Deze gecontroleerde voor-en-na-studie toont aan dat een governance-bundel op basis van Plan-Do-Check-Act (PDCA) de naleving van handhygiëne significant verbetert. Bovendien vermindert de interventie effectief de percentages ziekenhuisinfecties en verhoogt deze de kwaliteit van het verpleegkundig management op inpatient-afdelingen, wat zorgt voor een duurzaam, datagestuurd kader voor institutionele infectiebeheersing.
Onderzoeksartikel
Impact van een Plan-Do-Check-Act handhygiëne-bundel op naleving, infectiecijfers en verpleegkundige kwaliteit: een gecontroleerde voor-en-na studie
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Handhygiëne blijft een van de belangrijkste maatregelen om ziekenhuisinfecties te voorkomen, maar een aanhoudende naleving in de routinezorg voor inpatient-patiënten blijft moeilijk te bereiken door middel van enkel herinneringen of training. Deze studie evalueerde het effect van een op Plan-Do-Check-Act (PDCA) gebaseerd governancemodel voor handhygiëne op de naleving van de handhygiëne, de percentages ziekenhuisinfecties en de kwaliteit van het verpleegkundig management. Er werd een gecontroleerde voor-en-na studie uitgevoerd in 16 afdelingen van een algemeen ziekenhuis. Acht afdelingen ontvingen een op PDCA gebaseerd governancemodel voor handhygiëne, terwijl acht controleafdelingen de routinemanagement van de handhygiëne voortzetten. De studie besloeg een periode van 12 maanden, bestaande uit een pre-interventieperiode van 6 maanden en een post-interventieperiode van 6 maanden. De afdeling-maand werd gebruikt als belangrijkste analytische eenheid. De primaire uitkomstmaat was de maandelijkse naleving van de handhygiëne. Secundaire uitkomstmaten omvatten de incidentie van ziekenhuisinfecties per 1.000 patiëntdagen en de score voor de kwaliteit van het verpleegkundig management. Difference-in-differences-modellen werden gebruikt om de met de interventie geassocieerde veranderingen te schatten. De naleving van de handhygiëne steeg van 66,2% naar 83,2% in de interventiegroep en van 63,1% naar 66,8% in de controlegroep. De gecorrigeerde difference-in-differences odds ratio (OR) voor de naleving van de handhygiëne was 2,38 (95% CI: 2,19–2,59, P < 0,001). De percentages ziekenhuisinfecties daalden van 7,07 naar 4,37 per 1.000 patiëntdagen in de interventieafdelingen, met een gecorrigeerde incidence rate ratio van 0,60 (95% CI: 0,52–0,69, P < 0,001). De scores voor de kwaliteit van het verpleegkundig management stegen aanzienlijk sterker in de interventieafdelingen dan in de controleafdelingen. Het op PDCA gebaseerde governancemodel voor handhygiëne was geassocieerd met een verbeterde naleving van de handhygiëne, lagere percentages ziekenhuisinfecties en een hogere kwaliteit van het verpleegkundig management. Het integreren van handhygiëne in herhaalde governancecycli op afdelingsniveau kan een praktische strategie bieden voor het versterken van het infectiebeheersingsmanagement.
Inleiding
Ziekenhuisinfecties blijven een grote uitdaging voor de patiëntveiligheid, omdat ze de morbiditeit verhogen, de ziekenhuisopname verlengen, de zorgkosten verhogen en extra druk leggen op het klinisch personeel en het ziekenhuismanagement. De WHO-richtlijnen voor handhygiëne in de gezondheidszorg1 stellen dat handhygiëne een kernpraktijk is voor infectiepreventie, aangezien de overdracht van micro-organismen via de handen van zorgverleners een van de meest voorkombare routes is in zorginstellingen. Hoewel het principe eenvoudig is, blijft een betrouwbare implementatie moeilijk in echte klinische omgevingen waar werkdruk, rolverschillen, toegang tot materialen, gewoonten en toezicht allemaal van invloed zijn op de dagelijkse praktijk.
De last van zorggerelateerde infecties is niet gelijkmatig verdeeld over de gezondheidszorgsystemen. In hun review over endemische zorggerelateerde infecties toonden Allegranzi et al.2 aan dat de infectielast bijzonder substantieel is in omgevingen waar de infrastructuur voor infectiebeheersing en de surveillancemogelijkheden beperkt zijn. Dit probleem is niet beperkt tot systemen met beperkte middelen. Magill et al.3 toonden via een prevalentieonderzoek in acute-zorgziekenhuizen in meerdere staten aan dat zorggerelateerde infecties een aanhoudend probleem blijven, zelfs in zeer ontwikkelde ziekenhuissystemen. Deze bevindingen wijzen erop dat infectiepreventie niet alleen kan vertrouwen op geschreven beleidsregels; het vereist observeerbaar, reproduceerbaar en controleerbaar klinisch gedrag.
Handhygiëne is een van de meest zichtbare en meetbare gedragingen binnen de infectiepreventie. Het kader "Mijn vijf momenten voor handhygiëne", voorgesteld door Sax et al.4, vertaalde indicaties voor handhygiëne naar praktische momenten die zorgverleners tijdens de patiëntenzorg kunnen herkennen. Dit kader is bijzonder nuttig voor observatie, training en feedback, omdat het handhygiënegedrag koppelt aan specifieke zorgsituaties in plaats van therapietrouw te beschouwen als een algemene houding. Toch blijft de kloof tussen het kennen van de vijf momenten en het consequent uitvoeren van handhygiëne tijdens de routinematige zorg een hardnekkig managementprobleem.
Eerder interventieonderzoek heeft aangetoond dat een verbetering van de handhygiëne kan worden bereikt wanneer gedragsverandering wordt ondersteund door acties op systeemondersteuningsniveau. Pittet et al.5 rapporteerden dat een ziekenhuisbreed programma voor handhygiëne de naleving verbeterde en samenviel met een afname van nosocomiale infecties en de transmissie van methicilline-resistente Staphylococcus aureus. Deze bevinding was belangrijk omdat zij suggereerde dat verbetering van de handhygiëne moet worden beschouwd als een institutionele praktijk in plaats van louter individueel gedrag. Met andere woorden: de naleving verbetert wanneer educatie van het personeel wordt ondersteund door toegankelijke middelen voor handhygiëne, monitoring, feedback en inzet van het management.
De multimodale handhygiëne-verbeteringsstrategie van de WHO heeft dit institutionele perspectief verder ontwikkeld door de nadruk te leggen op systeemverandering, training en educatie, evaluatie en feedback, herinneringen op de werkplek en het institutionele veiligheidsklimaat6. In een quasi-experimentele studie in meerdere landen toonden Allegranzi et al.7 aan dat deze multimodale strategie haalbaar was in diverse zorgomgevingen en geassocieerd was met significante verbeteringen in de naleving van de handhygiëne. Deze studies leveren sterk bewijs voor multimodale interventies, maar ziekenhuizen hebben nog steeds behoefte aan lokaal uitvoerbare governance-modellen die brede strategische componenten vertalen naar routinematig management op afdelingsniveau.
Recent bewijs blijft de link tussen de naleving van handhygiëne en infectiepreventie ondersteunen, terwijl tegelijkertijd wordt aangetoond dat de effectgrootte kan variëren per omgeving en interventieontwerp. Mouajou et al.8 stelden in een systematische review over de naleving van handhygiëne en de preventie van ziekenhuisinfecties vast dat een verbeterde naleving over het algemeen geassocieerd wordt met een verminderd infectierisico, maar dat deze relatie wordt beïnvloed door de basislijnnaleving, de intensiteit van de interventie, de meetmethode en de kwaliteit van de infectiesurveillance. Dit betekent dat programma's voor handhygiëne niet alleen moeten rapporteren of de naleving is verbeterd, maar ook moeten aantonen hoe de interventie is geïmplementeerd en of managementprocessen parallel aan de gedragsmatige resultaten zijn veranderd.
Veel bestaande interventies leunen zwaar op educatie, posters, herinneringen of kortlopende audits. Deze maatregelen kunnen het bewustzijn vergroten, maar ze slagen er vaak niet in om een duurzame governanceloop te creëren. Gould et al.9 merkten in een review van interventies om de naleving van handhygiëne te verbeteren op dat multimodale en op feedback gebaseerde benaderingen veelbelovender zijn dan interventies met één enkel component, maar dat heterogeniteit in ontwerp en implementatie het moeilijk maakt om vast te stellen welke managementelementen het meest effectief zijn. Deze kloof is van belang voor de verpleegkundige praktijk en infectiepreventie, omdat afdelingsmanagers behoefte hebben aan interventies die niet alleen theoretisch onderbouwd zijn, maar ook operationeel reproduceerbaar.
Gedragsmatige en organisatorische barrières moeten ook in overweging worden genomen. Huis et al.10 benadrukten dat de verbetering van de handhygiëne afhangt van determinanten zoals kennis, sociale invloed, ervaren controle, leiderschap en feedback. Deze determinanten suggereren dat handhygiëne via een gestructureerd managementproces beheerd zou moeten worden, in plaats van enkel via individuele herinneringen. Op klinische afdelingen zijn hoofdverpleegkundigen en teams voor infectiepreventie goed gepositioneerd om observatiegegevens, personeilstraining, voorraadbeheer en corrigerende maatregelen met elkaar te verbinden, maar dit vereist een duidelijk operationeel kader.
De Plan-Do-Check-Act-cyclus biedt een dergelijk kader omdat het kwaliteitsverbetering organiseert in herhaalde cycli van probleemanalyse, implementatie, monitoring en correctie. Sua et al.11 pasten PDCA-management toe op handhygiëne en kwaliteitscontrole van nosocomiale infecties, waaruit bleek dat cyclisch management de naleving van de handhygiëne en de kwaliteit van de infectiepreventie in een klinische afdeling kan verbeteren. Er is echter meer bewijs nodig over hoe PDCA-gebaseerd bestuur van de handhygiëne gelijktijdig invloed heeft op meerdere resultaten op afdelingsniveau, vooral wanneer naleving, percentages ziekenhuisinfecties, de kwaliteit van het verpleegkundig management, kennisscores en het verbruik van handdesinfectiemiddelen op alcoholbasis binnen dezelfde studiestructuur worden onderzocht.
De meetkwaliteit is een ander belangrijk punt in onderzoek naar handhygiëne. Directe observatie blijft nuttig omdat het classificatie naar professionele rol en handhygiënemoment mogelijk maakt, maar het kan de naleving overschatten wanneer zorgverleners weten dat ze geobserveerd worden. Srigley et al.12 kwantificeerden dit Hawthorne-effect bij het monitoren van handhygiëne en toonden aan dat de geobserveerde handhygiëneactiviteit kan toenemen wanneer auditors zichtbaar zijn. Daarom, om deze bias te beperken, zouden studies die steunen op directe observatie onopvallende monitoringstechnieken moeten toepassen, onvoorspelbare observatieschema's moeten gebruiken om gedragsconditionering te voorkomen, audits over diverse diensten en personeelsgroepen moeten verspreiden en de resultaten van de naleving met de nodige voorzichtigheid moeten interpreteren.
Tegelijkertijd vereisen studies naar kwaliteitsverbetering een transparante rapportage van de context, de inhoud van de interventie, het implementatieproces en de beoordeling van de uitkomsten. De SQUIRE 2.0-richtlijn, ontwikkeld door Ogrinc et al.13, benadrukt de noodzaak om niet alleen te beschrijven of een interventie heeft gewerkt, maar ook wat er is gedaan, hoe deze is geïmplementeerd en waarom de geobserveerde veranderingen mogelijk hebben plaatsgevonden. Dit principe is bijzonder relevant voor het beheer van handhygiëne, omdat de reproduceerbaarheid van een interventie afhangt van concrete details zoals de trainingsfrequentie, observatiedrempels, feedbackmechanismen, triggers voor corrigerende acties en verantwoording op afdelingsniveau.
Op basis van deze overwegingen evalueerde de huidige studie een op PDCA gebaseerd governance-bundel voor handhygiëne in klinische afdelingen met behulp van een gecontroleerd before-and-after-onderzoek. De interventie integreerde een nulmeting van de tekortkomingen (gap-analyse), personeilstraining, visuele herinneringen, monitoring van voorraden, directe observatie van de handhygiëne, maandelijkse feedback, correctieve acties en herhaalde herbeoordelingen op afdelingsniveau. De studie was erop gericht om te onderzoeken of deze governance-bundel geassocieerd was met een verbeterde naleving van de handhygiëne, lagere percentages ziekenhuisinfecties en een hogere kwaliteit van het verpleegkundig management in vergelijking met routinematig handhygiënebeheer.
Protocol
Het studieprotocol is beoordeeld en goedgekeurd door de ethische commissie van het Guangzhou Panyu Shiqiao Hospital (goedkeuringsnummer: ASJIO729). Omdat de studie strikt gebruikmaakte van routinematig verzamelde, gedeïdentificeerde kwaliteitsverbeterings- en infectiebeheersingsindicatoren op afdelingsniveau, heeft de ethische commissie expliciet afstand gedaan van de vereiste voor individuele geïnformeerde toestemming. Geen enkele patiëntnaam, personeelsnaam, medisch dossiernummer of andere direct identificeerbare informatie was opgenomen in de analytische dataset, en de toegang tot de gegevens was beperkt tot geautoriseerde leden van het onderzoeksteam.
Studieopzet
Deze gecontroleerde voor-en-na studie evalueerde het effect van een op PDCA gebaseerd governance-bundel voor handhygiëne op de naleving van de handhygiëne, de percentages ziekenhuisinfecties en de kwaliteit van het verpleegkundig management in klinische afdelingen. De studie gebruikte de afdeling-maand als belangrijkste analytische eenheid en vergeleek veranderingen tussen interventieafdelingen en controleafdelingen over een periode vóór en na de interventie. De methodologische structuur volgde de principes voor rapportage van kwaliteitsverbetering zoals beschreven in SQUIRE 2.013.
De workflow van de studie is weergegeven in Figuur 1, inclusief de selectie van afdelingen, de groepsindeling, de nulmeting, de implementatie van de interventie, de maandelijkse beoordeling van de resultaten en herhaalde PDCA-cycli. De kenmerken op afdelingsniveau bij de nulmeting tijdens de periode vóór de interventie zijn samengevat in Tabel 1.
Setting en studieperiode
De studie werd uitgevoerd in 16 klinische afdelingen van een algemeen ziekenhuis, dat in totaal 32 klinische afdelingen heeft. Acht afdelingen werden toegewezen aan de interventiegroep en acht aan de controlegroep. De toewijzing van de afdelingen was gebaseerd op de administratieve planning en de implementatie van infectiepreventie van het ziekenhuis, in plaats van op individuele randomisatie. Strikte randomisatie was om twee hoofdredenen praktisch niet haalbaar. Ten eerste vereiste het PDCA-governancebundel intensieve logistieke coördinatie, waaronder gespecialiseerde training van waarnemers en gerichte managementfeedback, wat een geleide, gefaseerde uitrol noodzakelijk maakte in plaats van een willekeurige toewijzing. Ten tweede maakte doelgerichte non-random toewijzing het voor ziekenhuisbeheerders mogelijk om afdelingen zodanig te groeperen dat het risico op structurele en administratieve kruisbesmetting tussen de interventie- en controle-eenheden werd geminimaliseerd. Om selectiebias te verminderen, werden de interventie- en controleafdelingen geselecteerd om een benaderende balans te bereiken in afdelingstype, baseline patiëntdagen, baseline naleving van handhygiëne, baseline ratio van ziekenhuisinfecties en baseline kwaliteit van het verpleegkundig management.
De observatieperiode besloeg 12 opeenvolgende maanden. De eerste 6 maanden werden gedefinieerd als de pre-interventieperiode, waarin beide groepen routinematig handhygiënebeheer ontvingen. De daaropvolgende 6 maanden werden gedefinieerd als de post-interventieperiode. Tijdens de post-interventieperiode ontvingen de interventieafdelingen het op PDCA gebaseerde handhygiëne-bestuursbundel, terwijl de controleafdelingen routinematig infectiebeheermanagement bleven volgen. De selectie van de afdelingen, de definitie van blootstelling, de specificatie van uitkomsten en de structuur van de groepvergelijking werden georganiseerd volgens de rapportageprincipes voor observationele studies14.
De afdelingsmaand werd gekozen als analytische eenheid omdat de naleving van handhygiëne, het aantal ziekenhuisinfecties, het aantal patiëntdagen, de kwaliteitsscores van het verpleegkundig management en procesindicatoren maandelijks op afdelingsniveau werden verzameld en samengevat. Elke van de 16 afdelingen droeg 12 maandelijkse records bij, wat resulteerde in 192 afdelingsmaand-observaties.
Studie-eenheden en geschiktheidscriteria
Een record van een afdelingsmaand kwam in aanmerking voor analyse als de afdeling gedurende de volledige kalendermaand open bleef, in die maand patiënten werd opgenomen, de patiëntdaggegevens volledig waren, handhygiëne-observatiegegevens beschikbaar waren en er voor dezelfde maand een voltooide kwaliteitsbeoordeling van het verpleegkundig management was.
Afdeling-maandgegevens werden uitgesloten als de afdeling tijdelijk gesloten was, was samengevoegd met een andere afdeling, was omgevormd tot een andere klinische functie of een grote onderbreking in de dienstverlening had ondergaan waardoor de maandelijkse infectiesurveillance incompleet was. Gegevens werden ook uitgesloten als een van de kernuitkomstvariabelen ontbrak, waaronder handhygiëne-gelegenheden, handhygiëne-acties, patiëntdagen, aantallen ziekenhuisinfecties of scores voor de kwaliteit van het verpleegkundig management.
De zorgverleners die waren opgenomen in de observaties van handhygiëne waren verpleegkundigen, artsen en zorgassistenten die directe patiëntenzorg verleenden op de deelnemende afdelingen. Observaties van administratief personeel, bezoekers, studenten zonder zelfstandige klinische taken, tijdelijke bezoekers of personeel dat niet betrokken was bij directe patiëntenzorg werden niet meegenomen.
Interventie: PDCA-gebaseerd governance-bundel voor handhygiëne
De interventie bestond uit een gestructureerde governance-bundel voor handhygiëne, geïmplementeerd via herhaalde Plan-Do-Check-Act-cycli. De bundel combineerde een nulmeting via een gap-analyse, training van personeel, workflow-herinneringen, monitoring van voorraden, directe observatie van de handhygiëne, audit-feedback, verantwoordelijkheid op afdelingsniveau en gerichte correctieve acties. De structuur van de interventie volgde de kerncomponenten van multimodale verbetering van de handhygiëne, waaronder systeemwijzigingen, educatie, evaluatie en feedback, herinneringen en versterking van de veiligheidscultuur6.
Tijdens de Plan-fase heeft het team voor infectiepreventie de basislijn van de naleving van handhygiëne, de handhygiënemomenten, de percentages ziekenhuisinfecties, het verbruik van alcoholhoudende handdesinfectiemiddelen en de kwaliteitsscores van het verpleegkundig management in elke interventieafdeling beoordeeld. Het team identificeerde afdelingsspecifieke problemen, waaronder een lage naleving vóór contact met de patiënt, het overslaan van handhygiëne vóór aseptische procedures, inconsistent gebruik van alcoholhoudende handdesinfectiemiddelen, vertraagde feedback na audits en een onvolledige koppeling tussen de prestaties op het gebied van handhygiëne en de beoordeling door het verpleegkundig management. Elke interventieafdeling stelde een maandelijks verbeterplan op waarin het doelprobleem, de verantwoordelijke persoon, de verwachte voltooiingstijd, de follow-upmethode en het meetbare doel werden gespecificeerd.
Tijdens de Do-fase werden de geplande verbetermaatregelen geïmplementeerd. Elke interventieafdeling kreeg aan het begin van de interventieperiode één gestructureerde trainingssessie en elke maand één korte opfrissessiesessie. Elke sessie duurde ongeveer 20–30 min en werd verzorgd door infectiepreventieverpleegkundigen. De training omvatte indicaties voor handhygiëne, het correcte gebruik van alcoholische handdesinfectie, de handwastechniek, het gebruik van handschoenen en risicopunten voor infectiepreventie. Visuele herinneringen werden geplaatst nabij de bedden van patiënten, in behandelkamers, in gebieden voor medicijnbereiding, bij verpleegstations en bij de ingangen van de afdelingen. De toegankelijkheid van alcoholische handdesinfectie werd wekelijks gecontroleerd. Lege, verkeerd geplaatste of slecht toegankelijke dispensers werden binnen 24 h gecorrigeerd door het verpleegkundig team van de afdeling. Hoofdverpleegkundigen organiseerden korte briefings op afdelingsniveau om de handhygiëne-vereisten tijdens het routinematige verpleegkundig management te versterken.
Tijdens de Check-fase voerden getrainde waarnemers maandelijkse handhygiëne-observaties uit. Waarnemers legden ongeveer 180–260 handhygiëne-momenten per afdeling per maand vast, afhankelijk van de werkdruk op de afdeling en de patiëntverzorgingsactiviteiten. Om het Hawthorne-effect systematisch te beperken, werden deze observaties niet in enkele, langdurige blokken uitgevoerd. In plaats daarvan werden ze verdeeld in onaangekondigde sessies van korte duur (typisch 15–20 min) die willekeurig werden verspreid over verschillende dagen van de week, inclusief weekenden, en over meerdere werkdiensten. Een afdeling-maand werd als observatie-volledig beschouwd wanneer er ten minste 150 geldige handhygiëne-momenten waren geregistreerd. Als er minder dan 150 geldige momenten waren geregistreerd vanwege lage activiteit of onvolledige observatiedekking, werd er binnen dezelfde maand een extra observatiesessie gepland. Bij elke observatie werden de professionele rol van de zorgverlener, het handhygiënemoment, het aantal gelegenheden en of de vereiste handhygiëne-actie was uitgevoerd, vastgelegd. Handhygiëne-momenten werden geclassificeerd volgens de vijf indicaties voor handhygiëne: voor het aanraken van een patiënt, voor schone of aseptische procedures, na risico op blootstelling aan lichaamsvloeistoffen, na het aanraken van een patiënt en na het aanraken van de omgeving van de patiënt1.
Tijdens de Act-fase gebruikte het interventieteam de maandelijkse resultaten om de volgende verbeteringscyclus te herzien. Elke interventieafdeling ontving een maandelijks feedbackrapport met daarin de algemene naleving van de handhygiëne, naleving per beroepsrol, naleving per handhygiënemoment, verbruik van alcoholisch handdesinfectiemiddel, het aantal ziekenhuisinfecties en de kwaliteitsscore van het verpleegkundig management. Correctieve acties werden geactiveerd wanneer aan een van de volgende criteria was voldaan: een maandelijkse naleving van de handhygiëne lager dan 80%, naleving voor een specifieke beroepsgroep lager dan 75%, naleving voor een specifiek handhygiënemoment lager dan 70%, een toename van het aantal ziekenhuisinfecties met ten minste 20% vergeleken met het gemiddelde van de afdeling vóór de interventie, of herhaaldelijke documentatieproblemen bij de kwaliteitsbeoordeling van het verpleegkundig management. Afdelingen die aan een triggercriterium voldeden, vulden binnen 7 dagen een formulier voor correctieve acties in en kregen de volgende maand gerichte supervisie. Indien een specifiek handhygiënemoment of een specifieke beroepsgroep een lagere naleving vertoonde, waren de correctieve acties op dat specifieke probleem gericht in plaats van herhaald te worden als algemene educatie. De volgende PDCA-cyclus begon vervolgens met een bijgewerkte probleemlijst en een herziene verbeteringsdoelstelling op afdelingsniveau.
Controleconditie en contaminatiecontrole
Controleafdelingen bleven gedurende dezelfde studieperiode de routinematige handhygiënebeheer toepassen. Dit routinematige beheer omvatte standaardrichtlijnen voor infectiepreventie, de beschikbaarheid van alcoholhoudende handdesinfectiemiddelen, routinematige herinneringen voor handhygiëne en regelmatige supervisie op infectiepreventie. Controleafdelingen ontvingen geen gestructureerde maandelijkse PDCA-cyclus, afdelingsspecifieke feedbackrapporten, formulieren voor correctieve maatregelen, geïntensiveerde observatiefeedback of gerichte bestuursvergaderingen zoals gebruikt op de interventieafdelingen.
Om contaminatie tussen de groepen te verminderen, werden interventiespecifieke feedbackrapporten, formulieren voor corrigerende maatregelen, PDCA-verslagen op afdelingsniveau en maandelijkse verbeteringsvergaderingen tijdens de studieperiode niet verspreid naar de controleafdelingen. Ziekenhuisbrede richtlijnen voor infectiepreventie die voor alle afdelingen golden, werden in beide groepen consistent gehandhaafd.
Uitkomstmaten
De primaire uitkomstmaat was de maandelijkse naleving van handhygiëne, beoordeeld via directe menselijke observatie. De naleving werd op individueel afdelings-maandniveau berekend als het totaal aantal geobserveerde handhygiëne-acties binnen een specifieke afdeling gedurende een bepaalde maand, gedeeld door het overeenkomstige totaal aantal geobserveerde handhygiëne-momenten, vermenigvuldigd met 100%. Een handhygiëne-actie werd als geldig geteld wanneer de zorgverlener handhygiëne uitvoerde met een alcoholisch handmiddel of door handen wassen met water en zeep, direct nadat een gedefinieerd moment was ingetreden en voordat men overging naar de volgende zorgactiviteit. Acties die te vroeg, te laat of ongerelateerd aan het geobserveerde moment werden uitgevoerd, werden niet als nalevende acties geteld.
Het belangrijkste secundaire uitkomstmaten was de incidentie van ziekenhuisinfecties. Ziekenhuisinfecties werden geïdentificeerd via het surveillance-systeem voor infectiebeheersing van het ziekenhuis, volgens institutionele surveillancecriteria die in lijn waren met de praktijk voor het monitoren van zorggerelateerde infecties. Om duidelijkheid en internationale vergelijkbaarheid te waarborgen, omvatte de gecombineerde HAI-incidentie in deze studie specifiek centraal-veneuze kathetergerelateerde bloedstroominfecties (CLABSI), kathetergeassocieerde urineweginfecties (CAUTI), postoperatieve wondinfecties (SSI), ziekenhuispneumonie/ventilatorgeassocieerde pneumonie (HAP/VAP) en infecties veroorzaakt door specifieke multiresistente organismen (bijv. methicilline-resistente Staphylococcus aureus en Clostridioides difficile). Vermoedelijke gevallen werden beoordeeld door deskundigen op het gebied van infectiebeheersing, en de maandelijkse tellingen op afdelingsniveau werden definitief vastgesteld na verificatie aan de hand van klinische dossiers, microbiologische rapporten, verslagen van antimicrobiële middelen, temperatuurlijsten, indien van toepassing beeldvormingsrapporten en de infectiebeheersingslogboeken van de afdeling. De maandelijkse incidentie van ziekenhuisinfecties werd berekend als het aantal gevallen van ziekenhuisinfecties gedeeld door het totaal aantal patiëntdagen, vermenigvuldigd met 1.000. Patiëntdagen werden als noemer gebruikt omdat zij de cumulatieve blootstellingstijd van klinische patiënten vertegenwoordigen en gangbaar zijn bij de surveillance van zorggerelateerde infecties15.
Een ander secundair uitkomstpunt was de kwaliteit van het verpleegkundig management. De kwaliteit van het verpleegkundig management werd maandelijks beoordeeld met behulp van een gestructureerd beoordelingsformulier op afdelingsniveau. De beoordeling omvatte het beheer van handhygiëne, documentatie over infectiebeheersing, beschikbaarheid van voorraden, voltooiing van personeilstrainingen, feedback uit audits, omgevingsbeheer en de implementatie van corrigerende maatregelen. De scores varieerden van 0 tot 100, waarbij hogere scores duidden op een betere kwaliteit van het verpleegkundig management. Een maandelijkse score onder de 80 werd beschouwd als een waarschuwingswaarde voor het management en vereiste een beoordeling door de hoofdverpleegkundige. Een score onder de 75 leidde tot een schriftelijk plan voor corrigerende maatregelen.
Aanvullende procesindicatoren omvatten de score voor kennis over handhygiëne en het verbruik van alcoholhoudende handdesinfectiemiddelen. De kennis over handhygiëne werd beoordeeld met een gestructureerde kennistest, met scores variërend van 0 tot 100. Een score van 80 of hoger werd als bevredigend beschouwd. Medewerkers met scores lager dan 80 kregen een aanvullende korte training vóór de volgende maandelijkse beoordeling. Het verbruik van alcoholhoudende handdesinfectiemiddelen werd berekend als milliliters per patiëntdag en werd geëvalueerd als een ondersteikende procesmaat om de resultaten van de directe observaties van de naleving van de handhygiëne objectief te bevestigen. Gedetailleerde operationele definities, drempelwaarden en berekeningsformules zijn opgenomen in Supplementary Table 1.
Procedure voor gegevensverzameling
Gegevens werden maandelijks verzameld van elke deelnemende afdeling. Observatiegegevens over handhygiëne werden verzameld door getrainde infectiepreventie-observatoren met behulp van een gestandaardiseerd observatieformulier. De observatoren legden de afdelingscode, maand, professionele rol, het handhygiënemoment, het aantal gelegenheden en het aantal uitgevoerde handelingen vast. Dezelfde observatieregels werden toegepast op zowel de interventie- als de controleafdelingen.
Voorafgaand aan de formele gegevensverzameling hebben alle waarnemers een gestandaardiseerde kalibratietraining voltooid en een interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van ≥90% bereikt met behulp van gestandaardiseerde klinische scenario's. Gedetailleerde protocollen met betrekking tot de training van de waarnemers, de classificatie van de vijf indicaties en de validatiecriteria zijn opgenomen in Aanvullend Bestand 1.
Gevallen van ziekenhuisinfecties en het aantal patiëntdagen werden verkregen uit routinematige surveillancegegevens voor infectiebeheersing. De maandelijkse opnameaantallen en patiëntdagen werden vóór de analyse gecontroleerd aan de hand van de administratieve ward-gegevens. Kwaliteitsscores voor het verpleegkundig management werden verkregen uit maandelijkse kwaliteitsbeoordelingen van de verpleging. Het verbruik van handdesinfectiemiddel op alcoholbasis werd verkregen uit de voorraadgegevens van de afdeling en gestandaardiseerd per patiëntdag.
Voor elke afdelingsmaand bevatte de uiteindelijke analytische dataset de afdelingscode, groepstoewijzing, maand, studieperiode, PDCA-fase, opnames, patiëntdagen, handhygiënekansen, handhygiëneacties, handhygiënenaleving, gevallen van ziekenhuisinfecties, het aantal ziekenhuisinfecties per 1.000 patiëntdagen, de kwaliteitsscore van het verpleegkundig management, de score voor kennis van handhygiëne en het verbruik van alcoholhoudende handdesinfectiemiddelen.
Kwaliteitscontrole van gegevens en omgang met ontbrekende gegevens
Er zijn strikte procedures voor kwaliteitscontrole van gegevens geïmplementeerd om meetbias te minimaliseren en de integriteit van de gegevens te waarborgen. Deze omvatten gelijktijdige temporele waarnemingen voor beide groepen, maandelijkse gegevensaggregatie om dagelijkse fluctuatieruis te verminderen en strikte, vooraf gedefinieerde screening op logische inconsistenties of waarden buiten het bereik. Een uitgebreide beschrijving van de specifieke algoritmen voor gegevenscontrole, vlag-drempelwaarden en procedures voor de omgang met ontbrekende gegevens is gedetailleerd beschreven in Aanvullend Bestand 1.
Omdat directe observatie van handhygiëne inherent het risico draagt het gedrag van het personeel te beïnvloeden (het Hawthorne-effect), schreef het protocol voor gegevensverzameling strikt onvoorspelbare observatieschema's voor. Door gebruik te maken van onopvallende, korte monitoringsvensters die willekeurig waren verspreid over verschillende werkdagen, weekenden, variërende diensten (ochtend, middag en nacht), professionele rollen en handhygiënemomenten, streefde de studie ernaar om de routineuze klinische praktijk vast te leggen in plaats van geconditioneerde naleving. Het identieke observatieprotocol werd gelijkelijk op beide groepen toegepast om differentiële meetbias te voorkomen (door ervoor te zorgen dat observatoren geen verschillende niveaus van nauwkeurigheid toepasten tussen de interventie- en controleafdelingen), terwijl de eerder genoemde gerandomiseerde planning expliciet was geïmplementeerd om steekproefbias te minimaliseren.
Alle opgenomen ward-maandgegevens bevatten volledige kernuitkomstvariabelen. Daarom is er geen imputatie uitgevoerd. Hoewel er a priori vooraf gedefinieerde exclusiecriteria waren vastgesteld om eventuele afdelingssluitingen of ontbrekende variabelen af te handelen, voldeden tijdens de studie geen enkele ward-maandgegevens aan deze criteria. Bijgevolg werden er nul records uitgesloten en werden alle 192 geplande ward-maandobservaties volledig behouden, waardoor werd gegarandeerd dat zowel de interventie- als de controlegroep continu werden geëvalueerd over exact dezelfde kalenderperiode van 12 maanden.
Statistische analyse
De statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van SPSS en R16. Op basis hiervan werden beschrijvende tabellen gegenereerd. Specifieke modelleringsbenaderingen werden afgestemd op de distributie van elke uitkomst: logistische regressie voor de naleving van handhygiëne, Poisson- of negatief binomiale regressie voor de percentages ziekenhuisinfecties, en lineaire regressie voor de continue scores voor de kwaliteit van verpleegkundig management en kennis. Alle statistische schattingen, inclusief het difference-in-differences-raamwerk en berekeningen van geclusterde standaardfouten, werden in R uitgevoerd met gebruik van de packages stats, MASS, sandwich en lmtest. Figuren werden voorbereid met GraphPad Prism en gecontroleerd aan de hand van de uiteindelijke statistische output.
Continue variabelen werden samengevat als gemiddelde en standaarddeviatie bij een approximately normale verdeling, en als mediaan en interkwartielafstand wanneer de verdeling scheef was. De normaliteit van continue variabelen voor beschrijvende samenvattingen, evenals de normaliteit van modelresiduen voor lineaire regressieanalyses, werd beoordeeld met behulp van histogrammen, Q–Q plots en de Shapiro–Wilk test. Categorische variabelen werden samengevat als aantallen en percentages. De baseline-vergelijkbaarheid tussen interventieafdelingen en controleafdelingen werd beoordeeld op basis van indicatoren op afdelingsniveau vóór de interventie, waaronder opnames, patiëntdagen, handhygiëne-gelegenheden, handhygiëne-naleving, het percentage ziekenhuisinfecties, de score voor de kwaliteit van verpleegkundig management, de score voor handhygiënekennis en het verbruik van alcoholische handdesinfectiemiddelen.
De hoofdanalyse vergeleek de veranderingen voor en na de interventie tussen de interventie- en controleafdelingen. Voor de naleving van de handhygiëne nam het model het aantal handhygiëne-acties als uitkomstmaat, waarbij het variërende aantal waargenomen handhygiëne-gelegenheden per afdeling-maand expliciet werd gespecificeerd als de binomiale noemer. Deze specificatie houdt functioneel rekening met de verschillende observatievolumes tussen de eenheden op een wijze die analoog is aan een offset. Het interventie-effect werd geschat met behulp van een logistisch regressiemodel binnen een difference-in-differences kader, waarin termen voor groep, periode en de interactie tussen groep en periode waren opgenomen. In het hele manuscript duidt de term 'gecorrigeerd' bij effectschattingen (bijv. gecorrigeerde odds ratio's of incidentieratio's) expliciet dat deze parameters zijn afgeleid van deze volledig gespecificeerde multivariabele modellen — waarbij wiskundig is gecorrigeerd voor het hoofdeffect van de studiegroep, het hoofdeffect van de periode, variabele blootstellingsvolumes en clustering op afdelingsniveau — in plaats van te impliceren dat er aanvullende klinische covariabelen zijn opgenomen. Om over-parametrisering te voorkomen, werd de specifieke kalendermaand niet als continue of categorische covariabele in deze primaire modellen opgenomen, aangezien de binaire variabele 'periode' de overkoepelende temporele verschuiving voldoende vastlegde. Om echter te garanderen dat onze bevindingen niet werden beïnvloed door seizoensgebonden schommelingen, werd de kalendermaand expliciet als aanvullende covariabele opgenomen in onze vooraf gedefinieerde sensitiviteitsanalyses.
Om de aanname van parallelle trends, die inherent is aan difference-in-differences-modellering, formeel te valideren, werden de maandelijkse uitkomsten vóór de interventie visueel geïnspecteerd om te bevestigen dat de temporele hellingen voor de interventie- en controlewijken parallel liepen voorafgaand aan de implementatie. Statistisch gezien werd deze aanname geëvalueerd door een interactieterm groep-bij-maand toe te voegen aan de specifieke regressiemodellen die waren afgestemd op elke respectievelijke uitkomst (d.w.z. logistische, count- en lineaire modellen), beperkt tot uitsluitend de periode vóór de interventie; een niet-significante interactie (P ≥ 0,05) bevestigde dat de trends (hellingen) vóór de interventie tussen de twee groepen niet significant uitekliepen, ongeacht eventuele constante absolute verschillen in hun baselineniveaus. In de primaire modellen werden effectschattingen met 95% betrouwbaarheidsintervallen gerapporteerd in plaats van uitsluitend te vertrouwen op P-waarden.
Voor de cijfers van ziekenhuisinfecties werden de maandelijkse infectie-aantallen geanalyseerd met behulp van een count-model. Specifiek bevatten deze modellen de studiegroep, de periode en de interactie tussen groep en periode als vaste effecten. Om nauwkeurig te corrigeren voor de variërende baseline-blootstellingsvolumes per afdeling, werd de natuurlijke logaritme van de maandelijkse patiëntdagen gedefinieerd en ingevoerd als de offset-term. In overeenstemming met onze overkoepelende analysestrategie werd rekening gehouden met clustering op afdelingsniveau door middel van cluster-robuuste standaardfouten; expliciete random-effect parameters werden daarom niet in het model opgenomen. De uiteindelijke keuze tussen de Poisson- en negatief binomiale specificaties werd expliciet bepaald door de dispersieparameter (θ) te evalueren, geschat vanuit het initiële negatief binomiale model. Het eenvoudigere Poisson-model werd als passend beschouwd wanneer deze parameter geen aanzienlijke overdispersie vertoonde; anders werd de negatief binomiale specificatie behouden om rekening te houden met de excessieve variantie. De schatting van het effect werd gerapporteerd als een incidentierate-ratio met een 95% betrouwbaarheidsinterval. De cijfers van ziekenhuisinfecties werden daarnaast beschreven als het aantal gevallen per 1.000 patiëntdagen.
Voor de kwaliteitsscores van het verpleegkundig management en de scores voor kennis over handhygiëne werden lineaire regressiemodellen gebruikt met termen voor groep, periode en de interactie tussen groep en periode; de resulterende interactiecoëfficiënt (β) vertegenwoordigt het gecorrigeerde gemiddelde verschil in scoreverbeteringen tussen de twee groepen. Om strikt rekening te houden met de variabiliteit tussen afdelingen en de niet-onafhankelijkheid van de maandelijkse gegevens, werden waarnemingen expliciet niet als onafhankelijk behandeld. In alle modellen — inclusief die voor handhygiëne-naleving, ziekenhuisinfecties, kwaliteit van het verpleegkundig management, verbruik van alcoholgebaseerde handdesinfectiemiddelen en alle subgroepanalyses — bestonden de vaste effecten consistent uit de studiegroep, de interventieperiode en hun interactie. In plaats van gegeneraliseerde lineaire gemengde modellen (GLMM's) met willekeurige effecten te fitten, werd clustering expliciet aangepakt door voor elk model cluster-robuuste standaardfouten op afdelingsniveau te berekenen. Deze aanpak past alle P-waarden op passende wijze aan en verbreedt de betrouwbaarheidsintervallen om te corrigeren voor intraclass-correlatie, waardoor direct wordt gegarandeerd dat de inferentiële statistieken robuust zijn en niet optimistisch smal. Het verbruik van alcoholgebaseerde handdesinfectiemiddelen werd kwantitatief geanalyseerd om te dienen als een objectieve proxy-maat, ter triangulatie van de gedragsveranderingen die werden waargenomen in de handhygiëne-naleving.
Subgroepanalyses werden uitgevoerd naar professionele rol en handhygiënemoment. De professionele rol werd gecategoriseerd als verpleegkundige, arts of zorgassistent. Het handhygiënemoment werd gecategoriseerd als vóór het aanraken van een patiënt, vóór schone of aseptische procedures, na risico op blootstelling aan lichaamsvloeistoffen, na het aanraken van een patiënt en na het aanraken van de omgeving van de patiënt. Deze analyses werden als ondersteunend beschouwd, omdat de studie primair was ontworpen om veranderingen op afdelingsniveau te evalueren in plaats van effecten op individueel personeelsniveau.
Er zijn uitgebreide sensitiviteitsanalyses uitgevoerd om de robuustheid van onze primaire modellen te bevestigen. Deze hielden onder meer in dat de eerste maand van de implementatieovergang werd uitgesloten om rekening te houden met inwerkperiodes en dat de kalendermaand expliciet als aanvullende covariaat werd opgenomen om te corrigeren voor mogelijke seizoensvariaties. Om de hoofdtekst beknopt te houden, zijn de gedetailleerde methodologieën en volledige resultaten van deze sensitiviteitsanalyses uitsluitend opgenomen in Aanvullend Bestand 2.
Hoewel er werd gehypothetiseerd dat de interventie gunstige resultaten zou opleveren, bleven alle statistische tests tweezijdig om conservatief de detectie van eventuele onbedoelde negatieve effecten (bijv. paradoxale afnames in compliance of stijgingen in infectiecijfers) mogelijk te maken, in overeenstemming met standaard epidemiologische rapportagepraktijken. Een P-waarde onder 0,05 werd als statistisch significant beschouwd. Er is geen correctie voor meervoudige vergelijkingen toegepast op de primaire en secundaire uitkomsten, aangezien deze eindpunten verschillende, vooraf gespecificeerde domeinen van de impact van de interventie vertegenwoordigden (welneer behavioral, klinische en administratieve dimensies) in plaats van meerdere tests van een enkele hypothese. Op dezelfde wijze werd er geen correctie toegepast op de ondersteunende subgroepanalyses, die strikt als exploratief werden geïnterpreteerd. Het analysebestand bevatte data-import, controle van variabelen, beschrijvende samenvattingen, baseline-vergelijking, difference-in-differences-modellen, count-modellen voor ziekenhuisinfectiecijfers, sensitiviteitsanalyses, subgroepanalyses en tabellen met resultaten klaar voor publicatie.
Resultaten
Baseline kenmerken van de afdelingen
In totaal werden 16 klinische afdelingen in de studie opgenomen, met 8 afdelingen in de interventiegroep en 8 afdelingen in de controlegroep.
De twee groepen vertoonden bij de nulmeting geen opvallend verschil in werklast op de afdeling of in het observatievolume. De nalevingsgraad van handhygiëne bij de nulmeting was 66,2% in de interventiegroep en 63,1% in de controlegroep. Het aantal ziekenhuisinfecties bij de nulmeting was 7,07 per 1.000 patiëntdagen in de interventiegroep en 6,20 per 1.000 patiëntdagen in de controlegroep. De scores voor de kwaliteit van het verpleegkundig management bij de nulmeting waren respectievelijk 76,7 en 75,4 in de interventie- en controlegroepen. Het verbruik van handdesinfectiemiddel op alcoholbasis was 44,2 L/1.000 patiëntdagen in de interventiegroep en 42,6 L/1.000 patiëntdagen in de controlegroep. Deze patronen bij de nulmeting suggereerden een grotendeels vergelijkbare werklast en observatie-intensiteit, hoewel de interventieafdelingen een iets hogere nulmeting hadden voor de nalevingsgraad van handhygiëne, het aantal ziekenhuisinfecties, de score voor de kwaliteit van het verpleegkundig management en het verbruik van handdesinfectiemiddel op alcoholbasis (Tabel 1).
Maandelijkse naleving van handhygiëne
De naleving van de handhygiëne steeg na implementatie van het PDCA-gebaseerde handhygiëne-governancebundel duidelijker in de interventieafdelingen dan in de controleafdelingen. In de interventiegroep steeg de naleving van 66,2% tijdens de pre-interventieperiode naar 83,2% tijdens de post-interventieperiode, wat overeenkomt met een absolute stijging van 17,0 procentpunt. In de controlegroep steeg de naleving van 63,1% naar 66,8%, wat overeenkomt met een absolute stijging van 3,7 procentpunt (Tabel 2).
In praktische termen was de verbetering in de naleving van de handhygiëne binnen de interventiegroep 13,3 procentpunt hoger dan de gelijktijdige verbetering die in de controlegroep werd waargenomen. In het gecorrigeerde model was de post-interventieperiode in de PDCA-groep geassocieerd met een hogere naleving van de handhygiëne in vergelijking met de achtergrondverandering in de controlegroep. De gecorrigeerde difference-in-differences odds ratio (OR) voor de naleving van de handhygiëne was 2,38 (95% BI: 2,19–2,59, P < 0,001) (Tabel 3).
De maandelijkse trend liet een progressieve toename zien in de interventieafdelingen in plaats van een abrupte verandering in één enkele maand. De naleving in de interventiegroep steeg van 76,7% in de eerste maand na de interventie naar 87,6% in de laatste maand na de interventie. In tegenstelling hiermee vertoonde de controlegroep slechts geringe schommelingen over dezelfde periode, met een stijging van 66,3% naar 69,6%. Tijdens de pre-interventieperiode vertoonden beide groepen grotendeels vergelijkbare trajecten van maand tot maand, zonder een duidelijke tegenstelde baselinetrend (Figuur 2).
Percentage ziekenhuisinfecties
In de interventieafdelingen werd een lager percentage ziekenhuisinfecties na de interventie waargenomen. In de interventiegroep daalde het aantal ziekenhuisinfecties van 7,07 naar 4,37 per 1.000 patiëntdagen, wat een afname van 2,70 infecties per 1.000 patiëntdagen vertegenwoordigt. In de controlegroep veranderde dit percentage van 6,20 naar 6,50 per 1.000 patiëntdagen, wat duidt op het ontbreken van een vergelijkbaar dalend patroon (Tabel 2).
Op vergelijkbare wijze bereikte de interventiegroep een grotere afname in de incidentie van ziekenhuisinfecties, met een extra daling van 3,01 infecties per 1.000 patiëntdagen vergeleken met de verandering in de controlegroep. In het gecorrigeerde count-model, waarbij patiëntdagen als offset werden gebruikt, was de post-interventieperiode in de PDCA-groep geassocieerd met een lagere incidentie van ziekenhuisinfecties vergeleken met de controleconditie. De gecorrigeerde incidence rate ratio (IRR) was 0,60 (95% BI: 0,52–0,69, P < 0,001; Tabel 3), met een 95% betrouwbaarheidsinterval van 0,52 tot 0,69 en een P-waarde lager dan 0,001 (Tabel 3).
De maandelijkse trend ondersteunde de geaggregeerde bevinding. In de interventiegroep fluctueerden de percentages ziekenhuisinfecties tijdens de nulmeting en bleven deze daarna over het algemeen lager na implementatie, waarbij zij 3,42 per 1.000 patiëntdagen bereikten in de derde maand na de interventie en 3,70 per 1.000 patiëntdagen in de laatste maand na de interventie. De controlegroep vertoonde geen consistent neerwaarts patroon en bleef binnen een hoger bereik na de interventie, met maandelijkse waarden tussen 5,06 en 7,60 per 1.000 patiëntdagen (Figuur 3).
Kwaliteits- en procesindicatoren van het verpleegkundig management
De scores voor de kwaliteit van het verpleegkundig management stegen aanzienlijk sterker op de interventieafdelingen dan op de controleafdelingen. De gemiddelde score voor de kwaliteit van het verpleegkundig management steeg van 76,7 naar 86,8 in de interventiegroep, wat neerkomt op een stijging binnen de groep van 10,1 punten. In de controlegroep steeg de score van 75,4 naar 78,1, wat een stijging binnen de groep van 2,8 punten opleverde (Tabel 2).
In praktische termen behaalden de interventieafdelingen een netto verbetering in de kwaliteit van het verpleegkundig management die 7,37 punten groter was dan de gelijktijdige verandering die in de controlegroep werd waargenomen. Statistisch gezien was deze gecorrigeerde difference-in-differences schatting (β) 7,37 (95% BI: 6,45–8,29, P < 0,001; Tabel 3).
Het verbruik van alcoholgebaseerde handdesinfectiemiddelen steeg samen met de naleving van de handhygiëne. In de interventiegroep steeg het verbruik van 44,2 naar 50,3 L/1.000 patiëntdagen, terwijl het in de controlegroep steeg van 42,6 naar 44,2 L/1.000 patiëntdagen. De gecorrigeerde difference-in-differences schatting voor het verbruik van alcoholgebaseerde handdesinfectiemiddelen was 4,50 L/1.000 patiëntdagen (95% BI: 3,61–5,39, P < 0,001). Deze stijging was consistent met de hogere waargenomen naleving van de handhygiëne op de interventieafdelingen (Tabel 3).
De maandelijkse trend van de kwaliteit van het verpleegkundig management vertoonde na implementatie ook een duidelijkere scheiding. De interventieafdelingen stegen van een basisbereik van 75,8 tot 78,7 naar een bereik na de interventie van 85,2 tot 88,3. De controleafdelingen vertoonden een bescheidener verandering, van een basisbereik van 74,4 tot 76,1 naar een bereik na de interventie van 77,2 tot 80,1 (Figuur 4).
Naleving per professionele rol en handhygiënemoment
Subgroepanalyse toonde aan dat de naleving van de handhygiëne verbeterde in alle geobserveerde professionele groepen in de interventieafdelingen. Onder verpleegkundigen steeg de naleving van 72,7% naar 82,9%. Onder artsen steeg de naleving van 59,6% naar 73,3%. Onder zorgassistenten steeg de naleving van 54,8% naar 67,6%. De controleafdelingen vertoonden kleinere stijgingen over dezelfde periode: van 72,3% naar 77,4% onder verpleegkundigen, van 57,5% naar 61,2% onder artsen en van 53,3% naar 59,2% onder zorgassistenten (Figuur 5A).
Verbeteringen werden ook waargenomen voor de vijf handhygiëne-momenten in de interventieafdelingen. De naleving vóór patiëntcontact steeg van 56,4% naar 76,4%, en de naleving vóór schone of aseptische procedures steeg van 69,0% naar 87,0%. De naleving na blootstelling aan lichaamsvloeistoffen steeg van 76,7% naar 85,6%, terwijl de naleving na patiëntcontact steeg van 71,5% naar 84,2%. De naleving na het aanraken van de omgeving van de patiënt steeg van 56,4% naar 71,6%. Beschrijvend gezien werden de grootste absolute winsten waargenomen bij de momenten die bij de nulmeting zwakker waren, in het bijzonder vóór patiëntcontact en na het aanraken van de omgeving van de patiënt. Echter, in overeenstemming met het verkennende ontwerp van deze subgroepbeoordelingen, zijn er geen formele statistische toetsen voor superioriteit tussen subgroepen uitgevoerd (bijv. het evalueren of één professionele rol of handhygiëne-moment significant beter presteerde dan een ander op het betrouwbaarheidsniveau van 95%), en deze verschillen moeten beschrijvend worden geïnterpreteerd (Figuur 5B).
Gevoeligheids- en robuustheidscontroles
Uitgebreide gevoeligheids- en robuustheidscontroles bevestigden dat onze primaire en secundaire bevindingen zeer robuust waren en niet werden beïnvloed door de initiële overgangsmaand van de implementatie of seizoensgebonden fluctuaties per kalendermaand. De volledige gedetailleerde resultaten van deze gevoeligheidsanalyses worden gepresenteerd in Aanvullend Bestand 2.
Samenvattend heeft de implementatie van het op PDCA gebaseerde governance-bundel voor handhygiëne geleid tot uitgebreide en consistente verbeteringen in de beoogde klinische en administratieve domeinen. De interventie was geassocieerd met een significante, aanhoudende toename van de naleving van de handhygiëne op afdelingsniveau en een gelijktijdige afname van de percentages ziekenhuisinfecties. Bovendien werden deze gedragsmatige en klinische voordelen objectief bevestigd door een toename in het verbruik van alcoholische handdesinfectiemiddelen en significante verbeteringen in de algemene kwaliteitsscores van het verpleegkundig management.
BESCHIKBAARHEID VAN GEGEVENS:
Alle ruwe gegevens die de conclusies van deze studie ondersteunen, inclusief de volledig geanonimiseerde maandelijkse analytische dataset op afdelingsniveau, zijn ondergebracht in een openbare repository om volledige transparantie en reproduceerbaarheid te garanderen. De volledige dataset is openbaar toegankelijk via Zenodo via de volgende Digital Object Identifier (DOI) of URL: https://zenodo.org/records/21242367.
Figuur 1: Onderzoeksopzet en PDCA-gebaseerde workflow voor handhygiënebestuur. (A) Gecontroleerd voor-en-na ontwerp bestaande uit 16 verpleegafdelingen, met 8 afdelingen in de interventiegroep en 8 afdelingen in de controlegroep. De analyse-eenheid is de afdeling-maand (n = 192 observaties). (B) Tijdlijn van het onderzoek met een pre-interventieperiode van 6 maanden en een post-interventieperiode van 6 maanden. (C) Kerncomponenten van het PDCA-gebaseerde pakket voor handhygiënebestuur. (D) Maandelijkse gegevensverzameling en resultaatbeoordeling. Afkortingen: PDCA, Plan-Do-Check-Act; HAI, ziekenhuisinfectie; HH, handhygiëne; ABHR, alcoholgebaseerde handdesinfectie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Maandelijkse naleving van handhygiëne per groep. De grafiek toont de niet-gecorrigeerde maandelijkse percentages van de naleving van handhygiëne voor de interventiegroep (blauw) en de controlegroep (oranje) gedurende de studieperiode van 12 maanden. De verticale stippellijn geeft de start van de PDCA-gebaseerde interventie aan. De analytische eenheid is de afdeling-maand. Afkortingen: PDCA, Plan-Do-Check-Act. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Maandelijkse incidentie van ziekenhuisinfecties per groep. De grafiek toont de ongecorrigeerde maandelijkse incidentie van ziekenhuisinfecties (HAI) per 1.000 patiëntdagen voor de interventie- en controlegroepen. De verticale stippellijn geeft het begin van de PDCA-gebaseerde interventie aan. De analytische eenheid is de afdelingsmaand. Afkortingen: HAI, ziekenhuisinfectie; PDCA, Plan-Do-Check-Act. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Maandelijkse kwaliteits-score van het verpleegkundig management per groep. De grafiek toont de niet-gecorrigeerde gemiddelde maandelijkse kwaliteits-scores van het verpleegkundig management (schaal 0–100) voor de interventie- en controlegroepen. De verticale stippellijn geeft de start van de PDCA-gebaseerde interventie aan. De analytische eenheid is de afdeling-maand. Afkortingen: PDCA, Plan-Do-Check-Act. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Handhygiënenaleving per professionele rol en handhygiënemoment. (A) Subgroepanalyse van de handhygiënenaleving per professionele rol (verpleegkundigen, artsen en zorgassistenten) in interventie- en controlevleugels tijdens de pre- en postinterventieperioden. (B) Subgroepanalyse van de handhygiënenaleving op basis van de vijf WHO-momenten in beide groepen. De gegevens worden gepresenteerd als geaggregeerde beschrijvende percentages; er is geen formele statistische toetsing op superioriteit tussen deze explorerende subgroepen uitgevoerd. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Karakteristiek | Interventieafdelingen | Controleafdelingen |
| Aantal afdelingen | 8 | 8 |
| Totaal aantal opnames, n | 8,757 | 8,548 |
| Patiëntdagen, n | 57,005 | 56,811 |
| Waargenomen handhygiëne-momenten, n | 65,293 | 65,136 |
| Geobserveerde handhygiëne-acties, n | 43,223 | 41,103 |
| Baseline naleving van handhygiëne, % | 66.2 | 63.1 |
| Aantal gevallen van ziekenhuisinfecties, n | 403 | 352 |
| Basislijn HAI-percentage, per 1.000 patiëntdagen | 7.07 | 6.2 |
| Kwaliteitsscore van het verpleegkundig management, gemiddelde | 76.7 | 75.4 |
| Kennisscore handhygiëne, gemiddelde | 82.6 | 81.2 |
| Verbruik van alcoholhoudende handdesinfectiemiddelen, L/1.000 patiëntdagen | 44.2 | 42.6 |
Tabel 1: Basiskenmerken van interventie- en controleafdelingen tijdens de pre-interventieperiode. Waarden zijn samengevat over de pre-interventieperiode van 6 maanden. HAI, ziekenhuisinfectie.
| Groep | Interventie | Interventie | Controle | Controle |
| Periode | Pre | Na | Pre | Post |
| Opnames, n | 8,757 | 8,702 | 8,548 | 8,341 |
| Patiëntdagen, n | 57,005 | 55,404 | 56,811 | 53,220 |
| HH-gelegenheden, n | 65,293 | 60,731 | 65,136 | 61,016 |
| HH-acties, n | 43,223 | 50,517 | 41,103 | 40,740 |
| HH-compliantie, % | 66.2 | 83.2 | 63.1 | 66.8 |
| gevallen van HAI, n | 403 | 242 | 352 | 346 |
| HAI-incidentie per 1.000 patiëntdagen | 7.07 | 4.37 | 6.2 | 6.5 |
| Gemiddelde score voor verpleegkundig management | 76.7 | 86.8 | 75.4 | 78.1 |
| gemiddelde HH-kennisscore | 82.6 | 90.7 | 81.2 | 84.6 |
| ABHR-verbruik, L/1.000 patiëntdagen | 44.2 | 50.3 | 42.6 | 44.2 |
Tabel 2: Samenvatting van pre- en post-uitkomsten per groep. Waarden zijn samengevat per afdelingsmaand (16 afdelingen; 192 afdelingsmaand-observaties). HH, handhygiëne; HAI, ziekenhuisinfectie; ABHR, alcoholhoudende handdesinfectie.
| Resultaat | Naleving van handhygiëne, % | HAI-incidentie per 1.000 patiëntdagen | Kwaliteitsscore voor verpleegkundig management | ABHR-verbruik, L/1.000 patiëntdagen |
| Interventie vooraf | 66.2 | 7.07 | 76.7 | 44.2 |
| Interventie na afloop | 83.2 | 4.37 | 86.8 | 50.3 |
| Interventie binnen-groepsverandering | 17 | −2.70 | 10.1 | 6.1 |
| Controle Pre | 63.1 | 6.2 | 75.4 | 42.6 |
| Controlepost | 66.8 | 6.5 | 78.1 | 44.2 |
| Controleer de verandering binnen de groep | 3.7 | 0.3 | 2.8 | 1.6 |
| Niet-gecorrigeerde DID | 13,3 procentpunt | −3,01 per 1.000 patiëntdagen | 7,3 punten | 4,5 L/1.000 patiëntdagen |
| Model | Binomiaal model met clustering op wijkniveau | Telsmodel met log(patiënt-dagen) offset | Lineair model met clustering op wijkniveau | Lineair model met clustering op wijkniveau |
| Gecorrigeerde effectschatting | Gecorrigeerde DID OR = 2,38 | Gecorrigeerde DID IRR = 0,60 | Gecorrigeerde DID β = 7,37 punten | Gecorrigeerde DID β = 4,50 L/1.000 patiëntdagen |
| 95% BI | 2,19 tot 2,59 | 0,52 tot 0,69 | 6,45 tot 8,29 | 3,61 tot 5,39 |
| p-waarde | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 |
Tabel 3: Difference-in-differences schattingen voor primaire en secundaire uitkomsten. DID, difference-in-differences; OR, odds ratio; IRR, incidence rate ratio; HAI, ziekenhuisinfectie; ABHR, alcoholisch handdesinfectiemiddel. De DID-schatting vertegenwoordigt het interactie-effect van groep bij periode.
Aanvullende tabel 1: Operationele definities, drempelwaarden en berekeningsformules voor studievariabelen. Deze uitgebreide tabel specificeert de definities, databronnen, analytische eenheden en berekeningsmethoden voor alle in de studie geëvalueerde variabelen, inclusief primaire en secundaire uitkomsten, procesindicatoren en subgroepcategoriseringen. Daarnaast beschrijft het de vooraf gedefinieerde kwantitatieve drempelwaarden die worden gebruikt om gerichte correctieve acties binnen de Plan-Do-Check-Act (PDCA) governance-cycli te triggeren, evenals de vooraf gedefinieerde regels voor uitsluiting op basis van datakwaliteit. Afkortingen: HAI, ziekenhuisinfectie; ABHR, alcoholisch handdesinfectiemiddel; PDCA, Plan-Do-Check-Act; OR, odds ratio; IRR, incidence rate ratio. Klik hier om dit bestand te downloaden.
Aanvullend bestand 1: Gedetailleerde procedures voor gegevensverzameling, kwaliteitscontrole en de omgang met ontbrekende gegevens. Klik hier om dit bestand te downloaden.
Aanvullend bestand 2: Gevoeligheids- en robuustheidsanalyses. Klik hier om dit bestand te downloaden.
Discussie
Deze gecontroleerde voor-en-na studie demonstreert dat een op PDCA gebaseerd governance-bundel voor handhygiëne de naleving significant verbetert, de percentages ziekenhuiseigen infecties (HAI) verlaagt en de kwaliteit van het verpleegkundig management verhoogt. In tegenstelling tot interventies die uitsluitend steunen op algemene educatie, vertaalt onze benadering multimodale strategieën naar een herhaalbare governance-cyclus op afdelingsniveau. Onze bevindingen komen overeen met internationale literatuur die de brede effectiviteit van multimodale programma's bij het verminderen van zorggerelateerde infecties aantoont7,17. Echter, vergeleken met gevestigde interventies helpt ons continue, datagestuurde gesloten-lus-systeem om de prestaties te behouden waar eenmalige campagnes vaak falen, ondanks de aanhoudende administratieve inspanning en middelen die dergelijke intensieve monitoringprogramma's wereldwijd vereisen17.
De mechanische sterkte van het PDCA-raamwerk ligt in het iteratieve karakter ervan — waarbij nulmeting-gap-analyse, directe observatie, feedback en gerichte corrigerende acties worden gecombineerd11. Door gedragsuitkomsten te koppelen aan HAI-cijfers en scores voor verpleegkundige kwaliteit, tonen we aan dat handhygiëne het beste beheerd kan worden als een institutionele praktijk in plaats van als een geïsoleerd individueel gedrag. Gerichte audits en feedback kunnen de praktijk succesvol verbeteren wanneer deze specifiek en tijdig zijn en gekoppeld worden aan vooraf gedefinieerde drempelwaarden voor corrigerende acties18. Bovendien is een verbeterde handhygiëne over het algemeen geassocieerd met een verminderd infectierisico, maar de omvang van dit effect varieert8, wat onderstreept waarom ons closed-loop proces systematisch omgevings- en workflowbarrières aanpakt in plaats van enkel te vertrouwen op passieve herinneringen.
De praktische implicaties van onze bevindingen wijzen op de noodzaak van op maat gemaakte, rolspecifieke bekrachtiging. Onze subgroepanalyse onthulde aanhoudende verschillen in naleving tussen artsen, verpleegkundigen en verzorgenden, wat nauw overeenkomt met bredere internationale literatuur die benadrukt hoe professionele socialisatie en beperkingen in de workflow de rolspecifieke therapietrouw sterk beïnvloeden. Dit bevestigt dat, hoewel een gestandaardiseerd pakket de algemene basisprestaties verhoogt, ingesleten verschillen tussen professionele rollen genuanceerde, specifieke feedback vereisen19. Bovendien suggereren de aanzienlijke winst op momenten die bij de nulmeting zwakker waren, zoals vóór het contact met de patiënt, dat gerichte governance specifieke klinische risicopunten succesvol kan aanpakken.
Ondanks de robuustheid van onze resultaten zijn er verschillende beperkingen die overweging verdienen. Ten eerste brengt de naleving van handhygiëne, gemeten via directe observatie, een inherent risico op het Hawthorne-effect met zich mee, waarbij de waargenomen naleving tijdens monitoring kunstmatig kan toenemen12. Ten tweede blijven niet-gemeten factoren op afdelingsniveau en barrières voor audit-and-feedbackprogramma's, zoals de werklast in de workflow en feedbackvermoeidheid, relevant bij het interpreteren van de duurzaamheid20. Ten slotte moet de afname van de HAI-cijfers voorzichtig worden geïnterpreteerd, aangezien infecties multifactorieel zijn en een zeer hoge naleving van de handhygiëne niet altijd leidt tot een voortdurende proportionele afname van de infectiecijfers21. Desalniettemin biedt deze studie in conclusie een praktisch, duurzaam model voor het integreren van handhygiëne in het routinematige afdelingsbeheer. Toekomstig onderzoek zou gebruik moeten maken van multicentrische ontwerpen en complementaire monitoringmethoden om de duurzaamheid van deze datagestuurde cyclus verder te valideren.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben niets te melden.
Dankbetuigingen
Wij willen onze oprechte dank uitspreken aan het administratieve en klinische personeel van het Guangzhou Panyu District Eighth People's Hospital, het Guangzhou Panyu Shiqiao Hospital en het Guangzhou Panyu District Third People's Hospital voor hun onschatbare steun en medewerking tijdens deze studie. Bijzondere dank gaat uit naar de afdelingsmanagers en infectiepreventieprofessionals die de implementatie van het Plan-Do-Check-Act (PDCA) governancestelsel hebben gefaciliteerd en hebben geholpen bij de maandelijkse gegevensverzameling in de deelnemende klinische afdelingen. Hun toewijding aan het verbeteren van de patiërveiligheid en de kwaliteit van de zorg heeft dit onderzoek mogelijk gemaakt. Dit onderzoek heeft geen specifieke subsidie ontvangen van enige financierende instantie in de publieke, commerciële of non-profit sector.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Alcoholgebaseerd handdesinfectiemiddel | 3M Company, St. Paul, MN, USA | Omdat er geen brontekst is verstrekt, kan ik geen vertaling uitvoeren. Voer a.u.b. de Engelse tekst in die u vertaald wilt hebben naar het Nederlands. | Gebruikt door zorgverleners voor handhygiëne-acties tijdens de studieperiode. |
| Verbruikregistraties van alcoholhoudende handdesinfectiemiddelen | Voorraadregisters van de afdeling / Logistiek systeem van het ziekenhuis | Omdat er geen brontekst is verstrekt, kan ik geen vertaling produceren. Voer aub de Engelse tekst in die u vertaald wilt hebben naar het Nederlands. | Wordt gebruikt om het verbruik van alcoholhoudende handdesinfectiemiddelen te berekenen, gestandaardiseerd naar patiëntdagen. |
| GraphPad Prism | GraphPad Software, San Diego, CA, USA | Versie 9.0 | Gebruikt voor het opstellen van figuren en het controleren van grafische resultaten ten opzichte van de definitieve statistische resultaten. |
| Kennis-toets handhygiëne | Studieteam / Infectiepreventieverpleegkundigen | Omdat er geen brontekst is verstrekt, kan ik geen vertaling produceren. Voer a.u.b. de Engelse tekst in die u vertaald wilt hebben naar het Nederlands. | Gestructureerd 0–100 tests; Gebruikt om zorgverleners te beoordelen’ kennis van indicaties voor handhygiëne, procedures, het gebruik van handschoenen en risicopunten voor infectiebeheersing. |
| Surveillanceregisters voor infectiepreventie in ziekenhuizen | Afdeling infectiepreventie van het ziekenhuis | Omdat er geen brontekst is verstrekt, kan ik geen vertaling produceren. Voer aub de Engelse tekst in die u vertaald wilt hebben. | Wordt gebruikt om maandelijkse gevallen van ziekenhuisinfecties te identificeren en infectiegebeurtenissen te verifiëren aan de hand van klinische, microbiologische, medicatie- en temperatuurgegevens, beeldvorming en afdelingslogboeken. |
| IBM SPSS Statistics | IBM Corp., Armonk, NY, USA | Versie 27.0 | Gebruikt voor beschrijvende statistiek en tabellen voor baseline-vergelijking. |
| Beoordelingsformulier voor de kwaliteit van het verpleegkundig management | Afdeling ziekenhuisverpleegkundig management | Omdat er geen brontekst is verstrekt, kan ik geen vertaling produceren. Voer aub de Engelse tekst in die u vertaald wilt hebben naar het Nederlands. | Gestructureerd 0–100-puntenschaal scoreformulier; Gebruikt voor de maandelijkse beoordeling van het beheer van handhygiëne, documentatie van infectiebeheersing, voorraden, personeilstraining, auditfeedback, omgevingsbeheer en de implementatie van corrigerende maatregelen. |
| PDCA-correctieve actieformulier | Studieteam / Afdeling infectiepreventie | Omdat er geen brontekst is verstrekt, kan ik geen vertaling produceren. Voer aub de Engelse tekst in die u vertaald wilt hebben naar het Nederlands. | Observatieformulier afdeling-maand; gebruikt voor het registreren van de afdelingscode, de maand, de professionele rol, het handhygiënemoment, de handhygiënegelegenheden en de uitgevoerde handhygiëneacties. |
| R-pakketten: stats, MASS, sandwich, lmtest | R Foundation / CRAN | Versies die compatibel zijn met R 4.3.2 | Gebruikt voor regressiemodellering, telmodellen, robuuste standaardfouten en statistische inferentie. |
| R-software | R Foundation for Statistical Computing, Wenen, Oostenrijk | Versie 4.3.2 | Gebruikt voor difference-in-differences-modellen, Poisson-/negatief binomiale modellen, geclusterde standaardfouten, subgroepanalyses en sensitiviteitsanalyses. |
| Gestandaardiseerd observatieformulier voor handhygiëne | Studieteam / Afdeling infectiepreventie | Omdat er geen brontekst is verstrekt, kan ik geen vertaling genereren. Voer aub de Engelse tekst in die u vertaald wilt hebben naar het Nederlands. | Observatieformulier afdelingsmaand; Wordt gebruikt om de afdelingscode, maand, professionele rol, handhygiënemoment, handhygiënemogelijkheden en uitgevoerde handhygiëne-acties te registreren. |
| Administratieve dossiers van de afdeling | Ziekenhuisadministratiesysteem | Omdat u geen brontekst heeft verstrekt, is er geen tekst om te vertalen. Voer alstublieft de Engelse tekst in die u naar het Nederlands vertaald wilt hebben. | Gebruikt om opnames, patiëntdagen en indicatoren voor de werklast op de afdeling te verkrijgen voor de berekening van de noemer en de nulmetingvergelijking. |
Referenties
- WHO guidelines on hand hygiene in health care: First global patient safety challenge clean care is safer care. World Health Organization, 2009.
- Allegranzi, B. Burden of endemic health-care-associated infection in developing countries: A systematic review and meta-analysis. Lancet. 2011;377(9761):228-241.
- Magill, S. S. Multistate point-prevalence survey of health care-associated infections. N. Engl. J. Med. 2014;370(13):1198-1208.
- Sax, H. "My five moments for hand hygiene": A user-centred design approach to understand, train, monitor and report hand hygiene. J. Hosp. Infect. 2007;67(1):9-21.
- Pittet, D. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Lancet. 2000;356(9238):1307-1312.
- Who. A guide to the implementation of the WHO multimodal hand hygiene improvement strategy. World Health Organization. 2009; https://www.who.int/publications/i/item/a-guide-to-the-implementation-of-the-who-multimodal-hand-hygiene-improvement-strategy.
- Allegranzi, B. Global implementation of WHO's multimodal strategy for improvement of hand hygiene: A quasi-experimental study. Lancet Infect. Dis. 2013;13(10):843-851.
- Mouajou, V., Adams, K., DeLisle, G., Quach, C. Hand hygiene compliance in the prevention of hospital-acquired infections: A systematic review. J. Hosp. Infect. 2022;119:33-48.
- Gould, D. J., Moralejo, D., Drey, N., Chudleigh, J. H., Taljaard, M. Interventions to improve hand hygiene compliance in patient care. Cochrane Database Syst. Rev. 2017;9(9):CD005186.
- Huis, A. A systematic review of hand hygiene improvement strategies: A behavioural approach. Implement. Sci. 2012;7:92.
- Sua, Y. P., Wang, Y., Liu, X. Application of PDCA in improving hand hygiene compliance and nosocomial infection quality in orthopedics. Front. Nurs. 2024;11(3):376-382.
- Srigley, J. A., Furness, C. D., Baker, G. R., Gardam, M. Quantification of the hawthorne effect in hand hygiene compliance monitoring using an electronic monitoring system: A retrospective cohort study. BMJ Qual. Saf. 2014;23(12):974-980.
- Ogrinc, G. Squire 2.0: Revised publication guidelines from a detailed consensus process. BMJ Qual. Saf. 2016;25(12):986-992.
- von Elm, E. The strengthening the reporting of observational studies in epidemiology (strobe) statement: Guidelines for reporting observational studies. Lancet. 2007;370 (9596):1453-1457.
- CDC. National healthcare safety network patient safety component manual. Centers for Disease Control and Prevention. 2026; https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/pscmanual_current.pdf.
- The R Core Team. R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing. 2026; https://cran.r-project.org/doc/manuals/r-release/fullrefman.pdf.
- Clancy C, Delungahawatta T, Dunne C P. Hand hygiene-related clinical trials reported between 2014 and 2020: A comprehensive systematic review. Journal of Hospital Infection. 2021;111:6-26.
- Smiddy, M. P. Efficacy of observational hand hygiene audit with targeted feedback on doctors' hand hygiene compliance. J. Hosp. Infect. 2019;102(3):e89-e94.
- Bredin, D., O’Doherty, D., Hannigan, A., Kingston, L. Hand hygiene compliance by direct observation in physicians and nurses: A systematic review and meta-analysis. J. Hosp. Infect. 2022;130:20-33.
- Livorsi, D. J. Evaluation of barriers to audit-and-feedback programs that used direct observation of hand hygiene compliance: A qualitative study. JAMA Netw. Open. 2018;1 (6):e183344.
- Marra, A. R. Edmond, M. B. New technologies to monitor healthcare worker hand hygiene. Clin. Microbiol. Infect. 2014;20(1):29-33.