Een gestandaardiseerd bedside-screeningsprotocol voor retinopathie van de vroeggeboorte

Samenvatting

Dit artikel beschrijft hoofdzakelijk de standaardprocedure voor bedside-screening op retinopathie van de vroeggeborene (ROP), wat helpt om ROP vroegtijdig te detecteren, waardoor tijdige behandeling mogelijk wordt en het risico op blindheid wordt verminderd.

Samenvatting

Screening op retinopathie van de vroeggeboorte (ROP) is een tijdgevoelig, multidisciplinair klinisch proces dat vroege detectie van deze gezichtsbedreigende aandoening mogelijk maakt, terwijl de fysiologische stress gerelateerd aan het onderzoek tot een minimum wordt beperkt. Dit artikel beschrijft een gestructureerde workflow aan het bed voor ROP-screening, inclusief beoordeling van de geschiktheid, voorbereiding op het onderzoek, retina-onderzoek, differentiaaldiagnostiek van onzekere bevindingen, documentatie, planning van follow-up, verwijzing en nazorg na het onderzoek. Zuigelingen worden geselecteerd voor screening op basis van criteria voor de zwangerschapsduur en het geboortegewicht, waarbij aanvullende aandacht wordt besteed aan klinisch instabiele zuigelingen die door het neonatalogieteam als risicogeval worden beschouwd. Voorafgaand aan het onderzoek worden oudercommunicatie, cardiorespiratoire monitoring, farmacologische mydriasis en comfortmaatregelen uitgevoerd volgens de screeningworkflow. De evaluatie van de retina wordt primair uitgevoerd via binoculaire indirecte ophthalmoscopie gecombineerd met scleral depressie, terwijl aanvullende beelddocumentatie wordt verkregen wanneer deze beschikbaar en klinisch geïndiceerd is. Onderzoeksbevindingen worden vastgelegd volgens de International Classification of Retinopathy of Prematurity, Third Edition (ICROP3), inclusief zone, stadium en plus-ziekte status, om een consistente classificatie en longitudinale vergelijking te ondersteunen. Follow-upintervallen, beoordeling door een senior en verwijzing voor behandelingsevaluatie worden vervolgens toegewezen volgens vooraf gedefinieerde beslissingscriteria. Deze workflow kan dienen als een praktisch operationeel kader voor ROP-screening aan het bed in afdelingen die streven naar een meer uniforme documentatie en follow-upplanning.

Inleiding

Retinopathie van de premature baby (ROP) is wereldwijd een van de belangrijkste voorkombare oorzaken van blindheid bij kinderen en treft primair vroeggeborenen en baby's met een laag geboortegewicht¹. Door vooruitgang in de perinatale geneeskunde en de neonatale intensive care overleven nu steeds meer extreem vroeggeborene en baby's met een extreem laag geboortegewicht, waardoor de last van ROP aanzienlijk blijft, vooral in lage- en middeninkomenslanden². Zonder tijdige screening en interventie kan ROP progresseren naar tractie-retinale loslating en ernstig irreversibel visusverlies; het wordt ook geassocieerd met langetermijnoculaire sequelae zoals refractieafwijkingen, hoge myopie, strabismus, amblyopie en late retinale complicaties³. Belangrijk is dat veel ernstige visuele uitkomsten gerelateerd aan ROP kunnen worden voorkomen of beperkt door gestandaardiseerde screening, vroege herkenning en tijdige behandeling.

Het huidige beheer van ROP is gericht op risicogebaseerde screening, gestandaardiseerde ziekteclassificatie, tijdige interventie en longitudinale follow-up⁴. Indirecte oftalmoscopie blijft de klinische gouden standaard voor screening, ICROP3 biedt een gestandaardiseerd kader voor de documentatie en stagering van de ziekte, en laserfotocoagulatie en intravitreale therapie met anti-vascular endothelial growth factor zijn de belangrijkste behandelopties voor ernstige ROP^5,6. In de klinische praktijk varieert de operationele workflow voor de uitvoering van ROP-screening echter per instelling. Sommige centra vertrouwen primair op indirecte oftalmoscopie aan het bed, uitgevoerd volgens lokale routines, terwijl andere centra gebruikmaken van beeldgebaseerde documentatie of telemedicine-ondersteunde beoordeling wanneer getrainde oogartsen of middelen aan het bed beperkt zijn^7,8. Deze benaderingen kunnen verschillen in personeelsbehoefte, documentatiekwaliteit, consistentie van de workflow en de mogelijkheid tot longitudinale vergelijking, vooral wanneer screening door meerdere zorgverleners of over uitgebreide follow-upperioden wordt uitgevoerd^9,10.

Een gestructureerde workflow aan het bed kan praktische voordelen bieden ten opzichte van niet-gestandaardiseerde praktijken door teamrollen te verduidelijken, de consistentie van de documentatie te verbeteren, de planning van follow-up te ondersteunen en de communicatie tussen oogartsen, neonatologen en verplegend personeel te faciliteren^9,10. Een dergelijke workflow kan bijzonder nuttig zijn op neonatale afdelingen en neonatale intensive care-units die herhaaldelijke screening aan het bed uitvoeren, longitudinale follow-up bijhouden of streven naar het versterken van de training en kwaliteitscontrole¹¹. Tegelijkertijd is de implementatie afhankelijk van de beschikbaarheid van getraind personeel, monitoringapparatuur en toegang tot aanvullende beelddocumentatie wanneer dat nodig is. Het protocol is daarom waarschijnlijk het meest toepasbaar in centra met een gevestigde infrastructuur voor neonatale zorg en oogheelkundige ondersteuning, terwijl aanpassing noodzakelijk kan zijn in omgevingen met beperkt personeel, beperkte toegang tot beeldvorming of een grotere afhankelijkheid van screening via telemedicine. Daarnaast kunnen de kenmerken van zuigelingen met een risico op ROP variëren tussen zorgsystemen en geografische regio's. In lage- en middeninkomensgebieden kan ROP voorkomen bij grotere en meer volwassen zuigelingen dan die gewoonlijk worden opgenomen in screeningsprogramma's in tertiaire centra met uitgebreide middelen¹². Om deze reden kunnen screeningscriteria, teamorganisatie en verwijzingspaden lokale aanpassingen vereisen op basis van de patiëntenpopulatie, de beschikbare expertise en de institutionele middelen, in plaats van een strikte afhankelijkheid van één enkel operationeel model¹².

Hiertoe presenteert dit artikel een gestructureerde workflow voor ROP-screening aan het bed, toepasbaar op neonatale afdelingen en NICU's. Het protocol richt zich op de beoordeling van de geschiktheid voor screening, de voorbereiding voorafgaand aan het onderzoek, binoculaire indirecte oftalmoscopie in combinatie met sclera-depressie, aanvullende beelddocumentatie indien geïndiceerd, documentatie en gradering op basis van ICROP3, en beslissingen met betrekking tot follow-up en verwijzing. In plaats van een nieuwe diagnostische standaard voor te stellen, biedt dit artikel een praktisch operationeel kader dat bedoeld is om een consistentere implementatie van ROP-screening aan het bed te ondersteunen en om training, documentatie en multidisciplinaire coördinatie in de routinematige klinische praktijk te faciliteren.

Protocol

Dit protocol beschrijft een gestructureerde workflow voor ROP-screening aan het bed voor neonatale afdelingen en de neonatal intensive care unit (NICU). De studie is goedgekeurd door de ethische commissie van het Children’s Hospital, Zhejiang University School of Medicine (ID: 2021-IRB-026). Alle onderzoeken werden uitgevoerd volgens de routinematige klinische praktijk, en er is schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen van de ouders of wettelijke voogden. Een gestandaardiseerd formulier voor geïnformeerde toestemming van ouders dat in dit protocol wordt gebruikt, is opgenomen in Supplementary File 1.

1. Bepalen van de geschiktheid voor screening

1. Identificeer zuigelingen die in aanmerking komen voor screening. Beoordeel de zwangerschapsduur (GA), het geboortegewicht (BW) en de neonatale dossiers. Neem zuigelingen op met een GA van ≤30 weken en/of een BW van ≤1500 g.
2. Beoordeel zuigelingen buiten de routinematige drempelwaarden. Bekijk het systemische beloop van zuigelingen bij wie de GA of BW de routinematige drempelwaarden overschrijdt. Raadpleeg de neonatologie- en oogheelkundeteams en bepaal of screening geïndiceerd is.
3. Plan het eerste onderzoek in. Bepaal het tijdstip van het eerste onderzoek op basis van de postmenstruële leeftijd (PMA) en de postnatale leeftijd. Onderzoek zuigelingen die geboren zijn bij een zwangerschapsduur van ≤27 weken bij ongeveer 31 weken PMA en onderzoek zuigelingen die geboren zijn bij een zwangerschapsduur van >27 weken ongeveer 4 weken na de geboorte¹³.
4. Maak het screeningsregister aan. Noteer de naam van de zuigeling, het ziekenhuisidentificatienummer, GA, BW, PMA, de algemene systemische conditie, de geschiedenis van zuurstofsuppletie en de resultaten van eerdere oogheelkundige onderzoeken. Gebruik het register voor de planning, follow-up en interdisciplinaire communicatie.

2. Voorbereiding voor screening aan het bed

1. Bereid het team voor. Verdeel de verantwoordelijkheden voor de workflow tussen de oogarts, het neonatale team en het verplegend personeel voordat de screening aan het bed begint. Voltooi de administratieve voorbereiding, de pupilverwijding en de installatie van de routinemonitoring bij voorkeur vooraf, zodat het retina-onderzoek aan het bed efficiënt kan verlopen zodra de oogarts aanwezig is.
   1. Stel het multidisciplinaire team samen. Identificeer de oogarts, het verantwoordelijke lid van het neonatale team en het verplegend personeel dat betrokken is bij de screeningworkflow. Wijs verantwoordelijkheden toe voor de controle van het register, de pupilverwijding, de installatie van de monitoring, het onderzoek aan het bed, de documentatie en de communicatie over de follow-up voordat het onderzoek begint.
   2. Verifieer de identiteit van de zuigeling. Bevestig de identiteit van de zuigeling aan het bed met behulp van standaard klinische identificatieprocedures. Voltooi de identiteitsverificatie vóór de toediening van medicatie en de installatie van het onderzoek.
   3. Beoordeel de systemische stabiliteit. Controleer de hartslag, de ademhalingsstatus, de zuurstofsaturatie en de algemene systemische conditie direct voor het onderzoek. Evalueer het plan opnieuw als er sprake is van instabiliteit.
      OPMERKING: Voor de doeleinden van dit protocol omvatten instabiliteit of klinisch significante verslechtering een zuurstofsaturatie <80%, een hartslag <100 beats/min, apneu, happen naar adem of een aanhoudende toename van de ademarbeid.
   4. Bereid noodondersteuning voor. Plaats reanimatie- en cardiorespiratoire ondersteuningsapparatuur aan het bed voor zuigelingen met een beperkte systemische reserve. Bevestig de onmiddellijke beschikbaarheid voordat het onderzoek start.
   5. Definieer de aanwezigheid aan het bed op basis van de taakvereisten. Verzoek het verplegend personeel om de voorbereidende stappen uit te voeren waarvoor de oogarts niet aan het bed aanwezig hoeft te zijn, waaronder de identificatie van de zuigeling, de installatie van de routinemonitoring en de geplande pupilverwijding. Verzoek om de aanwezigheid van een neonatoloog wanneer systemische beoordeling, stabilisatie of dringende medische ondersteuning vereist is, in plaats van een continue aanwezigheid aan het bed gedurende de gehele screeningsreeks.
2. Bereid de instrumenten en materialen voor
   1. Bereid de onderzoeksinstrumenten voor en desinfecteer deze. Bereid de binoculaire indirecte oftalmoscoop, de condenseerlens, het ooglidspeculum voor zuigelingen, de scleral depressor en gerelateerde screeninginstrumenten voor. Reinig en desinfecteer alle herbruikbare instrumenten vóór het onderzoek en hanteer aseptische procedures tijdens de installatie.
      OPMERKING: Gebruik indien mogelijk wegwerpmaterialen voor contact.
   2. Stel de oftalmoscoop en de condenseerlens af. Plaats de op het hoofd gemonteerde indirecte oftalmoscoop stevig en stel de interpupillaire afstand in tot een stabiel binoculair beeld is verkregen. Selecteer de condenseerlens die wordt gebruikt in het lokale screeningprotocol en reduceer de verlichting tot het laagste niveau dat nog steeds een betrouwbare visualisatie van het fundus toelaat.
   3. Bereid aanvullende beeldvormings- en monitoringsapparatuur voor. Bereid wide-field retina-beeldvorming voor voor aanvullende documentatie en beoordeling wanneer dit beschikbaar en klinisch geïndiceerd is^14,15. Sluit apparaten voor continue monitoring van de hartslag en zuurstofsaturatie aan vóór het onderzoek. Het beeldvormingsapparaat dat wordt gebruikt voor aanvullende fundusdocumentatie wordt getoond in Figuur 1.
      OPMERKING: Voer aanvullende beeldvorming uit met een 130° pediatrische wide-field lens en de standaard neonatale beeldvormingsmodus van de fabrikant.
   4. Bereid de documentatieformulieren voor. Leg het gestandaardiseerde onderzoeksregistratieformulier en het rapportformulier aan het bed voordat het onderzoek begint. Noteer de bevindingen tijdens of direct na het onderzoek.
   5. Voer handhygiëne en infectiepreventieprocedures uit. Voer handhygiëne uit vóór contact met de patiënt en vóór het hanteren van instrumenten. Volg gedurende de gehele workflow aan het bed de institutionele infectiepreventieprocedures.
3. Bereid de zuigeling voor. Voltooi de voorbereidingsstappen voor de zuigeling vooraf waar mogelijk. Voer de pupilverwijding, routinemonitoring, registerbevestiging en installatie aan het bed parallel uit voor meer dan één zuigeling wanneer de klinische werkdruk en de personeelsbezetting dit toelaten.
   1. Communiceer met de ouders of wettelijke vertegenwoordigers. Leg het doel, de procedure, mogelijke ongemakken en de veiligheidsvoorschriften van de ROP-screening aan het bed uit. Beantwoord vragen en voltooi de schriftelijke geïnformeerde toestemming vóór de pupilverwijding.
   2. Controleer contra-indicaties en medicatiehistorie. Controleer contra-indicaties, allergiegeschiedenis en relevante systemische risicofactoren vóór het toedienen van oftalmologische medicatie. Bevestig de afwezigheid van bekende nadelige reacties op mydriatika of lokale anesthetica.
   3. Monitor de vitale functies vóór de verwijding. Registreer de hartslag, de ademhalingsfrequentie en de zuurstofsaturatie vóór het toedienen van het mydriaticum. Blijf monitoren tijdens de pupilverwijding en beoordeel de zuigeling opnieuw direct vóór het starten van het oogonderzoek¹⁶.
      WAARSCHUWING: Stop de workflow en beoordeel de zuigeling opnieuw als de zuurstofsaturatie onder 80% daalt, als de hartslag onder 100 beats/min daalt, of als er apneu, een uitgesproken toename van de ademarbeid of een andere klinisch significante verslechtering optreedt.
   4. Dien mydriatika toe. Instilleer samengesteld tropicamide (tropicamide 0,5% en fenylefrine 0,5%), 1 druppel in elk oog, vóór het onderzoek. Houd 30–40 min aan voor pupilverwijding voordat het oogonderzoek begint. Verzoek het verplegend personeel om het mydriaticum toe te dienen volgens het screeningsschema. Als de pupilverwijding na de wachttijd onvoldoende blijft, stel de classificatie dan uit en beoordeel de zuigeling opnieuw volgens de lokale neonatale oftalmologische workflow.
   5. Bereid ondersteuning van het oogoppervlak voor. Instilleer proparacaïnehydrochloride 0,5%, 1 druppel in het oog, direct vóór het onderzoek met ondersteuning van scleral depressie. Wacht 1 min tot het lokale anestheticum is ingetreden en begin dan met het onderzoek. Pas bevochtigende druppels of kunsttranen toe bij hoornvliesdroogte, een instabiele traanfilm of verminderde optische helderheid.
   6. Pas comfortmaatregelen toe. Pas inwikkeling, niet-nutritief zuigen en orale sucrose toe wanneer适当^17,18. Selecteer de comfortstrategie op basis van de klinische conditie van de zuigeling en de lokale neonatale zorgpraktijk.
   7. Bevestig de gereedheid voor het onderzoek. Bevestig voldoende pupilverwijding voordat het ooglidspeculum wordt geplaatst en de indirecte oftalmoscopie begint. Definieer voldoende verwijding als een pupildiameter van ten minste 5 mm of als voldoende verwijding om visualisatie van de posterieure pool en de retina-periferie mogelijk te maken die vereist is voor classificatie.
   8. Stabiliseer de zuigeling. Verzoek het verplegend personeel om het lichaam en het hoofd van de zuigeling te stabiliseren voordat het onderzoek begint. Minimaliseer onnodige fixatie en overmatige stimulatie.

Figuur 1: Beeldapparaat gebruikt voor aanvullende fundusdocumentatie bij bedside ROP-screening. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

3. Uitvoeren van het retina-onderzoek aan het bed

1. Positionering en monitoring van de zuigeling.
   1. Positioneer de zuigeling. Plaats de zuigeling in rugligging in de incubator of op een warmtebed. Zorg dat de ogen voldoende vrijkomen en minimaliseer onnodige lichaamsbewegingen.
   2. Start continue fysiologische monitoring. Monitor de hartslag, de ademhalingsstatus en de zuurstofsaturatie continu gedurende het gehele onderzoek¹⁶. Onderbreek het onderzoek onmiddellijk als de zuurstofsaturatie onder de 80% daalt, als de hartslag onder de 100 beats/min daalt, of als er ademhalingsinstabiliteit optreedt, inclusief apneu, gapen of een aanhoudende toename van de ademhalingsarbeid.
2. Open de oogleden en bescherm het oogoppervlak.
   1. Breng het ooglidspeculum in. Dien indien nodig een lokale verdoving toe en breng voorzichtig een ooglidspeculum voor zuigelingen in. Leg de oogbol vrij zonder overmatige druk uit te oefenen op de oogleden.
   2. Handhaaf de helderheid van het oogoppervlak. Inspecteer het oogoppervlak voordat u verdergaat. Gebruik indien nodig bevochtigende druppels of kunsttranen om het hoornvlies vochtig te houden en de optische helderheid te waarborgen.
3. Onderzoek de achterpool en de retinale vascularisatie.
   1. Onderzoek het eerste oog. Onderzoek eerst het rechteroog. Identificeer de papil en de achterpool en beoordeel de dilatatie en tortuositeit van de retinale vaten, en de pre-plus of plus vasculaire veranderingen.
   2. Beoordeel de vasculaire terminatie en de omvang van de laesies. Identificeer het eindpunt van de retinale vaten en bepaal de omvang en locatie van de retinale laesies. Bepaal de retinale zone en noteer de bevindingen die relevant zijn voor de stadiumclassificatie.
   3. Onderzoek de perifere retina met scleral depressie. Pas voorzichtig scleral depressie toe en inspecteer de perifere retina. Identificeer avasculaire retina, een demarcatielijn, een ridge en extraretinale fibrovasculaire proliferatie, en inspecteer indien nodig het gebied nabij de ora serrata.
   4. Onderzoek het andere oog. Herhaal dezelfde sequentie in het linkeroog. Registreer de bevindingen van de achterpool, de vasculaire terminatie, de omvang van de laesies en de perifere retinale bevindingen afzonderlijk voor dat oog.
4. Maak aanvullende beelden wanneer geïndiceerd.
   1. Maak aanvullende beelden. Maak aanvullende beelden wanneer een of meer van de volgende omstandigheden aanwezig zijn: (1) vasculaire veranderingen van de achterpool vereisen documentatie; (2) de zone- of stadiumclassificatie blijft onzeker na onderzoek aan het bed; (3) perifere retinale bevindingen vereisen bevestiging via beeldvorming; (4) een secundaire beoordeling of consultatie op afstand wordt voorzien; (5) een longitudinale vergelijking is vereist bij follow-up; of (6) beelddocumentatie is vereist door de lokale screeningworkflow.
      1. Voer de beeldverwerving uit na voltooiing van het kernonderzoek aan het bed of tijdens een korte pauze terwijl de zuigeling klinisch stabiel blijft. Gebruik de standaard neonatale beeldvormingsmodus van het apparaat, tenzij de pupilgrootte, de helderheid van de media of de tolerantie van de zuigeling aanpassingen vereisen.
         ​OPMERKING: Bij routinematige neonatale screening aan het bed waren meestal geen extra parameteraanpassingen nodig, en beeldverwerving werd over het algemeen uitgevoerd met de standaard neonatale instellingen van de fabrikant, tenzij de pupilgrootte, de helderheid van de media of de tolerantie van de zuigeling de beeldkwaliteit beperkten.
   2. Evalueer de adequaatheid van het beeld vóór ondersteuning van de classificatie. Bevestig dat het beeld de achterpool of de perifere doelregio toont met voldoende focus, verlichting en velddekking voordat het wordt gebruikt ter ondersteuning van de classificatie of documentatie. Herhaal de beeldverwerving als de vaatranden wazig zijn, het retinale interessegebied onvolledig is vastgelegd, bewegingsartefacten de interpretatie bemoeilijken of de verlichting onvoldoende is voor grading.
5. Los beperkte visualisatie en onzekere bevindingen op.
   1. Herhaal het onderzoek wanneer de visualisatie beperkt is. Herhaal het onderzoek als slechte dilatatie, droogte van het hoornvlies, opaciteit van de media, bewegingsartefacten of intolerantie van de zuigeling de visualisatie beperken. Verbeter het oogoppervlak, positioneer de zuigeling opnieuw en herhaal de observatie voordat de classificatie wordt toegewezen.
   2. Escaleer onzekere bevindingen. Ga pas over tot classificatie nadat al het volgende is bevestigd: (1) de pupildilatatie is adequaat voor visualisatie van de achterpool en de retinale periferie die nodig is voor stadiëring; (2) de retinale vaten en de grenzen van de laesies zijn voldoende zichtbaar voor de beoordeling van zone en stadium; en (3) plus of pre-plus vasculaire veranderingen kunnen zonder grote onzekerheid worden beoordeeld.
      OPMERKING: Stel de definitieve classificatie uit en vraag om een herhaling van het onderzoek, aanvullende beeldvorming of beoordeling door een senior als aan een van deze criteria niet wordt voldaan.

4. Documentatie en classificatie van de ziekte

1. Registreer de bevindingen volgens ICROP3.
   1. Registreer bilaterale bevindingen. Noteer voor elk oog afzonderlijk de retinaal zone, het stadium, de status van de aandoening en de status van agressieve posterieure ROP (AP-ROP). Vul het gestandaardiseerde onderzoekformulier voor beide ogen in (Aanvullende Tabel 1).
   2. Registreer aanvullende retinaal kenmerken. Noteer de uitgebreidheid in klokuren, vasculaire terminatie, avasculaire retina, demarcatielijn, ridge, extraretinale neovascularisatie, vasculaire bevindingen aan de posterieure pool en andere relevante fundusbevindingen indien aanwezig.
      ​OPMERKING: Het onderzoekformulier moet bilaterale registratie mogelijk maken van de ICROP3-classificatie, vasculaire bevindingen aan de posterieure pool, perifere retinaal bevindingen, de status van de beeldverwerving en elke onzekerheid die een secundaire beoordeling vereist.
2. Label en archiveer de beeldgegevens.
   1. Label de beeldbestanden. Label elk beeldbestand met de datum van het onderzoek, PMA, lateraliteit, bednummer of ziekenhuisidentificatienummer en het type screening. Gebruik een consistent naamgevingsformaat voor alle onderzoeken.
   2. Archiveer de beeldbestanden. Sla de gelabelde beeldbestanden direct na verwerving op in het aangewezen archief. Verifieer de succesvolle opslag voordat u naar de volgende casus gaat.
3. Voer een secundaire beoordeling uit wanneer de interpretatie onzeker is.
   1. Stuur onzekere casussen door voor secundaire beoordeling. Stuur casussen met een slechte beeldkwaliteit, grensgevallen of onzekere gradering naar een tweede oogarts ter beoordeling. Documenteer de secundaire beoordeling in het dossier.
   2. Escaleer tegenstrijdige interpretaties. Verwijs tegenstrijdige interpretaties naar een senior oogarts voor de definitieve beslissing. Werk de definitieve classificatie bij na de beslissing.
4. Genereer het gestandaardiseerde rapport.
   1. Vul het rapportformulier in. Vat de ziekteclassificatie, het aanbevolen follow-up interval, de status van de verwijzing voor behandelingsevaluatie en de noodzaak van een beoordeling door een externe expert samen in het gestandaardiseerde rapportformulier (Aanvullende Tabel 2). Rond het rapport direct na het onderzoek af.
      OPMERKING: Het rapportformulier moet de definitieve classificatie voor elk oog, het toegewezen follow-up interval, de noodzaak van senior beoordeling, de verwijzing voor behandelingsevaluatie en of aanvullende beelden zijn gearchiveerd en gekoppeld aan het medisch dossier samenvatten.
   2. Koppel het rapport aan het medisch dossier. Voeg het definitieve rapport toe aan het klinische dossier van de zuigeling. Bevestig de succesvolle invoer voordat u de documentatieworkflow beëindigt.

5. Planning van de follow-up en verwijzing

1. Bepaal het follow-up interval
   1. Bepaal een follow-up interval op basis van de ernst van de aandoening. Plan de follow-up binnen 1 week of minder bij posterieure aandoeningen, zone I aandoeningen, stadium 3 aandoeningen, pre-plus disease, plus disease, vermoedelijke agressieve ROP of een onzeker progressierisico. Plan de follow-up binnen 1–2 weken bij minder ernstige zone II aandoeningen of onrijpe vascularisatie zonder kenmerken die onmiddellijke behandeling rechtvaardigen.
      1. Plan de follow-up binnen 2–3 weken bij milde of regredierende aandoeningen zonder hoogrisicokenmerken. Pas dezelfde criteria voor de toewijzing van het interval consistent toe bij alle onderzoeken om een uniforme follow-up planning te behouden.
   2. Registreer het follow-up interval. Noteer het toegewezen interval in het gestandaardiseerde rapportformulier en communiceer dit aan het neonatale zorgteam voordat de screeningsworkflow wordt beëindigd. Bevestig de geplande datum of het tijdvenster voor het volgende onderzoek op het moment van documentatie.
      ​OPMERKING: Pas het interval aan op basis van de systemische conditie van de zuigeling en de lokale screeningsrichtlijn indien een eerder heronderzoek klinisch noodzakelijk is.
2. Identificeer zuigelingen die een heronderzoek met een kort interval vereisen.
   1. Markeer hoogrisicozuigelingen. Markeer zuigelingen voor heronderzoek met een kort interval wanneer een of meer van de volgende bevindingen aanwezig zijn: posterieure onrijpe vascularisatie, zone I aandoening, stadium 3 ROP, pre-plus disease, vermoedelijke agressieve ROP, slechte visualisatie van het netvlies of bevindingen met een onzeker progressierisico.
   2. Prioriteer de planning van het heronderzoek. Plan deze zuigelingen in voor een vroeg heronderzoek en identificeer hen duidelijk in het register en het rapportformulier. Communiceer het plan voor het korte interval direct aan het neonatale zorgteam en het verantwoordelijke lid van het oogheelkundig team.
3. Identificeer zuigelingen die onmiddellijke beoordeling door een senior vereisen.
   1. Escaleer zorgwekkende bevindingen onmiddellijk. Verwijs de casus onmiddellijk door naar een senior oogarts wanneer het onderzoek ernstige posterieure vasculaire veranderingen, vermoedelijke plus disease, mogelijke agressieve posterieure ROP, betrokkenheid van posterieure zone I of posterieure zone II, visualisatie van slechte kwaliteit die een betrouwbare gradatie beperkt, of aanhoudende onzekerheid in de classificatie na herhaald onderzoek vertoont.
   2. Documenteer de reden voor escalatie. Noteer de indicatie voor beoordeling door een senior in het onderzoeksverslag en het rapportformulier. Voltooi de definitieve classificatie pas na beoordeling of arbitrage door een senior.
4. Verwijs aandoeningen die behandeling rechtvaardigen.
   1. Sluis gevallen die behandeling rechtvaardigen door naar het behandelpad. Identificeer aandoeningen die behandeling rechtvaardigen wanneer een of meer van de volgende bevindingen aanwezig zijn: zone I ROP met plus disease in elk stadium, zone I stadium 3 ROP zonder plus disease, of zone II stadium 2 of 3 ROP met plus disease.
   2. Sluis de zuigeling door naar het behandelpad.
      Sluis zuigelingen met bevindingen die behandeling rechtvaardigen zonder vertraging door naar het behandelpad. Start de verwijzing voor behandelingsevaluatie, documenteer de verwijzingsbeslissing in het medisch dossier en communiceer het resultaat direct aan het neonatale zorgteam en de voogden van de zuigeling.
   3. Gebruik gestructureerde ondersteuning voor besluitvorming. Gebruik de matrix voor follow-up en verwijzingsbeslissingen in Aanvullende Tabel 3 ter ondersteuning van de intervaltoewijzing, escalatie en verwijzing voor behandeling. Pas de matrix toe in samenhang met de bevindingen aan het bed en de huidige systemische conditie van de zuigeling.

6. Uitvoeren van de nazorg na het onderzoek

1. Monitor de zuigeling na het onderzoek.
   1. Zet de observatie na het onderzoek voort. Observeer de zuigeling totdat de hartslag, de ademhalingsstatus, de zuurstofsaturatie en de algemene tolerantie stabiel blijven. Laat de monitoring aan het bed door het verpleegkundig team voortzetten nadat het onderzoek is beëindigd.
2. Bescherm het oogoppervlak.
   1. Zorg voor verzorging van het oogoppervlak. Breng smeerdruppels of kunsttranen aan na het onderzoek indien er sprake is van blootstelling of irritatie van het oogoppervlak. Beoordeel het oog opnieuw als er sprake was van langdurig speculumgebruik of herhaalde manipulatie.
3. Reinig en desinfecteer de instrumenten.
   1. Verwerk de herbruikbare instrumenten. Reinig en desinfecteer alle herbruikbare instrumenten direct na gebruik volgens de institutionele procedures voor infectiepreventie. Voltooi de instrumentverwerking voordat u overgaat naar de volgende zuigeling.
4. Archiveer de gegevens en upload het rapport.
   1. Archiveer de beeldata. Archiveer alle beeldata in het aangewezen opslag-systeem. Bevestig de succesvolle opslag voordat u de workflow beëindigt.
   2. Upload het rapport. Upload het definitieve gestandaardiseerde rapport naar het medisch dossier-systeem. Verifieer de succesvolle upload voordat u het dossier sluit.

Resultaten

Wekelijks werden ongeveer 25 ogen onderworpen aan ROP-screening aan het bed. De voltooiingsgraad van de onderzoeken was 100% en de gemiddelde duur van het onderzoek was 2–3 min per oog. Voor alle gescreende gevallen werd een gestandaardiseerd rapport opgesteld en voor alle gevallen werd een follow-up toegewezen. Bijwerkingen, waaronder apneu en allergische reacties, kwamen slechts zelden voor, wat duidt op een goede algemene tolerantie van de workflow aan het bed.

Figuur 2 vat de algemene workflow samen van ROP-screening aan het bed en de follow-up op neonatale afdelingen en neonatale intensive care-units. Het stroomdiagram beschrijft de sequentie vanaf de beoordeling van de geschiktheid voor screening en de voorbereiding van het onderzoek tot het retina-onderzoek aan het bed, de classificatie van de ziekte, de planning van de follow-up, de verwijzing en de zorg na het onderzoek.

Figuur 3 toont de voorbereiding van de onderzoeker voor de screening op retinopathie van de vroeggeborene aan het bed. De onderzoeker draagt een indirecte oftalmoscoop en bereidt zich voor op het onderzoek van het netvlies. Deze afbeelding illustreert de opstelling aan het bed voorafgaand aan de indirecte oftalmoscopie.

Figuur 4 presenteert representatieve retinabeelden die tijdens de screening zijn verkregen. De beelden tonen typische bevindingen van de achterpool en de retinaire vaten die relevant zijn voor de bedside ROP-beoordeling, inclusief de visualisatie van de retinaire vasculaire morfologie en vasculaire tortuositeit. Deze representatieve beelden illustreren het type retinaire aspect dat tijdens de screeningworkflow kan worden gedocumenteerd.

Figuur 2: Stroomschema van de workflow voor ROP-screening en follow-up aan het bed. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 3: Oogarts die een binoculair indirecte oftalmoscoop draagt en zich voorbereidt om de zuigeling te onderzoeken. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 4: Representatieve fundusbeelden van retinopathie van de vroeggeboorte verkregen tijdens screening. (A) Representatief fundusbeeld dat de posterieure pool en de vasculaire morfologie van het netvlies bij ROP laat zien. (B) Representatief fundusbeeld dat een toegenomen vasculaire tortuositeit en dilatatie van de posterieure pool aantoont. (C) Representatief fundusbeeld dat gebieden met retinaal bloedingsverlies laat zien. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Aanvullende Tabel 1: Gestandaardiseerd onderzoekformulier voor ROP-screening aan het bed. De tabel vat het gestructureerde formulier samen dat wordt gebruikt voor het documenteren van retina-bevindingen, de ICROP3-classificatie en onderzoekgerelateerde informatie voor elk oog. Klik hier om dit bestand te downloaden.

Aanvullende tabel 2: Gestandaardiseerd rapportformulier voor ROP-screening aan het bed. De tabel bevat het rapportsjabloon dat wordt gebruikt om de ziekteclassificatie, aanbevelingen voor follow-up, verwijzingsstatus en archivering van beelden na elk onderzoek samen te vatten. Klik hier om dit bestand te downloaden.

Aanvullende tabel 3: Matrix voor follow-up en verwijzingsbeslissingen bij bedside ROP-screening. De tabel vat de aanbevolen follow-upintervallen en verwijzingsacties samen op basis van de retinaal-bevindingen en de ernst van de aandoening. Klik hier om dit bestand te downloaden.

Aanvullend bestand 1: Geïnformeerde toestemming voor screening op retinopathie van de vroeggeborene (ROP). Het bestand bevat het sjabloon dat is gebruikt voor de toestemming van de ouder of wettelijke voogd voorafgaand aan de screening op retinopathie van de vroeggeborene aan het bed. Klik hier om dit bestand te downloaden.

Discussie

Dit artikel beschrijft een gestructureerde workflow aan het bed voor de screening op retinopathie van de vroeggeborene (ROP) op neonatale afdelingen en neonatal intensive care units (NICU's). Het protocol integreert de beoordeling van de geschiktheid voor screening, de voorbereiding op het onderzoek, het retina-onderzoek aan het bed, de acquisitie van aanvullende beelden indien geïndiceerd, documentatie op basis van ICROP3, de planning van follow-up, verwijzing en de nazorg na het onderzoek in één enkele operationele sequentie. In plaats van een nieuwe diagnostische standaard vast te stellen, is het protocol bedoeld om een praktisch kader te bieden voor een uniformere implementatie van gevestigde ROP-screeningsprincipes aan het bed.

Vergeleken met niet-gestandaardiseerde praktijk aan het bed, kan een gestructureerde workflow helpen om teamrollen te verduidelijken, de volledigheid van de documentatie te verbeteren en de planning van de follow-up transparanter te maken. Dit potentiële voordeel is bijzonder relevant in programma's waarbij meerdere medewerkers betrokken zijn bij de screening, waarbij in de loop van de tijd herhaalde onderzoeken aan het bed worden uitgevoerd, of waarbij secundaire beoordeling en consultatie op afstand zijn opgenomen in het klinische traject¹⁹. In tegenstelling hiermee kunnen beeldgestuurde screening of telemetrie-ondersteunde screening voordelen bieden in omgevingen met beperkte toegang tot getrainde onderzoekers aan het bed, terwijl directe binoculaire indirecte oftalmoscopie met sclera-depressie de kernmethode blijft voor klinisch onderzoek bij classificatie aan het bed en het nemen van behandelbeslissingen. Het huidige protocol positioneert aanvullende beeldvorming daarom als een ondersteunend documentatiehulpmiddel en niet als vervanging voor het kernonderzoek aan het bed.

Afhankelijk van de lokale setting kunnen verschillende praktische aanpassingen aan de methode noodzakelijk zijn. In centra met een hoog patiëntenvolume kunnen sommige voorbereidende stappen, zoals het voorbereiden van het register, pupilverwijding, het beoordelen van vitale functies en het klaarzetten van de dossiers, parallel voor meerdere zuigelingen worden uitgevoerd door verpleegkundig personeel, physician assistants of ROP-coördinatoren voordat de oogarts het onderzoek aan het bed start. In contrast hiermee kan in eenheden met een lager volume de volledige workflow sequentieel voor één zuigeling tegelijk worden voltooid. Evenzo kan de mate van directe betrokkenheid van de neonatoloog variëren afhankelijk van de structuur van de unit, de ernst van de aandoening van de patiënt en de lokale personeelsbezetting. Deze aanpassingen veranderen de kernvolgorde van het onderzoek niet, maar ze kunnen de efficiëntie van de workflow verbeteren en onnodige vertragingen aan het bed verminderen.

Het oplossen van problemen is ook belangrijk tijdens de implementatie aan het bed. Onvoldoende pupilverwijding, uitdroging van het hoornvlies, troebelheid van de media, bewegingen van de zuigeling en systemische instabiliteit kunnen de kwaliteit van het onderzoek verminderen of de voltooiing van het protocol onderbreken. Wanneer deze problemen optreden, moet de onderzoeker mogelijk de classificatie uitstellen, de helderheid van het oogoppervlak verbeteren, de visualisatie herhalen, aanvullende beeldvorming aanvragen of de casus escaleren voor beoordeling door een senior. Moeite bij het beoordelen van plusziekte of het onderscheiden van vasculaire onrijpheid van pathologische vasculaire veranderingen kan ook een herhaalonderzoek of een met beelden ondersteunde herbeoordeling vereisen, met name bij borderlinegevallen²⁰. Om deze reden is het gebruik van vooraf gedefinieerde onderbrekingscriteria, criteria voor beeldkwaliteit en trajecten voor secundaire beoordeling een belangrijk operationeel onderdeel van de workflow.

De praktische toepasbaarheid van dit protocol is waarschijnlijk het grootst in centra met toegang tot geschoolde oogartsen, neonatale monitoring, verpleegkundige ondersteuning en systemen voor gestandaardiseerde documentatie en follow-up. De implementatie kan echter uitdagender zijn in omgevingen met beperkt personeel, beperkte toegang tot beeldvorming of onvolledige oogheelkundige dekking. In dergelijke contexten kan aanpassing van de screeningsdrempels, de teamstructuur of beeldgestuurde consultatiepaden noodzakelijk zijn. Dit punt is bijzonder belangrijk omdat ROP-screeningsprogramma's aanzienlijk kunnen verschillen tussen instellingen en landen, en lokale aanpassing essentieel blijft voor een veilige en effectieve implementatie. Deze behoefte aan lokale aanpassing is vooral relevant in omgevingen met lage en middeninkomens, waar de gescreende populatie, de beschikbaarheid van middelen en de zorgpaden aanzienlijk kunnen afwijken van die in tertiaire verwijscentra. In sommige instellingen passen zuigelingen met risico op ROP mogelijk niet binnen de traditionele drempelwaarden voor gestationele leeftijd of geboortegewicht die zijn afgeleid uit omgevingen met veel middelen, en de toegang tot oogartsen die zijn opgeleid in indirecte oogbodeminspectie aan het bed kan beperkt zijn. Onder deze omstandigheden kunnen aanpassing van de criteria voor screeningsgeschiktheid, herverdeling van teamverantwoordelijkheden en een grotere afhankelijkheid van beeldgestuurde beoordelingen of telemedicinale consultatie noodzakelijk zijn om een praktische en veilige implementatie te waarborgen.

Dit protocol heeft daarnaast potentiële toekomstige toepassingen buiten het routinematige onderzoek aan het bed. Een gestructureerde screeningworkflow kan de ontwikkeling van consistentere documentatiesystemen ondersteunen, beoordeling op afstand door experts faciliteren en een operationele basis bieden voor de training van nieuw personeel in onderzoek aan het bed en verslaglegging. Daarnaast kunnen protocollen van dit type nuttig zijn voor de integratie van onderzoek aan het bed met digitale archivering van beelden, longitudinale vergelijking en via telemedicijn ondersteunde beoordelingspaden¹⁹. Toekomstig onderzoek dient de implementatieresultaten te evalueren, waaronder de haalbaarheid, voltooiingspercentages, documentatiekwaliteit, veiligheid, interobserver-overeenstemming en workflowprestaties in verschillende klinische omgevingen.

Er moeten enkele beperkingen worden erkend. Ten eerste beschrijft dit manuscript een operationele workflow en stelt het op zichzelf geen superioriteit vast ten opzichte van andere screeningsmodellen. Ten tweede kunnen sommige procedurele drempelwaarden en workflowdetails lokale aanpassingen vereisen op basis van institutionele monitoringsnormen, personeelsbezetting en beschikbare apparatuur. Ten derde kunnen de beschikbaarheid van aanvullende beeldvorming en de expertise van de onderzoeker per centrum verschillen, wat mogelijk van invloed is op de mate waarin het protocol kan worden geïmplementeerd. Om deze redenen moet het protocol worden geïnterpreteerd als een gestructureerd kader voor de klinische praktijk, gebaseerd op de huidige principes voor ROP-screening, en niet als een universeel vastgesteld model.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
90D condenseerlens	VOLK Optical Inc.	V503085	gebruikt voor retinale examinatie aan het bed met binoculair indirecte oftalmoscopie
Binoculair indirecte oftalmoscoop (YZ25C)	Suzhou 66 Vision Technology Co., Ltd.	V150981	retinale examinatie aan het bed
RetCam3	Natus Medical Incorporated	AZ23001062-0301	wide-field retinabeelding