Casusrapport

Primair ovariaal epithelioïde angiosarcoom met uitgebreide lymfekliermetastasen: een casusrapportage en literatuuroverzicht

DOI:

10.3791/72232

⸱

14 augustus 2026

 ,  ,  , 
1Department of Gynecology, Gansu Provincial Maternal and Child Health Hospital, 2Department of Gastrointestinal Surgery, Gansu Provincial Maternal and Child Health Hospital, 3Department of Pathology, Gansu Provincial Maternal and Child Health Hospital

* These authors contributed equally

In dit artikel

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Primair ovariaal epithelioïde angiosarcoom is een uitzonderlijk zeldzame, agressieve vasculaire maligniteit met een uitdagende preoperatieve diagnose. Dit verslag beschrijft uitgebreide bekken- en para-aortische lymfekliermetastasen en diffuse intra-abdominale verspreiding, bevestigd door histopathologie en immunohistochemie. Volledige macroscopische cytoreductie was mogelijk, maar de prognose bleef slecht, wat de noodzaak van verbeterde therapieën wereldwijd benadrukt.

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Primair ovariaal epithelioïde angiosarcoom (EAS) is een uitzonderlijk zeldzame en zeer agressieve vasculaire maligniteit waarvan slechts geïsoleerde gevallen in de literatuur zijn beschreven. Vanwege de aspecifieke klinische presentatie en overlappende radiologische kenmerken is de preoperatieve diagnose uiterst uitdagend en imiteert deze vaak vaker voorkomende gynaecologische maligniteiten. Bijgevolg blijft de bewijslast met betrekking tot de optimale diagnose en behandeling beperkt.

Een 61-jarige postmenopauzale vrouw presenteerde zich met buikpijn en een snelgroeiende bekkenmassa. Echografie, computertomografie en MRI toonden een gigantische hypervasculaire bekkentumor met uitgebreide pelvische en para-aortische lymfadenopathie, wat aanvankelijk wees op een uterussarcoom. De serumwaarden voor CA125 en lactaatdehydrogenase waren verhoogd. Bij een exploratieve laparotomie werd een dominante hypervasculaire tumor in de rechterovarium vastgesteld, met diffuse peritoneale verspreiding en volumineuze pelvische en para-aortische kliermetastasen. Een uitgebreide klinische, radiologische, intraoperatieve, macro-pathologische, histopathologische en immunohistochemische beoordeling toonde een primaire oorsprong in het ovarium aan, zonder bewijs voor een extra-ovarieel primair angiosarcoom. De patiënte onderging een radicale cytoreductieve operatie, bestaande uit een totale hysterectomie, bilaterale salpingo-oöforectomie, omentectomie, appendectomie, resectie van zichtbare metastasen en een systematische pelvische en para-aortische lymfadenectomie, waarbij een volledige macroscopische cytoreductie werd bereikt. Histopathologisch onderzoek toonde epithelioïde tumorcellen met vasoformatieve differentiatie, terwijl immunohistochemie een diffuse sterke positiviteit voor CD31, CD34 en FLI1 liet zien, wat de diagnose primair ovariële epithelioïde angiosarcoom bevestigde. De patiënte weigerde adjuvante chemotherapie, ontwikkelde een snelle postoperatieve ziekteprogressie en overleed ongeveer 2 maanden na de operatie.

Deze casus belicht de aanzienlijke diagnostische uitdagingen en het zeer agressieve biologische gedrag van primair ovarieel EAS met uitgebreide bekken- en para-aortische lymfekliermetastasen en diffuse intra-abdominale verspreiding. Een accurate diagnose vereiste een uitgebreide clinicopathologische correlatie, ondersteund door histopathologisch en immunohistochemisch onderzoek. Hoewel volledige macroscopische cytoreductie en systematische lymfadenectomie technisch haalbaar waren, kan het therapeutische voordeel hiervan niet worden afgeleid uit een enkele casus. Dit verslag breidt de beperkte literatuur uit en benadrukt de noodzaak van verbeterde diagnostische strategieën, collaboratieve gegevensverzameling en effectievere systemische therapieën voor deze zeldzame maligniteit.

Inleiding

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Epithelioïde angiosarcoom (EAS) is een zeldzame en zeer agressieve maligne vasculaire neoplasie van mesenchymale oorsprong met endotheliale differentiatie, die verantwoordelijk is voor ongeveer 1%–2% van alle weke delen sarcomen1. Epithelioïde angiosarcoom is een afzonderlijke histologische variant van angiosarcoom, gekenmerkt door maligne endotheliale cellen met epithelioïde morfologie, uitgesproken cytologische atypie en vasoformatieve differentiatie, zoals erkend in de huidige classificatie van weke delen- en bottumoren van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO)2. Epithelioïde angiosarcoom is vervolgens gerapporteerd op meerdere anatomische locaties, waaronder de huid, borst, nier, gastro-intestinale tractus, long en pleura3,4,5,6. Zeldzame presentaties zijn ook beschreven op ongebruikelijke plaatsen, zoals de aorta na endovasculaire reparatie en de craniale regio, waar de tumor zich kan manifesteren als een subduraal hematoom secundair aan schedelinfiltratie7,8.

Angiosarcoom wordt gekenmerkt door een agressief biologisch gedrag, snelle progressie, vroege metastatische verspreiding en een slechte overlevingskans. Chirurgische resectie blijft de hoeksteen van de behandeling bij gelokaliseerde en potentieel resecteerbare ziekte, omdat dit zowel diagnostisch weefsel als therapeutische cytoreductie biedt, terwijl histopathologische en immunohistochemische evaluatie essentieel blijven voor een definitieve diagnose9,10. Volledige macroscopische cytoreductie kan worden overwogen bij geselecteerde patiënten met resecteerbare gevorderde ziekte om maximale tumorreductie te bereiken en adequaat weefsel te verkrijgen voor een definitieve pathologische diagnose; echter blijft het bewijs ter ondersteuning van het therapeutische voordeel van uitgebreide cytoreductie of systematische lymfadenectomie bij primair ovarieel epithelioïde angiosarcoom uiterst beperkt vanwege de zeldzaamheid van de ziekte11,12,13.

Primair ovariaal angiosarcoom is een uitzonderlijk zeldzame maligniteit, waarvan slechts geïsoleerde gevallen in de literatuur zijn beschreven9,10. Het epithelioïde subtype is bijzonder zeldzaam en wordt geassocieerd met een specifiek agressief klinisch beloop. Geresporteerde gevallen vertoonden heterogene presentaties, variabele behandelstrategieën en consistent slechte uitkomsten11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. Omdat de klinische manifestaties en beeldvormingsbevindingen aspecifiek zijn, wordt ovariaal EAS preoperatief vaak onjuist gediagnosticeerd als epitheliaal ovariumcarcinoom, metastatische ziekte of uteriensarcoom9,10,19,22. Daarnaast moet metastatisch angiosarcoom met betrokkenheid van het ovarium worden overwogen in de differentiaaldiagnose, waardoor uitgebreide clinicoradiologische, intraoperatieve, histopathologische en immunohistochemische correlatie essentieel is om een primaire ovariale oorsprong vast te stellen. Deze diagnostische onzekerheid compliceert de chirurgische planning en de intraoperatieve besluitvorming, met name met betrekking tot de omvang van de cytoreductieve chirurgie en de behandeling van klinisch verdachte lymfeklieren bij gevorderde ziekte.

Het algemene doel van het huidige verslag is om het beperkte clinicopathologische bewijs met betrekking tot primair ovarieel EAS uit te breiden en aanvullend inzicht te verschaffen in de diagnostische uitdagingen, het metastatisch gedrag, het chirurgisch beheer en de klinische uitkomsten ervan. Wij presenteren een zeldzame casus van primair ovarieel epithelioïde angiosarcoom met uitgebreide lymfekliermetastasen in het bekken en para-aortaal, aanvankelijk foutief gediagnosticeerd als uterussarcoom, samen met een review van eerder gepubliceerde casussen. De diagnose van primair ovarieel epithelioïde angiosarcoom werd ondersteund door de aanwezigheid van een dominante massa in het rechterovarium, de macroscopische en microscopische relatie van de tumor tot het ovariumweefsel, de distributie van de metastatische ziekte en een uitgebreide klinische en radiologische evaluatie die geen bewijs leverde voor een primair angiosarcoom op een andere anatomische locatie. De rationale voor het presenteren van deze casus ligt in het uiterst zeldzame voorkomen van wijdverspreide lymfekliermetastasen en diffuse intra-abdominale verspreiding, kenmerken die nauwelijks gedocumenteerd zijn in de huidige literatuur. Hoewel complete macroscopische cytoreductie met systematische pelviene en para-aortale lymfadenectomie technisch haalbaar was bij deze patiënt, impliceert het huidige verslag geen therapeutisch voordeel of overlevingsvoordeel van deze aanpak; in plaats daarvan illustreert het de rol ervan bij het bereiken van een complete macroscopische resectie, een nauwkeurige pathologische beoordeling en het documenteren van de uitgebreidheid van de ziekte. Door deze casus te contextualiseren binnen de bredere verzameling gepubliceerde literatuur, beogen we clinici en chirurgen te helpen bij het herkennen van klinische scenario's waarin ovarieel EAS in overweging moet worden genomen in de differentiaaldiagnose van snelgroeiende hypervasculaire pelvievormige tumoren met uitgebreide lymfekliirinfiltratie.

Casuspresentatie

Een 61-jarige postmenopauzale vrouw meldde zich in maart 2023 bij de afdeling Gynaecologie van het Gansu Provincial Maternal and Child Health Hospital met een twee weken durende voorgeschiedenis van intermitterende buikpijn en een progressieve toename van de buikomvang. Bij lichamelijk onderzoek werd een grote abdominopelvische massa vastgesteld die zich ongeveer 10 cm boven de navel uitstrekte. Laboratoriumonderzoeken toonden verhoogde serumwaarden van CA125 (156,1 U/mL) en lactaatdehydrogenase (257 U/L) aan, terwijl andere routinematig beoordeelde gynaecologische tumormarkers binnen de normale grenzen lagen.

Bekkenultrasonografie, contrast-enhanced computertomografie en magnetic resonance imaging toonden een grote hypervasculaire massa in de rechter adnexa met uitgebreide bekken- en para-aortische lymfadenopathie, wat leidde tot het vermoeden van een gevorderde gynaecologische maligniteit, aanvankelijk beschouwd als een uteriensarcoom. Uitgebreide preoperatieve beeldvorming toonde geen bewijs van een primaire vasculaire maligniteit buiten het bekken.

De patiënt onderging een exploratieve laparotomie met als doel volledige macroscopische cytoreductie en definitieve diagnose. Intraoperatief werd een dominante, hypervasculaire tumor in de rechterovarium geïdentificeerd met diffuse peritoneale disseminatie en omvangrijke lymfekliervatting in het bekken en para-aortaal, waarna een radicale cytoreductieve operatie werd uitgevoerd. De definitieve diagnose van primair epithelioïde angiosarcoom van het ovarium werd gesteld op basis van histopathologisch en immunohistochemisch onderzoek. Ondanks een aanvankelijk ongecompliceerd postoperatief herstel weigerde de patiënt adjuvante chemotherapie, ontwikkelde de patiënt een snel progressieve metastatische ziekte en kwam de patiënt ongeveer 2 maanden na de operatie te overlijden. Het totale klinische beloop is samengevat in Tabel 1.

Diagnose, Beoordeling en Plan

De patiënt presenteerde zich met een snel groeiende abdominopelvicne massa, buikpijn, verhoogde serumwaarden van CA125 en lactaatdehydrogenase, en beeldvormingsbevindingen die wezen op een gevorderde gynaecologische maligniteit. Pelvische echografie, contrastversterkte computertomografie en MRI toonden een grote hypervasculaire massa in de rechter adnexa met uitgebreide pelvische en para-aortische lymfadenopathie. Uitgebreide preoperatieve beeldvorming toonde geen bewijs voor een primaire vasculaire maligniteit buiten het bekken.

De differentiaaldiagnose omvatte uteriensarcoom, epitheliaal ovariumcarcinoom, metastaserend carcinoom en andere primaire gynaecologische sarcomen, evenals minder voorkomende vasculaire en epithelioïde neoplasieën. Omdat de radiologische bevindingen aspecifiek waren, kon er geen definitieve preoperatieve diagnose worden gesteld. Gezien de uitgebreide maar potentieel resecteerbare ziekte werd een exploratieve laparotomie uitgevoerd met als doel een volledige macroscopische cytoreductie en een definitieve pathologische diagnose. Intraoperatiefvriescoupeonderzoek werd niet uitgevoerd, omdat de operatieve bevindingen aangaven dat onmiddellijke cytoreductieve chirurgie vereist zou zijn, ongeacht de pathologische indruk.

De patiënt onderging een totale hysterectomie, bilaterale salpingo-oöforectomie, omentectomie, appendectomie, resectie van zichtbare metastatische laesies en een systematische pelvische en para-aortische lymfadenectomie, waarmee een volledige macroscopische cytoreductie werd bereikt. Histopathologisch en immunohistochemisch onderzoek bevestigde de diagnose van primair epithelioïde angiosarcoom van het ovarium. Adjuvante chemotherapie werd aanbevolen vanwege de agressieve aard van de ziekte en de uitgebreide metastatische betrokkenheid; de patiënt weigerde echter verdere behandeling en ontwikkelde vervolgens een snel progressieve ziekte.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De chirurgische behandeling werd uitgevoerd in overeenstemming met institutionele en nationale ethische richtlijnen. De casusrapportage en het chirurgische protocol zijn beoordeeld en goedgekeurd door de Institutionele Ethiekcommissie van het Gansu Provinciale Moeder- en Kindgezondheidsziekenhuis. Voorafgaand aan het overlijden van de patiënt is schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen voor de behandeling en de publicatie van de casusdetails en de bijbehorende afbeeldingen.

1. Preoperatieve klinische evaluatie

  1. Initiële klinische beoordeling
    1. De patiënt onderging een gedetailleerde klinische evaluatie na presentatie met intermitterende buikpijn en een progressieve toename van de buikomvang. Er werd een uitgebreide medische anamnese opgenomen, inclusief gynaecologische, chirurgische, cardiovasculaire, familiale, beroepsmatige en omgevingshistorie.
    2. Er werd een lichamelijk onderzoek uitgevoerd om de abdominale distensie, de kenmerken van de palpabele massa en aanwijzingen voor metastatische ziekte te beoordelen.
    3. De klinische beoordeling omvatte ook een evaluatie van klinische kenmerken die zouden kunnen wijzen op een extra-ovariële primaire maligniteit. Er waren geen klinische bevindingen die wezen op een primaire vasculaire neoplasie buiten de vrouwelijke genitaliën, en daaropvolgende radiologische en intraoperatieve beoordelingen toonden evenzins geen bewijs voor een ander primair angiosarcoom.
  2. Laboratoriumonderzoek
    1. Er werden basale hematologische en biochemische onderzoeken uitgevoerd, waaronder een volledig bloedbeeld, lever- en nierfunctietests, serumelektrolyten en een stollingsprofiel.
    2. De evaluatie van tumormarkers omvatte serumwaarden van CA125, lactaatdehydrogenase (LDH), CA19-9, CA15-3, carcinoembryonaal antigeen (CEA) en human epididymis protein 4 (HE4) om de differentiaaldiagnose van gynaecologische maligniteiten te ondersteunen.
      ​OPMERKING: Hoewel de serumwaarden van CA125 en LDH verhoogd waren, werden deze biomarkers geïnterpreteerd als aspecifieke indicatoren van de tumorlast, peritoneale betrokkenheid en uitgebreide intra-abdominale ziekte, en niet als diagnostische biomarkers voor een primair ovarieel epithelioïde angiosarcoom.
  3. Radiologische beoordeling
    1. In eerste instantie werd een echografie van het bekken uitgevoerd om de bekkenmassa te karakteriseren en de interne vascularisatie te evalueren. Representatieve echografische bevindingen zijn weergegeven in Supplementary Figure 1.
    2. Vervolgens werden contrastversterkte computertomografie (CT) en magnetische resonantie imaging (MRI) van het abdomen en het bekken uitgevoerd om de oorsprong van de tumor, lokale invasie, lymfeklieerbetrokkenheid en intra-abdominale verspreiding vast te stellen. De contrastversterkte CT toonde een hypervasculaire massa in de rechter adnexa met vergrote bekken- en para-aortale lymfeklieren (Supplementary Figure 2).
      OPMERKING: Alle beeldvormende onderzoeken werden onafhankelijk beoordeeld door radiologen met ervaring in gynaecologisch oncologische beeldvorming.
    3. De echografie toonde maximale tumerafmetingen van ongeveer 31 cm × 28 cm, terwijl de MRI een laesie toonde van 19,5 cm × 20,1 cm in het axiale vlak. Deze verschillen weerspiegelden variaties in de beeldvormingsmodaliteit, het meetvlak en de beoordelingstechniek.
    4. Uitgebreide dwarsdoorsnedebeeldvorming toonde geen bewijs voor een primair angiosarcoom of andere vasculaire maligniteit op een andere anatomische locatie, wat een primaire ovariale oorsprong ondersteunde.

2. Preoperatieve diagnostische planning

  1. Differentiële diagnostische evaluatie
    1. Op basis van het klinische beeld, laboratoriumonderzoeken en multimodale beeldvorming omvatte de differentiaaldiagnose uterusarcenoom, epitheliaal ovariumcarcinoom, metastatisch carcinoom en andere primaire gynaecologische sarcomen.
    2. Minder voorkomende overwegingen waren metastatisch angiosarcoom, epithelioïde sarcoom, maligne melanoom, epithelioïde hemangioendotheloom, Müllerse neoplasieën, sekstouw-stromatumtumoren en andere epithelioïde vasculaire neoplasieën.
    3. Uit uitgebreide preoperatieve beeldvorming bleek geen bewijs van een primaire vasculaire maligniteit buiten het bekken.
      OPMERKING: Omdat de radiologische bevindingen aspecifiek waren en overlapten met die van verschillende gynaecologische maligniteiten, kon er geen definitieve preoperatieve diagnose worden gesteld.
  2. Chirurgische besluitvorming
    1. De casus van de patiënt werd beoordeeld door een multidisciplinair gynaecologisch oncologisch team. Op basis van de klinische bevindingen, beeldvormingsonderzoeken en de aanwezigheid van een gevorderde maar potentieel resecteerbare ziekte werd een exploratieve laparotomie aanbevolen.
    2. De primaire doelstellingen van de chirurgie waren het stellen van een definitieve diagnose via pathologische evaluatie en het bereiken van een volledige macroscopische cytoreductie wanneer dit technisch haalbaar was.

3. Operatieve procedure

  1. Exploratieve laparotomie
    1. Onder algemene anesthesie werd een exploratieve laparotomie uitgevoerd via een midline abdominale incisie. De buikholte werd systematisch geïnspecteerd om de tumoroorsprong en de omvang van de metastatische verspreiding te bepalen.
    2. De systematische exploratie omvatte evaluatie van de peritoneale holte, het leveroppervlak, het diafragma, het omentum, de darmen, het mesenterium, de bekkenorganen, het retroperitoneum en de para-aortale regio.
    3. Bijzondere aandacht ging uit naar het identificeren van de dominante tumorlocatie en het uitsluiten van een primair angiosarcoom of andere vasculaire maligniteit op een andere anatomische locatie. Representatieve preoperatieve radiologische en intraoperatieve bevindingen zijn weergegeven in Figuur 1.
    4. Tijdens de systematische intra-abdominale exploratie werd geen bewijs gevonden voor een primair angiosarcoom buiten de eierstok.
      OPMERKING: Er werd geen intraoperatief vriescoupe-onderzoek uitgevoerd, omdat de uitgebreide intra-abdominale verspreiding, de volumineuze bekken- en para-aortale lymfeklierziekte en de technisch resecteerbare tumorlast een onmiddellijke radicale cytoreductieve operatie rechtvaardigden om een volledige macroscopische resectie te bereiken en voldoende weefsel te verkrijgen voor een definitieve histopathologische diagnose.
  2. Intraoperatieve tumorbeoordeling
    1. De primaire tumor werd geïdentificeerd als afkomstig uit de rechter eierstok en vertoonde een uitgesproken vasculariteit met nodulaire onregelmatigheden aan het oppervlak. De dominante tumor was gecentreerd in de rechter eierstok en behield een grove continuïteit met het eierstokweefsel.
    2. Bij de intraoperatieve evaluatie werd metastatische betrokkenheid gedocumenteerd van de linker eierstok, de uterusserosa, de cervix, het bekkenperitoneum, het mesenterium van het sigmoïd, de appendix en de bekken- en para-aortale lymfeklieren. De omvang van de metastatische verspreiding werd systematisch gedocumenteerd vóór de resectie, en een volledige macroscopische cytoreductie werd als technisch haalbaar beschouwd.
  3. Radicale cytoreductieve chirurgie
    1. Vervolgens werd een radicale cytoreductieve operatie uitgevoerd, bestaande uit een totale hysterectomie, bilaterale salpingo-oöforectomie, omentectomie, appendectomie, resectie van alle zichtbare metastatische laesies en systematische bekken- en para-aortale lymfadenectomie.
    2. De bekkenlymfadenectomie omvatte de bilaterale externe iliacaire, interne iliacaire, obturatore en commune iliacaire lymfeklierbassins, terwijl de para-aortale lymfadenectomie zich uitstrekte van de aortabifurcatie tot op het niveau van de arteria mesenterica inferior.
    3. De chirurgische resectie werd voortgezet tot een volledige macroscopische cytoreductie (CC-0) was bereikt. Volledige macroscopische cytoreductie werd bevestigd door systematische inspectie en palpatie van de buikholte bij voltooiing van de operatie, waarbij geen zichtbare residuele tumor overbleef.
      OPMERKING: Het doel van de systematische lymfadenectomie bij deze patiënt was het faciliteren van een nauwkeurige pathologische stadiëring en resectie van volumineuze metastatische lymfeklieren, in plaats van een bewezen therapeutisch voordeel of overlevingsvoordeel te impliceren.
  4. Intraoperatieve monitoring en beheer
    1. Het geschatte bloedverlies en de operatieduur werden gedurende de procedure geregistreerd. Continue hemodynamische monitoring, inclusief elektrocardiografie, arteriële bloeddruk, pulsoximetrie, end-tidal kooldioxide en urine-output, werd gehandhaafd volgens de standaard anesthesiepraktijk.
    2. Intraveneuze verlof-kristalloïden werden toegediend wanneer dit klinisch geïndiceerd was.

4. Histopathologische en immunohistochemische evaluatie

  1. Weefselverwerking
    1. Geresecteerde chirurgische specimens werden gefixeerd in 10% neutraal gebufferde formaline gedurende 24–48 h, verwerkt volgens standaard geautomatiseerde weefselverwerkingsprotocollen en ingebed in paraffine volgens routinematige histopathologische procedures.
    2. Representatieve weefselcoupes werden verkregen uit de primaire ovariumtumor, bilaterale adnexa, uterus, cervix, bekkenperitoneum, mesenterium van het sigmoid, appendix, omentum en alle geresecteerde lymfeklieren.
    3. Formaline-gefixeerde, in paraffine ingebedde (FFPE) weefselblokken werden gesneden met een dikte van ongeveer 4 µm, waarna hematoxyline-eosin (HE) kleuring werd uitgevoerd voor microscopische evaluatie.
    4. De macroscopische pathologische beoordeling omvatte de meting van tumordimensies en gewicht, evaluatie van betrokkenheid van het ovariumoppervlak, bloedingen, tumornecrose, status van de chirurgische marges, lymfovasculaire invasie en regionale lymfekliermetastasen.
  2. Histopathologisch onderzoek
    1. Bij microscopisch onderzoek werden de tumorarchitectuur, cytologische atypie, mitotische activiteit, vasoformatieve differentiatie, vorming van vasculaire kanalen en metastatische betrokkenheid van de geresecteerde weefsels en lymfeklieren beoordeeld.
    2. De histopathologische evaluatie documenteerde daarnaast onregelmatige anastomoserende vasculaire kanalen, intracytoplasmatische lumina met erytrocyten, tumornecrose, lymfovasculaire invasie, betrokkenheid van het ovariumoppervlak en de status van de chirurgische marges.
    3. De mitotische activiteit werd gekwantificeerd door mitosefiguren te tellen in 10 opeenvolgende high-power fields (HPF's).
    4. Regionale lymfeklieren werden individueel onderzocht om het aantal metastatische lymfeklieren, de grootte van de metastatische deposits en de aanwezigheid of afwezigheid van extranodale uitbreiding te bepalen.
    5. De pathologische stadiering werd toegewezen volgens het FIGO-stadieringskader voor ovariumcarcinomen en de AJCC TNM-classificatie (8e editie).
  3. Immunohistochemische analyse
    1. Immunohistochemische kleuring werd uitgevoerd met endotheliale markers, waaronder CD31, CD34 en FLI1. Aanvullende markers, waaronder cytokeratine (AE1/AE3), epitheliaal membraanantigeen (EMA), ERG, D2-40, PAX8, WT1, HMB45, TFE3, CD10, vimentine, SMARCA4 (BRG1), BCOR, Ki-67 en p53, werden geëvalueerd om alternatieve diagnoses uit te sluiten en endotheliale differentiatie te bevestigen.
      1. De kleuring werd uitgevoerd op formaline-gefixeerde, in paraffine ingebedde weefselcoupes met gevalideerde klinische antilichamen volgens de aanbevelingen van de fabrikant na hitte-geïnduceerde antigeen-retrieval.
      2. Geschikte externe positieve en negatieve weefselcontroles werden opgenomen in elke kleuringsronde. Membraankleuring werd geëvalueerd voor CD31 en CD34; nucleaire kleuring voor FLI1, ERG, PAX8, WT1, TFE3, SMARCA4, BCOR, Ki-67 en p53; en cytoplasmatische en/of membraankleuring voor cytokeratine (AE1/AE3), EMA, D2-40, HMB45, CD10 en vimentine, overeenkomstig de verwachte lokalisatie van elke marker.
      3. Immunoreactiviteit werd onafhankelijk beoordeeld door twee ervaren pathologen. De kleuringsintensiteit werd gegradeerd als 0 (negatief), 1+ (zwak), 2+ (matig) of 3+ (sterk), en het percentage positieve tumorcellen werd geregistreerd.
        ​OPMERKING: Gedetailleerde informatie over antilichaamclonen, fabrikanten, catalogusnummers (indien beschikbaar), werkverdunningen, condities voor antigeen-retrieval, detectiesysteem en kleuringsplatform is opgenomen in de bijbehorende Tabel met Materialen.

5. Postoperatieve zorg en follow-up

  1. Directe postoperatieve zorg
    1. Na de operatie onderging de patiënt routinematige postoperatieve monitoring, inclusief het beoordelen van vitale functies, buikonderzoek, pijnbeheersing, vochtbalans en laboratoriumonderzoek.
    2. Seriële bepalingen van het volledige bloedbeeld, serumbiochemie en postoperatieve hemoglobinewaarden werden uitgevoerd volgens de institutionele postoperatieve protocollen.
    3. Serum CA125- en lactaatdehydrogenasespiegels (LDH) werden opnieuw beoordeeld tijdens de postoperatieve follow-up.
  2. Planning van de adjuvante behandeling
    1. Adjuvante systemische chemotherapie werd aanbevolen vanwege de uitgebreide metastatische ziekte en het zeer agressieve biologische gedrag van het primaire epithelioïde angiosarcoom van het ovarium.
    2. Na een multidisciplinaire gynaecologische oncologische beoordeling van de definitieve histopathologische diagnose, uitgebreide pelvische en para-aortische lymfekliermetastasen en het gevorderde ziektestadium, werd postoperatieve systemische chemotherapie geadviseerd.
    3. De beschikbare behandelopties, de verwachte voordelen, potentiële bijwerkingen en de slechte prognose geassocieerd met deze maligniteit werden uitgebreid met de patiënt en haar familie besproken.
      ​OPMERKING: Ondanks uitgebreide counseling weigerde de patiënt verdere systemische oncologische behandeling.
  3. Beoordeling van de klinische uitkomst
    1. De klinische follow-up omvatte evaluatie op postoperatieve complicaties, biochemische respons en aanwijzingen voor ziekteprogressie.
    2. De follow-upbeoordeling bestond uit seriële klinische onderzoeken, laboratoriumonderzoeken en radiologische evaluatie wanneer dit klinisch geïndiceerd was.
    3. Progressieve intra-abdominale metastatische ziekte werd tijdens de follow-up bevestigd op basis van klinische verslechtering en radiologische bevindingen.

Resultaten

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Na een passende preoperatieve evaluatie en exploratieve laparotomie werd intraoperatief een dominante hypervasculaire tumor geïdentificeerd die uitging van de rechterovarium. Er werd uitgebreide metastatische verspreiding waargenomen naar het contralaterale ovarium, de uterine serosa, de cervix, het bekkenperitoneum, het mesenterium van het sigmoïd, de appendix en de bekken- en para-aortische lymfeklieren. Figuur 1 illustreert de preoperatieve radiologische bevindingen en de intraoperatieve chirurgische bevindingen. Een radicale cytoreductieve operatie, bestaande uit een totale hysterectomie, bilaterale salpingo-oöforectomie, omentectomie, appendectomie, resectie van zichtbare metastatische laesies en een systematische bekken- en para-aortische lymfadenectomie, is succesvol voltooid, waarbij een volledige macroscopische cytoreductie (CC-0) werd bereikt zonder zichtbare residuele ziekte. De operatieduur was ongeveer 210 min, met een geschat bloedverlies van ongeveer 1.000 mL, en er traden geen grote intraoperatieve complicaties op. Figuur 1 illustreert de preoperatieve radiologische bevindingen en de intraoperatieve chirurgische bevindingen, waaronder de grote bekkenmassa, vergrote para-aortische lymfeklieren, de hypervasculaire tumor van het rechterovarium en het operatieveld na de lymfadenectomie.

Macroscopisch pathologisch onderzoek toonde aan dat de rechterovarium was vervangen door een multinodulaire hemorragische solide tumor met afmetingen van 29,8 cm × 27,1 cm × 15,4 cm en een gewicht van 3.850 g. De tumor vertoonde een onregelmatig extern oppervlak met betrokkenheid van het ovariumoppervlak, focale capsulaire disruptie, uitgebreide bloedingen, brosse tan-witte snijvlakken en multifocale geografische necrose die ongeveer 35% van de tumor betrof. Microscopisch bestond het neoplasma uit vellen en nesten van epithelioïde cellen met overvloedig eosinofiel cytoplasma, uitgesproken kernatypie, onregelmatige anastomoserende vasculaire kanalen, intracytoplasmatische lumina met erytrocyten passend bij vasoformatieve differentiatie en frequente mitotische activiteit (18 mitoses per 10 sterk vergrote velden). Lymphovasculaire invasie was aanwezig, terwijl alle chirurgische resectiemarges tumorvrij waren, waarbij de dichtstbijzijnde weke-delenmarge 6 mm bedroeg. Histopathologisch onderzoek bevestigde metastatische betrokkenheid van het contralaterale ovarium, de uterine serosa met oppervlakkige myometriuminvasie, de cervix, het bekkenperitoneum, het mesenterium van het sigmoïd, de appendix en regionale lymfeklieren. In totaal werden 30 lymfeklieren onderzocht, waarvan er 11 metastatische tumor bevatten, waaronder 5 van de 16 bekkenlymfeklieren en 6 van de 14 para-aortische lymfeklieren. De grootste metastatische lymfeklierafzetting bedroeg 2,1 cm binnen een para-aortische lymfeklier, en extranodale uitbreiding werd geïdentificeerd in twee para-aortische lymfeklieren. Deze bevindingen kwamen overeen met FIGO-stadium IIIC (volgens het FIGO-stadiëringskader voor ovariumcarcinoom) en AJCC TNM-classificatie (8e editie): pT3c pN1 M0. De volledige macroscopisch pathologische, microscopische, immunohistochemische, lymfeklier- en stadiëringsbbevindingen zijn samengevat in Tabel 2 en Tabel 3.

Histopathologisch onderzoek toonde vellen en nesten van epithelioïde tumorcellen met uitgesproken nucleaire atypie, onregelmatige vasculaire kanalen en intracytoplasmatische lumina met erytrocyten, wat consistent is met vasoformatieve differentiatie. Immunohistochemische analyse toonde diffuse sterke expressie (3+) van de endotheelmarkers CD31 (95%), CD34 (92%) en FLI1 (90%), wat de endotheeldifferentiatie en de diagnose van primair epithelioïd angiosarcoom van het ovarium bevestigde. Vimentine (98%), SMARCA4 (88%) en CD10 (72%) vertoonden eveneens positieve immunoreactiviteit (2+), terwijl p53 een diffuse aberrante nucleaire overexpressie (3+) vertoonde in ongeveer 80% van de tumorcellen, en de Ki-67 proliferatie-index ongeveer 45% bedroeg, wat duidt op een hoge proliferatieve activiteit. In tegenstelling hiermee waren ERG, cytokeratine (AE1/AE3), epitheliaal membraanantigeen (EMA), PAX8, WT1, D2-40, HMB45, TFE3 en BCOR negatief, waardoor epitheliale, Müllerse, melanocytaire, lymfatische en andere epithelioïde neoplasieën werden uitgesloten. Het volledige immunohistochemische profiel, inclusief kleuringsintensiteit en het percentage positieve tumorcellen, is samengevat in Tabel 3. Representatieve histopathologische en immunohistochemische bevindingen worden gepresenteerd in Figuur 2, terwijl Aanvullende Figuur 3 het bredere immunofenotypische profiel laat zien dat is gebruikt om alternatieve diagnoses uit te sluiten. De correlatie van de histomorfologische kenmerken met het immunofenotypische profiel bevestigde de diagnose van primair epithelioïd angiosarcoom van het ovarium.

Postoperatief daalden de serum CA125-spiegels van 156,1 U/mL preoperatief naar 65,21 U/mL twee weken na de operatie, terwijl LDH daalde van 257 U/L naar 180 U/L, wat een tijdelijke vermindering van de tumorlast weerspiegelt in plaats van een ziektespecifieke respons van de biomarker. De patiënt herstelde zonder ernstige postoperatieve complicaties en werd ontslagen in een stabiele klinische toestand. Ondanks volledige macroscopische resectie trad er echter een snelle progressie van de ziekte op nadat de patiënt adjuvant systemische chemotherapie weigerde, en zij overleed ongeveer twee maanden postoperatief. Een vergelijkende samenvatting van eerder gerapporteerde gevallen van primair angiosarcoom van het ovarium en de huidige casus is opgenomen in Tabel 49,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. Dit klinische verloop onderstreept het zeer agressieve biologische gedrag van primair epithelioïde angiosarcoom van het ovarium en de beperkte effectiviteit van chirurgie alleen bij de controle van gevorderde metastatische ziekte.

figure-results-1
Figuur 1: Radiologische en intraoperatieve bevindingen. (A) Sagittale magnetic resonance imaging (MRI) die een hypervasculaire massa in de rechteradnexa laat zien van 19,5 × 20,1 cm (pijl), aanvankelijk geïnterpreteerd als een uterussarcoma vanwege de grote omvang en de anatomische relatie met de uterus. (B) Coronale MRI die vergrote bekken- en para-aortale lymfeklieren laat zien (pijlen), consistent met metastatische lymfeklieerbetrokkenheid. (C) Intraoperatieve foto die de dominante hypervasculaire tumor laat zien die voortkomt uit de rechterovarium met een nodulaire morfologie van het externe oppervlak. (D) Geresecteerd specimen van een para-aortale lymfeklier die een volumineuze metastatische lymfeklierziekte vertoont. (E) Operatieveld na volledige macroscopische cytoreductie (CC-0), inclusief totale hysterectomie, bilaterale salpingo-oforectomie, omentectomie, appendectomie, resectie van zichtbare metastatische laesies en systematische bekken- en para-aortale lymfadenectomie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-2
Figuur 2: Histopathologische en immunohistochemische bevindingen. (A) Hematoxyline en eosine (H&E) kleuring (originele vergroting ×200; schaalbalk = 50 µm) die vellen en nesten van epithelioïde tumorcellen laat zien met onregelmatige anastomoserende vasculaire kanalen, uitgesproken nucleaire atypie en intracytoplasmatische lumina met erytrocyten, passend bij vasoformatieve differentiatie. (B) CD31 immunohistochemische kleuring (×200; schaalbalk = 50 µm) die diffuse sterke membraanpositiviteit laat zien. (C) CD34 immunohistochemische kleuring (×200; schaalbalk = 50 µm) die diffuse sterke membraanpositiviteit laat zien. (D) FLI1 immunohistochemische kleuring (×200; schaalbalk = 50 µm) die diffuse sterke nucleaire positiviteit laat zien, wat endotheliale differentiatie bevestigt. Het volledige immunohistochemische profiel van de huidige casus is samengevat in Tabel 3, en aanvullende representatieve immunohistochemische bevindingen worden gepresenteerd in Aanvullende Figuur 3. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Tabel 1: Gepubliceerde gevallen van primair angiosarcoom van het ovarium en vergelijking met het huidige geval. Klik hier om deze tabel te downloaden.

Tabel 2: Tijdlijn van klinische gebeurtenissen vanaf de initiële presentatie tot de uiteindelijke klinische uitkomst. Klik hier om deze tabel te downloaden.

Tabel 3: Immunohistochemisch profiel van de huidige casus. Afkortingen: AJCC, American Joint Committee on Cancer; FIGO, International Federation of Gynecology and Obstetrics; HPF, high-power field. Klik hier om deze tabel te downloaden.

Tabel 4: Macroscopische pathologische, microscopische, lymfeklier- en pathologische stadiumbevindingen van de huidige casus. Afkortingen: BSO, bilaterale salpingo-oöforectomie; MAID, mesna, doxorubicine (adriamycine), ifosfamide en dacarbazine; TAH, totale abdominale hysterectomie.*Stadium IIIC moet alleen worden behouden als dit het pathologische stadium van de instelling was. †Pathologische tumoromvang. Preoperatieve echografie mat 31 cm × 28 cm, terwijl MRI 19,5 cm × 20,1 cm mat. Klik hier om deze tabel te downloaden.

Aanvullende figuur 1: Bevindingen van color Doppler-echografie. Color Doppler-echografie die een grote heterogene mixed-echogene bekkenmassa laat zien van ongeveer 31 × 28 cm, gelegen superieur aan de uterus, met een uitgesproken interne vascularisatie die consistent is met een hypervasculair neoplasma.Klik hier om dit bestand te downloaden.

Aanvullende figuur 2: Bevindingen van contrastversterkte computertomografie. Contrastversterkte computertomografie (CT) van het abdomen en het bekken waarop een grote hypervasculaire massa in de rechteradnexa te zien is, waarvan aanvankelijk werd vermoed dat het een uterussarcoom betrof, samen met meerdere vergrote bekken- en para-aortische lymfeklieren passend bij metastatische betrokkenheid. Er werd geen radiologisch bewijs gevonden voor een primaire vasculaire maligniteit op een andere anatomische locatie.Klik hier om dit bestand te downloaden.

Aanvullende Figuur 3: Uitgebreid immunohistochemisch profiel van de huidige casus. Representatieve immunohistochemische kleuringen die een positieve expressie tonen van CD31 (A), CD34 (B), FLI1 (C), vimentine (E), CD10 (F), Ki-67 (G; proliferatie-index ongeveer 45%), p53 (H; diffuse aberrante nucleaire overexpressie in ongeveer 80% van de tumorcellen) en SMARCA4 (I). Tumorcellen waren negatief voor ERG (D), cytokeratine (AE1/AE3) (J), epitheliaal membraanantigeen (EMA) (K), HMB45 (L), TFE3 (M), D2-40 (N), PAX8 (O), WT1 (P) en BCOR (Q), waardoor epitheliale, Müllerse, melanocytaire, lymfatische en verschillende andere epithelioïde neoplasieën werden uitgesloten. Alle afbeeldingen zijn verkregen bij dezelfde oorspronkelijke vergroting (×200); schaalbalk = 50 µm.Klik hier om dit bestand te downloaden.

Discussie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Primair angiosarcoom van de eierstok is een uitzonderlijk zeldzame en zeer agressieve maligne neoplasie van vasculaire endotheliale oorsprong. De grootste clinicopathologische analyse werd gerapporteerd door Nielsen et al.11, die zeven gevallen van angiosarcoom van de eierstok beschreven en de nadruk legden op het agressieve biologische gedrag en de slechte prognose die bij deze entiteit horen. Latere rapporten11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22breidden de beperkte literatuur verder uit en toonden heterogene klinische presentaties maar consistent ongunstige uitkomsten aan. De bijgewerkte review van gepubliceerde casussen laat verder zien dat de meeste patiënten zich presenteren met ziekte in een gevorderd stadium, uitgebreide extra-ovariële verspreiding en een slechte overleving ondanks multimodale behandeling, wat de afwezigheid van gestandaardiseerde diagnostische en therapeutische strategieën voor deze uitzonderlijk zeldzame maligniteit onderstreept.

Angiosarcomen worden in het algemeen gekenmerkt door een snelle progressie, vroege verspreiding en een slechte overleving23. Ze kunnen de novo ontstaan of secundair aan predisponerende factoren, waaronder chronisch lymfoedeem, eerdere radiotherapie, blootstelling aan omgevingscarcinogenen en genetische syndromen zoals neurofibromatose type 1, BRCA-gerelateerde aandoeningen en het syndroom van Maffucci23,24,25. De histogenese van primair angiosarcoom van de eierstokken is nog onvolledig begrepen. Voorgestelde mechanismen omvatten maligne transformatie van vasculaire endotheelcellen in de eierstokken, differentiatie vanuit pluripotente mesenchymale stromale cellen en maligne transformatie binnen reeds bestaande eierstoklaesies, zoals mature cystische teratomen of andere neoplasieën van de eierstokken11,12,19. Verschillende gerapporteerde angiosarcomen van de eierstokken zijn ontstaan in associatie met mature cystische teratomen, epitheliale tumoren of gemengde kiemceltumoren11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. In tegenstelling hiermee identificeerde uitgebreid histopathologisch onderzoek in de huidige casus geen geassocieerde neoplasie van de eierstokken, wat de diagnose van een primair epithelioïde angiosarcoom van de eierstokken dat de novo is ontstaan, ondersteunt.

De gerapporteerde vijfjaarsoverleving varieert van 31% tot 43%, met een mediane overleving tussen 16 en 42 maanden, afhankelijk van de tumorgeschiedenis en het stadium bij presentatie26,27,28,29. Het agressieve biologische gedrag van angiosarcoom wordt verder geïllustreerd door rapporten over pleuraal, gastro-intestinaal, mesenteriaal en craniaal epithelioïd angiosarcoom, waarbij al deze gevallen een snelle progressie en een hoog metastatisch potentieel vertoonden30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41. De patiënt in deze studie presenteerde zich op soortგwijze met meerdere ongunstige prognostische kenmerken, waaronder een reuzenttumor in de eierstok, diffuse intra-abdominale verspreiding en uitgebreide lymfekliermetastasen in het bekken en para-aortaal, gevolgd door een snelle postoperatieve progressie ondanks volledige macroscopische cytoreductie; bevindingen die consistent zijn met het zeer agressieve biologische gedrag dat in eerdere studies is gerapporteerd. De uitgebreide lymfovasculaire invasie, betrokkenheid van het eierstokoppervlak, extranodale uitbreiding, hoge mitotische activiteit (18/10 high-power fields), verhoogde Ki-67 proliferatie-index (45%) en diffuse aberrante p53 overexpressie waargenomen in de huidige casus ondersteunen verder het zeer agressieve biologische gedrag van epithelioïd angiosarcoom van de eierstok.

Histologisch gezien is epithelioïde angiosarcoma een onderscheidend subtype dat wordt gekenmerkt door epithelioïde morfologie, uitgesproken cytologische atypie en vasoformatieve differentiatie25,31. Kenmerkende microscopische bevindingen omvatten vellen en nesten van epithelioïde tumorcellen met overvloedig eosinofiel cytoplasma, onregelmatige vasculaire kanalen, een hoge mitotische activiteit en intracytoplasmatische lumina die erytrocyten bevatten31. Immunohistochemische analyse blijft essentieel voor een definitieve diagnose, waarbij sterke positiviteit voor endotheliale markers, waaronder CD31, CD34, ERG en FLI1, wijst op vasculaire differentiatie32,35. Van deze markers wordt CD31 beschouwd als de meest sensitieve en specifieke endotheliale marker32. In de huidige casus bevestigde diffuse expressie van CD31, CD34 en FLI1 endotheliale differentiatie, terwijl de afwezigheid van epitheliale, Müllerse, melanocytaire, lymfatische en sekssnoer-stromale markers metastatisch carcinoom, epithelioïde sarcoom, maligne melanoom, Müllerse tumoren, sekssnoer-stromale tumoren, epithelioïde hemangioendotheloom en andere epithelioïde vasculaire neoplasieën uitsloot. Het aberrante p53-expressiepatroon en de verhoogde Ki-67 proliferatie-index ondersteunden verder het zeer agressieve biologische gedrag van de tumor. Hoewel ERG wordt beschouwd als een sensitieve endotheliale marker, zijn er incidenteel ERG-negatieve epithelioïde angiosarcomen gerapporteerd; daarom moet de diagnose gebaseerd worden op het algehele morfologische en immunofenotypische profiel in plaats van op een enkele marker32. Recente moleculaire studies hebben daarnaast recurrente genetische alteraties geïdentificeerd met betrekking tot PTPRB, PLCG1, CIC, KDR en MYC-amplificatie, wat bijdraagt aan een verbeterd begrip van de pathogenese van angiosarcoma en potentiële therapeutische targets33,42,43.

Klinisch presenteert eierstok-angiosarcoom zich vaak met aspecifieke symptomen zoals buikpijn, abdominale distensie, anemie of een palpabele bekkenmassa, wat leidt tot een vertraagde diagnose11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. Beeldvormingsbevindingen zijn op soortige wijze aspecifiek en kunnen lijken op epitheliaal eierstokcarcinoom, metastatische ziekte of uterussarcoom11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. In de huidige casus suggereerde de preoperatieve beeldvorming aanvankelijk een uterussarcoom met nodale metastasen, wat de diagnostische onzekerheid weerspiegelt die in eerdere rapporten is beschreven. Uitgebreide preoperatieve computertomografie en magnetische resonantie-beeldvorming, samen met een nauwkeurige intraoperatieve exploratie, toonden een dominante massa in de rechter eierstok aan zonder bewijs van een primair angiosarcoom op een andere anatomische locatie, wat daarmee een primaire oorsprong in de eierstok ondersteunde in plaats van een secundaire eierstokmetastase. Deze ambiguïteit heeft belangrijke implicaties voor de chirurgische planning, omdat de volledige omvang van de ziektespreiding vaak pas intraoperatief wordt herkend. Er werd geen intraoperatief vriescoupe-onderzoek uitgevoerd, omdat de aanwezigheid van een volumineuze hypervasculaire bekkenmassa met uitgebreide intra-abdominale verspreiding en klinisch resecteerbare ziekte aanleiding gaf tot onmiddellijke radicale cytoreductieve chirurgie om een volledige macroscopische resectie te bereiken en voldoende weefsel te verkrijgen voor een definitieve histopathologische diagnose. Serumbiomarkers hebben eveneens een beperkte diagnostische waarde. Verhoogde CA125-spiegels zijn gerapporteerd in geselecteerde gevallen van eierstok-angiosarcoom, waaronder die beschreven door Ye et al.9 en Yaqoob et al.19, hoewel hun prognostische significantie onduidelijk blijft. Op dezelfde wijze reflecteerden de verhoogde CA125- en lactaatdehydrogenasespiegels die bij onze patiënt werden waargenomen waarschijnlijk een uitgebreide tumorlast, diffuse peritoneale betrokkenheid, weefselnecrose en aspecifieke ontstekingsreacties in plaats van ziektespecifieke biomarkers. Hun postoperatieve daling na tumorreductie ondersteunt hun potentiële nut voor het monitoren van de ziektelast, maar zij mogen niet worden geïnterpreteerd als diagnostische of prognostische markers voor eierstok-angiosarcoom.

Vanuit een chirurgisch perspectief vertoont angiosarcoom een agressief metastatisch gedrag met zowel hematogene als lymfatische verspreiding23,26,27,28,29. Lymfekliermetastasen, hoewel zelden gedocumenteerd bij angiosarcoom van de eierstokken, vormen een belangrijk pad voor de verspreiding van de ziekte19,22,36. Hoewel bewijs specifiek voor angiosarcoom van de eierstokken beperkt is, hebben studies in de gynaecologische oncologie op soortgelijke wijze aangetoond dat betrokkenheid van de bekkenlymfeklieren wijst op een agressieve tumorbiologie en belangrijke implicaties heeft voor de chirurgische stadiëring en ziektebeoordeling46. Bij onze patiënt werden uitgebreide bekken- en para-aortische lymfekliermetastasen vastgesteld in combinatie met diffuse peritoneale verspreiding, een presentatie die zelden is beschreven in eerder gerapporteerde gevallen van de eierstokken11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. Vergelijkbare patronen van nodale en distante metastasering zijn waargenomen bij gastro-intestinale en pleurale epithelioïde angiosarcomen, waarbij de uitkomsten bijzonder slecht blijven24,34,36. Hoewel een systematische bekken- en para-aortische lymfadenectomie in de huidige casus volledige macroscopische cytoreductie en uitgebreide pathologische stadiëring mogelijk maakte, wijzen de snelle postoperatieve progressie en het overlijden van de patiënt binnen twee maanden erop dat deze enkele casus niet moet worden geïnterpreteerd als bewijs dat lymfadenectomie de overleving verbetert. In plaats daarvan kan lymfadenectomie worden overwogen bij de aanwezigheid van volumineuze nodale ziekte om een nauwkeurige stadiëring, vermindering van de tumorlast en het bereiken van een volledige macroscopische resectie te vergemakkelijken, terwijl het voordeel voor de overleving onzeker blijft.

Chirurgische resectie blijft de hoeksteen van de behandeling bij gelokaliseerde of potentieel resecteerbare ziekte23,26,37. Volledige macroscopische cytoreductie wordt beschouwd als een van de belangrijkste prognostische factoren bij hooggradige sarcomen en gevorderde intra-abdominale maligniteiten37. In eerdere rapportages over angiosarcoom van de eierstokken werd consequent nadruk gelegd op een agressieve chirurgische aanpak wanneer dit technisch mogelijk was11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. In de huidige casus werd een volledige macroscopische tumorresectie bereikt door middel van radicale cytoreductieve chirurgie, bestaande uit een hysterectomie, bilaterale salpingo-oöforectomie, omentectomie, appendectomie en een systematische pelvische en para-aortische lymfadenectomie. Ondanks de succesvolle chirurgische debulking leidde de weigering van adjuvante chemotherapie echter tot een snelle postoperatieve progressie, wat de beperkingen van chirurgie alleen bij het beheersen van systemische ziekte onderstreept en het belang benadrukt van een multidisciplinaire postoperatieve zorg wanneer mogelijk. Recente studies in de gynaecologische oncologie hebben daarnaast het belang benadrukt van perioperatieve optimalisatie, waaronder de voedingsstatus en het postoperatieve immuunherstel, als factoren die het chirurgisch herstel en de tolerantie voor daaropvolgende systemische therapie kunnen beïnvloeden, hoewel dergelijk bewijs nog niet specifiek is geëvalueerd bij angiosarcoom van de eierstokken44,45.

Adjuvante systemische therapie is onderzocht met behulp van meerdere chemotherapeutische schema's, waaronder paclitaxel, doxorubicine, ifosfamide, vincristine, cyclofosfamide en het MAID-gebaseerde protocol38,39,40,41,42. Wu et al.20 meldden in het bijzonder volledige remissie gedurende 11 maanden na MAID-chemotherapie bij gevorderd ovariaal angiosarcoom, hoewel duurzame responsen zeldzaam blijven. Samengevoegde analyses van de European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) toonden aan dat anthracycline-gebaseerde chemotherapie responspercentages kan bereiken die vergelijkbaar zijn met die waargenomen bij andere weke delen sarcomen42. Vanwege de vasculaire oorsprong van angiosarcoom hebben anti-angiogene en gerichte therapieën ook een groeiende belangstelling gewekt24,43. Gerandomiseerde studies die bevacizumab in combinatie met paclitaxel evalueerden, slaagden er echter niet in om een significant overlevingsvoordeel aan te tonen en meldden een toename van de toxiciteit46. Ondersteunende zorg blijft daarnaast een belangrijk onderdeel van de systemische behandeling in de gynaecologische oncologie, met name bij oudere patiënten die cytotoxische chemotherapie ontvangen, waarbij optimalisatie van behandelingsgerelateerde toxiciteit de tolerantie voor de behandeling en de kwaliteit van leven kan verbeteren47. Recentelijk hebben mTOR-remmers zoals everolimus potentiële activiteit getoond bij recidiverend epithelioïd angiosarcoom, hoewel het ondersteunende bewijs beperkt blijft48. Opkomende studies die immuuncheckpointremmers en moleculair gerichte therapieën onderzoeken, kunnen toekomstige behandelingsopties verder uitbreiden; echter is het bewijs specifiek voor primair ovariaal angiosarcoom onvoldoende om routinematig klinisch gebruik te ondersteunen.

Deze casus belicht verschillende belangrijke klinische en chirurgische overwegingen. Ten eerste blijft primair epithelioïd angiosarcoom van het ovarium een grote diagnostische uitdaging vanwege aspecifieke klinische manifestaties en radiologische overlap met meer voorkomende gynaecologische maligniteiten. Ten tweede demonstreert deze casus de technische haalbaarheid van een volledige macroscopische cytoreductie en een systematische pelvische en para-aortische lymfadenectomie bij de aanwezigheid van volumineuze nodale ziekte, maar stelt het geen therapeutisch overlevingsvoordeel voor deze procedures vast. Ten derde blijft de prognose, ondanks volledige macroscopische resectie, extreem slecht, wat de dringende noodzaak van effectievere systemische therapieën en moleculair gerichte benaderingen onderstreept.

Een review van de bestaande literatuur bevestigt de afwezigheid van gestandaardiseerde behandelprotocollen en de beperkte effectiviteit van de momenteel beschikbare systemische therapieën. Een verhoogde bewustwording van deze zeldzame entiteit, samen met de accumulatie van aanvullende clinicopathologische en moleculaire gegevens, is essentieel om de diagnostische nauwkeurigheid te verbeteren, therapeutische strategieën te optimaliseren en de patiëntuitkomsten te verbeteren. Multicentrische samenwerking en uitgebreide rapportage van toekomstige casussen zullen belangrijk zijn om het begrip van de clinicopathologische kenmerken, de moleculaire biologie en het optimale beheer van primair epithelioïde angiosarcoom van het ovarium te verbeteren. Verdere studies zijn gerechtvaardigd om de rol van adjuvante therapieën te verduidelijken en om nieuwe moleculaire gerichte, anti-angiogene en immunotherapeutische behandelbenaderingen voor deze zeer agressieve maligniteit te onderzoeken.

Openbaarmakingen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De auteurs verklaren dat zij geen concurrerende belangen hebben.

Dankbetuigingen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Dit werk werd gedeeltelijk ondersteund door de Natural Science Foundation of Gansu Province (beurs nr. 24JRRA621) en de Natural Science Foundation of Gansu Province (beurs nr. 22JR5RA718) en het General Project of Scientific Research Fund, Gansu Provincial Maternity and Child-care Hospital (Gansu Provincial Central Hospital) (beurs nr. GMCCH2025-3-2)

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
10% neutraal gebufferde formalineSigma-Aldrich (Merck)HT501128Weefselfixatie
Geautomatiseerde weefselprocessorLeica BiosystemsASP300 SWeefselverwerking
Autostainer Link 48Agilent (Dako)Autostainer Link 48Immunohistochemie
BCOR-antilichaamSanta Cruz Biotechnologysc-5145761:100 (verdunning)
CD10-antilichaamLeica BiosystemsPA02701:100 (verdunning)
CD31-antilichaam (JC70A)Agilent/DakoM08231:100 (verdunning)
CD34-antilichaam (QBEnd/10)Agilent/DakoM71651:100 (verdunning)
cellSens StandardOlympuscellSensBeeldanalyse
CK AE1/AE3Agilent/DakoM35151:200 (verdunning)
CT-scannerSiemens HealthineersSOMATOMContrast-CT
D2-40-antilichaamAgilent/DakoM36191:100 (verdunning)
DAB-chromogeenAgilent (Dako)K3468Chromogeen
DP74-cameraOlympusDP74Beeldaquistitie
EMA-antilichaam (E29)Agilent/DakoM06131:200 (verdunning)
EnVision FLEX HRP-detectiekitAgilent (Dako)K8002Polymeer HRP-detectie
ERG-antilichaam (EP111)Cell Marque280M1:100 (verdunning)
FLI1-antilichaam (MRQ-1)Cell Marque249M1:100 (verdunning)
HMB45-antilichaamAgilent/DakoM06341:100 (verdunning)
IBM SPSS Statistics v26IBMv26Statistische analyse
Ki-67-antilichaamAgilent/DakoM72401:100 (verdunning)
Mayer's hematoxylineAgilent (Dako)S3309Tegenkleuring
Microtoom RM2235Leica BiosystemsRM2235Snijden van 4 μm FFPE-secties
MRI-scannerSiemens HealthineersMAGNETOMPreoperatieve MRI
Olympus BX53-microscoopOlympusBX53Histopathologie
p53-antilichaamAgilent/DakoM70011:100 (verdunning)
Paraffine-inbeddingsmediumLeica Biosystems39601095Paraffine-inbedding
PAX8-antilichaamCell Marque363M1:100 (verdunning)
Positief geladen microscopische glaasjesThermo Fisher ScientificJ1800AMNZMontage van weefselsecties
SMARCA4 (BRG1)-antilichaamAbcamab1106411:100 (verdunning)
TFE3-antilichaamCell Marque367M1:100 (verdunning)
EchografiesysteemGE HealthcareLOGIQ E9Color Doppler echografie
Vimentine-antilichaamAgilent/DakoM07251:200 (verdunning)
WaterbadLeica BiosystemsHI1210Sectie-floatatie
WT1-antilichaamAgilent/DakoM35611:100 (verdunning)

Referenties

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Khalil MF, Thomas A, Aassad A, Rubin M, Taub RN. Epithelioid angiosarcoma of the small intestine after occupational exposure to radiation and polyvinyl chloride: a case report and review of the literature. Sarcoma. 2005;9(3–4):161–164.
  2. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Soft Tissue and Bone Tumours. 5th ed. International Agency for Research on Cancer (IARC); Lyon; 2020.
  3. Fariña MC, et al. Epithelioid angiosarcoma of the breast involving the skin: a highly aggressive neoplasm readily mistaken for mammary carcinoma. J Cutan Pathol. 2003;30(2):152–156.
  4. Singh C, Xie L, Schmechel SC, Manivel JC, Pambuccian SE. Epithelioid angiosarcoma of the kidney: a diagnostic dilemma in fine-needle aspiration cytology. Diagn Cytopathol. 2012;40(Suppl 2):E131–E139.
  5. Zhou N, et al. Primary gastric epithelioid angiosarcoma: a case report of diagnostic biopsy pitfall. Medicine (Baltimore). 2024;103(40):e39719.
  6. Yang P, Wu Q, Zhou Y, Li Y. Primary epithelioid angiosarcoma of the jejunal mesentery causing abdominal bleeding: a case report and literature review. Onco Targets Ther. 2024;17:327–338.
  7. Zeng A, South A, Slevin M, Lim K. Persistent pain and fever unmasking aortic angiosarcoma at the site of previous endovascular aortic repair. BMJ Case Rep. 2025;18(1):e263591.
  8. Yamada Y, et al. Subdural hematoma caused by epithelioid angiosarcoma originating from the skull. Head Neck Pathol. 2013;7(2):159–162.
  9. Ye H, et al. Primary ovarian angiosarcoma: a rare and recognizable ovarian tumor. J Ovarian Res. 2021;14(1):21.
  10. Bösmüller H, et al. Primary angiosarcoma of the ovary with prominent fibrosis of the ovarian stroma. Case report of an 81-year-old patient. Diagn Pathol. 2011;6:65.
  11. Nielsen GP, Young RH, Prat J, Scully RE. Primary angiosarcoma of the ovary: a report of seven cases and review of the literature. Int J Gynecol Pathol. 1997;16(4):378–382.
  12. Furihata M, et al. Primary ovarian angiosarcoma: a case report and literature review. Pathol Int. 1998;48(12):967–973.
  13. Platt JS, Rogers SJ, Flynn EA, Taylor RR. Primary angiosarcoma of the ovary: a case report and review of the literature. Gynecol Oncol. 1999;73(3):443–446.
  14. Quesenberry CD, Li C, Chen AH, Zweizig SL, Ball HG 3rd. Primary angiosarcoma of the ovary: a case report of Stage I disease. Gynecol Oncol. 2005;99(1):218–221.
  15. Davidson B, Abeler VM. Primary ovarian angiosarcoma presenting as malignant cells in ascites: case report and review of the literature. Diagn Cytopathol. 2005;32(5):307–309.
  16. Vavilis D, et al. Primary ovarian angiosarcoma—review of the literature and report of a case with coexisting chylothorax. Eur J Gynaecol Oncol. 2007;28(4):287–289.
  17. Bradford L, Swartz K, Rose S. Primary angiosarcoma of the ovary complicated by hemoperitoneum: a case report and review of the literature. Arch Gynecol Obstet. 2010;281(1):145–150.
  18. Iljazović E, et al. Angiosarcoma of the ovary in an 11-year-old girl: case report and review of the literature. Bosn J Basic Med Sci. 2011;11(2):132–136.
  19. Yaqoob N, et al. Ovarian angiosarcoma: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2014;8:47.
  20. Wu PC, Yue CT, Huang SC. Complete response after MAID treatment for advanced primary ovarian angiosarcoma: case report and literature review. Eur J Gynaecol Oncol. 2014;35(3):318–321.
  21. Darré T, et al. Primary ovarian angiosarcoma in a 12-year-old girl: a case report of an exceptional localization in a context of limited resources country. BMC Clin Pathol. 2017;17:16.
  22. Zhou Y, Sun YW, Liu XY, Shen DH. Primary ovarian angiosarcoma: two case reports and review of literature. World J Clin Cases. 2023;11(21):5122–5128.
  23. Young RJ, Brown NJ, Reed MW, Hughes D, Woll PJ. Angiosarcoma. Lancet Oncol. 2010;11:983–991.
  24. Young RJ, Woll PJ. Anti-angiogenic therapies for the treatment of angiosarcoma: a clinical update. Memo. 2017;10(4):190–193.
  25. Shon W, Billings SD. Epithelioid vascular tumors: a review. Adv Anat Pathol. 2019;26(3):186–197.
  26. Tai CM, et al. Primary gastric angiosarcoma presenting as an asymptomatic gastric submucosal tumor. J Formos Med Assoc. 2007;106(11):961–964.
  27. Buehler D, et al. Angiosarcoma outcomes and prognostic factors: a 25-year single-institution experience. Am J Clin Oncol. 2014;37(5):473–479.
  28. Fayette J, et al. Angiosarcomas: a heterogeneous group of sarcomas with site-specific behavior. Ann Oncol. 2007;18(12):2030–2036.
  29. Wang X, et al. Characteristics and outcomes of primary pleural angiosarcoma: a retrospective study of 43 cases. Medicine (Baltimore). 2022;101(6):e28785.
  30. Wu N, Hong SK, Huang WF. Unexpected cause of anemia: primary small intestinal angiosarcoma. J Gastrointest Surg. 2023;27(3):633–635.
  31. Perez-Atayde AR, Achenbach H, Lack EE. High-grade epithelioid angiosarcoma of the scalp: an immunohistochemical and ultrastructural study. Am J Dermatopathol. 1986;8(5):411–418.
  32. Miettinen M, et al. ERG transcription factor as an immunohistochemical marker for vascular endothelial tumors and prostatic carcinoma. Am J Surg Pathol. 2011;35(3):432–441.
  33. Cao J, Wang J, He C, Fang M. Angiosarcoma: a review of diagnosis and current treatment. Am J Cancer Res. 2019;9(11):2303–2313.
  34. Zhu C, Yang N, Yao J, Du X. Primary pleural epithelioid angiosarcoma with lung and bone metastases: a case report. Case Rep Oncol. 2024;17(1):101–106.
  35. Fukunaga M. Expression of D2-40 in lymphatic endothelium and vascular tumors. Histopathology. 2005;46(4):396–402.
  36. Yu JH, Cao LL, Qian J. Multiple epithelioid angiosarcoma of stomach and small intestine with lymph node metastases: a case report. Medicine (Baltimore). 2023;102(25):e34024.
  37. Raaf HN, Raaf JH. Sarcomas related to the heart and vasculature. Semin Surg Oncol. 1994;10(5):374–382.
  38. Nai Q, et al. Primary small intestinal angiosarcoma: epidemiology, diagnosis, and treatment. J Clin Med Res. 2018;10(4):294–301.
  39. Tamura K, et al. Endoscopic diagnosis of small intestinal angiosarcoma: a case report. DEN Open. 2021;2(1):e24.
  40. Ryu DY, et al. Primary angiosarcoma of small intestine presenting as gastrointestinal bleeding. Korean J Gastroenterol. 2005;46(5):404–408.
  41. Castro EC, et al. Primary mesenteric angiosarcoma in a child: a case report. Pediatr Dev Pathol. 2008;11(6):482–486.
  42. Young RJ, et al. First-line anthracycline-based chemotherapy for angiosarcoma: pooled EORTC analysis. Eur J Cancer. 2014;50(18):3178–3186.
  43. Goerdt LV, Schneider SW, Booken N. Cutaneous angiosarcomas: molecular pathogenesis and therapeutic approaches. J Dtsch Dermatol Ges. 2022;20(4):429–443.
  44. Sun X, He L, Wang S. Risk factors for pelvic lymph node metastasis in cervical cancer: a retrospective analysis of 186 patients. Front Oncol. 2025;15:1525946.
  45. Sun X, et al. Preoperative malnutrition predicts poor early immune recovery following gynecologic cancer surgery: a retrospective cohort study and risk nomogram development. Front Immunol. 2025;16:1681762.
  46. Ray-Coquard IL, et al. Paclitaxel with or without bevacizumab in advanced angiosarcoma: a randomized phase II trial. J Clin Oncol. 2015;33:2797–2802.
  47. Yao F, He L, Sun X. Predictive factors of chemotherapy-induced nausea and vomiting in elderly patients with gynecological cancer undergoing paclitaxel and carboplatin therapy: a retrospective study. Oncol Lett. 2025;29(4):167.
  48. Zhang SL, Liang L, Ji Y, Wang Z, Zhou Y. Everolimus in recurrent epithelioid angiosarcoma: case reports and literature review. Oncotarget. 2017;8(55):95023–95029.

Herprints en machtigingen

Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken

Toestemming aanvragen

Trefwoorden

cytoreductieve chirurgieimmunohistochemische evaluatiehistopathologische beoordelingbekkenlymfadenopathiepara aortale lymfadenopathievasculaire maligniteitCD31 markerovariale tumor

Gerelateerde artikelen