Deze casus presenteert het succesvolle multidisciplinaire beheer van een recidiverend plaveiselcelcarcinoom van de perineale urethra, waarbij gebruik is gemaakt van een robotgeassisteerde radicale cystoprostatovesicourethrectomie en reconstructie met een gracilismuskelflap.
Casusrapport
Multidisciplinaire aanpak van recidiverend plaveiselcelcarcinoom van de perineale urethra
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Perineale recidive van plaveiselcelcarcinoom (SCC) van de urethra na radicale penectomie is een zeldzame en technisch uitdagende aandoening. Niet-chirurgische modaliteiten zoals radiotherapie of systemische chemotherapie bereiken in deze setting mogelijk geen optimale lokale controle, waardoor agressieve chirurgische resectie in combinatie met complexe reconstructietechnieken noodzakelijk is. Wij rapporteren het multidisciplinaire management van een uitgebreide perineale recidive bij een 56-jarige man met een voorgeschiedenis van primair urethraal SCC (pT2 pN0 G2, voor het eerst gediagnosticeerd in 2013) behandeld middels radicale penectomie en bilaterale inguinale lymfadenectomie, die zich in april 2021 presenteerde met een perineale tumorrecidive. Na een endoscopische en diagnostische evaluatie werd een perineale resectie uitgevoerd, wat resulteerde in rpT4 G2 met positieve chirurgische marges craniaal richting de blaas en ventraal richting de symfyse. Volledige tumorresectie werd op die conventionele wijze als onhaalbaar beschouwd. Na verder overleg onderging de patiënt een robot-geassisteerde radicale cystoprostatovesicourethrectomie met en bloc perineale tumorexcisie, bilaterale pelvische en salvage inguinale lymfadenectomie met ICG-geleide lymfangiografie, profylactische appendectomie, urinewege- en fecesdiversie via ileal conduit en colostomie. Histopathologie bevestigde een R0-resectie. Drie weken na de initiële ablatieve chirurgie werd het resulterende grote perineale defect, dat zich anterior uitstrekte van de symfyse tot posterior aan het rectum, gesloten met een linker gepedicleerde gracilismuskellap. De 5-jarige follow-up was oncologisch en functioneel onopvallend (laatste CT 03/2026). Deze casus onderstreept het belang van interdisciplinair management waarbij urologie, viscerale chirurgie, reconstructieve chirurgie en radiologie betrokken zijn. Het benadrukt tevens de voordelen van de integratie van minimaal invasieve robottechnieken.
Inleiding
Primair urethracarcinoom is een zeldzame maligniteit die minder dan 1% van alle genitourinaire tumoren beslaat1. Plaveiselcelcarcinoom (SCC) vertegenwoordigt ongeveer 16%–34% van de gevallen van urethracarcinoom bij mannen en is vaak geassocieerd met chronische irritatie of infectie2.
De jaarlijkse incidentie is ongeveer 4,3 per miljoen bij mannen en 1,5 per miljoen bij vrouwen, met hogere percentages bij oudere patiënten en Afro-Amerikanen3. Bij plaveiselcelcarcinoom (SCC) van de proximale urethra biedt radicale chirurgie controle over de lokale ziekte, maar zelfs met systemische therapie is dit geassocieerd met een slechte overleving en een hoog risico op metastasen op afstand4.
De EAU-richtlijnen bevelen aan dat alle patiënten met een lokaal gevorderde ziekte (≥T3N0-2M0) worden besproken binnen een multidisciplinair team5; voor mannen met een lokaal gevorderd plaveiselcelcarcinoom kan curatieve radiotherapie in combinatie met radiosensitiserende chemotherapie worden aangeboden als definitieve behandeling. In gevallen van lokale urethrale recidieven kunnen zowel salvage chirurgie als radiotherapie worden overwogen5.
Bovendien bevelen de EAU-richtlijnen voor lokaal gevorderd plaveiselcelcarcinoom van de urinebuis aan om neoadjuvante chemotherapie op basis van cisplatine vóór een radicale operatie te overwegen. Deze aanbeveling wordt ondersteund door retrospectieve series waaruit blijkt dat neoadjuvante chemotherapie geassocieerd is met een verbeterde recidiefvrije overleving en algehele overleving bij patiënten met een lokaal gevorderde ziekte, terwijl adjuvante chemotherapie geen consistent voordeel voor de algehele overleving heeft aangetoond6. In een institutionele ervaring van 27 jaar ontving 45,7% van de patiënten met primair plaveiselcelcarcinoom van de urinebuis neoadjuvante chemotherapie, met 5-jaars recidiefvrije en algehele overlevingspercentages van respectievelijk 56,8% en 93,8%7. Daarnaast hebben platinahoudende neoadjuvante schema's een responspercentage van 72% aangetoond bij gevorderde carcinomen van de urinebuis8. De zeldzaamheid van deze ziekte sluit prospectieve gerandomiseerde studies echter uit, waardoor behandelbeslissingen geïndividualiseerd moeten worden binnen een multidisciplinair kader9.
In gevallen van niet-spierinvasief en lokaal begrensd spierinvasief urotheliaal blaascelcarcinoom stelden Del Giudice et al. vast dat urethrectomie veilig kan worden uitgesteld, tenzij urotheliale ziekte expliciet wordt geïdentificeerd vóór of tijdens de operatie, zonder dat dit invloed heeft op de overlevingstijden en met het voordeel van een vermindering van chirurgische complicaties op het moment van de radicale cystectomie10.
Perineale recidieven na eerdere radicale chirurgie (penectomie en urethrectomie) zijn bijzonder uitdagend vanwege uitgebreide lokale invasie, eerdere lymfadenectomie, het risico op contaminatie en het ontstaan van grote weke-delen-defecten die moeilijk primair te sluiten zijn9. Voor het resulterende perineale defect bevordert tijdelijke negatieve druk wound therapy (NPWT) de vorming van granulatieweefsel en bereidt het wondbed voor, terwijl een gesteelde gracilis-spierflap zorgt voor goed gevasculariseerde, volumineuze weefseldekking met een lage morbiditeit op de donorplaats en hoge succespercentages, waardoor de tijd om het perineale defect via secundaire genezing te herstellen wordt verkort11,12.
Het is echter essentieel om te erkennen dat deze ultraradicale, multidisciplinaire strategie hulpbronnenintensief is en een hoog niveau van institutionele expertise vereist. Een succesvolle uitvoering vereist de gecoördineerde beschikbaarheid van robotische bekkenchirurgie, reconstructieve microchirurgie, interventieradiologie, gespecialiseerde stomatherapie en ondersteuning van de intensive care. Bijgevolg is deze aanpak primair toepasbaar op verwijzingscentra met gevestigde multidisciplinaire teams en mag deze niet worden gegeneraliseerd naar alle perineale recidieven zonder een strikte preoperatieve patiëntselectie. De volgende casuspresentatie illustreert de technische haalbaarheid en het oncologische potentieel van deze strategie, waarbij wordt erkend dat het karakter van deze enkelvoudige casus een brede generaliseerbaarheid uitsluit.
Casuspresentatie:
De patiënt is een 56-jarige man in goede functionele status en met een normale habitus, met een voorgeschiedenis van hypospadie en chirurgische correctie. De patiënt had talrijke urethrale fistels en perineale abscessen, en na vele endoscopische interventies voor urethrale stenose en twee urethroplastieken met mesh-transplantaat, onderging hij een infravesicale urinedivertie via een perineale Boutonière. In 2013 werd urethraal carcinoom vastgesteld in de distale peniele urethra. Er werd een radicale penectomie uitgevoerd, gevolgd door een inguinale lymfadenectomie (rechts 7 LN, links 11 LN), en vanwege vermoeden van LN in de follow-up werd een secundaire rechter suprainguinale lymfadenectomie (5 LN) verricht. Het histologische resultaat was pT2 pN0 (0/23) cM0 R0 G2. Later, vanwege abscessen in de Boutonière-regio, werd de urine gediverteerd via een suprapubiek katheter (SPC). Opnieuw ontwikkelde hij in 2019 een abces in het perineum met een MRSA-kolonie, dat succesvol werd gedraineerd. In april 2021 presenteerde hij zich met een grote symptomatische perineale massa. Het klinisch onderzoek en multi-resonantie imaging (MRI) bevestigden de diagnose van een lokale recidive van ca. 6 cm van het bekende urethrale SCC uit 2013 (Figuur 1 en Figuur 2). De tumor werd geresecteerd via perineale resectie, maar de chirurgische marges bleven positief. Na uitgebreid overleg met de patiënten kozen we voor een radicalere aanpak en gingen we over tot de aanbevolen uitgebreide chirurgie.
Diagnose, beoordeling en plan:
Klinisch onderzoek toonde een grote lokale recidief in het perineum in de regio van de Boutonière aan. Het litteken van de radicale penectomie was normaal. De anus was eveneens intact. We hebben een verdachte inguinale LN aan de linkerzijde getest. Verder waren de bilaterale inguinale littekens van de lymfadenectomie ook normaal. Een biopsie bevestigde de maligne aard van de massa.
Contrastversterkte computertomografie (CT) toonde geen metastasen op afstand. Een MRI onthulde een goed begrensd, solide midline-gezwel gelokaliseerd in de perineale/urethrale regio. De laesie bevond zich anterieur van het rectum en posterieur van de symphysis pubis, nam de periurethrale ruimte in beslag en vertoonde een gemiddelde signaalintensiteit op T2-gewogen sequenties. Tussen het posterieure aspect van het gezwel en de anterieure rectumwand was een behouden vetlaag aanwezig, wat wees op een gebrek aan directe rectuminvasie. De omringende musculatuur van de bekkenbodem en de ischiorectale fossae leken niet betrokken (Figuur 1 en Figuur 2).
Er werd een perineale resectie uitgevoerd, resulterend in rpT2 cN0 c M0 G2 (UICC-stadium IV) met positieve chirurgische marges craniaal richting de blaas en ventraal richting de symfyse. Volledige tumorresectie werd via deze conventionele methode als onhaalbaar beschouwd. De patiënt werd voorgelegd aan een multidisciplinair overleg om het behandelplan te bepalen. Nadat de perineale tumorexcisie geen negatieve chirurgische marges had opgeleverd, werd een radicalere interventie noodzakelijk geacht. Met een radicale prostatectomie alleen kon de radicaliteit van de interventie worden bereikt. Echter, bij deze relatief jonge patiënt met een SPC en urinaire divertie was een secundair SCC in de blaas slechts een kwestie van tijd, om nog maar niet te spreken van de complicaties geassocieerd met dislocaties, obstructie en katheter-geassocieerde infecties van de SPC.
Na een interdisciplinaire casuspresentatie omvatte de geplande strategie een robotgeassisteerde radicale cystoprostatovesicourethrectomie met en bloc perineale tumorexcisie, bilaterale pelvectomie, verwijdering van de verdachte inguinale lymfeklier aan de linkerzijde, appendectomie, urinaire en fecale divertie via een ileumconduit en een tijdelijke colostomie. Preoperatief werd een consult aangevraagd bij de plastische chirurgie voor reconstructie met een gepedicleerde gracilis-lap. De rationale was om een R0-resectie te bereiken, terwijl de morbiditeit werd geminimaliseerd door minimaal invasieve technieken en de perineale genezingsprocessen werden versneld door reconstructieve interventie.
Meerdere preoperatieve pogingen om MRSA-kolonisatie in het SPC-gebied te saneren en de resultaten te analyseren waren niet succesvol. Daarom werd er een nieuwe poging gepland voor de postoperatieve fase.
Protocol
De studie voldoet aan de Verklaring van Helsinki en is door de ethische commissies van de Westfalen-Lippe Medical Association en de Universiteit van Münster (2023–500-f-S) goedgekeurd voor retrospectief databeheer. De patiënt heeft schriftelijk ingestemd met alle behandelingsstappen en anonieme publicatie. De gebruikte reagentia en apparatuur zijn vermeld in de Tabel met materialen.
1. Robot-geassisteerde radicale cystoprostatovesicourethrectomie en perineale tumorexcisie
- Preoperatieve planning en patiëntenvoorbereiding
- De teams voor anesthesie en intensive care werden geraadpleegd voor de preoperatieve risicobeoordeling.
- Twee eenheden bloed werden klaargezet. Overeenkomstig de institutionele standaarden werd er geen darmvoorbereiding uitgevoerd.
- Een breedspectrumantibioticum met cefalosporine en metronidazol werd perioperatief toegediend en gedurende 1 week voortgezet.
- Positionering van de patiënt
- De patiënt werd zorgvuldig in steunligging geplaatst met een Trendelenburg-kanteling. Deze positionering zorgde voor een optimale toegang tot zowel het abdominale als het perineale gebied.
2. Vestiging van het capnoperitoneum, trocartplaatsing en robotdocking
- Instelling van het capnoperitoneum
- Het pneumoperitoneum werd ingesteld via een minilaparotomie op de supraumbilicale locatie.
- De insufflatiedruk werd aanvankelijk ingesteld op 12 mmHg en gedurende de procedure gehandhaafd op 8 mmHg om cardiopulmonale complicaties te minimaliseren en tegelijkertijd voldoende werkruimte te bieden.
- Plaatsing van de trocars
- Er werd een transperitoneale benadering gehanteerd om de werkruimte te maximaliseren en een beter inzicht in de abdominale anatomie mogelijk te maken.
- De standaard plaatsing van robotische trocars voor cystectomie (8 mm) werd uitgevoerd, inclusief een supraumbilicale camerapoort en bilaterale werkpoorten, geplaatst onder direct zicht, lateraal van de rectusspieren op het niveau van de umbilicus, met 8 cm tussen de trocars. De derde arm werd aan de linkerzijde geplaatst. Al deze trocars werden in een horizontale lijn boven de umbilicus geplaatst.
- Twee assistenttrocars (12 mm) werden aan de rechterzijde geplaatst. De eerste werd geplaatst tussen de camerapoort en de robotische trocar aan de rechterkant. De tweede bevindt zich in het rechteronderkwadrant van de buik.
- Robotische docking
- Het robotchirurgische systeem werd tussen de benen van de patiënt gedockt om diepe pelvische toegang tot het perineum mogelijk te maken.
3. De radicale chirurgie
- Na het identificeren en resecteren van de distale delen van beide ureters werd een systematische mobilisatie van de blaas en prostaat uitgevoerd, waarbij scherpe en botte dissectie met de robotische monopolaire scharen werd gebruikt om dichte adhesies van eerdere operaties te behandelen.
- De bloedtoevoer van zowel de blaas als de prostaat werd met clips veiliggesteld en vervolgens doorgesneden. De neurovasculaire bundels werden gespaard. De prostaat en de perineale tumor werden zorgvuldig met de monopolaire scharen van het rectum gedisseceerd, waarbij ze intact bleven. Dit werd gevolgd door een en bloc resectie van de resterende perineale tumormassa, waarbij brede radiale marges rond het recurrente plaveiselcelcarcinoom werden gewaarborgd, terwijl kritieke neurovasculaire structuren waar mogelijk werden gespaard en het risico op tumordisseminatie werd geminimaliseerd.
- Het perineale defect werd vanuit de abdominale zijde gesloten met een 3-0 weerhaakhechting om de vezels van de musculus levator ani te benaderen, het defect te sluiten en voldoende bloedingscontrole te bereiken.
- Er werd een bilaterale bekkenlymfadenectomie uitgevoerd met de robotische monopolaire scharen en bipolaire pincetten om een grondige oncologische stagering te bereiken en eventuele micrometastatische ziekte te verwijderen, met nauwkeurig clippen van de lymfevaten om het daaropvolgende risico op lymfocèleformatie te verminderen.
- De inguinale lymfadenectomie werd open chirurgisch uitgevoerd via een inguinale incisie. De lymfevaten werden nauwgezet geligeerd wanneer ze zichtbaar waren.
- De vermoedelijke lymfeklier aan de linkerzijde werd verwijderd via open chirurgische excisie.
- De urinedivertie werd gerealiseerd via het aanleggen van een ileale conduit. Een endostapler werd gebruikt om het ileale segment van 20 cm te oogsten, 20 cm proximaal van de ileocecale klep. In overeenstemming met de institutionele standaarden werd er geen versterkingshechting voor de enterotomie uitgevoerd.
- Het mesenteriale venster van het ileale conduitsegment werd gesloten met een monofilament 3-0 hechting. De linkerureter werd onder het sigmoïdum door een mesenteriale tunnel gebracht. Een Wallace-techniek werd gebruikt om beide ureters te verbinden met een 5-0 monofilament hechting. De uretero-enterostomie werd uitgevoerd met een 4-0 weerhaakhechting.
- De fecale divertie werd gerealiseerd door de vorming van een eindcolostomie, eveneens met een endostapler. Deze diverties werden strategisch gekozen om de urine- en fecesstromen te scheiden, waardoor het risico op contaminatie en infectie in de grote perineale wond aanzienlijk werd verminderd.
- Er werden 15 Chariere-Robinson drains geplaatst: een abdominale drain en twee bilaterale inguinale drains. De abdominale drain werd verwijderd op de eerste postoperatieve dag (POD1) nadat de creatininewaarde van het drain-exsudaat plasma-equivalent was. De inguinale drains werden in de tweede postoperatieve week verwijderd, nadat het volume van het exsudaat onder de 30 mL per dag was gedaald.
- De patiënt mocht op de dag van de operatie drinken. Op de eerste postoperatieve dag bestond het geleidelijke dieet uit vloeibare voeding en yoghurt, waarna dit op POD 2 en 3 werd uitgebreid naar een normaal dieet.
4. Perineale wondbehandeling met negatieve druk wondtherapie (NPWT)
OPMERKING: Rationaal: Het beheer van het resulterende grote, gecontamineerde defect van het weke delen in een perineale regio, gecompliceerd door MRSA-kolonisatie en een hoge bacteriële load, vereiste een gefaseerde aanpak. Negatieve drukwondtherapie (NPWT) diende als een effectieve overbrugging, waarbij granulatie werd bevorderd, oedeem werd verminderd en een schoon, gevasculariseerd wondbed werd voorbereid voor definitieve reconstructie.
- Direct na de tumorresectie en hemostase werd een vac-systeem direct op het uitgebreide perineale defect aangebracht. Continue NaCl-instillatie en negatieve drukinstellingen (-125 mmHg) werden geoptimaliseerd om de verwijdering van exsudaat te vergemakkelijken, bacteriële kolonisatie te verminderen en angiogenese in dit risicogebied te stimuleren.
- Serieel operatief débridement in combinatie met verbandwissels werd uitgevoerd op postoperatieve dag 4, 8, 10 en 17. Elke sessie bestond uit een zorgvuldige beoordeling en verwijdering van enig resterend necrotisch of fibrineus weefsel onder passende anesthesie. Deze progressieve aanpak bevorderde de ontwikkeling van gezond, robuust granulatieweefsel, optimaliseerde de wondomgeving en verminderde het risico op flapfalen tijdens de daaropvolgende reconstructie aanzienlijk.
5. Reconstructie met gracilis-spierlap
- De gesteelde gracilis-spierlap werd gekozen vanwege de betrouwbare vasculaire anatomie, voldoende volume om de dode ruimte op te vullen, een uitstekend bereik tot het perineum en een lage morbiditeit van de donorplaats. Deze reconstructieve stap was essentieel om een duurzame, goed gevasculariseerde bedekking van de blootgestelde bekkenorganen te bieden, perineale hernia's te voorkomen en de functionele en esthetische integriteit van het perineum te herstellen.
- De urinewegafleiding via een ileale conduit, samen met de fecale afleiding via een colostomie en de NPWT, maakte een succesvolle sanering van de MRSA-kolonisatie na de operatie mogelijk, wat de reconstructie met de lap faciliteerde.
- Seriële wondbeoordelingen tijdens de fase van de negatieve druk wondtherapie toonden de progressieve ontwikkeling van een goed gevasculariseerde, met fibrine bedekte basis van granulatieweefsel, zonder aanwijzingen voor necrotisch debris, purulent exsudaat of omliggende cellulitis. Deze bevindingen waren consistent met een adequate voorbereiding van het wondbed en ondersteunden de beslissing om over te gaan tot de lapreconstructie.
- De winning van de linker gracilis-spier werd uitgevoerd via een longitudinale incisie aan de mediale zijde van het dijbeen. De spier werd zorgvuldig gemobiliseerd, waarbij de dominante proximale vasculaire steel (arteria circumflexa femoris medialis en venae comitantes) werd behouden om een robuuste perfusie te garanderen. De distale peesaanhechtingen werden doorgesneden en motorische zenuwtakken werden indien nodig opgeofferd voor de mobiliteit van de lap.
- De lap werd vervolgens geroteerd en spanningsvrij via een ruime subcutane tunnel naar het perineale defect geleid. Deze werd nauwgezet vastgezet met meerdere onderbroken absorbeerbare hechtingen om alle dode ruimte te vullen, kritieke structuren te bedekken en een stabiel platform te bieden voor huidtransplantatie of secundaire sluiting indien nodig.
- De gelaagde sluiting van zowel de donorplaats als de ontvangende perineale wond werd voltooid over drains. Strikte postoperatieve immobilisatie met beperkte heupabductie en -flexie werd gedurende 4 weken gehandhaafd om de vasculaire steel te beschermen, spanning of knikking te voorkomen en de integratie en genezing van de lap te optimaliseren.
Resultaten
Histopathologisch onderzoek bevestigde een R0-resectie met rpT4 pN0 (0/14) cM0 R0 G3. De ablatieve chirurgie duurde bijna 3 uur en 30 minuten, waarbij minimaal bloedverlies werd geconstateerd. Op de tweede postoperatieve dag (POD) werd het vertrek van wind opgemerkt, en op POD 3 vond een stoelgang plaats. De patiënt werd 10 dagen na de operatie ontslagen uit de afdeling urologie en doorverwezen naar de afdeling reconstructieve chirurgie, waar hij op postoperatieve dag 36 werd ontslagen. Seriële wondbeoordelingen tijdens de NPWT-fase lieten een progressieve vorming van granulatieweefsel zien, waarbij het wondbed transformeerde van een primair fibrineus, exsudatief oppervlak bij aanvang naar een goed gevasculariseerde, schone granulatiebasis op POD 17, wat adequate wondbedpreparatie voor flapreconstructie bevestigde. De gracilis-flap integreerde goed en zorgde voor een stabiele perineale dekking. Heropname vanwege een geïnfecteerde pelvische lymfocele (Staphylococcus aureus) werd succesvol behandeld met CT-geleide drainage en antibiotica, wat leidde tot volledige resolutie. Bij de 5-jarige follow-up (laatste CT-scan, maart 2026) was er bij de patiënt geen sprake van lokale recidieven of metastasen op afstand, en was er geen bewijs van regionale lymfadenopathie. Functioneel rapporteerde de patiënt een bevredigende urinederivatie. via de ileale conduit en een stabiele fecale divertisie via de eindcolostomie, zonder episodes van stomastenose, parastomale hernia of recidiverende urineweginfecties die ziekenhuisopname vereisten. Bovendien werd de patiënt een colostomiereversie aangeboden, wat hij weigerde. De perineale reconstructie bleef stabiel, zonder tekenen van flapcompromis, wonddehiscentie of perineale hernia. De patiënt behield een ECOG-performance status van 0, met volledige mobiliteit en onafhankelijkheid bij de activiteiten van het dagelijks leven (Figuur 3).
Figuur 1: Sagittale magnetische resonantie-opname van de recurrente urethratumor (april 2021). Sagittale T2-gewogen magnetische resonantie-opname waarop een goed afgebakende solide middenlijn massa in de perineale/urethrale regio te zien is. De laesie bevindt zich anterieur van het rectum en posterieur van de symfyse pubis, neemt de periurethrale ruimte in beslag en vertoont een gemiddelde T2-signaalintensiteit. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Axiale MRI-opname van de recidiverende urethratumor (april 2021). Axiale MRI-opname die een behouden vetlaag aantoont tussen het posterieure aspect van de tumor en de anterieure rectumwand, wat wijst op de afwezigheid van directe rectuminvasie. De musculatuur van de bekkenbodem en de ischiorectale fossae lijken niet betrokken. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Sagittale computertomografie-opname van het bekken en het perineum tijdens follow-up (maart 2026). Sagittale computertomografie-opname verkregen tijdens routinematige follow-up, die een tumorvrije chirurgische plek laat zien, zonder aanwijzingen voor lokale recidieven, abcesvorming of regionale lymfekliermetastasen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Uitdaging | Preventie | Beheer |
| wondcontaminatie | Perioperatieve kweekgestuurde antibiotica; NPWT met instillatie (-125 mmHg); seriële debridement | Uitstel van flap tot negatieve kweken + gezond granulatieweefsel; colostomie leidt fecale stroom om |
| MRSA-kolonisatie | Preoperatieve dekolonisatiepoging (bijv. topische antiseptica, gerichte antibiotica) | Indien preoperatieve dekolonisatie faalt, vergemakkelijken urinaire/fecale divertie en NPWT de postoperatieve eradicatie |
| Pelvische/inguinale lymfocele | Zorgvuldige ligatie/clipping van lymfevaten; bipolaire coagulatie; pelvische drain (verwijderen bij output <30 ml/dag) | CT-gestuurde drainage + kweekgestuurde antibiotica; sclerotherapie/chirurgische marsupialisatie indien refractair |
| Spanning/congestie van de gracilis-flap | Dissectie van de steel tot aan de oorsprong; creëren van een ruime subcutane tunnel (≥4–5 cm); bevestiging van perfusie (ICG indien beschikbaar) | Fixeren zonder spanning; zorgvuldige postoperatieve heupmobilisatie (beperkte abductie/flexie × 4 weken) |
Tabel 1: Probleemoplossingshandleiding voor veelvoorkomende uitdagingen.
Discussie
Deze casus demonstreert de waarde van een gecoördineerde, multidisciplinaire aanpak bij recidiverend plaveiselcelcarcinoom (SCC) van de perineale urethra, een zeldzame en agressieve ziekte met beperkt bewijs van hoog niveau om het management te sturen13. Robotgeassisteerde technieken maakten een precieze oncologische resectie mogelijk, terwijl NPWT het grote defect effectief overbrugde door granulatie te bevorderen en het risico op infectie te verminderen14. De daaropvolgende reconstructie met een m. gracilis-lap zorgde voor een robuuste, gevasculariseerde dekking met hoge succespercentages op de lange termijn en minimale morbiditeit op de donorplaats, zelfs bij complexe perineale wonden15,16.
Nadat de initiële perineale resectie positieve marges opleverde (craniaal richting de blaas en ventraal richting de symfyse), waren de conventionele salvage-opties uitgeput. Gezien de voorgeschiedenis van de patiënt met een langdurige suprapubische diverticulisatie en het inherente risico op secundaire maligniteit in een chronisch geïrriteerde blaas, werd gekozen voor een robot-geassisteerde radicale cystoprostatovesicourethrectomie in plaats van enkel een prostatectomie. Deze ultraradicale aanpak resulteerde in een R0-resectie, elimineerde de gedefunctionaliseerde blaas als toekomstig kankerrisico en behandelde de positieve diepe marges in één enkele en bloc procedure.
Bovendien is het klinische verloop van de patiënt, dat hypospadia-correctie, recidiverende urethrale fistels en abcessen, meerdere endoscopische ingrepen bij stricturen, twee urethroplastieken met mesh-transplantaten en een perineale Boutonière-diversie omvat, een schoolvoorbeeld van chronische mucosale irritatie en infectie. Langdurige ontsteking, vooral in de context van MRSA-kolonisatie en herhaald chirurgisch trauma, heeft waarschijnlijk geleid tot squameuze metaplasie en daaropvolgende maligne transformatie. Deze casus ondersteunt de groeiende erkenning dat langdurige infectieuze ontsteking en vreemdlichaamreacties significante risicofactoren zijn voor urethraal SCC, onafhankelijk van de klassieke associatie met het humaan papillomavirus17,18.
Na de tumorresectie vereiste het grote perineale defect, met een besmette wondomgeving en een voorgeschiedenis van MRSA, robuust gevasculariseerd weefsel. De gesteelde gracilis-lap werd verkozen boven alternatieven (bijv. VRAM- of gluteale plooilap) omdat deze biedt: een betrouwbare dominante vasculaire steel, voldoende spiermassa om de dode ruimte op te vullen en de bekkenbodem te beschermen, een lage morbiditeit van de donorplaats, een goed verborgen incisie in het dijbeen en bewezen effectiviteit bij geïnfecteerde wonden15. Gefaseerde wondtherapie met onderdruk diende als een effectieve overbrugging om het wondbed voor te bereiden en de bacteriële belasting te verminderen vóór de definitieve laptedekking14.
De behandeling van lokaal recidiverend plaveiselcelcarcinoom (SCC) van de urethra wordt geleid door de EAU-richtlijnen5, die sterk pleiten voor multidisciplinaire besluitvorming en de rol van neoadjuvante chemotherapie op basis van cisplatine en definitieve chemoradiotherapie voor geselecteerde patiënten erkennen. Gepubliceerde chirurgische series benadrukken echter de slechte prognose bij proximale ziekte, met een 5-jaarsoverleving die varieert van 10% tot 60%, afhankelijk van de uitgebreidheid van de resectie en het gebruik van systemische therapie6,7. In deze casus werd definitieve chemoradiotherapie overwogen. Uiteindelijk is dit echter uitgesteld vanwege de eerdere perineale operatie van de patiënt met positieve marges, uitgebreide perineale littekenvorming, MRSA-kolonisatie en de aanwezigheid van een langdurig gedefunctionaliseerde blaas. Deze factoren predisponeren voor een slechte radiotolerantie en een risico op secundaire maligniteiten. Bijgevolg werd gekozen voor een robotgeassisteerde radicale en bloc resectie, gevolgd door een gefaseerde reconstructie met een gracilis-lap, om de enige potentieel curatieve optie te bereiken: een R0-resectie. Deze aanpak is in lijn met de EAU-aanbeveling voor salvage-chirurgie bij recidiverende ziekte en resulteerde in een 5-jarige ziektevrije overleving die gunstig afsteekt bij gepubliceerde series van lokaal gevorderd SCC van de urethra7. Op basis van onze ervaring vat Tabel 1 de veelvoorkomende uitdagingen samen die bij deze aanpak kunnen worden encountered, samen met praktische strategieën om deze aan te pakken.
Beperkingen
Verschillende beperkingen verdienen overweging. Deze casusrapportage van een enkele patiënt is onderhevig aan selectiebias, en de gunstige uitkomst kan patiëntspecifieke factoren weerspiegelen die niet generaliseerbaar zijn naar bredere populaties. De aanpak is intensief wat betreft middelen, aangezien gecoördineerde beschikbaarheid is vereist van robotgeassisteerde bekkenchirurgie, algemene chirurgie, reconstructieve chirurgie, interventionele radiologie, stomatherapie en intensive care; expertise die doorgaans beperkt is tot centra met een hoog volume. De chirurg die deze casus uitvoerde, heeft ervaring met ~3.000 robotprocedures, en het uitvoeren van dergelijke casussen vereist geavanceerde vaardigheden die mogelijk niet door alle chirurgen kunnen worden gereproduceerd. Hoewel de patiënt na 5 jaar nog steeds ziektevrij is, is deze follow-up bescheiden voor een recidiverend SCC met een bekend risico op late recidieven. Wij hebben geen gevalideerde PROMs gebruikt om de kwaliteit van leven, het lichaamsbeeld of de seksuele functie systematisch te beoordelen. De afwezigheid van een comparatorgroep sluit een directe vergelijking met alternatieve strategieën uit. De patiënt heeft geen neoadjuvante chemotherapie ontvangen, aangezien het preoperatieve vermoeden was dat er sprake was van een lokaal begrensde ziekte die geen systemische therapie vereiste. Tot slot is dit manuscript, als casusrapportage met een positieve uitkomst, onderhevig aan publicatiebias, wat kan leiden tot een overschatting van de succespercentages.
Toekomstige richtingen
De zeldzaamheid van recidiverend plaveiselcelcarcinoom (SCC) van de urethra benadrukt verschillende onderzoeksprioriteiten: prospectieve registers; toekomstige studies zouden immunotherapie (PD-1/PD-L1-remmers), ctDNA als biomarker voor minimale residuele ziekte en pCR als surrogaateindpunt moeten onderzoeken. Reconstructief onderzoek: Vergelijkende studies naar flaptypen zouden de morbiditeit van de donorplaats, functionele uitkomsten en de kwaliteit van leven (QoL) moeten beoordelen. Moderne radiotherapieën kunnen de toxiciteit verminderen terwijl een voldoende tumorcontrole wordt bereikt. Ten slotte suggereert de uitgebreide geschiedenis van urethrale ontsteking bij deze patiënt dat het onderzoeken van ontsteking-gestuurde carcinogenese, de immuunmicro-omgeving en de samenstelling van het microbioom via translationeel onderzoek nieuwe therapeutische doelwitten kan onthullen.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben niets te melden. De auteurs hebben uitsluitend een taalmodel (Gemini) gebruikt voor het polijsten van de taal en grammaticale verfijning. Alle wetenschappelijke inhoud is gecontroleerd, geverifieerd en goedgekeurd door de auteurs, die de volledige verantwoordelijkheid dragen voor het definitieve manuscript.
Dankbetuigingen
De auteurs danken het gehele multidisciplinaire team (urologie, algemene chirurgie, interventionele radiologie en pathologie) voor hun gezamenlijke zorg. Voor dit werk is geen externe financiering ontvangen.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| da Vinci Xi Surgical System | Intuitive Surgical | www.intuitive.com | |
| Monopolair gebogen schaar | Intuitive Surgical | www.intuitive.com | |
| Maryland bipolaire pincet | Intuitive Surgical | www.intuitive.com | |
| Hem-o-lok clips | Teleflex | www.teleflex.com | |
| V-Loc gebarbed hechtdraad | Medtronic | www.medtronic.com | |
| Endo GIA stapler | Medtronic | www.medtronic.com | |
| Veraflo NPWT-systeem | Solventum (3M) | www.solventum.com | |
| Chariere-Robinson drain | — | www.convatec.com (of de daadwerkelijk gebruikte fabrikant) | |
| 8 mm robotische trocar | Intuitive Surgical | www.intuitive.com | |
| 12 mm assistent-trocar | — | www.medtronic.com (of gebruikte fabrikant) | |
| 3-0 monofilament hechtdraad | Ethicon | www.ethicon.com | |
| 4-0 gebarbed hechtdraad | Medtronic | www.medtronic.com | |
| 5-0 monofilament hechtdraad | Ethicon | www.ethicon.com | |
| Normale zoutoplossing | — | www.baxter.com (of gebruikte fabrikant) |
Referenties
- Wnętrzak I, et al. Epidemiology of primary urethral cancer: insights from four European countries with a focus on Poland. Cancers (Basel). 2026;18(2):290.
- Aleksic I, et al. Primary urethral carcinoma: a Surveillance, Epidemiology, and End Results data analysis identifying predictors of cancer-specific survival. Urol Ann. 2018;10(2):170-174.
- Wenzel M, et al. Incidence rates and contemporary trends in primary urethral cancer. Cancer Causes Control. 2021;32(6):627-634.
- Castiglione F, et al. Primary squamous cell carcinoma of the male proximal urethra: outcomes from a single centre. Eur Urol Focus. 2021;7(1):163-169.
- Gakis G, et al. European Association of Urology guidelines on primary urethral carcinoma: 2020 update. Eur Urol Oncol. 2020;3(4):424-432.
- Aijaz P, et al. A systematic review of the clinical features, management, and outcomes in urethral squamous cell carcinoma. Cureus. 2025;17(12):e100444.
- Zahir M, Doshi C, Escobar D, Daneshmand S. Primary urethral squamous cell carcinoma: insights and outcomes from a 27-year institutional experience. J Clin Oncol. 2026;44(7 Suppl):627.
- Dayyani F, et al. Retrospective analysis of survival outcomes and the role of cisplatin-based chemotherapy in patients with urethral carcinomas referred to medical oncologists. Urol Oncol. 2013;31(7):1171-1177.
- Janisch F, et al. Current disease management of primary urethral carcinoma. Eur Urol Focus. 2019;5(5):722-734.
- Del Giudice F, et al. Delayed versus concomitant urethrectomy for non-metastatic urothelial carcinoma of the urinary bladder undergoing radical cystectomy: perioperative and survival outcomes from a single tertiary centre in the United Kingdom. J Pers Med. 2025;15(8):375.
- Walma MS, Burbach JP, Verheijen PM, Pronk A, van Grevenstein WM. Vacuum-assisted closure therapy for infected perineal wounds after abdominoperineal resection: a retrospective cohort study. Int J Surg. 2016;26:18-24.
- Rinkinen JR, et al. Long-term outcomes analysis of flap-based perineal reconstruction. J Gastrointest Surg. 2024;28(1):57-63.
- Laukhtina E, et al. Follow-up of the urethra and management of urethral recurrence after radical cystectomy: a systematic review and proposal of a management algorithm by the European Association of Urology Young Academic Urologists Urothelial Carcinoma Working Group. Eur Urol Focus. 2022;8(6):1635-1642.
- Cahill C, Fowler A, Williams LJ. The application of incisional negative pressure wound therapy for perineal wounds: a systematic review. Int Wound J. 2018;15(5):740-748.
- Felmerer G, et al. Effectiveness and outcome of gracilis muscle flap reconstruction following perineal surgery: a retrospective single-center cohort study. Ann Med Surg (Lond). 2026;88(2):1255-1263.
- Thiele JR, et al. Reconstruction of perineal defects: a comparison of the myocutaneous gracilis and the gluteal fold flap in interdisciplinary anorectal tumor resection. Front Oncol. 2020;10:668.
- Francis S, et al. Implant-associated malignancies in the genitourinary system: a comprehensive review of evidence and gaps. Int Urol Nephrol. 2026;58(3):803-810.
- Velazquez EF, et al. Epithelial abnormalities and precancerous lesions of the anterior urethra in patients with penile carcinoma: a report of 89 cases. Mod Pathol. 2005;18(7):917-923.
Herprints en machtigingen
Dit artikel is gepubliceerd
Video binnenkort beschikbaar