Methodenartikel

Aanpak van robotische, transabdominale plicatie van het linker hemidiagramma

19 weergaven

⸱

DOI:

10.3791/72031

⸱

14 augustus 2026

 ,  , 
1Department of Surgery, University of Minnesota, 2Department of Surgery, Division of Thoracic and Foregut Surgery, University of Minnesota

In dit artikel

Samenvatting

Dit manuscript bespreekt de chirurgische aanpak en de stappen voor het uitvoeren van een robotische, transabdominale plicatie van het linker hemidiafragma.

Samenvatting

Een verminderde contractiliteit van het diafragma kan secundair optreden aan diafragmaparalyse. De tekenen en symptomen van diafragmaparalyse variëren per patiënt. Sommigen kunnen asymptomatisch zijn en toevallig ontdekt worden, terwijl anderen dyspneu ervaren als gevolg van een verminderde ventilatie. Patiënten die symptomatisch zijn door diafragmaparalyse kunnen baat hebben bij een chirurgische interventie in de vorm van een diafragmaplicatie. Er zijn veel chirurgische benaderingen beschikbaar voor diafragmaplicatie, waaronder open, thoracoscopische, laparoscopische en robot-geassisteerde procedures. In dit artikel bespreken we onze stapsgewijze aanpak van een robotische, transabdominale diafragmaplicatie. Deze werd uitgevoerd bij een 60-jarige vrouw die zich presenteerde met dyspneu secundair aan een paralyse van de linker hemidiafragma. De techniek omvat het opwekken van een iatrogene pneumothorax om een drukevenwicht te creëren tussen de thoracale en peritoneale ruimtes. Vervolgens wordt een diafragmaplicatie uitgevoerd via een 2-laagsse benadering, waarbij eerst een doorlopende hechting wordt geplaatst en daarna versterkende onderbroken hechtingen in twee afzonderlijke assen, namelijk de posterieure en anterieure assen. Ten slotte wordt de plicatiereparatie geverifieerd via een thoracale poort, die vervolgens wordt gebruikt voor het plaatsen van een tube thoracostomie.

Inleiding

Diafragmadysfunctie kan het gevolg zijn van diafragmaparese, verlamming of, in zeldzamere gevallen, eventratie1. Diafragmaparese of verlamming verwijst naar het gedeeltelijke of volledige verlies van het contractievermogen van het diafragma, meestal secundair aan beschadiging van de nervus phrenicus, wat kan leiden tot een verslechterde ventilatie en dyspneu. Voor symptomatische patiënten met een aanhoudende diafragmaparalyse is diafragmaplicatie een effectieve chirurgische benadering die resulteert in een significante afname van de dyspneu, een merkbare verbetering in longfunctietests (PFT) en een betere functionele status2,3.

Voordat een chirurgische reparatie wordt overwogen, wordt de patiënt zorgvuldig geëvalueerd met longfunctietests (PFT's), een sniff-test en computertomografie (CT) van de borstkas. Deze diagnostiek is essentieel om andere mogelijke oorzaken van dyspneu of een verminderde ventilatie uit te sluiten. Patiënten met diafragmadysfunctie vertonen over het algemeen een afname van ongeveer 30% in hun geforceerde vitale capaciteit bij de PFT's en een afname van 20% tot 50% in hun longvolume bij de overgang van een rechtopstaande naar een rugligging4,5. De medische comorbiditeiten en de chirurgische voorgeschiedenis van de patiënt moeten nauwkeurig worden beoordeeld om de chirurgische aanpak te bepalen en om er zeker van te zijn dat de patiënt algemene anesthesie kan verdragen. Evaluatie van de chirurgische voorgeschiedenis is noodzakelijk om het risico op adhesieziekten vast te stellen.

De reparatie van het middenrif kan op verschillende manieren worden aangepakt3,4,6. Hiervoor kunnen transthoracale of transabdominale benaderingen worden gebruikt, waarbij minimaal invasieve of open technieken worden toegepast om het middenrif te pliceren. Zowel open als minimaal invasieve technieken kunnen leiden tot een succesvolle plicatie van het middenrif en een verbetering van de symptomen. Echter zijn minimaal invasieve technieken geassocieerd met minder postoperatieve pijn en een kortere ziekenhuisopname7.

Diafragmaplicatie wordt steeds vaker en hoofdzakelijk uitgevoerd via minimaal invasieve technieken, waaronder robotische, thoracoscopische of laparoscopische benaderingen. Een recente meta-analyse stelde geen significant verschil vast in chirurgische resultaten tussen minimaal invasieve technieken8. De keuze tussen een transabdominale of transthoracale benadering is afhankelijk van de expertise van de chirurg, evenals de chirurgische voorgeschiedenis en comorbiditeiten van de patiënt. Bij een transthoracale benadering is eenbeademing van één long vereist, wat een belemmering kan vormen voor sommige patiënten met een beperkte cardiopulmonale reserve. Verklevingen bij patiënten die eerder thoraxchirurgie hebben ondergaan, kunnen een transabdominale benadering noodzakelijk maken, terwijl patiënten met een significante voorgeschiedenis van abdominale chirurgie mogelijk het beste behandeld kunnen worden via transthoracale benaderingen. Patiënten met een verlamming van het rechter hemidiafragma kunnen het beste via een transthoracale benadering worden behandeld, aangezien de lever de operatieruimte kan beperken.

In dit artikel beschrijven we de technische stappen voor het uitvoeren van een transabdominale, robotgeassisteerde plicatie van het linker diafragma. Onze techniek houdt in dat de plicatie langs een verticale as posterieur en een horizontale as anterieur wordt uitgevoerd. Hoewel er enig bewijs is dat de veiligheid en haalbaarheid van deze techniek wordt ondersteund, is deze relatief ondervertegenwoordigd in de literatuur en wordt deze niet op grote schaal toegepast door thoraxchirurgen. Desalniettemin vormt het een waardevolle toevoeging aan het instrumentarium van de thoraxchirurg en kan het een belangrijk alternatief bieden in specifieke klinische situaties.

Casuspresentatie

De patiënt is een 60-jarige vrouw die zich bij de longarts meldde met een aanhoudende hoest en dyspneu bij inspanning. Op diagnostische beelden werd een verhoogd linker hemidiafragma vastgesteld (Figuur 1). Zij werd vervolgens doorverwezen naar de kliniek voor thoraxchirurgie om plicatie te overwegen.

Diagnose, Beoordeling en Plan

Haar evaluatie omvatte longfunctietests (PFT's) in zittende en rugligging, die een verminderd geforceerd expiratoir volume in één seconde (FEV1) lieten zien van 0,69 L in zittende positie en 0,48 L in rugligging (een afname van 11% van de voorspelde waarde) en een geforceerde vitale capaciteit (FVC) van 0,82 L zittend en 0,56 L in rugligging (een afname van 10% van de voorspelde waarde). Een sniff-test toonde geen paradoxale beweging en geen neerwaartse beweging van haar linker hemidiafragma bij ademhaling of snuiven. Deze bevindingen waren consistent met een verlamming van het linker hemidiafragma. Zij onderging pulmonale rehabilitatie als onderdeel van haar preoperatieve optimalisatie vanwege haar aanzienlijk aangetaste PFT's. Opmerkelijk was dat haar bodymassindex (BMI) 26 bedroeg. Na de prehabiliteitatie bleef zij significante respiratoire symptomen ervaren. Een cardiaal en pulmonaal onderzoek toonde geen andere pathologie aan. Er werd vervolgens besloten om  over te gaan tot een diafragmaplicatie voor haar symptomatische verlamming van het linker hemidiafragma. Vanwege een eerdere operatieve geschiedenis van een linker thoracotomie voor ligatie van een persistente ductus arteriosus, werd voor deze patiënt gekozen voor een transabdominale benadering.

Protocol

Op de dag van de operatie werd de schriftelijke geïnformeerde toestemming van de patiënt voor de procedure verkregen, en werd mondelinge toestemming gevraagd om de procedure te filmen en deze gegevens te gebruiken voor mogelijke publicatie. Conform de richtlijnen van de institutionele toetsingscommissie van de University of Minnesota is dit project gecategoriseerd als Not Human Subjects Research (NHSR). Alle gegevens werden gepresenteerd in een volledig geanonimiseerd en gede-identificeerd formaat, waardoor directe of indirecte traceerbaarheid van menselijke subjecten is uitgesloten. Alle ethische protocollen voor gegevensverwerking en privacy zijn strikt nageleefd.

1. Preoperatieve evaluatie

  1. De routinematige preoperatieve diagnostische evaluatie omvatte PFT's in zittende en rugligging, thoraxfoto's in twee projecties en fluoroscopische sniff-testen om de functie van het diafragma tijdens de ademhaling te visualiseren.
  2. Er werd een computed tomography (CT)-scan van de thorax gemaakt om andere verstorende etiologieën uit te sluiten. CT-beeldvorming kan ook helpen om een diafragmahernia te onderscheiden van een diafragmaelevatie.
    OPMERKING: Aanvullende tests, zoals een echo van het diafragma en elektromyografie, worden in de praktijk van de auteurs niet routinematig gebruikt. Deze tests kunnen echter nuttig zijn in scenario's van diagnostische onzekerheid, afhankelijk van de institutionele praktijk.
  3. Doorgaans is de indicatie voor chirurgie een symptomatische diafragmaelevatie en is alle overige diagnostiek aanvullend.

2. Preoperatieve optimalisatie

  1. Nadat was vastgesteld dat de patiënt symptomatische diafragmaparalyse had en baat zou hebben bij een diafragmaplicatie, werden andere bijdragende factoren zorgvuldig aangepakt.
  2. Er werd een cardiopulmonaal onderzoek uitgevoerd om eventuele coexistente pathologieën die bijdragen aan dyspneu uit te sluiten.
  3. Alle patiënten met een BMI hoger dan 35 worden doorverwezen naar een kliniek voor gewichtsbeheersing. Een langetermijnfollow-upstudie naar patiënten met diafragmaplicatie identificeerde morbide obesitas (BMI > 35) als een bijdragende factor voor verminderde of uitblijvende symptoomverbetering na plicatie9. De BMI van deze patiënt was 26, waardoor zij vanuit dit perspectief als geoptimaliseerd werd beschouwd.

3. Preoperatieve counseling

  1. Tijdens het preoperatieve polikliniekbezoek werden de risico's en voordelen van de procedure gedetailleerd besproken, waaronder, maar niet beperkt tot, ernstige respiratoire incidenten, aritmie, bloedingen, infectie, noodzaak tot heroperatie, longembolie, cardiale incidenten en overlijden.
  2. Het verloop van de ziekenhuisopname werd met de patiënt besproken, inclusief het plan voor pijnbeheersing, het beheer van de thoracostomiebuis en de geschatte duur van de hospitalisatie.

4. Operatieve opstelling 

  1. Er werd gebruikgemaakt van algehele anesthesie met een endotracheale tube met enkel lumen, aangezien longisolatie bij een transabdominale benadering niet vereist was. 
  2. De patiënt werd in rugligging op de operatietafel geplaatst met de armen gestrekt. Er werd een voetsteun geplaatst om een veilige reverse Trendelenburg-positie van 30°–45° tijdens de operatie mogelijk te maken.
  3. Zowel de buik als de ipsilaterale borstkas werden in het operatieveld opgenomen voor toegang via de borstkas. 
  4. Deze procedure werd uitgevoerd met een robotgestuurde benadering. De instrumenten worden vermeld in de Tabel met materialen.
  5. Portplaatsing en docking
    1. De toegang tot de buikholte werd verkregen met een insufflatienaald op het punt van Palmer, en voor de initiële toegang tot de abdominale holte werd een optische trocart gebruikt (zie Tabel met materialen). Voor de instelling van een pneumoperitoneum van 12 mmHg werd koolstofdioxide-insufflatie gebruikt met een flowrate van 40 L/min.
    2. Zodra dit was bereikt, werden er onder directe visualisatie met de laparoscoop poorten ingebracht. Hiervoor waren vier laparoscopische poorten van 8 mm en één laparoscopische assistentiepoort vereist. De poorten werden ongeveer 10–12 cm inferieur aan het xiphoidum geplaatst. Een poort van 8 mm werd ingebracht in de supra-umbilicale regio.
    3. Vervolgens werden drie extra trocars van 8 mm in een horizontale lijn over de buik van de patiënt ingebracht, langs dezelfde lijn, net boven het niveau van de navel. De poorten werden gecentreerd aan de zijde die gepliceerd moest worden.
    4. Een assistentiepoort van 12 mm, die primair wordt gebruikt voor aanvullende retractie, het inbrengen en verwijderen van hechtingen en gaas, en het opzuigen van vloeistoffen in het operatieveld, werd inferieur en links-lateraal ten opzichte van de umbilicus geplaatst (Figuur 2). Zodra de plaatsing van de poorten als bevredigend werd beschouwd, werd de robot gekoppeld.
    5. De robotcamera werd in poort 3 geplaatst en in een hoek van 30˚ omhoog gericht. De positionering werd bereikt door te centreren op het midden van het gedeelte van het hemifragma dat gepliceerd moest worden. Een bipolaire grijper werd in poort 1 geplaatst, een atraumatische robotische grijptang in poort 2 en een geperforeerde grijper in poort 4.
    6. Eén thoracale poort van 10 mm werd geplaatst in de 6Het lijkt erop dat u nog geen tekst heeft ingevoerd om te vertalen. Voer aub de Engelse brontekst in, zodat ik deze voor u naar het academisch Nederlands kan vertalen volgens de gespecificeerde richtlijnen. of 7Het lijkt erop dat u slechts twee letters ("th") heeft verzonden. Wilt u de volledige Engelse brontekst aanleveren die u vertaald wilt hebben naar het Nederlands? Zodra ik de tekst ontvang, zal ik deze vertalen volgens de gespecificeerde academische en wetenschappelijke richtlijnen. intercostaalruimte voor eventuele transthoracale verificatie van de plicatie na voltooiing. Het anesthesieteam werd gevraagd de ventilatie enkele seconden te staken en met behulp van een optische trocart werd een poort in de thoraxholte geplaatst. Deze werd vervolgens gebruikt voor het plaatsen van een thoraxdrain nadat de reparatie was voltooid.
  6. Iatrogene pneumothorax
    ​OPMERKING: Vanwege de pathologische toestand van het diafragma en de verhoogde intra-abdominale druk veroorzaakt door het pneumoperitoneum, raakt het hemidiafragma craniaal verplaatst, waardoor het lastig vast te pakken en te manipuleren is voor de reparatie (Figuur 3).
    1. Er werd een klein defect in de koepel van het diafragma gemaakt om een pneumothorax op te wekken, de druk tussen de borstholte en de intra-abdominale holte te egaliseren en het diafragma slap te maken. Met behulp van een pincet werd het diafragma gegrepen en caudaal teruggetrokken.
    2. Er werd een geschikte locatie in de koepel van het diafragma geïdentificeerd. Deze locatie dient geschikt te zijn voor opname in de uiteindelijke plicatielijn. Met behulp van bipolaire pincetten, elektrocoagulatie en een coagulatieinstelling van 8 werd een klein gat van ongeveer 1 tot 2 cm gemaakt, totdat de intrathoracale holte zichtbaar was.
      ​OPMERKING: Bij vermoeden van een spanningspneumothorax moet de insufflatiedruk onmiddellijk worden verlaagd. Merk op dat de aanwezigheid van de thoracale poort, die aan het begin van de procedure is geplaatst, helpt om een gecontroleerde omgeving te waarborgen. Deze kan als ontluchtingspoort dienen en stelt de chirurg in staat om de intrathoracale druk effectief te beheersen.
  7. Posterieure diafragmaplicatie
    1. Het overtollige diafragma werd op het meest posterieure punt gegrepen en caudaal teruggetrokken.
    2. Robotpoort 4 werd gebruikt voor de naaldhouder. Vervolgens werd er een plooi gemaakt met het overtollige weefsel om een plicatielijn langs de posterieure as uit te voeren (Figuur 4). Met gebruik van een niet-absorbeerbare, knooploze, gekartelde hechtdraad maat #0 werd het diafragma benaderd en aangedaan in een doorlopende, vergrendelende hechting, beginnend proximaal en uitbreidend naar posterieur (Figuur 5).
    3. De plicatielijn werd vervolgens versterkt met meerdere onderbroken, met viltjes ([]pledgets[]) voorzien horizontale matrashechtingen met #2 Ti-Cron (Figuur 6). Deze werden met intervallen van 1 tot 2 cm geplaatst. Het totale aantal van deze versterkende hechtingen was afhankelijk van de lengte van de plicatielijn.
  8. Anteriore diafragmaplicatie 
    1. De anterieure plicatie werd op een soortgelijke wijze uitgevoerd. Met behulp van een niet-resorbeerbare, knooploze, weerhaakhechting werd het diafragma langs een verticale as gepliceerd en versterkt met # 2 niet-resorbeerbare polyesterhechtingen met viltvlakjes (pledgets). Opvallend is dat deze plicatielijn het diafragmatische defect bevat dat aan het begin van de procedure is gecreëerd, waardoor sluiting van het defect wordt gewaarborgd.
    2. De spanning van de diafragmaplicatie werd langs de hechtlijn beoordeeld. De abdominale insufflatiedruk werd verlaagd naar een druk van 8 mmHg. Het diafragma werd vervolgens langs de plicatielijn aangetikt met een grasper om te controleren of het niet loskwam van de costale rand, wat zou wijzen op residuele laxiteit. Indien nodig kunnen aanvullende versterkende hechtingen worden geplaatst in gebieden met laxiteit.
  9. Transthoracale verificatie van plicatie
    Zodra de plicatie was voltooid, werden de plicatielijnen opnieuw beoordeeld via de thoracale poort om te controleren of het longweefsel vrij was en of de reparatie adequaat was uitgevoerd, in het bijzonder posterieur (Figuur 7). 
  10. Plaatsing van een thoraxdrain:
    Via de locatie van de thoracale poort werd een 19 French siliconen thoraxdrain in de linker pleuraholte geplaatst om een eventueel resterende pneumothorax te behandelen en om elke effusie die zich in de postoperatieve periode in de nieuwe ruimte zou kunnen ophopen, te draineren (Figuur 8).

5. Tips en Valkuilen

  1. Een steile reverse Trendelenburg-positie met een lichte opwaartse laterale kanteling aan de operatieve zijde verschoof de darmen en zorgde voor een betere visualisatie.
    WAARSCHUWING: Bij het creëren van het diafragmatische defect werd zorgvuldig gewaakt om geen intrathoracale organen te beschadigen, waaronder het longparenchym en het hart.
  2. Communicatie met het anesthesieteam was essentieel om een nauwgezette monitoring van de bloeddruk en ventilatie gedurende de hele ingreep mogelijk te maken, maar in het bijzonder tijdens het creëren van de jatrogene pneumothorax. Veiligheidsoverwegingen omvatten ventilatieproblemen en hypotensie veroorzaakt door verhoogde intrathoracale druk.
  3. Het jatrogene diafragmatische defect werd opgenomen in de plicatiehechtingen om het defect als onderdeel van de procedure te sluiten.
    WAARSCHUWING: Men moet zorgvuldig zijn om letsel aan omliggende structuren tijdens de plicatie te voorkomen. Deze omvatten het leverparenchym, de venae hepaticae, de vena cava inferior en de slokdarm bij rechtszijdige plicaties, en de maag, milt en colon bij linkszijdige plicaties.
  4. De chirurg controleerde periodiek de spanning langs de aanhechting van het diafragma aan de costale rand om er zeker van te zijn dat er geen overmatige spanning bestond.
  5. Naarmate het diafragma progressief gespannen raakte, werden de insufflatiedrukken verlaagd om de spanning opnieuw te beoordelen en de vereiste omvang van aanvullende plicatie nauwkeuriger te bepalen. 
  6. Transthoracale visualisatie aan het einde van de procedure hielp bij het evalueren van de adequaatheid van de posterieure plicatie.
  7. De chirurg hield rekening met de operatieve voorgeschiedenis van de patiënt bij de keuze voor de operatieve benadering, aangezien eerdere procedures aan beide zijden van het diafragma kunnen hebben geleid tot adhesies die de diafragmatische compliantie verminderen en effectieve plicatie beperken.
  8. Bij een transabdominale benadering zou een niet-plooibaar diafragma kunnen wijzen op adhesies aan het thoracale oppervlak. In dergelijke gevallen kan het vergroten van het diafragmatische defect de lysis van adhesies aan de thoracale zijde vergemakkelijken om de mobiliteit te verbeteren en een adequate plicatie mogelijk te maken. Indien er nog steeds onvoldoende resultaten worden behaald, wordt conversie naar een thoracale benadering (bijv. thoracotomie) overwogen. 

6. Postoperatieve zorg 

  1. De borstdrain wordt verwijderd zodra een passende longre-expansie is bevestigd en de output minder bedraagt dan 300 mL in een periode van 24 uur. Bij deze patiënt werd de drain op de derde postoperatieve dag verwijderd.
  2. Cruciaal voor de postoperatieve zorg van de thoracale patiënt is een grondige pulmonale hygiëne met diepe ademhaling, hoesten en incentive spirometrie. Multimodale pijnbestrijding en vroege mobilisatie worden daarnaast sterk aanbevolen.
  3. De plicatie wordt radiologisch beoordeeld met een postero-anterieure en laterale thoraxröntgenfoto voorafgaand aan het ontslag. 
  4. Er wordt een vastgesteld schema voor de darmfunctie geïmplementeerd om constipatie en persen te voorkomen, wat de reconstructie zou kunnen verstoren.
  5. Patiënten worden geïnformeerd over belangrijke postoperatieve zorgen die een spoedeisende evaluatie kunnen rechtvaardigen, waaronder verergerende pijn op de borst en kortademigheid, zowel in rust als bij inspanning. Een zekere mate van dyspneu kan worden verwacht tot twee maanden na de operatie, terwijl de ipsilaterale long opnieuw uitzet om de ruimte te vullen die door de plicatie is ontstaan.

7. Follow-up

  1. De plicatie wordt geëvalueerd bij follow-upintervallen van 1 maand en 1 jaar met postero-anterieure en laterale röntgenfoto's van de borstkas, evenals PFT's in zittende en rugligging. 

Resultaten

Postoperatief beloop

De patiënt verdroeg de procedure goed en werd na voltooiing van de operatie naar de algemene chirurgische afdeling gebracht voor routinematige postoperatieve zorg. Er was zuurstofsuppletie via een neuscanule nodig tot postoperatieve dag (POD) 1, maar deze werd afgebouwd na het gebruik van incentive spirometrie. De thoraxdrain bleef op zijn plaats vanwege de aanwezigheid van een klein luchtlek en een kleine pleurale effusie aan de linkerzijde (Figuur 9). Op de dagelijkse thoraxröntgenfoto's werd geen pneumothorax vastgesteld. Het luchtlek loste spontaan op en de pleurale effusie verbeterde langzaam, maar was nog steeds aanwezig op het moment van verwijdering op POD 3 (Figuur 10). De patiënt ontkende kortademigheid tijdens het verblijf in het ziekenhuis, wat een van de symptomen was geweest als gevolg van de elevatie van het linker gedeelte van het diafragma. De reparatie van het diafragma bleef tijdens het gehele verblijf intact op de thoraxröntgenfoto's.

Het postoperatieve beloop werd gecompliceerd door episoden van pijn en druk op de borst. Deze werden geëvalueerd met laboratoriumonderzoek, waaronder een volledig bloedbeeld, een basis metabolisch panel en hooggevoelige troponines, een elektrocardiogram en röntgenfoto's van de borstkas. Er waren geen cardiale of respiratoire incidenten, en deze pijnepisoden werden toegeschreven aan onvoldoende pijnbeheersing en angst. De patiënt ervoer daarnaast urineretentie, waarvoor op POD 1 een urinekatheter moest worden geplaatst. De urinekatheter bleef bij ontslag op zijn plaats. Er werd op POD 12 een mictieproef uitgevoerd, waarna de katheter werd verwijderd. De patiënt had verder geen complicaties.

De patiënt was medisch gezien klaar voor ontslag op POD 4, maar bleef tot POD 8 in het ziekenhuis in afwachting van plaatsing in een instelling voor overgangszorg.

Bij de follow-up na één maand rapporteerde de patiënte minimale chirurgische pijn en een verbetering van de symptomen. Haar thoraxröntgenfoto's in twee projecties toonden een zeer kleine, linkszijdige, residuele pleuravochtophoping aan, maar deze was grotendeels sterk verbeterd in vergelijking met de röntgenfoto bij ontslag. Het gepliceerde linker hemidiafragma bevond zich nog steeds in een juiste positie (Figuur 11). De patiënte zal één jaar na de operatie longfunctietesten (PFT's) ondergaan om veranderingen in de longfunctie te beoordelen.

Röntgenfoto's van de borstkas, laterale en frontale aanzichten, gebruikt voor medische diagnostische analyse van de longen.
Figuur 1: Preoperatieve röntgenfoto's van de borstkas waarop een elevatie van het linker hemidiafragma te zien is. Representatieve postero-anterieure en laterale röntgenfoto's van de borstkas, genomen vóór de operatie, die een elevatie van het linker hemidiafragma laten zien die consistent is met diafragmaparalyse. (A) Lateraal aanzicht röntgenfoto van de borstkas, (B) Postero-anterieur aanzicht röntgenfoto van de borstkas. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Opstelling van de laparoscopische procedure met weergave van de poortplaatsing op de buik; inclusief positioneel diagram.
Figuur 2: Poortplaatsing voor robotische transabdominale plicatie van het linker hemidiafragma. Fotografische en schematische illustraties die de locatie tonen van de robotpoorten, de assistentiepoort en de thoracale poort die tijdens de procedure worden gebruikt. (A) Fotografische illustratie van de intraoperatieve plaatsing van de robot- en assistentiepoorten die in de procedure worden gebruikt, (B) Schematische illustratie van de locatie van de robotpoorten, de assistentiepoort en de thoracale poort. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Laparoscopische chirurgische procedure waarin chirurgische instrumenten in de buikholte worden getoond voor een minimaal invasieve operatie.
Figuur 3: Uiterlijk van het linker hemidiafragma vóór de plicatie. Intraoperatief beeld waarop het verhoogde en redundante linker hemidiafragma vóór de plicatie te zien is. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Diagram van diafragmaplicatie, met anterior en posterior plicatielijnen en richtingspijlen.
Figuur 4: Assen van diafragmaplicatie. Diagram dat de posterior en anterior plicatieassen illustreert die worden gebruikt tijdens de dual-axis herstelprocedure van het diafragma. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Chirurgische hechttechniek met behulp van robotinstrumenten, laparoscopische procedure, medisch onderwijs.
Figuur 5: Posterieure doorlopende hechting tijdens diafragmaplicatie. Intraoperatieve afbeelding die de plaatsing laat zien van de doorlopende weerhaakhechting die wordt gebruikt om de posterieure plicatielijn te initiëren. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Diagram van robotchirurgie waarop een pincet en een hechtapparaat in de buikholte te zien zijn.
Figuur 6: Voltooide posterieure plicatielijn. Intraoperatieve afbeelding waarop de voltooide posterieure plicatie te zien is, versterkt met onderbroken hechtingspunten met viltjes. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Anatomie van de chirurgische procedure, close-up afbeelding, medisch onderzoek, educatieve visualisatie.
Figuur 7: Transthoracisch aanzicht van de voltooide plicatie. Intraoperatieve transthoracische afbeelding waarop de uiteindelijke posterieure plicatielijn en de verificatie van de integriteit van de herstelprocedure te zien zijn. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Röntgenfoto van de borstkas waarop de thoracale anatomie te zien is, medische beeldvorming, resultaat van diagnostische radiografie.
Figuur 8: Directe postoperatieve thoraxfoto na diafragmaplicatie. Thoraxfoto gemaakt in de uitslaapkamer waarop de plaatsing van de thoraxdrainage en de verbeterde positie van het linker hemidiafragma na plicatie te zien zijn. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Röntgenfoto van de borstkas, AP-opname, met weergave van de thoraxanatomie, longen, hart, ribben; diagnostisch beeldonderzoek.
Figuur 9: Röntgenfoto van de borstkas op de eerste postoperatieve dag. Röntgenfoto van de borstkas waarop de linker thoracostomiebuis en een kleine linker pleuravochtophoping met afvlakking van de linker costofrenische hoek te zien zijn. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Röntgenfoto van de borstkas, lateraal en frontaal aanzicht, waarop de respiratoire anatomie en skeletstructuur te zien zijn.
Figuur 10: Röntgenfoto's van de borstkas op postoperatieve dag 6. Representatieve posteroanteriorale en laterale röntgenfoto's van de borstkas die een intervalverbetering van de linker pleurale effusie laten zien. (A) Lateraal aanzicht röntgenfoto van de borstkas, postoperatieve dag 6, (B) Posteroanterioraal aanzicht röntgenfoto van de borstkas, postoperatieve dag 6. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Thoraxröntgenfoto, laterale en posteroanteriorweergaven, 1 maand na de operatie, diagnostische beeldvorming.
Figuur 11: Thoraxröntgenfoto's bij follow-up na één maand.Representatieve posteroanterior en laterale thoraxröntgenfoto's die een kleine residuele pleurale effusie tonen, maar waarbij de correctie van de elevatie van het linker hemidiafragma na plicatie behouden is gebleven. (A) Laterale weergave van de thoraxröntgenfoto, 1 maand na de operatie. Het diafragma bevindt zich nog steeds in de gecorrigeerde positie. (B) Posteroanterior weergave van de thoraxröntgenfoto, 1 maand na de operatie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Discussie

Diafragmaplicatie is een effectieve chirurgische behandeling voor diafragmaparalyse bij symptomatische patiënten. Patiënten kunnen een verminderde respiratoire functie ervaren, zoals blijkt uit verslechterde PFT's en een verminderde respiratoire kwaliteit van leven; beide blijken te verbeteren na diafragmaplicatie. Thoraxchirurgen hebben het diafragma traditioneel transthoracaal benaderd, via zowel open als minimaal invasieve technieken, zoals video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) of robotic-assisted thoracoscopic surgery (RATS). Laparoscopische en robotische transabdominale benaderingen bieden vergelijkbare resultaten als de open techniek met betrekking tot postoperatieve complicaties en symptomatische verlichting3. Het is belangrijk op te merken dat de meeste studies casuïstieken of casesseries van enkelvoudige instellingen zijn. Desondanks tonen deze aan dat minimaal invasieve technieken de symptomen geassocieerd met diafragmaparalyse, namelijk dyspneu, en de longfunctie, gedefinieerd door de vitale capaciteit en de geforceerde vitale capaciteit, verbeteren10,11,12. 

Minimaal invasieve technieken, waaronder laparoscopische en thoracoscopische benaderingen, worden geassocieerd met symptoomverbetering, lagere postoperatieve pijnniveaus, verbetering van de longfunctietesten (PFT), lage complicatiepercentages en vergelijkbare recidivepercentages7,10,13. Een robotgestuurde benadering biedt de extra voordelen van een verbeterde handigheid en visualisatie van het diafragma10,14. Daarnaast profiteren robotgeassisteerde procedures van polsarticulatie met robotinstrumenten, wat resulteert in makkelijker en sneller hechten10,14. Robotgeassisteerde transabdominale diafragmaplicatie heeft een vergelijkbaar complicatieprofiel als laparoscopische en transthoracale benaderingen. Intraoperatieve complicaties kunnen letsel omvatten van intra-abdominale organen zoals de darmen, milt, lever, of intrathoracale organen zoals de longen. Direct postoperatief kunnen complicaties pleuravoefusie, pneumonie en aritmieën zijn. Ten slotte is de belangrijkste complicatie op lange termijn het recidief van diafragma-elevatie.

Of de hersteloperatie nu via een transthoracale of transabdominale benadering wordt uitgevoerd, de patiëntuitkomsten, complicaties en algemene resultaten zijn vergelijkbaar3. Een zorgvuldige selectie van de patiënt is essentieel. Naar de ervaring van de auteurs is een transabdominale benadering een geschikte optie voor een plicatie van het linkerzijkant van het diafragma, aangezien er meer werkruimte is vergeleken met de rechterzijde, waar de lever, op basis van de normale anatomie, een volledige posterieure plicatie kan belemmeren. De chirurgische voorgeschiedenis moet in overweging worden genomen, aangezien de aanwezigheid van adhesieziekten in de thorax of het abdomen een operatie in de betreffende holte kan uitsluiten vanwege de riskante anatomie. Opmerkelijk is dat bij een transabdominale benadering waarbij een iatrogene pneumothorax wordt gecreëerd, de diafragmatische perforatie die aan het begin van de procedure wordt uitgevoerd, kan worden vergroot om toegang te krijgen tot de thoraxholte en eventuele adhesies die de long aan het diafragma verbinden, te kunnen doorsnijden. Dit garandeert dat de plicatie veilig wordt uitgevoerd zonder longparenchym in de hechtplijn op te nemen. Comorbiditeiten van de patiënt moeten zorgvuldig worden beoordeeld om vast te stellen of algemene anesthesie en pneumoperitoneum getolereerd kunnen worden. Bij patiënten die geen eenzijdige longventilatie kunnen tolereren, kan een transabdominale benadering een waardevol alternatieve optie zijn. Bij obese patiënten moet een robotische benadering worden overwogen voor verbeterde chirurgische ergonomie15,16. Ongeacht de gekozen benadering is het cruciaal dat de plicatie voldoende strak is om optimale functionele resultaten te bereiken, maar niet zo excessief dat dit leidt tot scheuringen van het diafragma. Het vermogen om deze nuance te herkennen komt voort uit chirurgische ervaring. Verder is het belangrijk om elke vervorming van de oesofageale hiatus na de diafragmareparatie te herkennen en aan te pakken, aangezien dit kan leiden tot symptomen van dysfagie17. 

De auteurs overwegen het gebruik van mesh in gevallen waarin het diafragma dun is en de weefselintegriteit slecht is. In een enkelcentrumstudie naar 28 patiënten die een eenvoudige plicatie of een plicatie met mesh ondergingen, ondervonden twee patiënten in de groep met enkel plicatie postoperatieve complicaties, waaronder één recidief en één hernia. Hoewel de causaliteit niet direct is aangetoond, stellen sommige experts dat het gebruik van mesh kan helpen bij het versterken van de plicatie en het risico op recidieven kan verminderen 18,19.

Diafragmaplicaties zijn technisch veeleisende procedures en vereisen een methodische uitvoering van de voornoemde stappen. Naar de expertise en mening van de auteurs omvatten de kritieke stappen die nodig zijn om het succes te maximaliseren het creëren van een klein diafragmatisch defect, het uitvoeren van de reparatie in twee afzonderlijke lagen en de dual-axis benadering. De eerste stap maakt een eenvoudigere manipulatie van het diafragma mogelijk, wat resulteert in een optimalisatie van de plicatie waarbij zoveel mogelijk van het overtollige diafragma gemakkelijker kan worden geïncorporeerd. De tweede kritieke stap verwijst naar het uitvoeren van de plicatie in twee lagen. Het gebruik van een doorlopende getande hechting stelt de chirurg in staat om het redundante weefsel met behulp van de getande hechting te verzamelen om de plooien samen te brengen en vast te houden. De tweede laag omvat het gebruik van onderbroken hechtingen met viltpads (pledgets), die de reparatie versterken. De auteurs geven er de voorkeur aan om een enkele doorlopende laag te vermijden vanwege zorgen dat de getande hechtingen door het diafragmatische weefsel kunnen scheuren bij repetitieve en mogelijk strenuous bewegingen. Tot slot is de derde kritieke stap het gebruik van de dual-axis benadering. In de ervaring van de auteurs maakt het uitvoeren van de posterieure plicatie met horizontale matrashechtingen, vanwege de laxiteit van het redundante diafragma en de vorm van het posterieure diafragma, een effectievere plicatie in dit gebied mogelijk. De dual-axis plicatie helpt om de spanning gelijkmatiger over het diafragma te herverdelen en het weefsel op een strakkere manier te verzamelen.

Samenvattend beschrijft dit protocol een veilige en effectieve aanpak voor een transabdominale, robotgeassisteerde plicatie van het linker hemidiafragma. Hoewel dit zeker niet de enige methode is voor diafragmaplicatie, vormt het een effectieve en veilige chirurgische optie voor patiënten met een eerdere thoracale operatiegeschiedenis en patiënten die geen eenlongventilatie kunnen verdragen. Toekomstig onderzoek dient zich te richten op de korte- en langetermijnresultaten van minimaal invasieve, transthoracale en transabdominale benaderingen met betrekking tot patiëntuitkomsten en de duurzaamheid van de plicatie.

Openbaarmakingen

De auteurs hebben geen belangenverstrengeling. 

Dankbetuigingen

Voor dit werk was geen financieringsbron vereist.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
AirSeal insufflatietrocar, zonder blad, 12x120mmConMedIAS12-120LPLaparoscopische assistentiepoort
Cadière forceps, 8mm, EndowristIntuitive Surgical471049
Borstkasdrainagecanister - Suction Dry Chest Water Seal Drain ShoreAlleva Medical Ltd.ST381-0001
da Vinci Xi chirurgisch systeemIntuitive SurgicalModel Number IS4000
DaVinci Xi seal universal 5-12MM Intuitive Surgical470500
Endo Dissector Kittner Cigarette RollCarefree Surgical Specialties15505/25
Endo Trocar First Entry KII FIOS Z-thread, 5x100mmApplied MedicalCTF03Thoracale assistentiepoort
Geïsoleerde bladelektrodeMedtronicE1455Elektrocauterisatie
Jackson Pratt ronde drain, 19 FrCardinal HealthJP-HUR195
Laparoscopische darmgreepforceps, 5mmStryker250-080-084
Lange bipolaire greep Intuitive Surgical471400
Mega SutureCut naaldhouder, 8mmIntuitive Surgical471309
Monocryl hechtdraad, 4-0, PS-2, ongekleurdEthiconY426H
Insufflatienaald, 13 GA, 150mmApplied MedicalC2202
Pledgets, zacht TFE-polymeerEthiconD7044
Zijden hechtdraad, #0, SH-naaldEthiconK834H
Zijden hechtdraad, #2-0, SH-naaldEthiconK833H
Zijden draad, #0EthiconA306H
Chirurgisch mesje, #15Bard-Parker371115
Surgicel SNoW absorbeerbare hemostat Ethicon2083
Ti-Cron hechtdraad, #2, GS-21 taps toelopende naald, gevlochten, niet-absorbeerbaarCovidien3146-81
Tip-Up gefenestreerde greep, 8mmIntuitive Surgical470347
Weefselophaalsysteem, 12mm introduceertrocarConMedTRS-ROBO-12
Vicryl hechtdraad, #0, UR6-naald, VLTEthiconVCP603H
Vicryl hechtdraad, #2-0, SH-naald, ongekleurdEthiconJ417H
V-Loc hechtdraad, #0, GS-21 naald, 9 inches, niet-absorbeerbaar MedtronicVLOCM0346
Wayne pneumothorax-set, 29cmCook MedicalG56537Thoracostomiekatheter

Referenties

  1. Kokatnur L, Vashisht R, Rudrappa M. Diaphragm Disorders. [Updated 2024 Jul 18]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470172/
  2. Gazala S, Hunt I, Bédard ELR. Diaphragmatic plication offers functional improvement in dyspnoea and better pulmonary function with low morbidity. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012;15(3):505-8.
  3. Gritsiuta AI, et al. Minimally invasive diaphragm plication for acquired unilateral diaphragm paralysis: A systematic review. Innovations. 2020;17(3):180-190.
  4. Groth SS, Andrade RS. Diaphragm plication for eventration or paralysis: A review of the literature. Ann Thorac Surg. 2010 Jun;89(6):S2146-50.
  5. Kokatnur L and Rudrappa M. Diaphragmatic Palsy. Diseases. 2018;6(1):16.
  6. Podgaetz E, Garza-Castillon R, Andrade RS. Best approach and benefit of plication for paralyzed diaphragm. Thorac Surg Clin. 2016;26:333-346.
  7. Beshay M, et al. Minimally-Invasive Diaphragmatic Plication in Patients with Unilateral Diaphragmatic Paralysis. J Clin Med. 2023; 12(16):5301.
  8. Rahouma M, et al. Diaphragmatic plication for diaphragmatic paralysis: A systematic review and meta-analysis of surgical outcomes. Surgery. 2025;187:109640.
  9. Freeman RK, Van Woerkom J, Vyverberg A, Ascioti AJ. Long-term follow-up of the functional and physiologic results of diaphragm plication in adults with unilateral diaphragm paralysis. Ann Thorac Surg. 2009;88:1112-7.
  10. Roy SB,et al. Transabdominal robot-assisted diaphragmatic plication: a 3.5-year experience. Eur J Cardiothorac Surg. 2018;53(1):247-53. 
  11. Le UT, et al. Robotic diaphragm plication: functional and surgical outcomes of a single-center experience. Surgical Endoscopy. 2023;37:4795-802.
  12. Marmor HN, et al. Short-term outcomes of robotic-assisted transthoracic diaphragmatic plication. J Thor Dis. 2023;15(4):1605-13.
  13. Welvaart WN, et al. Effects of diaphragm plication on pulmonary function and cardiopulmonary exercise parameters. Eur J Cardiothorac Surg. 2013;44:643-47.
  14. Zwischenberger BA, Kister N, Zwischenberger JB, Martin JT. Laparoscopic robot-assisted diaphragm plication. Ann Thorac Surg. 2016; 101(1):369-71.
  15. Dalsgaard T, et al. Robotic Surgery is less physically demanding than laparoscopic surgery: Paired Cross-Sectional Study. Ann Surg. 2020;271(1):106-113.
  16. Wee IJY, Kuo LJ, Ngu JCY. A systematic review of the true benefit of robotic surgery: Ergonomics. Int J Med Robot. 2020; 16(4):e2113.
  17. Tingquist ND and Gillaspie EA. Diaphragm Plication: Evaluation and Technique. Thorac Surg Clin. 2023;33:99-108. 
  18. Ravasin A, et al. Robot-assisted thoracoscopic diaphragmatic plication with absorbable mesh: surgical technique. J Vis Surg. 2025;11:13.
  19. Balci AE and Ozyurtkan MO. Clinical and surgical specification of adult unilateral diaphragmatic eventration according to their aetiology in 28 patients. Importance of using diaphragmatic patch and minimal thoracotomy incision. Eur J Cardiothorac Surg. 2010;37(3):606-12.

Herprints en machtigingen

Trefwoorden

Robotchirurgietransabdominale benaderingverlamming van het linker hemidiafragmadiafragmaparalysechirurgische interventiejatrogene pneumothoraxdoorlopende hechtingtube thoracostomiethoracale poort
Video binnenkort beschikbaar
Neem contact met ons op
Aanbevelen aan bibliotheek

Privacy

Gebruiksvoorwaarden

Beleid

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Alle rechten voorbehouden.