Deze retrospectieve cohortstudie vergelijkt harsinfiltratie gecombineerd met het afsluiten van fissuren met vloeibaar composiet tegenover enkel afsluiten voor niet-gecaviteerde beginnende occlusale cariëslaesies in permanente molaren.
Onderzoeksartikel
Harsinfiltratie met afsluiting met vloeibaar composiet bij niet-gecaviteerde occlusale cariës: een retrospectieve cohortstudie
* These authors contributed equally
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Niet-gecaviteerde occlusale fissuurcariës in permanente molaren komen veel voor bij kinderen en adolescenten; er is echter nog beperkt bewijs of harsinfiltratie, in combinatie met het afsluiten van fissuren met een vloeibaar composiet, een superieure kortetermijnbeheersing van de laesie biedt in vergelijking met alleen afsluiten. Deze retrospectieve cohortstudie in één centrum omvatte permanente molaren met niet-gecaviteerde occlusale fissuurcariës, geclassificeerd volgens de International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) codes 1–2, bij patiënten in de leeftijd van 6–18 jaar. De aangedane tand diende als analyseeenheid. De primaire uitkomstmaat was de progressie van de laesie binnen 12 maanden, gedefinieerd als cavitatie of gelokaliseerde breakdown van het glazuur, een nieuwe radiolucentie in het dentine, of een operatieve restauratie vanwege cariësprogressie op hetzelfde occlusale vlak. In totaal werden 842 patiënten met 1.117 aangedane tanden geïncludeerd, waarvan 989 tanden evalueerbare 12-maandsuitkomsten hadden, bestaande uit 330 tanden in de gecombineerde behandelgroep en 659 tanden in de groep met alleen afsluiten. Laesieprogressie trad op in 6,97% van de tanden die met de gecombineerde aanpak werden behandeld, vergeleken met 13,05% van de tanden die alleen werden afgesloten, wat overeenkomt met een absolute risicoreductie van 6,08 procentpunt. Gemodificeerde Poisson-regressie met generalized estimating equations toonde aan dat de gecombineerde behandeling geassocieerd was met een significant lager 12-maands risico op laesieprogressie na correctie voor vooraf gespecificeerde confounders (adjusted RR, 0,52; 95% CI, 0,33–0,82; p = 0,005). Sensitiviteitsanalyses, waaronder complete-case analyse, inverse probability of treatment weighting, beperking tot baseline ICDAS 2 laesies en uitsluiting van gedeeltelijk doorgebroken molaren, leverden consistente resultaten op (RR's, 0,51, 0,54, 0,49 en 0,56; p = 0,006, 0,008, 0,009 en 0,022, respectievelijk). Deze bevindingen suggereren dat harsinfiltratie in combinatie met het afsluiten van fissuren met vloeibaar composiet mogelijk een effectievere kortetermijnbeheersing van laesieprogressie biedt dan alleen afsluiten en een nuttige micro-invasieve behandeloptie kan vormen voor niet-gecaviteerde initiële occlusale fissuurcariës in permanente molaren.
Inleiding
Gebitscaries blijft een van de mondziekten met de zwaarste wereldwijde last. De Wereldgezondheidsorganisatie heeft gerapporteerd dat mondziekten bijna 3,7 miljard mensen wereldwijd treffen, en onbehandelde caries in het permanente gebit behoort tot de meest voorkomende gezondheidstoestanden in de Global Burden of Disease Study1. De fissuren en putjes van permanente molaren bij kinderen en adolescenten zijn bijzonder gevoelig voor caries vanwege hun diepe, smalle morfologie en de moeilijkheid om in deze gebieden een effectieve plaquecontrole uit te voeren. Modern cariesmanagement is verschoven van restauraties na cavitatie naar vroege lesioncontrole en tandsbehoud op basis van risicobeoordeling2. Het International Caries Classification and Management System benadrukt dat niet-restoratieve beheersingsstrategieën prioriteit moeten krijgen bij initiële niet-gecaviteerde laesies3. Evenzo bevelen de American Dental Association en de American Academy of Pediatric Dentistry het afsluiten van putjes en fissuren aan bij niet-gecaviteerde occlusale caries bij kinderen en adolescenten om de progressie van laesies te voorkomen of te stoppen4.
Stromend composiet is gebruikt als materiaal voor het afsluiten van fissuren, en een gerandomiseerde studie suggereert dat het na 36 maanden een retentie en cariësbeheersing kan bieden die vergelijkbaar is met die van conventionele resin sealants5. Niet-gecaviteerde beginnende cariëslaesies in fissuren beperken zich echter niet tot kleurveranderingen aan het oppervlak. Subsurface demineralisatie kan zich uitstrekken onder een schijnbaar intact emailoppervlak, en oppervlakte-afsluiting werkt voornamelijk bij de opening van de fissuur in plaats van het direct afsluiten van microporositeiten binnen het lichaam van de laesie6. Resin-infiltratie is een micro-invasieve benadering waarbij een hars met lage viscositeit het gedemineraliseerde lichaam van de laesie binnendringt en email-microporositeiten afsluit, waardoor een aanvullend intern afsluitmechanisme wordt geboden7. Effectieve resin-infiltratie is afhankelijk van adequate erosie van de relatief impermeabele oppervlaktelaag die het lichaam van de laesie bedekt. In een in vitro studie naar ICDAS 2 fissuurlaesies zorgde een zoutzuurgel met schuurmiddelen, aangebracht door te poetsen, voor een grotere erosie van de oppervlaktelaag en een diepere resin-penetratie dan een voorbehandeling op basis van fosforzuur, wat het belang van laesievoorbehandeling vóór occlusale infiltratie benadrukt8.
Hoewel klinische richtlijnen blijven hameren op afsluiten voor initiële occlusale cariës, zijn er geleidelijk meer klinische bewijzen verzameld die occlusale harsinfiltratie ondersteunen9. In een gesplitste-mond randomisatestudie van melkmolaren vertoonden zowel infiltratie als afsluiten een hoge effectiviteit bij het stoppen van initiële occlusale cariës over een periode van 2–3 jaar, waarbij radiografische progressie significant minder vaak voorkwam na infiltratie dan na enkel fluoridevernis10. Een 3-jarige randomisatestudie bij permanente tanden wees uit dat harsinfiltratie een laesiecontrole bood die vergelijkbaar was met conventionele fissuurafsluiting, met gunstige radiografische bevindingen11. Een daaropvolgende randomisatestudie van 24 maanden rapporteerde gunstige cariës-preventieve prestaties wanneer een harsinfiltrant werd gecombineerd met een nanodeeltjes harsgebaseerde sealant12. Desondanks blijft het bewijs beperkt wat betreft laesieprogressie op tandniveau in de routinematige klinische praktijk en de directe vergelijking tussen harsinfiltratie gecombineerd met afsluiten met vloeibaar harscomposiet versus enkel afsluiten met vloeibaar harscomposiet13.
Deze retrospectieve cohortstudie in één centrum omvatte niet-gecaviteerde beginnende occlusale fissuurcariës in de eerste en tweede permanente molaren van patiënten in de leeftijd van 6-18 jaar. Het hoofddoel was om het risico op progressie van de laesie na 12 maanden te vergelijken bij resin-infiltratie gecombineerd met fissuurafsluiting met flowable resin-composiet versus fissuurafsluiting met flowable resin-composiet alleen. De beoordeling van de uitkomst was gebaseerd op klinische dossiers, intra-orale foto's en digitale bitewing-radiografieën. Omdat de progressie van de laesie direct relevanter is voor de klinische besluitvorming dan enkel de retentie van het sealant, richtte de studie zich op de vraag of de laesie dieper werd, met als doel bewijs te leveren dat dichter aansluit bij de routinematige poliklinische praktijk voor het micro-invasieve beheer van beginnende fissuurcariës. De nulhypothese was dat het risico op progressie van de laesie na 12 maanden niet zou verschillen tussen tanden behandeld met resin-infiltratie gecombineerd met fissuurafsluiting met flowable resin-composiet en tanden behandeld met fissuurafsluiting met flowable resin-composiet alleen.
Protocol
Deze retrospectieve cohortstudie in één centrum is ontworpen en gerapporteerd in overeenstemming met de STROBE-verklaring14. De studie maakte gebruik van eerder verkregen medische dossiers van poliklinische patiënten, intra-orale foto's en digitale beeldvormingsgegevens, zonder dat er aanvullende onderzoeken of behandelingen nodig waren. Het studieprotocol is goedgekeurd door de ethische commissie van het Sinopharm Dongfeng Stomatological Hospital, Hubei University of Medicine (goedkeuringsnummer LW-2026-01). Omdat alle gegevens vóór de analyse waren geanonimiseerd, heeft de ethische commissie het vereiste voor geïnformeerde toestemming kwijtgescholden.
Casusbron en studiepopulatie
De studie werd uitgevoerd bij de afdeling Preventieve Tandheelkunde van het Sinopharm Dongfeng Stomatological Hospital, Hubei University of Medicine. De retrospectieve studieperiode omvatte opeenvolgende patiënten die tussen 1 januari 2022 en 31 december 2023 de indexbehandeling ontvingen. Follow-upgegevens werden verzameld tot en met 28 februari 2025, en de database werd gesloten op 31 maart 2025. Gegevens werden verkregen uit het elektronisch medisch dossiersysteem, het behandelrecord-systeem, het facturatiesysteem, het digitale beeldarchief en het intraorale fotografiesysteem. De indexdatum werd gedefinieerd als de datum waarop de in aanmerking komende micro-invasieve behandeling was voltooid. De analyse-eenheid was de index occlusale laesie van de betreffende tand in plaats van de patiënt.
De toewijzing van de behandeling was niet gerandomiseerd en werd niet bepaald voor onderzoeksdoeleinden. In plaats daarvan werd de keuze voor de behandeling gemaakt door de behandelend tandarts als onderdeel van de routinematige klinische praktijk en werd deze niet systematisch geregistreerd als een onafhankelijke beslissingsvariabele. Kenmerken van de laesie, de eruptiestatus, de haalbaarheid van vochtcontrole, de voorkeur van de operateur en andere klinische overwegingen kunnen allemaal de keuze voor de behandeling hebben beïnvloed. Bijgevolg konden verschillende geschikte tanden binnen dezelfde patiënt verschillende behandelstrategieën krijgen, en elke tand werd geclassificeerd op basis van de behandeling die daadwerkelijk was ontvangen. De ongelijke groepsgroottes weerspiegelden de relatieve frequentie waarmee de twee behandelstrategieën in de routinematige klinische praktijk werden gebruikt, in plaats van een geplande 1:1 toewijzing. Statistische analyses hielden rekening met clustering op patiëntniveau.
De studiepopulatie bestond uit permanente eerste of tweede molaren bij patiënten in de leeftijd van 6–18 jaar. In aanmerking komende tanden voldeden aan al de volgende inclusiecriteria: bij het indexbezoek werd het betreffende occlusale oppervlak gediagnosticeerd als International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) code 1 of 2 na reiniging van de tand, isolatie en continu uitdrogen met lucht gedurende 5 s; de digitale bitewing-röntgenfoto bij de nulmeting vertoonde geen radiolucentie van het dentine op het occlusale oppervlak; en tijdens hetzelfde bezoek werd ofwel harsinfiltratie gecombineerd met fissuurafdichting met vloeibaar composiet uitgevoerd, ofwel uitsluitend fissuurafdichting met vloeibaar composiet.
Voor tanden zonder uitkomstgebeurtenis binnen 12 maanden was een follow-up in hetzelfde ziekenhuis tussen 10 en 14 maanden na de indexbehandeling vereist, waarbij interpreteerbare klinische dossiers, intraorale foto's en digitale bitewing-radiografieën beschikbaar moesten zijn. Voor tanden die een operatieve restauratie ondergingen vanwege de progressie van cariës op hetzelfde occlusale vlak binnen 12 maanden, diende het behandelingsverslag waarin de restauratie werd gedocumenteerd als bewijs van de uitkomst, en was er geen aanvullende beeldvorming voor het eindpunt vereist.
De exclusiecriteria waren als volgt: eerdere harsinfiltratie, pit-en-fissuurafdichting, restauratie, kroonrestauratie of wortelkanaalbehandeling van het index-occlusale vlak; gelokaliseerde glazuurafbraak, een duidelijke caviteit, een onderliggende dentinale schaduw of radiografische dentinale radiolucentie bij de baseline; gelijktijdige glazuurhypoplasie, matige tot ernstige structurele defecten gerelateerd aan fluorose of traumatische kroondefecten; orthodontische hechtingen die het index-occlusale vlak bedekten; onvermogen om de primaire blootstelling te bevestigen; of oninterpreteerbare follow-upgegevens. Indien er tijdens de studieperiode meerdere geschikte behandelingsgegevens voor dezelfde tand werden geïdentificeerd, werd alleen de vroegste geschikte behandeling behouden als de indexbehandeling.
Diagnose van laesies en classificatiecriteria
De diagnose van de letsels bij aanvang was gebaseerd op gestandaardiseerd klinisch onderzoek, intraorale foto's en digitale bitewing-radiografieën die werden gemaakt op de dag van het indexbezoek. Digitale bitewing-radiografieën bij aanvang en tijdens de follow-up werden gemaakt met hetzelfde model complementary metal-oxide-semiconductor (CMOS) intraorale sensor volgens een gestandaardiseerd klinisch protocol (70 kVp, 7 mA, en een belichtingstijd van 0,10–0,14 s, afhankelijk van de tandgrootte en de boog). Een bitewing-positioneringssysteem bestaande uit een sensorhouder, beetblok, uitlijnarm en richtring werd gebruikt om de sensorpositionering en de uitlijning van de röntgenstraal te standaardiseren. De sensor werd parallel aan de kronen van de indexmolaren geplaatst, en de centrale röntgenstraal werd door de interproximale contactpunten gericht. Bij de follow-up werden, indien technisch haalbaar, hetzelfde sensortype, positioneringssysteem, belichtingsprotocol en dezelfde weergavecondities van de software gebruikt. Beelden die een aanzienlijke overlap van de proximale contacten, geometrische vervorming of een onvolledige visualisatie van het occlusale oppervlak van de indextand vertoonden, werden als oninterpreteerbaar beschouwd. Gedurende de gehele studieperiode werden dagelijkse routinematige systeemcontroles en maandelijkse kwaliteitscontroleprocedures uitgevoerd.
Voor het klinisch onderzoek werd het tandoppervlak gereinigd met fluoridevrije profylaxepasta. Na isolatie werd de tand gedurende 5 s continu luchtdroog gemaakt, waarna de beoordeling van de laesies werd uitgevoerd onder standaard behandelkamerverlichting door tandartsen die zijn opgeleid in het International Caries Detection and Assessment System (ICDAS). Indien nodig werd een kogelvormige sonde uitsluitend gebruikt om debris te verwijderen en de continuïteit van het oppervlak te bevestigen; er werd geen scherpe sondering uitgevoerd. ICDAS-code 1 werd gedefinieerd als de eerste visuele verandering in het glazuur die pas zichtbaar werd na luchtdroging, inclusief een krijtwitte of verkleurde laesie. ICDAS-code 2 werd gedefinieerd als een duidelijke visuele verandering in de kleur of translucentie van het glazuur die zichtbaar was in natte toestand en prominenter werd na luchtdroging15. Beide ICDAS-codes vereisten een intact glazuuroppervlak zonder gelokaliseerde glazuurbreuk of definitieve cavitatie.
Omdat bitewing-radiografieën niet dezelfde anatomische precisie bieden voor occlusale laesies als voor proximale laesies, werden de radiografische categorieën E0, E1, E2, D1, D2 en D3 uitsluitend gebruikt als vooraf vastgestelde, studiewijze ordinale beschrijvingen van het radiografische aspect, in plaats van als directe maten voor de histologische laesiediepte. E0 duidde op geen zichtbare occlusale radiolucentie; E1 en E2 duidden respectievelijk op radiolucentie die schijnbaar beperkt bleef tot de buitenste en binnenste helft van het glazuur; en D1, D2 en D3 duidden respectievelijk op radiolucentie die schijnbaar doorliep tot in het buitenste, middelste en binnenste derde deel van het dentine16. In aanmerking komende laesies werden klinisch geclassificeerd als ICDAS-code 1 of 2 en vertoonden geen radiografisch bewijs van dentinebetrokkenheid, wat overeenkwam met de studiewijze radiografische categorieën E0–E2.
Wanneer er discrepanties bestonden tussen de klinische dossiers, de intraorale foto's en de radiografische bevindingen, werd de casus onafhankelijk beoordeeld door twee beoordelaars. Indien het oneens zijn aanhield na de onafhankelijke beoordeling, werd de casus voorgelegd aan een derde senior tandarts voor beslechting in overeenstemming met de vooraf gedefinieerde beslechtingsprocedure die hieronder wordt beschreven. Casussen die na de beslechting oninterpreteerbaar bleven, werden uit de studie uitgesloten.
Blootstellings- en behandelingsprotocollen
De blootstelling van belang was de micro-invasieve behandelstrategie die tijdens het indexbezoek werd toegepast. Alle procedures werden uitgevoerd volgens een gestandaardiseerd afdelingsprotocol door drie tandartsen met meer dan 5 jaar ervaring in de preventieve en restauratieve tandheelkunde: operateur 1 (X.Q.), operateur 2 (Z.Z.) en operateur 3 (J.Z.). Voor aanvang van de studie ontvingen alle operateurs een gestandaardiseerde training over de klinische procedures en behandelprotocollen die in deze studie zijn gebruikt.
Voorafgaand aan de behandeling werd het tandoppervlak gereinigd met fluoridevrije profylaxepasta. Isolatie werd bereikt met gebruik van een rubberdam of wattenrolletjes in combinatie met krachtige zuigapparatuur. Isolatie met een rubberdam genoot de voorkeur wanneer de eruptiestatus en de positie van de tand een stabiele plaatsing van de klem en volledige controle over het werkveld mogelijk maakten. Wattenrolletjes in combinatie met krachtige zuigapparatuur werden gebruikt wanneer gedeeltelijke eruptie, de positie van de tand of ontoereikende stabiliteit van de klem een betrouwbare plaatsing van de rubberdam verhinderden. De isolatiemethode werd voor elke behandelde tand geregistreerd en werd meegenomen als een vooraf gespecificeerde covariaat, aangezien vochtcontrole zowel de keuze van de behandeling als de prestaties van het materiaal kon beïnvloeden. De verdeling van de isolatiemethoden tussen de behandelgroepen is weergegeven in Tabel 1. Alle lichtuithardingsprocedures werden uitgevoerd met een LED-uithardingsunit met een outputintensiteit van ten minste 1000 mW/cm2.
In de gecombineerde behandelgroep werd een voorbehandelingsgel van 15% zoutzuur gedurende 120 s aangebracht op de occlusale put- en fissuurlaesie, waarna deze 30 s met water werd gespoeld en met lucht werd gedroogd. De laesie werd vervolgens gedurende 30 s gedehydrateerd met 99% ethanol. Hierna werd een lichtuithardend harsinfiltraat met lage viscositeit gedurende 3 min aangebracht en 40 s lichtuithard. De applicatie van het infiltraat werd herhaald gedurende 1 min, gevolgd door een tweede lichtuithardingscyclus van 40 s. Na voltooiing van de harsinfiltratie werden de fissuuropening en het aangrenzende glazuur gedurende 20 s geëtst met 37% fosforzuur, grondig gespoeld en met lucht gedroogd. Vervolgens werd een universeel adhesief aangebracht en 20 s lichtuithard, waarna het fissuursysteem werd afgesloten met een flowbaar composiet. Een dentale sonde werd gebruikt om de penetratie van het materiaal in de fissuren te vergemakkelijken en om eventuele ingesloten luchtbellen te verwijderen vóór de lichtuitharding gedurende 40 s. Ten slotte werden de marginale adaptatie en de occlusale contacten geëvalueerd en indien nodig aangepast.
In de groep met enkel afsluiting werd geen harsinfiltratie uitgevoerd. In plaats daarvan werden de fissuren en het aangrenzende glazuur gedurende 20 s direct geëtst met 37% fosforzuur, waarna ze werden afgespoeld en luchtdroog gemaakt. Er werd hetzelfde universele adhesief aangebracht en gedurende 20 s lichtgepolymeriseerd, en hetzelfde vloeibare composiet werd gebruikt voor het voltooien van de fissuurafsluiting. De uiteindelijke lichtpolymerisatie, de beoordeling van de marginale adaptatie en de occlusale aanpassing werden uitgevoerd volgens dezelfde procedures als in de groep met gecombineerde behandeling.
Na de behandeling ontvingen patiënten in beide groepen identieke instructies voor mondhygiëne en werd hen geadviseerd om tweemaal daags te poetsen met tandpasta die 1450 ppm fluoride bevat. De naleving van deze instructies voor mondhygiëne werd niet systematisch gemonitord vanwege het retrospectieve ontwerp van de studie. Aanvullende sealing die binnen 30 dagen na de indexbehandeling werd uitgevoerd om marginale bellen of lokale ondervulling te corrigeren, werd beschouwd als onderdeel van de oorspronkelijke behandelprocedure en werd niet geclassificeerd als een uitkomstgebeurtenis.
Baselinegegevens en potentiële confounders
Potentiële confounders werden vooraf vastgesteld vóór de data-extractie. Variabelen op patiëntniveau omvatten leeftijd, geslacht, de totale dmft+DMFT-score en de zichtbare plaque-index. De totale dmft+DMFT-score werd verkregen uit het volledig-mondregister van cariës, gemiste en gevulde tanden op de dag van het indexbezoek, en de zichtbare plaque-index werd verkregen uit het volledig-mondonderzoek dat tijdens hetzelfde bezoek werd uitgevoerd.
Variabelen op tandniveau omvatten de tandboog (maxillair of mandibulair), het type molaar (eerste of tweede permanente molaar), de eruptiestatus, de baseline ICDAS-classificatie en de baseline studie-specifieke categorie voor het röntgenologisch aspect. Variabelen op operatorniveau omvatten de identiteit van de operator en de isolatiemethode.
Volledige doorbraak werd gedefinieerd als het gehele occlusale oppervlak dat zich boven de gingivale rand bevindt, waardoor volledige isolatie mogelijk is. Gedeeltelijke doorbraak werd gedefinieerd als de aanwezigheid van een gingivaal operculum dat een deel van het occlusale oppervlak bedekt. De zichtbare plaque-index werd berekend als de proportie van de onderzochte tandoppervlakken die positief waren voor zichtbare plaque tijdens het indexbezoek. Alle covariabelen werden vastgesteld op het moment van de indexbehandeling, en er is geen follow-upinformatie gebruikt om de baseline-variabelen te definiëren.
Follow-up en uitkomstbeoordeling
Routine poliklinische follow-up werd uitgevoerd door de behandelend tandartsen ongeveer 6 en 12 maanden na de behandeling als onderdeel van de standaard klinische zorg. De observatieperiode voor deze studie was 12 maanden na de indexbehandeling. Voor aangetaste tanden zonder bewijs van progressie van de laesie tijdens de observatieperiode werd het follow-upbezoek dat het dichtst bij 12 maanden lag binnen een vooraf vastgesteld venster van 10–14 maanden aangewezen als het eindpuntbezoek. Voor aangetaste tanden die een operatieve restauratie ondergingen vanwege progressie van cariëse laesies op hetzelfde occlusale vlak binnen 12 maanden, werd het eerste bezoek waarop de progressie van de laesie werd gedocumenteerd gebruikt als het tijdstip voor de vaststelling van de uitkomst. Aangetaste tanden zonder een geregistreerde uitkomst binnen 12 maanden en zonder een kwalificerend follow-upbezoek van 10–14 maanden werden geclassificeerd als 'lost to follow-up'. Het bezoek na 6 maanden werd primair uitgevoerd als een routine klinische controle. De bevindingen van dit bezoek informeerden het daaropvolgende klinische beheer en werden gebruikt om uitkomsten vast te stellen als er progressie van de laesie werd geïdentificeerd; anders werd de primaire uitkomst bepaald aan de hand van het follow-upbezoek dat het dichtst bij 12 maanden lag.
Het primaire eindpunt was laesieprogressie binnen 12 maanden. Laesieprogressie werd gedefinieerd als het optreden van een van de volgende gebeurtenissen tijdens de observatieperiode: (1) ontwikkeling van een definitieve caviteit of gelokaliseerde glazuurafbraak aan de rand van het sealant of op het overeenkomstige occlusale oppervlak onder het sealant, waarbij de laesie in het klinische dossier als cariës is bevestigd; (2) verschijning van een nieuwe radiolucentie die zich op een digitale bitewing-radiografie van het index-occlusale oppervlak vanuit het glazuur uitstrekt tot in het dentine, voor onderzoeksdoeleinden gecategoriseerd als D1, D2 of D3; of (3) het plaatsen van een operatieve restauratie op het occlusale oppervlak vanwege progressie van de cariëslaesie.
Gedeeltelijk of volledig verlies van het sealant in afwezigheid van enige van de bovenstaande bevindingen werd niet beschouwd als progressie van de laesie. Op dezelfde manier werden restauraties die waren geplaatst vanwege trauma, occlusale interferentie of fractuur van niet-cariëus materiaal niet geclassificeerd als uitkomstgebeurtenissen.
Data-extractie en kwaliteitscontrole
De data-extractie werd uitgevoerd met behulp van een vooraf gespecificeerd datadictionary en gestandaardiseerde extractieformulieren. Twee onderzoekers (X.Q. en Z.Z.) extraheerden onafhankelijk gegevens uit het elektronisch medisch dossiersysteem, het behandelingsregistratiesysteem, het facturatiecodesysteem, het digitale beeldarchief en het systeem voor intra-orale fotografie. De studiedatabase werd opgebouwd via dubbele data-entry, waarbij eventuele discrepanties werden opgelost door de oorspronkelijke brongegevens te raadplegen.
De toewijzing van de behandeling moest worden bevestigd aan de hand van zowel de behandelingsverslagen als de bijbehorende facturatiecodes. Wanneer er discrepanties werden vastgesteld tussen deze bronnen, werden de procedureverslagen en intraoperatieve foto's beoordeeld. Gevalen waarbij de toewijzing van de behandeling na beoordeling niet kon worden bevestigd, werden uitgesloten.
Voorafgaand aan de beoordeling werden alle afbeeldingsbestanden gede-identificeerd, opnieuw gelabeld met studie-identificatienummers en gescheiden van behandelgegevens en facturatie-informatie. De initiële interpretatie van de beelden werd uitgevoerd zonder toegang tot patiëntidentificatoren of gedocumenteerde behandeltoewijzing. Wanneer inzage in de klinische dossiers vereist was voor de vaststelling van de uitkomst, werd er pas toegang gezocht tot deze dossiers na voltooiing van de initiële beeldinterpretatie.
Twee uniform opgeleide tandartsen (X.Q. en Z.Z.) beoordeelden onafhankelijk de baseline ICDAS-classificatie, de studiespecifieke categorie van het radiografische aspect en de follow-up resultaten. Beide beoordelaars hadden tevens gefungeerd als behandelend tandartsen binnen de klinische cohort. Daarom kon, hoewel de behandelinformatie werd gedocumenteerd, volledige maskering van de behandeltoewijzing tijdens de initiële beeldbeoordeling niet worden gegarandeerd.
Voorafgaand aan de formele beeldinterpretatie werd een kalibratie van de beoordelaars uitgevoerd met behulp van 50 niet-studiegevallen. De formele beoordeling begon pas nadat de gewogen κ-coëfficiënten 0,80 hadden bereikt voor zowel de ICDAS-classificatie als de studiespecifieke categorie van het radiografische aspect. In de kalibratieset waren de uiteindelijke gewogen κ-coëfficiënten 0,84 voor de ICDAS-classificatie en 0,88 voor de studiespecifieke categorie van het radiografische aspect.
Wanneer er onenigheid ontstond tijdens de formele beoordeling, voerden de twee beoordelaars eerst een gezamenlijke herbeoordeling uit. Als er geen consensus kon worden bereikt, werd de casus beslecht door een derde senior tandarts (J.L.), die niet had deelgenomen aan de initiële gekoppelde beoordeling. Beslechting door een derde beoordelaar was nodig voor 58 van de 1.117 nulmeting-beoordelingen (5,19%) en 46 van de 989 follow-up uitkomstbeoordelingen (4,65%).
Gevallen met ontbrekende gegevens over de primaire blootstelling of de primaire uitkomst werden uitgesloten van de analyse. Ontbrekende gegevens waren beperkt tot de totale dmft+DMFT-score en de visible plaque index en werden behandeld middels multiple imputatie via chained equations met 20 imputaties. Het imputatiemodel omvatte behandelgroep, laesieprogressie na 12 maanden, leeftijd, geslacht, totale dmft+DMFT-score, visible plaque index, tandboog, molaartype, eruptiestatus, ICDAS-classificatie bij baseline, studie-specifieke radiografische verschijningscategorie bij baseline, operator en isolatiemethode.
Statistische analyse
Er is geen a priori steekproefgrootteberekening uitgevoerd. In plaats daarvan werden alle opeenvolgende geschikte gevallen die tijdens de studieperiode werden geïdentificeerd, in de analyse opgenomen. De aangetaste tand werd gebruikt als analyse-eenheid, en alle statistische modellen hielden rekening met clustering op patiëntniveau om te corrigeren voor de correlatie tussen meerdere aangetaste tanden binnen hetzelfde individu.
Continue variabelen werden eerst beoordeeld op hun verdeling. Normaal verdeelde variabelen worden weergegeven als het gemiddelde ± standaarddeviatie, terwijl niet-normaal verdeelde variabelen worden weergegeven als de mediaan en het interkwartielbereik. Categorische variabelen worden weergegeven als aantallen en percentages. De balans van covariabelen bij de baseline werd beoordeeld met behulp van gestandaardiseerde gemiddelde verschillen (SMDs), waarbij een absolute SMD <0.10 duidde op een adequate balans. Baseline hypothesetoetsing werd niet gebruikt om de inclusie van covariabelen in de regressiemodellen te bepalen.
De vooraf vastgestelde nulhypothese was dat het risico op laesieprogressie na 12 maanden niet zou verschillen tussen de twee behandelgroepen, wat overeenkomt met een relatief risico (RR) van 1,00. In de primaire analyse werden eerst de cumulatieve incidentie en het ruwe RR van laesieprogressie na 12 maanden in de twee groepen geschat, samen met 95% betrouwbaarheidsintervallen (CIs). Niet-gecorrigeerde analyses werden uitgevoerd met behulp van een gemodificeerde Poisson-regressie met generalized estimating equations (GEEs), waarbij de behandelgroep als enige onafhankelijke variabele werd meegenomen. De gecorrigeerde analyse maakte gebruik van hetzelfde modelleringskader en bevatte daarnaast leeftijd, geslacht, totale dmft+DMFT-score, zichtbare plaque-index, molaartype, tandboog, eruptiestatus, ICDAS-classificatie bij baseline, studie-specifieke radiografische verschijningscategorie bij baseline, operator en isolatiemethode. Er werd gebruikgemaakt van robuuste variantieschatting met een uitwisselbare werkcorrelatiestructuur, en de gecorrigeerde RR's met bijbehorende 95% CIs werden gerapporteerd. Covariabelen werden a priori geselecteerd op basis van klinische relevantie en temporele volgorde in plaats van op basis van univariaat p-waarden.
Er werd geen imputatie uitgevoerd voor de primaire blootstelling of de primaire uitkomst. Ontbrekende covariabelegegevens werden behandeld met behulp van multiple imputatie via chained equations, waarbij 20 geïmputeerde datasets werden gegenereerd, en schattingen werden samengevoegd volgens de regels van Rubin. Er werden vier vooraf gespecificeerde sensitiviteitsanalyses uitgevoerd om de robuustheid van de primaire bevindingen te beoordelen. Ten eerste werd de primaire analyse herhaald met behulp van een complete-case analyse. Ten tweede werd de primaire analyse herhaald met behulp van inverse probability of treatment weighting (IPTW) op basis van propensity scores. Het propensity score-model bevatte dezelfde baseline-covariabelen als de primaire gecorrigeerde analyse, en de balans van de covariabelen na weging werd opnieuw beoordeeld met behulp van gestandaardiseerde gemiddelde verschillen. Ten derde werd de analyse herhaald nadat de studiepopulatie was beperkt tot tanden met uitsluitend ICDAS-code 2 laesies bij baseline. Ten vierde werd de analyse herhaald na uitsluiting van gedeeltelijk doorgebroken molaren.
Alle statistische toetsen waren tweezijdig en p < 0,05 werd beschouwd als statistisch significant. Statistische analyses werden uitgevoerd met R-software, versie 4.4.2.
Resultaten
Screening van de studiepopulatie en baseline-kenmerken
Gedurende de studieperiode werden 1.278 patiënten gescreend en werden 1.694 records van kandidaat-getroffen tanden geïdentificeerd. Na uitsluiting van 577 tanden werden 1.117 getroffen tanden van 842 patiënten opgenomen in de baseline-cohort. In totaal hadden 989 getroffen tanden een evalueerbaar primair eindpunt na 12 maanden: 330 tanden in de gecombineerde behandelgroep (292 patiënten) en 659 tanden in de groep die alleen verzegeling kreeg (593 patiënten).
Zoals beschreven in het Protocol, werden de twee behandelingsstrategieën geselecteerd als onderdeel van de routinematige klinische zorg in plaats van toegewezen volgens een vooraf gespecificeerde allocatieratio. Alleen het afsluiten van fissuren met vloeibaar composietresine werd vaker toegepast tijdens de studieperiode, wat resulteerde in een groepsverdeling van ongeveer 1:2. De specifieke redenen voor de keuze van de behandeling werden niet systematisch geregistreerd als een onafhankelijke variabele. De waargenomen baselineverschillen in laesiekenmerken, de verdeling van de operatoren en de isolatiemethode suggereren echter dat zowel klinische als procedurele factoren de keuze voor de behandeling kunnen hebben beïnvloed.
Omdat de aangetaste tand de analyse-eenheid was, konden individuele patiënten meer dan één tand leveren en konden zij ook tanden leveren voor beide behandelingsgroepen. Bijgevolg kunnen de aantallen patiënten in de twee groepen niet direct worden opgeteld (Figuur 1).
De balans van de baseline-covariabelen werd beoordeeld met behulp van het absolute gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD), waarbij een absolute SMD < 0,10 duidde op een adequate balans. Er werd onbalans waargenomen voor leeftijd, de totale dmft+DMFT-score, de zichtbare plaque-index, het aandeel tweede molaren, de eruptiestatus, de baseline ICDAS-classificatie, de studiespecifieke radiografische verschijningscategorieën E0 en E2, de verdeling van de operateur en de isolatiemethode. Daarentegen waren geslacht, de tandboog, de studiespecifieke radiografische verschijningscategorie E1 en de verdeling van operateur 2 relatief goed in balans tussen de behandelgroepen (Tabel 1).
Resultaten van de voltooiing van de follow-up na twaalf maanden en de progressie van laesies
Onder de aangetaste tanden met een evalueerbaar primair resultaat na 12 maanden, trad laesieprogressie op in 23 van de 330 tanden (6,97%) in de gecombineerde behandelgroep en in 86 van de 659 tanden (13,05%) in de groep met enkel afsluiting. Bijgevolg vertoonden respectievelijk 307 van de 330 tanden (93,03%) en 573 van de 659 tanden (86,95%) geen tekenen van laesieprogressie.
Van de componenten van laesieprogressie was nieuw gedetecteerde radiolucentie die zich uitstrekte tot in het dentine de meest voorkomende gebeurtenis, gevolgd door operatieve restauratie die werd uitgevoerd vanwege de progressie van cariës op hetzelfde occlusale oppervlak (Tabel 2).
Primaire analyse van het risico op progressie van laesies gedurende 12 maanden tussen de twee behandelstrategieën
Gemodificeerde Poisson-regressie met gegeneraliseerde schattingsvergelijkingen toonde aan dat de gecombineerde behandelstrategie geassocieerd was met een lager risico op laesieprogressie na 12 maanden dan alleen het afsluiten van fissuren met vloeibaar composiet. Het ruwe relatieve risico (RR) was 0,53 (95% BI, 0,34–0,84; p = 0,006). Na correctie voor de vooraf gespecificeerde confounders bleef de associatie statistisch significant, met een gecorrigeerd RR van 0,52 (95% BI, 0,33–0,82; p = 0,005).
Omdat het gecorrigeerde 95%-betrouwbaarheidsinterval 1,00 uitsloot en de overeenkomstige p-waarde <0,05 was, werd de vooraf gespecificeerde nulhypothese dat er geen verschil zou zijn in het risico op progressie van de laesie na 12 maanden tussen de twee behandelgroepen verworpen (Tabel 3).
Gevoeligheidsanalyses en robuustheid van de resultaten
Vóór de inverse probability of treatment weighting (IPTW) vertoonden verschillende baseline covariabelen een significante onbalans, in het bijzonder de isolatiemethode, operator 1, studie-specifieke radiografische verschijningscategorie E2, leeftijd en de baseline ICDAS-code 2. Na IPTW waren alle absolute SMD-waarden <0,10, waarmee werd voldaan aan het vooraf vastgestelde criterium voor een adequate balans van de covariabelen (Figuur 2).
De verdeling van de gestabiliseerde gewichten was relatief geconcentreerd, zonder aanwijzingen voor extreme gewichten (mediaan, 0.98; interkwartielafstand, 0.86–1.17; bereik, 0.57–2.46). De geschatte effectieve steekproefgroottes na weging waren 308.6 aangedane tanden in de gecombineerde behandelgroep en 606.8 aangedane tanden in de groep met enkel afsluiting, voor een totaal van 915.4 aangedane tanden.
Alle vooraf gespecificeerde sensitiviteitsanalyses leverden resultaten op die consistent waren met die van de primaire analyse. In de complete-case analyse, de IPTW-analyse, de analyse beperkt tot laesies met ICDAS-code 2 bij aanvang, en de analyse waarbij gedeeltelijk doorgebroken molaren waren uitgesloten, bleef de gecombineerde behandeling geassocieerd met een lager risico op progressie van laesies na 12 maanden. In deze analyses varieerden de geschatte RR's van 0,49 tot 0,56, met bijbehorende p-waarden variërend van 0,006 tot 0,022 (Tabel 4).
DATABESCHIKBAARHEID:
De geanonimiseerde dataset die ten grondslag ligt aan de bevindingen van deze studie is, samen met de bijbehorende documentatie van de gegevens, openbaar beschikbaar in Figshare: https://doi.org/10.6084/m9.figshare.33061760.
Figuur 1: Stroomdiagram van de screening en inclusie van de studiepopulatie. De behandeling werd gekozen tijdens de reguliere klinische zorg zonder een vooraf vastgestelde allocatieratio; daarom werd tijdens de studieperiode vaker alleen afsluiting gebruikt dan de gecombineerde behandeling. Dezelfde patiënt kon meerdere aangetaste tanden leveren en kon ook aangetaste tanden leveren voor beide behandelgroepen; daarom kunnen de patiëntenaantallen over de groepen heen niet direct worden opgeteld. De primaire analyse omvatte alleen aangetaste tanden met een evalueerbare primaire uitkomst na 12 maanden. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Balans van covariabelen voor en na inverse probability of treatment weighting op basis van propensity scores. Elk punt vertegenwoordigt het absolute gestandaardiseerde gemiddelde verschil voor één baseline-covariabele of één dummy-variabeleniveau van een multicategorievariabele. De stippellijn geeft de vooraf vastgestelde balansdrempel van een absoluut gestandaardiseerd gemiddelde verschil van 0.10 aan. Multicategorievariabelen zijn in de balansplot opgenomen als k−1 dummy-variabelen; de weggelaten referentieniveaus in deze plot waren baseline studie-specifieke radiografische verschijningscategorie E0 en operator 3. Deze plot is gegenereerd op basis van 989 aangetaste tanden met een evalueerbare primaire uitkomst na 12 maanden. Diagnostiek van de balans van covariabelen voor inverse probability of treatment weighting werd uitgevoerd nadat ontbrekende covariabelen waren behandeld met 20-voudige multiple imputatie, in overeenstemming met de primaire analyse. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Variabele | Totaal (n = 1117) | Gecombineerde behandelgroep (n = 369) | Alleen-afsluitingsgroep (n = 748) | |SMD| |
| Bijdragende patiënten, n | 842 | 292 | 593 | — |
| Leeftijd, jaren | 12.71 ± 2.31 | 13.21 ± 2.24 | 12.46 ± 2.31 | 0.33 |
| Vrouwelijk | 536（47.99%） | 184（49.86%） | 352（47.06%） | 0.056 |
| Totale dmft+DMFT-score | 3 [1, 5] | 4 [2, 6] | 3 [1, 5] | 0.247 |
| Zichtbare plaque-index, % | 24.32 [15.57, 35.86] | 27.18 [18.36, 39.14] | 22.91 [14.69, 34.08] | 0.241 |
| Bovenkaakmolaren | 522（46.73%） | 181（49.05%） | 341（45.59%） | 0.069 |
| Tweede molaren | 294（26.32%） | 118（31.98%） | 176（23.53%） | 0.19 |
| Volledige eruptie | 859（76.90%） | 301（81.57%） | 558（74.60%） | 0.169 |
| Basislijn ICDAS 2 | 579（51.84%） | 230（62.33%） | 349（46.66%） | 0.319 |
| Basisradiografische diepte E0 | 492（44.05%） | 132（35.77%） | 360（48.13%） | 0.252 |
| Basis radiografische diepte E1 | 418（37.42%） | 135（36.59%） | 283（37.83%） | 0.026 |
| Baseline radiografische diepte E2 | 207（18.53%） | 102（27.64%） | 105（14.04%） | 0.34 |
| Operator 1 | 372（33.30%） | 164（44.44%） | 208（27.81%） | 0.352 |
| Operator 2 | 383（34.29%） | 121（32.79%） | 262（35.03%） | 0.047 |
| Operator 3 | 362（32.41%） | 84（22.76%） | 278（37.17%） | 0.318 |
| Isolatie met een rubberdam | 689（61.68%） | 271（73.44%） | 418（55.88%） | 0.374 |
Tabel 1: Vergelijking van baseline-kenmerken van patiënten en aangetaste tanden tussen de 2 behandelgroepen. Behalve voor "Bijdragende patiënten" werden alle andere baseline-kenmerken samengevat op het niveau van de aangetaste tand; variabelen op patiëntniveau werden toegewezen aan elke geïncludeerde aangetaste tand. De som van het aantal patiënten in de 2 groepen kan het totale aantal patiënten overschrijden omdat dezelfde patiënt aangetaste tanden in beide behandelgroepen kon hebben. Leeftijd wordt weergegeven als gemiddelde ± standaarddeviatie, de totale dmft+DMFT-score en de zichtbare plaque-index worden weergegeven als mediaan [interkwartielafstand], en de overige variabelen worden weergegeven als n (%). Een absoluut gestandaardiseerd gemiddeld verschil van minder dan 0,10 werd beschouwd als indicatief voor een goede baseline-balans. In de baseline-cohort werd ontbrekende data alleen waargenomen voor de totale dmft+DMFT-score (30/1117, 2,69%) en de zichtbare plaque-index (26/1117, 2,33%); alle andere baseline-covariabelen waren volledig. Afkortingen: SMD = gestandaardiseerd gemiddeld verschil; dmft+DMFT = score voor cariëuze, verloren gegane en gevulde tanden; ICDAS = International Caries Detection and Assessment System.
| Item | Totaal (n = 989) | Gecombineerde behandelgroep (n = 330) | Alleen-afdichtingsgroep (n = 659) |
| Primair eindpunt | |||
| Laesieprogressie binnen 12 maanden | 109（11.02%） | 23（6.97%） | 86（13.05%） |
| Geen progressie van de laesie binnen 12 maanden | 880（88.98%） | 307（93.03%） | 573（86.95%） |
| Componenten van progressiegebeurtenissen | |||
| Definite caviteit of gelokaliseerde glazuurafbraak, klinisch bevestigd als een cariëslaesie | 42 | 8 | 34 |
| Nieuwe dentineradiolucentie | 79 | 16 | 63 |
| Waarvan D1 | 46 | 10 | 36 |
| Waarvan D2 | 22 | 4 | 18 |
| Waarvan, D3 | 11 | 2 | 9 |
| Operatieve vulling vanwege progressie van cariëse laesies op hetzelfde occlusale oppervlak | 58 | 11 | 47 |
Tabel 2: Voltooiing van de follow-up na twaalf maanden en resultaten van laesieprogressie in de 2 behandelgroepen.De noemers voor de percentages van "Laesieprogressie binnen 12 maanden" en "Geen laesieprogressie binnen 12 maanden" waren de aantallen getroffen tanden met een evalueerbaar primair resultaat na 12 maanden in elke kolom. Voor de componenten van progressiegebeurtenissen worden alleen het aantal gevallen gerapporteerd, en de componentgebeurtenissen waren niet wederzijds uitsluitend; dezelfde getroffen tand kon aan meerdere progressiecriteria voldoen. Een nieuw gedetecteerde radiolucentie die zich uitstrekt tot in het dentine wordt gerapporteerd met behulp van de studiespecifieke ordinale categorieën D1, D2 en D3.
| Meten | Gecombineerde behandelgroep vs. groep met alleen afsluiting (referentiegroep) |
| Ruwe RR | 0.53 |
| 95% CI | 0.34–0.84 |
| P | 0.006 |
| Gecorrigeerd RR | 0.52 |
| 95% CI | 0.33–0.82 |
| P | 0.005 |
Tabel 3: Gemodificeerde Poisson-regressie met gegeneraliseerde schattingsvergelijkingen van de associatie tussen de 2 behandelstrategieën en het risico op laesieprogressie na 12 maanden.De referentiegroep was de groep die uitsluitend een flowabele resin-composiet fissuurafdichting kreeg. Zowel de ruwe als de aangepaste modellen maakten gebruik van gemodificeerde Poisson-regressie met gegeneraliseerde schattingsvergelijkingen, robuuste variantieschatting, een uitwisselbare correlatiestructuur en clustering op patiëntniveau. Het aangepaste model omvatte leeftijd, geslacht, totale dmft+DMFT-score, zichtbare plaque-index, boven- of onderkaak, molaartype, eruptiestatus, ICDAS-classificatie bij baseline, studie-specifieke radiografische verschijningscategorie bij baseline, operateur en isolatiemethode. Ontbrekende covariabelen werden behandeld met 20-voudige multiple imputatie; er werd geen imputatie uitgevoerd voor ontbrekende gegevens van de belangrijkste blootstelling of de primaire uitkomst. p-waarden werden verkregen met de Wald-test. Afkortingen: RR = relatief risico; CI = betrouwbaarheidsinterval; ICDAS = International Caries Detection and Assessment System.
| Schema van sensitiviteitsanalyse | Inbegrepen aangedane tanden, n | Progressiegebeurtenissen, n | RR (95% BI) | P |
| Complete-case analyse | 947 | 105 | 0.51 (0.32–0.83) | 0.006 |
| Analyse gebaseerd op inverse waarschijnlijkheidsweging met gebruik van propensity scores | 989 | 109 | 0.54 (0.34–0.85) | 0.008 |
| Analyse inclusief enkel baseline ICDAS 2 laesies | 517 | 69 | 0.49 (0.29–0.84) | 0.009 |
| Analyse na uitsluiting van gedeeltelijk doorgebroken molaren | 781 | 76 | 0.56 (0.34–0.92) | 0.022 |
Tabel 4: Resultaten van de sensitiviteitsanalyse voor de primaire uitkomst. Alle relatieve risico's vertegenwoordigen het risico op laesieprogressie na 12 maanden in de gecombineerde behandelgroep vergeleken met de groep die alleen verzegeling kreeg. De complete-case-analyse, de beperkte analyse van baseline ICDAS 2-laesies en de analyse na uitsluiting van gedeeltelijk doorgebroken molaren maakten allemaal gebruik van gemodificeerde Poisson-regressie met generalized estimating equations, robuuste variantieschatting, een uitwisselbare correlatiestructuur en clustering per patiënt, in overeenstemming met de primaire analyse. In de beperkte analyses werden restrictievariabelen zonder variatie in de betreffende substeekproef niet opgenomen. De inverse probability weighting-analyse maakte gebruik van gewichten die waren opgebouwd uit propensity scores op basis van logistische regressie, en maakte gebruik van gewogen gemodificeerde Poisson-regressie met generalized estimating equations om het relatieve risico te schatten. Alle p-waarden zijn verkregen met de Wald-test. Afkortingen: RR = relatief risico; CI = betrouwbaarheidsinterval; ICDAS = International Caries Detection and Assessment System.
Discussie
Harsinfiltratie in combinatie met het afsluiten van fissuren met vloeibaar composiet was geassocieerd met een significant lager risico op laesieprogressie na 12 maanden dan afsluiting alleen. Het gecorrigeerde relatieve risico bedroeg 0,52, waarbij het 95%-betrouwbaarheidsinterval 1,00 uitsloot en de bijbehorende p-waarde 0,005 was; daarom werd de vooraf vastgestelde nulhypothese dat er geen verschil bestond tussen de twee behandelgroepen verworpen. Omdat de behandeling niet willekeurig werd toegewezen, moeten deze bevindingen worden geïnterpreteerd als een gecorrigeerd verband en niet als definitief bewijs van causaliteit. Bij niet-gecaviteerde initiële occlusale fissuurcariës is het doel van de behandeling het stabiliseren van de subsurfaciale demineralisatie onder een klinisch pseudointact glazuuroppervlak17. Afsluiting met vloeibaar composiet vormt primair een externe barrière die plaqueaccumulatie en substraatdiffusie beperkt, terwijl harsinfiltratie ook kan doordringen in het poreuze lichaam van de laesie, de permeabiliteit van de laesie kan verminderen en interne afsluiting kan bieden18. De gecombineerde aanpak integreert dus interne laesiestabilisatie met externe oppervlakte-isolatie, wat een biologisch plausibele verklaring biedt voor het lagere risico op progressie dat in deze studie is waargenomen19.
Laboratorium- en klinisch bewijs ondersteunen dit behandelconcept. Resin-infiltranten vertonen een grotere penetratie, verminderde microlekkage en een verbeterde hechting in gedemineraliseerde putjes en fissuren in vergelijking met conventionele fissuursealants20,21, terwijl ex vivo studies aangeven dat infiltranten compatibel zijn met adhesieve resin-procedures zonder de vorming van de hybride laag nadelig te beïnvloeden22. Meyer-Lueckel et al. toonden verder aan dat effectieve erosie van de oppervlaktelaag de resin-penetratie verbetert, wat het belang van een适当 voorbehandeling van de laesie benadrukt8. Eerdere klinische studies bieden daarnaast belangrijke context. Bakhshandeh en Ekstrand rapporteerden dat infiltratie en afsluiting initiële occlusale laesies in melkmolaren effectief stopzetten, waarbij infiltratie gecombineerd met fluoridelak minder radiografische progressie veroorzaakte dan fluoridelak alleen10. Op vergelijkbare wijze observeerden Anauate-Netto et al. lage progressiesnelheden over een periode van drie jaar na resin-infiltratie en conventionele fissuurafsluiting in permanente tanden11, en een daaropvolgende trial van 24 maanden demonstreerde gunstige resultaten met resin-infiltratie gecombineerd met een nanoparticle-resin-gebaseerde sealant12. In plaats van een nieuw behandelconcept te introduceren, breidt de huidige studie het bestaande bewijs uit door deze gecombineerde aanpak te evalueren in een grotere real-world cohort en deze direct te vergelijken met afsluiting met enkel flowable resin-composiet.
De meeste progressiegebeurtenissen in de huidige studie werden geïdentificeerd als nieuwe radiolucenties in het dentine in plaats van klinisch zichtbare cavitatie, wat erop wijst dat falen over het algemeen de progressie weerspiegelde van een onderhuidse aandoening voordat er sprake was van een duidelijke oppervlakkige afbraak. Dit patroon is consistent met het natuurlijke verloop van niet-gecaviteerde occlusale cariës, waarbij het glazuuroppervlak vaak klinisch intact blijft ondanks voortdurende onderhuidse demineralisatie23. Resin-infiltratie kan poreuze pathways binnen de laesie afsluiten vóór het aanbrengen van de externe afsluiting, waardoor het beschermende effect van de oppervlakteafdichting wordt aangevuld24,25,26. Hoewel de gecombineerde behandelgroep hogere proporties ICDAS 2 en E2 laesies bevatte, vertoonde deze nog steeds een lager aangepast risico op progressie, wat suggereert dat de waargenomen associatie waarschijnlijk niet uitsluitend verklaard kan worden door de preferentiële selectie van laesies met een lager risico. Radiografische beoordeling van dentinebetrokkenheid was daarom klinisch betekenisvol, hoewel de inherente beperkingen van bitewing-radiografie voor vroege occlusale laesies in acht genomen moeten worden27.
Het observationele ontwerp introduceert potentiële bronnen van bias. De behandeling weerspiegelde de routinematige klinische besluitvorming in plaats van een willekeurige toewijzing, en de specifieke redenen voor het selecteren van de ene behandelstrategie boven de andere werden niet systematisch gedocumenteerd. Bijgevolg kan confounding door indicatie niet worden uitgesloten. Desalniettemin leverden correctie voor vooraf gespecificeerde confounders, generalized estimating equations, multiple imputatie, inverse probability of treatment weighting en vier sensitiviteitsanalyses allemaal consistente schattingen op, wat de interne consistentie van de bevindingen ondersteunt28. De studie profiteert bovendien van verschillende sterke punten, waaronder een grote opeenvolgende real-world cohort, gestandaardiseerde klinische protocollen, uitkomstbeoordeling op basis van klinische dossiers, intra-orale foto's en bitewing-radiografieën, onafhankelijke, gekalibreerde beoordeling door twee onderzoekers en correctie voor clustering van meerdere tanden binnen individuele patiënten. Deze kenmerken vullen de sterkere causale inferentie die door gerandomiseerde klinische trials wordt geboden aan, in plaats van deze te vervangen.
Er moeten ook enkele beperkingen in overweging worden genomen. De observatieperiode was beperkt tot 12 maanden, waardoor beoordeling van de stabiliteit van de laesies op lange termijn, de duurzaamheid van het sealingsmiddel en re-interventie niet mogelijk waren. De studie werd uitgevoerd in één centrum en omvatte alleen permanente eerste en tweede molaren van patiënten in de leeftijd van 6–18 jaar, wat de generaliseerbaarheid naar andere populaties, tanden of restauratieve materialen beperkt. Daarnaast werd in het gecombineerde protocol fluoridevrije profylaxe gebruikt voorafgaand aan de conditionering met zoutzuur, maar was er geen deproteinisatie met natriumhypochloriet opgenomen. Experimentele en ex vivo studies suggereren dat natriumhypochloriet de verwijdering van resterend organisch materiaal kan verbeteren, de penetratie van hars kan vergroten, de initiële fissuursealing kan verbeteren en de binding tussen geïnfiltreerd glazuur en composiethars kan versterken29,30,31. Deze bevindingen blijven echter grotendeels gebaseerd op laboratoriumonderzoek en de klinische relevantie ervan vereist prospectieve evaluatie. Hoewel de beeldvorming gestandaardiseerd was en de interpretatie van de beelden onafhankelijk werd uitgevoerd met behulp van geanonimiseerde dossiers, kon volledige maskering van de behandeltoewijzing niet worden gegarandeerd omdat de beoordelaars ook hadden deelgenomen aan de behandeling van de patiënten.
Concluderend was harsinfiltratie in combinatie met het afsluiten van fissuren en putjes met een vloeibaar composietgebit in deze retrospectieve cohort geassocieerd met een betere kortetermijnbeheersing van niet-gecaviteerde occlusale cariëse laesies in putjes en fissuren dan het afsluiten alleen. De absolute afname van de laesieprogressie van ongeveer 6 procentpunten komt overeen met ongeveer één progressiegebeurtenis minder per 17 behandelde tanden over 12 maanden, wat suggereert dat het gecombineerde protocol een nuttige micro-invasieve behandeloptie kan zijn wanneer adequate isolatie en gestandaardiseerde operatieve procedures kunnen worden gerealiseerd. Voortgezette klinische en radiografische follow-up blijft essentieel, en toekomstige prospectieve studies moeten de langetermijnduurzaamheid van deze aanpak bepalen, identificeren welke laesies er waarschijnlijk het meeste baat bij hebben en evalueren of geoptimaliseerde voorbehandelingsstrategieën, inclusief deproteinisatie met natriumhypochloriet, de klinische resultaten verder verbeteren.
Openbaarmakingen
De auteurs verklaren dat zij geen concurrerende belangen hebben met betrekking tot deze studie. Er zijn geen financiële of niet-financiële belangenconflicten, inclusief dienstverband, consultancy, aandelenbezit, honoraria of betaalde deskundigengetuigenissen.
Dankbetuigingen
Niet van toepassing. Deze studie heeft geen specifieke financiering ontvangen.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| 37% fosforzuuretsmiddel (Total Etch) | Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein | 550588AN | 37% fosforzuur etsgel gebruikt voor het etsen van het glazuur vóór het afsluiten van fissuren. |
| Bolvormige sonde / WHO-sonde (Qulix CP-11.5B Probe) | HuFriedyGroup, Chicago, IL, USA | PCP11.5B6 | Enkelzijdige, kleurgecodeerde WHO CP-11.5B bolvormige sonde gebruikt om debris te verwijderen en oppervlaktecontinuïteit te bevestigen zonder scherp te sonderen. |
| Digitaal bitewing-beeldvormingssysteem (RVG 6200 Intraoral Sensor, Size 2) | Carestream Dental LLC, Atlanta, GA, USA | 1065804 | Size 2 CMOS intraorale digitale röntgensensor gebruikt voor posterieure bitewing-radiografie. |
| Flowabel harscomposiet (Filtek Supreme Flowable Restorative, shade A2) | 3M Oral Care / Solventum, St. Paul, MN, USA | 6032A2 | Lichthardend flowabel harscomposiet gebruikt voor het afsluiten van fissuren na aanbrengen van het adhesief. |
| Fluoridevrije profylaxepasta (Cleanic in Tube without Fluoride, Mint, 100 g) | Kerr Corporation / Envista, Orange, CA, USA | 3183 | Fluoridevrije profylaxepasta gebruikt voor het reinigen van het tandoppervlak vóór onderzoek en behandeling. |
| Intraoraal fotografiesysteem (EyeSpecial C-V Dental Camera) | SHOFU Dental GmbH, Ratingen, Germany | E0027 | Dentale camerasysteem gebruikt voor gestandaardiseerde intraorale fotografie en retrospectieve beoordeling van de resultaten. |
| LED-uithardingsunit (Woodpecker iLED Plus) | Guilin Woodpecker Medical Instrument Co., Ltd., Guilin, Guangxi, China | iLED Plus | Dentaal LED-uithardingslamp met een output-intensiteit van 1,000–2,500 mW/cm². |
| R statistische software en pakketten | R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria; Comprehensive R Archive Network | R 4.4.2; geepack 1.3.12; mice 3.17.0; WeightIt 1.4.0; cobalt 4.5.5; tableone 0.13.2 | Gebruikt voor gemodificeerde Poisson generalized estimating equations, cluster-robuuste variantieschatting, multiple imputatie, propensity-score inverse probability of treatment weighting, covariantie-balansdiagnostiek, gestandaardiseerde gemiddelde verschillen en het genereren van basistabellen. |
| Harsinfiltratiesysteem (Icon; Icon Etch, Icon Dry, en Icon Infiltrant) | DMG Chemisch-Pharmazeutische Fabrik GmbH, Hamburg, Germany | Kit catalog number: 220403 (confirm against product packaging) | Systeem bestaande uit 15% zoutzuur etsgel, 99% ethanol droogmiddel en laagviskeus lichthardend harsinfiltrant gebruikt voor infiltratie van glazuurlaesies. |
| Rubberdam-systeem (Hygenic Dental Dam Starter Kit with Winged Clamps) | COLTENE / Hygenic, Cuyahoga Falls, OH, USA | H02778 | Rubberdam-isolatiekit gebruikt wanneer de tandpositie en eruptiestatus een stabiele klemplaatsing en volledige controle over het werkveld toelieten. |
| Universeel adhesief (Scotchbond Universal Adhesive) | 3M Oral Care / Solventum, St. Paul, MN, USA | 41258 | Lichthardend universeel dentaal adhesief gebruikt vóór het aanbrengen van het flowabele harscomposiet. |
Referenties
- World Health Organization. Oral health [Internet]. 2025 Mar 17. Available at: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/oral-health
- Martignon S, et al. CariesCare practice guide: Consensus on evidence into practice. Br Dent J. 2019;227(5):353-362.
- Pitts NB, et al. ICCMS guide for practitioners and educators [Internet]. London: ICDAS Foundation; 2014. Available at: https://www.iccms-web.com/uploads/asset/59284654c0a6f822230100.pdf
- Wright JT, et al. Evidence-based clinical practice guideline for the use of pit-and-fissure sealants: A report of the American Dental Association and the American Academy of Pediatric Dentistry. J Am Dent Assoc. 2016;147(8):672-682.e12.
- Ozan G, et al. Comparative evaluation of a fissure sealant and a flowable composite: A 36-month split-mouth randomized clinical study. J Dent. 2022;123:104205.
- Paris S, et al. Comparison of sealant and infiltrant penetration into pit and fissure caries lesions in vitro. J Dent. 2014;42(4):432-438.
- Kielbassa AM, Muller J, Gernhardt CR. Closing the gap between oral hygiene and minimally invasive dentistry: A review on the resin infiltration technique of incipient (proximal) enamel lesions. Quintessence Int. 2009;40(8):663-681.
- Meyer-Lueckel H, Moser C, Wierichs RJ, Lausch J. Improved surface layer erosion of pit and fissure caries lesions in preparation for resin infiltration. Caries Res. 2022;56(5-6):496-502.
- Slayton RL, et al. Evidence-based clinical practice guideline on nonrestorative treatments for carious lesions: A report from the American Dental Association. J Am Dent Assoc. 2018;149(10):837-849.e19.
- Bakhshandeh A, Ekstrand K. Infiltration and sealing versus fluoride treatment of occlusal caries lesions in primary molar teeth: 2-3 years results. Int J Paediatr Dent. 2015;25(1):43-50.
- Anauate-Netto C, et al. Caries progression in non-cavitated fissures after infiltrant application: A 3-year follow-up of a randomized controlled clinical trial. J Appl Oral Sci. 2017;25(4):442-454.
- Elkwatehy WMA, Bukhari OM. The efficacy of different sealant modalities for prevention of pits and fissures caries: A randomized clinical trial. J Int Soc Prev Community Dent. 2019;9(2):119-128.
- Miranda SB, et al. Efficacy of resin infiltrants in non-cavitated occlusal carious lesions: A systematic review. J Clin Med. 2026;15(3):1310.
- von Elm E, et al. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement: Guidelines for reporting observational studies. Ann Intern Med. 2007;147(8):573-577.
- International Caries Detection and Assessment System Coordinating Committee. Criteria manual: International Caries Detection and Assessment System II [Internet]. Revised 2008 Dec and 2009 Jul. Available at: https://www.iccms-web.com/uploads/asset/5ccb149905404942610729.pdf
- Anusavice KJ. Present and future approaches for the control of caries. J Dent Educ. 2005;69(5):538-554.
- Sadıkoğlu İS. White spot lesions: Recent detection and treatment methods. Cyprus J Med Sci. 2020;5(3):260-266.
- Chen Y, Chen D, Lin H. Infiltration and sealing for managing non-cavitated proximal lesions: A systematic review and meta-analysis. BMC Oral Health. 2021;21(1):13.
- Silva VB, et al. Sealing carious fissures with resin infiltrant in association with a flowable composite reduces immediate microleakage? Pesqui Bras Odontopediatria Clin Integr. 2020;20:e5114.
- Al Tuwirqi AA, Alshammari AM, Felemban OM, Ali Farsi NM. Comparison of penetration depth and microleakage of resin infiltrant and conventional sealant in pits and fissures of permanent teeth in vitro. J Contemp Dent Pract. 2019;20(11):1339-1344.
- Zhou Y, et al. Microleakage, microgap, and shear bond strength of an infiltrant for pit and fissure sealing. Heliyon. 2023;9(5):e16248.
- Kielbassa AM, Summer S, Frank W, Lynch E. Equivalence study of the resin-dentine interface of internal tunnel restorations when using an enamel infiltrant resin with ethanol-wet dentine bonding. Sci Rep. 2024;14:12444.
- Flemming J, Hannig C, Hannig M. Caries management—The role of surface interactions in de- and remineralization processes. J Clin Med. 2022;11(23):7044.
- Lausch J, Askar H, Paris S, Meyer-Lueckel H. Micro-filled resin infiltration of fissure caries lesions in vitro. J Dent. 2017;57:73-76.
- Featherstone JDB. Dental caries: A dynamic disease process. Aust Dent J. 2008;53(3):286-291.
- Weerheijm KL, Kidd EAM, Groen HJ. The effect of fluoridation on the occurrence of hidden caries in clinically sound occlusal surfaces. Caries Res. 1997;31(1):30-34.
- Lussi A, Megert B, Longbottom C, Reich E, Francescut P. Clinical performance of a laser fluorescence device for detection of occlusal caries lesions. Eur J Oral Sci. 2001;109(1):14-19.
- Simoneau G, et al. Recommendations for the use of propensity score methods in multiple sclerosis research. Mult Scler. 2022;28(9):1467-1480.
- Kielbassa AM, et al. Resin infiltration of deproteinised natural occlusal subsurface lesions improves initial quality of fissure sealing. Int J Oral Sci. 2017;9(2):117-124.
- Ulrich IB, Pasztorek M, Frank W, Kielbassa AM. An ex vivo study on the correlation between lesion size and resin infiltration area in natural proximal subsurface carious lesions deproteinized with sodium hypochlorite. J Dent. 2025;160:105858.
- He J, et al. Effect of NaOCl or EDTA pretreatments on the shear bond strength of the resin-infiltrated white spot lesions to the resin composite: An in vitro study. BMC Oral Health. 2025;25:1494.