Dit artikel beschrijft een enkele preoperatieve op echografie gebaseerde meting van de veneuze C2/A, aangevuld met D-dimeer, voor het identificeren van orthopedische chirurgiepatiënten met een verhoogd risico op postoperatieve DVT van de onderste ledematen.
Onderzoeksartikel
Preoperatieve verhouding tussen het kwadraat van de veneuze omtrek en het oppervlak (C2/A) en D-dimeer voor de voorspelling van diepveneuze trombose na orthopedische chirurgie
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Diepveneuze trombose (DVT) is een veelvoorkomende complicatie na orthopedische chirurgie. Deze prospectieve observationele studie evalueerde of een enkele preoperatieve nulmeting van de verhouding tussen het kwadraat van de veneuze omtrek en het oppervlak (C2/A), zowel alleen als in combinatie met D-dimeer, geassocieerd was met DVT die werd vastgesteld gedurende de eerste 7 postoperatieve dagen. Honderdvijftig volwassenen die een orthopedische ingreep ondergingen werden geïncludeerd; bij 37 ontwikkelde zich DVT en bij 113 niet. De preoperatieve omtrek (C) en het oppervlak (A) werden afzonderlijk gemeten aan het einde van de uitademing met het ingebouwde meetpakket van het echosysteem tijdens dezelfde acquisitiecyclus. Onderzoekers berekenden C2/A als C2 gedeeld door A. Om deze regel consistent toe te passen op de behouden dataset op deelnemerniveau, gebruikten alle revisieanalyses C2/A die was herberekend op basis van de behouden C- en A-velden. Postoperatieve echografie werd uitgevoerd in intervallen van 12 u gedurende 7 dagen volgens een vooraf vastgesteld geïntensiveerd studie-surveillanceschema dat uitsluitend werd gebruikt voor de vaststelling van de uitkomst. De oppervlakten onder de receiver operating characteristic-curves waren 0,893 voor C2/A van de vena femoralis communis, 0,817 voor C2/A van de vena femoralis superficialis, 0,906 voor C2/A van de vena poplitea en 0,834 voor D-dimeer. Het oorspronkelijk gespecificeerde model van C2/A van de vena femoralis superficialis plus D-dimeer had een schijnbare oppervlakte onder de curve van 0,887 en een gestratificeerde 5-voudige cross-gevalideerde out-of-fold oppervlakte onder de curve van 0,877. Een exploratief model met 5 variabelen had een out-of-fold oppervlakte onder de curve van 0,938. Met gebruik van cohort-afgeleide drempelwaarden van 16,26 voor C2/A van de vena femoralis superficialis en 2,15 mg/L FEU voor D-dimeer, trad DVT op bij 0 van de 78 patiënten waarbij geen van beide markers verhoogd was, bij 15 van de 50 met één verhoogde marker, en bij 22 van de 22 waarbij beide verhoogd waren. Preoperatieve veneuze C2/A en D-dimeer waren geassocieerd met vroege postoperatieve DVT, maar de drempelwaarden en modellen zijn exploratief en vereisen externe validatie.
Inleiding
Diepe veneuze trombose (DVT) van de onderste ledematen blijft een belangrijke perioperatieve complicatie na orthopedische chirurgie. Chirurgisch trauma, verminderde mobiliteit, lokale veneuze stase en postoperatieve hypercoagulabiliteit komen samen om het risico op veneuze trombo-embolie te verhogen, waarbij trombuspropagatie of embolisatie kan leiden tot longembolie en aanzienlijke morbiditeit1,2. Hoewel farmacologische, op beweging gebaseerde en mechanische profylactische strategieën op grote schaal worden gebruikt, blijft postoperatieve DVT voorkomen, wat wijst op een behoefte aan preoperatieve markers die non-invasief zijn en nauw verbonden zijn met de lokale veneuze omgeving3,4.
De huidige screening is sterk afhankelijk van Doppler-echografie en D-dimeertesten5,6. Echografie is non-invasief, herhaalbaar en centraal voor de diagnose van DVT, maar conventionele metingen zoals diameter en flow worden vaak pas geïnterpreteerd nadat een trombus is gevormd of nadat hemodynamische verstoringen al duidelijk zichtbaar zijn7,8. D-dimeer is sensitief voor trombotische aandoeningen, maar heeft een beperkte specificiteit bij perioperatieve patiënten, omdat leeftijd, trauma, inflammatie en operatierelateerde fibrinolyse de circulerende spiegels kunnen verhogen zonder dat er sprake is van een vastgestelde DVT9,10. Recent onderzoek naar leeftijd-gecorrigeerde D-dimeerwaarden benadrukt bovendien dat leeftijd de interpretatie aanzienlijk beïnvloedt, hoewel deze drempelwaarden zijn ontworpen voor diagnostische uitsluiting in plaats van preoperatieve voorspelling11. Klinische risicoscores, zoals de Caprini-score, vatten systemische en historische risicofactoren samen, maar zij kwantificeren de subtiele lokale veneuze geometrie niet direct12.
De geometrie van de veneuze dwarsdoorsnede biedt een plausibele koppeling tussen lokale anatomie en het risico op trombose. De morfologie-index C2/A, berekend als het kwadraat van de omtrek van de dwarsdoorsnede gedeeld door de oppervlakte van de dwarsdoorsnede, neemt toe naarmate een vat minder circulair of meer vervormd raakt. Een hogere waarde kan wijzen op afplatting, verminderde wandcompliantie, externe compressie of abnormale transmurale druk13. Morfologische studies naar veneuze aandoeningen ondersteunen het belang van de structuur van de veneuze wand en het lumen voor klinische veneuze dysfunctie13. C2/A kan daarom de lokale structurele vatbaarheid vastleggen, terwijl D-dimeer de systemische fibrine-omzetting weerspiegelt. In combinatie met een klinische score zoals Caprini kunnen deze twee markers een vollediger preoperatief risicobeeld geven14. Daarom onderzocht deze studie de voorspellende waarde van een enkele baseline preoperatieve C2/A-meting in de CFV, SFV en POV voor postoperatieve DVT na orthopedische chirurgie, en of de combinatie van C2/A met D-dimeer de discriminatie verbetert.
Protocol
De studie is uitgevoerd in overeenstemming met de institutionele richtlijnen voor onderzoek met mensen. De studie is goedgekeurd door de ethische commissie van het Xijing Hospital, Air Force Medical University (goedkeuringsnummer KY20232031-F-1). Alle deelnemers zijn geïnformeerd over de onderzoeksprocedures en hebben vóór inclusie schriftelijke geïnformeerde toestemming gegeven. De belangrijkste apparatuur, assays, software en RRID-status staan vermeld in de Tabel met materialenOmdat dit een prospectieve observationele studie was zonder experimentele interventie, was er geen aparte experimentele controlegroep vereist.
Onderzoeksopzet en deelnemers
Deze prospectieve observationele studie rekruteerde 150 patiënten die tussen december 2023 en juli 2024 een orthopedische ingreep ondergingen in het First Affiliated Hospital of Air Force Medical University. In aanmerking komende patiënten hadden geen preoperatieve DVT van de onderste ledematen en waren in staat om het gestandaardiseerde echsonderzoek te voltooien. Patiënten met bestaande DVT, een voorgeschiedenis van DVT, vasculaire letsels of misvormingen aan de onderste ledematen, dysfunctie van de diepe veneuze kleppen, hartfalen, veneuze hypertensie van de onderste ledematen veroorzaakt door bekken- of abdominale tumoren, stollingsafwijkingen, langdurige anticoagulantietherapie, een ernstige fractuur die medewerking aan het onderzoek belemmerde, of een verminderd bewustzijn werden uitgesloten. Patiënten zonder postoperatieve DVT dienden als vergelijkingsgroep.
Preoperatieve klinische en laboratoriumgegevens
De klinische basisvariabelen omvatten leeftijd, geslacht, bodymassindex, medische voorgeschiedenis, Caprini-score, C-reactief proteïne, aantal bloedplaatjes, D-dimeer, operatieduur, tourniquetduur en bedrustduur. D-dimeer werd gemeten in een preoperatief nuchter veneus bloedmonster op een volledig geautomatiseerde stollingsanalyzer met behulp van een immunoturbidimetrische methode en werd gerapporteerd in mg/L fibrinogeen-equivalente eenheden (FEU). De fabrikant, het model van de analyzer en de details van de assay zijn vermeld in de Tabel met Materialen.
Echografisch onderzoek en C2/A-meting
Alle echografie-onderzoeken werden uitgevoerd met een kleuren-Doppler-echosysteem uitgerust met een 12–3 MHz hoogfrequente lineaire transducer in veneuze beeldmodus. Patiënten werden in rugligging geplaatst met de onderste ledematen naar buiten gedraaid. De vena femoralis communis (CFV), de vena femoralis superficialis (SFV) en de vena poplitea (POV) werden sequentieel gescand op vooraf vastgestelde anatomische niveaus. De druk van de probe werd zo laag mogelijk gehouden om zichtbare veneuze vervorming te voorkomen. De fabrikant en de exacte systeem- en transducer-modellen staan vermeld in de Tabel met Materialen.
Voor elk veneus segment werden de dwarsdoorsnedevormige omtrek (C) en het dwarsdoorsnede-oppervlak (A) afzonderlijk gemeten op transversale beelden aan het einde van de uitademing met het ingebouwde meetpakket van het echografie-systeem aan het bed. C en A werden verkregen tijdens dezelfde acquisitiecyclus. Er werden drie acquisities per segment uitgevoerd, welke zijn samengevat in de behouden tabel op deelnemerniveau. Onderzoekers berekenden C2 en de dimensieloze morfologie-index C2/A; er werd geen externe berekeningssoftware gebruikt. Voor de revisieanalyse werd de gestelde berekeningsregel uniform toegepast op de behouden numerieke velden, waarbij C2/A werd berekend als het kwadraat van de behouden C-waarde gedeeld door de behouden A-waarde. Omdat C en A afzonderlijke, door het apparaat afgeleide metingen waren en geen analytisch geëxporteerd omtrek-oppervlak-paar vanuit een gedeelde digitale contour, wordt C2/A geïnterpreteerd als een uit metingen afgeleide morfologie-index. Diameter, stroomsnelheid en bloedstroomvolume werden gemeten op longitudinale beelden. Alle preoperatieve onderzoeken werden uitgevoerd door dezelfde echografie-arts, die meer dan 5 jaar ervaring had en op het moment van meting geblindeerd was voor de baseline klinische en laboratoriumgegevens. Formele intra- en interbeobeser-reproduceerbaarheidsanalyses werden niet prospectief uitgevoerd. Postoperatieve surveillance werd uitsluitend gebruikt om DVT-uitkomsten vast te stellen.
Postoperatieve surveillance en definitie van de uitkomst
Postoperatieve veneuze echografie van de onderste ledematen werd uitgevoerd volgens een vooraf vastgesteld intensief studiesurveillanceschema met intervallen van 12 h tot postoperatieve dag 7; de monitoring stopte zodra DVT voor het eerst werd gedetecteerd. Het schema van tweemaal daags werd gekozen om de mogelijkheden voor de vaststelling van de uitkomst te standaardiseren over de deelnemers heen en om de temporele resolutie voor het detecteren van vroege of asymptomatische DVT te verbeteren. Dit studieschema was intensiever dan de routinematige klinische surveillance, werd uitsluitend gebruikt voor de vaststelling van de uitkomst en mag niet worden geïnterpreteerd als een aanbeveling voor klinische monitoring.
Statistische analyse
Continue variabelen werden samengevat als gemiddelde ± standaarddeviatie en vergeleken tussen DVT- en non-DVT-groepen met behulp van Welch twee-steekproeven t-toetsen. De geslachtsverdeling werd vergeleken met de Pearson chi-kwadraattoets. Receiver operating characteristic (ROC)-curves werden gebruikt om de discriminatie te beoordelen. Optimale drempelwaarden werden geselecteerd door de Youden J-index in deze ontwikkelingscohort te maximaliseren, waarbij waarden precies op de drempel als positief werden geclassificeerd. AUC 95% betrouwbaarheidsintervallen werden verkregen uit 3.000 gestratificeerde bootstrap-resamples, en betrouwbaarheidsintervallen voor sensitiviteit en specificiteit werden verkregen met exacte Clopper-Pearson-intervallen. Schijnbare gecombineerde marker-waarschijnlijkheden werden geschat met logistieke regressie in het volledige cohort. Exploratieve interne validatie maakte gebruik van gestratificeerde 5-voudige kruisvalidatie; StandardScaler en L2-gestrafte logistieke regressie werden toegepast binnen elke trainingsfold voordat out-of-fold waarschijnlijkheden voor de uitgesloten fold werden gegenereerd. Het model met 5 variabelen werd beschouwd als gevoelig voor overfitting, omdat 37 events resulteerden in 7,4 events per variabele. Alle toetsen waren tweezijdig, waarbij p < 0.05 duidde op statistische significantie. De definitieve revisieanalyse werd uitgevoerd met Python 3.9.6, pandas 2.3.3, NumPy 2.0.2, SciPy 1.13.1, scikit-learn 1.6.1, statsmodels 0.14.6, Matplotlib 3.9.4 en openpyxl 3.1.5.
Resultaten
Studieontwerp en deelnemers
De analyse omvatte 150 patiënten, waarvan 69 mannelijk en 81 vrouwelijk waren. De gemiddelde leeftijd was 55,01 jaar ± 14,25 jaar. Postoperatieve DVT trad op bij 37 patiënten (24,7%), terwijl 113 patiënten (75,3%) geen DVT ontwikkelden tijdens de echografische surveillance. Figuur 1 vat de workflow samen, van de preoperatieve inclusie tot de vaststelling en analyse van de postoperatieve uitkomsten.
Figuur 1: Studiedesign en analyseworkflow. Patiënten zonder preoperatieve DVT ondergingen een enkele baseline klinische, laboratorium- en echografische beoordeling van de venen in de onderste ledematen. Alleen de preoperatieve C2/A-meting werd gebruikt voor voorspelling. Postoperatieve echografie met intervallen van 12 u tot en met postoperatieve dag 7 volgde een vooraf vastgesteld geïntensiveerd surveillance-schema, dat werd gebruikt om de mogelijkheden voor het vaststellen van de uitkomst te standaardiseren en de temporele resolutie voor vroege of asymptomatische DVT te verbeteren; de surveillance stopte na detectie van DVT. Dit studieschema ging verder dan de routinematige klinische monitoring en wordt niet voorgesteld als een klinische aanbeveling voor surveillance. De workflow toont de vergelijkingsgroepen DVT (n = 37) en non-DVT (n = 113), markeranalyse, ROC-analyse en explorerende risicostratificatie. CFV, vena femoralis communis; DVT, diepveneuze trombose; POV, vena poplitea; ROC, receiver operating characteristic; SFV, vena femoralis superficialis. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Preoperatieve klinische en laboratoriumgegevens
Patiënten die DVT ontwikkelden waren ouder dan patiënten die geen DVT ontwikkelden (63,73 years ± 9,49 years vs. 52,16 years ± 14,42 years, p < 0,001), en zij hadden hogere preoperatieve D-dimeerniveaus (5,69 mg/L ± 6,28 mg/L vs. 1,20 mg/L ± 2,28 mg/L, p < 0,001). De geslachtsverdeling verschilde niet significant tussen de groepen. Deze resultaten wijzen erop dat patiënten die vervolgens DVT ontwikkelden, al een hoger systemisch risicoprofiel hadden voordat postoperatieve trombose werd vastgesteld (Tabel 1).
| Klinische parameter | DVT-groep (n = 37) | Niet-DVT-groep (n = 113) | t/χ²-waarde | p-waarde |
| Leeftijd (jaar) | 63.73 ± 9.49 | 52.16 ± 14.42 | 5.60 | <0.001 |
| Man, n (%) | 15 (40.5%) | 54 (47.8%) | 0.59 | 0.443 |
| Vrouw, n (%) | 22 (59.5%) | 59 (52.2%) | ||
| D-dimeer (mg/L) | 5.69 ± 6.28 | 1.20 ± 2.28 | 4.26 | <0.001 |
Tabel 1: Vergelijking van klinische gegevens tussen patiënten met postoperatieve DVT en patiënten zonder postoperatieve DVT. Waarden zijn het gemiddelde ± standaarddeviatie of n (%), afhankelijk van de context. p-waarden zijn berekend met Welch twee-steekproef t-toetsen of chi-kwadraattoetsen. DVT, diepe veneuze trombose.
Echografisch onderzoek en C2/A-meting
Het echografieprotocol kwantificeerde zowel conventionele hemodynamische variabelen als cross-sectionele morfologie. Representatieve afbeeldingen tonen de metingen van de transversale omtrek en het oppervlak die werden gebruikt om C2/A te berekenen (Figuur 2). Vergeleken met de non-DVT-groep had de DVT-groep significant hogere C2/A-waarden in alle drie de veneuze segmenten. De gemiddelde CFV C2/A was 17,12 ± 1,59 in de DVT-groep en 14,71 ± 1,34 in de non-DVT-groep; de gemiddelde SFV C2/A was respectievelijk 17,21 ± 2,41 en 14,81 ± 2,53; en de gemiddelde POV C2/A was respectievelijk 18,65 ± 2,68 en 15,27 ± 1,36. Alle drie de verschillen waren statistisch significant (p < 0,001) (Figuur 3).
Figuur 2: Representatieve transversale echografische metingen. Paneel (A) toont de vena femoralis communis (CFV), en paneel (B) toont de vena poplitea (POV). De omtrek (C) en oppervlakte (A) van de dwarsdoorsnede werden afzonderlijk gemeten aan het einde van de uitademing tijdens dezelfde acquisitiecyclus met het ingebouwde meetpakket van het echografie-systeem. De afbeeldingen illustreren de meetwaarden die zijn gebruikt om C2/A te berekenen. CFA, arteria femoralis communis; CFV, vena femoralis communis; POA, arteria poplitea; POV, vena poplitea. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Preoperatieve markerdistributies per postoperatieve DVT-status. Panelen (A–D) tonen respectievelijk de herberekende CFV C2/A, SFV C2/A, POV C2/A en D-dimeer (mg/L FEU) bij patiënten die DVT ontwikkelden (n = 37) en patiënten die dat niet deden (n = 113). De violinplots tonen de distributies, de boxen geven de mediaan en het interkwartielbereik aan, de whiskers reiken tot 1,5 maal het interkwartielbereik en de punten representeren individuele patiënten. De p-waarden zijn berekend met Welch two-sample t-testen. CFV, vena femoralis communis; DVT, diepveneuze trombose; POV, vena poplitea; SFV, vena femoralis superficialis. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Verschillende conventionele echografische variabelen verschilden ook tussen de groepen. De bloedstroom in de CFV, SFV en POV was lager bij patiënten die DVT ontwikkelden, terwijl geselecteerde omtrek- en oppervlaktemetingen verschilden per veneus segment. Deze bevindingen wijzen erop dat het risico op postoperatieve DVT geassocieerd was met zowel een gewijzigde preoperatieve veneuze geometrie als gewijzigde hemodynamische profielen (Tabel 2).
| Ultrasone parameter | DVT-groep (n = 37) | Non-DVT-groep (n = 113) | t-waarde | p-waarde |
| CFV-diameter (mm) | 11.05 ± 1.19 | 10.36 ± 1.29 | 3.03 | 0.003 |
| CFV-stroomsnelheid (cm/s) | 18.15 ± 5.71 | 19.55 ± 7.52 | -1.19 | 0.238 |
| CFV-bloedstroom (mL/min) | 587.41 ± 118.46 | 683.21 ± 136.65 | -4.11 | <0.001 |
| CFV-C (mm) | 43.93 ± 4.83 | 38.04 ± 3.84 | 6.75 | <0.001 |
| CFV-A (mm²) | 114.16 ± 23.86 | 99.47 ± 17.81 | 3.44 | 0.001 |
| CFV C²/A | 17.12 ± 1.59 | 14.71 ± 1.34 | 8.34 | <0.001 |
| SFV-diameter (mm) | 6.87 ± 1.24 | 6.54 ± 1.15 | 1.43 | 0.157 |
| SFV-stroomsnelheid (cm/s) | 14.73 ± 6.00 | 15.14 ± 6.88 | -0.34 | 0.732 |
| SFV-bloedstroom (mL/min) | 162.43 ± 73.95 | 261.32 ± 92.82 | -6.61 | <0.001 |
| SFV-C (mm) | 33.65 ± 3.98 | 31.65 ± 3.99 | 2.65 | 0.010 |
| SFV-A (mm²) | 67.48 ± 15.38 | 70.03 ± 17.38 | -0.85 | 0.399 |
| SFV C²/A | 17.21 ± 2.41 | 14.81 ± 2.53 | 5.21 | <0.001 |
| POV-diameter (mm) | 6.88 ± 1.35 | 6.94 ± 1.30 | -0.22 | 0.823 |
| POV-stroomsnelheid (cm/s) | 9.74 ± 4.23 | 9.29 ± 3.52 | 0.59 | 0.559 |
| POV-bloedstroom (mL/min) | 108.66 ± 33.37 | 156.38 ± 48.47 | -6.69 | <0.001 |
| POV-C (mm) | 36.01 ± 2.94 | 34.26 ± 2.44 | 3.27 | 0.002 |
| POV-A (mm²) | 70.71 ± 11.82 | 77.63 ± 11.29 | -3.13 | 0.003 |
| POV C²/A | 18.65 ± 2.68 | 15.27 ± 1.36 | 7.38 | <0.001 |
Tabel 2: Vergelijking van echografieparameters tussen patiënten met postoperatieve DVT en patiënten zonder postoperatieve DVT. Waarden zijn weergegeven als gemiddelde ± standaarddeviatie. p-waarden zijn berekend met Welch two-sample t-tests. C, omtrek; A, oppervlakte; CFV, vena femoralis communis; POV, vena poplitea; SFV, vena femoralis superficialis.
Voorspellende prestaties van C2/A, D-dimeer en gecombineerde modellen
ROC-analyse toonde aan dat C2/A-waarden in alle drie de veneuze segmenten het risico op postoperatieve DVT onderscheidden. De AUC-waarden waren 0,893 (95% BI, 0,833-0,940) voor CFV C2/A, 0,817 (95% BI, 0,720-0,900) voor SFV C2/A, 0,906 (95% BI, 0,839-0,959) voor POV C2/A, en 0,834 (95% BI, 0,750-0,904) voor D-dimeer (Figuur 4). Met gebruik van de op de cohorte gebaseerde Youden J-afkapwaarden leverde CFV C2/A ≥15,87 een sensitiviteit van 86,5% en een specificiteit van 80,5% op; SFV C2/A ≥16,26 leverde een sensitiviteit van 83,8% en een specificiteit van 80,5% op; POV C2/A ≥16,42 leverde een sensitiviteit van 86,5% en een specificiteit van 85,0% op; en D-dimeer ≥2,15 mg/L FEU leverde een sensitiviteit van 75,7% en een specificiteit van 88,5% op (Tabel 3).
Figuur 4: Single-marker ROC-curves voor preoperatieve D-dimeer en veneuze C2/A. ROC-curves worden getoond voor D-dimeer, CFV C2/A, SFV C2/A en POV C2/A in dezelfde cohort van 150 patiënten (37 DVT-gebeurtenissen, 113 non-DVT). AUC's met 95% CI's werden geschat met behulp van 3.000 gestratificeerde bootstrap-resamples. De uit de cohort afgeleide Youden J-afkapwaarden waren D-dimeer ≥2,15 mg/L FEU, CFV C2/A ≥15,87, SFV C2/A ≥16,26 en POV C2/A ≥16,42. Waarden op drempelniveau werden geclassificeerd als positief. AUC, area under the curve; CFV, common femoral vein; DVT, diepe veneuze trombose; POV, popliteale vene; ROC, receiver operating characteristic; SFV, superficial femoral vein. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Parameter | Sensitiviteit (%) | Specificiteit (%) | AUC | 95% BI | Afsnellingswaarde | p-waarde |
| D-dimeer (mg/L) | 75.7 | 88.5 | 0.834 | 0.750-0.904 | >=2.15 | <0.001 |
| CFV-diameter (mm) | 83.8 | 48.7 | 0.651 | 0.556-0.743 | >=10.23 | 0.006 |
| CFV-bloedstroom (mL/min) | 67.6 | 63.7 | 0.705 | 0.608-0.795 | <=615.50 | <0.001 |
| CFV-C (mm) | 59.5 | 92.9 | 0.845 | 0.768-0.910 | >=43.28 | <0.001 |
| CFV-A (mm²) | 59.5 | 68.1 | 0.679 | 0.576-0.774 | >=108.86 | 0.001 |
| CFV C²/A | 86.5 | 80.5 | 0.893 | 0.833-0.940 | >=15.87 | <0.001 |
| SFV-bloedstroom (mL/min) | 73 | 82.3 | 0.808 | 0.721-0.886 | <=172.10 | <0.001 |
| SFV-C (mm) | 35.1 | 89.4 | 0.635 | 0.524-0.741 | >=35.93 | 0.014 |
| SFV C²/A | 83.8 | 80.5 | 0.817 | 0.720-0.900 | >=16.26 | <0.001 |
| POV-bloedstroom (mL/min) | 97.3 | 45.1 | 0.785 | 0.702-0.858 | <=159.91 | <0.001 |
| POV-C (mm) | 67.6 | 64.6 | 0.683 | 0.575-0.789 | >=35.38 | <0.001 |
| POV-A (mm²) | 43.2 | 87.6 | 0.648 | 0.539-0.749 | <=66.00 | 0.007 |
| POV C²/A | 86.5 | 85 | 0.906 | 0.839-0.959 | >=16.42 | <0.001 |
| CFV-diameter + D-dimeer | 70.3 | 89.4 | 0.828 | 0.741-0.906 | >=0.28 | <0.001 |
| CFV-bloedstroom + D-dimeer | 81.1 | 85 | 0.87 | 0.802-0.931 | >=0.27 | <0.001 |
| CFV-C + D-dimeer | 94.6 | 80.5 | 0.923 | 0.879-0.961 | >=0.22 | <0.001 |
| CFV-A + D-dimeer | 75.7 | 85.8 | 0.864 | 0.795-0.922 | >=0.26 | <0.001 |
| CFV C²/A + D-dimeer | 81.1 | 90.3 | 0.928 | 0.883-0.966 | >=0.35 | <0.001 |
| SFV-bloedstroom + D-dimeer | 94.6 | 76.1 | 0.919 | 0.865-0.963 | >=0.19 | <0.001 |
| SFV-C + D-dimeer | 81.1 | 82.3 | 0.858 | 0.779-0.923 | >=0.22 | <0.001 |
| SFV C²/A + D-dimeer | 89.2 | 81.4 | 0.887 | 0.813-0.945 | >=0.19 | <0.001 |
| POV-bloedstroom + D-dimeer | 83.8 | 77.9 | 0.879 | 0.815-0.934 | >=0.25 | <0.001 |
| POV-C + D-dimeer | 86.5 | 69 | 0.846 | 0.773-0.910 | >=0.18 | <0.001 |
| POV-A + D-dimeer | 73 | 85.8 | 0.838 | 0.753-0.912 | >=0.27 | <0.001 |
| POV C²/A + D-dimeer | 86.5 | 90.3 | 0.933 | 0.880-0.973 | >=0.21 | <0.001 |
Tabel 3: ROC-analyse van echografieparameters, D-dimeer en gecombineerde predictoren. De diagnostische prestatie wordt samengevat door sensitiviteit, specificiteit, AUC, 95% betrouwbaarheidsinterval, afkapwaarde en p-waarde. De afkapwaarden zijn afgeleid van de cohort en zijn exploratief; de exacte selectieregel was de Youden J-index. AUC, oppervlak onder de curve; CFV, vena femoralis communis; D-dimeer, D-dimeerconcentratie; POV, vena poplitea; ROC, receiver operating characteristic; SFV, vena femoralis superficialis.
Het oorspronkelijk gespecificeerde SFV C2/A plus D-dimeermodel werd behouden om post-hoc wisseling van het veneuze segment te voorkomen na toepassing van de expliciete C2/A-berekeningsregel. Dit 2-marker-model had een schijnbare AUC van 0,887 (95% BI, 0,813-0,945), een sensitiviteit van 89,2% en een specificiteit van 81,4%. Bij gestratificeerde 5-voudige interne validatie was de out-of-fold AUC 0,877 (95% BI, 0,799-0,938) (Figuur 5). Het exploratieve 5-variabelenmodel had een schijnbare AUC van 0,960 (95% BI, 0,926-0,986) en een out-of-fold AUC van 0,938 (95% BI, 0,894-0,973). Met gebruik van cohort-afgeleide drempelwaarden van SFV C2/A ≥16,26 en D-dimeer ≥2,15 mg/L FEU, trad DVT op bij 0/78 patiënten (0,0%; 95% BI, 0,0%–4,6%) waarbij geen van beide markers verhoogd was, 15/50 (30,0%; 95% BI, 17,9%–44,6%) waarbij één marker verhoogd was, en 22/22 (100,0%; 95% BI, 84,6%–100,0%) waarbij beide markers verhoogd waren (Figuur 6). De blootstelling aan de tourniquet vond plaats na de baseline-echografie en kon daarom de preoperatieve C2/A-meting niet direct beïnvloeden. Onder tourniquetgebruikers (n = 56) correleerde de duur met CFV C2/A (Spearman rho = 0,285, p = 0,033) en POV C2/A (rho = 0,281, p = 0,036), terwijl de associatie met SFV C2/A niet statistisch significant was (rho = 0,240, p = 0,074). Deze oncorrigeerde associaties zijn niet-causaal en worden gerapporteerd in Aanvullende Tabel 1.
Figuur 5: Schijnbare versus intern gecrossvalideerde ROC-curves van het gecombineerde model. Paneel (A) toont de schijnbare ROC-curves voor de volledige cohort voor het oorspronkelijk gespecificeerde logistische model met 2 markers (SFV C2/A + D-dimeer) en het secundaire model met 5 variabelen (leeftijd + body mass index + Caprini-score + SFV C2/A + D-dimeer). Paneel (B) toont de out-of-fold ROC-curves uit een gestratificeerde 5-fold cross-validatie met fold-interne standaardisatie en fold-specifieke modelpassing. Het model met 2 markers behaalde een schijnbare AUC van 0.887 en een out-of-fold AUC van 0.877; het model met 5 variabelen behaalde een schijnbare AUC van 0.960 en een out-of-fold AUC van 0.938. Dit betreft een exploratieve interne validatie; er is geen externe validatie uitgevoerd. AUC, area under the curve; D-dimeer, D-dimeerconcentratie; ROC, receiver operating characteristic; SFV, vena femoralis superficialis. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 6: Exploratieve postoperatieve DVT-percentages in drie strata op basis van uit het cohort afgeleide Youden-drempelwaarden. Patiënten werden gestratificeerd met behulp van SFV C2/A ≥16,26 en D-dimeer ≥2,15 mg/L FEU. Waarden op drempelniveau werden geclassificeerd als verhoogd. De waargenomen DVT-percentages waren 0/78 (0,0%; 95% BI, 0,0%–4,6%) wanneer geen van beide markers verhoogd was, 15/50 (30,0%; 95% BI, 17,9%–44,6%) wanneer één marker verhoogd was, en 22/22 (100,0%; 95% BI, 84,6%–100,0%) wanneer beide markers verhoogd waren. Deze uit het cohort afgeleide stratificatie is exploratief en is niet extern gevalideerd. DVT, diepveneuze trombose; SFV, vena femoralis superficialis. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Samen ondersteunen de resultaten een associatie tussen een hogere preoperatieve C2/A en postoperatieve DVT over alle drie de veneuze segmenten. POV- en CFV-C2/A vertoonden de sterkste discriminatie door een enkele marker, terwijl het vooraf gespecificeerde model van SFV-C2/A plus D-dimeer een verkennende beoordeling biedt van complementaire lokale morfologie en systemische coagulatie-informatie.
BESCHIKBAARHEID VAN GEGEVENS:
Een gede-identificeerde numerieke dataset op individueel niveau, een bijbehorend datadictionary en de analysecode zijn opgenomen in Aanvullend bestand 1.
Aanvullende Tabel 1: Associatie tussen tourniquetduur en veneuze C2/A-metingen. Klik hier om dit bestand te downloaden.
Aanvullend bestand 1: Gegevens ter ondersteuning van de bevindingen van deze studie. Klik hier om dit bestand te downloaden.
Discussie
Deze prospectieve observationele studie stelde vast dat een hogere preoperatieve veneuze C2/A geassocieerd was met postoperatieve DVT van de onderste ledematen na orthopedische chirurgie. Na het uniform toepassen van de expliciete berekeningsregel op de bewaarde C- en A-velden, boden POV- en CFV-C2/A de sterkste discriminatie door een enkele marker. Het oorspronkelijk gespecificeerde model van SFV-C2/A plus D-dimeer werd behouden zonder post hoc wisseling van het veneuze segment en vertoonde een goede schijnbare en intern cross-gevalideerde discriminatie. Alle drempelwaarden en risicostrata werden afgeleid in dezelfde kleine, single-center cohort. C2/A moet daarom worden geïnterpreteerd als een verkennende aanvulling op de gevestigde risicobeoordeling, inclusief de Caprini-score5, en niet als een vervanging of als basis voor het intensiveren van de antistolling.
C2/A beschrijft de dwarsdoorsnedevorm in plaats van enkel de diameter. Voor een gegeven oppervlakte leiden afplatting of onregelmatigheden in de contour tot een grotere omtrek en verhogen ze daarmee de C2/A. Dergelijke deformatie kan geassocieerd zijn met een verminderde veneuze compliantie, externe compressie, een verstoorde stroomverdeling en lokale stase12. Binnen de trias van Virchow zou een hoge C2/A een structureel substraat kunnen vormen voor lage schuifspanning en endotheelactivatie, die samenwerken met postoperatieve hypercoagulabiliteit. Deze mechanistische interpretatie is biologisch plausibel maar blijft een inferentie; in de huidige studie werden schuifspanning, endotheliale biomarkers of causale veranderingen in de veneuze wandfunctie niet gemeten.
D-dimeer weerspiegelt systemische fibrinevorming en -afbraak, terwijl C2/A de lokale veneuze geometrie kan vastleggen9. Hun complementaire biologische domeinen vormen de rationele basis voor de sterkere gecombineerde discriminatie die hier is waargenomen15. Op leeftijd aangepaste D-dimeerstrategieën zijn nuttig voor de diagnostische uitsluiting van acute DVT, maar deze mogen niet direct worden overgebracht naar preoperatieve risicovoorspelling11. Evenzo zou dit verkennende model de klinische beoordeling moeten aanvullen, niet vervangen. Prospectieve impactstudies zijn vereist voordat dit model wordt gebruikt om de surveillatiefrequentie of tromboseprofylaxe te wijzigen, aangezien bloedingsuitkomsten en het voordeel van de behandeling niet zijn geëvalueerd.
De tourniquetduur werd geanalyseerd omdat deze de perioperatieve veneuze stroom kan beïnvloeden, maar de baseline C2/A-meting vond plaats vóór de blootstelling aan de tourniquet. De waargenomen associaties tussen tourniquetvariabelen en DVT of baseline C2/A zijn daarom niet-causaal en kunnen een weerspiegeling zijn van het type procedure, de patiëntselectie, de anesthesie of de tromboseprofylaxe. DVT van de onderste ledematen is bovendien prognostisch heterogeen; de locatie van de trombus, symptomen en gelijktijdige oppervlakkige veneuze trombose kunnen het daaropvolgende risico beïnvloeden16. Toekomstige studies zouden deze kenmerken moeten vastleggen en contour-gebaseerde C2/A moeten vergelijken met geautomatiseerde segmentatie, maten van veneuze compliantie, driedimensionale beeldvorming en seriële morfologie.
Deze studie kent beperkingen. Er waren 150 patiënten en 37 DVT-gebeurtenissen inbegrepen in één orthopedisch centrum; het model met 5 variabelen had 7,4 gebeurtenissen per variabele en blijft gevoelig voor overfitting. Er was geen externe validatie, kalibratievalidatie of decision-curve-analyse beschikbaar. De behouden analysedataset bevatte samenvattende C- en A-velden op deelnemerniveau in plaats van de drie individuele waarden op acquisitieniveau; bijgevolg paste de revisie de expliciete formule toe op de behouden samenvattingen en kon de variabiliteit op acquisitieniveau in C2/A niet worden gekwantificeerd. Daarnaast waren C en A afzonderlijke door het apparaat afgeleide metingen in plaats van een geëxporteerd omtrek-oppervlak-paar uit een gedeelde digitale contour. Eén arts voerde de preoperatieve metingen uit, en formele intra-observer en inter-observer reproduceerbaarheidsanalyses werden niet prospectief uitgevoerd. Het geïntensive bewakingsschema van 12 uur kan de detectie van vroege of asymptomatische DVT hebben verhoogd ten opzichte van de routinestandaard en kan de klinische haalbaarheid en generaliseerbaarheid beperken. Proceduretype, anesthesie, farmacologische en mechanische profylaxe en andere perioperatieve confounders werden niet volledig gemodelleerd. De bewaking eindigde op postoperatieve dag 7, wat de beoordeling van latere trombo-embolie, longembolie en bloedingen beperkte. De bevindingen zijn mogelijk niet generaliseerbaar naar andere chirurgische specialismen of medische patiënten. Multicenterstudies moeten metingen op acquisitieniveau behouden, geblindeerde betrouwbaarheidstests vooraf specificeren, bewaking gebruiken die compatibel is met de routinestandaard en externe validatie uitvoeren vóór klinische toepassing.
Openbaarmakingen
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn.
Dankbetuigingen
Dit werk werd ondersteund door de National Natural Science Foundation of China (No. 82071932).
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| C²/A berekening | Door onderzoeker berekend | Niet van toepassing | C en A werden gemeten met het meetpakket van het echosysteem; C²/A werd berekend als C² gedeeld door A |
| Kleur Doppler echodiagnostisch systeem | Philips | CX50 | |
| D-DI2, Tina-quant D-Dimer Gen.2 | Roche Diagnostics | Material No. 07429410190 | |
| D-dimeer analyzer | Roche Diagnostics | cobas t 711 coagulation analyzer | |
| IBM SPSS Statistics | IBM Corp. | Version 25.0 | RRID:SCR_016479. Gebruikt voor de oorspronkelijke statistische samenvattingen. |
| L12-3 breedband lineaire-array echotransducer | Philips | L12-3; 12–3 MHz | |
| Matplotlib | Matplotlib Development Team | Version 3.9.4 | RRID:SCR_008624. Gebruikt voor het genereren van figuren in de revisieanalyse. |
| NumPy | NumPy Developers | Version 2.0.2 | RRID:SCR_008633. Gebruikt voor numerieke bewerkingen in de revisieanalyse. |
| openpyxl | openpyxl Developers | Version 3.1.5 | RRID niet beschikbaar. Gebruikt voor spreadsheet invoer en uitvoer. |
| pandas | pandas Development Team | Version 2.3.3 | RRID:SCR_018214. Gebruikt voor dataverwerking en tabellering. |
| Python programmeertaal | Python Software Foundation | Version 3.9.6 | RRID:SCR_008394. Runtime voor de revisieanalyse. |
| scikit-learn | scikit-learn Developers | Version 1.6.1 | RRID:SCR_002577. Gebruikt voor kruisvalidatie en ROC-modellering. |
| SciPy | SciPy Community | Version 1.13.1 | RRID:SCR_008058. Gebruikt voor statistische tests. |
| statsmodels | statsmodels Developers | Version 0.14.6 | RRID:SCR_016074. Gebruikt voor logistische regressie en statistische hulpmiddelen. |
Referenties
- Lv B, Xue F, Shen YC, Hu FB, Pan MM. Pulmonary thromboembolism after distal ulna and radius fractures surgery: a case report and a literature review. World J Clin Cases. 2021;9(1):197-203.
- Liu F, Tan J, Pan Y. Prevention of deep vein thrombosis in postoperative orthopedic patients: a hybrid meta-analysis and clinical case study. Front Med (Lausanne). 2025;12:1603191.
- Sun Y, Zhao H, Gao Z, Li L. Safflower Yellow combined with low molecular weight heparin in preventing deep vein thrombosis after orthopaedic surgery: a meta-analysis and literature review. Altern Ther Health Med. 2024;30(11):276-281.
- Rostagno C, Gatti M, Cartei A, Civinini R. Early deep venous thrombosis after hip fracture surgery in patients in pharmacological prophylaxis. J Clin Med. 2025;14(3):726.
- Chen H, Sun L, Kong X. Risk assessment scales to predict risk of lower extremity deep vein thrombosis among multiple trauma patients: a prospective cohort study. BMC Emerg Med. 2023;23(1):144.
- Li J, et al. Clinical predictive factors of lower extremity deep vein thrombosis in relative high-risk patients after neurosurgery: a retrospective study. Dis Markers. 2020;2020:5820749.
- Dai X, et al. Predictive value of preoperative erythrocyte electrophoresis exponent for acute deep vein thrombosis after total knee arthroplasty in patients with knee osteoarthritis. J Orthop Surg Res. 2020;15(1):496.
- Shi Z, Zhang M, Dong X, Xu J. Serum lipoprotein (a) on postoperative day 3: a strong predictor of portal and/or splenic vein thrombosis in cirrhotic patients with splenectomy. Clin Appl Thromb Hemost. 2020;26:1076029620912020.
- Huang Y, et al. The value of D-dimer in the prognosis of dilated cardiomyopathy: a retrospective cohort study. Sci Rep. 2024;14(1):26806.
- Lin Y, et al. Predictive value of combining Padua score with D-dimer for deep vein thrombosis in acute ischemic stroke patients with alteplase. Clin Lab. 2025;71(9):1717.
- Righini M, et al. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA. 2014;311(11):1117-1124.
- Chen X, et al. Impact of combining ultrasound parameter and the Caprini score on predicting lower extremity deep venous thrombosis after orthopedic surgery. Ann Ital Chir. 2025;96(3):380-390.
- Matei SC, et al. Impact of statin treatment on patients diagnosed with chronic venous disease: morphological analysis of the venous wall and clinical implications. Phlebology. 2022;37(3):188-95.
- Sheng J, Han X, Zheng H, Ma H. Combined assessment of Caprini score, D-dimer, and thromboelastography for predicting deep venous thrombosis in lung cancer patients. Am J Cancer Res. 2025;15(7):3299-3309.
- Hong Y, et al. The effect of portable intermittent pneumatic compression devices in preventing lower limb deep vein thrombosis in patients undergoing major orthopedic surgery: a quasi-experimental multicenter study. Int J Orthop Trauma Nurs. 2026;61:101279.
- Dubois-Silva A, et al. Prognostic significance of concomitant superficial vein thrombosis in patients with deep vein thrombosis of the lower limbs. Thromb Haemost. 2021;121(12):1650-1659.