De conditionele en gemodereerde effecten van ideologische en politieke educatie op professionele waarden bij medische studenten: een systematische review

Samenvatting

Deze review stelt vast dat ideologisch-politieke educatie in de geneeskunde ethische principes effectief onderwijst, maar dat de invloed op attitudes en gedrag varieert. Succes hangt af van ervaringsgerichte pedagogiek, integratie met de klinische omgeving en culturele relevantie, waarbij verder wordt gegaan dan losstaande colleges.

Samenvatting

Deze systematische review heeft tot doel empirisch bewijs te synthetiseren over de impact van ideologische en politieke educatie (IPE) op de vorming van professionele waarden bij medische studenten, waarbij de effectiviteit van verschillende curriculaire modellen en pedagogische benaderingen wordt beoordeeld. De review is uitgevoerd in overeenstemming met de PRISMA 2020-richtlijnen en analyseerde 14 geschikte studies die zijn geïdentificeerd via een systematische zoekopdracht in vier grote databases (PubMed, Web of Science, EMBASE, Scopus). Er is een narratieve synthese uitgevoerd om bevindingen uit diverse geografische en methodologische contexten te integreren. IPE-interventies verbeteren consistent de cognitieve kennis van studenten over ethische principes. Echter, hun effect op affectieve (houdingsgerelateerde) en gedragsmatige domeinen is variabeler en afhankelijker van de omstandigheden. De effectiviteit wordt sterk gemodereerd door het pedagogisch ontwerp, waarbij actieve, experiëntiële en reflectieve methoden meer potentie tonen dan didactische instructie. De invloed van formele IPE wordt zwaar gemedieerd door de afstemming met het informele "hidden curriculum" van de klinische omgeving en door bredere sociaal-culturele contexten, die de prioritaire waarden definiëren. Medische docenten zouden moeten evolueren van losstaande ethiekcolleges naar geïntegreerde, longitudinale en experiëntiële curricula. Succes vereist het aligneren van het formele en het hidden curriculum via faculteitsontwikkeling en het stimuleren van een ondersteunende institutionele cultuur. Hoewel IPE een waardevol instrument is voor waardenvorming, is de impact hiervan niet gegarandeerd. Het succes hangt af van strategisch instructieontwerp, culturele relevantie en systemische versterking gedurende het gehele continuüm van de medische opleiding.

Inleiding

De weg naar het worden van een arts omvat veel meer dan het beheersen van wetenschappelijke kennis en klinische vaardigheden¹. In essentie is de medische praktijk een morele inspanning, gebouwd op een fundament van professionele waarden zoals mededogen, integriteit, verantwoordelijkheid en een toewijding om anderen te dienen². Hoe medische studenten dit essentiële ethische kompas ontwikkelen, een proces dat bekendstaat als professionele waardenvorming, is daarom een centraal aandachtspunt voor medisch onderwijzers wereldwijd³. Traditioneel werd aangenomen dat deze vorming passief plaatsvond, geabsorbeerd via het mentorschap van senior clinici en de ervaring met het verzorgen van patiënten⁴. In een tijdperk van snel veranderende zorgsystemen, toenemende gezondheidsverschillen en publieke kritiek op het medisch professionalisme, is er echter een sterke en groeiende consensus dat dit proces bewuste en gestructureerde educatieve aandacht vereist⁵. Als reactie hierop hebben medische faculteiten wereldwijd formele curricula geïmplementeerd die gericht zijn op het bevorderen van professionele waarden⁶. Deze programma's zijn echter niet uniform. Ze worden sterk beïnvloed door de sociale, politieke en culturele contexten waarin ze bestaan. In veel landen, met name in het Westen, wordt deze instructie doorgaans ingebed in cursussen over medische ethiek, geesteswetenschappen of professionalisme, waarbij principes zoals patiëntautonomie en kritisch redeneren worden benadrukt⁷. In andere contexten, met name in delen van Azië en het Midden-Oosten, is dit onderwijs explicieter gesitueerd binnen bredere kaders van ideologische en politieke educatie⁸. In deze review definiëren we ideologische en politieke educatie als gestructureerde curriculaire interventies die expliciet gericht zijn op het inprenten van professionele waarden, inclusief maar niet beperkt tot cursussen aangeduid als medische ethiek, professionalisme of politieke educatie. Hierbij reikt het doel verder dan individueel professioneel gedrag en omvat het het afstemmen van de medische praktijk op maatschappelijke waarden, nationale prioriteiten of specifieke ethische kaders, zoals socialistische kernwaarden of principes afgeleid van religieuze leerstellingen. Deze benadering verbindt de rol van de arts expliciet aan hun functie als burger en als bijdrager aan sociale stabiliteit en collectief welzijn.

Ondanks deze verschillende vertrekpunten delen opvoeders overal een gemeenschappelijke uitdaging: achterhalen wat daadwerkelijk werkt⁹. Maakt het formeel onderwijzen van waarden in een klaslokaal een blijvend verschil? Kan een cursus over ethiek of politieke ideologie het karakter en gedrag van een toekomstige arts werkelijk vormgeven, of overstemt het krachtige "verborgen curriculum" van het ziekenhuis — de informele normen en gedragingen die studenten dagelijks observeren — deze lessen? Dit is een urgente praktische vraag. Onderwijsinstellingen investeren aanzienlijke tijd en middelen in deze programma's, en het is cruciaal om hun impact te begrijpen om te garanderen dat deze investering zinvol is. Het bestaande onderzoek naar dit onderwerp schetst een gemengd beeld¹⁰. Sommige studies suggereren dat gestructureerd onderwijs de kennis van studenten over ethische regels kan verbeteren en zelfs hun attitudes positief kan beïnvloeden¹¹. Ander onderzoek is sceptischer en geeft aan dat, hoewel studenten leren om de juiste principes te citeren, dit niet betrouwbaar vertaalt naar ethischer gedrag of een diepgewortelde professionele identiteit¹². Veel van dit onderzoek heeft zich echter gericht op specifieke soorten cursussen, zoals losstaande ethieklessen, vaak binnen een enkele culturele setting. We missen een allesomvattend, gesynthetiseerd overzicht dat het bredere spectrum onderzoekt van wat hier wordt aangeduid als ideologische en politieke educatie. Deze bredere term stelt ons in staat om een breder scala aan formeel waardengebaseerd onderwijs te overwegen en te vergelijken, van westerse bio-ethiek tot cursussen over sociale verantwoordelijkheid, ongeacht of ze als politieke educatie worden bestempeld of niet.

Hoewel de benamingen en de specifieke inhoud van waardegebaseerd onderwijs aanzienlijk variëren tussen instellingen en landen, hanteert deze review bewust de brede conceptuele paraplu van ideologische en politieke educatie (IPE) om een betekenisvollere en integratieve synthese van het bewijs te faciliteren¹³. Er wordt betoogd dat een dergelijk inclusief kader methodologisch gerechtvaardigd is omdat deze curriculaire interventies, ondanks hun verschillende terminologieën — of het nu gaat om "medische ethiek," "professionaliteit," "maatschappelijke verantwoordelijkheid," of "politieke educatie," — een fundamentele, functionele equivalentie delen¹⁴. Ze vormen allemaal gestructureerde, formele pogingen van onderwijsinstellingen om de professionele identiteit en waardensystemen van toekomstige artsen bewust vorm te geven in overeenstemming met specifieke maatschappelijke, ethische of nationale verwachtingen. Door deze programma's via de gemeenschappelijke lens van IPE te bekijken, kunnen we de parochialle debatten van een enkel systeem overstijgen om universele pedagogische principes en uitdagingen te identificeren. Zo kan de effectiviteit van de Chinese "Ideological and Political Theory Courses" bij het bevorderen van socialistische kernwaarden vruchtbaar worden vergeleken met de uitdagingen bij het onderwijzen van "patiëntgecentreerde professionaliteit" in westerse medische opleidingen, aangezien beide worstelen met de spanning tussen formele instructie en de krachtige invloed van het hidden curriculum¹⁵. Deze benadering stelt ons in staat om te zien dat diverse programma's in feite verschillende strategieën zijn om hetzelfde kernprobleem op te lossen: hoe men effectief een set professionele waarden kan inprenten die als essentieel worden beschouwd voor de praktijk van goede geneeskunde binnen een gegeven sociaal-politieke context¹⁶. Bijgevolg gaat dit kader niet over het samensmelten van verschillende politieke ideologieën, maar over het mogelijk maken van een robuuste, crossculturele vergelijking van instructiestrategieën en hun modererende factoren, wat uiteindelijk inzichten oplevert die breder toepasbaar zijn dan enig onderzoek naar een enkel land of curriculum zou kunnen bieden.

Deze systematische review biedt een uitgebreide, cross-contextuele synthese van bewijs over de conditionele effecten van formeel waardegebaseerd onderwijs op de vorming van professionele waarden bij medische studenten. In tegenstelling tot eerdere reviews, die primair de effectiviteit van specifieke interventies onderzochten of zich richtten op kennisgerichte uitkomsten, behandelt deze review drie kernaspecten¹⁷. Ten eerste wordt niet alleen onderzocht of deze interventies effectief zijn, maar ook welke pedagogische, omgevings- en culturele factoren hun effectiviteit beïnvloeden. Ten tweede hanteert het een breed IPE-kader om diverse onderwijsmodellen in verschillende culturele en institutionele contexten te vergelijken, waarbij algemene principes van effectief waardenonderwijs worden geïdentificeerd. Ten derde integreert het bewijs over formele curriculaire interventies met de invloed van het informele "hidden curriculum," wat zorgt voor een completer begrip van de vorming van professionele waarden. Door deze complementaire perspectieven te synthetiseren via een rigoureuze narratieve synthese, biedt deze review praktische inzichten in de omstandigheden waaronder formeel waardegebaseerd onderwijs het meest effectief is en levert het bewijslast om het ontwerp van toekomstige curricula voor medisch onderwijs te informeren.

Het gebrek aan inzicht vormt een probleem voor docenten en beleidsmakers. Zonder een heldere en gesynthetiseerde bewijslast is het moeilijk om effectieve programma's te ontwerpen of om benaderingen zorgvuldig aan te passen van de ene context naar de andere. Het beperkt bovendien ons vermogen om kernspanningen in het medisch onderwijs aan te pakken, zoals het conflict tussen de onderwezen idealen en de klinische realiteit. Daarom beoogt deze studie voor duidelijkheid te zorgen door de internationale bewijslast systematisch te reviewen en te analyseren. Onze centrale onderzoeksvraag is: Wat is de gedocumenteerde impact van formele ideologische en politieke educatie op de vorming van professionele waarden bij medicijnenstudenten? Met "impact" bedoelen we verschillende niveaus: veranderingen in wat studenten weten (cognitief leren), veranderingen in wat zij geloven en voelen (affectieve ontwikkeling) en, het belangrijkste, bewijs van veranderingen in hoe zij handelen of van plan zijn te handelen (gedragsmatige uitkomsten). We hebben een systematische literatuurreview uitgevoerd om alle relevante studies te vinden en te analyseren die deze vraag kunnen beantwoorden. Door deze diverse bewijslast samen te brengen, hopen we verder te gaan dan eenvoudige discussies over de vraag of deze cursussen "werken" of niet. In plaats daarvan streven we naar een genuanceerder begrip. Onder welke omstandigheden zijn ze het meest effectief? Welke onderwijsmethoden tonen de beste resultaten? Hoe helpt of hindert de omringende cultuur of klinische omgeving hun doelstellingen? Hiermee beoogt deze review praktische, op bewijs gebaseerde richtlijnen te bieden voor docenten die de cruciale taak hebben om de waarden van de volgende generatie artsen vorm te geven, zodat zij niet alleen klinisch competent zijn, maar ook moreel voorbereid op de diepgaande verantwoordelijkheden van hun beroep.

Protocol

Deze studie is een systematische review en narratieve synthese van eerder gepubliceerde, publiek toegankelijke literatuur; het omvat geen verzameling van primaire gegevens van menselijke deelnemers, dieren of enige vorm van directe experimenten. Bijgevolg was formele ethische goedkeuring van een institutionele toetsingscommissie of een ethische commissie voor onderzoek niet vereist voor deze review.

Onderzoeksontwerp
Deze systematische review is uitgevoerd in strikte overeenstemming met de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) 2020-verklaring¹⁸. Een volledige PRISMA 2020-checklist is geüpload als Aanvullend bestand 1. Het doel is om systematisch empirisch bewijs te identificeren, beoordelen en synthetiseren over de relatie tussen formele ideologische en politieke educatie en de ontwikkeling van professionele waarden bij medische studenten wereldwijd. De focus ligt op het evalueren van de reikwijdte, aard en gemeten resultaten van deze pedagogische relatie. Gezien de verwachte heterogeniteit in interventieontwerpen, culturele contexten en uitkomstmaten, was een narratieve synthese vooraf bepaald als de meest geschikte methode voor de integratie van de bevindingen. Figuur 1 toont een workflowdiagram van de systematische review, waarin het methodologische kader, de geschiktheidscriteria, de zoekstrategie, het proces van studieselectie, de data-extractie, de kwaliteitsbeoordeling en de gehanteerde synthesemethode in deze review worden geïllustreerd.

Figuur 1: Workflow-diagram. Deze figuur biedt een grafisch overzicht van de methodologie voor de systematische review die in deze studie is toegepast, uitgevoerd in overeenstemming met de PRISMA 2020-richtlijnen. De workflow is verdeeld in twee hoofdfasen: (1) Kader en criteria (linkerpaneel), omvattende het onderzoeksontwerp, de geschiktheidscriteria gedefinieerd met behulp van het PICOS-kader (Population, Intervention, Comparator, Outcomes, Setting), en de uitgebreide zoekstrategie in vier elektronische databases; en (2) Bewijsverzameling en beoordeling (rechterpaneel), met details over het proces van studie-selectie van 640 initiële records naar 14 geïncludeerde studies. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Insluitingscriteria (PICOS-raamwerk)
De geschiktheid van studies voor deze systematische review werd gedefinieerd aan de hand van het PICOS-raamwerk (Populatie, Interventie, Comparator, Uitkomsten, Setting), geoperationaliseerd zoals gedetailleerd in Tabel 1. De populatie omvat bachelor-, master- of arts-assistenten ingeschreven in geaccrediteerde medische opleidingen, inclusief studenten in diverse stadia van hun professionele ontwikkelingstraject. De interventie van belang is elk gestructureerd, curriculumgebaseerd onderdeel van ideologische en politieke educatie (IPE), wat zowel specifieke cursussen omvat zoals medische ethiek, gezondheidspolitiek of onderwijs over socialistische kernwaarden, als geïntegreerde modules die expliciet beogen waarden, professionaliteit of politiek-moreel bewustzijn binnen de medische opleiding vorm te geven. Geschikte studies moeten een comparator bevatten, wat een controlegroep van studenten kan zijn die de specifieke interventie niet ontvangen, studenten die een standaardcurriculum volgen, of een within-subjects ontwerp met pre- en post-interventie assessments. De primaire uitkomst is elke gemeten verandering of associatie met betrekking tot professionele waarden, inclusief maar niet beperkt tot scores op gevalideerde schalen voor professionaliteit of waarden zoals de Professionalism Mini-Evaluation Exercise of de Jefferson Scale of Physician Empathy, kwalitatieve bevindingen uit reflectieve portfolio's of interviews over waardenvorming, en assessments van ethisch redeneren of de ontwikkeling van de professionele identiteit. De studieontwerpen omvatten primaire observationele studies met comparatieve elementen en interventional studies gepubliceerd in peer-reviewed tijdschriften. Editorials, commentaren, narratieve reviews, theoretische artikelen en grijze literatuur zijn uitgesloten.

Er is bewust besloten om inclusieve geschiktheidscriteria te hanteren met betrekking tot onderzoeksontwerp, setting en uitkomstmeting, aangezien deze heterogeniteit geen beperking is, maar een methodologische noodzaak die aansluit bij het hoofddoel van de review om conditionele en gemodereerde effecten te onderzoeken. De centrale onderzoeksvraag is niet of IPE uniform "werkt", maar onder welke omstandigheden, voor welke lerenden en via welke mechanismen het de vorming van professionele waarden beïnvloedt, wat de synthese vereist van diverse soorten bewijsvoering die verschillende facetten van dit complexe fenomeen kunnen belichten. Kwantitatieve studies met gevalideerde schalen leveren essentiële gegevens over de omvang en statistische significantie van educatieve effecten, waardoor het mogelijk wordt om differentiële resultaten tussen pedagogische benaderingen te identificeren. Kwalitatieve studies bieden, door middel van diepgaand onderzoek naar studentervaringen en reflectieve narratieven, cruciale inzichten in de contextuele en psychologische processen die de vertaling van formeel onderwijs naar werkelijke internalisering van waarden mediëren of modereren. Mixed-methods studies zijn bijzonder waardevol omdat ze deze perspectieven overbruggen en zowel het "wat" als het "waarom" van de educatieve impact onthullen. Evenzo is de inclusie van studies uit diverse geografische en culturele settings — variërend van westerse bio-ethische kaders en Aziatische ideologisch-politieke modellen tot andere regionale benaderingen — essentieel om te begrijpen hoe de sociaal-culturele context functioneert als een belangrijke moderator van de effectiviteit van IPE. Deze brede inclusiestrategie maakt een comparatieve analyse tussen educatieve modellen mogelijk, waardoor duidelijk wordt of bepaalde pedagogische principes (bijv. ervaringsgericht leren, reflectieve praktijk) een consistente effectiviteit vertonen ongeacht de culturele context, of dat specifieke benaderingen effectief zijn afhankelijk van lokale waarden, prioriteiten en educatieve tradities. Bovendien maakt de inclusie van zowel zelfstandige ethiekcursussen als geïntegreerde IPE-modules het mogelijk om te onderzoeken of de structurele positionering van waardeneducatie binnen het curriculum de impact ervan modereert, een vraag die van directe praktische relevantie is voor curriculumontwerpers.

Belangrijk is dat alle geïncludeerde studies, ongeacht hun specifieke methodologische oriëntatie, een gemeenschappelijke focus hebben op het evalueren of begrijpen van de relatie tussen gestructureerde IPE-interventies en resultaten met betrekking tot professionele waarden bij medische studenten. Deze gedeelde bewijsfocus biedt de nodige coherentie voor een betekenisvolle synthese, terwijl de methodologische en contextuele diversiteit de genuanceerde, voorwaardelijke analyse mogelijk maakt die kenmerkend is voor deze review. De benadering van narratieve synthese is specifiek geschikt voor deze heterogene bewijsbasis, omdat het de integratie van bevindingen uit verschillende onderzoeksontwerpen, uitkomstmaten en settings mogelijk maakt zonder ongepaste statistische homogeniteit op te leggen. Door studies systematisch te coderen en te vergelijken langs kerndimensies — pedagogische aanpak, curriculaire structuur, beoordelingsmethode, culturele context en studiekwaliteit — kunnen onderzoekers effectiviteitspatronen identificeren, bronnen van inconsistentie verkennen en op bewijs gebaseerde hypothesen genereren over de modererende factoren die IPE-resultaten beïnvloeden. Deze aanpak transformeert de schijnbare heterogeniteit van de geïncludeerde literatuur van een methodologische uitdaging naar een analytische kracht, waardoor de review precies die genuanceerde, contextgevoelige richtlijnen kan bieden die medisch onderwijzers nodig hebben bij het ontwerpen of verfijnen van waardengebaseerde curricula in hun eigen institutionele settings. Tabel 1 operationaliseert deze selectiecriteria.

Tabel 1: Inclusiecriteria voor studie selectie. Deze tabel presenteert de in- en uitsluitingscriteria op basis van populatie, interventie, comparator, uitkomsten, setting, studie-opzet en publicatie-eisen. Klik hier om deze tabel te downloaden.

Tabel 1 presenteert de in- en uitsluitingscriteria die zijn gebruikt voor de selectie van studies, waaronder de populatie, interventie, comparator, uitkomsten, setting, onderzoeksopzet en publicatievereisten.

Informatiebronnen en zoekstrategie
De zoekstrategie voor deze systematische review werd ontwikkeld via een iteratief, collaboratief proces met betrokkenheid van de hoofdonderzoeker en een gespecialiseerde bibliothecaris voor gezondheidswetenschappen van de medische bibliotheek van de universiteit. Deze collaboratieve aanpak waarborgde een optimale sensitiviteit en specificiteit bij het identificeren van relevante literatuur binnen de interdisciplinaire domeinen van medisch onderwijs, de vorming van professionele waarden en ideologisch-politieke instructie. Vier grote elektronische bibliografische databases werden systematisch doorzocht om een uitgebreid en representatief bewijsmateriaal te verzamelen: PubMed/MEDLINE, Web of Science Core Collection, EMBASE en Scopus. Deze databases werden geselecteerd vanwege hun complementaire dekking van biomedische wetenschappen, onderzoek naar medisch onderwijs, sociale wetenschappen en psychologische aspecten van professionele ontwikkeling. De zoekopdracht werd uitgevoerd in januari 2024, waarbij geen datumrestricties zijn toegepast om de inclusie van historisch en hedendaags bewijs te maximaliseren, waardoor de synthese van langetermijntrends en recente innovaties in waardengebaseerd onderwijs mogelijk werd. De zoekopdracht was beperkt tot peer-reviewed tijdschriftartikelen gepubliceerd in het Engels of Chinees, wat aansluit bij de taalkundige competenties van het onderzoeksteam en de inclusie waarborgt van relevante wetenschappelijke publicaties uit zowel westerse als Oost-Aziatische onderwijscontexten, waar ideologisch en politiek onderwijs bijzonder prominent aanwezig is.

De zoekstrategie was gestructureerd rond drie kernconceptuele domeinen, die elk werden geoperationaliseerd via een combinatie van gecontroleerde vocabulaire (indien beschikbaar) en vrije-tekst trefwoorden: (1) geneeskundestudenten en medisch onderwijs, (2) ideologisch en politiek onderwijs en gerelateerde pedagogische constructen, en (3) professionele waarden en bijbehorende uitkomstmaten. Voor het domein geneeskundestudenten omvatten de zoektermen "medical student," "medical education," "undergraduate medical education," en "medical school." Voor het domein ideologisch en politiek onderwijs omvatte de zoekopdracht "ideological education," "political education," "values education," "moral education," "professionalism," "ethics, medical," "socialist core values," "character education," en "citizenship education." Voor het domein professionele waarden bestonden de termen uit "professional values," "professional identity," "altruism," "humanism," "social responsibility," "empathy," "compassion," "integrity," "accountability," en "professional development." Booleaanse operatoren (AND, OR) werden gebruikt om termen binnen en tussen de domeinen te combineren. De syntaxis van de zoekstrategie is opgenomen in Aanvullend Bestand 2.

Alle opgehaalde records werden geëxporteerd naar de referentiebeheersoftware EndNote X20 voor organisatie, het verwijderen van duplicaten en de initiële screening. De volledige zoekstrategieën voor alle databases, inclusief eventuele aanpassingen om te voldoen aan databasespecifieke syntaxis en indexering, zijn hierboven vermeld. Deze gedetailleerde rapportage is bedoeld om methodologische transparantie te waarborgen en replicatie van het zoekproces door andere onderzoekers mogelijk te maken. Daarnaast werden de referentielijsten van alle geïncludeerde studies en relevante reviewartikelen handmatig doorzocht om potentiële geschikte studies te identificeren die niet door de elektronische databasezoekopdrachten waren gevonden, waardoor het risico op het missen van relevant bewijs via een aanvullende snowballing-aanpak werd geminimaliseerd.

Proces van studieselectie
Het proces van studieselectie is uitgevoerd in strikte overeenstemming met de PRISMA 2020-richtlijnen. Twee onafhankelijke reviewers hebben alle screening- en selectiefasen uitgevoerd, waarbij een derde senior reviewer beschikbaar was om eventuele onenigheden op te lossen. Alle geïdentificeerde records zijn samengevoegd en duplicaten zijn verwijderd met behulp van EndNote X20- en Covidence-software. De reviewers hebben een eerste screening van titels en abstracts uitgevoerd op basis van de vooraf gedefinieerde geschiktheidscriteria, waarbij elk record onafhankelijk is beoordeeld. Records die door een van beide reviewers als potentieel relevant werden beschouwd, zijn doorgegaan naar een full-text review. In deze fase hebben dezelfde twee reviewers elk artikel onafhankelijk beoordeeld voor definitieve inclusie, waarbij de PICOS-criteria systematisch zijn toegepast. Eventuele verschillen in screeningsbeslissingen in beide fasen zijn via overleg opgelost, waarbij onopgeloste geschillen zijn beslecht door de derde senior reviewer. Het volledige selectiepad, met details over het aantal geïdentificeerde, gescreende en op geschiktheid beoordeelde records, evenals de geïncludeerde studies en de specifieke redenen voor uitsluiting in de full-text fase, is weergegeven in het PRISMA-stroomschema in Figuur 2. Dit rigoureuze proces resulteerde in de uiteindelijke inclusie van veertien studies die voldeden aan alle geschiktheidscriteria. Figuur 2 laat zien dat in totaal 640 records uit vier databases zijn geïdentificeerd. Na het verwijderen van records die buiten de context vielen (n = 305) en duplicaten (n = 211), zijn 124 records gescreend. Door screening van titels en abstracts werden 72 records uitgesloten, en de full-text review van de resterende 52 leidde tot de uitsluiting van 38 op basis van de studiedoelstellingen, wat resulteerde in 14 studies voor de uiteindelijke systematische review.

Figuur 2: Prisma-diagram. Deze figuur laat zien dat in totaal 640 records zijn geïdentificeerd uit vier databases. Na het verwijderen van irrelevante records (n = 305) en duplicaten (n = 211), zijn 124 records gescreend. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Gegevensextractie en kwaliteitsbeoordeling
De gegevensextractie werd onafhankelijk uitgevoerd door twee reviewers met behulp van een gestandaardiseerd, pilot-getest formulier in een spreadsheet. Verschillen werden opgelost via consensus of overleg met een derde senior reviewer. De geëxtraheerde gegevens omvatten studie-identificatoren, studiedesign en setting, kenmerken van de deelnemers, een gedetailleerde beschrijving van de interventie inclusief inhoud, pedagogiek, duur en integratie, details van de comparator, primaire en secundaire uitkomstmaten met specifieke meetinstrumenten, belangrijkste kwantitatieve resultaten of primaire kwalitatieve thema's, en door de auteurs gerapporteerde conclusies en beperkingen. Tabel 2 presenteert het volledige kader voor de gegevensextractie. Een formele risicobeoordeling voor bias voor elke geïncludeerde studie werd onafhankelijk uitgevoerd door dezelfde twee reviewers met behulp van design-specifieke, gevalideerde instrumenten, in strikte overeenstemming met de PRISMA 2020-aanbevelingen voor kritische beoordeling. Gezien de methodologische diversiteit van de geïncludeerde studies hebben we een reeks instrumenten ingezet om een rigoureuze en op maat gemaakte evaluatie te waarborgen. Voor de twee gerandomiseerde gecontroleerde trials werd de herziene Cochrane Risk of Bias-tool (RoB 2) gebruikt om bias te beoordelen voortvloeiend uit het randomisatieproces, afwijkingen van de beoogde interventies, ontbrekende uitkomstgegevens, meting van de uitkomst en selectie van gerapporteerde resultaten. Voor niet-gerandomiseerde interventionalstudies (n = 7) werd de Risk of Bias in Non-randomized Studies of Interventions (ROBINS-I)-tool toegepast, waarbij bias werd geëvalueerd als gevolg van confounding, selectie van deelnemers, classificatie van interventies, afwijkingen van de beoogde interventies, ontbrekende gegevens, meting van uitkomsten en selectie van gerapporteerde resultaten. Voor cross-sectionele comparatieve studies (n = 2) werd een gemodificeerde versie van de Newcastle-Ottawa Scale (NOS), aangepast voor cross-sectionele designs, gebruikt om selectie (representativiteit, steekproefgrootte, non-respondenten, vaststelling van blootstelling), vergelijkbaarheid (controle voor confounders) en uitkomst (beoordeling, statistische test) te beoordelen. Voor de enkele cohortstudie werd de standaard NOS voor cohortstudies gebruikt. Voor de enkele kwalitatieve studie die aan de inclusiecriteria voldeed, werd de Critical Appraisal Skills Programme (CASP) Qualitative Studies Checklist gebruikt om de duidelijkheid van de doelstellingen, de geschiktheid van de methodologie en het design, de wervingsstrategie, de gegevensverzameling, reflexiviteit en ethische overwegingen te beoordelen.

De oordelen van de reviewers voor elk domein van de betreffende instrumenten werden onafhankelijk vastgelegd, en eventuele onenigheid over de beoordelingen van het risico op bias werd opgelost via discussie en, indien nodig, overleg met de derde senior reviewer. Het algehele risico op bias voor elke studie werd gecategoriseerd als laag, enige zorgen, of hoog voor experimentele studies; als laag, matig, ernstig, of kritiek voor niet-gerandomiseerde interventies met behulp van ROBINS-I; als hoog, matig, of laag op basis van de NOS-sterscores (7–9 = hoge kwaliteit/laag risico, 4–6 = matige kwaliteit/enige zorgen, 0–3 = lage kwaliteit/hoog risico); en als hoog, matig, of laag voor de kwalitatieve studie op basis van het aantal vervulde CASP-criteria. Tabel 3 geeft een uitgebreid overzicht van de beoordeling van het risico op bias, inclusief oordelen op studieniveau en domeinniveau voor alle 14 geïncludeerde studies. De algehele sterkte en beperkingen van de bewijslast, gebaseerd op deze gestructureerde evaluatie, worden expliciet meegewogen bij het interpreteren van de resultaten en het trekken van conclusies in de sectie Discussie, om transparantie te waarborgen met betrekking tot de methodologische nauwkeurigheid van de ten grondslag liggende studies.

Tabel 3:  Beoordeling van het risico op bias voor de geïncludeerde studies (n = 14). Deze tabel presenteert de oordelen over het risico op bias op studieniveau en domeinniveau voor alle 14 geïncludeerde studies. De beoordelingen werden uitgevoerd met behulp van ontwerp-specifieke gevalideerde instrumenten: RoB 2 voor gerandomiseerde gecontroleerde trials, ROBINS-I voor niet-gerandomiseerde interventionele studies, de Newcastle-Ottawa Scale (aangepast voor cross-sectionele en cohortontwerpen) en de CASP Checklist voor kwalitatieve studies. Klik hier om deze tabel te downloaden.

De beoordeling van het risico op bias onthulde belangrijke patronen in relatie tot de gerapporteerde uitkomsten. De twee gerandomiseerde gecontroleerde trials, die respectievelijk werden beoordeeld als hebbend een laag risico en enkele zorgen omtrent bias, rapporteerden beiden significante cognitieve winst maar bescheidener affectieve veranderingen, waarbij geen gedragsmatige uitkomsten werden gemeten. Onder de niet-gerandomiseerde interventiestudies rapporteerden die met rigoureuzere ontwerpen (bijv. gecontroleerde pre/post-ontwerpen) over het algemeen kleinere effectgroottes dan ongecontroleerde pre/post-studies, wat suggereert dat de afwezigheid van controlegroepen de resultaten in sommige studies kan hebben opgeblazen. De cross-sectionele studies, die werden beoordeeld als zijnde van matige tot hoge kwaliteit (NOS-scores variërend van 6 tot 9), leverden belangrijke gegevens over studentenhoudingen en contextuele factoren, maar konden geen causaliteit vaststellen. De enkele kwalitatieve studie leverde rijke gegevens over studentenervaringen en percepties van waardeneducatie, maar vertoonde beperkte reflexiviteit, een veelvoorkomende beperking bij dit type onderzoek. Over het algemeen was de kwaliteit van het bewijs het sterkst voor cognitieve uitkomsten en het zwakst voor gedragsmatige uitkomsten, een patroon dat consistent was over de verschillende studieontwerpen. Er was geen duidelijk verband tussen de studiekwaliteit en de geografische context, waarbij studies uit China en westerse landen vergelijkbare methodologische sterktes en beperkingen vertoonden.

Datasynthese
Vanwege de aanzienlijke heterogeniteit tussen de veertien geïncludeerde studies met betrekking tot het ontwerp van de interventie, de culturele context, de instrumenten voor uitkomstmeting en de onderzoeksmethodologieën, werd een kwantitatieve meta-analyse als ongepast beschouwd. Daarom is een gestructureerde narratieve synthese uitgevoerd in overeenstemming met de richtlijnen voor systematische reviews in het medisch onderwijs. De bevindingen zijn thematisch georganiseerd om het doel van de review te beantwoorden. Studies zijn gegroepeerd en geanalyseerd op basis van de typologie van de interventie, de gehanteerde pedagogische methoden, de gerapporteerde uitkomsten met betrekking tot professionele waarden — waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen attitudinale veranderingen en gedragsmatige of competentie-uitkomsten — en contextuele factoren, in het bijzonder de geografische en culturele setting. De resultaten worden gepresenteerd in samenvattende tabellen en narratief beschreven om een coherente, kritische samenvatting van het bewijs te bieden.

Resultaten

Studieselectie en kenmerken
De systematische zoekopdracht identificeerde aanvankelijk 640 records in de vier elektronische databases. Na het verwijderen van duplicaten en records die buiten de context vielen, werden 124 records gescreend op basis van titel en abstract. Hiervan werden 52 volledige artikelen opgevraagd en beoordeeld op geschiktheid aan de hand van de vooraf gedefinieerde inclusiecriteria. Na volledige tekstbeoordeling voldeden 14 studies aan alle criteria en werden deze opgenomen in de uiteindelijke synthese. De volledige selectieprocedure is weergegeven in het PRISMA-stroomdiagram (Figuur 2). De 14 opgenomen studies werden gepubliceerd tussen 2015 en 2023 en zijn afkomstig uit diverse geografische contexten. Elf studies werden uitgevoerd in China, twee in de Verenigde Staten en één in het Verenigd Koninkrijk. De studieontwerpen bestonden uit twee gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken, zeven niet-gerandomiseerde interventiestudies met pre-/posttestontwerpen, drie cross-sectionele vergelijkende studies, één cohortstudie en één kwalitatieve studie. De steekproefgroottes varieerden van 42 tot 1.247 deelnemers, met in totaal 4.836 geneeskundestudenten over alle studies heen. De opgenomen studies onderzochten verschillende fasen van de medische opleiding: acht richtten zich op studenten geneeskunde in de bachelor- en masterfase, vier op verpleegkundig studenten en twee op arts-assistenten.

Tabel 2: Overzicht van de included studies (n = 14). Deze tabel geeft de belangrijkste kenmerken van elke included studie weer, waaronder auteur(s), jaar, land, studieopzet, deelnemerspopulatie en steekproefgrootte, beschrijving van de interventie, gemeten primaire uitkomsten en de belangrijkste kwantitatieve of kwalitatieve resultaten zoals gerapporteerd door de oorspronkelijke auteurs. Klik hier om deze tabel te downloaden.

Tabel 2^{4,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31} vat de 14 studies samen die in dit onderzoek zijn gebruikt en laat zien dat het direct integreren van ethische en burgerlijke principes in het medische curriculum de vorming van toekomstige artsen wezenlijk kan beïnvloeden, maar dat de wijze van implementatie het cruciale verschil maakt. Wanneer lessen verder gaan dan droge hoorcolleges en praktijkdiscussies aan de hand van casuïstiek, maatschappelijke dienstverlening of reflectieve praktijk omvatten, leren studenten niet alleen over waarden zoals empathie en sociale verantwoordelijkheid; ze beginnen deze te internaliseren, wat leidt tot meetbare vooruitgang in kritisch denken en humanistische zorg. Het onderzoek plaatst echter ook een kanttekening: de reeds bestaande overtuigingen van een student en de bredere cultuur van hun klinische omgeving zijn krachtige factoren die het onderwijs in de klas kunnen ondersteunen of juist kunnen ondermijnen.

Typologie en integratie van IPE-interventies
De 14 studies vertoonden aanzienlijke heterogeniteit in het ontwerp en de implementatie van de interventies. Op basis van de structuur en integratie van de educatieve inhoud werden de interventies gecategoriseerd in drie verschillende typologieën: Expliciete-Standalone modellen, Impliciete-Geïntegreerde modellen, en één observationele studie die geen pedagogische interventie evalueerde maar wel belangrijke basisgegevens leverde over de disposities van studenten. Expliciete-Standalone Modellen (n = 4, 28,6%): Deze interventies werden gekenmerkt als toegewijde, formeel gestructureerde educatieve activiteiten met openlijke ideologische, politieke of ethische leerdoelen. Deze categorie omvatte afzonderlijke cursussen, zoals een onderwijshervorming over "curriculumideologie en politiek" die in het gehele verpleegkundig curriculum was geïntegreerd, een systematisch schema dat casusanalyse en innovatie in het klaslokaal combineerde voor levenseducatie, een cursus Advanced Nursing Practice die expliciet was geïntegreerd met ideologische elementen, en de gestructureerde "Three Combinations and Three Forms"-benadering in een histologiecursus. Deze interventies bestonden doorgaans uit 12–36 contacturen verspreid over één academisch semester.

Impliciet-geïntegreerde modellen (n = 9, 64,3%): Deze typologie omvatte de meeste interventies, waarbij elementen van waardenvorming waren ingebed in bestaande professionele, technische of algemene onderwijsvakken. Voorbeelden hiervan waren veelzijdige strategieën om waardenvorming te integreren in klinische trainingscursussen voor chirurgie, integratie met bio-ethische concepten, implementatie binnen basiscursussen informatica, AI-ondersteunde benaderingen, infusie in algemene keuzevakken en gespecialiseerde verpleegkundige opleidingen, een focus op ecologische beschaving en verkenningen van bredere medische ideologieën. De duur van de geïntegreerde interventies varieerde aanzienlijk, van korte modules binnen bestaande cursussen tot longitudinale integratie over meerdere opleidingsjaren. De kracht van dit model was de hoge waargenomen relevantie, aangezien het waardenvorming direct koppelde aan de professionele praktijk, technische toepassing of de maatschappelijke context. Het succes van het model was echter sterk afhankelijk van de facilitator, en studies identificeerden uitdagingen zoals variabele bekwaamheid van docenten en inconsistente implementatie. Bovendien maakten het impliciete en diverse karakter standaardisatie en uniforme beoordeling moeilijk, en bleef het model kwetsbaar voor tegenstrijdige signalen vanuit het lokale "verborgen curriculum". Observationele studie (n = 1, 7,1%): Eén studie evalueerde geen pedagogische interventie, maar leverde essentiële observationele gegevens over de associatie tussen de reeds bestaande politieke ideologie van medici in opleiding en hun daaropvolgende professionele attitudes.

Tabel 4: Typologie van IPE-interventies in de geïncludeerde studies (n = 14). Deze tabel categoriseert de 14 geïncludeerde studies op basis van interventietype (Expliciet-Zelfstandig, Impliciet-Geïntegreerd en Observationeel) en specificeert de pedagogische benaderingen, strategieën voor inhoudsintegratie, duur, implementatieomgevingen en specifieke educatieve componenten voor elke studie. Klik hier om deze tabel te downloaden.

Tabel 4 laat zien dat de meest veelbelovende manier om waarden bij te brengen niet is via een apart, geïsoleerd ethiekvak, maar door deze lessen direct in het weefsel van de medische opleiding zelf te verweven. Hoewel specifieke cursussen effectief een basis kunnen leggen, ligt de werkelijke kracht in integratie, zoals het bespreken van ethiek tijdens een chirurgische rotatie of het verkennen van sociale verantwoordelijkheid via een gemeenschapskliniek. Deze ingebedde aanpak zorgt ervoor dat waarden relevant en tastbaar aanvoelen, hoewel het succes hiervan sterk afhankelijk is van bekwame mentoren. Uiteindelijk suggereert het onderzoek dat de toekomst niet ligt in het kiezen van de ene methode boven de andere, maar in het strategisch combineren van formele instructie met consistente, praktijkgerichte toepassing.

Expliciete-zelfstandige modellen (n = 4): Deze interventies werden gekenmerkt als toegewijde, formeel gestructureerde educatieve activiteiten met openlijke ideologische en politieke of ethische leerdoelen. Deze categorie omvatte afzonderlijke cursussen of uitgebreide curriculaire hervormingen, zoals de educatieve hervorming "curriculum ideologie en politiek" die in het gehele verpleegkundige curriculum is geïntegreerd, een systematisch schema dat casusanalyse en klassikale innovatie combineert voor levenseducatie, een cursus Advanced Nursing Practice die expliciet is geïntegreerd met ideologische elementen, en de gestructureerde "Three Combinations and Three Forms"-benadering in een histologiecursus³². De belangrijkste kracht van dit model was de duidelijke formulering van de doelstellingen en het vermogen om statistisch significante, meetbare verbeteringen te genereren in de beoogde resultaten, waaronder het vermogen tot humanistische zorg, de levensvisie en het kritisch denken³³. Voorbeelden waren veelzijdige strategieën voor het inbedden van IPE in een chirurgische klinische trainingscursus, integratie met bio-ethische concepten, beheer binnen een basiscursus informatica, AI-verbeterde benaderingen, infusie in algemene keuzevakken en gespecialiseerde verpleegkundige cursussen, een focus op ecologische beschaving en verkenningen van bredere medische ideologie³⁴.

De kracht van dit model ligt in de hoge waargenomen relevantie, aangezien het waardeformatie direct koppelt aan professionele praktijk, technische toepassing of maatschappelijke context. Zo wordt er bijvoorbeeld betoogd dat deze benadering verantwoordelijkheid en humanistische zorg cultiveert binnen authentieke klinische contexten, terwijl effectiviteit wordt gekoppeld aan professionele drijfveren zoals leer-motivatie. Het succes van het model is echter sterk afhankelijk van de facilitator, en studies hebben uitdagingen geïdentificeerd zoals variërende bekwaamheid van docenten³⁵. Bovendien maken de impliciete en gevarieerde aard standaardisatie en uniforme beoordeling moeilijk, en blijft het model vatbaar voor tegenstrijdige signalen vanuit het lokale "verborgen curriculum". Observationele/niet-interventionele studie (n = 1): Eén studie evalueerde geen pedagogische interventie, maar leverde cruciale observationele gegevens over de associatie tussen de reeds bestaande politieke ideologie van medische studenten en hun daaropvolgende professionele attitudes. De bevindingen dat een conservatievere ideologie geassocieerd was met een grotere impliciete bias en een lagere mate van empathie en patiëntgerichtheid, benadrukken een kritieke uitgangsrelatie die inzicht geeft in de noodzaak en de potentiële focus van IPE-interventies³⁶. Deze studie onderstreept dat studenten de medische opleiding instromen met waarde-geladen disposities die kunnen aanhouden of door het curriculum kunnen worden gemoduleerd, hoewel het geen uitspraken doet over de effectiviteit van specifieke onderwijsmethoden.

Figuur 3 presenteert een uitgebreide analyse van drie typen IPE-interventies uit 14 geïncludeerde studies. Het bovenste paneel toont effectiviteitstrends over de interventietypen heen, waarbij een opmerkelijke toename van 22% in het effect op de levensbeschouwing voor Explicit-Standalone-interventies wordt benadrukt. De middelste panelen tonen de studieverdeling (links) en een vergelijking van maatstaven voor professionele ontwikkeling (rechts). Het onderste paneel illustreert de relatie tussen de studiefrequentie en de retentiegraden van kennis. Explicit-Standalone-interventies (n = 4, 28,6%) vertonen de hoogste effecten op de levensbeschouwing en de hoogste scores voor samenwerking, terwijl Implicit-Integrated-interventies (n = 9, 64,3%) een superieure ontwikkeling van de professionele identiteit laten zien en een groot aantal studies vertegenwoordigen. Observationeel (n = 1, 7,1%) vertoont een lagere effectiviteit over alle maatstaven, maar biedt belangrijke referentievergelijkingen.

Figuur 3: Vergelijkende analyse van typen interprofessionele educatie-interventies: trends in effectiviteit en studieverdeling. Deze figuur presenteert een uitgebreide analyse van drie typen ideologische en politieke educatie (IPE) interventies uit 14 geïncludeerde studies. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Gemeten impact op cognitieve, affectieve en gedragsmatige domeinen van professionele waarden
Analyse van de 14 geïncludeerde studies onthulde een differentiële impact over de cognitieve, affectieve en gedragsmatige domeinen van de vorming van professionele waarden. In het cognitieve domein vertoonden IPE-interventies een consistente en significante positieve impact op de kennis en het begrip van medische studenten over professionele en ethische concepten. Zeven studies maakten gebruik van kwantitatieve pre-/post-test designs en rapporteerden meetbare verbeteringen in kennisgerichte uitkomsten. Zo rapporteerde één studie een significante verbetering in het cognitieve niveau van de levensvisie van studenten na een specifieke cursus waardenvorming. Studies die geïntegreerde hervormingen evalueerden, rapporteerden ook significante winst in het kritisch denkvermogen, een cognitieve vaardigheid van hogere orde die essentieel is voor professionele redenering. De twee gerandomiseerde gecontroleerde trials leverden het sterkste bewijs voor cognitieve winst, met effectgroottes variërend van matig tot groot (Cohen's d = 0,45 tot 0,78). Deze bevindingen bevestigen dat gestructureerde IPE effectief is in het overdragen van fundamentele ethische kennis en principes. Opvallend is dat cognitieve verbeteringen werden waargenomen in zowel Explicit-Standalone als Implicit-Integrated modellen, wat suggereert dat kennisverwerving haalbaar is via verschillende pedagogische benaderingen.

De impact op het affectieve domein, dat attitudes, empathie en professionele identiteit omvat, was variabeler over de verschillende studies. Tien studies rapporteerden over affectieve uitkomsten, met gemengde resultaten. Verschillende studies meldden positieve verschuivingen in de attitudes en disposities van studenten. Kwaliteit van de docent en pedagogiek werden geïdentificeerd als sleutelfactoren die invloed hebben op veranderingen in de standpunten en waarden van studenten. Eén studie rapporteerde een statistisch significante verbetering in het vermogen tot humanistische zorg na een geïntegreerde interventie. De omvang van de affectieve verandering was echter over het algemeen kleiner dan die waargenomen bij cognitieve uitkomsten, en de duurzaamheid van deze veranderingen was onzeker. Omgekeerd boden observationele studies bewijs van zorgwekkende affectieve nulmetingen. Eén studie koppelde specifieke politieke ideologieën aan een lagere empathie en negatievere attitudes tegenover gestigmatiseerde groepen, wat suggereert dat reeds bestaande disposities van studenten de effectiviteit van IPE-interventies kunnen beperken³⁷. Bovendien wezen door studenten gerapporteerde gegevens erop dat, hoewel een meerderheid het belang van geïntegreerd waardenonderwijs erkende, een significant deel pedagogische en omgevingsfactoren identificeerde die de affectieve betrokkenheid konden beperken.

Tabel 5: Impact van IPE over professionele waardedomaines (samenvatting van bewijs uit 14 studies). Deze tabel presenteert de verdeling van studies en de sterkte van het bewijs over drie professionele waardedomaines in IPE-onderzoek. Klik hier om deze tabel te downloaden.

Tabel 5 laat een duidelijk patroon zien: het onderwijzen van waarden in de klas verandert het meest betrouwbaar wat studenten weten, met sterke verbeteringen in ethisch bewustzijn en kritisch denken. Het heeft een minder voorspelbaar effect op wat zij voelen; het bevordert soms empathie en zorg, maar stuit soms op reeds bestaande vooroordelen. Het grootste vraagteken is echter of het verandert wat zij uiteindelijk doen in de feitelijke klinische praktijk. Het huidige onderzoek biedt vrijwel geen concreet bewijs dat deze lessen vertaald worden in waarneembaar professioneel gedrag, wat een cruciaal blinde vlek voor toekomstig werk markeert.

Figuur 4 toont de verdeling van studies en de bewijskracht over drie domeinen van professionele waarden in IPE-onderzoek. De blauwe lijn met cirkels geeft het aantal studies weer dat impact rapporteert in elk domein (linker y-as), terwijl de paarse lijn met vierkanten de bewijskracht toont (rechter y-as, omgezet naar een numerieke schaal: Sterk = 3, Matig = 2, Zwak = 1). Gestippelde lijnen geven trendpatronen aan. Gegevens afgeleid uit een systematische review van 14 IPE-studies. Het Affectieve domein heeft het hoogste aantal studies (n = 10) maar een matige bewijskracht, terwijl het Cognitieve domein minder studies vertoont (n = 7) maar sterke, consistente bewijzen. Het Gedragsmatige domein vertegenwoordigt de grootste onderzoekskloof, met slechts 3 studies en zwakke bewijzen.

Figuur 4: Impact van interprofessioneel onderwijs op domeinen van professionele waarden. Deze figuur toont de verdeling van studies en de sterkte van het bewijs over drie domeinen van professionele waarden in onderzoek naar ideologisch en politiek onderwijs (IPE). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Relatie tussen studiekwaliteit en interventieresultaten
De beoordeling van het risico op bias onthulde belangrijke patronen in relatie tot de gerapporteerde uitkomsten. De twee gerandomiseerde gecontroleerde studies, die werden beoordeeld als zijnde met een laag risico op bias, rapporteerden beide significante cognitieve winst maar bescheidener affectieve veranderingen, waarbij geen gedragsmatige uitkomsten werden gemeten. Onder de niet-gerandomiseerde interventionalele studies rapporteerden die met rigoureuzere ontwerpen (bijv. gecontroleerde pre/post-ontwerpen) over het algemeen kleinere effectgroottes dan ongecontroleerde pre/post-studies, wat suggereert dat de afwezigheid van controlegroepen de bevindingen in sommige studies kan hebben opgeblazen. De cross-sectionele studies, die werden beoordeeld als zijnde met een matig risico op bias, leverden belangrijke gegevens over studentendisposities en contextuele factoren, maar konden geen causaliteit vaststellen³⁸. De enige kwalitatieve studie leverde rijke gegevens over studentenervaringen en percepties van waardeneducatie, maar was beperkt in generaliseerbaarheid. Over het algemeen was de kwaliteit van het bewijs het sterkst voor cognitieve uitkomsten en het zwakst voor gedragsmatige uitkomsten. Er was geen duidelijk verband tussen de studiekwaliteit en de geografische context, waarbij studies uit China en westerse landen vergelijkbare methodologische sterktes en beperkingen vertoonden.

Figuur 5 illustreert hoe de pedagogische kwaliteit en de effectiviteit van het instructieontwerp van vier onderwijsmethoden de waarden en het gedrag van studenten in het hoger onderwijs vormen. Het hoofdpaneel toont effectiviteitsscores (schaal 0–10) voor waarde-internalisatie en gedragsverandering voor traditionele hoorcolleges, casusgericht leren, gestructureerde reflectie en service-learning onder drie niveaus van pedagogische kwaliteit (slecht, goed, uitstekend). De onderste panelen tonen de bijbehorende risiconiveaus voor morele stress en de scores voor kennisretentie voor elke methode.

Figuur 5: Pedagogiek en instructieontwerp bij het vormgeven van studentenwaarden en -gedrag over verschillende onderwijsmethoden heen. Deze figuur illustreert hoe de pedagogische kwaliteit en de effectiviteit van het instructieontwerp van vier onderwijsmethoden de waarden en het gedrag van studenten in het hoger onderwijs vormgeven. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Contextuele factoren die de effectiviteit van interventies beïnvloeden
In de 14 studies kwamen drie contextuele factoren consistent naar voren als moderatoren van de effectiviteit van interventies: de socio-culturele en curriculaire context, de afstemming met het institutionele en het verborgen curriculum, en individuele kenmerken van de lerende. Socio-culturele en curriculaire context: De definitie, prioritering en pedagogische inkadering van professionele waarden waren sterk afhankelijk van de context. De meerderheid van de interventiestudies (n = 11) werd uitgevoerd binnen een collectivistisch educatief kader, voornamelijk in China. Deze interventies waren expliciet gericht op het cultiveren van waarden die in lijn waren met maatschappelijke principes zoals sociale verantwoordelijkheid, collectief welzijn, dienstbaarheid aan de bevolking en patriotisme. Het geïntegreerde karakter van veel interventies, waarbij waardeneducatie werd ingebed in klinische chirurgie, verpleegkundige curricula of algemene vakkeuzes over de nationale cultuur, weerspiegelde een systematische aanpak om de professionele identiteit af te stemmen op deze bredere maatschappelijke waarden. In contrast hiermee kaderden studies uit Westerse contexten (n = 3) waarden vanuit een ander perspectief, waarbij resultaten werden gemeten zoals patiëntgerichte attitudes, empathie en de motivatie om raciale vooroordelen te beheersen. Deze studies benadrukten een individualistische focus op de dyade patiënt-clinicus en persoonlijke bias. Deze dichotomie onderstreept dat waardeneducatie geen monolithisch concept is, maar inherent wordt aangepast aan de lokale normatieve verwachtingen van een goede professional.

Afstemming met het institutionele en verborgen curriculum: De waargenomen effectiviteit van formele IPE werd sterk beïnvloed door de congruentie met de informele institutionele omgeving. Studies waarin studentperspectieven waren opgenomen, benadrukten consistent deze spanning. Door studenten gerapporteerde uitdagingen omvatten het onvermogen van docenten om complexe ideologische kennis te vereenvoudigen en een slechte sfeer in de klas, wat de impact van het formele curriculum kon ondermijnen. Meer fundamenteel was dat het informele curriculum van reeds bestaande politieke ideologieën van studenten een significante, onafhankelijke associatie had met belangrijke professionele attitudes, wat wijst op krachtige concurrerende invloeden op de vorming van waarden. Dit duidt op een kritieke uitdaging: de positieve effecten van een gestructureerde IPE-interventie kunnen worden verzwakt of tenietgedaan door tegenstrijdige signalen uit de klinische omgeving, de peer-cultuur of de eigen socialisatie van studenten voorafgaand aan hun toelating. Studies die deze spanning expliciet aanpakten door formele instructie af te stemmen op klinische mentoring, vertoonden positievere resultaten³⁹. Individuele kenmerken van de lerende als mediatoren: De impact van IPE werd verder beïnvloed door individuele studentkenmerken. Studies toonden aan dat lerenden geen passieve ontvangers zijn, maar actieve interpreteerders wier achtergrond de betrokkenheid vormgeeft. De effectiviteit van de IPE-integratie werd significant beïnvloed door individuele factoren zoals leermotivatie en zelfeffectiviteit. De persoonlijke kenmerken van studenten en hun vermogen om leermiddelen toe te passen, hadden een directe impact op de effectiviteit van IPE. Observationele bevindingen onthulden een cruciale psychologische dimensie: de mate van ideologische rigiditeit van studenten was negatief gecorreleerd met het persoonlijke welzijn, een factor die een open betrokkenheid bij waardenonderwijs kon belemmeren. Deze studies suggereren gezamenlijk dat de effectiviteit van IPE niet uniform is; deze wordt versterkt bij studenten die gemotiveerd en psychologisch open zijn en de relevantie inzien, maar kan beperkt zijn voor hen die onbetrokken zijn, rigide zijn in hun opvattingen, of een discrepantie ervaren tussen de onderwezen waarden en hun persoonlijke of geobserveerde realiteit.

Deze systematische synthese van 14 studies onthult dat IPE-interventies consistent de cognitieve kennis van medische studenten over professionele waarden verbeteren, maar dat hun vermogen om affectieve attitudes betrouwbaar vorm te geven en vooral om dit te vertalen naar observeerbaar klinisch gedrag beperkt blijft en ernstig onderbevinkt is. Hoewel het Implicit-Integrated-model overheerst vanwege de contextuele relevantie, is de effectiviteit hiervan sterk afhankelijk van de vaardigheid van de facilitator en een authentieke afstemming met het institutionele verborgen curriculum, terwijl Explicit-Standalone-modellen sterkere meetbare winst opleveren in gerichte uitkomsten zoals de levensvisie. Cruciaal is dat het succes van interventies niet uniform is, maar sterk wordt gemodereerd door socioculturele inkadering, curriculaire congruentie en individuele disposities van de lerende, zoals bestaande ideologie en motivatie. Gezamenlijk bevestigen deze bevindingen het pedagogische potentieel van IPE, terwijl ze een kritiek tekort in de beoordeling van gedragsmatige uitkomsten blootleggen, wat de dringende noodzaak onderstreept voor toekomstig onderzoek om verder te gaan dan kennisverwerving naar een rigoureuze, longitudinale evaluatie van duurzame professionele identiteitsvorming en vertaling naar de praktijk.

DATABESCHIKBAARHEID:
In deze studie zijn geen primaire gegevens gegenereerd of geanalyseerd. Alle gegevens die in deze systematische review zijn opgenomen, zijn verkregen uit eerder gepubliceerde studies en worden gepresenteerd in het artikel en de bijbehorende aanvullende materialen. De ingevulde PRISMA 2020-checklist is beschikbaar als Aanvullend Bestand 1.

Aanvullend bestand 1: PRISMA-checklist Klik hier om dit bestand te downloaden.

Aanvullend bestand 2: Syntaxis van de zoekstrategie Klik hier om dit bestand te downloaden.

Discussie

Deze systematische review synthetiseert bewijs uit 14 studies om de impact van waardengebaseerd onderwijs op de vorming van professionele waarden bij medische studenten te evalueren. De bevindingen onthullen een complex landschap waarin effectiviteit geen eenvoudige binaire kwestie is, maar op ingewikkelde wijze wordt gemodereerd door het pedagogisch ontwerp, de contextuele afstemming en het specifieke domein van de waarde waarop wordt gedoeld. Het centrale inzicht dat uit deze analyse naar voren komt, is dat formeel waardenonderwijs het meest krachtig is wanneer het niet fungeert als een geïsoleerde, didactische overdracht van principes, maar als een strategisch geïntegreerd, ervaringsgericht en cultureel coherent onderdeel van het medisch onderwijs dat actief de kloof overbrugt tussen formele instructie en het informele klinische milieu. De meest consistente bevinding in de opgenomen studies — dat waardenonderwijs de cognitieve kennis van ethiek en professionaliteit betrouwbaar verbetert — is zowel bemoedigend als instructief. Het bevestigt dat medische studenten de formele principes en codes die ten grondslag liggen aan de professionele praktijk kunnen en zullen leren. Zeven studies die gebruikmaakten van kwantitatieve pre-/posttest-ontwerpen rapporteerden meetbare verbeteringen in kennisgebaseerde uitkomsten, met effectgroottes variërend van matig tot groot in de twee gerandomiseerde gecontroleerde trials. Deze bevinding sluit aan bij de bredere literatuur over medisch onderwijs, waaruit blijkt dat gestructureerde curricula declaratieve kennis effectief overdragen. De meer variabele en bescheiden resultaten in de affectieve en gedragsmatige domeinen onderstrepen echter een kritische beperking: het weten wat het juiste is, is een noodzakelijke maar onvoldoende basis voor het doen of diep voelen van het juiste. Hoewel tien studies rapporteerden over affectieve uitkomsten, was de omvang van de verandering over het algemeen kleiner dan die waargenomen bij cognitieve uitkomsten, en was de duurzaamheid van deze veranderingen onzeker. Het beperkte bewijs voor gedragsmatige uitkomsten, waarbij geen enkele studie gebruikmaakte van objectieve, longitudinale observatie van klinisch gedrag in de praktijk, vertegenwoordigt een aanzienlijke lacune in het bewijs. Dit verschil benadrukt een fundamentele uitdaging in waardenonderwijs: de kloof tussen kennisverwerving en de internalisering van waarden. Onze synthese suggereert dat het dichten van deze kloof sterk afhangt van de instructiemethoden en de educatieve context waarin het leren plaatsvindt.

Het bewijs wijst er sterk op dat de manier waarop waarden worden onderwezen minstens zo belangrijk is als wat er wordt onderwezen. Traditionele didactische benaderingen, hoewel efficiënt voor kennisoverdracht, lijken significante beperkingen te hebben wanneer het doel is om de waarden en het toekomstige gedrag van studenten vorm te geven. In studies waarbij studenten voornamelijk collegedidactische instructies over ethiek kregen, leerden zij de informatie consistent voor beodoelingsdoeleinden, maar rapporteerden zij zelden veranderingen in persoonlijke attitudes of een sterkere verbinding met de stof⁴⁰. Dit wijst op een fundamentele beperking: weten over professionaliteit is kwalitatief anders dan het ervaren van een gevoel van professionele plicht of het ontwikkelen van een professionele identiteit. In contrast hiermee toonden actieve en ervaringsgerichte pedagogieën veelbelovendere resultaten voor de internalisering van waarden⁴¹. Casusgericht leren, waarbij ethische dilemma's uit de praktijk in kleine groepen worden besproken, leidde tot een hogere mate van betrokkenheid bij studenten en beter zelfgerapporteerde ethische redeneervaardigheden. Gestructureerde reflectie, waarbij studenten worden gevraagd te schrijven over klinische ervaringen of persoonlijke reacties te bespreken in begeleide sessies, hielp studenten te verwerken wat zij observeerden en voelden, waardoor zij klaslokaalprincipes konden verbinden met hun opkomende professionele identiteit. Studies die reflectie gebruikten, stelden vast dat studenten vaker een diepere internalisering vertoonden dan enkel het reproduceren van kennis. Wellicht werden de meest diepgaande effecten gerapporteerd in service-learning programma's, waarbij het leren buiten het klaslokaal naar gemeenschapsinstellingen werd verplaatst. Deze ervaringsgerichte benaderingen maakten abstracte waarden tastbaar en urgent, waarbij sommige studies sterke verschuivingen rapporteerden in waarden zoals altruïsme en sociale verantwoordelijkheid¹². De effectiviteit van deze actieve pedagogieën was echter niet gegarandeerd. Immersieve ervaringen kunnen studenten blootstellen aan systemische tekortkomingen in de zorg en menselijk lijden, wat zonder zorgvuldige begeleiding kan leiden tot frustratie of morele stress in plaats van een gevoel van doelgerichtheid⁴². Dit benadrukt dat de rol van de docent evolueert van presentator van informatie naar facilitator die studenten helpt te navigeren door complexe emotionele en ethische landschappen. Het Sequential-Spiral model, dat expliciete instructie zorgvuldig combineert met latere klinische toepassing, lijkt veelbelovend voor het creëren van de continuïteit die nodig is voor een duurzame ontwikkeling van waarden. Deze bevindingen zijn consistent met bredere onderwijstheorieën die suggereren dat waarden het best worden geïnternaliseerd door actieve betrokkenheid, persoonlijke reflectie en authentieke ervaring, in plaats van passieve receptie van informatie.

Naast de pedagogiek identificeert de review twee krachtige contextuele krachten die de resultaten beïnvloeden: het verborgen curriculum en de sociaal-culturele context. De alomtegenwoordige invloed van het verborgen curriculum kan formele waardeneducatie ofwel versterken of volledig ondermijnen. Wanneer studenten in klinieken of ziekenhuizen gedragingen waarnemen die in strijd zijn met de lessen in de klas, zoals hiërarchisch respectgebrek, shortcuts in de communicatie met patiënten of het prioriteren van efficiëntie boven compassie, kunnen de resulterende cognitieve dissonantie en het cynisme de positieve educatieve effecten tenietdoen. Studies waarin studentperspectieven zijn opgenomen, benadrukten consequent deze spanning; studenten identificeerden uitdagingen zoals het onvermogen van docenten om complexe ideologische kennis te vereenvoudigen en een slechte sfeer in de klas als factoren die de impact van het formele curriculum ondermijnen. Nog ingrijpender was een observationele studie die aantoonde dat de reeds bestaande politieke ideologie van studenten een significante, onafhankelijke associatie had met belangrijke professionele attitudes, wat wijst op krachtige concurrerende invloeden op de vorming van waarden die onafhankelijk van formele instructie opereren. Dit leidt tot een onvermijdelijke conclusie: de effectiviteit van elk op zichzelf staand waardencurriculum is inherent beperkt zonder parallelle, systemische inspanningen om de klinische leeromgeving af te stemmen op de waarden die worden onderwezen. Docentontwikkeling en institutionele verantwoordelijkheid zijn dus geen aanvullende ondersteuningen, maar kernvoorwaarden voor een succesvolle waardenvorming. Instellingen moeten aandacht besteden aan het informele curriculum — de normen, gedragingen en waarden die worden voorgeleefd door klinische docenten en collega-studenten — als formele instructie een blijvende impact moet hebben. Dit vereist een integrale institutionele aanpak waarbij waardeneducatie niet beperkt blijft tot specifieke cursussen, maar alle aspecten van de medische opleiding doordringt. De review legt ook bloot hoe de culturele context de eigenlijke doelen en inhoud van waardeneducatie definieert. Het opvallende contrast tussen de collectivistische nadruk op sociale harmonie, collectief welzijn en institutionele gehoorzaamheid (voornamelijk in de Chinese studies) en de individualistische nadruk op autonomie, kritisch denken en patiëntgerichtheid (in de Westerse studies) betekent dat er geen universeel sjabloon voor succes bestaat. Deze culturele contingentie stelt de directe overdraagbaarheid van waardeneducatiemodellen tussen regio's ter discussie en maakt lokaal sensitief curriculumontwerp en assessment noodzakelijk.

De impact van waardenonderwijs wordt verder gemedieerd door individuele kenmerken van de student. De opgenomen studies toonden aan dat lerenden geen passieve ontvangers zijn, maar actieve interpreteerders wiens achtergronden, motivaties en psychologische disposities de betrokkenheid vormgeven. De effectiviteit van de integratie van waardenonderwijs werd significant beïnvloed door individuele factoren zoals leermotivatie en zelfeffectiviteit. De persoonlijke kenmerken van studenten en hun vermogen om leermiddelen toe te passen, hadden een directe impact op de onderwijsuitkomsten. Observationele bevindingen onthulden een cruciale psychologische dimensie: het niveau van ideologische rigiditeit van studenten was negatief gecorreleerd met het persoonlijke welzijn, een factor die een open betrokkenheid bij waardenonderwijs kan belemmeren. Naast de reeds beschreven methodologische aanbevelingen bieden alternatieve onderzoeksontwerpen complementaire benaderingen om het begrip van de vorming van professionele waarden te verdiepen. Etnografische en longitudinale observationele studies zouden bijvoorbeeld rijke, gecontextualiseerde gegevens kunnen verschaffen over hoe professionele waarden in de loop van de tijd binnen klinische omgevingen worden onderhandeld, waarbij de dynamische wisselwerking tussen formele IPE en het verborgen curriculum in situ wordt vastgelegd. Realistische evaluatieontwerpen, die vragen "wat werkt, voor wie, en onder welke omstandigheden," zijn bijzonder geschikt voor dit vakgebied, gezien de conditionele aard van de effectiviteit van IPE die in deze review is geïdentificeerd; dergelijke benaderingen zouden systematisch programmatheorieën kunnen testen en verfijnen over de mechanismen waardoor waardenonderwijs zijn effecten uitoefent in diverse contexten. Mixed-methods sequentiële ontwerpen, waarbij kwantitatieve pre-/postmetingen worden gecombineerd met diepgaande kwalitatieve follow-upinterviews, zouden onderzoekers in staat stellen om niet alleen veranderingen in professionele waarden te documenteren, maar ook de geleefde ervaringen en betekenisgevingsprocessen te verkennen die ten grondslag liggen aan die veranderingen. Vergelijkende casestudy-ontwerpen tussen instellingen met verschillende IPE-modellen zouden kunnen verduidelijken hoe contextuele factoren, zoals institutionele cultuur, curriculaire structuur en docentenontwikkeling, de effectiviteit op programmaniveau modereren. Bovendien zouden interventiestudies met factoriële of adaptieve ontwerpen systematisch combinaties van pedagogische componenten (bijv. reflectie, casusdiscussie, service-learning) kunnen testen om optimale "bundels" van actieve ingrediënten voor specifieke uitkomsten en lerende populaties te identificeren. Ten slotte zouden participatieve actieonderzoeksbenaderingen, waarbij studenten en klinische docenten als co-onderzoekers worden betrokken, praktijkgerichte kennis kunnen genereren die direct toepasbaar is, terwijl tegelijkertijd de aanhoudende kloof tussen onderzoeksbevindingen en curriculumimplementatie wordt overbrugd. Collectief zouden deze alternatieve ontwerpen de overwegend pre-/post en cross-sectionele bewijslast aanvullen, waardoor diverse vormen van bewijs worden gegenereerd om meer genuanceerde, contextgevoelige en effectieve benaderingen voor de vorming van professionele waarden te informeren.

De bevindingen van deze review hebben verschillende praktische implicaties voor medisch onderwijsmedewerkers en instellingen. Ten eerste ondersteunt het bewijs de overgang van losstaande ethiekcolleges naar geïntegreerde, longitudinale en experientiële curricula. Waardenvorming is het meest effectief wanneer deze door het gehele medische curriculum is geweven in plaats van beperkt te blijven tot afzonderlijke cursussen. Deze integratie dient zowel horizontaal (over verschillende vakgebieden heen) als verticaal (over de opleidingsjaren heen) te zijn, zodat studenten meerdere mogelijkheden krijgen om waarden in diverse contexten tegen te komen, hierover te reflecteren en deze toe te passen. Ten tweede moeten pedagogische benaderingen prioriteit geven aan actieve leermethoden, zoals casusgerichte discussies, gestructureerde reflectie en service-learning, die studenten emotioneel en praktisch betrekken, en niet enkel cognitief. Ten derde moeten instellingen investeren in de professionele ontwikkeling van docenten om hen uit te rusten met de vaardigheden om waardenvorming effectief te begeleiden, in het bijzonder bij het navigeren door het complexe emotionele en ethische terrein dat tijdens de klinische opleiding naar voren komt. Ten vierde vereist succes een bewuste afstemming tussen het formele en het verborgen curriculum. Dit omvat het stimuleren van een ondersteunende institutionele cultuur, het modelleren van gewenste waarden in de klinische praktijk en het creëren van mechanismen waarmee studenten discrepanties tussen de onderwezen idealen en de geobserveerde realiteit kunnen bespreken en verwerken. Ten vijfde moeten beoordelingsstrategieën worden gediversifieerd om niet alleen kennis, maar ook attitudoverschuivingen en uiteindelijk gedragsveranderingen vast te leggen. Dit vereist een stap voorbij zelfrapportagemethoden, door ook de observatie van professioneel gedrag in authentieke klinische settings op te nemen.

Deze review kent enkele belangrijke beperkingen die in overweging moeten worden genomen bij het interpreteren van de bevindingen. Onze zoekstrategie omvatte alleen studies die in het Engels en Chinees waren gepubliceerd, wat betekent dat we relevant onderzoek in andere talen mogelijk hebben gemist. De geïncludeerde studies vertoonden aanzienlijke heterogeniteit in het ontwerp van de interventie, de culturele context, de instrumenten voor het meten van uitkomsten en de studiemethodologieën, waardoor een kwantitatieve meta-analyse werd uitgesloten en een narratieve synthese noodzakelijk was. De kwaliteit van de bewijslast was variabel: terwijl de twee gerandomiseerde gecontroleerde studies sterk bewijs leverden voor cognitieve uitkomsten, maakten de meeste studies gebruik van niet-gerandomiseerde ontwerpen met een gemiddeld tot hoog risico op bias. Het beperkte aantal studies in westerse contexten (n = 3) beperkt de generaliseerbaarheid van de bevindingen buiten de overwegend Chinese onderwijsinstellingen die in de literatuur worden vertegenwoordigd. Het gebrek aan longitudinale studies die studenten volgen tot in de specialisatieopleiding en daarna vormt een aanzienlijke leemte in de bewijslast. Bovendien ontbreken in het vakgebied gevalideerde instrumenten voor het meten van de vorming van professionele waarden in verschillende culturele contexten, wat de vergelijking en synthese tussen studies bemoeilijkt. Toekomstig onderzoek zou deze beperkingen moeten aanpakken via verschillende strategieën. Ten eerste zouden longitudinale ontwerpen, die studenten volgen van de geneeskundeopleiding via de specialisatie tot in de vroege praktijk, cruciale bewijzen leveren over de duurzaamheid van de effecten van waardenonderwijs. Dergelijke studies zouden multi-methodische assessmentbenaderingen moeten hanteren, waarbij enquêtes worden gecombineerd met directe observatie van professioneel gedrag, feedback van patiënten en diepte-interviews om de volledige complexiteit van waardenvorming vast te leggen. Ten tweede zouden vergelijkende studies die verschillende pedagogische benaderingen binnen dezelfde institutionele context onderzoeken, helpen bepalen welke specifieke methoden het meest effectief zijn voor specifieke uitkomsten. Ten derde zou onderzoek de mechanismen moeten verkennen waarlangs waardenonderwijs zijn effect uitoefent, inclusief de rol van reflectie, rolmodellering en klinische ervaring bij het vormen van de professionele identiteit. Ten vierde zouden crossculturele studies die waardenonderwijs expliciet vergelijken over verschillende nationale contexten, kunnen verduidelijken hoe culturele factoren de effectiviteit modereren en kunnen bijdragen aan een cultureel sensitief curriculumontwerp. Ten vijfde zouden interventiestudies langere follow-upperioden en robuustere controlecondities moeten bevatten om causale inferenties te versterken.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
CASP Checklist voor Kwalitatieve Studies	Critical Appraisal Skills Programme (CASP)	2024 versie (afgeleid)	Checklist voor risico op bias-beoordeling van kwalitatieve studies
Covidence	Covidence (Veritas Health Innovation)	RRID: SCR_016754	Platform voor screening van systematische reviews, gebruikt voor het verwijderen van duplicaten en studieselectie
EMBASE	Elsevier	RRID: SCR_001573	Elektronische bibliografische database; een van de vier bronnen voor systematisch literatuuronderzoek
EndNote X20	Clarivate Analytics	X20 RRID: SCR_014001	Referentiemanagementsoftware voor het verzamelen van records en het verwijderen van duplicaten
Microsoft Excel	Microsoft Corporation	Microsoft 365 (versie niet gespecificeerd) RRID: SCR_016137	Spreadsheetsoftware voor een pilottest and gestandaardiseerd data-extractieformulier
Newcastle-Ottawa Scale (NOS)	Wells et al. / University of Ottawa	/	Gemodificeerd voor cross-sectionele studies; Instrument voor kwaliteitsbeoordeling van cross-sectionele vergelijkende studies (selectie, vergelijkbaarheid, uitkomst)
PICOS-framework	N/A (conceptueel framework)	/	Operationaliseerde geschiktheidscriteria (Populatie, Interventie, Vergelijking, Uitkomst, Studie-ontwerp); gebruikt voor studieselectie
PRISMA 2020 verklaring	PRISMA Group (EQUATOR Network)	Versie 2020	Rapportage-richtlijn voor systematische reviews; gebruikt om de methodologie van de review te structureren
PsycINFO	American Psychological Association (APA)	RRID: SCR_003206	Elektronische bibliografische database; een van de vier bronnen voor systematisch literatuuronderzoek
PubMed/MEDLINE database	National Center for Biotechnology Information (NCBI) / NLM	RRID: SCR_004846	Elektronische bibliografische database; een van de vier bronnen voor systematisch literatuuronderzoek
RoB 2 (Revised Cochrane Risk of Bias tool)	Cochrane	Versie 2	Instrument voor risico op bias-beoordeling van gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT's)
ROBINS-I (Risk Of Bias In Non-randomized Studies – of Interventions)	Cochrane	Versie 1 (2016)	Instrument voor risico op bias-beoordeling van niet-gerandomiseerde interventie- en cohortstudies
Web of Science Core Collection	Clarivate Analytics	RRID: SCR_022931	Elektronische bibliografische database; een van de vier bronnen voor systematisch literatuuronderzoek