Takayasu Arteritis Score (ITAS), gebruikt voor de longitudinale beoordeling. Deze beperkingen belemmerden een gedetailleerde ziekteclassificatie en een kwantitatieve beoordeling van de ziekteactiviteit.

Deze casus benadrukt het belang van het toepassen van gevalideerde classificatiecriteria en het zorgvuldig herbeoordelen van eerdere diagnoses bij kinderen met vasculitis van de grote vaten en intestinale ontsteking. De patiënt volde aan de 2010 EULAR/PReS/PRINTO-classificatiecriteria voor definitieve arteritis van Takayasu, terwijl de ziekte van Behçet met zekerheid kon worden uitgesloten omdat de verplichte diagnostische kenmerken ontbraken. Histopathologische herbeoordeling leverde onvoldoende bewijs om de eerdere diagnose van colitis ulcerosa te bevestigen. Het rectale biopt was consistent met een ernstige chronisch actieve proctitis, en integratie van de klinische, endoscopische en histopathologische bevindingen ondersteunde de classificatie van de intestinale aandoening als chronisch actieve proctitis van onbekende etiologie. Samen benadrukken deze bevindingen het belang van het integreren van klinische beoordeling, vasculaire beeldvorming en histopathologische evaluatie om misdiagnoses te voorkomen en een passende behandeling van pediatrische patiënten met arteritis van Takayasu en aspecifieke intestinale ontsteking te sturen.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Adalimumab-injectie	AbbVie	N/A	Anti-TNF-α monoklonaal antilichaam, 40 mg subcutaan elke 2 weken
Alfacalcidol	Teva (of equivalent)	N/A	Vitamine D-analogon voor ondersteuning van het botmetabolisme
Systeem voor autoantilichaandetectie	EUROIMMUN (of equivalent)	N/A	Detectie van pANCA en andere autoantilichamen
Calciumcarbonaat D3-granulaten	Bayer (of equivalent)	N/A	Supplement voor botbescherming tijdens steroidtherapie
Colonoscopiesysteem	Olympus	N/A	Endoscopische evaluatie van darmleisies
Color Doppler echographiesysteem	Philips / GE Healthcare	N/A	Gebruikt voor dynamische monitoring van de vaatwanddikte
CT-angiografiesysteem (CTA)	Siemens / GE Healthcare	N/A	Beeldvormingssysteem voor evaluatie van vasculitis van grote vaten
Histopathologisch verwerkingssysteem	Leica Biosystems	N/A	Weefselverwerking en microscopische evaluatie
Laboratoriumbloedanalyseapparaat	Beckman Coulter / Sysmex	N/A	Gebruikt voor volledig bloedbeeld, CRP, bezinkingssnelheid en biochemische tests
Mesalazine vertraagde afgifte granulaten	Dr. Falk Pharma (of equivalent)	N/A	Onderhoudstherapie voor intestinale ontsteking
Omeprazolcapsules	AstraZeneca (of equivalent)	N/A	Protonpompremmer voor maagbescherming
PCR-detectiekits (viraal panel)	Diverse leveranciers	N/A	Detectie van EBV, influenza, RSV, Mycoplasma
Prednison-tabletten	Pfizer (of equivalent)	N/A	Oraal glucocorticoid gebruikt voor inductie en controle van exacerbaties
Tocilizumab-injectie	Roche	N/A	Anti-IL-6 receptor monoklonaal antilichaam, 8 mg/kg IV elke 4 weken
T-SPOT.TB testkit	Oxford Immunotec	N/A	Tuberculose-screening
Platform voor whole-exome sequencing	Illumina	N/A	Genetische testen voor uitsluiting van monogene ziekten