Reviewartikel

Endoscopische chirurgie voor chronische ziekten van het middenoor: een narratieve review van chirurgische technieken en resultaten

41 weergaven

⸱

DOI:

10.3791/72334

⸱

8 september 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, CHUV, University of Lausanne, 2The Sense Innovation and Research Center, 3Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Inselspital, Bern University Hospital, 4Department of Otolaryngology - Head and Neck Surgery, IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, 5Alma Mater Studiorum - Università di Bologna

In dit artikel

Samenvatting

Endoscopische oorchirurgie is een veilige, effectieve en veelzijdige aanpak voor de behandeling van diverse aandoeningen van het middenoor, waarbij vergelijkbare audiologische resultaten worden behaald als met traditionele microscopische technieken, terwijl de morbiditeit wordt verminderd en de visualisatie van moeilijk bereikbare regio's in het middenoor wordt verbeterd.

Samenvatting

Endoscopische oorscheirurgie (EES) transformeert de hedendaagse otologische praktijk door minimaal invasieve transcanale toegang en een verbeterde visualisatie van de anatomie van het middenoor mogelijk te maken. Deze narratieve review vat de huidige technische overwegingen, klinische toepassingen en recente bewijzen met betrekking tot EES bij tympanoplastiek, ossiculoplastiek en cholesteatoomschirurgie samen. Technische factoren die de veiligheid en effectiviteit beïnvloeden, omvatten het gebruik van gehoekte endoscopen, het beheer van het thermische risico door lichtbronnen, hemostase, onderwater-endoscopische technieken en opkomende systemen voor digitale beeldverbetering. Voor type I tympanoplastiek bereiken endoscopische en microscopische benaderingen vergelijkbare graft-integratie en gehoorresultaten, terwijl EES de operatietijd, postoperatieve pijn, wondgerelateerde complicaties en benaderingsgerelateerde morbiditeit kan verminderen, met name in vergelijking met postauriculaire microscopische chirurgie. Endoscopische ossiculoplastiek vertoont eveneens audiologische resultaten die vergelijkbaar zijn met microscopische reconstructie, met potentiële voordelen in de operatieve efficiëntie en het postoperatieve herstel bij zowel volwassenen als pediatrische populaties. Bij cholesteatoomschirurgie biedt EES groothoekvisualisatie en toegang tot verborgen recessen, en meta-analyses suggereren lagere percentages residuele of recurrente ziekte in vergelijking met traditionele microscopische benaderingen. Echter, de uitgebreidheid van de ziekte, in het bijzonder de betrokkenheid van de mastoïd, blijft een doorslaggevende factor voor de chirurgische strategie. Over het algemeen is EES een veilige, effectieve en veelzijdige techniek voor chronische ziekten van het middenoor, die uitstekende klinische en audiologische resultaten biedt met minimale chirurgische morbiditeit.

Inleiding

In de afgelopen twee decennia heeft endoscopische oorchirurgie (EES) de otologische praktijk hervormd door de visualisatie van het middenoor te verbeteren. Technische vooruitgang heeft een volledig endoscopische transcanale benadering van aandoeningen van het middenoor mogelijk gemaakt. Hoewel EES aanvankelijk slechts door enkele pioniersgroepen werd toegepast, is het geleidelijk aan populariteit gewonnen en wordt het nu wereldwijd veel gebruikt in otologische referentiecentra. Naast de gevestigde toepassingen in het middenoor is de haalbaarheid van EES voor toegang tot geselecteerde corridors van de laterale schedelbasis, waaronder infracochleaire, suprageniculate en transpromontoriale benaderingen, onderzocht1. Potentiële nieuwe indicaties en technische modificaties van endoscopische en endoscoop-ondersteunde benaderingen van de laterale schedelbasis worden nog steeds verkend, waaronder uitgebreide transpromontoriale en gehoorsparende multiportale strategieën2,3.

Tarabichi en Arsiwala beschrijven drie opeenvolgende golven in de endoscopische evolutie: een beginfase waarin de endoscoop puur werd gebruikt voor diagnose en documentatie, een tweede fase gekenmerkt door aanvullend gebruik om te helpen bij het verwijderen van ziekteweefsel terwijl de microscoop het belangrijkste chirurgische instrument bleef, en een derde golf waarin de endoscoop centraal kwam te staan in de chirurgische procedure4. In deze review wordt EES gedefinieerd als een volledig endoscopische transcanale procedure, onderscheiden van endoscoop-ondersteunde chirurgie waarbij de endoscoop een primair microscopische of transmastoidale benadering aanvult. De belangrijkste voordelen van EES zijn onder meer een verbeterde visualisatie van de structuren van het middenoor5, een verminderde noodzaak voor canaloplastiek6,7, betere cosmetische resultaten6,7, verminderde postoperatieve pijn8 en een kortere operatietijd6,9. In vergelijking met de traditionele microscopische techniek heeft EES vergelijkbare resultaten laten zien met betrekking tot de postoperatieve Air-Bone Gap (ABG) en graft-integratie bij tympanoplastiek10. EES is ook geassocieerd met lagere percentages residueel of recidiverend cholesteatom11. Daarnaast biedt de gedeelde visualisatie door endoscopie educatieve voordelen, wat real-time instructie mogelijk maakt en superieure resultaten laat zien voor het onderwijzen van de anatomie van het middenoor en chirurgische vaardigheden in vergelijking met microscopische technieken12. EES kent echter ook beperkingen, in het bijzonder de noodzaak van een eenhandige chirurgische techniek, het risico op thermisch letsel, het verlies van diepteperceptie en een uitdagendere hemostase binnen een smal chirurgisch veld, wat in dit artikel zal worden besproken.

Dit narratieve overzicht biedt een geïntegreerd overzicht van EES voor chronische ziekten van het middenoor. Het is onderverdeeld in twee complementaire secties: de eerste behandelt algemene technische en veiligheidsoverwegingen die relevant zijn voor diverse endoscopische procedures, terwijl de tweede de procedurespecifieke bewijslast samenvat voor tympanoplastiek, ossiculoplastiek en cholesteatoomchirurgie.

Er is een literatuuronderzoek uitgevoerd in PubMed/MEDLINE met behulp van de volgende zoekterm: (endoscopic ear surgery OR transcanal endoscopic ear surgery OR TEES) AND (tympanoplasty OR myringoplasty OR ossiculoplasty OR cholesteatoma). Titels en abstracts werden gescreend op relevantie, gevolgd door een volledige tekstbeoordeling van potentieel geschikte artikelen. De zoekopdracht werd uitgebreid door middel van handmatige screening van de referentielijsten van relevante publicaties en door de inclusie van klinisch relevante studies die waren geïdentificeerd via de expertise van de seniorauteur. Gezien het narratieve ontwerp van de review was de zoektocht erop gericht om de meest relevante literatuur te identificeren in plaats van elke beschikbare studie systematisch in kaart te brengen.

Review en perspectief

Deel I. Algemene technische en veiligheidsoverwegingen
Algemene veiligheid
Hoewel er tijdens de vroege adoptie van de techniek zorgen waren over de veiligheid, heeft daaropvolgende klinische ervaring de veiligheid en betrouwbaarheid van exclusieve EES aangetoond. In een grote retrospectieve serie van 825 exclusieve EES-procedures stelden Marchioni et al. vast dat er geen grote intraoperatieve complicaties waren, waaronder duralle, vasculaire of aanhoudende letsels van de nervus facialis. Kleine intraoperatieve complicaties kwamen voor in 4,1% van de gevallen, terwijl vroege postoperatieve complicaties slechts in 1,3% werden gerapporteerd. Vertraagde complicaties troffen minder dan 1% van de patiënten, wat de algemene veiligheid en betrouwbaarheid van EES ondersteunt wanneer deze wordt uitgevoerd door ervaren chirurgen13.

Gehoekte endoscopen
De keuze voor de hoek van de endoscoop heeft een belangrijke impact op de visualisatie van subregio's van het middenoor. Hoewel de meeste procedures worden uitgevoerd met 0° en 30° endoscopen, maken sommige chirurgen gebruik van sterker gehoekte scopes, zoals 45°, 70° en zelfs 90°, om hun gezichtsveld verder te vergroten. In Figuur 1 tonen we een typische opstelling met een 0-graden endoscoop, de positie van de chirurg en het scherm. Bennett et al. hebben aangetoond, met behulp van een driedimensionaal model afgeleid van scans van het slaapbeen, dat een 0-graden endoscoop een significant betere visualisatie biedt dan de microscoop in bijna alle subregio's van het middenoor, met uitzondering van het antrum. Gehoekte endoscopen vergroten het zichtbare oppervlak verder in vergelijking met zowel rechte endoscopen als microscopie, ongeacht of de gehoorbeentjes aanwezig of afwezig zijn. Onder de gehoekte scopes biedt de 45° endoscoop een superieure visualisatie van diverse subregio's, wat de waarde ervan ondersteunt voor de inspectie van anatomisch verborgen gebieden zoals het epitympanum, het retrotympanum en andere recessen die moeilijk te beoordelen kunnen zijn met conventionele microscopische visualisatie in een rechte lijn5.

Het gebruik van een endoscoop met een hoek van 70° tijdens transcanale EES komt minder vaak voor dan andere gehoekte scopes, maar is ook beschreven. Sommige auteurs hebben het nut ervan gerapporteerd voor de verwijdering van een cholesteatoom van de pars flaccida14. Het is echter belangrijk om te benadrukken dat bij sommige anatomische configuraties van de retrotympanische ruimte, zelfs met het gebruik van 70° gehoekte scopes, geen volledig zicht kan worden verkregen, en dit moet worden beschouwd als een beperking van transcanale EES15. Er moet uiterste voorzichtigheid worden betracht bij het inbrengen van gehoekte endoscopen om letsel aan delicate structuren van het middenoor te voorkomen. Dit is bijzonder belangrijk nabij de stapes, waar onbedoeld contact trauma kan overbrengen op het binnenoor.

Thermische veiligheid
Thermische veiligheid is een belangrijke technische overweging bij EES, aangezien de verlichting in nauwe nabijheid van de structuren van het middenoor wordt gebracht. Een overmatige lichtintensiteit kan het risico op thermisch letsel verhogen16. Veelgeciteerde aanbevelingen suggereren om de xenon-lichtintensiteit tijdens EES in te stellen op 50% van het maximale vermogen17. Bij het gebruik van een LED-lichtbron hebben sommige auteurs gepleit voor het verlagen van de lichtintensiteit tot ongeveer 30% van de maximale output18. Belangrijk is dat zelfs het gecombineerde gebruik van laser- en endoscopische verlichting tijdens procedures zoals endoscopische stapeschirurgie als veilig is gerapporteerd wanneer de juiste laserinstellingen en chirurgische technieken worden toegepast, met complicatiepercentages die vergelijkbaar zijn met die waargenomen bij de microscopische benadering19,20.

Beheersing van bloedingen
Bloedingen blijven een belangrijke uitdaging bij endoscopische oorchirurgie, aangezien zelfs kleine hoeveelheden bloed het zicht in het nauwe operatieveld kunnen belemmeren, de endoscoop kunnen bevuilen en de voortzetting van de procedure in gevaar kunnen brengen. Effectieve hemostatische strategieën zijn daarom cruciaal om het zicht te behouden, conversie naar een microscopische benadering te voorkomen en de procedurele veiligheid te waarborgen. De posterosuperieure externe gehoorgang is gerapporteerd als de meest frequente bloedingsplaats; daarom is injectie van verdunde epinefrine in dit gebied vóór de huidincisie aanbevolen21. In de externe gehoorgang kunnen aanhoudende bloedingsbronnen worden aangepakt met monopolaire of bipolaire cauterisatie. Tijdens het heffen van de tympanomeatale flap, wanneer aspiratie nodig is, dient directe aspiratie op de huidflap te worden vermeden. In plaats daarvan kan een met verdunde epinefrine gedrenkt cottonoid worden tussengeplaatst om vasoconstrictie te bevorderen en het risico op iatrogene scheuring van de flap te verminderen. Naarmate het middenoor wordt benaderd, moeten hemostatische technieken conservatiever worden toegepast omdat het risico op iatrogene letsels toeneemt21. Zorgvuldige toepassing van cottonoids, geduld en herhaaldelijk reinigen van het operatieveld zijn daarom essentieel voor het verloop van de operatie. Alicandri-Ciufelli et al. evalueerden retrospectief 90 gevallen van transcanale EES en stelden vast dat epinefrine, toegediend via verdunde lokale injectie in de huid van de externe gehoorgang en via topische met 1:1000 gedrenkte cottonoids, niet geassocieerd was met ernstige cardiovasculaire incidenten, facialisparese of bloedingen die de operatie beperkten22.

Onderwatertechniek
Onderwater endoscopische oorchirurgie (UWEES) is een techniek waarbij endoscopische oorprocedures worden uitgevoerd onder continue vloeistofirrigatie, wat een helder operatieveld creëert en een verbeterde visualisatie van de structuren van het middenoor mogelijk maakt. Deze methode werd voor het eerst in 2014 voorgesteld door Yamauchi en collega's23 om enkele beperkingen van conventionele endoscopische oorchirurgie te overwinnen, in het bijzonder de belemmerde visualisatie door bloedingen en botstof, evenals de noodzaak voor herhaaldelijk reinigen van de endoscoop. Deze aanpak is vervolgens toegepast bij diverse chirurgische benaderingen van het uitwendige oor, het middenoor en het binnenoor. In een systematische review van 9 studies met in totaal 173 oren toonden Acharya et al. aan dat een van de belangrijkste indicaties voor UWEES de hersteloperatie van een labyrinthine fistel is, maar het is ook toegepast bij canaloplastiek, cholesteatomen in de attic en mastoïd, en het dichten van een dehiscentie van het superieure semicirculaire kanaal. Wat betreft de operatieve gegevens rapporteerden zij dat de beengeleidingsdrempels grotendeels stabiel bleven (+0,5 dB verandering bij canaloplastiek, verschuivingen over het algemeen <10 dB bij patiënten met een labyrinthine fistel) en dat de ABG verbeterde in cholesteatoomgevallen, waaronder van 24,8 naar 18,2 dB bij ziekte van de attic en met 20,1 dB en 11,7 dB bij betrokkenheid van het antrum/mastoïd. Bij de analyse van de hersteloperatie van een dehiscentie van het semicirculaire kanaal vertoonde UWEES betere langetermijnresultaten voor de hoge-frequentie beengeleiding dan microscopie (−5 vs. +16 dB), met een vergelijkbare sluiting van de ABG (10–12 dB)24. Deze resultaten onderstrepen de potentiële voordelen van deze techniek bij geselecteerde indicaties.

Digitale beeldverbetering
Om de endoscopische visualisatie en ziekteonderdetectie te verbeteren, zijn digitale technologieën ontwikkeld om het beeldsignaal op het chirurgische scherm te verbeteren25. Digitale beeldverbetering (DIE) is ook intraoperatief toegepast bij endoscopische cholesteatoomchirurgie26,27. In een op vragenlijsten gebaseerde studie waarbij 51 KNO-chirurgen 12 intraoperatieve beelden beoordeelden, vertoonde Spectra B, onderdeel van het Storz Professional Image Enhancement System (SPIES), de hoogste sensitiviteit voor het detecteren van residueel cholesteatoom in vergelijking met Clara en Spectra A25. Deze bevindingen suggereren dat Spectra B een nuttig hulpmiddel kan zijn tijdens EES om het risico op over het hoofd geziene cholesteatoomresten te verminderen, hoewel verdere klinische validatie nodig is voordat routinematig gebruik kan worden aanbevolen.

Deel II. Procedurespecifieke toepassingen en resultaten
Endoscopische type I tympanoplastiek
Huidig bewijs suggereert dat endoscopische type I tympanoplastiek een graft-aannamesnelheid en audiologische resultaten behaalt die vergelijkbaar zijn met microscopische type I tympanoplastiek. De voordelen omvatten een vermindering van de chirurgische morbiditeit en verbeterde patiëntgerichte uitkomsten. Crotty et al. voerden een meta-analyse uit van negen gerandomiseerde trials met in totaal 540 patiënten, waarbij endoscopische en microscopische type I tympanoplastiek werden vergeleken. Beide benaderingen vertoonden vergelijkbare succespercentages van de graft (89,6% endoscopisch vs 91,1% microscopisch) en gehoorverbetering (gemiddeld postoperatief verschil in ABG tussen de twee groepen 0,57 dB) bij gebruik van hetzelfde graftmateriaal. Echter was endoscopische tympanoplastiek geassocieerd met een significant kortere operatietijd, met ongeveer 25 min, wat wijst op een grotere procedurele efficiëntie10. In overeenstemming met deze bevindingen suggereerde een systematische review en meta-analyse uit 2024 van 43 artikelen, waaronder gerandomiseerde gecontroleerde trials, retrospectieve studies en prospectieve studies, dat de endoscopische benadering de voorkeursprocedure zou moeten zijn bij type I tympanoplastiek. Dit was gebaseerd op een vergelijkbare graft-aanname (Odds Ratio (OR) 0,831) en verbetering van het ABG (verschil in gemiddelden -0,666 dB), een kortere operatietijd (20 min), lagere percentages canaloplastiek (OR 0,065), hogere zelfgerapporteerde cosmetische resultaten (OR 87,323) en minder postoperatieve pijn (verschil in gemiddelden op de visuele analoge pijnschaal -2,513 punten)28.

De omvang van het voordeel lijkt echter afhankelijk te zijn van het type microscopische benadering. Hoewel de operatietijd vaak in het voordeel is van de endoscopische benadering, vond een subgroepanalyse in een meta-analyse van Gkrinia geen significant verschil in operatietijd bij de vergelijking tussen transcanale microscopische tympanoplastiek en endoscopische tympanoplastiek9. Deze bevinding is consistent met een enkelblind prospectief gerandomiseerd onderzoek uit 2025, waaruit bleek dat er geen significant verschil was tussen transcanale microscopische en transcanale endoscopische type I tympanoplastiek wat betreft de sluiting van de ABG, de spraakherkenningsdrempel, de operatietijd of patiënt-gerapporteerde uitkomstmaten, inclusief pijn29. Deze onderzoeken suggereren dat het vermijden van de postauriculaire benadering cruciaal is voor een lagere perioperatieve morbiditeit. Gezien de verbeterde visualisatiemogelijkheden van de endoscoop kunnen meer gevallen worden behandeld met een transcanale techniek dan met een microscopische benadering, waarbij het anterieure deel van het trommelvlies vaak moeilijk bereikbaar is. In specifieke vergelijking met postauriculaire microscopische tympanoplastiek vertonen endoscopische technieken minder postoperatieve complicaties, met lagere percentages postoperatieve wondinfectie (OR -1,72), dysgeusie (OR -1,47), otitis externa (OR -1,96) en auriculaire gevoelloosheid (OR -2,56)9.

Vergelijkbaar bewijs doet zich voor bij de pediatrische populatie, hoewel de beschikbare gegevens beperkter blijven. In een vergelijkende studie uit 2025 met 118 patiënten in de leeftijd van 3–15 jaar waren de sluitingspercentages (91,76% vs 69,7%) en audiometrische resultaten (mediaan -9 dB postoperatieve PTA vs -5 dB) hoger na een type I tympanoplastiek met gebruik van EES vergeleken met traditionele technieken30. Een soortgelijke trend werd aangetoond door Fink et al. in een retrospectieve case-controlstudie naar 78 oren van 50 kinderen die een type I-III tympanoplastiek ondergingen, hoewel dit geen statistische significantie bereikte31. Specifiek voor type I tympanoplastiek was de graft-integratiegraad 91,66% voor EES, vergeleken met 58,33% bij de microscopische techniek.

Bij tympanoplastiek type I is de underlay-techniek historisch gezien de standaard en heeft deze betrouwbare anatomische en functionele resultaten laten zien bij de endoscopische benadering. Zo wees een prospectieve gerandomiseerde studie uit 2018 met 60 patiënten, waarin de underlay-techniek bij de endoscopische en microscopische benadering werd vergeleken, graft-integratiepercentages aan van respectievelijk 90% en 96,6%32. Uitstekende resultaten zijn ook beschreven met over-under-technieken, waarbij de graft over de malleushandvaten en onder de annulus wordt geplaatst. In een vergelijkende studie met 95 patiënten vertoonde de over-under-techniek een significant hoger percentage tympanische sluiting (94,4%) vergeleken met de underlay-techniek (80,6%)33. Voor myringoplastiek zijn verschillende endoscopische push-through-technieken beschreven, waardoor sluiting van het tympanisch membraan mogelijk is zonder elevatie van de tympanomeatale flap34.

Over het algemeen ondersteunen deze bevindingen endoscopische type I tympanoplastiek als een uitstekende techniek met betrekking tot het chirurgische resultaat, met een gunstig veiligheidsprofiel en een lage perioperatieve morbiditeit.

Endoscopische ossiculoplastiek
Endoscopische ossiculoplastiek behaalt audiologische resultaten die vergelijkbaar zijn met microscopische ossiculoplastiek35,36, terwijl de morbiditeit gerelateerd aan de toegangsweg potentieel wordt verminderd. In een vergelijkende studie uit 2022 stelden Coleman et al. vast dat er geen significant verschil was in de reductie van de ABG tussen EES en microscopische ossiculoplastiek, waarbij beide technieken een gemiddelde postoperatieve ABG van minder dan 20 dB behaalden37. Een grote multicentrische studie gepubliceerd in 2025 ondersteunde het gebruik van endoscopische ossiculoplastiek, met een gerapporteerde gemiddelde postoperatieve ABG van 19,94 dB en een succespercentage van het transplantaat van 94,2%17. Een retrospectieve studie van 79 gevallen toonde een significant kortere operatieduur aan voor de endoscopische techniek vergeleken met de microscopische techniek, gemiddeld met 30 min38.

In een reeks van 60 patiënten rapporteren Fink en collega's een algemeen transplantaatopnamepercentage van 98,3% en een significante afname van de ABG van pre- naar postoperatief na procedures met incus-interpositie, partial ossicular replacement prosthesis (PORP), PORP van compact corticaal bot, total ossicular replacement prosthesis (TORP) en TORP met stapes-shoe39. Soloperto en collega's beschreven een reeks van 74 volwassen en pediatrische patiënten die een endoscopische ossiculoplastiek ondergingen en een significante verbetering in de postoperatieve ABG vertoonden, met een gemiddelde ABG-sluiting van 7,85 dB zonder significant verschil tussen TORP- en PORP-technieken40. Fink et al. gaven daarnaast inzicht in reconstructiematerialen en suggereerden duurzamere resultaten met bot- of cement-PORP dan met titanium prosthesises, hoewel de significantie beperkt was vanwege de kleine en asymmetrische steekproefomvang17.

Pediatrische gegevens zijn eveneens bemoedigend, hoewel de beschikbare studies beperkter blijven. Kwinter et al. rapporteerden vergelijkbare gehoorresultaten bij kinderen die een TORP-ossiculoplastiek ondergingen met respectievelijk endoscopische technieken (mediane ABG-reductie van 18 dB) of microscopische technieken (mediane ABG-reductie van 15 dB). Zij toonden echter aan dat de endoscopische groep kortere operatietijden had met een gemiddelde van 33 min, minder postoperatieve pijn (gemiddeld verschil van 3 op een visuele analoge pijnsschaal) en lagere percentages voor het voorschrijven van opioïden41. Op soortgelijke wijze ondersteunden Molinari en collega's, in een pediatrische serie van 77 kinderen, endoscopische ossiculoplastiek als een veilige techniek voor gehoorverbetering bij pediatrische patiënten. In hun studie toonden zij een significante verbetering in de gemiddelde ABG aan, waarbij een gemiddelde postoperatieve ABG van 18,48 dB werd bereikt vanuit een baseline van 29,52 dB bij PORP. Echter, in een TORP-setting lieten hun resultaten geen significante verbetering van de ABG na de operatie zien. De auteurs rapporteerden een voorkeur voor autologe PORP, terwijl de gehoorresultaten bij TORP beter waren met titaniumprotheses42.

Over het algemeen ondersteunt het beschikbare bewijs endoscopische ossiculoplastiek als een veelzijdig, veilig en effectief alternatief voor microscopische ossiculoplastiek bij volwassen en pediatrische patiënten.

Endoscopische cholesteatoomchirurgie
Endoscopische oorchirurgie is steeds relevanter geworden bij de behandeling van cholesteatomen, omdat het een groothoekvisualisatie van het middenoor biedt en het gebruik van geknikte endoscopen mogelijk maakt om verborgen recessen te bereiken.

Verschillende meta-analyses hebben aangetoond dat de ziektecontrole bij EES gunstiger is in vergelijking met microscopische chirurgie. Een meta-analyse waarin microscopische chirurgie en EES werden vergeleken, rapporteerde significant lagere percentages recidieven en residuele ziekte bij de endoscopische benadering (relatief risico van 0,51 in het voordeel van EES), terwijl er geen significante verschillen werden waargenomen in de auditieve resultaten, de graft-integratiesnelheid of de operatietijd11. Evenzo rapporteerde een recentere meta-analyse van 1134 gevallen uit 13 studies lagere percentages residueel cholesteatoom bij EES vergeleken met microscopische chirurgie, zowel bij volwassenen als bij kinderen (relatief risico van 0,65 in het voordeel van EES)43. Specifiek bewijs voor de pediatrische populatie ondersteunt deze bevindingen; zo toonde een meta-analyse van 14 studies verminderde percentages residueel cholesteatoom aan bij kinderen die endoscopisch werden behandeld in vergelijking met traditionele microscopische technieken (relatief risico van 0,48, in het voordeel van EES)44. De chirurgische techniek alleen verklaart echter niet volledig het risico op recidieven bij pediatrisch cholesteatoom. James et al. toonden aan dat, na correctie voor de leeftijd van de patiënt en de uitgebreidheid van het cholesteatoom, de chirurgische benadering niet onafhankelijk geassocieerd was met de uitkomst, terwijl de uitgebreidheid van het cholesteatoom en de betrokkenheid van de mastoïd naar voren kwamen als de belangrijkste prognostische factoren45.

Endoscopische benaderingen hebben ook veelbelovende resultaten getoond bij congenitaal cholesteatoom. Een multicenter-serie van 65 congenitale cholesteatomen vertoonde een residupercentage van 12%, wat EES ondersteunt als een haalbare en effectieve benadering voor de behandeling van congenitaal cholesteatoom dat beperkt is tot het middenoor zonder extensie naar de mastoïd46. De uitgebreidheid van de ziekte blijft een belangrijke bepalende factor voor de chirurgische strategie. Diepe mastoïdextensie is een van de belangrijkste beperkende factoren voor een succesvolle EES, terwijl een op het attiek beperkt cholesteatoom bijzonder geschikt is voor deze benadering47.

Presutti et al. suggereerden dat het behouden van het systeem van mastoidcellen tijdens een cholesteatoomoperatie de recidieven zou kunnen verminderen bij patiënten met een verworven atticumcholesteatoom. Dit werd ondersteund in hun univariate analyse waarbij transcanale EES werd vergeleken met een mastoïdectomie met behoud van de gehoorgangwand, met een odds ratio van 0,405 in het voordeel van EES. Deze associatie werd echter niet bevestigd in de multivariate analyse48.

Een cruciaal element voor een succesvolle en volledige verwijdering van een cholesteatoom is de toegang tot het epitympanum. Een atticotomie en antrotomie kunnen worden uitgevoerd met gebruik van conventionele boortechnieken of ultrasone botverwijderingstechnieken47. Bij het gebruik van boren kunnen grotere botdelen worden verwijderd met een onderwatertechniek gevolgd door laagtoerige snijfrezen, of met snij- of grove diamantfrezen bij een laag toerental en minimale irrigatie. Wanneer ultrasone apparaten worden gebruikt, kunnen grotere botgebieden worden verwijderd met een gebogen tip onder continue onderwatercondities, wat potentieel thermische schade aan het aangrenzende bot en de weke delen structuren vermindert47. De verwijdering van het scutum vergemakkelijkt de blootstelling van het epitympanum, en de visualisatie van het posterieure epitympanum kan verder worden verbeterd met behulp van 45° endoscopen. Desalniettemin kunnen uitdagingen verbonden aan de reconstructie van het scutum na een uitgebreide transcanale endoscopische atticotomie de toepasbaarheid van deze benadering voor de verwijdering van een cholesteatoom beperken, waardoor in geselecteerde gevallen een transmastoid microscopische benadering kan worden verkozen.

Om deze beperkingen aan te pakken, onderzocht Ayache de mogelijkheid van endoscopische epitympanale obliteratie met 45S5 bioactief glas, waarbij werd betoogd dat deze procedure onmiddellijke voordelen biedt door de reconstructie van het scutum te vergemakkelijken49. Een recente meta-analyse van 12 studies naar mastoïde obliteratie bij 583 patiënten, uitgevoerd door Canali et al., suggereert dat S53P4 bioactief glas een veilig materiaal is dat geassocieerd wordt met lage postoperatieve complicatiepercentages. De meest gerapporteerde complicatie was voorbijgaande of aanhoudende otorroe, waarvan de duur en ernst varieerden en die in 16% van de gevallen voorkwam, terwijl een chirurgische wondinfectie in 2% van de gevallen werd gemeld. Extrusie van granules in de externe gehoorgang werd bij slechts acht patiënten gerapporteerd, wat overeenkomt met een gepoelde proportie van 1%50. Interessant is dat robotische toepassingen zijn beschreven om de technische opzet van EES te verbeteren, waardoor bimanuele dissectie wordt vergemakkelijkt51.

Over het algemeen ondersteunt het huidige bewijs EES als een effectieve benadering voor de behandeling van cholesteatomen, met name wanneer de aandoening beperkt is tot het middenoor of de atticus. De uitbreiding van de aandoening blijft echter de belangrijkste bepalende factor voor de chirurgische strategie. In veel gevallen kan een optimale behandeling een combinatie van endoscopische en microscopische technieken vereisen om een volledige eradicatie van de aandoening te bereiken, terwijl de chirurgische morbiditeit tot een minimum wordt beperkt.

Op basis van het cumulatieve bewijs kunnen we concluderen dat alle gevallen van chronische otitis media geschikte kandidaten zijn voor EES. Indien geïndiceerd kan een aanvullende mastoïdectomie het endoscopische beheer van middenoorziekten complementeren.

Conclusies

Endoscopische oorschirurgie is een integraal onderdeel geworden van de moderne otologische praktijk en biedt een veilige, effectieve en minimaal invasieve benadering voor de behandeling van chronische ziekten van het middenoor. Huidig bewijs ondersteunt het gebruik ervan bij tympanoplastiek type I en ossiculoplastiek, waarbij de anatomische en audiologische resultaten vergelijkbaar zijn met die van microscopische technieken, terwijl de perioperatieve morbiditeit, postoperatieve pijn, wondcomplicaties en operatietijd mogelijk worden verminderd. Bij cholesteatoomchirurgie biedt EES een superieure visualisatie van verborgen recessen in het middenoor en kan het de hoeveelheid residuele ziekte verminderen, vooral in gevallen die beperkt zijn tot het middenoor of de attic. Desalniettemin blijft een zorgvuldige selectie van patiënten essentieel, aangezien uitgebreide mastoïdbetrokkenheid of complexe ziektebeelden microscopische of gecombineerde benaderingen kunnen vereisen. Samenvattend is EES een veelzijdige, steeds meer door bewijs ondersteunde techniek die de chirurgische precisie kan verbeteren terwijl de morbiditeit bij adequaat geselecteerde patiënten wordt geminimaliseerd.

Chirurgische endoscopie; medisch team dat een endoscopisch instrument gebruikt voor het visualiseren van interne organen tijdens een procedure.
Figuur 1Inrichting van de operatiekamer voor endoscopische oorchirurgie. (A) Algemeen overzicht waarop de monitor en de chirurg te zien zijn die een 0-graden endoscoop gebruikt. (B) Close-up van de handen van de chirurg die het endoscoop manipuleren. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Openbaarmakingen

De auteurs hebben geen belangenconflicten of concurrerende financiële belangen te verklaren.
Het manuscript is ondersteund door het ChatGPT-5.5 model van OpenAI voor hulp bij grammaticale redactie en taalverfijning.
De AI-tool is uitsluitend gebruikt voor redactionele ondersteuning; alle ideeën en conclusies zijn het werk van de auteurs.

Referenties

  1. Anschuetz L, et al. Quantitative Analysis of Surgical Freedom and Area of Exposure in Minimal-Invasive Transcanal Approaches to the Lateral Skull Base. Otol Neurotol. 2018;39(6):785-790.
  2. Butzer T, et al. Novel Multiportal Approach to the Internal Auditory Canal for Hearing-Preserving Surgery: Feasibility Assessment in Dissections. World Neurosurg. 2022;167:e1376-e1386.
  3. Yacoub A, et al. Transcanal Transpromontorial Approach to Lateral Skull Base: Maximal Area of Exposure and Surgical Extensions. World Neurosurg. 2020;135:e181-e186.
  4. Tarabichi M, Arsiwala Z. History of Endoscopic Ear Surgery. Otolaryngol Clin North Am. 2021;54(1):1-9.
  5. Bennett ML, Zhang D, Labadie RF, Noble JH. Comparison of Middle Ear Visualization With Endoscopy and Microscopy. Otol Neurotol. 2016;37(4):362-6.
  6. Manna S, Kaul VF, Gray ML, Wanna GB. Endoscopic Versus Microscopic Middle Ear Surgery: A Meta-analysis of Outcomes Following Tympanoplasty and Stapes Surgery. Otol Neurotol. 2019;40(8):983-993.
  7. Tseng CC, Lai MT, Wu CC, Yuan SP, Ding YF. Comparison of the efficacy of endoscopic tympanoplasty and microscopic tympanoplasty: A systematic review and meta-analysis. Laryngoscope. 2017;127(8):1890-1896.
  8. Toulouie S, Block-Wheeler NR, Rivero A. Postoperative Pain After Endoscopic vs Microscopic Otologic Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2022;167(1):25-34.
  9. Gkrinia E, et al. Endoscopic Versus Microscopic Tympanoplasty: A Systematic Review and Metanalysis. Laryngoscope. 2024;134(8):3466-3476.
  10. Crotty TJ, Cleere EF, Keogh IJ. Endoscopic Versus Microscopic Type-1 Tympanoplasty: A Meta-Analysis of Randomized Trials. Laryngoscope. 2023;133(7):1550-1557.
  11. Li B, Zhou L, Wang M, Wang Y, Zou J. Endoscopic versus microscopic surgery for treatment of middle ear cholesteatoma: A systematic review and meta-analysis. Am J Otolaryngol. 2021;42(2):102451.
  12. Anschuetz L, et al. Teaching Middle Ear Anatomy and Basic Ear Surgery Skills: A Qualitative Study Comparing Endoscopic and Microscopic Techniques. Otolaryngol Head Neck Surg. 2021;165(1):174-181.
  13. Marchioni D, et al. Complications in Endoscopic Ear Surgery. Otol Neurotol. 2018;39(8):1012-1017.
  14. Takahashi M, Yamamoto Y, Kojima H. Transcanal endoscopic approach for pars flaccida cholesteatoma using a 70-degree angled endoscope. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021;278(4):1283-1288.
  15. Bonali M, et al. Correlation of Radiologic Versus Endoscopic Visualization of the Middle Ear: Implications for Endoscopic Ear Surgery. Otol Neurotol. 2020;41(9):e1122-e1127.
  16. Kozin ED, et al. Thermal effects of endoscopy in a human temporal bone model: implications for endoscopic ear surgery. Laryngoscope. 2014;124(8):E332-9.
  17. Fink R, et al. Endoscopic ossiculoplasty: audiological and surgical outcomes from a multicenter experience with 292 cases. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2025;282(11):5571-5580.
  18. Vachutka J, Trneckova M, Salzman R, Kolarova H, Belakova P. Optimal Light Source Intensity Setting in Endoscopic Ear Surgery. Otol Neurotol. 2022;43(2):e205-e211.
  19. Fyrmpas G, Tsetsos N, Katotomichelakis M, Rudic M. Lasers in endoscopic middle ear surgery: where do we stand today? Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021;278(11):4169-4177.
  20. Molinari G, et al. "Hot" vs "Cold" endoscopic stapes surgery: a matched case-control study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2023;280(5):2257-2263.
  21. Anschuetz L, et al. Management of Bleeding in Exclusive Endoscopic Ear Surgery: Pilot Clinical Experience. Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;157(4):700-706.
  22. Alicandri-Ciufelli M, et al. Epinephrine Use in Endoscopic Ear Surgery: Quantitative Safety Assessment. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2020;82(1):1-7.
  23. Yamauchi D, et al. Closure technique for labyrinthine fistula by "underwater" endoscopic ear surgery. Laryngoscope. 2014;124(11):2616-8.
  24. Acharya S, Thapa PB, Adhikari D. Underwater endoscopic ear surgery: A systematic review. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2026. doi: 10.1007/s00405-025-09997-3. Epub ahead of print.
  25. Ragonesi T, et al. Digital image enhancement may improve the sensitivity of cholesteatoma detection during endoscopic ear surgery. Clin Otolaryngol. 2023;48(4):595-603.
  26. Miwa T, Takeda H, Minoda R. Cholesteatoma Imaging Using a Digital Image Enhancement System During Endoscopic Ear Surgery. Otol Neurotol. 2021;42(2):e244.
  27. Lucidi D, et al. Use of IMAGE1 S technology for detection of cholesteatoma in endoscopic ear surgery: a retrospective case series on 45 patients. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021;278(5):1373-1380.
  28. Wang TC, et al. Endoscopic Versus Microscopic Type I Tympanoplasty: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2024;170(3):675-693.
  29. Govindan A, et al. Endoscopic Versus Microscopic Tympanoplasty: A Single-Blinded Randomized Comparative Trial. Otol Neurotol. 2025;46(9):1117-1123.
  30. Kim N, et al. Comparative outcomes between endoscopic and microscopic approaches in pediatric type-1 tympanoplasty. Am J Otolaryngol. 2025;46(5):104677.
  31. Fink R, Beckmann S, Sheppard SC, Caversaccio M, Anschuetz L. Endoscopic vs. microscopic tympanoplasty in children: a retrospective case-control study. Front Surg. 2025;12:1649552.
  32. Maran RK, Jain AK, Haripriya GR, Jain S. Microscopic Versus Endoscopic Myringoplasty: A comparative study. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;71(Suppl 2):1287-1291.
  33. Lotto C, et al. To detach or not to detach the umbo in type I tympanoplasty: functional results. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2024;281(6):2871-2876.
  34. Beckmann S, Anschuetz L. Minimally invasive tympanoplasty: review of outcomes and technical refinements. Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg. 2021;32(2):143-149.
  35. Tsetsos N, Vlachtsis K, Stavrakas M, Fyrmpas G. Endoscopic versus microscopic ossiculoplasty in chronic otitis media: a systematic review of the literature. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021;278(4):917-923.
  36. Lim CY, et al. Outcomes of Endoscopic versus Microscopic Ossicular Chain Reconstruction-A Systematic Review and Meta-analysis. Laryngoscope. 2025;135(6):1899-1907.
  37. Coleman H, Tikka T, Curran J, Iyer A. Comparison of endoscopic vs microscopic ossiculoplasty: a study of 157 consecutive cases. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2023;280(1):89-96.
  38. Celik O, Ulkumen B. Endoscopic versus microscopic ossiculoplasty: Does the functional outcome vary according to the type of osciculoplasty? Braz J Otorhinolaryngol. 2023;89(2):213-221.
  39. Fink R, et al. Techniques of Endoscopic Ossiculoplasty. J. Vis. Exp. 2024;203:e66155.
  40. Soloperto D, et al. Exclusive endoscopic ossiculoplasty with autologous material: step-by-step procedure and functional results. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2023;280(11):4869-4878.
  41. Kwinter A, Purcell PL, Leonard CG, James AL. Comparing Transcanal Endoscopic Ear Surgery to Post-Auricular Microscope-Guided Surgery in Pediatric Ossiculoplasty: Hearing Outcomes and Post-Operative Pain. Otol Neurotol. 2021;42(10):e1648-e1651.
  42. Molinari G, et al. Endoscopic partial and total ossicular chain reconstruction in children: A multicentric study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2025;198:112606.
  43. Giffoni RB, et al. Endoscopic-Guided Resection of Middle Ear Cholesteatoma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Otol Neurotol. 2025;46(4):418-424.
  44. Basonbul RA, Ronner EA, Kozin ED, Lee DJ, Cohen MS. Systematic Review of Endoscopic Ear Surgery Outcomes for Pediatric Cholesteatoma. Otol Neurotol. 2021;42(1):108-115.
  45. James AL. Cholesteatoma Severity Determines the Risk of Recurrent Paediatric Cholesteatoma More Than the Surgical Approach. J Clin Med. 2024;13(3):836.
  46. Jenks CM, et al. Transcanal Endoscopic Ear Surgery for Congenital Cholesteatoma: A Multi-institutional Series. Otolaryngol Head Neck Surg. 2022;167(3):537-544.
  47. Beckmann S, et al. Endoscopic Cholesteatoma Surgery. J Vis Exp. 2022;179.
  48. Presutti L, et al. The Impact of the Transcanal Endoscopic Approach and Mastoid Preservation on Recurrence of Primary Acquired Attic Cholesteatoma. Otol Neurotol. 2018;39(4):445-450.
  49. Ayache S. Transcanal Endoscopic Ear Surgery for Epitympanic Cholesteatoma With Obliteration Using Bioglass. Laryngoscope. 2022;132(2):433-435.
  50. Canali L, et al. Mastoid Obliteration Using Granules of S53p4 Bioactive Glass: Systematic Review and Meta-Analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2026;175(1):1-9.
  51. Simon F, et al. Robot-Assisted Transcanal Endoscopic Ear Surgery for Congenital Cholesteatoma. J Vis Exp. 2023;202.

Herprints en machtigingen

Tags

Endoscopische oorschirurgietympanoplastiektechniekenossiculoplastiechirurgiecholesteatoomchirurgietranscanale toeganggehoekte endoscopenonderwater endoscopische techniekendigitale beeldverbeteringaudiologische resultaten
Neem contact met ons op
Aanbevelen aan de bibliotheek

Privacy

Gebruiksvoorwaarden

Beleidsoverzicht

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Alle rechten voorbehouden.