Deze studie evalueert de watershed-lokalisatiemethode (WALM) voor de intraoperatieve lokalisatie van niet-palpabele longnoduli. Zowel arteriële als veneuze WALM met gebruik van 3D-reconstructie en indocyaninegroen (ICG)-fluorescentie worden vergeleken met CT-gestuurde lokalisatie (CT-GL), waarbij een kortere proceduretijd, minder complicaties en lagere kosten werden aangetoond, maar een toename in postoperatieve drainage en de duur van de thoraxdrain.
Onderzoeksartikel
Lokalisatie van arteriële versus veneuze waterscheidingen voor niet-palpabele longnoduli: een retrospectieve studie
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Nauwkeurige lokalisatie van niet-palpabele longnoduli is essentieel voor een succesvolle chirurgische resectie. Deze studie was erop gericht de haalbaarheid en veiligheid van de watershed-lokalisatiemethode (WALM) te evalueren, een techniek die gebruikmaakt van driedimensionale reconstructie en tijdelijke occlusie van watershed-arteriën of -venen in combinatie met indocyaninegroen (ICG) fluorescentiekleuring voor real-time intraoperatieve navigatie. Klinische gegevens werden verzameld van patiënten die tussen oktober 2023 en oktober 2025 een video-geassisteerde thoracoscopische longwedge-resectie ondergingen met arteriële-WALM (A-WALM), veneuze-WALM (V-WALM) of CT-geleide lokalisatie (CT-GL). Patiënten werden ingedeeld in drie groepen op basis van de lokalisatiemethode. Perioperatieve gegevens werden vergeleken om de effectiviteit van de lokalisatie te evalueren. Zowel A-WALM als V-WALM waren geassocieerd met een kortere duur van de lokalisatieprocedure, een lagere incidentie van lokalisatie-gerelateerde complicaties en lagere totale hospitalisatiekosten in vergelijking met CT-GL. Ze waren echter geassocieerd met een groter postoperatief drainagevolume en een langere verblijftijd van de thoraxdrain, zonder significante verschillen in andere indicatoren. Wanneer de long fissuur volledig ontwikkeld is, kan de A-WALM-benadering beter geschikt zijn voor noduli in het posterieure segment van de rechter bovenkwab, de rechter middenkwab, het apicoposterieure segment van de linker bovenkwab, of de dorsale en anteromediale basissegmenten van beide onderkwabben; V-WALM kan bij voorkeur worden gebruikt voor noduli in de anterieure en lingulaire segmenten van de linkerlong en het posterolaterale basissegment van beide longen, terwijl zowel A-WALM als V-WALM geschikt zijn voor noduli in de apicale en anterieure segmenten van de rechter bovenkwab. Wanneer de long fissuur onvolledig ontwikkeld is, kan V-WALM de voorkeur hebben voor het lokaliseren van noduli in de rechter middenkwab en het apicoposterieure segment van de linker bovenkwab. Concluderend lijken zowel A-WALM als V-WALM haalbare intraoperatieve alternatieven voor CT-GL bij geselecteerde patiënten met niet-palpabele longnoduli, hoewel ze geassocieerd zijn met een toegenomen postoperatieve drainage en een langere duur van de thoraxdrain.
Inleiding
Door de steeds bredere toepassing van laag-dose computertomografie (LDCT) bij de vroege screening en diagnose van longnoduli is de detectiegraad van longkanker in een vroeg stadium aanzienlijk verbeterd1. Een pulmonale wigresectie is een van de meest gebruikte chirurgische procedures voor longkanker in een vroeg stadium, waarbij de nauwkeurige lokalisatie van de longnoduli direct het succes van de operatie bepaalt2. Momenteel is CT-geleide lokalisatie (CT-GL) de meest gebruikte klinische lokalisatiemethode. Deze is echter geassocieerd met diverse complicaties, waaronder verschuiving, pneumothorax, hemothorax, pleurale reacties en zelfs zeldzame maar levensbedreigende incidenten zoals luchtembolie. Bovendien wordt het succespercentage van CT-GL sterk beïnvloed door de locatie van de longnoduli; zo wordt het punctiepad vaak belemmerd door structuren zoals de grote bloedvaten van het hart, de scapulae en de ribben. Andere methoden, zoals lokalisatie via elektromagnetische bronchoscopische navigatie, zijn moeilijk te implementeren vanwege nadelen zoals hoge kosten en een complexe uitvoering3,4. Daarom blijft het onderzoeken van een eenvoudige, efficiënte lokalisatiemethode met minimale complicaties een van de dringende kwesties bij de behandeling van longkanker in een vroeg stadium.
De watershed-lokalisatiemethode (WALM) is een fluorescentiegebaseerde techniek die gebruikmaakt van het concept van pulmonale vasculaire territoria. De grens tussen twee aangrenzende vasculaire territoria wordt de "watershed" genoemd. Door de segmentale arterie of vene die het gebied met de nodule voorziet tijdelijk af te sluiten en indocyaninegroen (ICG) intraveneus te injecteren, blijft het afgesloten territorium ongekleurd terwijl de omringende long fluoresceert, waardoor er een zichtbare grens op het longoppervlak ontstaat. Dit maakt een precieze wigresectie mogelijk zonder preoperatieve punctie, waardoor blootstelling aan straling en punctiegerelateerde complicaties worden vermeden. Tegen deze achtergrond stelden Chu et al. de WALM voor, die gebruikmaakt van driedimensionale (3D) reconstructietechnologie voor de lokalisatie van longnoduli5. Deze methode maakt een duidelijke visualisatie van sleutelstructuren mogelijk, waaronder longsegmenten, longslagaders, longaders en bronchiën; faciliteert real-time intraoperatieve lokalisatie; behoudt meer gezond longweefsel; en vermindert de fysieke, mentale en economische belasting voor patiënten5. Desondanks is er momenteel geen consensus over de vraag of WALM moet worden geïmplementeerd als arteriële-WALM (A-WALM) of veneuze-WALM (V-WALM)6,7.
Daarom was deze studie erop gericht de voordelen van WALM ten opzichte van CT-GL verder te verduidelijken en de sterke punten, beperkingen en optimale selectiecriteria voor A-WALM en V-WALM bij de intraoperatieve lokalisatie van longnoduli systematisch te analyseren. De voltooiing van deze studie zal van aanzienlijke waarde zijn bij het opstellen van gepersonaliseerde lokalisatie- en chirurgische plannen voor longnoduli en zal een verdere theoretische basis bieden voor de toepassing van WALM bij de intraoperatieve lokalisatie van longnoduli.
Protocol
Deze retrospectieve studie is uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki (herzien in 2013) en is goedgekeurd door de Medisch Ethische Commissie van The Affiliated People’s Hospital of Ningbo University (goedkeuringsnummer: 2025-135). Alle deelnemers hebben voorafgaand aan de opname schriftelijke geïnformeerde toestemming gegeven. De studie is geregistreerd bij het Chinese Clinical Trial Registry (registratienummer: ChiCTR2500115862). Alle procedures met menselijke deelnemers zijn uitgevoerd in overeenstemming met de institutionele richtlijnen.
Studieopzet en patiëntselectie
Klinische gegevens werden verzameld van patiënten die een video-geassisteerde thoracoscopische pulmonale wigresectie ondergingen met A-WALM, V-WALM of CT-GL lokalisatie op de Afdeling Cardiothoracale Chirurgie van het Affiliated People's Hospital of Ningbo University, tussen 1 oktober 2023 en 1 oktober 2025. De inclusiecriteria waren als volgt: (1) een pulmonale nodulus met een diameter van 8–20 mm gelegen binnen het perifere derde deel van het longveld; (2) een preoperatieve biopsie die pre-invasieve laesies of een matglascomponent (GGO) ≥ 50% aantoonde; (3) beschikbaarheid van hoogwaardige computertomografie-opnamen (CT) van de thorax die geschikt waren voor een nauwkeurige driedimensionale (3D) reconstructie; en (4) een duidelijke indicatie voor wigresectie zonder chirurgische contra-indicaties. De exclusiecriteria waren: (1) een voorgeschiedenis van pneumoconiose, tuberculose, chronisch obstructieve longziekte (COPD) of andere significante pulmonale comorbiditeiten; (2) allergie voor jodiumhoudende contrastmiddelen; (3) de noodzaak voor een segmentectomie of lobectomie; (4) eerdere ipsilaterale longchirurgie; of (5) onvermogen om een operatie te ondergaan.
De patiënten werden toegewezen aan de A-WALM-, V-WALM- of CT-GL-groep op basis van de gebruikte lokalisatiemethode. Er werd gebruikgemaakt van propensity score matching (PSM) om potentiële confounding bias te minimaliseren. In totaal werden 148 patiënten in de studie opgenomen. Na PSM bestonden de A-WALM-, V-WALM- en CT-GL-groepen respectievelijk uit 48, 53 en 47 patiënten (Tabel 1). Alle covariabelen bereikten een adequate balans na matching, met gestandaardiseerde gemiddelde verschillen (SMD's) onder de 0,1 voor alle variabelen (P > 0,05; Tabel 1).
De keuze voor de lokalisatiemethode (A-WALM, V-WALM of CT-GL) werd gezamenlijk door het chirurgische team bepaald op basis van bevindingen uit de preoperatieve 3D-reconstructie, de locatie van de nodulus, de volledigheid van de long fissuur, de vasculaire anatomie en de haalbaarheid van een CT-gestuurde punctie. De definitieve beslissing werd genomen via een multidisciplinair overleg en gedocumenteerd in de medische dossiers. De voorkeur van de chirurg en de bereidheid van de patiënt werden ebenfalls meegewogen, en alle beslissingen werden vóór de operatie genomen.
Preoperatieve 3D-reconstructie
Er werden dunne-doorsnede thorax-CT-beelden (plakdikte 1 mm) verkregen tijdens een inademingsstop aan het einde van de inspiratie. De Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM)-gegevens werden geïmporteerd in het Imaging Analysis System. Driedimensionale (3D) modellen werden gegenereerd middels automatische segmentatie, gevolgd door handmatige correctie om de longslagaders, longaders en de bronchiële boom te reconstrueren. In gevallen met anatomische variaties werd het preoperatieve 3D-model gebruikt om de chirurgische dissectieplanning te begeleiden. De segmentale longslagader binnen het watershed-gebied van de nodulus werd aangewezen als het doelvat voor A-WALM, terwijl de overeenkomstige segmentale longader werd geselecteerd als het doelvat voor V-WALM. Watershed-gebieden werden gereconstrueerd om omgekeerde kleuring op het longoppervlak te simuleren na perifere injectie van indocyaninegroen (ICG) na tijdelijke occlusie van het doelvat (Figuur 1A1,A2,B1,B2).
CT-geleide lokalisatie (CT-GL)
Pulmonale noduli in de CT-GL-groep werden preoperatief gelokaliseerd middels herhaalde CT-geleide fijnnaaldpunctie (Figuur 1C1–C4).
Chirurgische procedure
Video-geassisteerde thoracoscopische chirurgie werd uitgevoerd met behulp van het 3D fluorescentie-thoracoscopiesysteem. De vooraf geïdentificeerde watershed-vaten werden gedisseceerd en geïsoleerd, waarna het doelvat tijdelijk werd afgesloten met een bulldog-klem of een 7-0 zijden hechtdraad. Binnen 10 s na de afsluiting van het vat werd 3 mL ICG-oplossing (2,5 mg/mL; totale dosis, 7,5 mg) via een perifere vene geïnjecteerd. De grens tussen het gekleurde en ongekleurde longweefsel werd vervolgens gemarkeerd met een electrosurgisch mes. De afsluiting van het vat werd doorgaans 1–2 min gehandhaafd. Indien de fluorescentiekleuring onvoldoende was, werd de klem gedurende 3–5 min losgelaten voordat de ICG-injectie werd herhaald, met een maximum van twee herhaalde injecties. Nadat de grens was gemarkeerd, werd de klem of hechtdraad verwijderd.
Vervolgens werd een wigresectie uitgevoerd met een lineaire stapler, waarbij werd gezorgd voor adequate chirurgische marges (Figuur 1A3–A5,B3–B5). In de CT-GL-groep werd de wigresectie uitgevoerd op basis van de positie van de preoperatieve lokalisatienaald (Figuur 1C5).
Uitkomstmaten
De primaire uitkomsten met betrekking tot de lokalisatie omvatten het technische succes van de lokalisatie, het succes van de initiële wigresectie en het uiteindelijke R0-resectiepercentage. Technisch succes van de lokalisatie werd gedefinieerd als de succesvolle voltooiing van de toegewezen lokalisatieprocedure zonder direct falen dat stopzetting van de gekozen methode vereiste, inclusief succesvolle vaatocclusie met adequate fluorescentiekleuring voor WALM of succesvolle plaatsing van de marker op de doellocatie voor CT-GL. Succes van de initiële wigresectie werd gedefinieerd als het behalen van een R0-resectie (microscopisch negatieve marges) na de eerste wigresectie zonder dat aanvullende resectie nodig was; dit kwam overeen met het lokalisatiesuccespercentage dat als de primaire uitkomst van deze studie werd gerapporteerd. Het uiteindelijke R0-resectiepercentage werd gedefinieerd als het behalen van een R0-resectie na alle corrigerende procedures, waaronder uitgebreide wigresectie, conversie naar segmentale lokalisatie of herhaalde punctielokalisatie, wanneer de initiële wigresectie onsuccesvol was.
Secundaire uitkomstmaten omvatten de tijd voor de lokalisatieprocedure (gedefinieerd als de duur van de initiële vaatdissectie tot de volledige visualisatie van de grens voor WALM, en van het begin van de CT-scan tot de succesvolle plaatsing van de marker voor CT-GL), het totale postoperatieve drainagevolume, de verblijftijd van de thoraxdrain, de afstand tot de chirurgische marge, de duur van het ziekenhuisverblijf, de totale ziekenhuiskosten (inclusief kosten gerelateerd aan lokalisatie, chirurgische honoraria en postoperatieve zorg), lokalisatie-gerelateerde complicaties (pijn, pneumothorax, verschuiving van de marker, hemorragie en een verlengd luchtlekkage die > 5 dagen duurde), wijzigingen in de lokalisatiestrategie vanwege intraoperatieve moeilijkheden, de moeilijkheidsgraad van de vaatidentificatie (beoordeeld door de opererend chirurg als eenvoudig, matig of moeilijk) en de associatie hiervan met incomplete long fissurae, en pathologische bevindingen.
Statistische analyse
Continue variabelen werden eerst geëvalueerd op normaliteit met de Shapiro-Wilk-toets. Variabelen die voldeden aan de aanname van normaliteit worden gepresenteerd als gemiddelde ± standaarddeviatie (SD) en werden geanalyseerd via eenweg-variantieanalyse (ANOVA), waarbij indien nodig Bonferroni-gecorrigeerde post-hocvergelijkingen zijn toegepast. Variabelen die niet normaal verdeeld waren, werden vergeleken met de Kruskal-Wallis H-toets, gevolgd door paarsgewijze Mann-Whitney U-toetsen met Bonferroni-correctie. Verschillen in categorische variabelen werden beoordeeld met de χ2-toets. Om te bepalen of de primaire bevindingen onafhankelijk bleven van belangrijke klinische factoren, werden aanvullende multivariabele analyses uitgevoerd met behulp van gegeneraliseerde lineaire modellen en logistieke regressie, waarbij de afstand van de nodule tot het pleura, de locatie van de nodule en de opererend chirurg als covariabelen werden opgenomen.
Gezien het retrospectieve, niet-gerandomiseerde studieontwerp, werd propensity score matching (PSM) gebruikt om de vergelijkbaarheid van de drie behandelgroepen te verbeteren. Er werd een logistisch regressiemodel opgesteld om propensity scores te genereren, waarbij de lokalisatietechniek (A-WALM, V-WALM of CT-GL) werd gespecificeerd als de afhankelijke variabele en leeftijd, geslacht, body mass index, rookgeschiedenis, noduldiameter, afstand van de nodule tot de pleura, locatie van de nodule, volledigheid van de longscheur en de Charlson Comorbidity Index werden ingevoerd als matchingsvariabelen. Patiënten werden in een ratio van 1:1 gematcht met behulp van nearest-neighbor matching zonder vervanging, met een caliper-breedte gelijk aan 0,2 keer de standaarddeviatie van de logit-getransformeerde propensity score. Het succes van de matchingprocedure werd geëvalueerd aan de hand van gestandaardiseerde gemiddelde verschillen (SMD's), waarbij waarden onder 0,1 duidden op een bevredigende balans tussen de groepen. Het aantal patiënten dat vóór en na de matching was opgenomen, werd voor elke studiegroep vastgelegd.
Resultaten
Demografische kenmerken en nodulusverdeling tussen de groepen
Er waren geen significante verschillen in klinische kenmerken, kenmerken van de pulmonale noduli of de nodulusverdelingen tussen de drie groepen. Alle geïncludeerde patiënten ondergingen met succes een wigresectie voor solitaire pulmonale noduli met adequate chirurgische marges (≥2 cm of ≥maximale tumordiameter). Er werden geen ICG-gerelateerde complicaties of perioperatieve sterfgevallen waargenomen. Alle 148 patiënten bereikten uiteindelijk een definitieve R0-resectie na aanvullende procedures wanneer nodig, wat resulteerde in een definitief R0-resectiepercentage van 100%.
| Patiëntkenmerken | A-WALM (n=48) | V-WALM (n=53) | CT-GL (n=47) | χ2/F-waarde | p-waarde |
| Geslacht [n (%)] | 0.824 | 0.662 | |||
| Mannelijk | 21 (43.75) | 19 (35.85) | 17 (36.17) | ||
| Vrouwelijk | 27 (56.25) | 34 (64.15) | 30 (63.83) | ||
| Leeftijd (jaar) | 52.74 ± 12.16 | 56.49 ± 9.43 | 54.98 ± 10.20 | 1.927 | 0.149 |
| Nodulusdiameter (mm) | 12.89 ± 2.67 | 13.42 ± 2.31 | 13.45 ± 2.54 | 0.778 | 0.461 |
| Ziekteduur (maand) | 19.36 ± 6.58 | 17.20 ± 5.63 | 16.99 ± 5.42 | 2.986 | 0.054 |
| Afstand tot het pleura (mm) | 13.29 ± 1.29 | 13.52 ± 1.31 | 13.19 ± 1.52 | 0.714 | 0.492 |
| GGO-component (%) | 61.68 ± 6.23 | 60.99 ± 6.39 | 60.92 ± 6.37 | 0.009 | 0.991 |
| Graad van ontwikkeling van de long fissuren [n (%)] | 0.973 | 0.192 | |||
| Onvolledig | 12 (25.00) | 17 (32.08) | 14 (29.79) | ||
| voltooid | 36 (75.00) | 36 (67.92) | 33 (70.21) | ||
| Locatie van de nodule [n (%)] | 6.546 | 0.586 | |||
| RUL | 5 (10.42) | 8 (15.09) | 7 (14.89) | ||
| RML | 8 (16.67) | 11 (20.76) | 6 (12.77) | ||
| RLL | 13 (27.08) | 12 (22.64) | 11 (23.40) | ||
| LUL | 9 (18.75) | 16 (30.19) | 14 (29.79) | ||
| LLL | 13 (27.08) | 6 (11.32) | 9 (19.15) |
Tabel 1: Baseline demografische en klinische kenmerken van de populatie in de studie met propensity score matching. Gegevens worden uitgedrukt als gemiddelde ± SD of n (%), afhankelijk van wat van toepassing is. Vergelijkingen van baseline-variabelen toonden geen statistisch significante verschillen tussen de drie groepen (alle P > 0,05). De balans van covariabelen na propensity score matching werd geëvalueerd met behulp van gestandaardiseerde gemiddelde verschillen (SMD's), waarbij waarden <0,1 duiden op een bevredigende matching. Afkortingen: GGO = ground-glass opacity; RUL = rechter bovenkwab; RML = rechter middenkwab; RLL = rechter onderkwab; LUL = linker bovenkwab; LLL = linker onderkwab; SD = standaarddeviatie; SMD = gestandaardiseerd gemiddeld verschil.
Vergelijking van perioperatieve kwantitatieve parameters tussen de groepen
Comparatieve analyse toonde aan dat zowel de A-WALM- als de V-WALM-groep significant kortere lokalisatietijden, lagere totale complicatieratio's en lagere totale hospitalisatiekosten vertoonden in vergelijking met de CT-GL-groep (P < 0,05, Tabel 2). Echter, de A-WALM- en V-WALM-groepen vertoonden grotere postoperatieve drainagevolumes en langere verblijfstijden van de thoraxdrain (P < 0,05). Bij een directe vergelijking tussen de A-WALM- en V-WALM-groepen vertoonde de A-WALM-groep kortere lokalisatietijden, maar hogere drainagevolumes, langere verblijfstijden van de thoraxdrain en verhoogde complicatieratio's (P < 0,05), terwijl er geen significant verschil werd waargenomen in de totale hospitalisatiekosten (P > 0,05). Er werden geen significante verschillen vastgesteld tussen de drie groepen met betrekking tot de ratio van succesvolle R0-resectie bij de initiële wigresectie (lokalisatiesuccesratio), de totale duur van het ziekenhuisverblijf, de margedistantie van de tumorresectie of de pathologische uitkomsten (P > 0,05). Wanneer complicaties werden gecategoriseerd naar timing, waren alle CT-GL-gerelateerde complicaties gebeurtenissen gerelateerd aan de preoperatieve punctie, terwijl dergelijke preoperatieve gebeurtenissen niet voorkwamen in de WALM-groepen. Intraoperatieve complicaties traden uitsluitend op in de WALM-groepen. Postoperatieve complicaties, waaronder een verlengd luchtlekkage en hemorragie, werden waargenomen in alle drie de groepen, met hogere ratio's in de WALM-groepen (zie Tabel 3 voor details). De resultaten van de multivariate analyse, gecorrigeerd voor de afstand van de nodulus tot de pleura, de lobaire locatie en de opererend chirurg, bevestigden de bevindingen uit de univariaatvergelijkingen. De lokalisatiemethode bleef een significante onafhankelijke factor geassocieerd met zowel de tijd van de lokalisatieprocedure als het totale postoperatieve drainagevolume (P < 0,001 voor beide). De significante intergroepverschillen (A-WALM vs. V-WALM vs. CT-GL) die in de univariaatanalyse werden geïdentificeerd, bleven bestaan na correctie voor deze potentiële confounders. Opmerkelijk is dat de belangrijkste bevindingen consistent bleven na correctie voor potentiële confounders in het multivariate logistische regressiemodel (zie Aanvullende Tabel S1).
| Parameter | A-WALM (n=48) | V-WALM (n=53) | CT-GL (n=47) | χ2/F-waarde/H-waarde | P-waarde |
| Succesvolle lokalisatie [n (%)] | 1.177 | 0.555 | |||
| Ja | 45 (93.75) | 48 (90.57) | 41 (87.23) | ||
| Nee | 3 (6.25) | 5 (9.43) | 6 (12.77) | ||
| Tijd lokalisatieprocedure (min) | 17.47 ± 1.69*& | 20.45 ± 1.21# | 27.89 ± 5.07 | 6.253 | <0.001 |
| Postoperatief drainagevolume (ml) | 137.5 (8)*& | 118 (8.5)# | 103 ( 14) | 121.782 | <0.001 |
| Verblijftijd borstdrain (dagen) | 2.13 ± 0.42*& | 1.89 ± 0.19# | 1.73 ± 0.15 | 28.810 | <0.001 |
| Duur van ziekenhuisopname (dagen) | 3.86 ± 0.28 | 3.77 ± 0.27 | 3.56 ± 0.28 | 0.007 | 0.993 |
| Lokalisatie-gerelateerde complicaties [n (%)] | 6.182 | 0.033 | |||
| Aanwezig | 8 (16.66)*& | 5 (9.43)# | 13 (27.66) | ||
| Afwezig | 42 (83.34) | 48 (90.57) | 34 (72.34) | ||
| Totale opnamekosten (CNY) | 20085.04± 1243.37& | 20126.44± 1182.14# | 22562.98± 1396.95 | 59.177 | <0.001 |
| Margeafstand van tumorresectie (cm) | 2.13 ± 0.76 | 2.09 ± 0.87 | 2.16 ± 0.52 | 0.010 | 0.529 |
| Definitieve pathologische diagnose [n (%)] | 6.274 | 0.617 | |||
| Benigne laesies | 2 (4.17) | 4 (7.54) | 1 (2.13) | ||
| Atypische adenomateuze hyperplasie | 1 (2.08) | 2 (3.77) | 1 (2.13) | ||
| Adenocarcinoom in situ | 18 (37.50) | 10 (18.87) | 12 (25.53) | ||
| Minimaal invasief adenocarcinoom | 15 (31.25) | 20 (37.74) | 17 (36.17) | ||
| Invasief adenocarcinoom | 12 (25.00) | 17 (32.08) | 16 (34.04) |
Tabel 2: Perioperatieve resultaten van wigresecties tussen de groepen. Een succesvolle lokalisatie werd voor alle groepen uniform gedefinieerd als het behalen van een R0-resectie (microscopisch negatieve marges) bij de initiële wigresectie, zonder dat aanvullende resecties nodig waren (d.w.z. succes van de initiële wigresectie). Gevallen waarbij herstelprocedures nodig waren, werden geteld als mislukkingen voor dit primaire resultaat, maar werden opgenomen in de intention-to-treat-analyse voor alle andere perioperatieve resultaten. De tijd voor de lokalisatieprocedure werd gemeten als de duur vanaf de initiële dissectie van het waterscheidingsvat tot de volledige visualisatie van de grenzen van het doelweefsel voor A-WALM/V-WALM, en vanaf het begin van de CT-gestuurde scanning tot de succesvolle plaatsing van de marker voor CT-GL. Het is belangrijk op te merken dat deze metingen verschillende fasen van de klinische workflow vertegenwoordigen. De tijd voor WALM weerspiegelt een puur intraoperatieve stap, terwijl de tijd voor CT-GL de gehele preoperatieve lokalisatieprocedure omvat, inclusief de positionering van de patiënt en de scanning. Daarom moet een directe vergelijking van deze numerieke waarden met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. De waargenomen kortere geregistreerde tijden voor WALM weerspiegelen een workflowvoordeel van intraoperatieve lokalisatie in plaats van een superieure technische snelheid, aangezien de CT-GL-tijd aanvullende preoperatieve stappen bevat. Statistische significantie wordt als volgt aangegeven: ""*"" duidt op significante verschillen tussen A-WALM en V-WALM (P < 0.05, Bonferroni-gecorrigeerd); ""#"" geeft significante verschillen aan tussen A-WALM en CT-GL (P < 0.05, Bonferroni-gecorrigeerd); ""&"" markeert significante verschillen tussen V-WALM en CT-GL (P < 0.05, Bonferroni-gecorrigeerd). Afkortingen: A-WALM = Arterial watershed localization method; CT = computed tomography; ICG = indocyanine green; V-WALM = Venous watershed localization method; CT-GL = CT-guided localization.
| Groep | Gevallen (n) | Preoperatieve complicaties | Intra-/Postoperatieve complicaties | Totale complicaties | |||
| Pijn | Pneumothorax | Verschuiving van marker | Hemorragie | Aanhoudend luchtlekkage | |||
| A-WALM | 48 | 0 | 0 | 0 | 4 (8.33) | 4 (8.33) | 8 (16.66) |
| V-WALM | 53 | 0 | 0 | 0 | 2 (3.76) | 3 (5.67) | 5 (9.43) |
| CT-GL | 47 | 6 (12.77) | 2 (4.26) | 2 (4.26) | 1 (2.12) | 2 (4.26) | 13 (27.67) |
Tabel 3: Incidentie van lokalisatiegerelateerde complicaties bij thoracoscopische wigresecties tussen de groepen [n (%)]. Complicaties worden gecategoriseerd op basis van timing: (1) Preoperatieve complicaties (uitsluitend bij CT-GL): pijn, pneumothorax en verschuiving van de marker; (2) Intraoperatieve complicaties: bloedingen en loslating van de marker; (3) Postoperatieve complicaties (voekomend in elke groep): langdurig luchtlekkage (＞5 dagen) en bloeding (drainagevolume ≥200 mL op de eerste postoperatieve dag). Langdurig luchtlekkage: aanhoudende luchtlekkage ＞ 5 dagen; Postoperatieve bloeding: drainagevolume ≥ 200 mL op de eerste postoperatieve dag. Preoperatieve complicaties zijn specifiek voor de CT-GL-procedure. Intra-/postoperatieve complicaties (Postoperatieve bloeding: drainagevolume ≥ 200 mL op de eerste postoperatieve dag; Langdurig luchtlek ＞ 5 dagen) kon in elk van de groepen voorkomen. De "totale complicatiepercentage" wordt verstrekt als een samenvattende referentie voor de totale last van adverse events geassocieerd met elke lokalisatiestrategie. Omdat de timing en aard van de complicaties echter fundamenteel verschillen tussen CT-GL en WALM, is een directe vergelijking van de totale percentages niet gepast voor de veiligheidsbeoordeling. Lezers wordt geadviseerd de specifieke complicatieprofielen te raadplegen om de verschillende risicopatronen tussen de technieken zinvol te vergelijken. Afkortingen: A-WALM = arteriële watershed-lokalisatiemethode; CT = computertomografie; ICG = indocyaninegroen; V-WALM = veneuze watershed-lokalisatiemethode; CT-GL = CT-gestuurde lokalisatie.
Aanvullende Tabel S1. Multivariabele gegeneraliseerde lineaire modellen en logistische regressieanalyses voor belangrijke perioperatieve eindpunten in de A-WALM-, V-WALM- en CT-GL-groepen. Opmerking: (1) Modeltype & uitlijning steekproefomvang: continue uitkomsten (tijd voor lokalisatieprocedure, postoperatief drainagevolume, totale hospitalisatiekosten, verblijftijd van de thoraxdrain) maken gebruik van gegeneraliseerde lineaire modellen; binaire uitkomsten (succes van lokalisatie, lokalisatie-gerelateerde complicaties) maken gebruik van logistische regressie. (2) Referentiegroepen: "Groep" gebruikt CT-GL als referentie; "Locatie van de nodule" gebruikt de rechter bovenkwab als referentie; "Chirurg" gebruikt chirurg 1 als referentie. Voor binaire uitkomsten vertegenwoordigt de referentiecategorie de "basistoestand" (bijv. "Mislukking" voor succes van lokalisatie). (3) Parameterinterpretatie: voor continue uitkomsten geeft de "Coëfficiënt" de verandering in het eindpunt aan per 1-eenheid toename van de onafhankelijke variabele (of t.o.v. de referentiegroep voor categorische variabelen). Voor binaire uitkomsten duidt een OR > 1 op verhoogde kansen op het eindpunt, terwijl een OR < 1 duidt op verlaagde kansen. (4) Modelvaliditeit: gegeneraliseerde lineaire modellen voldoen aan aannames (lineariteit, homoscedasticiteit) via residuanalyse; logistische regressie vertoont een goede fit via de Hosmer-Lemeshow test (succespercentage: χ2 = 5.28, P = 0.721; complicaties: χ2 = 4.85, P = 0.774). VIF < 1.5 voor alle variabelen, wat bevestigt dat er geen ernstige multicollineariteit is. Afkortingen: A-WALM = Arterial watershed localization method; CT = computertomografie; V-WALM = Venous watershed localization method; CT-GL = CT-guided localization; OR = odds ratio; CI = betrouwbaarheidsinterval; VIF = variance inflation factor. Klik hier om dit bestand te downloaden.
Richtlijnen voor de selectie van A-WALM of V-WALM bij wigresectie van longnoduli (Tabel 4)
De preferentiële principes voor de keuze tussen A-WALM en V-WALM zijn geformuleerd op basis van een uitgebreide evaluatie van verschillende perioperatieve parameters, waaronder de haalbaarheid van vaatidentificatie op preoperatieve 3D-reconstructies, de intraoperatieve moeilijkheidsgraad van de vasculaire expositie, de duur van de fluorescentiekleuring en postoperatieve resultaten zoals het drainagesvolume. Deze principes houden ook rekening met de inherente anatomische kenmerken van de segmentale vasculatuur en de mate van volledigheid van de long fissuren, die een kritieke invloed hebben op de technische haalbaarheid en het risicoprofiel van elke methode.
In gevallen met volledige long fissuren kan A-WALM worden overwogen voor nodules die zich bevinden in (1) het posterieure segment van de rechter bovenkwab; (2) de rechter middenkwab; (3) het apicoposterieure segment van de linker bovenkwab; (4) het dorsale segment van beide onderkwabben; (5) de anteromediale basale segmenten van de linker onderkwab; en (6) de mediale en anterieure basale segmenten van de rechter onderkwab. Omgekeerd wordt V-WALM aanbevolen voor nodules in (1) het anterieure segment en het lingulaire segment van de linker bovenkwab, en (2) de posterieure en laterale basale segmenten van beide longen. Voor nodules in de apicale en anterieure segmenten van de rechter bovenkwab kunnen zowel A-WALM als V-WALM met vergelijkbare effectiviteit worden toegepast. In gevallen van onvolledige long fissuren kan V-WALM de voorkeur hebben voor nodules in de rechter middenkwab en het apicoposterieure segment van de linker bovenkwab, terwijl de selectiecriteria voor andere segmenten consistent blijven met die voor volledige fissuren. Deze gestratificeerde aanpak houdt rekening met zowel de vasculaire toegankelijkheid als de technische haalbaarheid onder verschillende anatomische omstandigheden.
| Noduleverdeling in longsegmenten | A-WALM | V-WALM | A-WALM | V-WALM | |||
| Volledige long fissuur | Onvolledige long fissuur | ||||||
| RUL | Apicaal segment | △ | △ | ||||
| Posterieur segment | √ | √ | |||||
| Anterieur segment | △ | △ | |||||
| RML | Lateraal segment | √ | √ | ||||
| Mediaal segment | √ | √ | |||||
| RLL | Dorsaal segment | √ | √ | ||||
| Mediaal basaal segment | √ | √ | |||||
| Anterieur basaal segment | √ | √ | |||||
| Lateraal basaal segment | √ | √ | |||||
| Posterieur basaal segment | √ | √ | |||||
| LUL | Apicoposterieur segment | √ | √ | ||||
| Anterieur segment | √ | √ | |||||
| Superieur lingulair segment | √ | √ | |||||
| Inferieur lingulair segment | √ | √ | |||||
| LLL | Dorsaal segment | √ | √ | ||||
| Anteromediaal basaal segment | √ | √ | |||||
| Lateraal basaal segment | √ | √ | |||||
| Posterieur basaal segment | √ | √ | |||||
Tabel 4: Verkennende richtlijnen voor de selectie van A-WALM en V-WALM bij thoracoscopische longwigresectie (gebaseerd op anatomische redenering en institutionele ervaring). "√" geeft de voorkeurde lokalisatiemethode aan; "△" geeft aan dat er geen significant verschil is tussen de twee lokalisatiemethoden. Deze aanbevelingen zijn verkennend en afgeleid van anatomische redenering en institutionele ervaring in plaats van uit een subgroepanalyse van segmentspecifieke uitkomstgegevens. Ze zijn bedoeld om praktische richtlijnen te bieden voor klinische besluitvorming en vereisen prospectieve validatie in toekomstige studies. Voor gevallen met onvolledige fissuren wordt V-WALM alleen aanbevolen wanneer de relevante segmentale ader veilig kan worden geïdentificeerd en afgesloten; als ook de veneuze dissectie uitdagend is, moeten alternatieve strategieën worden overwogen. Afkortingen: A-WALM = Arterial watershed localization method; V-WALM = Venous watershed localization method.
Beschikbaarheid van gegevens
De datasets die de conclusies van dit artikel ondersteunen, zijn opgenomen in het artikel en in Aanvullende Tabel S1 en Aanvullende Tabel S2.
Figuur 1. Lokalisatiediagrammen van A-WALM, V-WALM en CT-GL. (A1–A5) A-WALM: (A1) Preoperatieve CT-scan van de thorax waarop de locatie van de nodule en de geplande resectiemarge te zien zijn. (A2) 3D-reconstructie ter identificatie van de doelslagader (watershed artery) en het te resecteren longsegment. (A3) Intraoperatieve dissectie en tijdelijke occlusie van de doelslagader. (A4) Fluorescentievisualisatie en markering van de weefselgrens na ICG-injectie. (A5) Voltooide wigresectie en vrijgave van de slagader. (B1–B5) V-WALM: (B1) Preoperatieve CT-scan van de thorax waarop de locatie van de nodule en de geplande resectiemarge te zien zijn. (B2) 3D-reconstructie ter identificatie van de doelader (watershed vein) en het te resecteren longsegment. (B3) Intraoperatieve dissectie en tijdelijke occlusie van de doelader. (B4) Fluorescentievisualisatie en markering van de weefselgrens na ICG-injectie. (B5) Voltooide wigresectie en vrijgave van de ader. (C1–C5) CT-GL: (C1) Preoperatieve CT-scan van de thorax waarop de locatie van de nodule te zien is. (C2) Pre-procedurele planning van de diepte en hoek van de punctienaald. (C3) Voorwaartse beweging van de geleidenaald naar de intercostale ruimte naast de nodule. (C4) Plaatsing van de punctienaald op de doellocatie. (C5) Intraoperatief beeld van de punctienaald binnen het longparenchym. Afkortingen: A-WALM = Arterial watershed localization method; CT = computertomografie; ICG = indocyanine green; V-WALM = Venous watershed localization method; CT-GL = CT-guided localization. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Aanvullende Tabel S2. Ruwe gegevens ter ondersteuning van de conclusies van deze studie. Klik hier om dit bestand te downloaden.
Discussie
Het wijdverbreide gebruik van CT met lage dosis heeft geleid tot een toename in de detectie van longkanker in een vroeg stadium, waarbij GGO een prominente bevinding is op de beelden8,9. 3D-reconstructietechnologie wordt nu op grote schaal toegepast bij de preoperatieve planning voor de behandeling van longkanker, waardoor hoogwaardige digitale modellen als referentie dienen voor pulmonale wigresectie10,11,12. Daarnaast is de methode om het vlak van het doelstreefssegment van de long te visualiseren door de bloedstroom in de pulmonale vaten te blokkeren, breed erkend als veilig en betrouwbaar13,14. WALM integreert 3D-reconstructietechnologie met het principe van occlusie van watershed-vaten voor de identificatie van het intersegmentale vlak. Door preoperatief de relatie tussen het kleurende gebied van het watershed-vat en de locatie van de nodule te reconstrueren, occludeert deze techniek tijdens de operatie tijdelijk het watershed-vat om realtime intraoperatieve lokalisatie te bereiken, het longsegment dat de nodule bevat te visualiseren en de wigresectie van het doelweefsel in de long te voltooien. A-WALM functioneert op basis van het principe van occlusie van de arteriële bloedstroom, wat leidt tot een verlies van bloedperfusie in het watershed-longweefsel. Aangezien ICG zich verspreidt op een bloedstroomafhankelijke manier, is het vermogen om het distale vasculaire bed te bereiken onder deze omstandigheden beperkt. Dit resulteert in een lokaal "fluorescentiedefect" dat retrograde kleuring van het watershed-longweefsel mogelijk maakt15.
In tegenstelling hiermee moduleert V-WALM de bloedstroomdruk om de veneuze terugstroom binnen het occlusiegebied te belemmeren, waardoor de capillaire druk de segmentale arteriële druk overschrijdt. Deze fysiologische verandering voorkomt dat ICG de lokale vaten van het pleurale oppervlak binnendringt, waardoor ook retrograde kleuring van het watershed-longweefsel wordt bereikt16. Bijgevolg kan occlusie van zowel de doelarterie als de doelvene het vlak van het doellongweefsel duidelijk visualiseren. Voor lezers zonder klinische achtergrond is de chirurgische workflow als volgt: preoperatieve 3D-reconstructie identificeert het doelvat; intraoperatief wordt het vat tijdelijk geoccludeerd; ICG wordt intraveneus geïnjecteerd; de grens tussen fluorescent en niet-fluorescent longweefsel wordt gemarkeerd; het vat wordt vrijgegeven; en er wordt een wigresectie uitgevoerd langs de gemarkeerde lijn. De gehele lokalisatiestap duurt ongeveer 1–2 min. Er is echter momenteel een gebrek aan systematische evaluatie of analyse van de keuze tussen A-WALM en V-WALM in de klinische praktijk.
Deze studie onderzocht de voor- en nadelen van verschillende lokalisatiemethoden bij 148 patiënten die een pulmonale wigresectie ondergingen. De resultaten toonden aan dat, in vergelijking met CT-GL, zowel A-WALM als V-WALM geassocieerd waren met kortere lokalisatietijden, een lagere incidentie van lokalisatie-gerelateerde complicaties en lagere totale ziekenhuiskosten. Echter was WALM geassocieerd met verhoogde postoperatieve drainagevolumes en een langere verblijftijd van de thoraxdrain. Dit kan worden toegeschreven aan de aanvullende vasculaire dissectie die vereist is voor WALM tijdens de lokalisatie, wat het risico op bloedingen en luchtlekkage verhoogt en daarmee de verwijdering van de drain vertraagt. Er werden geen significante verschillen waargenomen tussen WALM en CT-GL wat betreft de succesrate van de lokalisatie, de afstand van de tumorresectiemarge, de duur van de ziekenhuisopname of de verdeling van de postoperatieve pathologische resultaten. Dit geeft aan dat, vergelijkbaar met traditionele CT-GL, WALM een precieze resectie van pulmonale noduli kan bereiken zonder de postoperatieve pathologische evaluatie in gevaar te brengen, wat het potentieel voor noduluslokalisatie onderstreept.
Daarnaast ondergingen drie patiënten in de CT-GL-groep geen CT-GL omdat hun noduli werden onttrokken door de grote hartvaten, ribben en scapulae. In plaats daarvan werd WALM-lokalisatie toegepast, wat de toepasbaarheid van de watershed-analyse-lokalisatiemethode voor de lokalisatie van longnoduli op speciale posities verder ondersteunt. Deze studie toonde ook aan dat A-WALM een kortere lokalisatietijd vereiste dan V-WALM, wat kan worden toegeschreven aan de complexe en variabele vertakkingspatronen van aders, waardoor deze moeilijker te identificeren zijn. In vergelijking met V-WALM was A-WALM echter geassocieerd met een groter postoperatief drainagevolume, een langere verblijfstijd van de thoraxdrain en een hogere incidentie van lokalisatie-gerelateerde complicaties. Deze verschillen weerspiegelen waarschijnlijk de verhoogde risico's op bloedingen en luchtlekkage tijdens A-WALM-procedures. Er waren geen significante verschillen in de duur van het ziekenhuisverblijf of de totale hospitalisatiekosten tussen de twee benaderingen. Opvallend is dat A-WALM consistent een met kleurstof gekleurd gebied produceerde dat ongeveer 3–4 min aanhield, terwijl V-WALM een stabiele kleuring produceerde voor slechts 1–2 min. Desondanks was dit venster van 1–2 min voldoende voor een volledige demarcatie van de marges, een bevinding die consistent is met eerdere rapporten17.
In totaal werden in deze studie 14 gevallen van een mislukte initiële wigresectie waargenomen over de drie groepen, waaronder 3 gevallen in de A-WALM-groep, 5 gevallen in de V-WALM-groep en 6 gevallen in de CT-GL-groep. De belangrijkste oorzaken van het falen van de technische lokalisatie waren als volgt: anatomische variaties van segmentale longvaten (1 geval in de A-WALM-groep en 2 gevallen in de V-WALM-groep), onvoldoende ICG-fluorescentiekleuring (2 gevallen in de A-WALM-groep en 3 gevallen in de V-WALM-groep), een bijzondere locatie van de nodulus die werd belemmerd door grote hartvaten/benige structuren (3 gevallen in de CT-GL-groep) en verschuiving/loslating van de lokalisatienaald (3 gevallen in de CT-GL-groep). Alle mislukte gevallen ondergingen tijdig intraoperatieve herstellende maatregelen, waaronder het uitbreiden van het bereik van de wigresectie, omzetting naar segmentale lokalisatie of het uitvoeren van herhaalde punctielokalisatie. Een uiteindelijke R0-resectie werd succesvol bereikt bij alle 148 patiënten. Voor de berekening van de primaire uitkomstmaat (succespercentage van de initiële wigresectie) werden de 14 mislukte gevallen als falen in de noemer opgenomen.
Voor secundaire uitkomsten (bijv. tijd voor de lokalisatieprocedure, postoperatief drainagevolume, ziekenhuisverblijf) werden alle 148 patiënten in de analyse opgenomen op basis van hun toegewezen groep (intention-to-treat), ongeacht of er corrigerende maatregelen nodig waren. Er traden geen ernstige postoperatieve complicaties op en de prognose verschilde niet significant van die van de groep met succesvolle lokalisatie. Complicatieanalyse onthulde verschillende veiligheidsprofielen tussen de technieken. Omdat het tijdstip en de aard van de complicaties fundamenteel verschillen tussen CT-GL en WALM, mag het totale complicatiepercentage niet als directe maatstaf voor de veiligheidsvergelijking worden gebruikt. Het hogere totale complicatiepercentage bij CT-GL was primair het gevolg van preoperatieve risico's (bijv. punctiegerelateerde pijn, pneumothorax), die inherent zijn aan percutane naaldplaatsing. In tegenstelling hiermee waren complicaties bij A-WALM en V-WALM uitsluitend intra- of postoperatief, voornamelijk bloedingen en langdurig luchtlekkage, resulterend uit dissectie en occlusie van hilaire vaten. Daarnaast vereist de vergelijking van de tijd zorgvuldige interpretatie vanwege fundamentele verschillen in wat er gemeten is, hoewel beide WALM-technieken significant kortere geregistreerde tijden vertoonden dan CT-GL. De WALM-tijd reflecteert een discrete intraoperatieve stap (van vaatdissectie tot het markeren van de grens), terwijl de CT-GL-tijd het gehele preoperatieve lokalisatieproces omvat (van CT-scan tot het plaatsen van de marker). Het waargenomen tijdsvoordeel voor WALM weerspiegelt dus primair de gestroomlijnde, in de operatiekamer geïntegreerde workflow in plaats van enkel een snellere technische uitvoering. Deze integratie elimineert de noodzaak voor een aparte preoperatieve procedure, wat potentieel een grotere algehele efficiëntie biedt.
Bij het selecteren van een geschikte methode voor de lokalisatie van een pulmonale nodule is het lokalisatiesucces de belangrijkste overweging, aangezien dit direct het chirurgisch succes bepaalt en een aanzienlijke invloed heeft op het herstel van de patiënt en de medische ervaring. Deze studie vond geen significante verschillen in lokalisatiesuccespercentages tussen A-WALM, V-WALM en CT-GL, wat kan worden toegeschreven aan de hoogwaardige CT-gegevens, de geavanceerde 3D-reconstructietechnologie en de deskundige klinische expertise die in deze studie zijn aangewend. Voor clinici en medische instellingen met uiteenlopende praktijkniveaus kan CT-GL een passender alternatief zijn indien een van de volgende belemmeringen zich voordoet: (1) het niet kunnen verkrijgen van CT-gegevens met een hoge resolutie; (2) het onvermogen om een nauwkeurige 3D-reconstructie van de pulmonale vaten uit te voeren; (3) moeilijkheden bij het accuraat lokaliseren van watershed-vaten vanwege uitgebreide vasculaire variaties of beperkte technische vaardigheid. Daarnaast vertonen de pulmonale venen complexe en variabele vertakkingspatronen, terwijl de pulmonale arteriën vaak parallel aan de bronchiën lopen met minder variaties en meer regelmatige trajecten. Daarom kan A-WALM de voorkeur genieten voor WALM-lokalisatie wanneer de intraoperatieve identificatie van watershed-pulmonale venen problematisch is.
Bij volledige long fissuren heeft A-WALM de voorkeur voor het posterieure segment van de rechter bovenkwab, de rechtermiddenkwab, het apicoposterieure segment van de linker bovenkwab en de dorsale en anteromediale basale segmenten van beide onderkwabben. Deze voorkeur is gebaseerd op de duidelijkere anatomische structuur van de arteriën in deze regio's, de eenvoud van blootlegging, de langere visualisatietijd na occlusie en het geringere aantal vertakkingen of variaties. In tegenstelling hiermee kan V-WALM voordelen bieden voor het anterieure segment van de linker bovenkwab, het lingulaire segment van de linker bovenkwab en de lateroposterieure basale segmenten van beide zijden, vanwege de oppervlakkige distributie van de longvenen in deze gebieden. In de apicale en anterieure segmenten van de rechter bovenkwab liggen zowel arteriën als venen oppervlakkig en zijn ze gemakkelijk bloot te leggen, met vergelijkbare chirurgische benaderingen en anatomische complexiteit, waardoor zowel A-WALM als V-WALM kan worden gebruikt. In gevallen met incomplete long fissuren die dissectie vereisen, kan A-WALM extra trauma veroorzaken, waardoor V-WALM — waarbij oppervlakkige venen dienen als watershed-vaten — geschikter is. Bijvoorbeeld, in de rechtermiddenkwab of het apicoposterieure segment van de linker bovenkwab met incomplete fissuren worden anatomische dissectie en tijdelijke occlusie van watershed-venen aanbevolen. Dit voordeel is echter niet universeel en hangt af van de specifieke locatie van de nodule en de individuele vasculaire anatomie. Onze aanbeveling voor V-WALM bij gevallen met incomplete fissuren moet daarom worden toegepast met de kanttekening dat V-WALM alleen preferred is wanneer de relevante segmentale vene veilig kan worden geïdentificeerd en geoccludeerd. Als de veneuze anatomie ook ongunstig is, moeten alternatieve strategieën zoals CT-GL worden overwogen. Wanneer nodules zich nabij het hilum bevinden, bemoeilijkt de diepe anatomische ligging van de longarteriën in deze regio de arteriële dissectie, wat het risico op weefselbeschadiging en mogelijke bloedingen verhoogt. In dergelijke gevallen kan V-WALM een alternatief met een lager risico bieden door diepe arteriële dissectie te vermijden.
Hoewel WALM een hoge algemene slagingskans vertoonde, rechtvaardigen gevallen van lokalisatiefalen in onze cohort een gedetailleerde analyse om toekomstige praktijken te informeren. De primaire bijdragende factoren kunnen worden onderverdeeld in de volgende drie gebieden: complexe veneuze drainagepatronen, een mismatch tussen de watershed-grens en de locatie van de nodule, en de inherente technische leercurve.
Deze studie kent verschillende beperkingen: (1) Langetermijncomplicaties geassocieerd met WALM, zoals veneuze trombose secundair aan V-WALM of hilaire anatomische stoornissen als gevolg van A-WALM, evenals de langetermijneffecten van beide methoden op de longfunctie, vereisen verdere monitoring en follow-up. (2) Bijzondere anatomische variaties of de aanwezigheid van emfyseem kunnen interfereren met het retrograde kleuringsgebied van het doelweefsel van de long; dit is echter in deze studie niet geëvalueerd. (3) De voorgestelde preferentiële principes voor lokalisatiemethoden zijn verkennend en zijn geformuleerd vanuit de premisse dat alle drie de lokalisatiemethoden vrij zijn van beperkende factoren, zonder rekening te houden met meerdere objectieve variabelen. Daarom is verder onderzoek waarbij clinici en medische instellingen met verschillende praktijkervaringen betrokken zijn, gerechtvaardigd. (4) Gezien de procedurele verschillen tussen de interventies was het niet mogelijk om de artsen of patiënten te maskeren, wat mogelijk heeft geleid tot performance bias. Desalniettemin werd meetbias strikt gecontroleerd door masking toe te passen bij de beoordelaars van de uitkomsten. (5) Dit was een retrospectieve studie zonder randomisatie, en de keuze voor de lokalisatiemethode werd beïnvloed door de locatie van de nodulus, de volledigheid van de fissuur, de vasculaire anatomie en de voorkeur van de chirurg, wat mogelijk heeft geleid tot selectiebias. Hoewel propensity score matching en multivariate analyses zijn uitgevoerd om te corrigeren voor confounders, kan residuele of niet-gemeten confounding niet volledig worden uitgesloten. Toekomstige prospectieve gerandomiseerde studies zijn nodig om de relatieve effectiviteit van de drie lokalisatiemethoden te valideren. De ontwikkeling van nieuwe methodologieën in toekomstig onderzoek zal cruciaal zijn om deze methodologische beperkingen te overwinnen.
WALM fungeert als een intuïtief instrument voor intraoperatieve begeleiding en vult een nauwkeurige preoperatieve beoordeling aan in plaats van deze te vervangen. Het is optimaal geïndiceerd voor wigresectie bij zorgvuldig geselecteerde patiënten (bijv. patiënten met kleine, overwegend matglasachtige of preinvasieve noduli), waarbij real-time visualisatie wordt geboden om precieze marges vast te stellen. Gezien de retrospectieve aard van deze studie en de mogelijkheid van selectiebias moeten onze bevindingen echter met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. De toegenomen postoperatieve drainage en de langere duur van de thoraxdrain in verband met WALM moeten ook in overweging worden genomen bij de keuze van de lokalisatiemethode. Daarom kan WALM een haalbaar alternatief zijn voor CT-GL bij geselecteerde patiënten, maar bredere claims van superioriteit worden niet ondersteund door de huidige gegevens. De potentiële rol als aanvulling bij anatomische segmentectomie is onderwerp van verder onderzoek.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben geen belangenconflicten te verklaren.
Dankbetuigingen
Deze studie werd gefinancierd door het Science and Technology Project for Agricultural and Social Development in Yinzhou District, Ningbo, China (Nummer: 20201YZQ010102).
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| 7-0 zijden hechtdraad | Ethicon (of lokale leverancier) | Niet beschikbaar | Niet beschikbaar |
| Bulldog-klem | Medline (of lokale leverancier) | Niet beschikbaar | Niet beschikbaar |
| Indocyaninegroen (ICG) | Generiek (bijv. Yichuang Pharmaceutical) | Niet beschikbaar | Niet beschikbaar |
| Lineaire stapler | Ethicon of Medtronic | Niet beschikbaar | Niet beschikbaar |
| SPSS-software | IBM Corp., Armonk, NY, USA | Versie 26.0 | RRID: SCR_002865 |
| Storz IMAGE1 S 3D fluorescentiesysteem | Karl Storz SE&Co.KG, Tuttlingen, Duitsland | Niet beschikbaar | Niet beschikbaar |
| United Imaging Analysis System (3D reconstructiesoftware) | United Imaging Healthcare, Shanghai, China | Niet beschikbaar | Niet beschikbaar |
Referenties
- Lancaster HL, Heuvelmans MA, Oudkerk M. Low-dose computed tomography lung cancer screening: clinical evidence and implementation research. J Intern Med. 2022;292(1):68-80.
- Yang YH, et al. Comparison of the effectiveness of anchoring needles and coils in localizing multiple nodules in the lung. BMC Pulm Med. 2022;22(1):393.
- Wang Y, Chen E. Advances in the localization of pulmonary nodules: a comprehensive review. J Cardiothorac Surg. 2024;19(1):396.
- Wang L, et al. Computed tomography-guided localization of pulmonary nodules prior to thoracoscopic surgery. Thorac Cancer. 2023;14(2):119-26.
- Chu XP, et al. Watershed analysis of the target pulmonary artery for real-time localization of non-palpable pulmonary nodules. Transl Lung Cancer Res. 2021;10(4):1711-9.
- Luo Z, Wang T. Watershed analysis in wedge resection of pulmonary pure ground-glass nodules hardly localized by CT-guided puncture. BMC Surg. 2023;23(1):139.
- Li H, et al. Study of the intersegmental veins between S5 and S8 based on 3D reconstruction. J Gastrointest Surg. 2023;27(10):2085-91.
- Woo W, et al. Histopathologic fate of resected pulmonary pure ground glass nodule: a systematic review and meta-analysis. J Thorac Dis. 2024;16(2):924-34.
- Wei Y, et al. Integrating multimodal features to predict the malignancy of pulmonary ground-glass nodules: a multicenter prospective model development and validation study. Front Oncol. 2025;15:1547816.
- Shi J, Xing F, Liu Y, Liang T. Three-dimensional reconstruction for the whole lung with early multiple pulmonary nodules. J Vis Exp. 2023;(200):e65786.
- Chen C, et al. Study on high-precision three-dimensional reconstruction of pulmonary lesions and surrounding blood vessels based on CT images. Opt Express. 2024;32(2):1371-90.
- Kato H, et al. Thoracoscopic anatomical lung segmentectomy using 3D computed tomography simulation without tumour markings for non-palpable and non-visualized small lung nodules. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2017;25(3):434-41.
- Zhang J, et al. Application of indocyanine green injection guided by electromagnetic navigation bronchoscopy in localization of pulmonary nodules. Transl Lung Cancer Res. 2021;10(12):4414-22.
- Zhou S, et al. Application of arterial basin analysis for localization in thoracoscopic pulmonary wedge resection. Chin J Gen Pract. 2024;22(1):26-9.
- Huang C, et al. Vein watershed analysis locational method versus computed tomography-guided percutaneous localization for detecting non-palpable peripheral pulmonary nodules: a real-world study of non-inferiority. Interdiscip Cardiovasc Thorac Surg. 2025;40(1):ivae225.
- Xu G, et al. Intersegmental plane simulation based on the bronchus-vein-artery triad in pulmonary segmentectomy. Transl Cancer Res. 2021;10(11):4702-13.
- Misaki N, et al. New clinically applicable method for visualizing adjacent lung segments using an infrared thoracoscopy system. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;140(4):752-6.
Herprints en machtigingen
Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken
Toestemming aanvragen