Deze retrospectieve studie identificeert risicofactoren voor vroege postoperatieve ileus na laparoscopische radicale cystectomie. Door gebruik te maken van een gestandaardiseerde definitie van de uitkomst, multivariabele logistische regressie, bootstrap interne validatie en een explorerende analyse van ontstekingsmarkers, biedt het een reproduceerbaar kader voor de beoordeling van risicofactoren, terwijl niet-onderbouwde claims over etiologische subtypen en overinterpretatie in deze setting worden vermeden.
Onderzoeksartikel
Risicofactoren voor vroege postoperatieve ileus na laparoscopische radicale cystoprostatectomie
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Vroege postoperatieve ileus (EPOI) vertraagt het herstel na een radicale cystectomie, maar de gerapporteerde definities en geassocieerde factoren variëren. Deze retrospectieve studie evalueerde 549 volwassenen met blaaskanker die tussen januari 2014 en december 202 een curatieve laparoscopische radicale cystectomie en urinedivertie ondergingen. EPOI werd gedefinieerd door de aanwezigheid van ten minste twee vooraf vastgestelde klinische of radiologische criteria tussen postoperatieve dag 3 en 30. Kandidaatfactoren werden geëvalueerd met behulp van univariate analyses en multivariabele logistische regressie. De discriminatie en kalibratie van het model werden beoordeeld, en er werd een interne validatie uitgevoerd met 1.0-resample bootstrap. Een verkennende subgroepanalyse beoordeelde ontstekingsmarkers die binnen 24 u na de operatie waren gemeten. EPOI kwam voor bij 76 patiënten (13,84%). Na multivariabele correctie was het vrouwelijk geslacht geassocieerd met een lagere kans op EPOI, terwijl rookgeschiedenis, diabetes mellitus, eerdere abdominale chirurgie, groter intraoperatief bloedverlies en een hoger aantal geoogste lymfeklieren geassocieerd waren met een hogere kans. De schijnbare area under the receiver operating characteristic curve (AUC) van het primaire model was 0,881, en de optimisme-gecorrigeerde AUC was 0,869. In de subgroep van 138 patiënten met ontstekingsmarkers waren het postoperatieve aantal witte bloedcellen en het C-reactieve proteïne hoger bij patiënten die vervolgens voldeden aan de vooraf vastgestelde EPOI-criteria; het aantal witte bloedcellen vertoonde een verkennende discriminatie met een AUC van 0,727. Deze bevindingen identificeren patiënt- en operatiegerelateerde factoren die geassocieerd zijn met EPOI, maar het model, de op data gebaseerde drempelwaarden en de biomarkerbevindingen vereisen prospectieve multicentrische externe validatie voordat ze klinisch kunnen worden toegepast.
Inleiding
Blaaskanker behoort tot de meest voorkomende maligniteiten wereldwijd en komt aanzienlijk vaker voor bij mannen dan bij vrouwen1,2. Ongeveer driekwart van de nieuw gediagnosticeerde gevallen is niet-spierinvasief, terwijl de rest zich presenteert als spierinvasieve ziekte3. Radicale cystectomie met pelvische lymfeklierdissectie blijft een aanbevolen behandeling voor spierinvasieve en geselecteerde zeer hoog-risico niet-spierinvasieve blaaskanker3,4.
Ondanks vorderingen in minimaal invasieve chirurgie en perioperatieve zorg blijft een postoperatieve ileus een klinisch relevante complicatie na een radicale cystectomie. Een cystectomie-specifieke systematische review rapporteerde aanzienlijke variatie in de incidentie van postoperatieve ileus, omdat diagnostische definities, chirurgische benaderingen en perioperatieve trajecten per studie verschilden5. Vroege postoperatieve ileus (EPOI) wordt gekenmerkt door een vertraagd herstel van de gastro-intestinale motiliteit en kan zich presenteren met misselijkheid, braken, abdominale distensie, intolerantie voor orale intake en een vertraagde passage van winden of ontlasting6. EPOI kan de ziekenhuisopname verlengen, de kans op heropname vergroten en het postoperatieve herstel vertragen. In een cohort dat een radicale cystectomie onderging met een 'enhanced recovery'-protocol, rapporteerden Bazargani et al. postoperatieve ileus bij 1,6% van de patiënten7.
Het bewijs met betrekking tot factoren die geassocieerd zijn met EPOI na een laparoscopische radicale cystectomie blijft heterogeen, mede omdat eerdere studies verschillende definities van uitkomsten hebben gebruikt en zich hebben gericht op verschillende klinische en perioperatieve variabelen. Daarnaast is de discriminerende waarde van routinematig gemeten vroege postoperatieve ontstekingsmarkers in deze specifieke chirurgische setting nog onvoldoende gekarakteriseerd. De nieuwheid van de huidige studie ligt in de combinatie van een gestandaardiseerde, vooraf gespecificeerde EPOI-definitie met een relatief grote cohort van laparoscopische radicale cystectomieën, een multivariabele beoordeling van patiënt- en chirurgiegerelateerde factoren, een formele evaluatie van modeldiscriminatie en kalibratie met bootstrap interne validatie, en een duidelijk gescheiden explorerende analyse van postoperatieve ontstekingsmarkers. Wij stelden als hypothese dat EPOI geassocieerd zou zijn met een combinatie van patiënt- en chirurgiegerelateerde factoren en dat geselecteerde ontstekingsmarkers, gemeten binnen 24 h na de operatie, aanvullende discriminerende informatie zouden kunnen verschaffen. Daarom was het doel van deze retrospectieve studie om patiënt- en chirurgiegerelateerde factoren te identificeren die geassocieerd zijn met EPOI na een laparoscopische radicale cystectomie, het resulterende multivariabele model intern te beoordelen en de discriminerende waarde van geselecteerde postoperatieve ontstekingsmarkers te onderzoeken.
Protocol
Deze retrospectieve studie werd goedgekeurd door de ethische commissie van het Nanjing Drum Tower Hospital (nr. 2021-085-01). De vereiste voor schriftelijke geïnformeerde toestemming voor deelname werd door de ethische commissie kwijtgescholden omdat de studie bestond uit een retrospectieve beoordeling van bestaande medische dossiers. Patiëntgegevens werden geanonimiseerd vóór de analyse. Alle methoden werden uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki en de relevante institutionele richtlijnen.
Studieopzet en broncohort
Patiënten met blaaskanker die tussen januari 2014 en december 202 in het Nanjing Drum Tower Hospital een laparoscopische radicale cystectomie in combinatie met urinewegafleiding ondergingen, werden geïdentificeerd. Volwassenen van 18 jaar of ouder met histopathologisch bevestigde blaaskanker, die een curatieve laparoscopische radicale cystectomie ondergingen en van wie volledige preoperatieve, intraoperatieve en postoperatieve gegevens beschikbaar waren om de EPOI tot postoperatieve dag 30 te beoordelen, werden in de studie opgenomen.
Patiënten werden uitgesloten indien zij leden aan een reeds bestaande darmobstructie, inflammatoire darmziekte of een andere gastro-intestinale aandoening die de intestinale motiliteit aanzienlijk beïnvloedde, eerdere bekkenbestraling hadden ondergaan, er sprake was van een conversie van laparoscopische naar open chirurgie, de medische dossiers onvolledig waren, er onvoldoende postoperatieve informatie beschikbaar was voor de beoordeling van EPOI, of indien zij overleden waren voordat de EPOI-status adequaat kon worden beoordeeld gedurende de postoperatieve periode van 30 dagen. Patiënten die enkel neoadjuvante chemotherapie kregen, werden niet uitgesloten, mits zij vervolgens een chirurgie met curatief oogmerk ondergingen en voldeden aan alle overige geschiktheidscriteria. Patiënten met uitgezaaide ziekte op afstand die palliatieve in plaats van curatieve chirurgie ondergingen, werden eveneens uitgesloten. De aantallen patiënten die aanvankelijk zijn gescreend, uitgesloten op basis van elk geschiktheidscriterium en opgenomen in de uiteindelijke analysecohort zijn samengevat in Supplementary Figure 1.
Demografische, klinische en operatieve variabelen
De volgende variabelen werden geregistreerd: geslacht, leeftijd, rookgeschiedenis, lengte, gewicht, body mass index (BMI), hypertensie, diabetes mellitus, eerdere abdominale chirurgie, preoperatief hemoglobine, albumine, creatinine, operatietijd, intraoperatief bloedverlies, intraoperatief transfusievolume, aantal gewonnen lymfeklieren en type urinewegafleiding.
De postoperatieve ligduur en ongeplande heropnames binnen 30 dagen werden vastgelegd als beschrijvende postoperatieve uitkomsten in plaats van als potentiële predictoren. De postoperatieve ligduur werd gedefinieerd als het aantal kalenderdagen van de operatie tot het ontslag uit de indexopname. Een ongeplande heropname binnen 30 dagen werd gedefinieerd als elke ongeplande klinische heropname die plaatsvond binnen 30 dagen na ontslag.
Definitie van de EPOI-studie
De samengestelde definitie voorgesteld door Vather et al6. werd gebruikt om EPOI te definiëren. EPOI werd gediagnosticeerd wanneer ten minste twee van de volgende criteria aanwezig waren tussen postoperatieve dag 3 en 30: misselijkheid en braken in de voorafgaande 12 u; stopzetting van windjes en ontlasting in de voorafgaande 24 u; aanhoudende abdominale distensie; intolerantie voor vaste of halfvaste voeding bij de vorige twee maaltijden; of gastrische dilatatie, dilatatie van darmlussen en intestinale lucht-vloeistofspiegels gedetecteerd via staande abdominale röntgenopnamen of computertomografie. Patiënten werden geclassificeerd als wel of niet EPOI hebben. De term mechanische intestinale obstructie was gereserveerd voor gevallen met een duidelijk gedocumenteerde mechanische oorzaak, zoals een intestinale volvulus of interne hernia. Duidelijk gedocumenteerde oorzaken werden narratief beschreven. Formele etiological subtype-classificatie werd niet uitgevoerd omdat gestandaardiseerde beoordeling van beeldvorming, operatieve bevestiging en vooraf vastgestelde beoordeling door experts niet beschikbaar waren.
Elektronische medische dossiers werden aanvankelijk door één onderzoeker beoordeeld met behulp van een gestandaardiseerd formulier voor data-extractie. Gevallen waarin aan de EPOI-criteria werd voldaan of waarbij de relevante documentatie onzeker was, werden onafhankelijk herbeoordeeld door een tweede onderzoeker. Meningsverschillen werden opgelost door middel van overleg, en onopgeloste gevallen werden beoordeeld door een senior uroloog. De beoordelaars waren niet formeel geblindeerd voor potentiële predictoren, aangezien deze variabelen in dezelfde brondossiers stonden; desondanks werd de EPOI-status uitsluitend toegewezen volgens de vooraf vastgestelde klinische en radiologische criteria voordat de predictor-modellering werd uitgevoerd. Een symptoom of radiologisch bevinding werd alleen als aanwezig geteld wanneer dit expliciet was gedocumenteerd. Ambigue of ongedocumenteerde bevindingen werden niet als positieve criteria geteld, en patiënten van wie de beschikbare dossiers onvoldoende waren om de EPOI-status te bepalen, werden uitgesloten.
Perioperatieve zorg
Het institutionele perioperatieve traject dat ten tijde van de operatie van kracht was, werd samengevat. In de huidige cohort omvatte de preoperatieve zorg over het algemeen de anesthesiologische beoordeling, optimalisatie van comorbiditeiten, correctie van vocht- en elektrolytenstoornissen, en antibioticaprofyllaxe en profylaxe tegen veneuze trombo-embolie wanneer dit klinisch geïndiceerd was. De postoperatieve zorg omvatte over het algemeen multimodale analgesie, vocht- en elektrolytenmanagement, vroege mobilisatie en stapsgewijze hervatting van de orale inname naarmate het gastro-intestinale herstel dit toeliet. Omdat er gedurende de studieperiode geen prospectief gestandaardiseerde checklist voor versneld herstel na chirurgie (enhanced recovery after surgery, ERAS) werd gebruikt, kon er op basis van de retrospectieve dossiers geen ERAS-score op patiëntniveau worden afgeleid. De naleving op componentniveau en de cumulatieve perioperatieve blootstelling aan opioïden konden niet uniform worden gereconstrueerd.
Exploratieve subgroep voor ontstekingsmarkers
Patiënten met volledige postoperatieve metingen van het aantal witte bloedcellen (WBC), C-reactief proteïne (CRP), interleukine-6 (IL-6) en procalcitonine, verkregen binnen 24 u na de operatie, werden geïdentificeerd. Alle biomarkermetingen werden verricht vóór de vroegste kwalificerende EPOI-beoordeling, die begon op postoperatieve dag 3. Omdat dit een retrospectieve studie was en gastro-intestinale symptomen niet met een gestandaardiseerd protocol werden beoordeeld op het exacte moment van de bloedafname, kon de afwezigheid van subtiele of zich ontwikkelende darmdysfunctie op het moment van de biomarkermeting bij elke patiënt niet worden bevestigd. In de huidige cohorte voldeden 138 patiënten aan dit criterium: 20 ontwikkelden EPOI en 18 niet. Het lidmaatschap van de subgroep werd uitsluitend bepaald door de beschikbaarheid van alle vier de biomarkermetingen en niet door de EPOI-status. De subgroep van ontstekingsmarkers werd vergeleken met de resterende cohorte om potentiële selectiebias te beoordelen. De biomarkeranalyses werden als explorerend beschouwd. Deze biomarkers werden niet gebruikt om een etiologisch subtype toe te wijzen. Omdat er in de subgroep slechts 20 EPOI-gebeurtenissen plaatsvonden, is een conventioneel multivariaat model met vier markers niet behouden.
Statistische analyse
Statistische analyses werden uitgevoerd met IBM SPSS Statistics. De normaliteit van continue variabelen werd beoordeeld met de Shapiro–Wilk-toets. Normaal verdeelde continue variabelen werden weergegeven als het gemiddelde ± standaarddeviatie en werden vergeleken met de t-toets voor onafhankelijke steekproeven. Niet-normaal verdeelde continue variabelen werden weergegeven als de mediaan en het interkwartielbereik [M (Q1, Q3)] en werden vergeleken met de Mann–Whitney U-toets. Categorische variabelen werden, afhankelijk van de situatie, vergeleken met de chi-kwadraattoets of de exacte toets van Fisher.
Voor de primaire multivariabele logistische regressieanalyse werden geslacht en rookgeschiedenis vooraf gespecificeerd als covariabelen voor geforceerde invoer, onafhankelijk van hun univariate p-waarden, omdat zij in eerdere cystectomie-specifieke studies naar postoperatieve ileus waren geëvalueerd als potentieel relevante baselinefactoren en plausibel als confounders konden optreden8,9. Deze twee variabelen werden in het eerste blok ingevoerd met behulp van de Enter-methode en werden gedurende de gehele modelontwikkeling behouden. De overige variabelen met een p < 0,10 in de univariate analyses — lengte, BMI, diabetes mellitus, eerdere abdominale chirurgie, preoperatief albumine, intraoperatief bloedverlies en het aantal geoogste lymfeklieren — werden behandeld als datagedreven kandidaat-predictoren. Deze werden in het tweede blok ingevoerd en geëvalueerd met behulp van backward likelihood-ratio selectie. Geslacht, rookgeschiedenis, diabetes mellitus, eerdere abdominale chirurgie, intraoperatief bloedverlies en het aantal geoogste lymfeklieren werden opgenomen in het definitieve model.
Continue predictoren werden behouden als continue variabelen. Intraoperatief bloedverlies werd ingevoerd per toename van 10 mL om de interpreteerbaarheid te verbeteren, en de lymfekliéropbrengst werd ingevoerd per extra gedissekeerde lymfeklier. Exploratieve afkapwaarden werden afgeleid uit receiver operating characteristic (ROC)-analyse en de Youden-index, maar werden niet gebruikt om variabelen in het primaire model te dichotomiseren.
Het vrouwelijk geslacht werd gecodeerd als 1 en het mannelijk geslacht als 0. Rookgeschiedenis, diabetes mellitus en eerdere abdominale chirurgie werden gecodeerd als 1 bij aanwezigheid en 0 bij afwezigheid. Multicollineariteit werd geëvalueerd met behulp van tolerantie- en variance inflation factor (VIF)-waarden. Lineariteit in de logit voor continue predictoren werd beoordeeld met de Box–Tidwell-methode. Gestandaardiseerde residuen en de afstand van Cook werden onderzocht om potentieel invloedrijke waarnemingen te identificeren.
De modelkalibratie werd geëvalueerd met behulp van de Hosmer–Lemeshow goodness-of-fit-test, het kalibratie-intercept, de kalibratiehelling en de Brier-score. De modeldiscriminatie werd geëvalueerd aan de hand van de oppervlakte onder de ROC-curve (AUC). Bij een verkennende waarschijnlijkheidsdrempel, geselecteerd met behulp van de Youden-index, werden de sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde (PPV) en negatief voorspellende waarde (NPV) berekend. Interne validatie werd uitgevoerd met 1.00 bootstrap-resamples om de optimisme-gecorrigeerde discriminatie en kalibratie te schatten.
Omdat volledige klinische kerninformatie en perioperatieve gegevens vereist waren voor inclusie in de studie, is er geen data-imputatie uitgevoerd voor het primaire model. De baseline- en perioperatieve kenmerken, evenals de incidentie van EPOI, werden vergeleken tussen de 138 patiënten met volledige gegevens over ontstekingsmarkers en de overige 41 patiënten. De vergelijkingen van de biomarkers werden als verkennend beschouwd. De ROC-analyse van het postoperatieve aantal WBC was niet vooraf gespecificeerd; WBC werd post hoc geselecteerd als een enkele representatieve, routinematig beschikbare marker om het aantal verkennende ROC-analyses te beperken in de kleine subgroep met slechts 20 EPOI-gebeurtenissen. De selectie was niet gebaseerd op het primaire multivariabele model, omdat postoperatieve biomarkers niet in dat model waren opgenomen. Er is geen aparte ROC-analyse van CRP uitgevoerd. De postoperatieve verblijfsduur en ongeplande heropname binnen 30 dagen werden beschrijvend gepresenteerd en waren niet opgenomen in de selectie van predictoren of de constructie van het multivariabele model.
Resultaten
Cohortkenmerken en incidentie van EPOI
In totaal werden 612 patiënten die tijdens de studieperiode een laparoscopische radicale cystectomie met urinedivertie ondergingen, gescreend op geschiktheid. Hiervan werden er 63 uitgesloten: 10 hadden een reeds bestaande gastro-intestinale aandoening die de intestinale motiliteit beïnvloedde, 5 ondergingen een conversie naar open chirurgie, 21 hadden onvolledige medische dossiers en 27 hadden onvoldoende postoperatieve informatie voor de beoordeling van EPOI. De uiteindelijke analytische cohort bestond daarom uit 549 patiënten. Het proces van patiëntenselectie is weergegeven in Aanvullende Figuur 1. De uiteindelijke cohort omvatte 465 mannen en 84 vrouwen. EPOI trad op bij 76 patiënten, wat overeenkomt met een incidentie van 13,84%.
Univariate analyse
In de univariate analyse had de EPOI-groep een kortere mediane lengte, een hogere mediane BMI, hogere proporties patiënten met diabetes mellitus en een voorgeschiedenis van eerdere abdominale chirurgie, lagere preoperatieve serumalbumineconcentraties, een groter intraoperatief bloedverlies en een hogere lymfeklieropbrengst dan de non-EPOI-groep (alle p < 0,05). Er werden geen significante intergroepverschillen waargenomen voor geslacht, leeftijd, rookgeschiedenis, lichaamsgewicht, hypertensie, preoperatief hemoglobine, preoperatief creatinine, operatietijd, intraoperatief transfusievolume of type urinewegafleiding (alle p > 0,05), zoals weergegeven in Tabel 1.
Multivariabele logistische regressieanalyse
Geslacht en rookgeschiedenis werden opgenomen als vooraf gespecificeerde, geforceerde covariabelen. Lengte, BMI, diabetes mellitus, eerdere abdominale chirurgie, preoperatief albumine, intraoperatief bloedverlies en lymfeklieropbrengst voldeden aan het univariaat screeningscriterium van P < 0,10 en werden geëvalueerd als op data gebaseerde kandidaatpredictoren. Na backward likelihood-ratio selectie van deze kandidaatpredictoren omvatte het definitieve model de twee geforceerde covariabelen samen met diabetes mellitus, eerdere abdominale chirurgie, intraoperatief bloedverlies en lymfeklieropbrengst (Tabel 2). Een geschiedenis van eerdere abdominale chirurgie was geassocieerd met hogere odds voor EPOI dan het ontbreken van een dergelijke geschiedenis (OR = 6,024, 95% CI: 1,242–29,412; p = 0,026). Elke toename van 10 mL in intraoperatief bloedverlies was geassocieerd met een toename van 10,5% in de odds voor EPOI (OR = 1,105, 95% CI: 1,07–1,213; p = 0,036). Elke extra gedissecteerde lymfeklier was geassocieerd met een toename van 4,6% in de odds voor EPOI (OR = 1,046, 95% CI: 1,02–1,091; p = 0,039).
Het primaire model was statistisch significant (Omnibus-test: χ2 = 60.201, p < 0.01). De Hosmer–Lemeshow-test wees op een acceptabele kalibratie (p = 0.469). De schijnbare AUC bedroeg 0.81 (95% BI: 0.834–0.928), en de optimisme-gecorrigeerde AUC na 1.0 bootstrap-resamples was 0.869. De bootstrap-gecorrigeerde kalibratiehelling was 0.93, het kalibratie-intercept was 0.01 en de Brier-score was 0.083. Bij een verkennende voorspelde-waarschijnlijkheidsdrempel van 0.15 was de sensitiviteit 78.9%, de specificiteit 82.5%, de PPV 42.0% en de NPV 96.1%. De schijnbare ROC-curve van het primaire model wordt getoond in Figuur 1, terwijl de optimisme-gecorrigeerde AUC alleen numeriek wordt gerapporteerd; de kalibratieplot wordt getoond in Aanvullende Figuur 2. Tolerantiewaarden varieerden van 0.63 tot 0.91, VIF-waarden varieerden van 1.10–1.59, de Box–Tidwell-tests voor intraoperatief bloedverlies en lymfekliieropbrengst waren niet significant (p = 0.286 en p = 0.418, respectievelijk), en de maximale afstand van Cook was 0.087.
In verkennende ROC-analyses die in de huidige cohort zijn uitgevoerd, waren de op de Youden-index gebaseerde afkapwaarden 475 mL voor intraoperatief bloedverlies en 14,5 gedissecteerde lymfeklieren. Omdat het aantal lymfeklieren een geheel getal is, komt de statistische afkapwaarde van 14,5 klieren klinisch overeen met een drempelwaarde van ≥15 gedissecteerde lymfeklieren. Deze uit de data afgeleide afkapwaarden zijn niet gebruikt om variabelen te dichotomiseren in het primaire multivariabele logistische regressiemodel en mogen niet worden geïnterpreteerd als gevalideerde klinische beslisdrempels.
Gedocumenteerde oorzaken bij patiënten met EPOI
Van de 76 patiënten met EPOI werd in zes gevallen een specifieke oorzaak gedocumenteerd: drie gevallen van darmvolvulus, één geval van interne hernia via een mesenteriaal defect en twee gevallen van hypokaliëmie-geassocieerde intestinale dysmotiliteit. De overige gevallen werden niet toegewezen aan een etiologisch subtype omdat de retrospectieve dossiers geen vooraf vastgestelde en reproduceerbare criteria bevatten voor de classificatie van het mechanisme.
Exploratieve analyse van ontstekingsmarkers
De 138 patiënten met volledige gegevens over ontstekingsmarkers werden vergeleken met de overige 41 patiënten om potentiële selectiebias te beoordelen. Er werden geen statistisch significante verschillen waargenomen tussen de twee groepen wat betreft leeftijd, geslachtsverdeling, rookgeschiedenis, BMI, diabetes mellitus, eerdere abdominale chirurgie, preoperatief albumine, operatietijd, intraoperatief bloedverlies, lymfeklieropbrengst, type urinewegafleiding of de incidentie van EPOI (alle p > 0,05; Aanvullende Tabel 1). EPOI trad op bij 20 van de 138 patiënten (14,49%) in de subgroep met ontstekingsmarkers en bij 56 van de 41 patiënten (13,63%) onder de overige patiënten (p = 0,798).
In de explorerende subgroep waren de postoperatieve WBC- en CRP-concentraties, gemeten binnen 24 u na de operatie, significant hoger bij patiënten die vervolgens voldeden aan de vooraf vastgestelde EPOI-criteria dan bij patiënten die dat niet deden, terwijl IL-6 en procalcitonine geen significant verschil vertoonden (Tabel 3). Vanwege het beperkte aantal EPOI-gebeurtenissen werd WBC post hoc geselecteerd als een enkele representatieve marker voor de explorerende ROC-analyse; deze selectie was niet bedoeld om superioriteit ten opzichte van CRP aan te tonen. De explorerende ROC-analyse van het postoperatieve WBC-gehalte leverde een AUC op van 0,727 (95% BI: 0,604–0,850). Bij de op de Youden-index gebaseerde afkapwaarde van 12,35 x 109/L was de sensitiviteit 75,0%, de specificiteit 72,0%, de PPV 31,3% en de NPV 94,4%. De ROC-curve wordt weergegeven in Figuur 2. Omdat de afkapwaarde en de prestatieschattingen zijn afgeleid en geëvalueerd in dezelfde beperkte subgroep, moeten deze worden beschouwd als hypothesevormend en vereisen ze onafhankelijke validatie vóór klinisch gebruik.
BESCHIKBAARHEID VAN DATA:
De op passende wijze gedeïdentificeerde gegevens op individueel niveau die zijn gebruikt om de resultaten van deze studie te genereren, worden verstrekt als Aanvullend Bestand 1. De dataset bevat de klinische, perioperatieve, uitkomst- en ontstekingsmarker-variabelen die in de gerapporteerde analyses zijn gebruikt.
Figuur 1: Schijnbare ROC-curve voor het primaire multivariabele logistische regressiemodel. De weergegeven curve is de schijnbare ROC-curve, met een AUC van 0.81 (95% BI: 0.834–0.928). De voor optimisme gecorrigeerde AUC na 1.0 bootstrap-resamples was 0.869 en wordt enkel numeriek gerapporteerd; een voor optimisme gecorrigeerde ROC-curve wordt niet weergegeven. Bij een exploratoire voorspelde-waarschijnlijkheidsdrempel van 0.15 was de sensitiviteit 78.9%, de specificiteit 82.5%, de PPV 42.0% en de NPV 96.1%. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Exploratieve ROC-curve voor het postoperatieve WBC-getal in de subgroep met ontstekingsmarkers. De AUC was 0,727 (95% BI: 0,604–0,850). Bij de op de Youden-index gebaseerde afkapwaarde van 12,35 x 109/L was de sensitiviteit 75,0%, de specificiteit 72,0%, de PPV 31,3% en de NPV 94,4%. Deze prestatieschattingen zijn afgeleid en geëvalueerd in dezelfde beperkte subgroep en zijn niet onafhankelijk gevalideerd. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Variabele | Totale cohort (n = 549) | Niet-EPOI-groep (n = 473) | EPOI-groep (n = 76) | p waarde |
| Geslacht, mannelijk/vrouwelijk | 465/84 | 401/72 | 64/12 | 0.898 |
| Leeftijd, jaren, M (Q1, Q3) | 68.00 (61.00, 75.00) | 68.00 (61.00, 75.00) | 68.00 (63.00, 74.50) | 0.817 |
| Rookgeschiedenis, n (%) | 146 (26.59) | 123 (26.00) | 23 (30.26) | 0.435 |
| Lengte, cm, M (Q1, Q3) | 169.00 (163.00, 172.00) | 170.00 (165.00, 173.00) | 165.50 (160.00, 170.00) | 0.001 |
| Gewicht, kg, M (Q1, Q3) | 67.00 (60.00, 74.00) | 67.00 (60.00, 74.00) | 67.25 (60.00, 74.75) | 0.714 |
| BMI, kg/m²², M (Q1, Q3) | 23.83 (21.93, 25.83) | 23.72 (21.72, 25.62) | 24.54 (23.07, 26.12) | 0.016 |
| Hypertensie, n (%) | 250 (45.54) | 210 (44.40) | 40 (52.63) | 0.181 |
| Diabetes mellitus, n (%) | 91 (16.58) | 71 (15.01) | 20 (26.32) | 0.014 |
| Eerdere abdominale chirurgie, n (%) | 14 (2.55) | 8 (1.69) | 6 (7.89) | 0.001 |
| Preoperatief hemoglobine, g/L, M (Q1, Q3) | 127.00 (112.00, 140.00) | 127.00 (112.00, 140.00) | 127.00 (110.00, 140.75) | 0.937 |
| Preoperatief albumine, g/L, M (Q1, Q3) | 39.10 (37.10, 41.40) | 39.20 (37.10, 41.50) | 37.90 (36.33, 40.88) | 0.047 |
| Preoperatief creatinine, μmol/L, M (Q1, Q3) | 73.00 (63.00, 88.00) | 73.00 (62.90, 88.00) | 74.00 (63.25, 83.00) | 0.774 |
| Operatietijd, min, M (Q1, Q3) | 375.00 (325.00, 450.00) | 375.00 (325.00, 445.00) | 387.50 (327.50, 463.75) | 0.478 |
| Intraoperatief bloedverlies, mL, M (Q1, Q3) | 300.00 (200.00, 500.00) | 300.00 (200.00, 500.00) | 400.00 (262.50, 600.00) | 0.005 |
| Intraoperatief transfusievolume, mL, M (Q1, Q3) | 0.00 (0.00, 300.00) | 0.00 (0.00, 300.00) | 0.00 (0.00, 175.00) | 0.312 |
| Lymfeklieropbrengst, M (Q1, Q3) | 16.00 (11.00, 21.00) | 15.00 (10.00, 21.00) | 17.50 (13.00, 22.00) | 0.047 |
| Type urinedelegatie | 0.273 | |||
| Ureterocutaneostomie, n (%) | 182 (33.15) | 162 (34.25) | 20 (26.32) | |
| Bricker-ileale conduit, n (%) | 286 (52.09) | 240 (50.74) | 46 (60.53) | |
| Orthotope neobladder, n (%) | 81 (14.75) | 71 (15.01) | 10 (13.16) |
Tabel 1: Baseline- en perioperatieve kenmerken van patiënten met en zonder EPOI na laparoscopische radicale cystectomie. Waarden worden weergegeven als mediaan (Q1, Q3) of n (%). De p-waarde voor het type urinewegafleiding vertegenwoordigt de algemene vergelijking tussen de drie afleidingscategorieën. Afkortingen: EPOI = vroege postoperatieve ileus; BMI = body mass index.
| Variabele | β | SE | OF | 95% BI | p waarde |
| Vrouwelijk geslacht | -1.930 | 0.717 | 0.145 | 0.036–0.592 | 0.007 |
| Rookgeschiedenis | 1.257 | 0.513 | 3.514 | 1.285–9.606 | 0.014 |
| Diabetes mellitus | 1.872 | 0.755 | 6.503 | 1.480–28.578 | 0.013 |
| Eerdere abdominale chirurgie | 1.794 | 0.805 | 6.024 | 1.242–29.412 | 0.026 |
| Intraoperatief bloedverlies, per 10 mL | 0.100 | 0.048 | 1.105 | 1.007–1.213 | 0.036 |
| Lymfeklieryopbrengst, per additionele lymfeklier | 0.045 | 0.022 | 1.046 | 1.002–1.091 | 0.039 |
Tabel 2: Multivariabele logistische regressieanalyse van factoren geassocieerd met EPOI na laparoscopische radicale cystectomie. Vrouwelijk geslacht werd gecodeerd als 1 en mannelijk geslacht als 0. Rookgeschiedenis, diabetes mellitus en eerdere abdominale chirurgie werden gecodeerd als 1 bij aanwezigheid en 0 bij afwezigheid. Intraoperatief bloedverlies werd ingevoerd per toename van 10 mL, en het aantal gewonnen lymfeklieren werd ingevoerd per extra gedissecteerde lymfeklier. Afkortingen: β = regressiecoëfficiënt; SE = standaardfout; OR = odds ratio; CI = betrouwbaarheidsinterval.
| Marker | Niet-EPOI-groep (n = 18), M (Q1, Q3) | EPOI-groep (n = 20), M (Q1, Q3) | p waarde |
| leukocyten, ×10⁹/L | 9.90 (8.10, 12.90) | 13.70 (11.13, 15.68) | 0.001 |
| CRP, mg/L | 24.25 (17.00, 56.25) | 54.40 (40.93, 78.03) | <0.001 |
| IL-6, pg/mL | 97.34 (46.06, 160.14) | 99.57 (51.58, 213.93) | 0.685 |
| Procalcitonine, ng/mL | 0.057 (0.025, 0.078) | 0.042 (0.031, 0.052) | 0.553 |
Tabel 3: Exploratieve vergelijking van ontstekingsmarkers gemeten binnen 24 u na laparoscopische radicale cystectomie. Waarden worden weergegeven als mediaan (Q1, Q3) en zijn vergeleken met de Mann–Whitney U-test. Afkortingen: WBC = aantal witte bloedcellen; CRP = C-reactief proteïne; IL-6 = interleukine-6; EPOI = vroege postoperatieve ileus.
Aanvullende figuur 1: Patiëntenselectie en analytische cohorten. In totaal werden 612 patiënten gescreend die een laparoscopische radicale cystectomie met urinedivertie ondergingen. Zesenzestig patiënten werden uitgesloten op basis van de vooraf vastgestelde geschiktheidscriteria, waardoor er 549 patiënten overbleven in het primaire analytische cohort. Hiervan voldeden 76 patiënten aan de vooraf vastgestelde EPOI-criteria en 473 niet. Volledige postoperatieve gegevens over WBC, CRP, IL-6 en procalcitonine waren beschikbaar voor 138 patiënten, waaronder 20 met EPOI en 18 zonder EPOI. Afkortingen: EPOI = vroege postoperatieve ileus; WBC = aantal witte bloedcellen; CRP = C-reactief proteïne; IL-6 = interleukine-6.Klik hier om dit bestand te downloaden.
Aanvullende figuur 2: Bootstrap-gecorrigeerde kalibratieplot voor het primaire multivariabele logistische regressiemodel. De diagonale lijn vertegenwoordigt een perfecte overeenstemming tussen de voorspelde en waargenomen EPOI-waarschijnlijkheden. De bootstrap-gecorrigeerde kalibratieshelling was 0,93, het kalibratie-intercept was 0,01 en de Brier-score was 0,083.Klik hier om dit bestand te downloaden.
Aanvullende Tabel 1: Vergelijking van patiënten met volledige gegevens over ontstekingsmarkers en de resterende cohort. Waarden worden weergegeven als mediaan (Q1, Q3) of n (%). De subgroep met ontstekingsmarkers werd gedefinieerd op basis van de beschikbaarheid van volledige postoperatieve metingen van WBC, CRP, IL-6 en procalcitonine, afgenomen binnen 24 u na de operatie.Klik hier om dit bestand te downloaden.
Aanvullend bestand 1: Geanonimiseerde data op individueel niveau die zijn gebruikt om de resultaten van deze studie te genereren.Het Excel-werkmap bevat aparte werkbladen voor de EPOI- en non-EPOI-groepen en bevat de demografische, klinische, perioperatieve en postoperatieve uitkomstvariabelen, evenals de variabelen voor ontstekingsmarkers die in de studie zijn geanalyseerd. Directe patiëntidentificatoren zijn niet opgenomen.Klik hier om dit bestand te downloaden.
Discussie
De incidentie van EPOI na laparoscopische radicale cystectomie in de huidige studie was 13,84%, vergelijkbaar met de 1,6% gerapporteerd door Bazargani et al7. Patiënten met EPOI hadden ook langere postoperatieve ziekenhuisopnames en een hoger percentage ongeplande heropnames binnen 30 dagen, wat duidt op een grotere kortetermijnbehandellast geassocieerd met deze complicatie. Eerdere studies specifiek gericht op cystectomie hebben aangetoond dat de gerapporteerde incidentie en bijbehorende factoren variëren afhankelijk van de definitie van EPOI, de chirurgische benadering, de urinediversie, het perioperatieve traject, de blootstelling aan opioïden en het intraoperatieve vochtmanagement8,9,10,1,12. Tegen deze heterogene achtergrond is de belangrijkste bijdrage van de huidige studie niet het voorstellen van een definitief klinisch voorspellingsinstrument, maar de integratie van een gestandaardiseerde EPOI-definitie, een cohort van 549 patiënten met een laparoscopische radicale cystectomie, een intern gevalideerd multivariaat model en een expliciet verkennende beoordeling van vroege postoperatieve ontstekingsmarkers binnen één enkel analytisch kader.
Na multivariabele correctie was het vrouwelijk geslacht geassocieerd met een lagere kans op EPOI, terwijl een geschiedenis van roken, diabetes mellitus, eerdere abdominale chirurgie, groter intraoperatief bloedverlies en een hoger aantal geoogste lymfeklieren geassocieerd waren met een hogere kans op EPOI. Roken kan geassocieerd zijn met ontstekingsreacties en een verslechterde intestinale microcirculatie. Diabetes mellitus kan bijdragen via autonome neuropathie, intestinale dysmotiliteit en microvasculaire beschadiging. Eerdere abdominale chirurgie kan leiden tot meer intra-abdominale adhesies en daaropvolgende bekkenchirurgie compliceren. Echter, deze associatie was gebaseerd op slechts 14 patiënten met een geschiedenis van eerdere abdominale chirurgie en ging gepaard met een breed betrouwbaarheidsinterval; daarom moet de effectschatting voorzichtig worden geïnterpreteerd en is bevestiging in grotere cohorten vereist. De associaties van intraoperatief bloedverlies en het aantal geoogste lymfeklieren met EPOI kunnen de effecten van groter chirurgisch trauma en de omvang van de operatie weerspiegelen, hoewel het observationele ontwerp geen causaliteit vaststelt. De uit de ROC-analyse afgeleide waarden van 475 mL voor intraoperatief bloedverlies en ≥15 gedissecteerde lymfeklieren moeten daarom slechts worden geïnterpreteerd als exploratieve, data-afhankelijke drempelwaarden en niet als vastgestelde klinische interventiepunten.
Het primaire model vertoonde een goede schijnbare discriminatie, maar de PPV was bescheiden bij de verkennende operationele drempelwaarde, wat gedeeltelijk het relatief lage incidentiecijfer van EPOI weerspiegelde. Hoewel de NPV hoog was, werd het model ontwikkeld en geëvalueerd in dezelfde cohort van één enkel centrum. Daarom moet de prestatie niet worden geïnterpreteerd als het vaststellen van onmiddellijke klinische bruikbaarheid, en is externe validatie vereist. Het type urinedivisie was in de univariaat-analyse niet significant geassocieerd met EPOI en werd niet opgenomen in het uiteindelijke model, hoewel deze bevinding niet moet worden geïnterpreteerd als bewijs dat het type divisie geen effect heeft op het postoperatieve herstel van de darmen.
De huidige bevindingen zijn gedeeltelijk consistent met, maar niet identiek aan, eerdere studies die specifiek gericht waren op cystectomie. Xue et al. identificeerden chronische constipatie, verhoogd gebruik van laxantia, verhoogd preoperatief creatinine, vertraagde postoperatieve mobilisatie en darmgerelateerde urinewegafleiding als factoren die geassocieerd waren met postoperatieve ileus na een laparoscopische radicale cystectomie9. Zennami et al. rapporteerden een ander voorspellend profiel bij patiënten die een robot-geassisteerde radicale cystectomie ondergingen10. Koo et al. stelden vast dat een grotere perioperatieve blootstelling aan opioïden geassocieerd was met een vertraagd darmherstel na een radicale cystectomie met ileumconduitafleiding1, terwijl Shim et al. rapporteerden dat een hogere intraoperatieve vloeistoftoediening geassocieerd was met een verlengde postoperatieve ileus na een robot-geassisteerde radicale cystectomie12. De variatie tussen de studies pleit voor een voorzichtige vergelijking van individuele effectschattingen en geeft verder aan dat EPOI een multifactoriële postoperatieve aandoening is.
Ontstekingmechanismen worden al lang voorgesteld als bijdragende factoren aan postoperatieve ileus via oedeem van de darmwand, inflammatoire exudatie, verminderde intestinale motiliteit en interacties met adhesieve of mechanische factoren. Chirurgisch trauma en weefselmanipulatie kunnen neurale en inflammatoire pathways activeren, wat leidt tot de rekrutering van leukocyten, oedeem van de darmwand, een verminderde contractiliteit van de gladde spieren en een vertraagd herstel van de darmfunctie13,14,15. Deze inflammatoire veranderingen kunnen samengaan met postoperatieve neurale inhibitie, metabole stoornissen, intestinale dysmotiliteit, adhesies of andere mechanische factoren. Bijgevolg moet ontsteking worden geïnterpreteerd als één component van de multifactoriële pathofysiologie van postoperatieve ileus, in plaats van als een afzonderlijke diagnostische entiteit. In de huidige studie werd EPOI geïdentificeerd op basis van vooraf vastgestelde klinische en radiologische criteria, en niet op basis van een vermoedelijk inflammatoir mechanisme6.
Systematische reviews en grote colorectale cohorten hebben aanzienlijke heterogeniteit aangetoond in de gerapporteerde incidentie en predictoren van postoperatieve ileus, mede door verschillen in diagnostische definities, operatieve procedures, patiëntenpopulaties en perioperatieve trajecten16,17,18,19. Minimaal invasieve chirurgie in combinatie met multimodale zorg voor versneld herstel is geassocieerd met een sneller gastro-intestinaal herstel dan conventioneel perioperatief management20. Bij patiënten die een radicale cystectomie ondergaan, hebben ERAS-aanbevelingen en daaropvolgende klinische studies multimodale perioperatieve trajecten beschreven die passende vochtmanagement, opioïd-sparende analgesie, vroege mobilisatie en vroege orale intake omvatten21,2,23. Deze studies stellen echter de effectiviteit van een enkele interventie voor het voorkomen van EPOI niet vast, en hun bevindingen moeten worden geïnterpreteerd als achtergrondevidentie in plaats van directe ondersteuning voor een specifieke preventieve strategie in het huidige cohort.
In de huidige cohort werd bij vier patiënten een duidelijk gedocumenteerde mechanische oorzaak vastgesteld, waaronder drie gevallen van intestinale volvulus en één geval van interne hernia via een mesenteriaal defect, terwijl bij twee patiënten een met hypokaliëmie geassocieerde intestinale dysmotiliteit werd aangetoond. Klinische en radiologische bevindingen werden beschouwd als ondersteunend voor de diagnose EPOI, maar werden niet onafhankelijk gebruikt om patiënten aan een specifiek etiologisch subtype toe te wijzen. Omdat gestandaardiseerde beoordeling van beeldvorming, operatieve bevestiging en vooraf vastgestelde deskundigenbeoordeling niet beschikbaar waren voor alle gevallen, konden de resterende 70 patiënten niet reproduceerbaar worden geclassificeerd als having een dynamische, inflammatoire of gemengde obstructie. De huidige studie ondersteunt daarom niet om de overige gevallen te classificeren als een apart inflammatoir etiologisch subtype.
De initiële behandeling is over het algemeen gebaseerd op herhaaldelijke klinische beoordeling en het uitsluiten van een corrigeerbare mechanische oorzaak. Ondersteunende maatregelen kunnen bestaan uit tijdelijke beperking van de orale inname, gastro-intestinale decompressie indien geïndiceerd, correctie van vocht- en elektrolytenstoornissen, passende nutritionele ondersteuning en het minimaliseren van medicatie die de intestinale motiliteit verder kan belemmeren. Dringende chirurgische evaluatie is gerechtvaardigd wanneer een mechanische oorzaak of een complicatie zoals darmischemie, strangulatie of perforatie wordt vermoed, of wanneer er peritoneale tekenen aanwezig zijn24.
Alle metingen van ontstekingsmarkers werden binnen 24 u na de operatie verkregen en gingen daarom vooraf aan de eerste kwalificerende EPOI-beoordeling op de derde postoperatieve dag. Deze temporele volgorde ondersteunde hun verkennende evaluatie als vroege discriminerende markers. Omdat gastro-intestinale symptomen echter niet met een gestandaardiseerd protocol werden beoordeeld op het exacte moment van de bloedafname, kon subtiele of evoluerende darmdisfunctie niet worden uitgesloten. Daarom kunnen verhoogde WBC- en CRP-concentraties een aspecifieke vroege postoperatieve ontsteking of een evoluerende complicatie hebben weerspiegeld, in plaats van een waar voorspellend signaal voor daaropvolgende EPOI. In de subgroep met beschikbare gegevens over ontstekingsmarkers waren het postoperatieve WBC-getal en de CRP-concentratie hoger bij patiënten die vervolgens voldeden aan de vooraf vastgestelde EPOI-criteria, terwijl IL-6 en procalcitonine niet significant verschilden. Het postoperatieve WBC-getal werd post hoc geselecteerd voor één enkele verkennende ROC-analyse vanwege het beperkte aantal EPOI-gebeurtenissen en de intentie om meerdere verkennende ROC-analyses te vermijden. Deze selectie was niet gebaseerd op het primaire multivariabele model en er werd geen aparte CRP ROC-analyse uitgevoerd; daarom stelt de huidige studie niet vast dat WBC een superieure discriminerende prestatie heeft vergeleken met CRP. De verkennende ROC-analyse van het postoperatieve WBC-getal leverde een AUC van 0,727 op. De biomarkers werden echter niet gebruikt om een inflammatoir etiologisch subtype te definiëren, en de waargenomen verschillen bewijzen niet dat ontsteking de overheersende oorzaak is van EPOI. Gezien de beperkte omvang van de subgroep, de overvloed aan volledige biomarkermetingen in de latere studieperiode en de inclusie van slechts 20 EPOI-gebeurtenissen, moet het postoperatieve WBC-getal worden beschouwd als een verkennende discriminerende marker en niet als een onafhankelijk gevalideerde vroegtijdige waarschuwingsmarker. Validatie in een grotere prospectieve cohort is vereist.
Verschillende kenmerken versterken de huidige studie, waaronder de relatief grote cohort patiënten die een laparoscopische radicale cystectomie ondergingen, het gebruik van consistente klinische en radiologische criteria voor EPOI, de gedetailleerde beoordeling van patiënt- en operatiegerelateerde variabelen, en bootstrap interne validatie van het primaire multivariabele model. Desondanks moeten enkele beperkingen worden erkend.
Ten eerste kan het retrospectieve, enkelcentrische ontwerp hebben geleid tot selectie- en informatiebias, wat de generaliseerbaarheid van de bevindingen kan beperken. Hoewel er bootstrap-interne validatie is uitgevoerd voor het primaire model, was er geen onafhankelijke externe cohorte beschikbaar; daarom kunnen de schattingen van de modelprestaties en de uit de gegevens afgeleide afkapwaarden optimistisch bevooroordeeld zijn.
Ten tweede liep de studieperiode van 2014 tot 202, een periode waarin chirurgische technieken, analgesiepraktijken en perioperatieve zorgpaden zijn kunnen evolueren. Gedurende de volledige studieperiode was er geen prospectief gestandaardiseerde ERAS-checklist beschikbaar, en de naleving op patiëntniveau van individuele ERAS-componenten, darmvoorbereidingsprotocollen en de cumulatieve perioperatieve opioïdblootstelling kon niet uniform worden gereconstrueerd op basis van de retrospectieve dossiers.
Ten derde, hoewel het preoperatieve serumalbumine werd geanalyseerd, waren uitgebreide nutritionele beoordelingen niet beschikbaar. Tumorstadium, neoadjuvante therapie en postoperatieve complicaties werden niet consistent opgenomen in het primaire model, en residuele confounding door deze factoren kan niet worden uitgesloten. Ten vierde waren volledige gegevens over ontstekingsmarkers slechts beschikbaar voor 138 patiënten en waren deze geconcentreerd in de latere studieperiode; bovendien omvatte deze subgroep slechts 20 EPOI-gebeurtenissen. Ten slotte maakten de beschikbare dossiers geen gestandaardiseerde etiologische classificatie van alle EPOI-gevallen mogelijk, en de studie was niet ontworpen om specifieke preventieve of therapeutische interventies te evalueren.
Conclusie
Van de 549 patiënten die een laparoscopische radicale cystectomie ondergingen, ontwikkelden er 76 EPOI, wat overeenkomt met een incidentie van 13,84%. Na multivariabele correctie was het vrouwelijk geslacht geassocieerd met een lagere kans op EPOI (OR = 0,145, 95% BI: 0,036–0,592), terwijl een geschiedenis van roken (OR = 3,514, 95% BI: 1,285–9,606), diabetes mellitus (OR = 6,503, 95% BI: 1,480–28,578), eerdere abdominale chirurgie (OR = 6,024, 95% BI: 1,242–29,412), een groter intraoperatief bloedverlies (OR = 1,105 per 10 mL, 95% BI: 1,07–1,213) en een hoger aantal geoogste lymfeklieren (OR = 1,046 per klier, 95% BI: 1,02–1,091) geassocieerd waren met een hogere kans op EPOI. In de subgroep van 138 patiënten met ontstekingsmarkers vertoonde het postoperatieve aantal witte bloedcellen (WBC count) een exploratieve discriminerende prestatie voor EPOI (AUC = 0,727, 95% BI: 0,604–0,850), maar werd dit niet opgenomen in het primaire multivariabele model. Deze associaties en exploratieve biomarkerbevindingen vereisen prospectieve multicentrische externe validatie voordat ze kunnen worden gebruikt voor klinische risicobeoordeling.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben geen belangenconflicten te melden.
Dankbetuigingen
Niet van toepassing.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| AU540 Automated Chemistry Analyzer | Beckman Coulter, Inc., Brea, CA, USA | AU540 | Geautomatiseerd klinisch chemisch platform gebruikt voor postoperatieve meting van C-reactief proteïne. |
| cobas e 41 Analyzer (rack system) | Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Germany | 047520101 | Geautomatiseerde electrochemiluminescentie-immunoassay-analyzer gebruikt voor postoperatieve metingen van interleukine-6 en procalcitonine. |
| CRP Latex Reagent | Beckman Coulter, Inc., Brea, CA, USA | OSR619 | Immunoturbidimetrisch reagens voor kwantitatieve meting van C-reactief proteïne op AU-serie chemie-analyzers. |
| Elecsys BRAHMS PCT | Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Germany | 082864190 | Electrochemiluminescentie-immunoassay reagenskit voor kwantitatieve bepaling van procalcitonine in menselijk serum of plasma; 10 tests; compatibel met de cobas e 41 analyzer. |
| Elecsys IL-6 | Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Germany | 0510942190 | Electrochemiluminescentie-immunoassay reagenskit voor kwantitatieve bepaling van interleukine-6 in menselijk serum of plasma; 10 tests; compatibel met de cobas e 41 analyzer. |
| Electronic medical record system | Nanjing Drum Tower Hospital, Nanjing, China | Institutional system | Gebruikt om geschikte patiënten te identificeren en demografische, klinische, operatieve, postoperatieve en follow-up informatie te extraheren. |
| IBM SPSS Statistics | IBM Corp., Armonk, NY, USA | Version 26.0 | Gebruikt voor beschrijvende statistiek, groepvergelijkingen, multivariabele logistische regressie, receiver operating characteristic-analyse en bootstrap interne validatie. |
| Picture archiving and communication system (PACS) | Nanjing Drum Tower Hospital, Nanjing, China | Institutional system | Gebruikt om staande abdominale röntgenfoto's en computertomografie-onderzoeken op te vragen en te beoordelen ter ondersteuning van de diagnose van vroege postoperatieve ileus. |
| XE-500 Automated Hematology System | Sysmex Corporation, Kobe, Japan | XE-50 | Geautomatiseerde hematologie-analyzer gebruikt voor postoperatieve meting van het aantal witte bloedcellen. |
| Opmerking: Staande abdominale röntgenfoto's en computertomografie werden uitgevoerd als onderdeel van de routinematige klinische zorg en retrospectief beoordeeld. Omdat deze studie de periode 2014–202 besloeg en er geen studespecifiek protocol voor beeldacquisitie was opgelegd, is er in de materialentabel geen enkel röntgen- of CT-scanmodel toegewezen. |
Referenties
- Bray F, Laversanne M, Sung H, et al. Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2024;74(3):229-263.
- Richters A, Aben KKH, Kiemeney LALM. The global burden of urinary bladder cancer: an update. World J Urol. 2020;38(8):1895-1904.
- Lenis AT, Lec PM, Chamie K. Bladder cancer: a review. JAMA. 2020;324(19):1980-1991.
- Witjes JA, Bruins HM, Cathomas R, et al. European Association of Urology guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer: summary of the 2020 guidelines. Eur Urol. 2021;79(1):82-104.
- Ramirez JA, McIntosh AG, Strehlow R, et al. Definition, incidence, risk factors, and prevention of paralytic ileus following radical cystectomy: a systematic review. Eur Urol. 2013;64(4):588-597.
- Vather R, Trivedi S, Bissett I. Defining postoperative ileus: results of a systematic review and global survey. J Gastrointest Surg. 2013;17(5):962-972.
- Bazargani ST, Djaladat H, Ahmadi H, et al. Gastrointestinal complications following radical cystectomy using enhanced recovery protocol. Eur Urol Focus. 2018;4(6):889-894.
- Forbes CM, Chehroudi AC, Mannas M, et al. Defining postoperative ileus and associated risk factors in patients undergoing radical cystectomy with an Enhanced Recovery After Surgery program. Can Urol Assoc J. 2021;15(2):33-39.
- Xue X, Wang D, Ji Z, et al. Risk factors of postoperative ileus following laparoscopic radical cystectomy and developing a points-based risk assessment scale. Transl Androl Urol. 2021;10(6):2397-2409.
- Zennami K, Sumitomo M, Hasegawa K, et al. Risk factors for postoperative ileus after robot-assisted radical cystectomy with intracorporeal urinary diversion. Int J Urol. 2022;29(6):553-558.
- Koo KC, Yoon YE, Chung BH, et al. Analgesic opioid dose is an important indicator of postoperative ileus following radical cystectomy with ileal conduit: experience in the robotic surgery era. Yonsei Med J. 2014;55(5):1359-1365.
- Shim JS, Noh TI, Ku JH, et al. Effect of intraoperative fluid volume on postoperative ileus after robot-assisted radical cystectomy. Sci Rep. 2021;11(1):10522.
- Venara A, Neunlist M, Slim K, et al. Postoperative ileus: pathophysiology, incidence, and prevention. J Visc Surg. 2016;153(6):439-446.
- Vather R, O’Grady G, Bissett IP, et al. Postoperative ileus: mechanisms and future directions for research. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2014;41(5):358-370.
- Livingston EH, Passaro EP Jr. Postoperative ileus. Dig Dis Sci. 1990;35(1):121-132.
- Wolthuis AM, Bislenghi G, Fieuws S, et al. Incidence of prolonged postoperative ileus after colorectal surgery: a systematic review and meta-analysis. Colorectal Dis. 2016;18(1):O1-O9.
- Moghadamyeghaneh Z, Hwang GS, Hanna MH, et al. Risk factors for prolonged ileus following colon surgery. Surg Endosc. 2016;30(2):603-609.
- Vather R, Josephson R, Jaung R, et al. Development of a risk stratification system for the occurrence of prolonged postoperative ileus after colorectal surgery: a prospective risk factor analysis. Surgery. 2015;157(4):764-773.
- Chapuis PH, Bokey L, Keshava A, et al. Risk factors for prolonged ileus after resection of colorectal cancer: an observational study of 2400 consecutive patients. Ann Surg. 2013;257(5):909-915.
- Vlug MS, Wind J, Hollmann MW, et al. Laparoscopy in combination with fast track multimodal management is the best perioperative strategy in patients undergoing colonic surgery: a randomized clinical trial (LAFA study). Ann Surg. 2011;254(6):868-875.
- Cerantola Y, Valerio M, Persson B, et al. Guidelines for perioperative care after radical cystectomy for bladder cancer: Enhanced Recovery After Surgery Society recommendations. Clin Nutr. 2013;32(6):879-887.
- Palumbo V, Giannarini G, Crestani A, et al. Enhanced Recovery After Surgery pathway in patients undergoing open radical cystectomy is safe and accelerates bowel function recovery. Urology. 2018;115:125-132.
- Wessels F, Lenhart M, Kowalewski KF, et al. Early recovery after surgery for radical cystectomy: comprehensive assessment and meta-analysis of existing protocols. World J Urol. 2020;38(12):3139-3153.
- Vilz TO, Stoffels B, Strassburg C, et al. Ileus in adults: pathogenesis, investigation and treatment. Dtsch Arztebl Int. 2017;114(29-30):508-518.