Dit protocol beschrijft de uitsluitend posterieure revisiechirurgie bij infecties na vertebrale augmentatie, inclusief patiëntselectie, beslissingen over cementverwijdering versus cementbehoud, gerichte debridement, pathogenentesten, reconstructie en gestructureerde follow-up beoordeling.
Methodenartikel
Een protocol voor revisiechirurgie uitsluitend via een posterieure benadering met selectieve cementbehoud bij infecties na vertebrale augmentatie
* These authors contributed equally
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Infecties na vertebrale augmentatie komen zelden voor, maar zijn klinisch ernstig, vooral bij oudere patiënten met meerdere comorbiditeiten en een fragiele spinale botstructuur. Revisiechirurgie is uitdagend omdat chirurgen de infectie moeten uitroeien, neurale structuren moeten decomprimeren indien nodig, de stabiliteit moeten herstellen en moeten beslissen of polymethylmethacrylaatcement veilig behouden kan worden. Dit artikel beschrijft een uitsluitend posterieur protocol voor het diagnosticeren en behandelen van infecties na vertebrale augmentatie en illustreert de workflow met een retrospectieve representatieve cohort behandeld tussen januari 2015 en december 2024. Van de 48 chirurgisch behandelde patiënten ondergingen 12 patiënten cementverwijdering en 36 patiënten selectieve cementbehoud wanneer aan alle vooraf gedefinieerde voorwaarden voor behoud was voldaan en er geen verplichte verwijderings- of intraoperatief conversiecriterium aanwezig was. Het protocol legt de nadruk op diagnosebevestiging, compartimentgericht debridement, gefaseerde cementbeslissingslogica, microbiologische bemonstering inclusief metagenomic next-generation sequencing, posterieure stabilisatie en postoperatieve herbeoordeling. De mediane follow-upduur in de representatieve cohort was 14,0 maanden (interkwartielafstand, 12,0–28,5 maanden). Bij geselecteerde patiënten was het traject van cementbehoud geassocieerd met een lagere ongecorrigeerde operatieve belasting, terwijl de uiteindelijke infectiebeheersing, computedtomografie-bevestigde fusie, pijnverbetering en complicatieratio's beschrijvend vergelijkbaar waren tussen de groepen. Dit protocol is bedoeld voor rugchirurgen die infecties na PVA behandelen wanneer een uitsluitend posterieure toegang de actieve geïnfecteerde compartimenten kan bereiken en een stabiele reconstructie kan bieden.
Inleiding
Percutane vertebrale augmentatie (PVA), waaronder percutane vertebroplastiek (PVP) en percutane kyfoplastiek (PKP), wordt veelvuldig gebruikt voor de behandeling van pijnlijke osteoporotische vertebrale compressiefracturen. Infectie na augmentatie komt zelden voor, maar kan leiden tot discitis, vertebrale destructie, vorming van epidurale of paravertebrale abcessen, neurologische achteruitgang, falen van de fixatie en langdurige antimicrobiële behandeling1,2. Salvage-chirurgie is vaak technisch veeleisend omdat cement, necrotisch bot en geïnfecteerd weke delen kunnen samengaan rondom de betreffende wervel bij oudere patiënten met een beperkte fysiologische reserve3,4,5.
Veel gepubliceerde salvage-strategieën leggen de nadruk op radicale cementextractie of een gecombineerde anterieur-posterieure revisie. De hier beschreven uitsluitend posterieure strategie is ontwikkeld om een reproduceerbaar alternatief te bieden wanneer het geïnfecteerde segment kan worden gedecomprimeerd, gedebrideerd, gereconstrueerd en geïnstrumenteerd via een posteriore toegang6. De belangrijkste voordelen zijn procedurele consolidatie, het vermijden van een tweede chirurgische benadering, controle over bloedverlies en weefselbeschadiging wanneer de anatomie dit toelaat, en een duidelijk intraoperatief beslissingspad voor de overgang van selectieve cementbehoud naar cementverwijdering wanneer de veiligheid of infectiecontrole dit vereist. Het protocol claimt geen universele superioriteit; het is bedoeld om de besluitvorming en operatieve uitvoering te standaardiseren in een complexe revisiesituatie7,8,9,10.
Dit protocol is primair bedoeld voor wervelkolomchirurgen die bekend zijn met posterieure decompressie, debrisement, fixatie en interbodyreconstructie bij infectiechirurgie. Het is het meest geschikt voor chirurgisch geïndiceerde post-PVA-infecties waarbij het actieve geïnfecteerde compartiment posterieur bereikbaar is, stabilisatie haalbaar is via posterieure instrumentatie, en cementverwijdering kan worden voorbehouden aan gevallen met mechanische instabiliteit, migratie, obstructie, purulente inbedding of het niet voldoen aan de criteria voor behoud.
Protocol
De retrospectieve cohort en de protocolrapportage zijn goedgekeurd door de ethische commissie van het Fuzhou Second General Hospital (ethisch nr. 2025202-X1). Voor deelname aan deze retrospectieve studie is van alle geïncludeerde patiënten schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen. Van alle patiënten is schriftelijke geïnformeerde toestemming voor de chirurgische ingreep verkregen. Van de betreffende patiënten is schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen voor de publicatie van de geanonimiseerde klinische beelden getoond in Figuur 1 en Figuur 2.
1. Bevestig de diagnose en bepaal het behandelpad
- Identificeer patiënten met eerdere PVA, inclusief PVP of PKP. Vermoed een post-PVA-infectie bij aanhoudende of terugkerende rugpijn, koorts, wonddrainage, nieuwe neurologische uitval, radiculaire pijn of destructieve postoperatieve bevindingen op beeldvorming.
- Bevestig de infectie met een klinische beoordeling, het aantal witte bloedcellen, C-reactief proteïne, bezinkingssnelheid, magnetic resonance imaging (MRI), computed tomography (CT) en conventionele radiografie. Neem twee sets bloedkweken af vóór de start van nieuwe antibiotica wanneer de patiënt klinisch stabiel is.
- Beoordeel het dossier van de index-augmentatie. Definieer het actieve geïnfecteerde compartiment als de anatomische ruimte die nog steeds pus, geïnfecteerd granulatieweefsel, necrotische discus of bot bevat, of communicatie vertoont met de symptomatische abcesholte. Noteer het wervelniveau, de cementdistributie, de tijd tussen augmentatie en het ontstaan van symptomen, eerder gebruikte antibiotica, comorbiditeiten en de neurologische baseline status.
- Kies voor een operatieve behandeling bij neurologische uitval, spinale instabiliteit, progressieve vertebrale destructie, een uitbreidend abces, sepsis of het falen van een niet-operatieve behandeling. Beoordeel elke niet-operatieve kandidaat nauwgezet en schakel over op chirurgie als deze risicokenmerken optreden.
2. Bereid de patiënt en het infectiepreventieplan voor
- Beoordeel de MRI en CT gezamenlijk vóór de operatie. Breng het dominante geïnfecteerde compartiment, neurale compressie, destructie van het wervellichaam, de morfologie van het cement en de posterieure corridor die de laesie het meest direct kan bereiken, in kaart.
- Houd aanvullende antibiotica vóór de incisie achter als de patiënt stabiel is en intraoperatieve afname aanstaande is. Documenteer de laatste antibioticumdosering, toedieningsroute en het tijdstip wanneer de preoperatieve behandeling niet veilig kan worden onderbroken.
- Bereid afzonderlijke steriele containers voor voor aerobe en anaerobe kweek, histopathologie en metagenomische next-generation sequencing (mNGS).
- Plan de posterieure instrumentatie, graftopties, bloedproducten en neuromonitoring op basis van de botkwaliteit en het neurologische risico.
3. Bepaal of cementverwijdering noodzakelijk is
- Classificeer de revisie als cementverwijdering of selectieve cementbehoud door CT, MRI, röntgenfoto's en het algoritme in te integreren Figuur 3Pas de regels voor behoud, verplichte verwijdering en intraoperatieve conversie toe, zoals samengevat in Aanvullende Tabel 1.
- Kies voor cementverwijdering wanneer er sprake is van een van de verplichte verwijderingsvoorwaarden, waaronder losgeraakt, gemigreerd, gefragmenteerd, mechanisch obstructief, direct compressief, sterk blootliggend binnen purulente necrose of niet reconstrueerbaar cement. Negeer elk initieel behoudsplan wanneer een van de verplichte verwijderingsvoorwaarden aanwezig is.
- Kies alleen voor selectieve cementbehoud wanneer alle voorwaarden voor behoud zijn vervuld. Bevestig dat het cement stabiel is, dat er geen sprake is van directe door cement veroorzaakte neurale compressie, dat er posterieure toegang is tot het actieve geïnfecteerde compartiment en dat het mogelijk is om de debridement en een stabiele reconstructie te voltooien zonder extractie van het cement.
- Beschouw behoud als conditioneel in plaats van gegarandeerd. Schakel intraoperatief over naar cementverwijdering indien het cement mobiel wordt, purulentie zich continu langs het resterende cement voortplant, levensvatbare debridementmarges niet kunnen worden bereikt, of indien fixatie of reconstructie onveilig wordt zonder extractie.
- Noteer het uiteindelijke traject en de exacte reden voor verwijdering, behoud of intraoperatieve conversie in het operatieverslag. Gebruik Aanvullende Tabel 1 als de praktische regelset.
4. Positioneren, blootstellen, bemonsteren en stabiliseren
- Plaats de patiënt in buikligging op een röntgenlucent frame na algemene anesthesie. Bescherm drukpunten, houd de buik vrij en bevestig het operatieniveau middels anteroposteriore en laterale fluoroscopie.
- Maak een posterieure midlijnincisie en exposeer de geplande fixatieniveaus subperiostaal. Beperk onnodige stripping van niet-betrokken weke delen.
- Plaats pedikelschroeven volgens het preoperatieve fixatieplan en plaats een tijdelijke staaf vóór uitgebreide decompressie of debridement wanneer de stabiliteit van het construct in gevaar kan komen11.
- Neem diepe monsters vóór de definitieve irrigatie wanneer dit mogelijk is.
5. Voer de procedure voor het verwijderen van het cement uit
- Gebruik een laminectomie, facetectomie, transpediculaire toegang of een transforaminaal traject om de interface tussen het cement en de infectie te bereiken. Bescherm de dura, zenuwwortels en segmentale vaten gedurende de mobilisatie.
- Verwijder loszittend of obstructief cement, pus, necrotisch weefsel, geïnfecteerde discus, abceswand en gedevitaliseerd bot totdat elke chirurgisch toegankelijke geïnfecteerde holte is schoongemaakt. Vermijd het wegtrekken van cement direct tegen neurale structuren.
- Reconstrueer de voorste of middelste kolom indien nodig en voltooi de definitieve posterieure fixatie en fusie. Bevestig de decompressie en de stabiliteit van het construct vóór sluiting.
6. Voer de cementbewaarmethode uit
- Gebruik deze route alleen wanneer het actieve geïnfecteerde compartiment kan worden behandeld zonder extractie van het cement. Behoud stabiel cement alleen nadat is bevestigd dat het achtergebleven cement geen ontoegankelijk reservoir is van aanhoudende purulentie.
- Creëer de posterieure intervertebrale of transforaminale corridor aan de veiligere zijde op basis van de preoperatieve beeldvorming. Debrideer de geïnfecteerde tussenwervelschijfruimte, het granulatieweefsel van de eindplaat, de paravertebrale abcesholte en het necrotische weefsel rondom het cement.
- Definieer adequate debridement als de verwijdering van zichtbare pus en devitaliseerd weefsel uit alle chirurgisch toegankelijke geïnfecteerde holtes, decompressie van aangetaste neurale elementen en de afwezigheid van continue purulente tracks langs het achtergebleven cement. Bevestig het operatieve eindpunt aan de hand van de criteria in Sectie 6.4.
- Stop de debridement pas wanneer er geen residuele pus meer zichtbaar is in de toegankelijke holte, het devitaliseerde weefsel is verwijderd en het achtergebleven cement mechanisch stabiel blijft. Schakel onmiddellijk over op cementverwijdering als deze eindpunten niet veilig kunnen worden behaald.
- Plaats een lokaal autograft of ander door de instelling goedgekeurd fusiemateriaal na de debridement en volledige posterieure fixatie. Vermijd herhaaldelijke manipulatie van het achtergebleven cement na de definitieve stabiliteitscontrole.
7. Verzamel monsters en identificeer pathogenen
- Verzamel, indien mogelijk, drie tot vijf diepe weefselmonsters uit verschillende geïnfecteerde locaties vóór de definitieve spoeling. Neem monsters van de schijfruimte, de vertebrale laesie, de abcesholte en het weefsel grenzend aan de interface van het cement wanneer dit klinisch informatief is.
- Verstuur afzonderlijke monsters voor conventionele kweek, histopathologie en mNGS. Houd de mNGS- en kweekmonsters ongefixeerd en label de bron van het monster nauwkeurig.
- Interpreteer de mNGS-resultaten volgens de rapportagecriteria die zijn gevalideerd door het uitvoerende klinische laboratorium.
OPMERKING: Er was geen studie-specifieke universele drempelwaarde voor het aantal reads vooraf vastgesteld. - Beoordeel de klinische relevantie van elk gedetecteerd organisme door het laboratoriumrapport te integreren met de bron van het monster, de conventionele kweek, de histopathologie, de beeldvormingsresultaten en het algemene klinische syndroom12–15.
8. Sluit de wond en start de postoperatieve behandeling
- Spoel het operatieveld met steriele zoutoplossing na afname van monsters en definitief debridement. Controleer de neurale structuren, instrumentatie, plaatsing van het transplantaat en resterend cement opnieuw vóór sluiting.
- Plaats een gesloten zuigdrainage wanneer dode ruimte of residuele oozing dit rechtvaardigt en documenteer de locatie van de drain. Verwijder de drain nadat de output progressief afneemt, de wond droog blijft en er geen sprake is van een voortdurende collectie of lekkage van cerebrospinale vloeistof.
- Start empirische intraveneuze antibiotica na afname van monsters, tenzij preoperatieve sepsis of neurologische verslechtering een eerdere behandeling vereist. Pas de therapie aan na correlatie met kweekresultaten of mNGS in overleg met een infectioloog16.
- Schakel over van intraveneuze naar pathogeen-gerichte orale therapie wanneer de patiënt koortsvrij is, de wond stabiel is, ontstekingswaarden dalen en er een actief oraal middel met adequate biobeschikbaarheid beschikbaar is.
9. Mobiliseren, volgen en het oplossen van problemen bij عدم-respons
- Mobiliseer de patiënt nadat het chirurgische team de stabiliteit van de fixatie, een adequate neurologische status, pijnbeheersing en de veiligheid van de wond heeft bevestigd. Gebruik externe braces wanneer de stabiliteit van het construct of de botkwaliteit extra ondersteuning vereist.
- Houd de wondconditie, temperatuur, drainagedebiet, het aantal witte bloedcellen, C-reactief proteïne, de bezinkingssnelheid en de neurologische status tijdens de hospitalisatie in de gaten. Registreer afwijkingen die de drainage of antimicrobiële therapie verlengen.
- Evalueer de symptomen, wondstatus, ontstekingsmarkers en MRI opnieuw ongeveer 6 weken na de operatie. Voer een MRI eerder uit wanneer aanhoudende koorts, wonddrainage, terugkerende pijn, neurologische verslechtering of een onzekere respons op de behandeling een eerdere herbeoordeling rechtvaardigen.
- Voer tijdens de postoperatieve follow-up een CT-scan uit om de structurele stabiliteit en botfusie te beoordelen.
OPMERKING: De timing van de CT-scan was klinisch bepaald en niet vooraf vastgesteld; de definitieve radiografische fusie werd beoordeeld op basis van het laatste beschikbare klinisch relevante postoperatieve CT-onderzoek. - Beschouw aanhoudende koorts, wonddrainage, stijgende ontstekingsmarkers, progressieve MRI-afwijkingen, nieuwe instabiliteit of neurologische achteruitgang als een controlepunt voor non-respons.
- Evalueer het organisme, de antibiotische dekking, de status van achtergebleven cement en de stabiliteit van het materiaal opnieuw voordat de therapie wordt verlengd of een reoperatie wordt gepland17.
Resultaten
Tussen januari 2015 en december 2024 werden er 7.506 primaire PVA-procedures uitgevoerd in het Fuzhou Second General Hospital. Er traden zeven post-PVA-infecties op na institutionele PVA, en daarnaast werden 46 patiënten doorverwezen nadat zij elders een PVA hadden ondergaan. In totaal werden bij 53 patiënten post-PVA-infecties vastgesteld, van wie er 48 een chirurgische behandeling ondergingen (Figuur 4).
Van de 48 chirurgisch behandelde patiënten was de gemiddelde leeftijd 73,0 ± 8,8 jaar, en 23 patiënten (47,9%) waren vrouw. Het mediane interval van PVA tot de presentatie van de infectie was 3,0 maanden (interkwartielafstand [IQR], 1,0–10,5 maanden), en de mediane follow-upduur was 14,0 maanden (IQR, 12,0–28,5 maanden) (Tabel 1). Twaalf patiënten ondergingen de procedure voor cementverwijdering, terwijl 36 patiënten de procedure voor cementbehoud ondergingen (Tabel 2).
Etiologische detectie op patiëntniveau via mNGS of conventionele kweek was positief bij 35 van de 48 patiënten (72,9%), waaronder 10 van de 12 patiënten in de groep met cementverwijdering en 25 van de 36 patiënten in de groep met cementbehoud (Figuur 5A). Bij de niet-gecorrigeerde groepsvergelijkingen waren de operatietijd, het bloedverlies en de transfusiefrequentie lager in de groep met cementbehoud, terwijl de uiteindelijke infectiebeheersing, CT-bevestigde fusie, heropnames, pijnverbetering en complicatiecijfers beschrijvend vergelijkbaar waren tussen de twee groepen (Figuur 5B, Aanvullende Tabel 2).
Bij de laatste beschikbare follow-up was infectiebeheersing gedocumenteerd bij alle 12 patiënten in de groep met cementverwijdering en bij 33 van de 36 patiënten in de groep met cementbehoud. CT-bevestigde volledige fusie was gedocumenteerd bij respectievelijk 9 van de 12 patiënten en 24 van de 36 patiënten (Figuur 5B; Tabel 2). Postoperatieve MRI werd gewoonlijk ongeveer 6 weken na de ingreep uitgevoerd, waarbij eerdere onderzoeken werden gedaan wanneer dit klinisch geïndiceerd was (Figuur 1 en Figuur 2). Omdat de CT-follow-up klinisch gestuurd was in plaats van uitgevoerd op een vast, vooraf bepaald tijdstip, werd de uiteindelijke radiografische fusie beoordeeld op basis van het laatste beschikbare klinisch relevante postoperatieve CT-onderzoek. Op dezelfde wijze werd de uiteindelijke infectiebeheersing beoordeeld bij de laatste beschikbare klinische follow-up.
Figuur 1: Representatieve revisiecasus voor cementverwijdering. Een man van 53 jaar onderging L1 PVP voor een L1-fractuur. (A–B) Deze panelen tonen preoperatieve anteroposterieure en laterale röntgenfoto's met cementaugmentatie. (C–E) Deze panelen tonen sagittale en axiale MRI-bevindingen van een post-PVA-infectie en paravertebraal abces zes maanden na PVP. (F–G) Deze panelen tonen uitsluitend posterieure cementverwijdering, reconstructie met titaniumgaas en pedikelschroeffixatie op postoperatieve röntgenfoto's. (H) Dit paneel toont inflammatoire verbetering op MRI na zes weken. (I–J) Deze panelen tonen CT-bevestigde fusie na één jaar. Afkortingen: PVP = percutane vertebroplastiek; PVA = percutane vertebrale augmentatie; MRI = magnetic resonance imaging; CT = computertomografie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Representatieve casus van revisie met behoud van cement. Een 67-jarige man onderging L1 PVP voor een osteoporotische vertebrale compressiefractuur. (A–C>) Deze panelen tonen preoperatieve röntgenfoto's en CT met cementaugmentatie. (D, E>) tonen sagittale en axiale MRI-bevindingen van een post-PVA infectie en paravertebraal abces. Panelen f en g tonen uitsluitend posterieure intervertebrale debridement, behoud van cement, fusie en interne fixatie. (H–I>) Deze panelen tonen inflammatoire verbetering op MRI na zes weken, en (J>) dit paneel toont CT-bevestigde fusie na zes maanden. Afkortingen: PVP = percutane vertebroplastiek; PVA = percutane vertebrale augmentatie; MRI = magnetic resonance imaging; CT = computertomografie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Workflow van het protocol voor enkel posteriore benadering en het beslissingsalgoritme voor cement bij post-PVA-infectie. Alle behoudscriteria moeten worden vervuld; elk verplicht verwijderings- of intraoperatief conversiecriterium leidt tot cementverwijdering of conversie. Afkortingen: PVA = percutane vertebrale augmentatie; MRI = magnetic resonance imaging; CT = computertomografie; CRP = C-reactief proteïne; ESR = erythrocyt bezinkingssnelheid. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Jaarlijks institutioneel PVA-volume, werklast na PVA-infectie, herkomst van patiënten en behandelpad. (A) Samenvatting van het jaarlijkse aantal institutionele PVA-procedures, alle behandelde geïnfecteerde patiënten en institutionele post-PVA-infecties. (B) Samenvatting van de 53 gediagnosticeerde patiënten met een post-PVA-infectie, waaronder 7 institutionele gevallen en 46 doorverwijzingen, en de resulterende behandeltoewijzing. Afkorting: PVA = percutane vertebrale augmentatie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Pathogenspectrum en geselecteerde patiëntspecifieke maten na posterior-only revisie. (A) Deze figuur toont pathogeenbevindingen op isolaatniveau (in totaal 39 isolaten; 11 isolaten uit de groep met cementverwijdering en 28 isolaten uit de groep met cementbehoud). (B) Deze figuur toont beschrijvende perioperatieve en uitkomstmaten op patiëntniveau (12 patiënten met cementverwijdering en 36 patiënten met cementbehoud); de overeenkomstige statistische tests en niet-gecorrigeerde P-waarden zijn vermeld in Tabel 2. Afkortingen: CT = computertomografie; VAS = Visual Analog Scale; ODI = Oswestry Disability Index; MCID = minimal clinically important difference. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Tabel 1: Patiëntdemografie en baseline klinische kenmerken van de 48 chirurgisch behandelde patiënten. Alle gerapporteerde variabelen waren analyseerbaar bij alle 48 patiënten, zonder ontbrekende gegevens. Andere ziekten bestonden uit zelden geregistreerde comorbiditeiten en werden behouden als samenvattende categorie. Afkortingen: BMI = body mass index; CRP = C-reactief proteïne; WBC = aantal witte bloedcellen; ESR = bezinkingssnelheid van erytrocyten; VAS = Visuele Analoge Schaal; ASIA = American Spinal Injury Association; mNGS = metagenomische next-generation sequencing. Klik hier om deze tabel te downloaden.
Tabel 2: Vergelijking tussen de groep met cementverwijdering en de groep met cementbehoud. Effectschattingen worden gerapporteerd als Groep B minus Groep A; positieve waarden duiden op hogere waarden of proporties in de groep met cementbehoud, en negatieve waarden duiden op lagere waarden of proporties in die groep. Groepsdefinities: Groep A = groep met cementverwijdering; Groep B = groep met cementbehoud. Analyseerbare n wordt gerapporteerd als de noemer per variabele voor Groep A / Groep B. Ontbrekende waarden worden gerapporteerd als aantallen niet-beschikbare gegevens voor Groep A / Groep B. Afkortingen: CT = computertomografie; VAS = Visuele Analoge Schaal; ODI = Oswestry Disability Index; MCID = minimaal klinisch relevante verschil; PVP = percutane vertebroplastiek. Klik hier om deze tabel te downloaden.
Aanvullende Tabel 1: Praktische bewaringscriteria, verplichte verwijderingscriteria en intraoperatieve conversietriggers voor selectieve cementbewaring. Alle bewaringscriteria zijn vereist, en elk verplicht verwijderingscriterium of intraoperatieve override triggert verwijdering of conversie. Klik hier om dit bestand te downloaden.
Aanvullende tabel 2: Retrospectieve beoordeling van vijf patiënten die een postoperatieve heropname behoefden. Klik hier om dit bestand te downloaden.
Discussie
Dit protocol benadert een uitsluitend posterieure revisie bij een infectie na PVA als een beslissingsgestuurde workflow in plaats van een vaste strategie voor cementbehoud. De centrale praktische vraag is of het actieve geïnfecteerde compartiment veilig via een posterieuze corridor kan worden bereikt, gedebrideerd, gedecomprimeerd en gereconstrueerd, waarbij alleen mechanisch stabiel cement wordt achtergelaten dat niet functioneert als een ontoegankelijke infectieuze nidus.
Het belangrijkste technische voordeel van het protocol is dat het decompressie, debridement, instrumentatie en fusieplanning consolideert in één posterieure operatie wanneer de anatomie dit toelaat. Voor geselecteerde patiënten kan dit het operatieve trauma beperken in vergelijking met bredere gecombineerde benaderingen, maar het protocol mag niet worden geïnterpreteerd als bewijs dat selectieve cementpreservatie categorisch superieur is. In deze retrospectieve cohort werd het preservatietraject toegepast op patiënten die al voldeden aan gunstigere anatomische omstandigheden, wat een duidelijke selectiebias introduceert.
De toepasbaarheid van het protocol is daarom beperkt tot geselecteerde klinische scenario's. Het verwijderen van cement blijft noodzakelijk wanneer cement loszit, is gemigreerd, obstructief is, blootligt binnen grove purulentie, of wanneer volledige debridement en stabiele reconstructie anders niet kunnen worden bereikt. Het protocol is vooral nuttig voor wervelkolomchirurgen die posterieure toegangswegen kunnen beoordelen, triggers voor conversie kunnen identificeren en de klaring van de infectie kunnen afwegen tegen de risico's van agressieve cementextractie bij oudere of medisch kwetsbare patiënten.
Verschillende beperkingen moeten expliciet worden vermeld. De representatieve vergelijking is retrospectief, sequentieel en niet-gerandomiseerd; de steekproefomvang is bescheiden; de MRI- en CT-follow-up was gebaseerd op de retrospectieve klinische praktijk in plaats van op een vooraf vastgesteld beeldvormingsschema; en sommige operationele parameters, zoals het beheer van de drains, de overgang van intraveneuze naar orale toediening en de documentatie van het model op apparaatniveau, waren instellingsspecifiek in plaats van geprotocolleerd in deze studie. Deze beperkingen beperken de causale interpretatie en de reproduceerbaarheid van instellingsspecifieke postoperatieve details.
De identificatie van pathogenen en postoperatieve surveillance blijven van cruciaal belang. Conventionele kweek kan worden beperkt door voorafgaand antibioticagebruik of een infectie met een lage kiemlast, reden waarom dit protocol kweek combineert met mNGS en histopathologie. Recente series over postoperatieve ruggenmerginfecties tonen bovendien aanzienlijke microbiologische heterogeniteit en herhaald operatief of antibioticumbehandeld management18,19. Een postoperatief uitblijven van respons zou moeten leiden tot een gestructureerde herevaluatie van de organisme-identificatie, de antimicrobiële dekking, de status van het achtergebleven cement en de stabiliteit van de constructie, in plaats van een automatische verlenging van de therapie.
Het bewijs dat posterior stabilisatie zonder formele debridement ondersteunt bij geselecteerde fragiele patiënten is beperkt en rechtvaardigt het behouden van een ongecontroleerd geïnfecteerd compartiment niet20. Het huidige protocol vereist daarom compartimentgerichte debridement en beschouwt elk onvermogen om adequate marges te bereiken als een override die leidt tot cementverwijdering of conversie.
Openbaarmakingen
De auteurs verklaren dat er geen concurrerende belangen zijn.
Generatieve AI is gebruikt om te helpen bij het taalredactieproces en de herziening van het manuscript. Alle wetenschappelijke inhoud, data-interpretatie en de uiteindelijke formulering zijn beoordeeld en goedgekeurd door de auteurs.
Dankbetuigingen
De auteurs danken de patiënten, het klinische personeel en de leden van het onderzoeksteam die hebben bijgedragen aan de diagnose, chirurgie, follow-up en gegevensverzameling.
Dit werk werd ondersteund door het Fujian Provincial Clinical Medical Research Center for First Aid and Rehabilitation in Orthopedic Trauma (2020Y2014).
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Anaerob transportmedium of container | BD | 221606 | BBL Port-A-Cul tube |
| Bacterieel en schimmelcultuursysteem | bioMerieux | 410851; 410852 | BACT/ALERT VIRTUO; BACT/ALERT FA Plus; FN Plus |
| Instrumenten voor bottransplantatie | DePuy Synthes | 01.211.003 | Bone Harvesting Set |
| C-boog fluoroscopiesysteem | Siemens Healthineers | / | Cios Select with FD |
| C-reactief proteïne assay | Roche Diagnostics | 07876033190 | Tina-quant C-Reactive Protein IV (CRP4) |
| Gesloten zuigdrainages | Cardinal Health | SU130-1000 | Jackson-Pratt 400 cc reservoir |
| Computertomografie-scanner | Siemens Healthineers | / | SOMATOM go.Top |
| Curettes en rongeurs | B. Braun Aesculap | FK841R; OK711R | VOLKMANN bone curette; KERRISON bone punch |
| Sneldraaiende boor en ultrasoon botscalpel | Misonix BoneScalpel | BCM-SY | BoneScalpel System |
| Magnetische resonantie imaging-systeem | Siemens Healthineers | / | MAGNETOM Skyra 3T |
| Metagenomische next-generation sequencing service/platform | Ajian (Fuzhou) Gene Medical Laboratory Co., Ltd. | / | PathoSeq mNGS pathogen detection platform |
| Mycobacterieel testplatform | BD | 445870 | BACTEC MGIT 960 |
| Pedikelschroef-staaf fixatiesysteem | Medtronic CD Horizon Solera | / | CD Horizon Solera; model en afmetingen variëren per casus |
| Steriele zoutoplossing irrigatie | Baxter | NACLIRR | Sodium Chloride for Irrigation |
| Steriele weefselkweekcontainers | Thermo Fisher Scientific | 010001 | Samco Wide-Mouth Bio-Tite 120 mL specimen container |
| Titanium mesh cage | DePuy Synthes SYNMESH | / | SYNMESH |
Referenties
- Anselmetti GC, et al. Percutaneous vertebroplasty: multi-centric results from EVEREST experience in large cohort of patients. Eur J Radiol. 2012;81(12):4083-6.
- Tsoumakidou G, et al. CIRSE guidelines on percutaneous vertebral augmentation. Cardiovasc Intervent Radiol. 2017;40(3):331-42.
- Mounika C, Tadge T, Keerthana M, Velyutham R, Kapusetti G. Advancements in poly(methyl methacrylate) bone cement for enhanced osteoconductivity and mechanical properties in vertebroplasty: a comprehensive review. Med Eng Phys. 2023;120:104049.
- Yuan H, et al. Spinal infection after vertebral augmentation: a covert complication with serious havoc. Arch Orthop Trauma Surg. 2024;144(4):1461-71.
- Park JW, et al. Infection following percutaneous vertebral augmentation with polymethylmethacrylate. Arch Osteoporos. 2018;13(1):47.
- Abdelrahman H, Siam AE, Shawky A, Ezzati A, Boehm H. Infection after vertebroplasty or kyphoplasty: a series of nine cases and review of literature. Spine J. 2013;13(12):1809-17.
- Zampetakis K, et al. Infection following vertebroplasty or kyphoplasty: a systematic review of risk factors, treatment options and outcomes. Global Spine J. 2026;16(3):1598-607.
- Chiu YC, Yang SC, Chen HS, Kao YH, Tu YK. Posterior transpedicular approach with circumferential debridement and anterior reconstruction as a salvage procedure for symptomatic failed vertebroplasty. J Orthop Surg Res. 2015;10:28.
- Zhang S, Wang S, Wang Q, Yang J, Xu S. Debridement and corpectomy via single posterior approach to treat pyogenic spondylitis after vertebral augmentation. BMC Musculoskelet Disord. 2021;22(1):591.
- Hu X, Jiang W, Chen Y, Wang Y, Ma W. Revision surgery after cement augmentation for osteoporotic vertebral fracture. Orthop Traumatol Surg Res. 2021;107(7):102796.
- Talia AJ, Wong ML, Lau HC, Kaye AH. Safety of instrumentation and fusion at the time of surgical debridement for spinal infection. J Clin Neurosci. 2015;22(7):1111-6.
- Lin W, et al. Diagnostic performance of metagenomic next-generation sequencing and conventional microbial culture for spinal infection: a retrospective comparative study. Eur Spine J. 2023;32(12):4238-45.
- Li Z, et al. Value of metagenomic next-generation sequencing in the diagnosis of native pyogenic spinal infections: a multicenter, retrospective observational study. Spine J. 2025;25(4):640-8.
- Li C, Xiao NS, Ke BY, Li S, Lin Y. Application of metagenomic next-generation sequencing in suspected spinal infectious diseases. World Neurosurg. 2024;185:e542-8.
- Lv H, et al. Application of metagenomic next-generation sequencing for rapid molecular identification in spinal infection diagnosis. Front Cell Infect Microbiol. 2024;14:1382635.
- Bernard L, et al. Antibiotic treatment for 6 weeks versus 12 weeks in patients with pyogenic vertebral osteomyelitis: an open-label, non-inferiority, randomised, controlled trial. Lancet. 2015;385(9971):875-82.
- Kramer A, et al. Diagnosis and management of de novo non-specific spinal infections: European Association of Neurosurgical Societies Spine Section Delphi consensus recommendations. Brain Spine. 2025;5:104178.
- Zhao A, et al. The microbiology of postoperative spine surgical site infections: an institutional experience of 170 cases. J Clin Orthop Trauma. 2026;81:103553.
- Mace W, et al. Incidence and surgical management of secondary spine infections: a retrospective case series study of 4,921 consecutive patients. J Clin Orthop Trauma. 2026;80:103512.
- Elmajee M, et al. Posterior stabilisation without formal debridement for the treatment of non-tuberculous pyogenic spinal infection in frail and debilitated population: a systematic review and meta-analysis. J Clin Orthop Trauma. 2021;15:9-15.