In deze retrospectieve studie bij 160 patiënten werd een associatiemodel met vijf factoren voor postpartum bekkenbodisfunctiestoornissen (PFD) ontwikkeld middels echografie van de bekkenbodem in rust, bij maximale contractie en tijdens de Valsalva-manoeuvre. De bevindingen tonen sterke associaties in deze dataset van één centrum, maar blijven verkennend van aard en vereisen externe validatie voordat ze klinisch kunnen worden toegepast.
Onderzoeksartikel
Multimodale parameters van bekkenbodemechografie geassocieerd met postpartum bekkenbodemdisfunctie: een retrospectieve studie
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Onderzoek naar multimodale echografieparameters die geassocieerd zijn met postpartum bekkenbodisfunctiestoornissen (PFD) in rust, bij maximale contractie en tijdens de Valsalva-manoeuvre is nog beperkt. Deze retrospectieve studie beoordeelde deze parameters bij 172 patiënten die werden onderzocht tussen januari 2022 en juni 2025. Na stratificatie in PFD- en non-PFD-groepen leverde 1:1 propensity score matching (PSM) 160 patiënten (80 per groep) op voor analyse. De echografieparameters werden geëvalueerd over de drie functionele toestanden. Logistische regressie identificeerde onafhankelijke factoren die geassocieerd waren met PFD, en analyse van de receiver operating characteristic (ROC)-curve beoordeelde de prestaties van het model. Na PSM waren de baseline-kenmerken vergelijkbaar tussen de groepen (alle p > 0,05). In vergelijking met de non-PFD-groep had de PFD-groep een groter rustoppervlak van de levator ani hiatus, een meer inferieure positie van de blaasnek en een geringere dikte van de levator ani-spier (alle p < 0,001). Tijdens maximale contractie waren het percentage reductie van het hiatusoppervlak en de elevatie van de blaasnek lager. Tijdens de Valsalva-manoeuvre waren het hiatusoppervlak, de mobiliteit van de blaasnek en de meest distale prolapsepositie groter, en kwam avulsie van de levator ani vaker voor (alle p < 0,001). Een groter rustoppervlak van de levator ani hiatus, een geringere spierdikte in rust, een lager percentage reductie van het hiatusoppervlak, een grotere mobiliteit van de blaasnek tijdens de Valsalva-manoeuvre en avulsie van de levator ani waren onafhankelijk geassocieerd met postpartum PFD (alle p < 0,001). Het model met vijf parameters had een area under the curve (AUC) van 0,870 (95% betrouwbaarheidsinterval, 0,815–0,926), met een sensitiviteit van 91,3% en een specificiteit van 88,8%. Het model vertoonde gunstige interne fitting-prestaties in de ontwikkelingsdataset. Omdat er geen onafhankelijke validatie is uitgevoerd, moeten de bevindingen worden beschouwd als hypothese-genererend; toepassingen in klinische screening en geïndividualiseerde interventie blijven onbewezen.
Inleiding
Postpartum dysfunctie van de bekkenbodem (PFD) omvat een reeks bekkenbodemsymptomen na de bevalling, waaronder het verzakken van de bekkenorganen, stress- of urge-urine-incontinentie, fecale incontinentie, chronische bekkenpijn en seksuele dysfunctie. Deze aandoeningen kunnen het gevolg zijn van letsel aan de ondersteunende zachte weefsels van de bekkenbodem als gevolg van zwangerschap en bevalling1. In deze studie werd PFD behandeld als een samengestelde uitkomst in plaats van een enkele stoornis; de groepsindeling was echter uitsluitend gebaseerd op bekkenorgaanprolaps, stress- of urge-urine-incontinentie en de kracht van de bekkenbodemspieren, terwijl fecale incontinentie, chronische bekkenpijn en seksuele dysfunctie niet als groeperingscriteria werden gebruikt.
Het ondersteuningssysteem van de bekkenbodem bestaat uit de musculus levator ani, inclusief de musculus puborectalis, bekkenfascia, ligamenten en het bindweefsel rondom de bekkenorganen. De structurele integriteit en functionele coördinatie hiervan helpen de normale positie van de bekkenorganen te behouden en ondersteunen de urinaire en fecale functies2. Een bevalling is een belangrijke risicofactor voor PFD. Overmatige rek en laceratie van de bekkenbodemspieren en fascia tijdens een vaginale bevalling kunnen bijdragen aan PFD3˒4. Omdat postpartum PFD een sluipend begin kan hebben, zoeken sommige patiënten pas medische hulp wanneer de symptomen of weefselschade zijn verergerd, wat de behandeling kan bemoeilijken5. Daarom kan een nauwkeurige, niet-invasieve methode voor het identificeren van patiënten met een verhoogd risico en het ontwikkelen van een associatiemodel een vroegere klinische beoordeling ondersteunen. Elke klinische toepassing zou echter een passende validatie vereisen.
Huidige methoden voor het evalueren van de functie van de bekkenbodem omvatten lichamelijk onderzoek, beeldvorming en elektromyografie van de bekkenbodem. Lichamelijk onderzoek is eenvoudig en goedkoop, maar is subjectief en kan subtiele structurele of functionele afwijkingen mogelijk niet kwantificeren6˒7. Elektromyografie van de bekkenbodem weerspiegelt de neuromusculaire functie, maar laat morfologische veranderingen in de anatomie van de bekkenbodem niet direct zien8. Beeldvorming biedt structurele en functionele informatie en wordt op grote schaal gebruikt voor de beoordeling van de bekkenbodem9.
Echografie van de bekkenbodem omvat tweedimensionale (2D), driedimensionale (3D) en vierdimensionale (4D) beeldvorming. Tweedimensionale echografie biedt basisinformatie over de morfologie, terwijl 3D-echografie reconstructie van de hiatus van de musculus levator ani en visualisatie van axiale en oblique vlakken mogelijk maakt10. Vierdimensionale echografie maakt dynamische beoordeling mogelijk tijdens manoeuvres zoals maximale contractie van de bekkenbodemspieren en de Valsalva-manoeuvre. Translabiale echografie biedt een niet-invasief beeld van de anatomie van de bekkenbodem en kan tijdens follow-up worden herhaald. In vergelijking met MRI is echografie over het algemeen toegankelijker en minder kostbaar; metingen blijven echter afhankelijk van de uitvoerder11.
De morfologie van de bekkenbodem en de positie van de organen veranderen afhankelijk van de functionele toestand. Beoordeling in rust biedt een basisbeeld van de anatomie en de structurele integriteit. Maximale contractie van de bekkenbodemspieren maakt evaluatie mogelijk van spierverkorting, coördinatie en functionele reserve12˒13. De Valsalva-manoeuvre verhoogt de intra-abdominale druk en maakt beoordeling mogelijk van het dalen van de bekkenorganen en de ondersteuning van de bekkenbodem onder belasting. Samen bieden deze toestanden complementaire informatie over de structuur en functie van de bekkenbodem14. Beoordeling in slechts één toestand kan daarom een onvolledig beeld geven van de bekkenbodemfunctie.
De meeste eerdere studies hebben een enkele echomodus, een enkele functionele toestand of een specifieke PFD-gerelateerde aandoening geëvalueerd15. Er zijn ook modellen op basis van machine learning ontwikkeld voor geselecteerde PFD-gerelateerde uitkomsten, maar modellen die PFD als een samengestelde uitkomst behandelen, blijven beperkt16. In deze studie verwees "gecombineerde associatie" naar het integreren van meerdere echoparameters voor het hoofdeffect, verkregen tijdens rust, maximale contractie en de Valsalva-manoeuvre, in een gewogen model; het verwees niet naar statistische interactie of synergie tussen predictoren. PFD werd gedefinieerd als een samengestelde uitkomst in overeenstemming met de Expert Consensus on Diagnosis and Rehabilitation Treatment of Pelvic Floor Dysfunctional Diseases (2024 Editie)17.
Hiertoe evalueerde deze retrospectieve observationele studie multimodale echografieparameters van de bekkenbodem, verkregen in rust, tijdens maximale contractie van de bekkenbodemspieren en tijdens de Valsalva-manoeuvre bij patiënten in de postpartumperiode. De studie was erop gericht factoren te identificeren die onafhankelijk geassocieerd zijn met postpartum PFD en om de discriminatie en kalibratie van een gecombineerd associatiemodel te beoordelen. Omdat de studie retrospectief in één centrum is uitgevoerd en geen externe validatie omvatte, moeten de bevindingen worden beschouwd als verkennend en hypothese-genererend.
Protocol
De Medisch-Ethische Commissie heeft het retrospectieve gebruik en de analyse van gegevens verzameld tussen januari 2022 en juni 2025 goedgekeurd onder goedkeuringsnummer 2026-023 en heeft afstand gedaan van de vereiste voor geïnformeerde toestemming. De onderzoeksinstrumenten die in dit protocol worden gebruikt, staan vermeld in de Tabel met Materialen.
1. Studieontwerp
Medische dossiers werden verzameld van 175 patiënten die tussen januari 2022 en juni 2025 een echografisch onderzoek van de bekkenbodem ondergingen in het ziekenhuis. Na screening op basis van de inclusie- en exclusiecriteria werden 172 geschikte patiënten geïncludeerd. Alle deelnemers werden beoordeeld volgens de diagnostische criteria zoals gespecificeerd in de Expert Consensus on Diagnosis and Rehabilitation Treatment of Pelvic Floor Dysfunctional Diseases (2024 Edition)17. Patiënten die aan ten minste één diagnostisch criterium voldeden, werden toegewezen aan de PFD-groep, terwijl patiënten zonder identificeerbare bekkenbodemgerelateerde manifestaties bij klinische beoordeling werden toegewezen aan de non-PFD-groep.
Vóór de propensity score matching (PSM) bestond de PFD-groep uit 87 patiënten en de non-PFD-groep uit 85 patiënten. Vervolgens werd een één-op-één PSM uitgevoerd om baseline confounders in balans te brengen, wat resulteerde in 80 patiënten per groep. Alle gematchte patiënten werden opgenomen in de daaropvolgende analyses, en de workflow van de studie wordt weergegeven in Figuur 1.
Figuur 1: Onderzoeksstroomdiagram. In totaal werden aanvankelijk 175 patiënten gescreend. Na toepassing van de geschiktheidscriteria werden 172 patiënten geïncludeerd. Na propensity score matching bleven 160 patiënten over voor analyse, met 80 patiënten per groep. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
2. Inclusiecriteria
Patiënten kwamen in aanmerking indien zij 20–45 jaar oud waren, een enkelingszwangerschap hadden, een multimodale echografie van de bekkenbodem ondergingen op 42 dagen ± 2 weken na de bevalling, een gestandaardiseerde multimodale echografie van de bekkenbodem voltooiden in de afdeling echografie van het ziekenhuis in overeenstemming met de Expert Consensus on Clinical Practical Standardized Examination of Pelvic Floor Ultrasound (2022)18, over volledige klinische gegevens beschikten en een gestandaardiseerde klinische evaluatie van de postpartum bekkenbodemfunctie voltooiden in overeenstemming met de Expert Consensus on Diagnosis and Rehabilitation Treatment of Pelvic Floor Dysfunctional Diseases (2024 Edition)17.
Volgens deze consensus werd PFD gedefinieerd als een niet-organische aandoening geassocieerd met zwakte, defecten of disfunctie van de bekkenbodem. De diagnose was gebaseerd op klinische symptomen, lichamelijk onderzoek en aanvullende tests. Klinische manifestaties omvatten bekkenorgaanprolaps, stressurine-incontinentie, urge-urine-incontinentie, fecale incontinentie, chronische bekkenpijn en seksuele disfunctie. Bekkenorgaanprolaps werd gestageerd met behulp van het Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) systeem. Aanvullende beoordelingen omvatten bekkenbodemecho, urodynamisch onderzoek en electromyografie van de bekkenbodem.
3. Exclusiecriteria
Patiënten werden uitgesloten als zij vóór de zwangerschap een bevestigde diagnose van PFD hadden, aangeborene afwijkingen van de bekkenbodem of een chronisch bekkenpijnsyndroom; neurologische aandoeningen, bindweefselziekten, ernstige hepatische of renale dysfunctie, diabetische perifere neuropathie of een andere systemische aandoening; een voorgeschiedenis van bekkenchirurgie of slechte genezing na herstel van een ernstige perineale laceratie; meer dan 2 weken postnatale bekkenbodemprehabilitatie; een meervoudige zwangerschap, foetale misvorming of ernstige zwangerschapscomplicaties; of een psychische aandoening of cognitieve stoornis19.
Bestaande PFD of aangeboren afwijkingen van de bekkenbodem zouden de beoordeling van postnatale veranderingen in de bekkenbodem kunnen hebben beïnvloed. Neurologische aandoeningen, bindweefselziekten en metabole stoornissen zouden onafhankelijk de neuromusculaire functie van de bekkenbodem of de weefselelasticiteit kunnen hebben beïnvloed. Eerdere bekkenchirurgie of een mislukte perineale reconstructie zouden de anatomie en biomechanica van de bekkenbodem kunnen hebben veranderd. Postnatale bekkenbodemrevalidatie met een duur van meer dan 2 weken zou de spiermorphologie en de contractiele functie kunnen hebben gewijzigd. Meervoudige zwangerschap, foetale malformaties en ernstige zwangerschapscomplicaties zouden de basisheterogeniteit kunnen hebben vergroot of het verloop van de bevalling kunnen hebben beïnvloed. Psychische aandoeningen of cognitieve beperkingen zouden de medewerking bij gestandaardiseerde echomanoeuvres en de symptoombeoordeling kunnen hebben beïnvloed.
4. Gegevensverzameling
Twee onderzoekers voltooiden een gestandaardiseerde training voorafgaand aan de gegevensverzameling en extraheerden de gegevens onafhankelijk van elkaar. Beide sonografisten hadden meer dan 5 jaar ervaring met bekkenboderechografie. De training bestond uit een didactische sessie van 2 u over het studieprotocol, gestandaardiseerde beeldenverkrijgingsvlakken en vooraf gedefinieerde meetpunten; praktische sessies met vijf representatieve casussen; consensusdiscussies over meettechnieken; het gebruik van een gestructureerd meetsjabloon; en een pilotbeoordeling van de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid.
Voorafgaand aan de formele data-extractie beoordeelden de sonografen onafhankelijk 20 niet-geregistreerde gevallen. De intraclass-correlatiecoëfficiënten voor belangrijke parameters, waaronder het oppervlak van de hiatus van de musculus levator ani, de positie van de blaasnek en de dikte van de musculus levator ani, waren hoger dan 0,85. Vervolgens werd overgegaan tot de formele extractie. Tijdens de data-extractie werd na elke 10 gevallen een herhalingsmeting ingevoegd als interne kalibratiecontrole. Vanwege het retrospectieve ontwerp werden er voor de volledige cohort geen formele statistieken voor de inter- en intra-waarnemerbetrouwbaarheid berekend. De geëxtraheerde gegevens omvatten klinische basiskenmerken, multimodale echografieparameters en uitkomstmaten.
5. Classificatie van de uitkomst
Het primaire uitkomstpunt was postpartum PFD, beoordeeld op 42 dagen ± 2 weken na de bevalling in overeenstemming met de definities van de Expert Consensus on Diagnosis and Rehabilitation Treatment of Pelvic Floor Dysfunctional Diseases (2024 Edition)17 en de International Continence Society.
Een patiënte werd toegewezen aan de PFD-groep als zij aan ten minste één van de volgende criteria voldeed: bekkenorgaanprolaps van POP-Q stadium II of hoger, waarbij het meest distale deel van de prolaps zich binnen 1 cm boven of onder de hymenring bevindt; stress- of urgentie-urine-incontinentie bevestigd door een specialist op basis van de medische voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek, inclusief een hoesttest indien van toepassing, met onwillekeurige urinelekkage die ten minste één keer per week optrad gedurende de voorafgaande 3 maanden; of een kracht van de bekkenbodemspieren lager dan graad 3 op de Modified Oxford Scale tijdens handmatig vaginaal onderzoek.
Patiënten die aan geen van deze criteria voldeden, werden toegewezen aan de non-PFD-groep. Fecale incontinentie, chronische bekkenpijn en seksuele disfunctie werden niet gebruikt voor de groepsindeling.
6. Observatie-indicatoren
Alle echografische metingen werden uitgevoerd volgens de gestandaardiseerde protocollen in de Expert Consensus on Clinical Practical Standardized Examination of Pelvic Floor Ultrasound (2022)18. Baseline-metingen van de bekkenboderechografie werden opgehaald uit gezondheidsscreeningsgegevens vóór de zwangerschap of uit routinematige echografische onderzoeken in het eerste trimester, uitgevoerd bij ≤12 weken zwangerschapsduur. Postpartum echografische metingen werden verkregen uit gestandaardiseerde onderzoeken uitgevoerd 42 dagen ± 2 weken na de bevalling.
- Indicatoren in rust
Het oppervlak van de levator ani hiatus werd gemeten met driedimensionale (3D) echografie. De hiatus werd begrensd door de inferieure rand van de symphysis pubica en de mediale randen van de bilaterale m. levator ani, waarna het dwarsdoorsnede-oppervlak werd geregistreerd20.
De positie van de blaasuitgang werd gemeten met tweedimensionale (2D) echografie als de verticale afstand van het middenpunt van de blaasuitgang tot de inferieure rand van de symphysis pubica. In deze studie duidde een grotere afstand op een meer inferieure, of caudale, positie van de blaasuitgang; dat wil zeggen, de blaasuitgang bevond zich in caudale richting verder van de symphysis pubica verwijderd21.
De dikte van de m. levator ani werd gemeten met 2D-echografie op het middenpunt van het pubische segment van de spier, waarbij de omringende fascia werd uitgesloten22. - Indicatoren tijdens maximale contractie van de bekkenbodemspieren
Patiënten voerden gedurende 3–5 s een maximale contractie van de bekkenbodemspieren uit, vergelijkbaar met het ophouden van urine of ontlasting. Dynamische beelden werden verkregen met vierdimensionale (4D) echografie, met 3D-reconstructie en 2D-lokalisatie.
Het reductiepercentage van het oppervlak van de levator ani hiatus werd als volgt berekend op basis van metingen in rust en tijdens contractie:
Reductiepercentage = (oppervlak in rust − oppervlak bij contractie) / oppervlak in rust × 100%23˒24
De elevatie van de blaasuitgang werd gemeten met 2D-echografie als de verticale opwaartse verplaatsing van het middenpunt van de blaasuitgang van rust naar maximale contractie25.
Avulsie van de m. levator ani werd tijdens maximale contractie beoordeeld middels 3D-volumereconstructie. De continuïteit bij de oorsprong en aanhechting van de m. levator ani werd geëvalueerd, en elke patiënt werd geclassificeerd als zijnde zonder avulsie, met unilaterale avulsie of met bilaterale avulsie. De diagnostische criteria volgden de Expert Consensus on Clinical Practical Standardized Examination of Pelvic Floor Ultrasound (2022)18. De beoordeling werd tijdens contractie uitgevoerd, omdat contractie de afbakening van de spiergrenzen en de avulsiedefecten verbeterde. - Indicatoren tijdens de Valsalva-manoeuvre
Patiënten ontvingen gestandaardiseerde instructies voor het uitvoeren van de Valsalva-manoeuvre, waarbij gelijktijdige contractie van de m. levator ani werd vermeden. Indien nodig werd biofeedbacktraining gegeven om ontspanning van de bekkenbodem te vergemakkelijken26. Dynamische veranderingen van de bekkenbodem werden waargenomen met 4D-echografie, en 2D- en 3D-echografie werden gebruikt voor meting en beoordeling.
De manoeuvre werd uitgevoerd als geforceerde uitademing tegen een gesloten glottis, waarbij patiënten de instructie kregen om naar beneden te persen alsof ze ontlastten, terwijl ze de bekkenbodem bewust ontspanden27. De manoeuvre duurde ten minste 6 s en werd herhaald totdat een optimaal beeld was verkregen27.
Het oppervlak van de levator ani hiatus werd gemeten met 3D-echografie bij maximale dilatatie28. De mobiliteit van de blaasuitgang werd gemeten met 2D-echografie als de maximale verticale verplaatsing van het middenpunt van de blaasuitgang van rust naar de Valsalva-manoeuvre11. De elevatie van de blaasuitgang tijdens maximale contractie en de mobiliteit van de blaasuitgang tijdens de Valsalva-manoeuvre werden als afzonderlijke indicatoren behandeld. De eerste vertegenwoordigde actieve lifting tijdens spiercontractie, terwijl de laatste passief dalen onder spanning vertegenwoordigde.
De meest distale positie van het bekkenorgaanprolaps werd gemeten met 2D-echografie ten opzichte van de inferieure rand van de symphysis pubica, welke werd gedefinieerd als het nulpunt. In overeenstemming met de in deze studie gehanteerde conventie werd de caudale, of inferieure, richting geregistreerd als positief, terwijl de cefale, of superieure, richting werd geregistreerd als negatief. Grotere positieve waarden duidden dus op een meer distale prolapspositie en een grotere ernst van het prolaps29.
De dikte van de m. levator ani werd gemeten met 2D-echografie op het middenpunt van het pubische segment tijdens de manoeuvre30.
7. Statistische analyse
Propensity score matching (PSM) werd gebruikt om confounders tussen de PFD- en non-PFD-groepen te balanceren. Het propensity score-model omvatte leeftijd, bodymassindex vóór de zwangerschap, pariteit, bevallingswijze, duur van de bevalling, foetale gewicht, graad van perineale laceratie en zwangerschapcomplicaties. Deze covariabelen werden geselecteerd op basis van hun gedocumenteerde associaties met PFD en hun beschikbaarheid in de medische dossiers.
Propensity scores werden geschat middels logistische regressie. Eén-op-één nearest-neighbor matching zonder vervanging werd uitgevoerd met een caliper van 0,02. Alleen paren met een verschil in propensity score van 0,02 of minder werden gematcht. De baseline-kenmerken werden na het matchen vergeleken om de balans van de covariabelen te beoordelen.
Continue gegevens werden beoordeeld op normaliteit met de Kolmogorov-Smirnov-toets en op homogeniteit van variantie met de toets van Levene. Normaal verdeelde continue gegevens met een homogene variantie werden gerapporteerd als gemiddelde ± standaarddeviatie en vergeleken met de t-toets voor onafhankelijke steekproeven voor vergelijkingen tussen groepen en de gepaarde t-toets voor vergelijkingen binnen groepen.
Continu data die niet normaal verdeeld waren, werden weergegeven als mediaan en interkwartielafstand [M (Q1, Q3)] en vergeleken met behulp van de Mann-Whitney U-toets voor vergelijkingen tussen groepen en de Wilcoxon-toets met tekens voor vergelijkingen binnen groepen. Categorische gegevens werden weergegeven als n (%) en vergeleken met behulp van de chi-kwadraattoets.
Vanwege de beperkte steekproefomvang en collineariteit tussen meerdere echografieparameters werd univariate screening gebruikt als stap voor dimensionaliteitsreductie. Variabelen met p < 0,05 in de univariate analyse werden ingevoerd in het daaropvolgende multivariabele logistische regressiemodel. Deze aanpak was bedoeld om dominante hoofdeffect-predictoren over de drie functionele toestanden te identificeren, in plaats van om statistische interacties of synergetische effecten te testen.
In deze studie omvatte de multimodale gecombineerde evaluatie het verzamelen van echografische gegevens tijdens rust, maximale contractie en Valsalva-toestanden, en het integreren van modellen van significante hoofdeffectvariabelen. Er werd een gecombineerd associatiemodel geconstrueerd met behulp van de volledige gematchte dataset. Er werd een receiver operating characteristic (ROC)-curve gegenereerd om de interne fit-prestaties van het model in de ontwikkelingscohort te beoordelen, en de area under the curve (AUC), sensitiviteit en specificiteit werden berekend. Deze prestatiematen waren beschrijvende maten van de model fit in de ontwikkelingscohort en waren geen vertegenwoordiging van gevalideerde voorspellende nauwkeurigheid.
Bootstrap-resampling met 1.000 iteraties werd uitsluitend uitgevoerd om empirische standaardfouten, bootstrap p-waarden en bias-gecorrigeerde 95% betrouwbaarheidsintervallen voor de regressiecoëfficiënten af te leiden. Deze procedure werd gebruikt om de parameterschatting en de stabiliteit van de coëfficiënten te beoordelen. Het leverde geen optimisme-gecorrigeerde AUC-schattingen of equivalente aanpassingen van modelprestatie-metrieken op en werd daarom niet beschouwd als modelvalidatie.
Er is geen interne validatie uitgevoerd, zoals een trainings-/testsplitsing of k-fold kruisvalidatie, en er is geen externe validatie in een onafhankelijke cohorte uitgevoerd. Bijgevolg reflecteerden de gerapporteerde AUC, sensitiviteit en specificiteit enkel de discriminatie binnen de ontwikkelingsdataset en bleven deze onderhevig aan overfitting. De generaliseerbaarheid en klinische toepasbaarheid van het model blijven daarom onbewezen en vereisen onafhankelijke validatie. Alle statistische tests waren tweezijdig en p < 0,05 werd beschouwd als statistisch significant.
8. Berekening van de steekproefomvang
Er is vooraf geen berekening van de steekproefgrootte uitgevoerd. De uiteindelijke steekproef bestond uit 80 patiënten in de PFD-groep en 80 in de non-PFD-groep, bepaald op basis van het aantal geschikte patiënten met volledige gegevens.
Een post hoc poweranalyse werd uitgevoerd met behulp van software. Een eerdere retrospectieve cohortstudie omvatte 320 postpartum patiënten, waarvan er 114 PFD hadden en 206 niet, en ontwikkelde een model op basis van parameters van echografie van de bekkenbodem31. Een andere studie maakte gebruik van multimodale echografie om postpartum PFD te voorspellen bij 200 patiënten, waaronder 67 patiënten met PFD en 133 zonder PFD32.
Op basis van de gerapporteerde verschillen tussen de groepen en de modeldiscriminatie in deze studies varieerden de Cohen’s d-waarden voor belangrijke echografische parameters van 0,50–0,80. Uitgaande van een conservatieve Cohen’s d van 0,65, een tweezijdig significantieniveau van α = 0,05 en een type II-foutkans van β = 0,05, werd de geschatte benodigde steekproefomvang op ongeveer 63 patiënten per groep gesteld. De feitelijke steekproefomvang van 80 patiënten per groep overtrof deze schatting. Het minimaal detecteerbare effect voor de dikte van de musculus levator ani werd bovendien geschat op 0,07, wat kleiner was dan de waargenomen effectgrootte van 0,701.
Resultaten
Basisgegevens
Vóór propensity score matching (PSM) verschilden de leeftijd, het geboortegewicht van de neonatus en de totale duur van de bevalling significant tussen de twee groepen (alle p < 0,05). Na PSM verschilden geen van de basiskenmerken significant tussen de groepen (alle p > 0,05). Deze bevindingen gaven aan dat PSM de gemeten baseline confounders tussen de groepen heeft gebalanceerd (Tabel 1).
| Indicatoren | Voor PSM | Na PSM | ||||||
| Non-PFD groep (n = 85) | PFD groep (n = 87) | p | Effectgrootte | Non-PFD groep (n = 80) | PFD groep (n = 80) | p | Effectgrootte | |
| Leeftijd (jaar, gemiddelde ± SD) | 28.39 ± 2.87 | 29.37 ± 3.29 | 0.039 | Cohen’s D = 0.317 | 28.79 ± 2.45 | 29.04 ± 2.36 | 0.512 | Cohen’s D = 0.104 |
| BMI vóór zwangerschap (kg / m2,gemiddelde ± SD ) | 21.81 ± 1.08 | 21.56 ± 1.04 | 0.129 | Cohen’s D = 0.232 | 21.72 ± 1.06 | 21.55 ± 1.06 | 0.29 | Cohen’s D = 0.168 |
| Pariteit (n %) | 0.666 | Phi = 0.033 | 0.614 | Phi = 0.040 | ||||
| Primipariteit | 57 (67.1%) | 61 (70.1%) | 52 (65%) | 55 (68.8%) | ||||
| Multipariteit | 28 (32.9%) | 26 (29.9%) | 28 (35%) | 25 (31.2%) | ||||
| Bevallingswijze (n %) | 0.252 | Phi = 0.087 | 0.574 | Phi = 0.044 | ||||
| Transvaginaal | 67 (78.8%) | 62 (71.3%) | 63 (78.8%) | 60 (75%) | ||||
| Keizersnede | 18 (21.2%) | 25 (28.7%) | 17 (21.2%) | 20 (25%) | ||||
| Foetaal gewicht (g, gemiddelde±SD) | 3279.63 ± 155.31 | 3227.98 ± 165.26 | 0.036 | Cohen’s D=0.322 | 3277.71 ± 157.74 | 3243.48 ± 162.15 | 0.178 | Cohen’s D = 0.214 |
| Duur van de bevalling (u, gemiddelde ± SD) | 8.78 ± 1.48 | 8.34 ± 1.42 | 0.044 | Cohen’s D = 0.309 | 8.75 ± 1.51 | 8.41 ± 1.46 | 0.147 | Cohen’s D = 0.230 |
| Graad van perineale laceratie (n %) | 0.646 | Phi = 0.035 | 0.391 | Phi = 0.068 | ||||
| Geen laceratie/Graad Ⅰ | 67 (78.8%) | 71 (81.6%) | 65 (81.2%) | 69 (86.2%) | ||||
| Graad Ⅱ | 18 (21.2%) | 16 (18.4%) | 15 (18.8%) | 11 (13.8%) | ||||
| Zwangerschapscomplicaties (n %) | 14 (16.5%) | 11(12.6%) | 0.476 | Phi = 0.054 | 12 (15%) | 11 (13.8%) | 0.822 | Phi = 0.018 |
Tabel 1: Basislijn klinische kenmerken [gemiddelde ± SD of n (%)]. Basislijn klinische kenmerken van deelnemers vóór en na propensity score matching. Continue variabelen worden weergegeven als gemiddelde ± SD en categorische variabelen als n (%).
Indicatoren in rust
Zoals weergegeven in Tabel 2, verschilden de oppervlakte van de levator ani hiatus, de positie van de blaasnek en de dikte van de m. levator ani in rust bij de baseline vóór de bevalling niet significant tussen de groepen (alle p > 0.05). Na de bevalling had de PFD-groep, vergeleken met de non-PFD-groep, een grotere oppervlakte van de levator ani hiatus (p < 0.001; 95% CI, -6.29–-4.37), een meer caudale positie van de blaasnek (p < 0.001; 95% CI, -0.78–-0.72) en een lagere dikte van de m. levator ani (p < 0.001; 95% CI, 0.15–0.38). Deze bevindingen wezen op grotere morfologische veranderingen in de structuren van de bekkenbodem in rust bij de PFD-groep.
| Indicatoren | Tijd | Groep zonder PFD (n = 80) | PFD-groep (n = 80) | p | 95% BI van het verschil | Effectgrootte (Cohen's d) |
| Oppervlakte van de hiatus van de musculus levator ani (cm²2) | Antepartum basislijn | 19.71 ± 2.85 | 20.27 ± 2.89 | 0.223 | - 1.45, 0.34 | 0.193 |
| Postpartum | 21.82 ± 2.59* | 27.15 ± 3.48* | < 0.001 | -6.29, -4.37 | 1.738 | |
| Positie van de blaasuitgang (cm) | Antepartum baseline | 3.15 ± 0.11 | 3.14 ± 0.11 | 0.564 | - 0.02, 0.04 | 0.091 |
| Postpartum | 3.80 ± 0.08* | 4.55 ± 0.11* | < 0.001 | - 0.78, - 0.72 | 7.599 | |
| Dikte van de musculus levator ani (mm) | Antepartum baseline | 4.07 ± 0.46 | 4.02 ± 0.36 | 0.446 | - 0.08, 0.18 | 0.121 |
| Postpartum | 3.66 ± 0.35* | 3.40 ± 0.40* | < 0.001 | 0.15, 0.38 | 0.701 |
Tabel 2: Vergelijking van indicatoren in rust (gemiddelde ± SD). Vergelijking van bekkenbodemindicatoren in rust tussen de non-PFD- en PFD-groepen tijdens de baselineperiode voor de bevalling (antepartum) en de periode na de bevalling (postpartum). De gegevens worden weergegeven als gemiddelde ± SD. Intergroepsvergelijkingen worden gerapporteerd met p-waarden, 95% betrouwbaarheidsintervallen en effectgroottes volgens Cohen's d. *p < 0,05 ten opzichte van de baselinestatus voor de bevalling binnen dezelfde groep, bepaald met een gepaarde t-toets.
Indicatoren tijdens maximale contractie van de bekkenbodemspieren
Tijdens maximale contractie van de bekkenbodemspieren was het reductiepercentage van het oppervlak van de hiatus levator ani significant hoger in de non-PFD-groep dan in de PFD-groep (p < 0,001; 95% CI, 9,41–10,28). De elevatie van de blaasnek was eveneens significant groter in de non-PFD-groep dan in de PFD-groep (p < 0,001; 95% CI, 0,89–1,01) (Tabel 3). Deze bevindingen wezen op een verminderde contractie van de bekkenbodemspieren in de PFD-groep, wat werd weerspiegeld door een lagere hiatusreductie en een verminderde elevatie van de blaasnek.
| Indicatoren | Non-PFD groep (n = 80) | PFD groep (n = 80) | p | 95% BI van het verschil | Effectgrootte (Cohen’s d) |
| Reductiepercentage van het areaal van de levator ani hiatus (%) | 22.01 ± 1.08 | 12.16 ± 1.63 | < 0.001 | 9.41 to 10.28 | 7.113 |
| Elevatie van de blaasnek (cm) | 1.75 ± 0.11 | 0.80 ± 0.25 | < 0.001 | 0.89 to 1.01 | 4.958 |
Tabel 3: Vergelijking van bekkenbodemindicatoren tijdens maximale contractie (gemiddelde ± SD). Vergelijking van bekkenbodemindicatoren tijdens maximale contractie tussen de non-PFD- en PFD-groepen. Gegevens worden gepresenteerd als gemiddelde ± SD. Intergroepsvergelijkingen worden gerapporteerd met behulp van p-waarden, 95% BI's en Cohen's d effectgroottes.
Indicatoren tijdens de Valsalva-manoeuvre
Bij de baseline echografie vóór de bevalling verschilden de oppervlakte van de hiatus van de musculus levator ani, de mobiliteit van de blaasuitgang, de meest distale positie van bekkenorgaanprolaps en de dikte van de musculus levator ani tijdens de Valsalva-manoeuvre niet significant tussen de groepen (alle p > 0,05).
Na de bevalling vertoonde de PFD-groep, in vergelijking met de non-PFD-groep, een groter hiatusoppervlak van de musculus levator ani (p < 0,001; 95% CI, -4,41–-2,56), een grotere mobiliteit van de blaasnek (p < 0,001; 95% CI, -1,54–-1,42) en een meer distale positie van het bekkenorgaanprolaps (p < 0,001; 95% CI, -1,82–-1,47). De dikte van de musculus levator ani was significant lager in de PFD-groep dan in de non-PFD-groep (p < 0,001; 95% CI, 0,86–0,94). Deze bevindingen wijzen op een grotere verslechtering van de structurele stabiliteit en ondersteuning van de bekkenbodem bij verhoogde abdominale druk in de PFD-groep (Tabel 4).
| Indicatoren | Tijdstip | Non-PFD groep (n = 80) | PFD groep (n = 80) | p | 95% BI van het verschil | Effectgrootte (Cohen’s D) |
| Oppervlakte levator ani hiatus (cm2) | Antepartum baseline | 22.01 ± 3.02 | 22.40 ±2.99 | 0.413 | - 1.33, 0.55 | 0.13 |
| Postpartum | 25.05 ± 2.92* | 28.54 ± 3.00* | < 0.001 | - 4.41, - 2.56 | 1.179 | |
| Mobiliteit van de blaasnek (cm) | Antepartum baseline | 1.20 ± 0.14 | 1.20 ± 0.14 | 0.956 | - 0.05, 0.04 | 0.009 |
| Postpartum | 2.02 ± 0.22* | 3.50 ± 0.14* | < 0.001 | - 1.54, - 1.42 | 8.032 | |
| Meest distale positie van bekkenorgaanprolaps (cm) | Antepartum baseline | - 0.32 ± 0.57 | - 0.20 ± 0.56 | 0.192 | - 0.29, 0.06 | 0.207 |
| Postpartum | 0.53 ± 0.56* | 2.18 ± 0.56* | < 0.001 | - 1.82, - 1.47 | 2.935 | |
| Dikte van de m. levator ani (mm) | Antepartum baseline | 4.24 ± 0.12 | 4.25 ± 0.11 | 0.731 | - 0.04, 0.03 | 0.055 |
| Postpartum | 3.75 ± 0.11* | 2.85 ± 0.11* | < 0.001 | 0.86, 0.94 | 7.999 |
Tabel 4: Vergelijking van indicatoren tijdens de Valsalva-manoeuvre (gemiddelde ± SD).Vergelijking van indicatoren van de bekkenbodem tijdens de Valsalva-manoeuvre tussen de non-PFD- en PFD-groepen op de antepartume nulmeting en de postpartum tijdstippen. Gegevens worden gepresenteerd als gemiddelde ± SD. Intergroepvergelijkingen worden gerapporteerd met p-waarden, 95% BIs en Cohen’s d effectgroottes. *p < 0,05 ten opzichte van antepartume nulmetingen binnen dezelfde groep met behulp van een gepaarde t-toets.
Avulsie van de musculus levator ani
Van de 80 patiënten in de groep zonder PFD hadden 76 geen avulsie van de levator ani (95,0%), 4 hadden een unilaterale avulsie (5,0%) en niemand had een bilaterale avulsie. Van de 80 patiënten in de PFD-groep hadden allen een avulsie van de levator ani: 32 hadden een unilaterale avulsie (40,0%) en 48 hadden een bilaterale avulsie (60,0%). De verdeling van de avulsiestatus verschilde significant tussen de groepen (p < 0,001), wat wijst op een associatie tussen avulsie van de levator ani en postpartum PFD (Tabel 5).
| Groep | Geen avulsie | Unilaterale avulsie | Bilaterale avulsie |
| Non-PFD-groep (n = 80) | 76 (95.0%) | 4 (5.0%) | 0 (0.0%) |
| PFD-groep (n = 80) | 0 (0.0%) | 32 (40.0%) | 48 (60.0%) |
| p | < 0.001 | ||
| Effectgrootte (Cramérs V) | 0.955 |
Tabel 5: Vergelijking van de incidentie van avulsie van de musculus levator ani [n (%)].Vergelijking van de incidentie van avulsie van de musculus levator ani tussen de groepen zonder PFD en met PFD. Categorieke gegevens worden weergegeven als n (%). Intergroepverschillen worden gerapporteerd met behulp van de p-waarde en de effectgrootte van Cramér’s V.
Factoren die onafhankelijk geassocieerd zijn met PFD
Multivariabele logistieke regressie werd uitgevoerd met behulp van de echografische indicatoren die over de functionele toestanden zijn gemeten.
De hiatusoppervlakte van de musculus levator ani in rust (B = 0.514, p < 0.001; OR = 1.672; 95% CI, 1.432–1.952), de dikte van de musculus levator ani in rust (B = 0.336, p < 0.001; OR = 1.400; 95% CI, 1.196–1.637), het reductiepercentage van de hiatusoppervlakte van de musculus levator ani tijdens maximale contractie van de bekkenbodemspieren (B = −1.114, p < 0.001; OR = 0.328; 95% CI, 0.195–0.552), de mobiliteit van de blaasnek tijdens de Valsalva-manoeuvre (B = 0.321, p = 0.002; OR = 1.379; 95% CI, 1.083–2.362) en avulsie van de musculus levator ani (B = 1.099, p < 0.001; OR = 3.003; 95% CI, 1.565–5.747) waren onafhankelijk geassocieerd met postpartume PFD. De variabele avulsie van de musculus levator ani vertoonde echter een bijna volledige scheiding tussen de twee groepen (100% prevalentie in de PFD-groep tegenover 5% in de niet-PFD-groep). Bijgevolg kan de maximum likelihood-schatting voor deze variabele onstabiel zijn, en de gecorrigeerde odds ratio (OR = 3.003) en het bijbehorende 95% betrouwbaarheidsinterval moeten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd; deze mogen niet worden beschouwd als een precieze of betrouwbare effectschatting. De sterke associatie tussen avulsie en PFD wordt beter ondersteund door de descriptieve gegevens in Tabel 5 dan door de uit de regressie afgeleide puntschatting.
De positie van de blaasnek in rust, de elevatie van de blaasnek tijdens maximale contractie van de bekkenbodemspieren, de oppervlakte van de hiatus van de musculus levator ani tijdens de Valsalva-manoeuvre, de meest distale positie van bekkenorgaanprolaps en de dikte van de musculus levator ani tijdens de Valsalva-manoeuvre waren niet significant geassocieerd met PFD (alle p > 0,05) (Tabel 6).
Bootstrap-resampling werd uitgevoerd om de stabiliteit van de schattingen van de logistische regressie te beoordelen. Bootstrap p-waarden en 95% betrouwbaarheidsintervallen voor de regressiecoëfficiënten werden berekend voor alle predictoren. Variabelen die statistisch significant waren in de conventionele logistische regressieanalyse bleven significant na bootstrap-resampling, met bootstrap p-waarden < 0,05 en bootstrap 95% betrouwbaarheidsintervallen die nul niet bevatten. Variabelen die niet significant waren in de conventionele analyse bleven niet significant na bootstrap-resampling.
| Conditie | Indicatoren | B | p | OR | 95% BI voor OR | Bootstrap p | Bootstrap 95% BI voor β |
| Rust | Oppervlakte hiatus levator ani | 0.514 | < 0.001 | 1.672 | 1.432–1.952 | < 0.001 | 0.420–0.670 |
| Positie van de blaasenhals | 0.732 | 0.188 | 2.08 | 0.700–6.182 | 0.202 | −0.223–2.348 | |
| Dikte van de m. levator ani | 0.336 | < 0.001 | 1.4 | 1.196–1.637 | < 0.001 | 0.179–0.493 | |
| Maximale contractie van de bekkenbodemspieren | Percentage reductie van de oppervlakte hiatus levator ani | −1.114 | < 0.001 | 0.328 | 0.195–0.552 | < 0.001 | −1.630 to −0.592 |
| Elevatie van de blaasenhals | 0.044 | 0.411 | 1.045 | 0.941–1.159 | 0.214 | −0.060–0.150 | |
| Avulsie van de m. levator ani | 1.099 | < 0.001 | 3.003 | 1.565–5.747 | < 0.001 | 0.448–1.749 | |
| Valsalva-manoeuvre | Oppervlakte hiatus levator ani | 0.063 | 0.955 | 1.065 | 0.118–9.635 | 0.154 | −2.140–2.260 |
| Mobiliteit van de blaasenhals | 0.321 | 0.002 | 1.379 | 1.083–2.362 | 0.002 | 0.080–0.860 | |
| Meest distale positie van bekkenorgaanprolaps | 0.368 | 0.192 | 1.444 | 0.832–2.508 | 0.085 | −0.184–0.919 | |
| Dikte van de m. levator ani | 0.481 | 0.729 | 1.618 | 0.107–4.583 | 0.241 | −2.230–1.520 |
Tabel 6: Analyse van factoren die onafhankelijk geassocieerd zijn met bekkenbodisfunctiestoornissen. Multivariabele logistische regressieanalyse van factoren die onafhankelijk geassocieerd zijn met bekkenbodisfunctiestoornissen. B staat voor de regressiecoëfficiënt. Kleine cursieve p-waarden en bootstrap-gecorrigeerde p-waarden worden gerapporteerd. ORs en de bijbehorende 95% CIs, inclusief ruwe en bootstrap-gecorrigeerde schattingen, worden voor elke predictor vermeld.
Gecombineerd associatiemodel
Een gecombineerd associatiemodel voor postpartum PFD werd geconstrueerd met gebruik van de onafhankelijk geassocieerde factoren. De logistische regressievergelijking was:
Logit (p) = 0.916 + 0.514X1 + 0.336X2 − 1.114X3 + 0.321X4 + 1.099X5
In deze vergelijking stelt X₁ de oppervlakte van de levator ani hiatus in rust (cm2), X₂ de dikte van de levator ani spier in rust (cm), X₃ het reductiepercentage van de levator ani hiatus oppervlakte tijdens maximale contractie van de bekkenbodemspieren (%), X₄ de mobiliteit van de blaasnek tijdens de Valsalva-manoeuvre (cm), en X₅ de avulsie van de levator ani (1 = avulsie; 0 = geen avulsie).
Analyse van de receiver operating characteristic (ROC)-curve van de afleidingscohort toonde een oppervlak onder de curve (AUC) van 0,870 (95% CI, 0,815–-0,926), met een sensitiviteit van 91,3% en een specificiteit van 88,8%, wat wijst op een gunstig intern onderscheidend vermogen binnen de ontwikkelingsdataset. De Hosmer-Lemeshow-test leverde een niet-significante p-waarde van 0,684 op, wat suggereert dat de modelkalibratie in deze cohort acceptabel is (Figuur 2 en Tabel 7).
Samenvattend vertoonden meerdere echografieparameters significante verschillen tussen de groepen in rust, bij maximale contractie en tijdens de Valsalva-manoeuvre. De vijf parameters die onafhankelijk geassocieerd waren met postpartum PFD werden geïntegreerd in dit gecombineerde associatiemodel. Hoewel het model een goede interne passing en kalibratie vertoonde in de ontwikkelingscohort, is het belangrijk om te benadrukken dat deze prestatiemeters de passing van het model binnen de afleidingssteekproef weerspiegelen en niet de gevalideerde voorspellende nauwkeurigheid. Aangezien het model niet is getest in een onafhankelijke externe cohort, blijft de generaliseerbaarheid onbewezen en moeten de bevindingen worden geïnterpreteerd als hypothese-genererend, en niet als basis voor klinische screening of individuele interventie.
Figuur 2: Receiver operating characteristic-curve van het gecombineerde associatiemodel. De receiver operating characteristic-curve toont het onderscheidend vermogen van het gecombineerde associatiemodel met vijf parameters voor postpartum bekkenbodysdysfunctie in de gematchte ontwikkelingscohort. De area under the curve was 0,870 (95% betrouwbaarheidsinterval, 0,815–0,926). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Indicator | Youden-index | Sensitiviteit (%) | Specificiteit (%) | AUC | 95% BI voor AUC | Hosmer–Lemeshow p |
| Gecombineerd associatiemodel | 0.801 | 91.3 | 88.8 | 0.87 | 0.815–0.926 | 0.684 |
Tabel 7: Prestatie-indicatoren van het gecombineerde associatiemodel voor postpartum bekkenbodisfunctiestoornissen. Interne statistieken voor de passing-prestaties van het gecombineerde associatiemodel in de ontwikkelingscohort zijn afgeleid van de analyse van de receiver operating characteristic-curve. De Youden-index, sensitiviteit, specificiteit, AUC met het bijbehorende 95% BI, en de Hosmer-Lemeshow p-waarde voor de kalibratiebeoordeling worden gepresenteerd.
Beschikbaarheid van gegevens:
De gedeïdentificeerde gegevens van 160 gematchte deelnemers die de bevindingen van deze studie ondersteunen, zijn opgenomen in Aanvullend bestand 1. Directe persoonlijke identificatiekenmerken zijn verwijderd.
Aanvullend bestand 1: De gedeïdentificeerde gegevens op het niveau van directe identificatoren. Klik hier om dit bestand te downloaden.
Afkortingen: AUC, oppervlakte onder de curve; BMI, body mass index; CI, betrouwbaarheidsinterval; CS, keizersnede; OR, odds ratio; PFD, bekkenbodisdysfunctie; PSM, propensity score matching; ROC, receiver operating characteristic; SD, standaarddeviatie. B, regressiecoëfficiënt; Cohen’s d, effectgrootte voor continue variabelen; Cramér’s V, effectgrootte voor categorische variabelen; n, aantal deelnemers; p, p-waarde.
Discussie
Deze retrospectieve observationele studie in één centrum evalueerde indicatoren van echografie van de bekkenbodem over drie functionele toestanden. In rust vertoonde de PFD-groep een groter oppervlak van de levator ani hiatus, een meer caudale positie van de blaasnek en een geringere dikte van de levator ani-spier dan de non-PFD-groep. Tijdens maximale contractie van de bekkenbodemspieren waren het reductiepercentage van het oppervlak van de levator ani hiatus en de elevatie van de blaasnek lager in de PFD-groep, wat duidt op een verminderde actieve contractie van de bekkenbodemspieren. Tijdens de Valsalva-manoeuvre vertoonde de PFD-groep een groter oppervlak van de levator ani hiatus, een grotere mobiliteit van de blaasnek, een meer distale positie van het bekkenorgaanprolaps en een hogere prevalentie van levator ani-avulsie. Na univariate screening identificeerde multivariabele logistische regressie vijf factoren die onafhankelijk geassocieerd waren met postpartum PFD: een groter oppervlak van de levator ani hiatus en een geringere dikte van de levator ani-spier in rust, een lager reductiepercentage van het oppervlak van de levator ani hiatus tijdens maximale contractie, een grotere mobiliteit van de blaasnek tijdens de Valsalva-manoeuvre en levator ani-avulsie. Het gecombineerde associatiemodel dat uit deze vijf indicatoren was opgebouwd, vertoonde een gunstige interne passing in de ontwikkelingscohort.
De baseline-parameters van de echo van de bekkenvloer, verkregen uit medische dossiers van vóór de zwangerschap of uit medische onderzoeken in het eerste trimester ( ≤ 12 weken), verschilden niet significant tussen de groepen, terwijl er na de bevalling wel duidelijke verschillen tussen de groepen werden waargenomen. Tijdens de zwangerschap kan de vergroting van de uterus de spieren, fascia en ligamenten van de bekkenvloer uitrekken, wat leidt tot collageenremodellering en een verminderde elasticiteit van de steunstructuren van de bekkenvloer. Hormonale veranderingen kunnen de spanning van het weefsel van de bekkenvloer verder verminderen33˒34. Tijdens een vaginale bevalling kunnen mechanische compressie en uitrekking door het foetale hoofd de spiervezels van de bekkenvloer beschadigen en de zenuwgeleiding veranderen35. Deze veranderingen kunnen bijdragen aan postpartum relaxatie van de bekkenvloer en een verminderde contractiele functie. Het grotere oppervlak van de hiatus levator ani dat in rust werd waargenomen in de PFD-groep kan wijzen op een verminderde ondersteuning door de spierring van de levator ani en dilatatie van de hiatus, wat de ondersteuning van de bekkenorganen kan verminderen36˒37. Een meer caudale positie van de blaasnek kan wijzen op relaxatie van de periurethrale ondersteunende weefsels, terwijl een lagere dikte van de levator ani-spier kan wijzen op atrofische of degeneratieve veranderingen na letsel aan de spiervezels. Ook het effect van het meetmoment en de resolutie van oedeem moeten in overweging worden genomen38.
Tijdens maximale contractie van de bekkenbodemspieren kunnen het lagere reductiepercentage van het oppervlak van de levator ani hiatus en de verminderde elevatie van de blaashals in de PFD-groep wijzen op een verminderde spiercontractiliteit en verminderde actieve ondersteuning. Tijdens de Valsalva-manoeuvre kan een grotere mobiliteit van de blaashals duiden op onvoldoende ondersteuning bij een verhoogde intra-abdominale druk, terwijl een meer distale positie van bekkenorgaanprolaps direct wijst op een verminderde ondersteuning van de bekkenbodem39. Een eerdere cross-sectionele studie rapporteerde dat de anteroposterieure diameter van de levator ani hiatus tijdens de Valsalva-manoeuvre groter was bij postpartum patiënten met PFD dan bij patiënten zonder PFD en geassocieerd was met verminderde ondersteuning van de bekkenbodem40. Een andere prospectieve observationele studie rapporteerde dat het oppervlak van de levator ani hiatus en de dikte van de levator ani spier in rust gebruikt kunnen worden om de voortgang van de bevalling en potentieel PFD te evalueren30.
Een longitudinale studie in één centrum rapporteerde een avulsie van de musculus levator ani bij 35 patiënten (17,9%) 8 jaar na hun eerste bevalling, wat lager was dan het percentage dat in de PFD-groep in de huidige studie werd waargenomen41. Dit verschil kan wijzen op variatie in de studiepopulaties en de tijdstippen van beoordeling. De vorige studie omvatte alle primipare patiënten, terwijl de huidige studie zich richtte op patiënten met PFD, die mogelijk ernstigere structurele schade hadden. Daarnaast werden in de vorige studie patiënten 8 jaar na de bevalling geëvalueerd, terwijl in de huidige studie patiënten 42 dagen ± 2 weken postpartum werden geëvalueerd. In de loop van de tijd kunnen weefselherstel en fibrose mogelijk ook de detecteerbaarheid van mildere avulsiedefecten hebben beïnvloed.
De belangrijkste bijdrage van deze studie was de evaluatie van echografische parameters in rust, bij maximale contractie en tijdens de Valsalva-manoeuvre, in plaats van binnen een enkele functionele toestand. Het model integreerde vijf onafhankelijk geassocieerde parameters, verkregen over de drie toestanden, in één gecombineerd associatiemodel voor postpartum PFD. De meeste eerdere studies evalueerden een enkele functionele toestand, één echografische modaliteit of een specifiek PFD-subtype. In tegenstelling hiermee evalueerde de huidige studie PFD als een samengestelde uitkomst. Het gecombineerde model had een area under the curve van 0,870 in de ontwikkelingscohort; deze waarde vertegenwoordigde echter de schijnbare prestatie in de afleidingssteekproef. Bovendien werd deze schatting verkregen uit dezelfde dataset die werd gebruikt om het model te construeren en werd deze niet bevestigd in een onafhankelijk cohort. Daarom leveren de bevindingen slechts voorlopig bewijs en ondersteunen ze geen onmiddellijke klinische screening of interventie.
Beperkingen van de studie en toekomstige richtingen
De belangrijkste beperking was dat het gecombineerde model werd ontwikkeld en geëvalueerd met gebruik van dezelfde retrospectieve dataset uit één centrum. Er werd geen splitsing in trainings- en testsets, kruisvalidatie of externe validatie uitgevoerd. Bootstrap-resampling werd gebruikt om de stabiliteit van de regressiecoëfficiënten te beoordelen, maar leverde geen onafhankelijke validatie van de discriminatie van het model op. Bijgevolg kunnen de gerapporteerde area under the curve, sensitiviteit en specificiteit optimistisch zijn en mogelijk niet representatief voor de prestaties in nieuwe patiëntenpopulaties. Daarom blijven de generaliseerbaarheid en klinische toepasbaarheid van het model onbewezen.
Additionele beperkingen omvatten een potentiële selectiebias geassocieerd met het retrospectieve design van één enkel centrum, het ontbreken van langetermijnfollow-up en de afhankelijkheid van de operator bij echografische metingen, ondanks gestandaardiseerde procedures. Elektrofysiologische indicatoren, waaronder zenuwgeleidingsonderzoeken van de bekkenbodem en elektromyografie, werden niet meegenomen. Associaties tussen specifieke PFD-subtypen en echografische parameters werden evenmin geëvalueerd. Daarnaast was de selectie van variabelen gebaseerd op univariate screening gevolgd door stapsgewijze logistische regressie, in plaats van gepenaliseerde regressiemethoden zoals de least absolute shrinkage and selection operator (LASSO). Deze aanpak kan het risico op overfitting en coëfficiëntinstabiliteit verhogen en evalueert geen potentiële interacties tussen predictoren. Baseline echografische metingen werden verkregen vóór de zwangerschap of tijdens het eerste trimester, afhankelijk van de beschikbaarheid van de dossiers. Hoewel beide werden behandeld als vroege baseline-beoordelingen, kan variatie in het tijdstip van de baseline-meting heterogeniteit hebben geïntroduceerd.
Avulsie van de levator ani vertoonde een quasi-volledige scheiding in de dataset (100% prevalentie in de PFD-groep tegenover 5% in de non-PFD-groep). Bijgevolg kan de maximum likelihood-schatting voor deze variabele onstabiele coëfficiëntschattingen hebben opgeleverd. Hoewel Firth-gepenaliseerde likelihood-regressie gewoonlijk in dergelijke situaties wordt gebruikt, is dit in deze analyse niet toegepast. Daarom moet de gecorrigeerde odds ratio voor avulsie met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, en wordt de sterke associatie tussen avulsie en PFD het best ondersteund door de beschrijvende gegevens (Tabel 5) in plaats van door de uit de regressie afgeleide puntschatting. Toekomstige studies met grotere steekproeven zijn nodig om stabielere, multivariaat-gecorrigeerde schattingen voor deze variabele te verkrijgen.
Toekomstig onderzoek zou gebruik moeten maken van multicentrische prospectieve cohorten met grotere steekproeven en onafhankelijke validatiedatasets. Een langere follow-up zou de associatie tussen veranderingen in echografische indicatoren en langetermijnuitkomsten kunnen verduidelijken. Aanvullende klinische indicatoren en indicatoren voor de functie van de bekkenbodem zouden eveneens kunnen worden geëvalueerd. Gestratificeerde analyses van specifieke PFD-subtypen kunnen subtype-specifieke echografische kenmerken identificeren en verduidelijken of de prestaties van het model verschillen tussen verschillende klinische presentaties.
Conclusie
Echografieparameters gemeten in rust, tijdens maximale contractie van de bekkenbodemspieren en tijdens de Valsalva-manoeuvre waren geassocieerd met postpartum PFD. Het gecombineerde associatiemodel met vijf parameters vertoonde een gunstige interne passing in de ontwikkelingscohort. De studie was echter verkennend en heeft de klinische bruikbaarheid niet vastgesteld. Externe validatie in onafhankelijke, prospectieve multicenter-cohorten is vereist voordat het model in aanmerking kan komen voor risicostratificatie, screening of geïndividualiseerde interventie.
Openbaarmakingen
De auteurs verklaren dat er geen financiële belangenverstrengeling is.
Dankbetuigingen
De auteurs hebben geen dankbetuigingen om te melden. Deze studie heeft geen externe financiering ontvangen.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| G*Power | Heinrich Heine University Düsseldorf | Versie 3.1.9.7 | Berekening steekproefomvang |
| GE RAB4-8-D transperineale 3D/4D volumetrische probe | GE Healthcare | RAB4-8-D | Ultrasone meting |
| GE Voluson E10 color Doppler ultrasoonsysteem | GE Healthcare | GE Voluson E10 | Ultrasone meting |
| IBM SPSS Statistics | IBM | Versie 27.0.1 | Statistische analyse |
Referenties
- Romeikiene KE, Bartkeviciene D. Pelvic-Floor Dysfunction Prevention in Prepartum and Postpartum Periods. Medicina (Kaunas). 2021; 57(4). https://doi.org/10.3390/medicina57040387
- Mantilla Toloza SC, Villareal Cogollo AF, Pena Garcia KM. Pelvic floor training to prevent stress urinary incontinence: A systematic review. Actas Urol Esp (Engl Ed). 2024; 48(4): 319-327.
- Wu JC et al. Pelvic floor dysfunction and electrophysiology in postpartum women at 6-8 weeks. Front Physiol. 2023; 14: 1165583. https://doi.org/10.3389/fphys.2023.1165583
- Fernandes A et al. Conservative non-pharmacological interventions in women with pelvic floor dysfunction: a systematic review of qualitative studies. BMC Womens Health. 2022; 22(1): 515. https://doi.org/10.1186/s12905-022-02104-x
- Sitaraman L, Lewicky-Gaupp C, Rao SS. Postpartum Anorectal and Pelvic Floor Disorders: Evaluation, Treatment, and Prevention. Curr Gastroenterol Rep. 2025; 27(1): 48. https://doi.org/10.1007/s11894-024-00962-w
- Lin Y et al. Transperineal ultrasound versus digital palpation: Identifying key parameters for objective pelvic floor muscle contraction assessment. Acta Obstet Gynecol Scand. 2026; 105(7): 1318-1327.
- Michalik D, Herman U, Stangel-Wojcikiewicz K. Quantitative tools to assess pelvic floor muscle function - systematic review. Ginekol Pol. 2024; 95(9): 718-728.
- Skoura A et al. Diastasis Recti Abdominis Rehabilitation in the Postpartum Period: A Scoping Review of Current Clinical Practice. Int Urogynecol J. 2024; 35(3): 491-520.
- Chen L, Lu C. Image Enhancement Algorithm-Based Ultrasound on Pelvic Floor Rehabilitation Training in Preventing Postpartum Female Pelvic Floor Dysfunction. Comput Math Methods Med. 2022; 2022: 8002055. https://doi.org/10.1155/2022/8002055
- Li M, Wang N, Wang R, Liang B. Ultrasonographic evaluation of diastasis recti abdominis and its association with pelvic floor dysfunction in postpartum women: a cross-sectional study of a two-year retrospective cohort. Front Med (Lausanne). 2024; 11: 1441127. https://doi.org/10.3389/fmed.2024.1441127
- Zhang L et al. Application of Four-Dimensional Pelvic Floor Ultrasound in the Diagnosis of Postpartum Pelvic Floor Dysfunction and Evaluation of Curative Effect. Altern Ther Health Med. 2024; 30(9): 294-299.
- Yao L, Li F, Wang D, Sheng S. Evaluation of acupuncture treatments of postpartum female pelvic floor dysfunction by four-dimensional transperineal pelvic floor ultrasound. Medicine (Baltimore). 2021; 100(42): e27236. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000027236
- Lima CTS et al. Pelvic floor ultrasound finds after episiotomy and severe perineal tear: systematic review and meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2022; 35(12): 2375-2386.
- Ge L, Jiang H, Deng C, Ren Z. The Clinical Significance of Real-Time 3-D Transperineal Ultrasound in the Treatment of Postpartum Pelvic Floor Dysfunction Using a Combined Magnetic and Electrical Repair Approach. Altern Ther Health Med. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Ge+The+Clinical+Significance+of+Real-Time+3-D+Transperineal+Ultrasound
- Sun HQ, Chen XQ, Chen XL. Nomogram for predicting postpartum pelvic floor dysfunction based on ultrasound and serum biomarkers FGF2 and HBP. Am J Transl Res. 2025; 17(11): 8858-8868.
- Wang L et al. Development and Validation of Machine Learning Models for Risk Prediction of Postpartum Stress Urinary Incontinence: A Prospective Observational Study. Int Urogynecol J. 2025; 36(6): 1217-1228.
- Pelvic Floor Disease Professional Committee of Jiangsu Provincial Association of Integrated Chinese and Western Medicine et al. Expert consensus on diagnosis and rehabilitation treatment of pelvic floor dysfunction. Chin J Clinicians (Electron Ed). 2024; 18(02): 113-121.
- Wang RL. Expert Consensus on Clinical Practical and Standardized Examination of Pelvic Floor Ultrasound (2022 Edition). Chin J Med Imaging. 2023; 31(2): 97-99, 107.
- Qu E et al. The ultrasound diagnostic criteria for diastasis recti and its correlation with pelvic floor dysfunction in early postpartum women. Quant Imaging Med Surg. 2021; 11(2): 706-713.
- Asif Z et al. Levator ani muscle volume and architecture in normal vs. muscle damage patients using 3D endovaginal ultrasound: a pilot study. Int Urogynecol J. 2023; 34(2): 581-587.
- Dellar B, Chung E, Hodges PW. Do Ultrasound Measures of Bladder Neck Location and Movement During Pelvic Floor Contraction or Straining Relate to Bladder Neck Support During Voiding? Neurourol Urodyn. 2026. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Dellar+Do+Ultrasound+Measures+of+Bladder+Neck+Location
- Delgado-Perez E et al. Intra- and inter-rater reliability of ultrasound measurements of the levator ani muscle thickness in and M-mode in asymptomatic individuals: a cross-sectional study. PeerJ. 2025; 13: e19427. https://doi.org/10.7717/peerj.19427
- Li ML, Lu R. Value of detecting morphology and function of the levator ani muscle by transperineal ultrasound in diagnosis of pelvic organ prolapse. Chin J Med Ultrasound (Electron Ed). 2025; 22(3): 209-214.
- Takaoka S, Taniguchi T, Kobayashi Y. Intra- and inter-rater reliability of offline ultrasound measurement of ΔAPD-LH (%) for assessing pelvic floor muscle contraction. Journal of Japan Academy of Midwifery. 2025; 39(3): 467-477.
- Zhuang Y, Yao L, Liu Y. Value of transperineal three-dimensional ultrasonography in diagnosis of pelvic floor dysfunction. Br J Radiol. 2024; 97(1163): 1799-1805.
- Garcia-Mejido JA et al. 2D ultrasound diagnosis of middle compartment prolapse: a multicenter study. Quant Imaging Med Surg. 2022; 12(2): 959-966.
- Mulder FE, Shek KL, Dietz HP. What's a proper push? The Valsalva manoeuvre revisited. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2012; 52(3): 282-285.
- Hilde G et al. Postpartum pelvic floor muscle training, levator ani avulsion and levator hiatus area: a randomized trial. Int Urogynecol J. 2023; 34(2): 413-423.
- Li X, Yan J. Correlation between Clinical Diagnosis of Pelvic Organ Prolapse via Pelvic Floor Ultrasound and Quantitative Staging Method: A Clinical Study. Br J Radiol. 2025. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Li+Correlation+between+Clinical+Diagnosis+of+Pelvic+Organ+Prolapse
- Barca JA et al. 3D Ultrasound in Pelvic Floor: Is It Useful as a Prognostic Tool in Type of Labor Development and Subsequent Pelvic Floor Diseases? Int J Environ Res Public Health. 2022; 19(18). https://doi.org/10.3390/ijerph191811283
- Zhang Y et al. Based on pelvic ultrasound before measuring chamber structure parameters prediction model is build maternal postpartum pelvic floor dysfunction. J Hunan Norm Univ (Med Sci). 2025; 22(4): 66-71.
- Chen Y et al. Predictive analysis of postpartum pelvic floor dysfunction based on multimodal ultrasound observation of pelvic floor structure during pregnancy. Chin J Clin Obstet Gynecol. 2025; 26(5): 425-428.
- Peinado-Molina RA et al. Pelvic floor dysfunction: prevalence and associated factors. BMC Public Health. 2023; 23(1): 2005. https://doi.org/10.1186/s12889-023-16901-3
- de Carvalho M et al. Pelvic floor muscle training in women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse: A protocol study. PLoS One. 2024; 19(8): e0308701. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0308701
- Quaghebeur J, Petros P, Wyndaele JJ, De Wachter S. Pelvic-floor function, dysfunction, and treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2021; 265: 143-149.
- Jorge CH et al. Pelvic floor muscle training as treatment for female sexual dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2024; 231(1): 51-66 e51.
- Mustapha SG, Hussain MN. Cortisol Signaling in Stress-Induced Pathophysiology: Molecular Mechanism and Therapeutic Implication. Adv Mod Biomed. 2025; 1(4): 1-14.
- Braga A, Serati M. New Advances in Female Pelvic Floor Dysfunction Management. Medicina (Kaunas). 2023; 59(6). https://doi.org/10.3390/medicina59061105
- Cattani L et al. Pelvic Floor Ultrasound Findings and Symptoms of Pelvic Floor Dysfunction During Pregnancy. Int Urogynecol J. 2024; 35(12): 2423-2430.
- Coppola C et al. Ultrasound Diagnosis of Levator Ani Hiatus Enlargement and Cystocele in Standing and Supine Positions in the Postpartum Period. J Ultrasound Med. 2025; 44(4): 681-689.
- Siafarikas F et al. Levator ani muscle avulsion and subsequent vaginal delivery: 8-year longitudinal follow-up. Ultrasound Obstet Gynecol. 2024; 64(1): 112-119.