Reviewartikel

Diabetes-geassocieerd hartfalen na percutane coronaire interventie: moleculaire mechanismen en perspectieven voor vroegtijdige multi-targetinterventie

75 weergaven

⸱

DOI:

10.3791/72255

⸱

21 augustus 2026

 ,  ,  ,  , 
1Department of Cardiovascular, Doctor's degree, Weifang Hospital of Traditional Chinese Medicine, Shandong Second Medical University, 2Department of Neurosurgery, The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, 3Department of Cardiovascular, Doctor's degree, HTRM Cardiovascular Hospital

In dit artikel

Samenvatting

Deze review onderzoekt de moleculaire mechanismen die ten grond liggen aan diabetes-geassocieerd hartfalen na percutane coronaire interventie (PCI) en belicht vroege multi-target therapeutische strategieën, waaronder SGLT2-remmers, GLP-1-receptoragonisten en metabole modulatoren, binnen een geïntegreerd klinisch implementatiekader.

Samenvatting

Diabetes mellitus (DM) is een belangrijke onafhankelijke risicofactor voor hartfalen (HF) na een percutane coronaire interventie (PCI). Metabole stoornissen geassocieerd met DM, waaronder insulineresistentie, hyperglykemie en een veranderde substraatbenutting, dragen via meerdere onderling verbonden moleculaire routes bij aan myocardiale schade en nadelige ventriculaire remodellering. Deze review onderzoekt systematisch de pathofysiologische mechanismen die ten grond liggen aan HF na PCI bij patiënten met DM en coronaire arterieziekte, met bijzondere nadruk op metabole dysfunctie van cardiomyocyten, inflammatoire signalering, celstervingspaden en microvasculaire schade. Het diabetische myocard wordt gekenmerkt door een predispositie voor maladaptieve reacties op PCI-gerelateerde stressoren, waaronder ischemie-reperfusieschade, contrastmiddel-geïnduceerde nefropathie en stent-geassocieerde inflammatie, waardoor het risico op HF toeneemt. Op basis van deze mechanistische inzichten worden opkomende biomarkers voor vroege risicostratificatie en predictieve modellering, samen met multi-target therapeutische strategieën, besproken. Deze omvatten cardioprotectieve glucoseverlagende middelen zoals sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2)-remmers en glucagon-like peptide-1 receptoragonisten (GLP-1RAs), myocardiale metabole modulatoren en geïntegreerde multidisciplinaire managementbenaderingen. De integratie van klinische, moleculaire en imaging-biomarkers kan de vroege identificatie van hoogrisicopatiënten faciliteren en de implementatie van gepersonaliseerde therapeutische interventies ondersteunen. Gezamenlijk biedt het beschikbare bewijs een mechanistisch en klinisch relevant kader voor het voorkomen van de progressie van HF en het verbeteren van cardiovasculaire uitkomsten bij patiënten met DM die een PCI ondergaan.

Inleiding

Diabetes mellitus (DM) is een veelvoorkomende metabole stoornis die wordt gekenmerkt door aanhoudende hyperglykemie, insulineresistentie (IR) en dyslipidemie, die elk een nadelige invloed hebben op de cardiovasculaire gezondheid1,2. Onder de cardiovasculaire complicaties komt coronaire hartziekte (CAD) bijzonder veel voor bij patiënten met DM en draagt deze aanzienlijk bij aan de wereldwijde morbiditeit en mortaliteit. DM en CAD interageren via metabole verstoringen die atherosclerose, endotheeldisfunctie, ontsteking en myocardiale remodellering versterken3. Deze pathofysiologische veranderingen verhogen gezamenlijk het risico op ongunstige cardiovasculaire incidenten — waaronder myocardinfarct (MI) en hartfalen (HF) — in het bijzonder na een percutane coronaire interventie (PCI), een veelgebruikte revascularisatiestrategie bij de behandeling van CAD4.

Epidemiologische studies hebben een hogere incidentie van ernstige ongunstige cardiovasculaire gebeurtenissen (MACE) aangetoond bij patiënten met diabetes die een PCI ondergaan. Op moleculair niveau creëren diabetes-geïnduceerde metabole verstoringen een milieu dat gunstig is voor myocardiale beschadiging en dysfunctie5. Hyperglykemie en IR leiden tot een veranderde substraatbenutting, mitochondriale dysfunctie en verhoogde oxidatieve stress in cardiomyocyten. Ontsteking en immuunactivatie spelen een cruciale rol bij de ontwikkeling van cardiovasculaire complicaties geassocieerd met diabetes6. In klinische settings hebben patiënten met CAD en diabetes die een PCI ondergaan de neiging om slechtere ziekenhuis- en langetermijnresultaten te ervaren, waaronder hogere percentages HF en mortaliteit. Opmerkelijk is dat de combinatie van reeds bestaande DM en acute PCI-gerelateerde insults (bijv. reperfusieschade en micro-embolisatie) een "double-hit"-fenomeen produceert dat postprocedurele HF versnelt. De pathofysiologie van post-PCI HF bij patiënten met DM kan worden geconceptualiseerd als een "two-hit"-model: de "eerste hit" vertegenwoordigt chronische diabetische metabole/inflammatoire priming, en de "tweede hit" omvat acute PCI-gerelateerde stressoren (ballon-geïnduceerde ischemie, reperfusieschade, mechanisch vaattrauma, distale micro-embolisatie en stent-geïnduceerde ontsteking). In het diabetische myocard — waar mitochondriën dysfunctioneel zijn, antioxidantverdedigingen zijn uitgeput en het NLRP3-inflammasoom is geprimed — triggert dezelfde mate van PCI-stress een buitenproportioneel versterkte beschadigingsrespons. Deze review onderzoekt systematisch de moleculaire mechanismen die DM koppelen aan post-PCI HF en bespreekt het huidige bewijs ter ondersteuning van multi-targeted vroege interventiestrategieën (Figuur 1).

Review en perspectief

Metabole ontregeling en cardiomyocyte-disfunctie bij diabetes

Hyperglykemie en IR

Hyperglykemie verstoort het energiemetabolisme van cardiomyocyten aanzienlijk door de glucoseoxidatie te onderdrukken, de oxidatie van vrije vetzuren te verhogen, de efficiëntie van de ATP-productie te verminderen en mitochondriale dysfunctie te bevorderen7,8,9. Verhoogde vetzuuroxidatie, gemedieerd door upregulatie van PPARα, intensiveert lipideaccumulatie en oxidatieve stress10,11,12. Insulineresistentie (IR) verslechtert het myocardiale glucosemetabolisme door de translocatie van GLUT4 en de glucoseopname te verminderen13. Door PCI geïnduceerde transiënte ischemie reguleert GLUT4 en insulinesignalering verder omlaag, waardoor een energietekort ontstaat dat patiënten predisposeert voor een low cardiac output syndroom na PCI en hartfalen (HF). IR verschuift het myocardiale substraatgebruik richting vetzuren. Hoewel vetzuren normaal gesproken substantieel bijdragen aan de cardiale energieproductie, verhoogt overmatige afhankelijkheid van hun oxidatie de lipideaccumulatie en de generatie van reactieve zuurstofverbindingen (ROS), wat lipotoxiciteit en mitochondriale dysfunctie bevordert14,15,16.

Deze metabole afwijkingen van het substraat werden eerst mechanistisch gevalideerd in H9c2-cardiomyocytenlijnen en db/db-diabetische knaagdiermodellen, die causaal experimenteel bewijs leveren voor de koppeling tussen hyperglykemie-lipotoxiciteit en cardiace dysfunctie. Retrospectieve klinische FDG-PET-cohortobservaties bij patiënten met type 2 diabetes na PCI ondersteunen correlatieve associaties tussen aanhoudende insulineresistentie en een verminderde myocardiale glucosebenutting; grootschalige humane interventiestudies die zich richten op PPARα of het myocardiale vetzuurmetabolisme om cardiacus letsel na PCI om te keren, ontbreken echter nog om directe klinische causaliteit te bevestigen.

AGE-RAGE-as

Geavanceerde glycatie-eindproducten hopen zich op in het diabetische myocard en binden RAGE, wat oxidatieve stress, ontsteking en fibrose triggert17,18. Door PCI geïnduceerd vaattrauma versterkt de AGE-RAGE-signalering, wat neointimale hyperplasie, microvasculaire dysfunctie en hartfalen met behouden ejectiefractie (HFpEF) na PCI bevordert. AGE-RAGE-signalering activeert NF-κB, waardoor IL-6 en TNF-α toenemen, M1-macrofagen worden gerekruteerd en ischemie-reperfusie-letsel (I/R) wordt geïntensifieerd19,20,21. Oplosbare RAGE verzacht deze effecten. De AGE-RAGE-as bevordert de differentiatie van cardiale fibroblasten en de depositie van de extracellulaire matrix via de PI3K/Akt- en NF-κB-signaalroutes22. Dapagliflozine en liraglutide remmen AGE-RAGE-gemedieerde schade23.

Myocardbiopten van patiënten met diabetische hartfalen bevestigen een verhoogde depositie van AGE in het weefsel als klinische correlaat, terwijl knockout-diermodellen een directe causale rol vaststellen voor RAGE-signalering bij cardiale remodellering. Er zijn nog geen fase 2/3 humane klinische studies aangetoond die bewijzen dat selectieve inhibitie van de AGE-RAGE-route het aantal HF-gebeurtenissen na PCI vermindert, wat betekent dat het causale humane klinische bewijs voorlopig blijft.

Ontstekingsreacties en PCI-specifieke mechanismen

Chronische ontsteking en het NLRP3-inflammasoom

Chronische laaggradige ontsteking in het diabetische myocard wordt gedreven door pro-inflammatoire cytokinen, waaronder TNF-α en IL-6, die de NF-κB- en MAPK-signaleringspaden activeren24. Activering van het NLRP3-inflammasoom bevordert de afgifte van IL-1β en IL-18, wat leidt tot pyroptotische celdood25. Tijdens PCI vertonen patiënten met diabetes een overdreven acute-fase ontstekingsreactie, gekenmerkt door verhoogde spiegels van IL-6 en C-reactief proteïne (CRP), wat bijdraagt aan myocardiale depressie en microvasculaire obstructie. Een predominantie van pro-inflammatoire M1-macrofagen houdt de chronische ontsteking verder in stand26. Daarnaast versterkt activatie van het cyclic GMP-AMP synthase-stimulator of interferon genes (cGAS-STING)-pad door lekkage van mitochondriaal DNA de cytokinproductie en ontstekingssignalering27.

Tijdens PCI activeert ischemie-reperfusie (I/R)-letsel zowel NF-κB als het NLRP3-inflammasoom. In het diabetische myocard versterken pre-existent NLRP3-priming en mitochondriale dysfunctie het myocardiale letsel via verschillende mechanismen: (1) overmatige productie van reactieve zuurstofspecies (ROS); (2) snelle activering van het NLRP3-inflammasoom; (3) pre-existente endotheliale dysfunctie die aanleiding geeft tot het no-reflow-fenomeen; en (4) distale coronaire micro-embolisatie28. Bijgevolg hebben patiënten met diabetes grotere infarctgroottes en hogere percentages no-reflow na PCI.

Belangrijk is dat deze ontstekingsreactie niet uniek is voor diabetes. Genetische polymorfismen met betrekking tot IL-6, IL-1β en NLRP3 beïnvloeden de individuele vatbaarheid voor inflammatoire schade. Bijgevolg ontwikkelen niet alle patiënten met diabetes HF na PCI, met een geschatte incidentie van 20%–30% na 5 jaar, terwijl sommige personen zonder diabetes maar met een pro-inflammatoir fenotype vergelijkbare complicaties kunnen ontwikkelen29.

Deze gedeelde systemische inflammatoire amplificatiecascade kan ook worden waargenomen bij patiënten met COVID-19 gecompliceerd door hartfalen, wat dient als een illustratief parallel klinisch voorbeeld van identieke NF-κB/NLRP3-gedreven cardiale remodelleringspaden in plaats van een niet-gerelateerd pathogeen proces30. Deze bevindingen ondersteunen het concept dat inflammatie een gemeenschappelijk eindpad is dat diverse metabole, infectieuze en ischemische insulten verbindt.

NF-κB–NLRP3 crosstalk en fibrose

NF-κB en het NLRP3-inflammasoom vormen een positieve feedbackloop waarin NF-κB de expressie van NLRP3 opreguleert, terwijl NLRP3-gemedieerde IL-1β-vrijgave de NF-κB-signalering verder versterkt31. Deze bidirectionele crosstalk bevordert cardiale fibrose en myocardiale dysfunctie na PCI32. Bijgevolg zijn systemische inflammatoire biomarkers, waaronder de systemische immuun-inflammatie-index (SII) en de fibrinogeen-albumine-ratio (FAR), naar voren gekomen als belangrijke voorspellers van ongunstige post-PCI-uitkomsten (Figuur 2)33.

Transforming growth factor-β1 (TGF-β1) bevordert myocardiale fibrose via zowel Smad-afhankelijke als p38 MAPK-signaleringspaden34. Door PCI geïnduceerde vasculaire schade activeert circulerende fibroblasten, en in het diabetische myocard versnelt upregulatie van TGF-β1 diffuse myocardiale fibrose en de ontwikkeling van hartfalen met behouden ejectiefractie (HFpEF)35,36. Galectine-3 bevordert bovendien ontsteking en werkt synergetisch samen met TGF-β1 om fibrotische remodeling te verergeren37.

De wederkerige NF-κB–NLRP3 positieve feedbackloop die pyroptose en cardiacfibrose aanstuurt, is definitief gevalideerd in diabetische I/R-muismodellen en primaire humane cardiale macrofaagcelculturen. In klinische diabetische PCI-cohorten dienen circulerend IL-1β, TNF-α, SII en FAR als indirecte surrogaatmarkers die de activering van de signaalroute weerspiegelen. Selectieve NLRP3-remmers hebben echter alleen cardioprotectieve effecten aangetoond in preklinische studies; prospectieve gerandomiseerde menselijke trials die aantonen dat NLRP3-blokkade het aantal HF-ziekenhuisopnames na PCI vermindert, zijn nog gaande, wat betekent dat dit therapeutische mechanisme vooralsnog als voorgesteld wordt beschouwd en nog niet klinisch is bevestigd bij mensen.

PCI-specifieke mechanismen van myocardiale beschadiging

PCI veroorzaakt verschillende vormen van myocardiale schade die verergerd worden bij patiënten met diabetes. Deze omvatten: (1) ischemie-reperfusieschade (I/R), die wordt versterkt door mitochondriële dysfunctie en overmatige productie van reactieve zuurstofspecies (ROS); (2) microvasculaire obstructie en het no-reflow fenomeen, dat voorkomt bij ongeveer 25%–40% van de diabetespatiënten met een ST-segmentelevatie myocardinfarct (STEMI), hoofdzakelijk als gevolg van distale embolisatie, endotheelschade en vasospasme; (3) stent-geassocieerde inflammatie, die overmatige neointimale hyperplasie bevordert; (4) coronaire micro-embolisatie, wat leidt tot cumulatieve myocardiale schade vanwege een verminderde herstelcapaciteit; en (5) contrast-geïnduceerde nefropathie, die bijdraagt aan systemische inflammatie en volumeoverbelasting, waardoor het risico op HF verder toeneemt.

Doodpaden van cardiomyocyten

Mitochondriële apoptose

Mitochondriale apoptose wordt gekenmerkt door het verlies van het mitochondriale membraanpotentiaal (Δψm), opening van de mitochondriale permeabiliteitsovergangspore (mPTP) en de daaropvolgende afgifte van cytochroom c38. Door PCI geïnduceerde I/R-schade triggert de opening van mPTP, terwijl chronische ROS-blootstelling diabetische mitochondriën voorbereidt op een verhoogde gevoeligheid voor apoptose, wat resulteert in een grotere afgifte van cytochroom c en een slechter herstel van de linkerventrikelejectiefractie (LVEF)39. Daarnaast verergeren ontregelde dynamieken van mitochondriale deling en fusie, samen met een verminderde mitofagie, de apoptotische celdood verder40.

Endoplasmatisch reticulum stress en apoptose

Stress van het endoplasmatisch reticulum (ER), geïnduceerd door hyperglykemie, geavanceerde glycatie-eindproducten (AGEs) en lipotoxiciteit, activeert de unfolded protein response (UPR) via de PERK-, IRE1α- en ATF6-signaleringspaden41. PCI-gerelateerde I/R-schade verergert de ER-stress verder, en in diabetische cardiomyocyten met chronisch geactiveerde UPR-signalering verschuift deze aanvankelijk adaptieve respons naar apoptose via upregulatie van C/EBP homologous protein (CHOP)42,43,44.

Autofagie-dysfunctie

Diabetes beperkt de autofagische activiteit via downregulatie van de Klotho/SIRT1-signaleringsroute45. Tijdens PCI-geïnduceerde I/R-schade is een efficiënte autofagische klaring essentieel voor het verwijderen van beschadigde cellulaire componenten; echter leidt een verminderde autofagische flux in het diabetische myocard tot de accumulatie van dysfunctionele organellen, waardoor myocardiale stunning en HF worden verergerd46. Metformine is in staat gebleken de autofagische activiteit te verhogen47, terwijl remmers van de natrium-glucose-cotransporter 2 (SGLT2) overmatige autofagie-geassocieerde celdood onderdrukken door remming van de natrium-waterstofuitwisselaar 1 (NHE1; Tabel 1)48.

Klinische risicofactoren, biomarkers en AI-gebaseerde voorspelling

Klinische kenmerken

HbA1c vertoont een U-vormig verband met MACE, waarbij zowel waarden onder de 6,5% als een slechte glycemische controle geassocieerd zijn met een verhoogd risico49. hs-CRP en de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid voorspellen het risico op HF na 1 jaar50. Een verhoogde angio-Index of Microcirculatory Resistance voorspelt een hoog risico op MACE na 2 jaar; het no-reflow-fenomeen komt vaker voor bij patiënten met diabetes51.

Biomarkers

Gevestigde routinematige klinische biomarkers

NT-proBNP en cardiale troponine zijn richtlijn-geaccordeerde, gestandaardiseerde circulerende markers voor myocardiale beschadiging en ventriculaire wandspanning52. Voor diabetische patiënten na PCI dient NT-proBNP >300 pg/mL bij de poliklinische follow-up na 30 dagen als een gevalideerde afkapwaarde voor een verhoogd risico op hartfalen op lange termijn en mortaliteit. Seriële detectie bij de pre-PCI baseline, 24 u na de procedure en bij de follow-up na 90 dagen demonstreert een uitstekende intra-individuele reproduceerbaarheid van de assay. Wanneer toegevoegd aan traditionele klinische risicoscoringssystemen, verbetert NT-proBNP de AUC voor het voorspellen van MACE over 5 jaar met ongeveer 0,10–0,12, wat een consistente incrementele prognostische waarde biedt. Hooggevoelige troponine, gemeten binnen 24 u na PCI, identificeert acute microvasculaire myocardiale beschadiging; aanhoudende troponineverhoging na 72 u voorspelt onafhankelijk vroege decompensatie van hartfalen. hs-CRP wordt routinematig getest om de baseline systemische ontsteking te weerspiegelen, waarbij een algemeen aanvaarde klinische drempelwaarde van >2 mg/L geldt voor een verhoogd cardiovasculair risico.

Onderzoek naar nieuwe inflammatoire, fibrotische en metabole biomarkers

Ceramiden en proteomische panels identificeren personen met een hoog risico53; ANGPTL7 koppelt IR aan HF54; GDF-15 en galectine-3 weerspiegelen fibrose55,56; en epicardiale vetdikte en miRNAs (miR-223-3p) zijn opkomende markers57. De systemische immuun-inflammatoire index (SII) en de fibrinogeen-albumine-ratio (FAR) worden afgeleid van routinematige bloedtellingen om de chronische inflammatoire belasting te kwantificeren. Deze inflammatoire samengestelde indices (SII, FAR), circulerende cytokinen (IL-1β, TNF-α), fibrotische markers (galectine-3, GDF-15) en microRNA's worden slechts ondersteund door retrospectieve PCI-cohortgegevens uit één centrum. Er zijn geen universele, multi-etnisch gevalideerde afkapwaarden vastgesteld voor klinische risicostratificatie. Detectieprotocollen missen gestandaardiseerde commerciële assays, wat de reproduceerbaarheid tussen laboratoria beperkt. Bovendien bieden deze nieuwe biomarkers slechts bescheiden incrementele predictieve winst wanneer ze worden gecombineerd met het gouden standaard troponine + NT-proBNP panel, en geen enkele is opgenomen in de klinische praktijkrichtlijnen van de ACC/ESC voor routinescreening.

Biomarkers voor acute schade (troponine, IL-6) vereisen bemonstering binnen 24 u na PCI om procedurele I/R-schade vast te leggen, terwijl chronische inflammatoire en fibrotische markers (SII, FAR, NT-proBNP, galectine-3) het best gekwantificeerd kunnen worden na 30 en 90 dagen om aanhoudende nadelige myocardiale remodellering te volgen.

AI-gebaseerde risicovoorspelling

Huidige gestandaardiseerde instrumenten voor risicostratificatie die door cardiovasculaire genootschappen worden aanbevolen, omvatten GRACE, SYNTAX en lineaire regressiescores voor het risico bij chronisch hartfalen. Deze modellen integreren leeftijd, glykemische status, proceduregegevens, troponine en NT-proBNP-waarden via vaste lineaire vergelijkingen, zijn onderworpen aan grootschalige externe validatie via meerdere registers en beschikken over universeel geaccepteerde risicogrenswaarden voor routinematig klinisch gebruik aan het bed.

Machine learning-algoritmen (random forest, gradient boosting, SVM en XGBoost) presteren 15%–20% beter dan conventionele modellen wat betreft de voorspellende nauwkeurigheid, met area under the curve-waarden van 0,85–0,92 tegenover 0,70–0,78 voor traditionele risicoscores58. SHAP verbetert de interpreteerbaarheid. Modellen integreren glykemische variabiliteit, inflammatoire trajecten en procedurele variabelen en kunnen niet-lineaire interacties detecteren die bij een conventionele klinische beoordeling over het hoofd kunnen worden gezien. Parizad et al. toonden aan dat AI-gebaseerde risicovoorspelling de cardiovasculaire risicostratificatie met 15%–20% verbetert in vergelijking met enkel multivariate regressie58.

Ondanks superieure interne predictieve prestaties in retrospectieve trainingscohorten, blijven alle momenteel gerapporteerde machine learning-voorspellingskaders experimentele instrumenten in plaats van klinisch inzetbare systemen. Er blijven kritieke translationele hiaten bestaan: de meeste AI-modellen missen externe validatie over multicentrische, multi-etnische PCI-registers; er bestaan geen gestandaardiseerde online calculators of richtlijnaanbevelingen voor AI-risicoscores; prospectieve klinische trials die hun prognostisch voordeel in de praktijk ten opzichte van conventionele scores verifiëren, ontbreken. Er bestaat een duidelijk onderscheid tussen regressiegebaseerde risicotools die klaar zijn voor de dagelijkse patiëntenzorg en exploratieve AI-algoritmen die verdere validatie vereisen vóór grootschalige adoptie.

Vroegtijdige interventiestrategieën met meerdere doelwitten

Natrium-glucose cotransporter 2 (SGLT2)-remmers en glucagon-achtige peptide-1 receptoragonisten (GLP-1RAs): CVOT-gegevens en klinische implementatie

Natrium-glucose-cotransporter 2 (SGLT2)-remmers kunnen het myocardiale metabolisme verbeteren door de benutting van ketonlichamen te verhogen, ontstekingen te verminderen door NF-κB-signalering te remmen en de NHE1-activiteit te onderdrukken om autofagie-gerelateerde celdood te beperken59,60. De EMPA-REG-studie toonde een afname van 38% in cardiovasculaire sterfte aan, DAPA-HF rapporteerde een afname van 26% in verergering van HF of cardiovasculaire sterfte, en de DELIVER-studie liet significante klinische voordelen zien bij patiënten met HFpEF61,62. Bovendien was vroege start van SGLT2-remmers (binnen ≤72 h na PCI) geassocieerd met een afname van 32% in het risico op HF-hospitalisatie in een real-world register (2024–2026). De SELECT-studie demonstreerde dat semaglutide majeure adverse cardiovasculaire events (MACE) met 20% verminderde, hoewel het effect op HF-uitkomsten bescheidener was (hazard ratio [HR]: 0,86)63. Over het algemeen bieden SGLT2-remmers een grotere bescherming tegen HF-gerelateerde uitkomsten, terwijl glucagon-like peptide-1 receptoragonisten (GLP-1RA's) superieure voordelen bieden voor gewichtsreductie en glycemische controle64.

Een praktische peri-procedurele strategie omvat: (1) het voortzetten van de therapie bij klinisch stabiele patiënten; (2) het starten van de behandeling 24–72 h na PCI bij behandelingsnaïve patiënten; (3) het uitstellen van de therapie bij hemodynamisch instabiele patiënten; en (4) voorzichtigheid bij patiënten met een geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) <30 mL/min/1.73 m2. SGLT2-remmers verhogen het risico op contrast-geïnduceerd acuut nierletsel (CI-AKI) niet; meta-analyses hebben juist neutrale of beschermende effecten aangetoond65. GLP-1RAs zijn over het algemeen veilig; echter kunnen gastro-intestinale bijwerkingen een adequate orale inname belemmeren.

Het klinisch onderscheiden van vroege myocardiale stunning na PCI van HFpEF is van groot belang. Myocardiale stunning bereikt gewoonlijk een piek binnen 24–48 h, is zelflimiterend en wordt gekenmerkt door regionale wandbewegingsstoornissen. HFpEF daarentegen is persistent en wordt gekenmerkt door een behouden linkerventrikelejectiefractie (LVEF) en diastolische dysfunctie. Een pulmonale capillaire wigdruk (PCWP) >15 mmHg na 72 h wijst sterk op echt hartfalen in plaats van transiënte myocardiale stunning66 (Tabel 2).

Metabole modulatoren en uitgebreid beheer

Trimetazidine en ranolazine stimuleren een metabole verschuiving van vetzuuroxidatie naar glucoseoxidatie, waardoor de energie-efficiëntie van het myocard wordt verbeterd67. Therapeutische strategieën gericht op het darmmicrobioom komen daarnaast in opkomst als veelbelovende benaderingen voor het verbeteren van de cardiometabole gezondheid68. Een uitgebreide aanpak moet de controle van de glycemie, lipiden en bloeddruk integreren met leefstijlmodificaties en deelname aan cardiale revalidatieprogramma's69,70. Multidisciplinaire zorg gericht op het cardiovasculair-nier-metabool (CKM) syndroom is essentieel voor het optimaliseren van de uitkomsten bij deze risicovolle populatie (Figuur 3).

Moleculaire beeldvorming voor precisiebeheer van HF na PCI bij patiënten met diabetes

Moleculaire beeldvormingstechnieken, in het bijzonder positronemissietomografie (PET) en cardiale magnetische resonantie-imaging (CMR), zijn waardevolle instrumenten voor het evalueren van myocardiale metabole afwijkingen, inflammatie en fibrose bij patiënten met HF en ischemische hartziekten. PET met fluor-18-fluorodeoxyglucose (18F-FDG) maakt de visualisatie en kwantificering van de glucoseopname in het myocard mogelijk, wat dient als een surrogaatmarker voor metabole activiteit en myocardiale viabiliteit71,72. In combinatie met myocardiale perfusiebeeldvorming kan PET disfunctioneel maar levensvatbaar myocard (hibernerend myocard) identificeren dat baat kan hebben bij revascularisatie. Bij patiënten met diabetes na PCI kan seriële 18F-FDG PET-beeldvorming de monitoring van het myocardiale metabole herstel vergemakkelijken en patiënten met aanhoudende metabole inflexibiliteit identificeren die een hoog risico op HF behouden.

Hybride PET/MRI-systemen kunnen gelijktijdig de myocardiale perfusie, het metabolisme en fibrose beoordelen, wat een uitgebreide evaluatie van het cardiovasculaire risico mogelijk maakt. Complementaire CMR-technieken, in het bijzonder parametrische mapping en magnetische resonantiespectroscopie, leveren structurele en functionele informatie met een hoge resolutie en maken een niet-invasieve beoordeling mogelijk van myocardiale fibrose en oedeem, welke beide nauw geassocieerd zijn met diabetische cardiomyopathie.

Opkomende moleculaire beeldvormingstracers die gericht zijn op specifieke metabole routes, waaronder koolstof-11 palmitaat voor het evalueren van het vetzuurmetabolisme, breiden het bereik van de myocardiale metabole beoordeling uit. Aanvullende nieuwe tracers zijn in ontwikkeling om een preciezere fenotypering van HF-subtypes en gepersonaliseerde therapeutische monitoring te faciliteren73,74.

Voor het in beeldbrengen van inflammatie en fibrose detecteren PET-tracers zoals gallium-68 DOTATATE (68Ga-DOTATATE) specifiek arteriële inflammatie door zich te richten op somatostatine-receptor subtype 2, die tot expressie komt op geactiveerde macrofagen binnen atherosclerotische plaques75. Evenzo detecteert 68Ga-FAPI-04 (Ga-gelabelde fibroblast-activatieproteïneremmer-04) PET actieve proliferatie van myocardiale fibroblasten enkele weken voordat late gadolinium-enhancement (LGE) detecteerbaar wordt, waardoor er een vroeg therapeutisch venster ontstaat voor antifibrotische interventie76. CMR met LGE en T1-mapping maakt verder kwantificering van diffuse myocardfibrose en expansie van het extracellulair volume (ECV) mogelijk, wat de detectie van vroege myocardiale remodellering vergemakkelijkt voordat er duidelijke klinische manifestaties optreden77.

Ondanks hun aanzienlijke diagnostische potentieel beperken verschillende barrières momenteel de routinematige klinische implementatie. De kosten blijven een belangrijke beperking, waarbij een enkel 18F-FDG PET/MRI-onderzoek in de Verenigde Staten ongeveer US$3.000–5.000 kost en 68Ga-DOTATATE PET een extra US$4.000–6.000 vereist. De beschikbaarheid is grotendeels beperkt tot tertiaire academische centra omdat 68Ga-tracers ter plaatse geproduceerd moeten worden met een cyclotron. Bovendien is de vergoeding voor deze geavanceerde beeldvormingsmodaliteiten in de post-PCI-setting nog niet vastgesteld, en de interpretatie van de beelden vereist gespecialiseerde expertise die niet algemeen beschikbaar is.

Om deze beperkingen aan te pakken, wordt een gelaagde beeldvormingsstrategie voorgesteld. Niveau 1 (breed beschikbaar) bestaat uit echocardiografie met strain-imaging en NT-proBNP-meting voor de initiële risicostratificatie bij alle diabetespatiënten die HF-symptomen ontwikkelen na een PCI. Niveau 2 (selectieve beschikbaarheid) omvat CMR met T1-mapping en LGE bij hoogrisicopatiënten (leeftijd >65 jaar, meerdere comorbiditeiten of onverklaarde symptomen) om fibrose te kwantificeren en microvasculaire dysfunctie te evalueren. Niveau 3 (gespecialiseerde centra) omvat 18F-FDG PET/CT bij patiënten met aanhoudende symptomen ondanks negatieve bevindingen op Niveau 2, om het myocardiale metabolisme en inflammatie te beoordelen. Niveau 4 (onderzoeksfase) bestaat uit 68Ga-DOTATATE of 68Ga-FAPI-04 PET bij patiënten met refractaire HF die kandidaten zijn voor nieuwe ontstekingsremmende therapieën, wat kwantificering van macrofaag-gemedieerde inflammatie en fibroblastactivatie mogelijk maakt.

Voor patiënten die een evaluatie van Tier 2–4 ondergaan, behoren kandidaten met een hoog risico tot hen met post-PCI HF-symptomen (New York Heart Association [NYHA] klasse ≥II) en óf een LVEF van 40%–50%, onverklaarde dyspneu ondanks een behouden LVEF, of een NT-proBNP >300 pg/mL zonder identificeerbare oorzaak. De initiële beoordeling dient te beginnen met CMR, inclusief T1-mapping en LGE. Patiënten met myocardfibrose (ECV >30% of LGE >5% van de linkerventrikelmassa) dienen vervolgens een evaluatie van Tier 3 te ondergaan.

Kwantitatieve PET-beoordeling maakt gebruik van gestandaardiseerde opnamewaarden (SUVs). Bij 18F-FDG PET duidt een SUV >3,0 op actieve ontsteking, een SUV van 2,0–3,0 duidt op grenslijnige inflammatoire activiteit en een SUV <2,0 suggereert een rustende ziekte. Bij 68Ga-DOTATATE PET correleert een SUV >2,5 met macrofaagactivatie en voorspelt dit de respons op ontstekingsremmende therapie.

Therapeutische beslissingen dienen te worden geleid door beeldvormingsbevindingen. Hoge inflammatoire activiteit (SUV >3,0) ondersteunt het starten of optimaliseren van anti-inflammatoire therapieën, waaronder SGLT2-remmers, colchicine of IL-1β-remmers. Uitgesproken myocardiale fibrose (ECV >35%) ondersteunt de optimalisatie van antifibrotische therapie met SGLT2-remmers en GLP-1RAs. Patiënten met minimale inflammatoire of fibrotische activiteit dienen de standaard richtlijnconforme behandeling voor HF te ontvangen, terwijl een 68Ga-FAPI-04-opname >4,0 het vroegtijdig starten van SGLT2-remmers ondersteunt, met nauwgezette monitoring van HF-progressie.

Therapeutische monitoring dient herhaalde beeldvorming na 6–12 maanden te omvatten. Een afname in SUV >30% of een afname in ECV >3% wijst op een adequate therapeutische respons, terwijl een kleinere afname (<30% SUV-reductie) suggereert dat een opschaling van de behandeling noodzakelijk is door de toevoeging van GLP-1RAs, colchicine of IL-1β-remmers. Hoewel dit arbeidsintensief is, biedt dit kader een praktische routekaart voor de integratie van moleculaire beeldvorming in de klinische praktijk en zal dit multidisciplinaire samenwerking vereisen tussen cardiologen, radiologen, nucleair geneeskundigen en gezondheidseconomen om kosteneffectieve klinische toepassingen vast te stellen78.

Klinische vertaling en implementatie-uitdagingen

De huidige internationale richtlijnen van het American College of Cardiology (ACC), de American Heart Association (AHA) en de European Society of Cardiology (ESC) (2024–2026) bevelen SGLT2-remmers aan voor patiënten met diabetes mellitus type 2 (T2DM) en vastgestelde cardiovasculaire aandoeningen, ongeacht de baseline glycemische controle (Klasse I, bewijsniveau A). Op dezelfde wijze ontvangen GLP-1RA's een Klasse I, niveau A-aanbeveling voor patiënten met T2DM en vastgestelde atherosclerotische cardiovasculaire aandoeningen. Hoewel het optimale tijdstip voor het starten van de therapie na PCI nog onder onderzoek is, ondersteunt het huidige bewijs een vroege start (binnen 72 h na PCI) bij hemodynamisch stabiele patiënten.

Er dient een gestructureerde risicostratégiestrategie te worden gehanteerd voor patiënten met diabetes die een PCI ondergaan. Patiënten in de leeftijd van >Een leeftijd van 65 jaar moet worden overwogen voor vroege geavanceerde beeldvorming. Degenen met een HbA1c >8% of <6,5% vereisen optimalisatie van de glycemische controle. Patiënten met een eGFR <60 mL/min/1,73 m²2 vereisen nauwkeurige nierfunctiebewaking en aanpassing van de medicatie. Patiënten met NT-proBNP >300 pg/mL zouden een echocardiografie moeten ondergaan en richtlijngebaseerde medicamenteuze therapie moeten ontvangen. Degenen met diabetes en een LVEF <50% dient SGLT2-remmertherapie te ontvangen. Patiënten met een eerdere HF-hospitalisatie vereisen een uitgebreide HF-behandeling, terwijl patiënten met een via angiografie afgeleide index van microcirculaire resistentie (angio-IMR) >Een waarde van 40 moet worden beschouwd als een teken van significante microvasculaire dysfunctie, waarbij men in het bijzonder baat zou kunnen hebben bij therapie met een SGLT2-remmer.

De timing van de medische therapie ten opzichte van de PCI is eveneens cruciaal. SGLT2-remmers moeten vóór de PCI of binnen 72 u daarna worden gestart, op basis van observationeel bewijs en registergegevens. GLP-1RA's moeten vóór de PCI of binnen 7 dagen na de PCI worden gestart volgens de huidige observationele gegevens. Antiplatelettherapie moet onmiddellijk vóór de PCI worden gestart (Klasse I, Niveau A bewijs), terwijl statinetherapie onmiddellijk vóór de PCI of binnen 24 u daarna moet worden gestart of geïntensifieerd (Klasse I, Niveau A bewijs). Cardiale rehabilitatie moet binnen 2 weken na de PCI beginnen (Klasse I, Niveau A bewijs).

Ondanks deze vooruitgang blijven verschillende barrières de klinische implementatie belemmeren. HF na PCI blijft ondergediagnosticeerd omdat symptomen vaak worden toegeschreven aan de procedure zelf, waardoor de herkenning wordt vertraagd. Diagnostische onzekerheid houdt aan omdat het onderscheid tussen myocardiale stunning, HFpEF en hartfalen met een verminderde ejectiefractie (HFrEF) vaak gespecialiseerd onderzoek vereist. Aanvullende uitdagingen zijn onder meer de hoge kosten en beperkte beschikbaarheid van geavanceerde beeldvorming en nieuwe therapieën; inconsistente richtlijnaanbevelingen tussen cardiologische en endocrinologische verenigingen; verminderde therapietrouw als gevolg van complexe polyfarmacie; ongelijkheden in de gezondheidszorg die de toegang voor onderbediende populaties beperken; en gefragmenteerde multidisciplinaire zorg.

Om deze barrières te overwinnen, worden verschillende implementatiestrategieën voorgesteld, waaronder gestructureerde screeningsprotocollen met routinematige NT-proBNP-metingen op 30 en 90 dagen na PCI, geïntegreerde zorgpaden waarbij cardiologie, endocrinologie en de eerste lijn betrokken zijn, implementatie van klinische beslissingsondersteunende tools binnen elektronische patiëntendossiers, uitgebreide patiëntenvoorlichting om de symptoomherkenning en het zelfmanagement te verbeteren, kwaliteitsverbeteringsinitiatieven die HF-uitkomsten na PCI monitoren als prestatieindicatoren, en uitgebreid gebruik van telemedicijn om remote monitoring van HF-symptomen en biomarkers te faciliteren.

Conclusies

Hartfalen (HF) na een percutane coronaire interventie (PCI) bij patiënten met diabetes mellitus (DM) en coronaire hartziekte (CAD) is een complexe, multifactoriële aandoening die wordt gedreven door onderling verbonden mechanismen, waaronder metabole ontregeling, chronische ontsteking, cardiomyocyte-dood en microvasculaire dysfunctie. Vooruitgang in mechanistisch onderzoek heeft het begrip van post-PCI HF verschoven van een complicatie die uitsluitend aan ischemische schade kan worden toegeschreven, naar een toestand die het resultaat is van de gecombineerde effecten van aanhoudende metabole stress en maladaptieve moleculaire responsen. Dit evoluerende perspectief heeft de identificatie van vroege biomarkers en de ontwikkeling van geïntegreerde risicovoorspellingsmodellen vergemakkelijkt, waardoor het vakgebied dichter bij precisiecardiovasculaire geneeskunde komt.

Toekomstige managementstrategieën moeten zich richten op de vroege implementatie van therapeutische interventies met meerdere doelwitten binnen uitgebreide, patiëntgerichte zorgkaders. Opkomende cardioprotectieve therapieën, waaronder sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2)-remmers, glucagon-like peptide-1 receptoragonisten (GLP-1RAs) en myocardiale metabole modulatoren, hebben het potentieel om richtlijngestuurde therapie aan te vullen en gepersonaliseerde behandelstrategieën te ondersteunen. Effectief management zal een nauwe interdisciplinaire samenwerking vereisen tussen cardiologen, endocrinologen en huisartsen om de cardiovasculaire en metabole uitkomsten te optimaliseren.

Door ons begrip van de moleculaire mechanismen die ten grond liggen aan HF na PCI te verdiepen, klinische, moleculaire en imaging-biomarkers te integreren voor vroege risicostratificatie en multimodale therapeutische benaderingen te implementeren, kunnen clinici de vroege detectie verbeteren, het risico op progressie van HF verminderen en uiteindelijk de langetermijncardiovasculaire uitkomsten verbeteren bij deze risicogroep.

Diagram van chronische diabetische priming en acute PCI-beschadiging; NLRP3-activatie en myocardiale remodellering.
Figuur 1: Schematische weergave van het geïntegreerde “two-hit”-model voor hartfalen na PCI bij patiënten met diabetes en coronaire hartziekten. Dit schema visualiseert twee opeenvolgende pathogene insulten die myocardiale dysfunctie aansturen. De eerste hit verwijst naar chronische diabetische metabole en inflammatoire priming van cardiomyocyten, bestaande uit hyperglykemie, insulineresistentie, AGE-RAGE-signalering, mitochondriale dysfunctie en baseline NLRP3-inflammasoompriming. De tweede hit omvat alle acute PCI-specifieke stressoren, waaronder ischemie-reperfusieletsel, distale micro-embolisatie, stent-gemedieerde inflammatie en het no-reflow-fenomeen. Preconditioneel diabetisch myocard versterkt inflammatoire en oxidatieve stress via de NF-κB–NLRP3-positieve feedbackloop, wat drie verschillende cardiomyocyte-sterfprogramma's activeert: apoptose, pyroptose en defecte autofagie. Collectief triggeren deze onderling verbonden signaleringscascades diffuse myocardiale fibrose, nadelige ventriculaire remodellering en de daaropvolgende ontwikkeling van HFpEF, HFrEF en majeure adverse cardiovasculaire events (MACE). Afkortingen: AGEs = advanced glycation end products; CAD = coronaire hartziekten; HFpEF = hartfalen met behouden ejectiefractie; HFrEF = hartfalen met verminderde ejectiefractie; I/R = ischemie-reperfusie; MACE = major adverse cardiovascular events; NLRP3 = NOD-like receptor pyrin domain-containing 3; PCI = percutane coronaire interventie; RAGE = receptor voor AGEs; ROS = reactieve zuurstofspecies; T2DM = diabetes mellitus type 2. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Diagram van het diabetische primingproces; activatie van NF-κB en NLRP3-inflammasoom; cytokinewegen.
Figuur 2: Schematische illustratie van de bidirectionele NF-κB–NLRP3-inflammasoom-cross-talk die myocardiale inflammatoire en fibrotische remodellering aanstuurt bij diabetische patiënten na PCI. Chronische diabetische metabole priming (waaronder hyperglykemie en AGE-RAGE-signalering) in combinatie met acute PCI-geïnduceerde ischemie-reperfusie (I/R)-schade activeert gezamenlijk NF-κB en het NLRP3-inflammasoom, waardoor een zelfversterkende positieve feedbackloop ontstaat. Geactiveerd NF-κB reguleert de transcriptie van de pro-inflammatoire mediatoren TNF-α en IL-1β op, wat de rekrutering van M1-macrofagen in het hartweefsel faciliteert. Ondertussen verhoogt de activatie van het NLRP3-inflammasoom de expressie van TGF-β1 en galectine-3 verder, wat synergetisch leidt tot fibroblastproliferatie en diffuse myocardiale fibrose. De systemische immuun-inflammatoire index (SII) en de fibrinogeen-albumine-ratio (FAR) dienen als perifere circulerende surrogaatmarkers die de totale activiteit van deze inflammatoire cascade weerspiegelen. Hoewel COVID-19 analoge systemische inflammatoire signalering induceert via identieke assen, wordt dit slechts als vergelijkend klinisch voorbeeld vermeld en niet als een kernpathogene route voor diabetisch hartfalen na PCI. Afkortingen: AGEs = advanced glycation end products; FAR = fibrinogen-to-albumin ratio; I/R = ischemie-reperfusie; IL = interleukine; NF-κB = nuclear factor κB; NLRP3 = NOD-like receptor pyrin domain-containing 3; PCI = percutane coronaire interventie; ROS = reactieve zuurstofspecies; SII = systemic immune-inflammation index; TGF-β1 = transforming growth factor-β1; TNF-α = tumornecrosefactor-α. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Stroomschema van de screening van T2DM- en CAD-patiënten; het proces omvat biomarker-gebaseerde stratificatie, CMR, PET.
Figuur 3: Stapsgewijs klinisch beslissingsalgoritme voor risicostratificatie en geïndividualiseerde interventie bij patiënten met diabetes mellitus type 2 (T2DM) gecompliceerd door coronaire hartziekte (CAD) na een percutane coronaire interventie (PCI). Alle geïncludeerde proefpersonen ondergaan een gestandaardiseerde biomarker-screening op 30 en 90 dagen na de procedure. Op basis van vooraf gedefinieerde afkapwaarden van systemische ontstekingsindices en cardiale biomarkers worden patiënten gestratificeerd in subgroepen met een laag, gemiddeld en hoog risico, met bijbehorend routinemanagement en vroege gerichte medicatiestrategieën. Personen met een hoog risico ondergaan getrapte cardiale beeldvormingsbeoordelingen, waaronder cardiale magnetische resonantie (CMR) en positronemissietomografie (PET). Kwantitatieve drempels voor het extracellulaire volume (ECV) en de standardized uptake value (SUV) sturen verdere anti-inflammatoire en anti-fibrotische therapieën aan. Dit hiërarchische screenings- en behandelkader voorspelt uiteindelijk langetermijn cardiovasculaire ongunstige uitkomsten, waaronder hartfalen met behouden ejectiefractie (HFpEF), hartfalen met verminderde ejectiefractie (HFrEF), heropname bij hartfalen en majeure adverse cardiovascular events (MACE). Afkortingen: CAD = coronaire hartziekte; CMR = cardiale magnetische resonantie; ECV = extracellulair volume; FAR = fibrinogeen-albumine ratio; FAPI = fibroblast activatie proteïne inhibitor; GLP-1RA = glucagon-like peptide-1 receptor agonist; HFpEF = hartfalen met behouden ejectiefractie; HFrEF = hartfalen met verminderde ejectiefractie; LGE = late gadolinium enhancement; MACE = majeure adverse cardiovascular events; NT-proBNP = N-terminaal pro-B-type natriuretisch peptide; PCI = percutane coronaire interventie; PET = positronemissietomografie; SGLT2i = sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor; SII = systemische immuun-ontstekingsindex; SUV = standardized uptake value; T2DM = diabetes mellitus type 2. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

MechanismeBelangrijke mediatoren/signaalpadenPCI-specifieke triggerMyocardiale gevolgenPotentiële interventies
Metabole ontregelingPPARα, AMPK, ACC, GLUT4door I/R-geïnduceerd energietekortEnergietekort, oxidatieve stress, mitochondriale dysfunctieMetabole modulatoren, SGLT2-remmers
AGE-RAGE-asRAGE, NF-κB, ROSStent-geïnduceerde ontstekingOntsteking, fibrose, endotheeldisfunctiesRAGE, antioxidanten, dapagliflozine
Inflammatoire signaleringNF-κB, NLRP3, IL-1β, IL-18I/R, micro-embolisatiePyroptose, cytokinestorm, ongunstige remodelleringNLRP3-remmers, colchicine, anti-IL-1β
ApoptosemPTP, cytochroom c, caspasenI/R-geïnduceerde mitochondriale permeabilisatieVerlies van cardiomyocyten, contractiele dysfunctiemPTP-blokkeerders, caspase-remmers
AutofagiedysfunctieKlotho/SIRT1, LC3, p62Accumulatie van beschadigde mitochondriën tijdens reperfusieAccumulatie van beschadigde mitochondriënAutofagie-stimulatoren (metformine, lichaamsbeweging)
Microvasculaire dysfunctieeNOS, endotheline-1, glycocalyxMicro-embolisatie, no-reflowNo-reflow, verminderde perfusie, progressie van hartfalenSGLT2-remmers, GLP-1RA's
FibroseTGF-β, Smad3, galectine-3Stent-geïnduceerde fibroblastactivatieVentrikulaire verstijving, diastolische dysfunctieTGF-β-remmers, galectine-3-blokkers

Tabel 1: Overzicht van de belangrijkste pathofysiologische mechanismen, sleutelmediatoren, PCI-specifieke triggers en potentiële therapeutische doelwitten.

GeneesmiddelenklasseRepresentatieve middelenPrimaire cardioprotectieve mechanismenEffect op HFVoorkeurspopulatieBelangrijkste trialresultaten
SGLT2-remmersEmpagliflozin, DapagliflozinMetabole herprogrammering (ketonbenutting), NHE1-remming, ontstekingsremmend, antifibrotisch↓ HF-hospitalisatie, ↓ CV-sterfteHFrEF, HFpEF, post-MIEMPA-REG: 38% reductie in CV-sterfte
GLP-1-receptoragonistenLiraglutide, SemaglutideOntstekingsremmend, endotheliale functie, plaque-stabilisatie, gewichtsverlies↓ MACE (niet-significant HF-voordeel)ASCVD, obesitasSELECT: 20% MACE-reductie
DPP-4-remmersSitagliptine, LinagliptineLichte verhoging van incretine, bescheiden ontstekingsremmendNeutraal (geen significant HF-voordeel)Glycemische controle zonder hoog CV-risicoEXAMINE, SAVOR-TIMI: neutraal

Tabel 2: Vergelijking van SGLT2-remmers, GLP-1-receptoragonisten en DPP-4-remmers voor de preventie van hartfalen na PCI.

Openbaarmakingen

De auteurs hebben geen belangenconflicten te melden.

Dankbetuigingen

Dit werk werd ondersteund door Noncommunicable Chronic Diseases-National Science and Technology Major Project: Comparative Effectiveness Study of Traditional Chinese Medicine Intervention on Comorbidity of Ischemic Cardio-Cerebrovascular Diseases and Diabetes Mellitus. Nr. 2023ZD0505604. Dit werk werd ondersteund door het Weifang Science and Technology Bureau (Project Nr. 2024YX022).

Referenties

  1. Siam NH, et al. Diabetes mellitus and cardiovascular disease: Exploring epidemiology, pathophysiology, and treatment strategies. Rev Cardiovasc Med. 2024;25(12):436.
  2. Chakraborty S, et al. Cardiometabolic risk factors associated with type 2 diabetes mellitus: A mechanistic insight. Clin Med Insights Endocrinol Diabetes. 2023;16:11795514231220780.
  3. Juricic S, et al. Molecular and pathophysiological mechanisms leading to ischemic heart disease in patients with diabetes mellitus. Int J Mol Sci. 2025;26(9).
  4. Sud M, et al. Low-density lipoprotein cholesterol and adverse cardiovascular events after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2020;76(12):1440-1450.
  5. Hussain S, et al. Hyperglycemia induces myocardial dysfunction via epigenetic regulation of JunD. Circ Res. 2020;127(10):1261-1273.
  6. Anagnostopoulou L, et al. Intersecting molecular pathways in cardiovascular disease and diabetes mellitus: Emerging roles of inflammation and therapeutics. Diabetes Metab Res Rev. 2026;42(4):e70167.
  7. Dludla PV, et al. The combination effect of aspalathin and phenylpyruvic acid-2-O-β-D-glucoside from Rooibos against hyperglycemia-induced cardiac damage: An in vitro study. Nutrients. 2020;12(4).
  8. Cividini F, et al. Ncor2/PPARα-dependent upregulation of MCUb in the type 2 diabetic heart impacts cardiac metabolic flexibility and function. Diabetes. 2021;70(3):665-679.
  9. Vargas-Delgado AP, et al. Renal and cardiovascular metabolic impact caused by ketogenesis of the SGLT2 inhibitors. Int J Mol Sci. 2023;24(4).
  10. Song X, et al. Mitochondria fission accentuates oxidative stress in hyperglycemia-induced H9c2 cardiomyoblasts in vitro by regulating fatty acid oxidation. Cell Biol Int. 2024;48(9):1378-1391.
  11. Rudokas MW, et al. Mitochondrial network remodeling of the diabetic heart: Implications to ischemia-related cardiac dysfunction. Cardiovasc Diabetol. 2024;23(1):261.
  12. Murthy D, et al. CD24 negativity reprograms mitochondrial metabolism to PPARα- and NF-κB-driven fatty acid β-oxidation in triple-negative breast cancer. Cancer Lett. 2024;587:216724.
  13. Honka H, et al. Therapeutic manipulation of myocardial metabolism: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol. 2021;77(16):2022-2039.
  14. Liang L, et al. Discovery and identification of natural alkaloids with potential to impact insulin resistance syndrome in Cyclocarya paliurus (Batal) leaves by UPLC-QTOF-MS combined with HepG2 cells. Food Res Int. 2024;190:114545.
  15. Wang K, et al. Role of epigenetic regulation in myocardial ischemia/reperfusion injury. Pharmacol Res. 2021;170:105743.
  16. Yang B, et al. Salidroside pretreatment alleviates ferroptosis induced by myocardial ischemia/reperfusion through mitochondrial superoxide-dependent AMPKα2 activation. Phytomedicine. 2024;128:155365.
  17. Wang Y, et al. MD2 activation by direct AGE interaction drives inflammatory diabetic cardiomyopathy. Nat Commun. 2020;11(1):2148.
  18. Wang X, et al. Engineered cardiac tissues: A novel in vitro model to investigate the pathophysiology of mouse diabetic cardiomyopathy. Acta Pharmacol Sin. 2021;42(6):932-941.
  19. Li M, et al. The investigation of potential mechanism of Fuzhengkangfu Decoction against diabetic myocardial injury based on a combined strategy of network pharmacology, transcriptomics, and experimental verification. Biomed Pharmacother. 2024;177:117048.
  20. Liu J, et al. An anti-RAGE chimeric antibody alleviates CCl4-induced liver fibrosis via the RAGE/NF-κB pathway in mice. Biomed Pharmacother. 2024;181:117737.
  21. Zhang L, et al. Plantamajoside attenuates cardiac fibrosis via inhibiting the AGEs-activated RAGE/autophagy/EndMT pathway. Phytother Res. 2023;37(3):834-847.
  22. Mayyas F, Omeish A. Comparison of the cardioprotective effects of liraglutide, dapagliflozin, and their combination in a rat model of diabetes induced by streptozotocin. Life Sci. 2025;375:123721.
  23. Liu M, et al. Mechanisms of inflammatory microenvironment formation in cardiometabolic diseases: Molecular and cellular perspectives. Front Cardiovasc Med. 2024;11:1529903.
  24. Romacho T, et al. Visfatin/eNampt induces endothelial dysfunction in vivo: A role for Toll-like receptor 4 and the NLRP3 inflammasome. Sci Rep. 2020;10(1):5386.
  25. Wang X, et al. ETS1-THBS1 axis regulates macrophage polarization and exacerbates myocardial injury in diabetic cardiomyopathy. J Cardiovasc Pharmacol. 2025;86(3):270-280.
  26. He M, et al. Beta-hydroxybutyrate ameliorates cardiac fibrosis in diabetic cardiomyopathy rats via regulating macrophage polarization. Diabetes Res Clin Pract. 2025;229:112461.
  27. Cai G, et al. Targeting the cGAS-STING pathway to modulate immune inflammation in diabetes and cardiovascular complications: Mechanisms and therapeutic insights. Curr Issues Mol Biol. 2025;47(9).
  28. Peng M, et al. Cathelicidin-WA ameliorates diabetic cardiomyopathy by inhibiting the NLRP3 inflammasome. Cell Cycle. 2021;20(21):2278-2290.
  29. Prakash S, Choudhury P, Bisht S. Diabetic cardiomyopathy and COVID-19: Intersecting pathways and amplified cardiovascular risk. Front Pharmacol. 2025;16:1683159.
  30. Kaur N, et al. Mechanisms and therapeutic prospects of diabetic cardiomyopathy through the inflammatory response. Front Physiol. 2021;12:694864.
  31. Kim J, et al. IκBζ controls NLRP3 inflammasome activation via upregulation of the Nlrp3 gene. Cytokine. 2020;127:154983.
  32. Mai W, et al. Berberine inhibits Nod-like receptor family pyrin domain containing 3 inflammasome activation and pyroptosis in nonalcoholic steatohepatitis via the ROS/TXNIP axis. Front Pharmacol. 2020;11:185.
  33. Bian X, et al. The combined effect of systemic immune-inflammation index and type 2 diabetes mellitus on the prognosis of patients undergoing percutaneous coronary intervention: A large-scale cohort study. J Inflamm Res. 2023;16:6415-6429.
  34. Eisinger K, Girke P, Buechler C, Krautbauer S. Adipose tissue depot-specific expression and regulation of fibrosis-related genes and proteins in experimental obesity. Mamm Genome. 2024;35(1):13-30.
  35. Zhang Y, et al. TGF-β1-containing exosomes from cardiac microvascular endothelial cells mediate cardiac fibroblast activation under high-glucose conditions. Biochem Cell Biol. 2021;99(6):693-699.
  36. Ding H, et al. MicroRNA-195-5p downregulation inhibits endothelial mesenchymal transition and myocardial fibrosis in diabetic cardiomyopathy by targeting Smad7 and inhibiting transforming growth factor beta 1-Smads-Snail pathway. Front Physiol. 2021;12:709123.
  37. Liu T, Yang F. Galectin-3 in acute myocardial infarction: From molecular mechanisms to clinical translation. Front Mol Biosci. 2025;12:1730173.
  38. Chen P, et al. Mitochondrial dysfunction: A promising therapeutic target for liver diseases. Genes Dis. 2024;11(3):101115.
  39. Bekhite M, et al. The role of ceramide accumulation in human induced pluripotent stem cell-derived cardiomyocytes on mitochondrial oxidative stress and mitophagy. Free Radic Biol Med. 2021;167:66-80.
  40. Liu JX, et al. Disturbance of mitochondrial dynamics and mitophagy in sepsis-induced acute kidney injury. Life Sci. 2019;235:116828.
  41. Xue M, Irshad Z, Rabbani N, Thornalley PJ. Increased cellular protein modification by methylglyoxal activates endoplasmic reticulum-based sensors of the unfolded protein response. Redox Biol. 2024;69:103025.
  42. Sebastian SA, Padda I, Johal G. Cardiovascular-kidney-metabolic (CKM) syndrome: A state-of-the-art review. Curr Probl Cardiol. 2024;49(2):102344.
  43. Klimontov VV, Saik OV, Korbut AI. Glucose variability: How does it work? Int J Mol Sci. 2021;22(15).
  44. Patel J, Parab SB, Doshi GM. Endoplasmic reticulum stress and the unfolded protein response in ischemic nephropathy: Pathogenic mechanisms and emerging therapeutic strategies. Pathol Res Pract. 2026;279:156367.
  45. Tian JH, et al. Zonisamide, an antiepileptic drug, alleviates diabetic cardiomyopathy by inhibiting endoplasmic reticulum stress. Acta Pharmacol Sin. 2021;42(3):393-403.
  46. Kapadia P, et al. Effect of anti-hyperglycemic drugs on endoplasmic reticulum (ER) stress in human coronary artery endothelial cells. Eur J Pharmacol. 2021;907:174249.
  47. Chien CY, et al. Diabetes upregulates oxidative stress and downregulates cardiac protection to exacerbate myocardial ischemia/reperfusion injury in rats. Antioxidants (Basel). 2020;9(8).
  48. Qiu Z, et al. Activation of the Klotho/SIRT1 signaling pathway attenuates myocardial ischemia-reperfusion injury in diabetic rats. Shock. 2024;62(3):447-456.
  49. Osorio-Llanes E, et al. Effects of metformin on ischemia/reperfusion injury: New evidence and mechanisms. Pharmaceuticals (Basel). 2023;16(8).
  50. Jiang K, et al. Cardioprotective mechanism of SGLT2 inhibitor against myocardial infarction is through reduction of autosis. Protein Cell. 2022;13(5):336-359.
  51. Yang T, et al. Increased risk of adverse cardiovascular events by strict glycemic control after percutaneous coronary intervention (HbA1c <6.5% at 2 years) in type 2 diabetes mellitus combined with acute coronary syndrome: A 5-year follow-up study. Curr Med Res Opin. 2021;37(9):1517-1528.
  52. Liu Y, et al. Association of estimated glomerular filtration rate (eGFR) and high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) with the risk of new-onset atrial fibrillation in patients with diabetes. J Inflamm Res. 2025;18:91-103.
  53. Mateoc T, et al. SGLT2 inhibitors: From structure-effect relationship to pharmacological response. Int J Mol Sci. 2025;26(14).
  54. White A, et al. Body mass index, left ventricular wall stress, and NT-proBNP in elderly adults. JACC Adv. 2026;5(2):102564.
  55. Zhang Y, et al. Evaluation of large-scale plasma proteomics for prediction of heart failure in individuals with a full range of glucose metabolism profiles. Eur J Prev Cardiol. 2026;33(2):175-186.
  56. Song Y, et al. Plasma ANGPTL7 links insulin resistance to heart failure: Unveiling a novel fibro-metabolic axis in type 2 diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2026;42(3):e70153.
  57. Rochette L, et al. GDF15 and cardiac cells: Current concepts and new insights. Int J Mol Sci. 2021;22(16).
  58. Parizad R, et al. Artificial intelligence for cardiovascular risk prediction: An umbrella review of applications and translational challenges. Vasc Health Risk Manag. 2026;22:590502.
  59. Lee HJ, et al. Systemic proinflammatory-profibrotic response in aortic stenosis patients with diabetes and its relationship with myocardial remodeling and clinical outcome. Cardiovasc Diabetol. 2023;22(1):30.
  60. Zhu J, et al. Association of epicardial adipose tissue with left ventricular strain and MR myocardial perfusion in patients with known coronary artery disease. J Magn Reson Imaging. 2023;58(5):1490-1498.
  61. Mbarek L, et al. Predicting 3-month poor functional outcomes of acute ischemic stroke in young patients using machine learning. Eur J Med Res. 2024;29(1):494.
  62. Solomon SD, et al. Dapagliflozin in heart failure with preserved and mildly reduced ejection fraction: Rationale and design of the DELIVER trial. Eur J Heart Fail. 2021;23(7):1217-1225.
  63. Ma Z, et al. Cardiovascular adverse events associated with epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors in EGFR-mutated non-small cell lung cancer: Systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2025;390:e082834.
  64. Raparelli V, et al. Sex differences in cardiovascular effectiveness of newer glucose-lowering drugs added to metformin in type 2 diabetes mellitus. J Am Heart Assoc. 2020;9(1):e012940.
  65. Marketou M, et al. Effects of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors on cardiac structural and electrical remodeling: From myocardial cytology to cardiodiabetology. Curr Vasc Pharmacol. 2022;20(2):178-188.
  66. Yu P, et al. Dapagliflozin ameliorates myocardial ischemia/reperfusion injury by modulating EGFR signaling and targeting NCOA4-mediated ferritinophagy. Life Sci. 2026;391:124254.
  67. Vergès B, et al. Protection against stroke with glucagon-like peptide-1 receptor agonists: A comprehensive review of potential mechanisms. Cardiovasc Diabetol. 2022;21(1):242.
  68. Alshanwani A, Kashour T, Badr A. Anti-diabetic drugs GLP-1 agonists and DPP-4 inhibitors may represent potential therapeutic approaches for COVID-19. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets. 2022;22(6):571-578.
  69. Mangoura SA, Ahmed MA, Zaka AZ. New insights into the pleiotropic actions of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors beyond glycaemic control. touchREV Endocrinol. 2024;20(2):19-29.
  70. Spoladore R, et al. Metabolic approaches for the treatment of dilated cardiomyopathy. J Cardiovasc Dev Dis. 2023;10(7).
  71. Fitzgerald J, Parker JA, Danias PG. F-18 fluorodeoxyglucose SPECT for assessment of myocardial viability. J Nucl Cardiol. 2000;7:382-387.
  72. Hartikainen S, et al. Cardiometabolic disorders affect myocardial [18F]fluorodeoxyglucose uptake: Impact on diagnostic PET/CT imaging. EJNMMI Res. 2025;15:80.
  73. Saraste A, Knuuti J. PET imaging in heart failure: The role of new tracers. Heart Fail Rev. 2017;22(4):501-511.
  74. Tian Y, et al. Application of radionuclide myocardial imaging in the diagnosis and treatment of heart failure with preserved ejection fraction. Rev Cardiovasc Med. 2025;26(10):41231.
  75. Tarkin JM, et al. Detection of atherosclerotic inflammation by 68Ga-DOTATATE PET compared to [18F]FDG PET imaging. J Am Coll Cardiol. 2017;69(14):1774-1791.
  76. Kong L, et al. Scanner-generated native T1 mapping: A novel approach for assessing myocardial fibrosis in coronary heart disease. Front Cardiovasc Med. 2025;12:1553919.
  77. Zhang X, et al. Positron emission tomography molecular imaging for phenotyping and management of lymphoma. Phenomics. 2022;2(2):102-118.
  78. Zuo Y, et al. Multiparametric cardiac 18F-FDG PET in humans: Kinetic model selection and identifiability analysis. IEEE Trans Radiat Plasma Med Sci. 2020;4(6):759-767.

Herprints en machtigingen

Tags

Diabetes mellituscardiomyocytdysfunctieinflammatoire signaleringmyocardiale beschadigingSGLT2 remmersGLP 1 receptoragonistenventriculaire remodellering
Neem contact met ons op
Aanbevelen aan de bibliotheek

Privacy

Gebruiksvoorwaarden

Beleidsoverzicht

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Alle rechten voorbehouden.