Methodenartikel

Een gestandaardiseerd protocol voor de head-up tilt test om cardiovasculaire autonome dysfunctie bij neurodegeneratieve ziekten te beoordelen

45 weergaven

⸱

DOI:

10.3791/72496

⸱

18 augustus 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Neurology, Nagoya University Graduate School of Medicine, 2Department of Clinical Laboratory, Nagoya University Hospital, 3Department of Neurology, Hamamatsu University Hospital

In dit artikel

Samenvatting

Dit protocol heeft tot doel een gestandaardiseerde en reproduceerbare head-up tilt test te bieden voor de evaluatie van cardiovasculaire autonome dysfunctie, in het bijzonder orthostatische hypotensie, bij patiënten met neurodegeneratieve ziekten, om een betrouwbare beoordeling te garanderen onder gecontroleerde testomstandigheden en met continue bloeddrukmonitoring.

Samenvatting

Autonome dysfunctie is een veelvoorkomend, klinisch relevant kenmerk van neurodegeneratieve ziekten, in het bijzonder de ziekte van Parkinson en multisysteematrofie. De evaluatie hiervan is belangrijk voor differentiële diagnostiek, fenotypering van de ziekte, monitoring van de ernst van de ziekte en prognostische voorspelling. Onder de verschillende manifestaties van autonome dysfunctie zijn cardiovasculaire symptomen bijzonder belangrijk, waarbij orthostatische hypotensie een kenmerkend aspect is. De head-up tilt-test wordt op grote schaal gebruikt als standaardmethode voor het evalueren van orthostatische hypotensie. In dit video-artikel presenteren wij een gestandaardiseerd protocol voor de head-up tilt-test, ontworpen om autonome dysfunctie te beoordelen bij patiënten met neurodegeneratieve ziekten.

Hoewel de head-up tilt test conceptueel eenvoudig is — het evalueren van bloeddrukveranderingen tijdens de posturale overgang van de rugligging naar de rechtopstaande positie — zijn er verschillende methodologische overwegingen nodig om betrouwbare en reproduceerbare resultaten te garanderen. Deze omvatten de invloed van de testomgeving op de autonome functie en de juiste beoordeling van de continu fluctuerende bloeddruk.

Dit artikel biedt gedetailleerde, praktische richtlijnen voor de uitvoering van de head-up tilt test, inclusief de optimale timing van de test, beheersing van de testomgeving, dieetvoorwaarden voorafgaand aan de test en bloeddrukmeting met behulp van continue niet-invasieve monitoringsapparatuur. Daarnaast beschrijven we belangrijke procedurele parameters zoals de hoek van de tilt-tafel, de tiltsnelheid en de benodigde duur voor de bloeddrukbeoordeling, evenals essentiële voorzorgsmaatregelen om de veiligheid van de patiënt tijdens het onderzoek te waarborgen.

Met deze demonstraties beogen we de adoptie van een gestandaardiseerd, reproduceerbaar protocol voor de head-up tilt test te bevorderen, dat consistent kan worden toegepast in verschillende klinische en onderzoekinstellingen. Een goed gestandaardiseerde, zeer reproduceerbare en klinisch toepasbare methode voor het evalueren van cardiovasculair autonoom falen zal de vergelijkbaarheid van resultaten tussen studies verbeteren en de beoordeling van autonome dysfunctie bij patiënten met neurodegeneratieve ziekten optimaliseren.

Inleiding

Autonome dysfunctie is een veelvoorkomend en klinisch relevant kenmerk van neurodegeneratieve ziekten, waaronder de ziekte van Parkinson en multiple systeematrofie, en de evaluatie ervan speelt een belangrijke rol bij differentiële diagnostiek, fenotypering, beoordeling van de ernst van de ziekte en prognostische voorspellingen1,2. Onder de autonome manifestaties is cardiovasculaire betrokkenheid van bijzonder klinisch belang, waarbij orthostatische hypotensie (OH) een sleutelkenmerk is. Bij patiënten met neurodegeneratieve ziekten is OH geassocieerd met een verhoogd risico op vallen, syncope en cognitieve achteruitgang, wat de noodzaak van een nauwkeurige en reproduceerbare beoordeling onderstreept3,4.

De head-up tilt test (HUT) wordt op grote schaal gebruikt als standaardmethode voor de evaluatie van OH. Op basis van het temporele profiel na een houdingsverandering wordt OH onderverdeeld in initiële (onmiddellijke) OH, klassieke OH en vertraagde OH. Naast bloeddrukreacties maakt de beoordeling van hartslagveranderingen tijdens de HUT het mogelijk om deze test toe te passen bij de diagnose van het posturaal orthostatisch tachycardiesyndroom (POTS) (Tabel 1)5,6. In tegenstelling tot neurogene orthostatische hypotensie, die vaak geassocieerd is met neurodegeneratieve ziekten, treft POTS doorgaans jongere personen en is het zelden gekoppeld aan deze aandoeningen. Bovendien biedt analyse van de relatie tussen hartslagreacties en de mate van bloeddrukdaling klinisch nuttige informatie om neurogene OH te onderscheiden van niet-neurogene OH5,7.

Andere methoden voor het evalueren van de cardiovasculaire autonome functie zijn de actieve staantest (Schellong-test), de Valsalva-manoeuvre en de diepe ademhalingstest. De actieve staantest is bijzonder nuttig voor het beoordelen van orthostatische bloeddrukreacties, waaronder initiële OH, terwijl de Valsalva-manoeuvre en de diepe ademhalingstest primair de autonome functie beoordelen en sterker afhankelijk zijn van de actieve medewerking van de proefpersoon en de testomstandigheden.

HUT biedt daarentegen een passieve en gestandaardiseerde orthostatische uitdaging, waardoor strikte controle over de testomstandigheden en een zeer reproduceerbare beoordeling van de cardiovasculaire autonome responsen mogelijk zijn. Hoewel HUT conceptueel eenvoudig is — het beoordelen van bloeddrukreacties tijdens de passieve overgang van rugligging naar rechtopstaande positie — moeten verschillende methodologische factoren zorgvuldig worden overwogen om betrouwbare en reproduceerbare resultaten te garanderen. Deze omvatten omgevingsinvloeden op de autonome functie en een adequate interpretatie van continu fluctuerende bloeddruksignalen. Dergelijke overwegingen zijn bijzonder belangrijk bij patiënten met neurodegeneratieve aandoeningen, die vaak ouder zijn en vatbaar zijn voor comorbide aandoeningen en medicatiegerelateerde effecten.

In dit videoartikel presenteren we een gestandaardiseerd, praktisch HUT-protocol voor het evalueren van cardiovasculaire autonome dysfunctie bij neurodegeneratieve ziekten. We bieden gedetailleerde instructies over de timing van de tests, de controle van de testomgeving, dieetoverwegingen voorafgaand aan de test en continue non-invasieve bloeddrukmonitoring. Belangrijke procedurele parameters, waaronder de hoek van de kanteltafel, de kantelsnelheid en de duur van de bloeddrukmonitoring, worden in detail beschreven, samen met essentiële voorzorgsmaatregelen om de veiligheid van de patiënt tijdens het onderzoek te waarborgen.

De actieve staantest wordt veelvuldig gebruikt om orthostatische bloeddrukreacties te beoordelen en is bijzonder nuttig voor het evalueren van initiële OH5. Wanneer een kanteltafel niet beschikbaar is, kan deze test ook dienen als alternatieve methode voor het beoordelen van OH8,9,10. Hoewel de staantest geen strikt gestandaardiseerd protocol heeft, is deze nauw verwant aan HUT en wordt deze veel gebruikt in de klinische praktijk. Daarom worden de algemene procedure en interpretatie hiervan kort gedemonstreerd in het laatste deel van dit videoartikel.

Via deze demonstraties beogen we de adoptie te bevorderen van een gestandaardiseerd, reproduceerbaar en klinisch toepasbaar HUT-protocol dat consistent kan worden geïmplementeerd in zowel klinische als onderzoeksettings. Van een dergelijke standaardisatie wordt verwacht dat de vergelijkbaarheid tussen studies zal verbeteren en de beoordeling van cardiovasculaire autonome dysfunctie bij patiënten met neurodegeneratieve ziekten zal optimaliseren.

Protocol

De in dit artikel beschreven procedure is een standaard klinische test voor de autonome functie. Er is geen onderzoek met menselijke proefpersonen uitgevoerd voor de doeleinden van dit protocol; daarom was goedkeuring van een institutionele toetsingscommissie niet vereist volgens de institutionele richtlijnen. Er is schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen van de deelnemers voor de opname en publicatie van de procedure. Een overzicht van het HUT-protocol wordt als stroomschema gepresenteerd in Figuur 1.

1. Vereiste apparatuur

  1. Gebruik een kanteltafel die in staat is om een passieve head-up tilt (HUT) te realiseren.
  2. Monitor de bloeddruk continu met een non-invasief beat-to-beat bloeddrukmonitoringsysteem indien beschikbaar. Gebruik een automatische brachiale manchet wanneer continue bloeddrukmonitoring niet beschikbaar is.
    1. Voor het detecteren van transiënte bloeddrukveranderingen tijdens HUT wordt continue beat-to-beat bloeddrukmonitoring uitgevoerd met een vinger-manchetapparaat op basis van de volume-clamp methode. Omdat veranderingen in de relatieve hoogte van de vinger-manchet ten opzichte van het hart de bloeddrukmetingen tijdens het kantelen kunnen beïnvloeden, moet de hand met de vinger-manchet, indien mogelijk, op harthoogte worden gefixeerd met een mitella. Gebruik hoogtecorrectiesensoren en kalibratie met een bovenarmmanchet om de meetnauwkeurigheid te verbeteren.
  3. Monitor het elektrocardiogram (ECG) continu tijdens het onderzoek.

2. Testomgeving en voorbereiding

OPMERKING: Het belangrijkste principe met betrekking tot de timing van de test, kamercondities, dieetbeperkingen en medicatiebeheer is het handhaven van een gestandaardiseerd protocol binnen elke instelling om de reproduceerbaarheid te verbeteren.

  1. Zorg ervoor dat er gedurende het gehele onderzoek adequaat opgeleid personeel aanwezig is. Wijs indien mogelijk twee onderzoekers toe om in te grijpen bij plotselinge hypotensie, syncope of aritmieën.
  2. Om de effecten van circadiane variatie in de autonome functie te minimaliseren, dient het starttijdstip van de test zo veel mogelijk te worden gestandaardiseerd11. Wanneer seriële onderzoeken worden uitgevoerd, dient het onderzoek op een consistent tijdstip van de dag plaats te vinden om de vergelijkbaarheid van de resultaten te verbeteren.
    OPMERKING: Hoewel orthostatische symptomen vaak in de ochtend meer uitgesproken zijn, moet het tijdstip van het onderzoek worden bepaald op basis van de lokale klinische praktijk en planningsoverwegingen.
  3. Houd de onderzoekskamer op een comfortabele, neutrale temperatuur (ongeveer 25 °C). Beheers de lichtomstandigheden door gebruik te maken van een kamer zonder ramen of verduisterende gordijnen. Vermijd het richten van fel licht op het gezicht van de proefpersoon. Voorkom dat koude luchtstromen van airconditioningroosters direct op de proefpersoon zijn gericht.
  4. Zorg voor een adequate vastenperiode vóór de test (bijv. nuchter overnacht, nuchter op de ochtend van het onderzoek of ten minste 2 h na een maaltijd)12.
  5. Beoordeel alle medicatie vóór de test. Sta, indien klinisch gepast, medicatie stop die de bloeddruk of de autonome functie kan beïnvloeden. Ga door met de medicatie wanneer het doel is om de symptomen onder normale behandelingsomstandigheden te evalueren. Standaardiseer het medicatiebeheer binnen elke instelling waar mogelijk.

OPMERKING: Representatieve medicatieklassen die de resultaten van de HUT kunnen beïnvloeden, zijn samengevat in Tabel 2.

3. Testprocedure

  1. Installatie van de apparatuur.
    1. Plaats de proefpersoon in rugligging op de kanteltafel (kantelhoek 0°). Gebruik, indien beschikbaar, veiligheidsgordels om vallen te voorkomen.
    2. Start de continue bloeddrukmeting. Fixeer de arm waar de vingerband is bevestigd.
    3. Pas, indien mogelijk, continue ECG-monitoring toe.
  2. Hemodynamische stabilisatie vóór het kantelen.
    1. Houd de proefpersoon gedurende ten minste 10 min in rugligging.
    2. Bevestig de stabilisatie van de bloeddruk en hartslag vóór het kantelen.
      OPMERKING: Beweging van een ledemaat kan de bloeddruk beïnvloeden; daarom moeten proefpersonen de instructie krijgen om lichaamsbeweging tijdens het onderzoek te minimaliseren. Emotionele stress kan de bloeddruk eveneens beïnvloeden; verbale interactie moet beperkt blijven tot geruststelling en het navragen van symptomen.
  3. Kantelprocedure.
    1. Breng de kanteltafel tot 60°–70° (af en toe tot 80°) terwijl de bloeddruk en hartslag continu worden gemonitord. Voer de kantelprocedure vloeiend uit binnen ongeveer 10–30 s.
  4. Hemodynamische beoordeling na het kantelen.
    1. Houd de rechtopstaande positie gedurende ten minste 3 min aan om klassieke OH te beoordelen. Zet de monitoring bij een routinebeoordeling voort gedurende ongeveer 5 min.
    2. Verleng de rechtopstaande periode tot 10–20 min, of tot 40 min wanneer vertraagde OH sterk wordt vermoed. Houd de rechtopstaande positie tot 10 min aan bij de evaluatie van POTS.
    3. Registreer de bloeddruk en hartslag continu gedurende de gehele rechtopstaande periode.
  5. Beëindiging van de test.
    1. Breng de proefpersoon na de vooraf bepaalde rechtopstaande periode veilig terug naar de rugligging.
    2. Bevestig de stabilisatie van de bloeddruk en hartslag.
    3. Voltooi het onderzoek nadat het hemodynamisch herstel is geverifieerd.
      OPMERKING: Zelfs vóór het verstrijken van de geplande rechtopstaande duur moet beëindiging van de test worden overwogen volgens institutionele criteria indien orthostatische hypotensie wordt bevestigd, de systolische bloeddruk daalt tot 70–90 mmHg (of de gemiddelde arteriële druk <60 mmHg), prodromale symptomen van syncope optreden (bijv. bleekheid, duizeligheid, nausea) of ernstige aritmieën worden gedetecteerd (bijv. sinuspauze ≥ 3 s, hartslag < 40 bpm, aanhoudende tachyaritmie). Indien nodig dient er beenheffing of intraveneuze vloeistoftoediening plaats te vinden.
  6. Voorzorgsmaatregelen na de test
    1. Monitor de proefpersoon zorgvuldig tijdens de overplaatsing van de kanteltafel.
    2. Let na voltooiing van de test op hypotensie, duizeligheid of vallen.
    3. Wees bijzonder voorzichtig bij proefpersonen met neurodegeneratieve ziekten of personen bij wie een daling van de bloeddruk optrad tijdens de HUT.

Resultaten

Representatieve resultaten
Een stroomdiagram voor de classificatie van orthostatische hemodynamische reacties tijdens de HUT is weergegeven in Figuur 2. Representatieve veranderingen in de bloeddruk en hartslag waargenomen bij een gezond subject zijn weergegeven in Figuur 3. Schematische illustraties van de bloeddruk- en hartslagreacties bij OH en POTS worden gepresenteerd in Figuur 4.

Figuur 3 toont een technisch geslaagde registratie, gekenmerkt door stabiele slag-tot-slag bloeddruk- en hartslagsignalen gedurende het gehele onderzoek en een duidelijke visualisatie van de hemodynamische reacties op de head-up tilt. Bij gezonde personen wordt de bloeddruk over het algemeen in stand gehouden door compensatoire autonome reacties, met een bescheiden toename van de hartslag na de tilt-up.

Veelvoorkomende suboptimale opnames omvatten bewegingsartefacten, tijdelijk verlies van vinger-manchetsignalen en een onjuiste positionering van de opnamearm ten opzichte van het hartniveau. Deze technische problemen kunnen orthostatische bloeddrukveranderingen maskeren en moeten worden herkend en gecorrigeerd om een nauwkeurige interpretatie van de HUT-bevindingen te waarborgen.

Bepaling van de baseline bloeddruk en hartslag
Wanneer continue bloeddrukmeting wordt gebruikt, worden de baseline bloeddruk en hartslag gedefinieerd als de gemiddelde waarden over een stabiele periode direct voorafgaand aan het begin van de tilt-up. Aangezien hemodynamische stabiliteit voor tilt-up een vereiste is, is de exacte duur van de baseline-periode niet kritisch; in de praktijk wordt echter gewoonlijk een interval van 1 min of een gemiddelde over ongeveer 100 opeenvolgende hartslagen direct voor tilt-up gebruikt. Wanneer intermitterende metingen met een automatische bloeddrukmanchet worden gebruikt, wordt het gemiddelde of de mediaan van meerdere metingen die voorafgaand aan tilt-up zijn verkregen, gedefinieerd als de baseline-waarde.

Evaluatie van bloeddrukreacties
Tijdens de HUT is een aanhoudende daling van de systolische bloeddruk (SBP) van ≥20 mmHg of de diastolische bloeddruk (DBP) van ≥10 mmHg diagnostisch voor OH. Omdat de mate van bloeddrukdaling wordt beïnvloed door de baseline bloeddruk, kan een daling in SBP van ≥30 mmHg geschikter zijn voor het diagnosticeren van OH bij patiënten met supine hypertensie13.

Over het algemeen verwijst de term OH meestal naar OH die optreedt binnen 3 min na het opstaan (klassieke OH). Er is gemeld dat de beoordeling van OH die optreedt na 3 min staan (vertraagde OH) helpt bij het opsporen van mildere autonome dysfunctie14.

Initiële OH wordt gekenmerkt door een voorbijgaande, snelle daling van de bloeddruk direct na het opstaan, gevolgd door een snel herstel. Een daling van ≥40 mmHg in de systolische bloeddruk of ≥20 mmHg in de diastolische bloeddruk binnen 15 s wordt in de klinische praktijk gewoonlijk gebruikt als diagnostisch criterium voor initiële OH5,15.

Voor de diagnose van OH is, met uitzondering van initiële OH, het aanhouden van de bloeddrukverlaging vereist. Er bestaat echter geen strikte definitie met betrekking tot de vereiste duur van dit aanhouden. Dit komt omdat de bloeddruk bij OH, in tegenstelling tot initiële OH, over het algemeen niet snel herstelt zodra deze is gedaald en vaak laag blijft of verder afneemt. Daarom is de belangrijkste diagnostische overweging of de hypotensie aanhoudend is in plaats van voorbijgaand, en heeft het definiëren van een specifieke tijdsdrempel in seconden beperkte praktische betekenis. In de klinische praktijk wordt OH vaak gediagnosticeerd wanneer de bloeddrukverlaging langer dan 1 min aanhoudt of voortduurt tot het einde van de HUT. In sommige gevallen kan een gedeeltelijk herstel van de bloeddruk optreden; in dergelijke situaties is het voor de interpretatie nuttig om zowel de maximale bloeddrukverlaging als het daaropvolgende verloop (de uiteindelijke gestabiliseerde waarde) te rapporteren.

Initiële OH wordt gedefinieerd door een kortstondige daling van de bloeddruk die direct optreedt na een houdingsverandering, doorgaans tijdens actief staan en slechts zelden tijdens head-up tilt, vergezeld van symptomen.

Evaluatie van hartslagresponsen
Tijdens de HUT is de evaluatie van hartslagresponsen net zo belangrijk als de beoordeling van de bloeddruk. De hartslag neemt over het algemeen toe bij een rechtopstaande houding; echter, een aanhoudende toename van de hartslag met ≥30 bpm binnen 10 min na het kantelen, in afwezigheid van orthostatische hypotensie, wijst op POTS (Tabel 1). De interpretatie van hartslagresponsen dient met voorzichtigheid te gebeuren bij patiënten die bètablokkers gebruiken of bij patiënten met cardiac pacing devices, aangezien de diagnostische hartslagoename die vereist is voor POTS kan worden afgevlakte.

Diagnose van neurogene orthostatische hypotensie
Orthostatische hypotensie kan worden geclassificeerd als niet-neurogene OH, veroorzaakt door een abnormale plasmadistributie of een verminderd circulerend bloedvolume, en neurogene OH, veroorzaakt door een dysfunctie van het zenuwstelsel. Bij niet-neurogene OH is de arteriële baroreflex behouden, wat resulteert in een compensatoire toename van de hartslag als reactie op de bloeddrukdaling. Daarentegen leidt bij neurogene OH in verband met neurologische aandoeningen een beperking van de baroreflex tot een gedempte hartslagrespons op hypotensie.

Daarom is een ratio van de toename in hartslag (bpm) ten opzichte van de afname in systolische bloeddruk (mmHg) van <0,5 tijdens HUT voorgesteld als een diagnostische indicator voor neurogene OH7. Echter, in gevallen van milde autonome insufficiëntie of ziekte in een vroeg stadium kunnen compensatoire hartslagresponsen nog behouden zijn; daarom moet dit criterium met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.

Actieve staantest (Schellong-test)
Na het opstaan moet de bloeddruk worden gemeten na ongeveer 30 s en vervolgens in intervallen van 1 min, waarbij de metingen worden voortgezet tot 5–10 min, afhankelijk van het diagnostische doel. Continue bloeddrukmonitoring is, indien beschikbaar, bijzonder nuttig voor het detecteren van initiële OH. Omdat bloeddrukherstel bij patiënten met initiële OH al na 1 min kan optreden, is een meting na ongeveer 30 s na het opstaan bijzonder belangrijk om deze aandoening niet over het hoofd te zien. Initiële OH wordt hoofdzakelijk waargenomen tijdens het actief staan en slechts zelden tijdens een head-up tilt-test; daarom wordt de actieve staantest beschouwd als de voorkeursmethode voor de evaluatie hiervan5,16.

Als staan moeilijk is, kunnen bloeddrukveranderingen van de rugligging naar de zittende positie worden geëvalueerd; de gevoeligheid voor het detecteren van OH is echter verminderd. De interpretatie van bloeddruk- en hartslagveranderingen bij de staatest volgt over het algemeen dezelfde diagnostische criteria als die worden gebruikt voor HUT.

Diagram van de tilt-table test; proces: voorbereiding van de test, instellen van de apparatuur, kanteling, BP-monitoring; resultaat Analyse.
Figuur 1: Stroomschema van het head-up tilt-testprotocol. Na ≥10 min rust in rugligging worden de BP en HR geregistreerd. De tafel wordt in 10–30 s gekanteld naar 60–70°, gevolgd door observatie in rechtopstaande positie om OH te beoordelen. De test wordt indien nodig beëindigd en de tafel wordt teruggebracht naar de rugligging voor herstel. Afkortingen: BP = bloeddruk; ECG = elektrocardiogram; HR = hartslag; OH = orthostatische hypotensie; SBP = systolische bloeddruk. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Stroomdiagram voor de diagnose van orthostatische hypotensie; BP, HR criteria; differentiatie tussen POTS en tachycardie.
Figuur 2: Stroomdiagram voor de classificatie van orthostatische hemodynamische reacties. Initiële OH wordt gedefinieerd door een kortstondige daling van de BP die direct na een houdingsverandering optreedt, vergezeld van symptomen. Aanhoudende OH wordt onderverdeeld in klassieke OH en vertraagde OH, afhankelijk van het tijdstip van de BP-daling na tilt-up. Zelfs bij afwezigheid van OH wordt POTS gediagnosticeerd wanneer een aanhoudende stijging van de HR van ≥30 bpm binnen 10 min na tilt-up gepaard gaat met symptomen van orthostatische intolerantie. Afkortingen: BP = bloeddruk; DBP = diastolische bloeddruk; HR = hartslag; OH = orthostatische hypotensie; POTS = posturaal orthostatisch tachycardiesyndroom; SBP = systolische bloeddruk; ΔHR = verandering in hartslag; ΔSBP = verandering in systolische bloeddruk. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Grafiek van bloeddruk en hartslag; SBP, DBP, HR analyse; resultaten tilt-table test; cardiovasculaire studie.
Figuur 3: Bloeddruk- en hartslagrespons tijdens de head-up tilt test bij een gezond subject. Er worden representatieve veranderingen in BP en HR getoond die bij een gezond subject zijn waargenomen. (A) Kort na het begin van de rustperiode vertonen BP en HR relatief grote schommelingen. (B) Na bevestiging van de stabilisatie van BP en HR wordt de head‑up tilt manoeuvre gestart. (C) Direct na het omhoog kantelen blijft SBP doorgaans ongewijzigd of vertoont het een milde, voorbijgaande daling. Vervolgens treedt een compensatoire toename van HR op, vergezeld van een stijging van SBP. Uiteindelijk stabiliseert SBP bij gezonde personen tijdens head‑up tilt zich vaak op een niveau dat iets hoger ligt dan de basislijn. DBP vertoont vaak een milde stijging of blijft ongewijzigd direct na het omhoog kantelen. (D) Wanneer de compensatoire mechanismen om de door head‑up tilt geïnduceerde afname van de veneuze return volledig zijn geactiveerd, stabiliseren BP en HR op relatief constante niveaus. Omdat het handhaven van een strikte rusthouding tijdens langdurig staan moeilijk wordt, worden in de latere fase van de rechtopstaande positie schommelingen in BP en HR door lichaamsbewegingen waargenomen. Afkortingen: BP = bloeddruk; DBP = diastolische bloeddruk; HR = hartslag; SBP = systolische bloeddruk. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Orthostatische hypotensie, POTS-analyse; grafiek van bloeddruk en hartslag over tijd tijdens tilt-test.
Figuur 4: Bloeddruk- en hartslagresponsen tijdens de head-up tilt-test bij orthostatische hypotensie en het posturaal orthostatisch tachycardie syndroom. Deze figuur vat de typische veranderingen in SBP en HR tijdens de head‑up tilt-test samen. Representatieve patronen van initiële OH, klassieke OH en vertraagde OH worden getoond op basis van de timing en omvang van de SBP-reductie, evenals POTS, gekenmerkt door een excessieve toename van de HR zonder een significante daling van de BP. Gestreepte lijnen geven de diagnostische drempelwaarden aan voor SBP-reductie (–20 mmHg) en HR-toename (+30 bpm). Omwille van de eenvoud worden DBP-veranderingen niet getoond. Afkortingen: BP = bloeddruk; DBP = diastolische bloeddruk; HR = hartslag; OH = orthostatische hypotensie; POTS = posturaal orthostatisch tachycardie syndroom; SBP = systolische bloeddruk. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

ConditieDefinitie
Initiële (onmiddellijke) orthostatische hypotensie
(Initiële OH)		Een tijdelijke daling van de bloeddruk die optreedt binnen 15 s na het opstaan of het rechtop brengen van het lichaam (head-up tilt), vergezeld van syncope of prodromale symptomen van syncope.
Klassieke orthostatische hypotensie
(Klassieke OH)		Een aanhoudende daling van de systolische bloeddruk met ≥20 mmHg of de diastolische bloeddruk met ≥10 mmHg binnen 3 minuten na het opstaan of head-up tilting, met of zonder symptomen.
Vertraagde orthostatische hypotensie
(Vertraagde OH)		Een aanhoudende daling van de systolische bloeddruk van ≥20 mmHg of van de diastolische bloeddruk van ≥10 mmHg die optreedt meer dan 3 minuten na het opstaan of na een head-up tilt.
Orthostatische tachycardieEen aanhoudende stijging van de hartslag met ≥30 bpm binnen 10 minuten na het opstaan of head-up tilt (≥40 bpm bij personen in de leeftijd van 12–19 jaar).
Orthostatische Intolerantie
(OI)		Symptomen zoals duizeligheid, hartkloppingen, zwakte, wazig zien of inspanningsintolerantie die optreden bij het opstaan. De aanwezigheid van orthostatische hypotensie, orthostatische tachycardie of syncope is niet vereist.
Posturaal Orthostatisch Tachycardie Syndroom
(POTS)		Orthostatische tachycardie vergezeld van symptomen van orthostatische intolerantie, optredend bij afwezigheid van aanhoudende orthostatische hypotensie.

Tabel 1: Diagnostische definities en klinische kenmerken van orthostatische syndromen. Orthostatische hypotensie is een diagnostische entiteit die wordt gedefinieerd door een daling van de bloeddruk bij het opstaan. Afhankelijk van het tijdstip van de bloeddrukdaling na het opstaan, wordt OH geclassificeerd in initiële OH, klassieke OH en vertraagde OH. Orthostatische tachycardie verwijst naar een hemodynamisch fenomeen dat wordt gedefinieerd door een overmatige toename van de hartslag tijdens orthostase. Orthostatische intolerantie (OI) is een symptoomgebaseerd syndroom dat wordt gekenmerkt door symptomen tijdens een rechtopstaande houding. Posturaal orthostatisch tachycardie syndroom is een diagnostische aandoening die wordt gedefinieerd door het gelijktijdig voorkomen van orthostatische tachycardie en orthostatische intolerantie. Afkortingen: OH = orthostatische hypotensie; OI = orthostatische intolerantie; POTS = posturaal orthostatisch tachycardie syndroom.

GeneesmiddelenklasseVoorbeeldenVoorgestelde retentieperiode
AntihypertensivaACE-remmers, ARB's, calciumkanaalblokkers24–48 u
DiureticaFurosemide, spironolacton24–48 u
VasodilatatorenNitraten24–48 u
PressormiddelenMidodrine, droxidopa24–48 u
β-blokkersBisoprolol, propranolol24–48 u
Antiparkinsonia medicatieLevodopa-preparaten, dopamineagonistenOverweeg onthouding wanneer dit klinisch haalbaar is
Psychoactieve medicatieTricyclische antidepressiva, antipsychoticaOverweeg onthouding wanneer dit klinisch haalbaar is

Tabel 2: Representatieve medicijnklassen die de resultaten van de head-up tilt-test kunnen beïnvloeden. Hier worden representatieve medicijnklassen getoond die de hemodynamische responsen tijdens de head-up tilt-test kunnen beïnvloeden. Het medicatiebeheer moet worden geïndividualiseerd op basis van het klinische doel van het onderzoek en de patiëntveiligheid. Afkortingen: ACE = angiotensine-converterend enzym; ARB = angiotensine-receptorblokker.

Discussie

In dit video-artikel streefden we ernaar de verspreiding van een gestandaardiseerd en zeer reproduceerbaar HUT-protocol te bevorderen door een uitgebreide beschrijving te geven van de benodigde apparatuur, de testomgeving, de voorbereiding vóór de test en de praktische procedures. Om betrouwbare, reproduceerbare HUT-resultaten te verkrijgen, is het essentieel dat elke faciliteit een protocol opstelt dat compatibel is met de eigen klinische omgeving.

Een van de eerste uitdagingen bij de implementatie van HUT is de beschikbaarheid van geschikte apparatuur. Zoals hierboven beschreven, kunnen passieve houdingsveranderingen gedeeltelijk worden nagebootst met een elektrisch bed of soortgelijke apparaten; een kanteltafel is echter essentieel voor het uitvoeren van een gestandaardiseerde HUT. Daarnaast is een speciale onderzoekskamer nodig die een veilige installatie en bediening van de kanteltafel mogelijk maakt. Zodra een kanteltafel en een geschikte testomgeving zijn ingericht, is de volgende overweging of continue bloeddrukmonitoring kan worden toegepast of dat er gebruik moet worden gemaakt van intermitterende geautomatiseerde metingen, wat op zijn beurt de daaropvolgende testcondities bepaalt.

De HUT zelf vereist geen hooggespecialiseerde technische vaardigheden. Zodra de kanteltafel, de onderzoekskamer en de methode voor bloeddrukmeting zijn ingericht, kan de test relatief eenvoudig worden uitgevoerd. Parameters zoals het starttijdstip van de test, de kantelhoek, de snelheid van het omhoog kantelen en de duur van de rechtopstaande positie, evenals andere omgevingsfactoren, kunnen vervolgens iteratief worden verfijnd op basis van feedback uit de feitelijke testuitvoeringen om een protocol te ontwikkelen dat het beste aansluit bij de kenmerken van elke faciliteit.

Hoewel de HUT technisch niet veeleisend is, is aandacht voor de veiligheid van de patiënt van cruciaal belang. Zoals besproken in de sectie Protocol, is de HUT een test die is ontworpen om hypotensie en syncope op te wekken. Daarom moet er adequaat getraind personeel aanwezig zijn om prompt te kunnen reageren op plotselinge dalingen van de bloeddruk, syncope of aritmieën. Indien mogelijk worden twee onderzoekers aanbevolen. Een zeer snelle kanteling binnen enkele seconden kan emotionele stress veroorzaken, het vestibulaire systeem stimuleren en het risico op vertigo verhogen. Omgekeerd kan een langzame kanteling over ongeveer 30 s technisch moeilijk uitvoerbaar zijn met handmatige kanteltafels.

Grotere kantelhoeken verhogen de veneuze pooling en vergemakkelijken de detectie van orthostatische hypotensie, maar ze versterken ook de activatie van de spierpomp, wat ongewenst is bij het evalueren van baroreflex-gemedieerde reacties. Vanuit een veiligheidsperspectief zijn lagere kantelhoeken voordelig, en 60° is over het algemeen haalbaar, zelfs bij patiënten met spierzwakte of posturale instabiliteit, zoals patiënten met neurodegeneratieve aandoeningen. Bij patiënten met bekende ernstige orthostatische hypotensie kan testen bij 20–30° worden overwogen.

Hoewel dit artikel zich primair richt op de HUT bij patiënten met neurodegeneratieve aandoeningen, moet de HUT met bijzondere voorzichtigheid worden uitgevoerd bij patiënten met een vermoeden van cardiogene syncope of een voorgeschiedenis van hartziekten. Wanneer een cardiogene oorzaak wordt vermoed, dient overleg met een cardioloog te worden overwogen om de geschiktheid van de HUT te bepalen en om een adequate cardiovasculaire evaluatie vóór de procedure te waarborgen. Een dergelijke samenwerking kan het veilige en passende gebruik van de HUT in de klinische praktijk faciliteren.

Bij patiënten met neurodegeneratieve aandoeningen treedt OH op wanneer baroreflex-gemedieerde sympathische cardiovasculaire reacties onvoldoende compenseren voor de afname van het hartminuutvolume als gevolg van een verminderde veneuze return tijdens een passieve rechtopstaande houding. Bijgevolg herstelt de bloeddruk zich gewoonlijk wanneer de tilt-tafel terugkeert naar de rugligging, waardoor de veneuze return wordt hersteld. Bij neurodegeneratieve aandoeningen zoals de ziekte van Parkinson, waarbij autonome dysfunctie vaak geleidelijk vordert, daalt de bloeddruk tijdens HUT gewoonlijk langzaam over een periode van tientallen seconden. Echter, bij multiple systeematrofie of gevorderde ziekte van Parkinson kan onmiddellijk na het omhoog kantelen een snelle daling van de bloeddruk optreden, wat een verhoogde waakzaamheid vereist.

Verschillende aanvullende factoren kunnen wijzen op een hoger risico op OH tijdens de HUT. Een verminderde respiratiegerelateerde hartslagvariabiliteit tijdens rust in rugligging (d.w.z. een bijna vaste hartslag met minimale fluctuaties) en de aanwezigheid van supine hypertensie kunnen wijzen op een onderliggende autonome dysfunctie en rechtvaardigen zorgvuldige monitoring op hypotensie. Evenzo kan het uitblijven van een compensatoire stijging van de hartslag na het kantelen, of een excessieve hartslagrespons — wat mogelijk duidt op behouden cardiale compensatie ondanks onvoldoende perifere vasoconstrictie — geassocieerd zijn met een daaropvolgende daling van de bloeddruk. Hoewel een hogere baseline-bloeddruk of de aanwezigheid van supine hypertensie tendeert te leiden tot een grotere absolute daling van de bloeddruk na het kantelen, hebben eerdere studies aangetoond dat syncope en presyncopale symptomen nauwer gerelateerd zijn aan absolute bloeddrukwaarden dan aan de grootte van de bloeddrukdaling zelf17.

Probleemoplossing
Diverse technische problemen kunnen de HUT-registraties beïnvloeden, waaronder bewegingsartefacten, tijdelijk verlies van de signalen van de vingerband en een onjuiste positionering van de arm ten opzichte van de harthoogte. Deze problemen kunnen orthostatische bloeddrukreacties maskeren en moeten worden gecorrigeerd door lichaamsbewegingen te minimaliseren, de registratiearm te fixeren en de vingerband gedurende het gehele onderzoek op hartniveau te houden.

Beperkingen
Er moet rekening worden gehouden met enkele beperkingen van HUT. Initiële orthostatische hypotensie wordt hoofdzakelijk waargenomen tijdens actief opstaan en wordt mogelijk niet adequaat vastgelegd tijdens HUT. Bovendien kunnen testresultaten worden beïnvloed door medicatie, hydratatiestatus, omgevingsfactoren en de beschikbaarheid van continue bloeddrukmonitoring. Daarom moet de interpretatie altijd plaatsvinden in de context van het klinische beeld en de testomstandigheden.

Vergelijking met bestaande methoden
Vergeleken met de actieve staantest biedt HUT een passieve en gestandaardiseerde orthostatische uitdaging met meer controle over de testomstandigheden en een verbeterde reproduceerbaarheid. De actieve staantest is daarentegen beter geschikt voor het evalueren van initiële orthostatische hypotensie. De Valsalva-manoeuvre en de diepe ademhalingstest bieden aanvullende informatie over de autonome functie, maar vereisen een grotere medewerking van de proefpersoon.

Betekenis
Samenvattend presenteert dit artikel systematisch een gestandaardiseerd en praktisch HUT-protocol voor het evalueren van cardiovasculaire autonome dysfunctie bij neurodegeneratieve ziekten. Door de testomgeving, de voorbereiding voorafgaand aan de test, de instellingen van de apparatuur, de tilt-parameters, de evaluatie-indices en de veiligheidsoverwegingen te harmoniseren, verbetert het protocol de reproduceerbaarheid en kwantitatieve betrouwbaarheid, wat zinvolle vergelijkingen tussen instellingen en studies mogelijk maakt.

De HUT is niet alleen nuttig voor het identificeren van klassieke OH, maar ook voor het onderscheiden van initiële en vertraagde OH en voor het differentiëren van neurogene OH op basis van hartslagresponsies. Er wordt verwacht dat de brede adoptie van dit gestandaardiseerde HUT-protocol de diagnostische nauwkeurigheid en klinische besluitvorming zal verbeteren, het begrip van de autonome pathofysiologie bij neurodegeneratieve ziekten zal bevorderen en een robuust fundament zal bieden voor toekomstige klinische en onderzoeksstudies.

Openbaarmakingen

De auteurs hebben gebruikgemaakt van een op AI gebaseerd taalmodel om te helpen bij het verfijnen van het taalgebruik en de presentatie van delen van het manuscript. Alle inhoud is beoordeeld en goedgekeurd door de auteurs, die de volledige verantwoordelijkheid dragen voor de nauwkeurigheid en interpretatie van het werk. De auteurs verklaren dat er geen andere belangenverstrengelingen zijn.

Dankbetuigingen

De auteurs danken het klinisch personeel voor hun hulp bij de HUT en de data-acquisitie. Wij danken ook de deelnemers voor hun medewerking. Dit werk werd ondersteund door JSPS KAKENHI Grant Number JP24K10639 en AMED Grant Number JP 26ek0109863.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
Apparaat voor continue bloeddrukmonitoringMasimo, Californië, USALiDCOrapid V3 monitor
Elektrocardiografisch systeemFukuda Denshi, Tokyo, JapanFDX-4521Lmodel niet meer leverbaar; gelijkwaardige ECG-monitoren kunnen worden gebruikt
Handmatige of gemotoriseerde kanteltafelFabrikant onbekendN/VGebruikt voor passieve head-up tilt-testen

Referenties

  1. Postuma RB et al. MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson’s disease. Mov Disord. 2015;30(12):1591-601.
  2. Wenning GK et al. The Movement Disorder Society criteria for the diagnosis of multiple system atrophy. Mov Disord. 2022;37(6):1131-48.
  3. Merola A et al. Autonomic dysfunction in Parkinson’s disease: a prospective cohort study. Mov Disord. 2018;33(3):391-7.
  4. McDonald C, Newton JL, Burn DJ. Orthostatic hypotension and cognitive impairment in Parkinson’s disease: causation or association? Mov Disord. 2016;31(7):937-46.
  5. Thijs RD et al. Recommendations for tilt table testing and other provocative cardiovascular autonomic tests in conditions that may cause transient loss of consciousness: consensus statement of the European Federation of Autonomic Societies (EFAS) endorsed by the American Autonomic Society (AAS) and the European Academy of Neurology (EAN). Clin Auton Res. 2021;31(3):369-84.
  6. Shen WK et al. 2017 ACC/AHA/HRS guideline for the evaluation and management of patients with syncope: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2017;136(5):e60-122.
  7. Norcliffe-Kaufmann L et al. Orthostatic heart rate changes in patients with autonomic failure caused by neurodegenerative synucleinopathies. Ann Neurol. 2018;83(3):522-31.
  8. Spodick DH, Lance VQ. Comparative orthostatic responses: standing vs. head-up tilt. Aviat Space Environ Med. 1977;48(5):432-3.
  9. Aydin AE, Soysal P, Isik AT. Which is preferable for orthostatic hypotension diagnosis in older adults: active standing test or head-up tilt table test? Clin Interv Aging. 2017;12:207-12.
  10. Uppal J et al. Physiological and clinical comparison of active stand and head-up tilt tests in postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS). Auton Neurosci. 2025;260:103281.
  11. Weiss A, Grossman E, Beloosesky Y, Grinblat J. Orthostatic hypotension in acute geriatric ward: is it a consistent finding? Arch Intern Med. 2002;162(20):2369-74.
  12. Ishikawa J, Toba A, Futami S, Harada K. Postprandial hypotension: methods for the evaluation and management. Geriatr Gerontol Int. 2026;26(4):e70456.
  13. Lei LY, Chew DS, Raj SR. Differential diagnosis of orthostatic hypotension. Auton Neurosci. 2020;228:102713.
  14. Gibbons CH, Freeman R. Clinical implications of delayed orthostatic hypotension: a 10-year follow-up study. Neurology. 2015;85(16):1362-7.
  15. Freeman R et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clin Auton Res. 2011;21(2):69-72.
  16. Brignole M et al. 2018 ESC guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;39(21):1883-948.
  17. Ueda M et al. Association of orthostatic blood pressure with the symptoms of orthostatic hypotension and cognitive impairment in patients with multiple system atrophy. J Clin Neurosci. 2020;75:40-4.

Herprints en machtigingen

Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken

Toestemming aanvragen

Trefwoorden

NeuroscienceAutonomic dysfunctionblood pressureHead up tilt testHeart rateNeurodegenerative diseasesOrthostatic hypotension
Video binnenkort beschikbaar

Gerelateerde artikelen