Deze studie beschrijft de microsurgische dissectie van fasciale en ligamentaire steunstructuren in borstweefsels die zijn verwijderd tijdens een profylactische mastectomie. De bevindingen vormen een waardevolle bron voor chirurgen en anatomen die de anatomie van de menselijke vrouwelijke borst bestuderen.
Methodenartikel
Microsurgische dissectie van verse menselijke mastectomiespecimens voor visualisatie van de fasciaire en ligamentaire steunstructuren van de borst
28 weergaven
⸱
11 september 2026
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Ligamentaire en fasciale steunstructuren, zoals de ligamenten van Cooper en het oppervlakkige fasciale systeem, zijn belangrijke structurele componenten van de vrouwelijke borst die bijdragen aan de vorm van de borst, de mechanische ondersteuning en de definitie van chirurgische vlakken tijdens borstchirurgie. Hoewel eerdere studies deze structuren hebben onderzocht via kadaverdissectie, intraoperatieve observatie en biomechanische analyse, waren er geen rapporten die hun relaties beschreven met behulp van microsurgische dissectie van vers menselijk borstweefsel. In deze studie werden verse, niet-gefixeerde borstweefselmonsters verkregen van patiënten die een profylactische mastectomie ondergingen, welke door een borstpatholoog werden gesneden in sagittale plakken van 2 cm dik. Microsurgische dissectie van elke plak werd uitgevoerd onder een vergroting van ongeveer 5×–10× om de ligamenten van Cooper, de oppervlakkige laag van de oppervlakkige fascia (SLSF) en de diepe laag van de oppervlakkige fascia (DLSF) te visualiseren en te onderzoeken. Met behulp van dit protocol werden microsurgische dissecties voltooid in 24 borstweefselmonsters, waardoor de geobserveerde structurele continuïteit tussen de ligamenten van Cooper, de SLSF, de dermis, de DLSF en de pectorale fascia kon worden gevisualiseerd. Specifiek werd waargenomen dat de ligamenten van Cooper zich door de SLSF naar de dermis uitstrekten en posterieur door de DLSF richting de fascia over de musculus pectoralis major. Dit protocol maakt directe visualisatie van het fasciaal-ligamentaire steunnetwerk van de borst mogelijk en vergemakkelijkt het anatomische begrip van de relaties tussen deze structuren. Deze studie en het bijbehorende protocol kunnen dienen als waardevolle educatieve en onderzoeksbronnen voor borstchirurgen, plastisch chirurgen en interdisciplinaire onderzoekers die streven naar een beter begrip van de fasciaal-ligamentaire steunstructuren van de borst.
Inleiding
De anatomie van de borst is al lange tijd een onderwerp van belang in zowel de klinische praktijk als het anatomisch onderzoek, vooral vanwege de implicaties voor esthetische borstchirurgie en de behandeling van borstkanker. Een van de belangrijkste, maar nog onvoldoende onderzochte componenten van de borstanatomie zijn de ligamenten van Cooper, een netwerk van fibreus bindweefsel dat door de borst loopt en voor structurele ondersteuning zorgt. Aanvankelijk beschreven door Sir Astley Cooper in zijn boek uit de 19e eeuw, On the Anatomy of the Breast, spelen de ligamenten van Cooper een cruciale rol bij het behoud van de vorm en positie van de borst door de huid te verankeren aan de onderliggende pectorale fascia1. Hun relevantie bij zowel chirurgische als esthetische ingrepen is toegenomen, zeker nu de borstchirurgie zich blijft ontwikkelen. In de jaren 90 benadrukte Ted Lockwood het belang van het oppervlakkige fasciaal systeem, vooral in de context van borst- en lichaamscontouringchirurgie. Zijn werk legde de nadruk op het belang van deze fasciale laag voor het behoud van de borstvorm, de verdeling van mechanische krachten tijdens de operatie en het bieden van een chirurgisch vlak voor procedures, zoals borstliften (mastopexie) en borstreconstructies2,3. Sindsdien is de focus op de borstanatomie geïntensiveerd, waarbij diverse studies de ligamenten van Cooper en het oppervlakkige fasciaal systeem hebben onderzocht via cadaverdissectie4,5,6, histologische karakterisering7, beeldvorming8, endoscopie9, intraoperatieve bevindingen4 en biomechanische studies7,10,1. Gezamenlijk hebben deze onderzoeken het huidige begrip van de structurele organisatie van het fasciale systeem van de borst verbreed en de diversiteit van de in de literatuur gerapporteerde anatomische observaties belicht.
Deze onderzoeken hebben ons begrip van de structurele dynamiek van de borst en hoe deze verandert onder fysiologische en pathologische omstandigheden verrijkt. Ze missen echter de gedetailleerde, fijnmazige observaties die nodig zijn om de relaties tussen weefsels, zoals gezien tijdens microsurgische dissectie, volledig te begrijpen. Ondanks de overvloed aan informatie uit macroscopische dissecties en klinische procedures, zijn er geen rapportages over de microsurgische dissectie van deze structuren in menselijk borstweefsel. Dergelijke observaties zijn cruciaal voor het verkrijgen van een dieper inzicht in hoe deze anatomische systemen samenwerken om de architectuur van de borst te behouden. Daarom blijft er een aanzienlijke kennisleemte bestaan met betrekking tot de kenmerken van de ligamenten van Cooper en het oppervlakkige fasciaal systeem. Voor chirurgen, met name in de borstoncologie en plastische chirurgie, is een gedetailleerd begrip van deze systemen belangrijk voor de chirurgische planning en anatomische oriëntatie tijdens procedures, zoals borstreconstructie, mastectomie en borstvergroting12.
De huidige studie beoogt dit gat te vullen door gedetailleerde microsurgische observaties te verschaffen van de ligamenten van Cooper en het oppervlakkige fasciaal systeem in borstweefsel verkregen uit specimens van profylactische mastectomieën. Met behulp van weefselcoupes hebben we dissecties van deze structuren uitgevoerd met de microsurgische dissectietechnieken die in het onderstaande protocol worden beschreven. In tegenstelling tot eerdere kadaverstudies of macroscopische studies, maakt dit protocol microsurgische visualisatie van de ligamenten van Cooper en het oppervlakkige fasciaal systeem in vers menselijk borstweefsel mogelijk.
Deze studie biedt duidelijk, visueel gedocumenteerd bewijs van de relaties tussen de ligamenten van Cooper, het oppervlakkige fasciaal systeem en het omliggende borstweefsel op microsurgisch niveau. Deze anatomische observaties kunnen toekomstige anatomische en chirurgische onderzoeken faciliteren. De potentiële toepassingen van deze bevindingen in de oncologische borstchirurgie vereisen verdere validatie met monsters van borstkankerpatiënten. Voor beginnende borst- en plastisch chirurgen, evenals interdisciplinaire onderzoekers, zullen de hier gepresenteerde bevindingen dienen als een educatief hulpmiddel om hun begrip van de complexe details van de fasciale en ligamentaire anatomie van de borst te verbeteren.
Protocol
Dit protocol is op 06/05/2016 goedgekeurd door de Institutional Review Board (IRB) van The University of Texas MD Anderson Cancer Center onder registratienummer PA16-0364. Overeenkomstig de institutionele richtlijnen is schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen van alle patiënten die profylactische mastectomie-borstweefselmonsters hebben verstrekt.
OPMERKING: Dit protocol biedt gedetailleerde stappen voor de microsurgische dissectie van borstweefsel om de ligamenten en fascia van het structurele ondersteuningssysteem van de borst te visualiseren en te bestuderen. De borstchirurgen van de instelling waar deze studie is uitgevoerd, maken routinematig gebruik van elektrocauterisatie om de fascia van de musculus pectoralis major (pectorale fascia) te dissecteren, om zo het mastectomie-preparaat van de borstwand te verwijderen tijdens een totale huidsparende of tepelsparende mastectomie. De preparatie, oriëntatie en microsurgische dissectie van het specimen worden in detail beschreven in de volgende secties.
1. Bereiding van weefselsneden uit mastectomie-monsters
- Verzamel mastectomiemonsters.
- Verkrijg borstweefsel van patiënten die een profylactische mastectomie ondergaan, na goedkeuring van het protocol door de institutionele IRB. Verkrijg geïnformeerde toestemming en verzamel weefsels in overeenstemming met de ethische en klinische richtlijnen.
- Snijd de mastectomiemonsters in secties.
- Voer direct na de mastectomie een macroscopisch onderzoek uit en begin met het verwerken van het mastectomiemonster. Dit wordt uitgevoerd door een borstpatholoog. Een schema dat de strategie voor het sectieeren van het monster illustreert, is weergegeven in Figuur 1.
- Oriënteer en markeer het intacte mastectomiemonster met inkt vóór het sectieeren volgens het gestandaardiseerde pathologie-kleurenschema: rood (superieur), oranje (inferieur), groen (anterior) en zwart (posterior).
- Gebruik een pathologie-scalpelmes #20 om het monster in sagittale plakken van ongeveer 2 cm dik te snijden, waarbij de oorspronkelijke anatomische oriëntatie behouden blijft. Gebruik vervolgens de aangebrachte inktmarkeringen om de anatomische oriëntatie van de weefselplak te bewaren tijdens de verdere behandeling en microdissectie.
- Gebruik voor de microsurgische dissectie één representatieve perifere weefselplak die door de borstpatholoog is verstrekt, aangezien de centrale plakken die de tepel of een deel van de tepel bevatten gewoonlijk worden bewaard voor routinematige klinisch pathologische evaluatie.
- Overbreng en bewaar het borstweefsel.
- Wikkel elke weefselplak in een met zoutoplossing bevochtigde papieren handdoek en verzegel de weefselplak in een plastic biohazard-zak. Breng de gewikkelde plak over naar de institutionele weefselbank (ITB), waar ze worden gekoeld bij 4 °C tot aan de microsurgische dissectie.
OPMERKING: Monsters worden niet ingevroren of opnieuw opgewarmd vóór de dissectie. De tijd tussen de mastectomie en de gekoelde opslag varieert doorgaans van 2–3 h. De microsurgische dissectie wordt gewoonlijk uitgevoerd binnen 6–24 h na de mastectomie. Het effect van de bewaarduurtijd op de weefselkwaliteit is in deze studie niet formeel geëvalueerd.
- Wikkel elke weefselplak in een met zoutoplossing bevochtigde papieren handdoek en verzegel de weefselplak in een plastic biohazard-zak. Breng de gewikkelde plak over naar de institutionele weefselbank (ITB), waar ze worden gekoeld bij 4 °C tot aan de microsurgische dissectie.
2. Microsurgische opstelling
- Positioneer de microscoop.
- Positioneer de chirurgische microscoop en stel deze in op een vergroting van 5×–10× om een optimale visualisatie van de weefselstructuren te garanderen voor een precieze microsurgische dissectie. Gebruik een adapter om een smartphone op de microscoop aan te sluiten (Figuur 2) en zorg ervoor dat het gezichtsveld correct is uitgelijnd.
OPMERKING: De smartphone-opstelling biedt voldoende beeldkwaliteit voor de visualisatie, documentatie en video-opname van de dissectie. Als alternatief kan, indien beschikbaar, een operatiemicroscoop met een geïntegreerde camera worden gebruikt.
- Positioneer de chirurgische microscoop en stel deze in op een vergroting van 5×–10× om een optimale visualisatie van de weefselstructuren te garanderen voor een precieze microsurgische dissectie. Gebruik een adapter om een smartphone op de microscoop aan te sluiten (Figuur 2) en zorg ervoor dat het gezichtsveld correct is uitgelijnd.
- Bereid de dissectie-instrumenten voor.
- Leg alle dissectie-instrumenten, inclusief pincetten en scharen, op het dissectieplatform voor gemakkelijke toegang tijdens de procedure.
- Stel het vacuümsysteem en de oplossing in.
- Gebruik een vacuümsysteem uitgerust met een Frazier-zuigtip van 3 mm om te helpen bij het verwijderen van weefsel tijdens de dissectie. Stel de vacuümdruk in tussen 180 mmHg en 20 mmHg.
- Gebruik normale saline om de weefselsneden gehydrateerd te houden en weefseluitdroging tijdens de procedure te voorkomen.
OPMERKING: Wanneer er meer zuigkracht nodig is, dek dan tijdelijk het ontluchtingsgat van de Frazier-zuigtip af met de duim om de zuigkracht te verhogen. Pas de zuigkracht voorzichtig toe op het vetweefsel aan weerszijden van het ligament en verwijder slechts genoeg vetweefsel om het ligament bloot te leggen. Vermijd direct zuigen van het ligament of de fasciastructuren. Houd extra saline bij de hand om de zuigtip door te spoelen als deze verstopt raakt of als de zuigkracht afneemt. Dit garandeert een continue zuiging en voorkomt onderbrekingen tijdens de dissectie.
3. Dissectieproces
OPMERKING: Behandel vers menselijk borstweefsel in overeenstemming met de institutionele procedures voor biologische veiligheid. Draag gedurende de gehele afname van monsters en de microsurgische dissectie wegwerphandschoenen, een laboratoriumjas en een chirurgisch masker. Verzamel afgezogen materiaal via het institutionele wandzuigsysteem met behulp van een wegwerpcontainer voor zuigcollectie, uitgerust met een overloopbeveiligingsmechanisme om het onbedoeld binnendringen van vloeistoffen en zuigdebris in het vacuümsysteem van de wand te voorkomen. Voer scherpe voorwerpen, weefselmonsters, afgezogen materiaal en andere biologisch gevaarlijke materialen af volgens de institutionele procedures voor biologische veiligheid.
- Bevestig de oriëntatie van het weefsel.
- Volg de oriëntatie zoals aangegeven door de patholoog (Figuur 3).
- Oriënteer de weefselsnede vóór de microscopische dissectie routinematig zodanig dat het posterieure (met zwarte inkt gemarkeerde) oppervlak naar de dissector is gericht en het huidoppervlak naar de assistent.
OPMERKING: Deze gestandaardiseerde oriëntatie plaatst de pectorale fascia het dichtst bij de dissector en maakt een systematische identificatie van de DLSF, de ligamenten van Cooper en de SLSF mogelijk in een consistente anatomische volgorde tijdens de dissectie. - Controleer de oriëntatie bij lage vergroting door belangrijke anatomische oriëntatiepunten te identificeren, zoals de epidermis, dermis, het subcutane weefsel en de pectorale fascia.
- Identificeer het oppervlakkige fasciaal systeem.
- Lokaliseer en observeer het oppervlakkige fasciaal systeem, waarbij u let op hoe het verbonden is met de huid en integreert met het subcutane vetweefsel en diepere lagen.
- Lokaliseer de oppervlakkige laag van de oppervlakkige fascia (SLSF):
- Identificeer de SLSF-laag, die zich doorgaans presenteert als een duidelijke, dunne, enigszins translucente fasciale laag onder de huid en het subcutane vetweefsel.
- Bij een vergroting van 5×–10× verschijnt deze als een enigszins continu lineair membraan dat parallel loopt aan de dermis, waardoor het onderscheiden kan worden van het omringende vetweefsel. De fascia heeft vaak een vetlobule die de fascia "doorkruist" en een "gat" in de fascia vormt. Volg dit vlak zorgvuldig tijdens de dissectie om de identiteit van de fascia te bevestigen en de aanhechtingen aan omringende structuren te visualiseren (Figuur 4A,A’).
- Lokaliseer de diepe laag van de oppervlakkige fascia (DLSF):
- Identificeer de DLSF als een enigszins translucente fasciale laag die zich direct oppervlakkig ten opzichte van de pectorale fascia bevindt en transversaal over de borstwand loopt. Deze loopt parallel aan de pectorale fascia en vormt een continu fasciaal vlak tijdens een voorzichtige dissectie.
- Volg deze structuur zorgvuldig tijdens de dissectie om de identiteit van de fascia te bevestigen en de aangrenzende anatomische structuren te visualiseren (Figuur 5A,A’).
OPMERKING: De DLSF ligt dicht bij de pectorale fascia en is mogelijk niet in alle specimens gemakkelijk te onderscheiden. Vergeleken met de oppervlakkige laag is de diepe laag lastiger te identificeren en vereist deze gewoonlijk extra tijd en zorgvuldige dissectie om gelokaliseerd en bevestigd te worden. Als het verwachte continue fasciale vlak niet met zekerheid kan worden geïdentificeerd, keer dan terug naar een lage vergroting om het fasciale vlak opnieuw te lokaliseren voordat de dissectie wordt voortgezet.
- Volg de ligamenten van Cooper en disseceer vetzakjes.
- Herken de ligamenten van Cooper als gladde, translucente vezelbundels, doorgaans minder dan 1 mm dik, die ongeveer loodrecht op de dermis, SLSF, DLSF en pectorale fascia lopen. Ze blijven nauw verbonden met de omringende vetlobules en melkgangen. Volg de ligamenten continu tijdens lichte tractie.
- (Uitzondering) Dissectie van de ligamenten van Cooper is mogelijk niet haalbaar bij specimens met dicht klierweefsel. Identificeer zorgvuldig een potentiële ligamenteuze structuur en volg deze zowel in oppervlakkige als diepe richting, terwijl de relaties met de omringende weefsels behouden blijven.
- Documenteer het waargenomen anatomische verloop, inclusief of het eindigt, vertakt, samenvoegt met aangrenzende fasciale structuren of wordt onderbroken tijdens de dissectie.
- Manipuleer ligamenteus weefsel voorzichtig met micropincetten om beschadiging van de fascia te voorkomen. De ligamenten van Cooper bestaan uit collageenvezels die hoofdzakelijk in één uniforme richting georiënteerd zijn, terwijl gewone fibreuze septa collageenvezelbundels bevatten die in meerdere richtingen zijn gerangschikt.
- Naarmate de dissectie vordert, incideert u de ligamenteuze bedekking van aangrenzende vetzakjes om het vetweefsel bloot te leggen voor dissectie.
- Bij gesneden specimens met blootgelegd vetweefsel brengt u voorzichtig zuiging aan op het vetweefsel aan beide zijden van het doelligament om slechts genoeg vetweefsel te verwijderen om de rand van het ligament bloot te leggen, teneinde de microsurgische dissectie (met een schaar) te vergemakkelijken. Vermijd directe zuiging van het ligament of de fasciale structuren. Het vetweefsel is georganiseerd in lobules die verbonden blijven met de omringende ligamenten van Cooper.
- Verwijder het vetweefsel zorgvuldig om het ligamenteuze raamwerk bloot te leggen en de visualisatie van de anatomische relaties tussen de ligamenten van Cooper, het oppervlakkige fasciaal systeem en het omringende vetweefsel te vergemakkelijken (Figuur 6).
- Handhaaf de hydratatie met spoeling van zoutoplossing.
- Gebruik gedurende de gehele procedure spoeling met normale zoutoplossing om uitdroging van het weefsel te voorkomen.
- Voer de spoeling uit naar behoefte, geleid door het uiterlijk van het weefsel in plaats van een vooraf bepaalde stroomsnelheid of totaal volume.
- Pas de afzuiging aan naar behoefte om het dissectieveld vrij te houden van overtollig vocht en debris, zodat een ononderbroken observatie en precieze dissectie van elk ligament gewaarborgd zijn.
4. Videodocumentatie
- Leg de volledige dissectie vast.
- Gebruik het ingebouwde camerasysteem van de microscoop om het volledige dissectieproces in realtime vast te leggen voor referentie en evaluatie, zodat er geen stappen worden overgeslagen. Voer de dissectie uit onder een optische vergroting van 5×–10× met behulp van de operatiemicroscoop.
- Focus op belangrijke anatomische structuren.
- Zoom tijdens de dissectie en opname in van een lage naar een hoge vergroting op kritieke structuren, waaronder de ligamenten van Cooper en hun structurele relaties met het oppervlakkige fascia-systeem, om gedetailleerde beelden te verkrijgen die hun relatie met het omliggende weefsel benadrukken.
- Annoteer de bevindingen.
- Neem tijdens de dissectie een verbale toelichting op. Bekijk na het verkrijgen van de video de opgenomen beelden en audio om tijdens de nabewerking tekstuele annotaties toe te voegen.
OPMERKING: Deze annotaties benadrukken belangrijke anatomische structuren, procedurele stappen en essentiële observaties, waardoor de educatieve waarde en de helderheid van de uiteindelijke video worden verbeterd.
- Neem tijdens de dissectie een verbale toelichting op. Bekijk na het verkrijgen van de video de opgenomen beelden en audio om tijdens de nabewerking tekstuele annotaties toe te voegen.
Resultaten
Gedurende een periode van 1 jaar werden microsurgische dissecties uitgevoerd op 24 unilaterale profylactische mastectomie-specimens verkregen van 24 patiënten. De zichtbaarheid van individuele fasciale en ligamentaire structuren varieerde tussen de specimens; daarom zijn de hier gepresenteerde representatieve beelden geselecteerd om het protocol, het anatomische uiterlijk van de fasciale en ligamentaire structuren en de waargenomen anatomische relaties tussen de ligamenten van Cooper, de DLSF, SLSF en het omringende vetweefsel te illustreren. Een samenvatting van de representatieve anatomische observaties die met dit protocol zijn gedocumenteerd, staat in Tabel 2. Representatieve voorbeelden worden hieronder beschreven.
De ligamenten van Cooper strekken zich uit tot de SLSF en de dermis:
We observeerden dat de ligamenten van Cooper door de SLSF lijken te lopen en zich uitstrekken tot in de dermis, waardoor de structurele integriteit van de oppervlakkige borstarchitectuur wordt versterkt. Deze extensies suggereren een complexer netwerk dan voorheen beschreven13, wat mogelijk verdere exploratie en potentiële updates van de nomenclatuur rechtvaardigt om deze verlengde segmenten te differentiëren (Figuur 7A).
De ligamenten van Cooper verbinden met de DLSF en de fascia van de musculus pectoralis major:
We observeerden dat de ligamenten van Cooper naar achteren lijken door te lopen via de DLSF en doorgaan in de fascia die over de musculus pectoralis major ligt. Deze observatie benadrukt een voorheen onderschatte structurele relatie die implicaties kan hebben voor chirurgische technieken waarbij manipulatie van de diepe fascia betrokken is (Figuur 7B). De relatie tussen de ligamenten van Cooper en de SLSF wordt verder gedemonstreerd in Figuur 8. Voorzichtige elevatie van de SLSF biedt een aanvullend representatief beeld van de continuïteit met het ligament van Cooper, wat de visualisatie van hun anatomische relaties vergemakkelijkt.
Representatieve figuren en Tabel 2 vatten deze anatomische observaties samen en illustreren de continuïteit en anatomische relaties tussen de ligamenten van Cooper, de fascia-lagen en het omringende vetweefsel.
Figuur 1: Schematische illustratie van het sagittale doorsnijden van het monster. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Adapter om een smartphone op de microscoop aan te sluiten. (A) Adapter. (B) Smartphone bevestigd aan de microscoop. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Representatieve sagittale doorsnede van borstweefsel vóór microschirurgische dissectie. De oriëntatie van het preparaat wordt aangegeven door de superieure, inferieure, anterieure en pectorale fasciale oppervlakken. Het getoonde oppervlak vertegenwoordigt het mediale aspect van de sagittale weefselsnede; het tegenovergestelde oppervlak komt overeen met het laterale aspect van de borst. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Identificatie van de oppervlakkige laag van de oppervlakkige fascia (SLSF). (A) Representatieve microschirurgische dissectie die de SLSF onder het subcutane vet demonstreert. (A’) Overeenkomstig schema dat de anatomische locatie van de SLSF illustreert. De anatomische oriëntatie is aangegeven. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Identificatie van de diepe laag van de oppervlakkige fascia (DLSF). (A) Representatieve microsurgische dissectie die de DLSF onmiddellijk oppervlakkig ten opzichte van de pectorale fascia laat zien. (A’) Overeenkomend schema dat de anatomische locatie van de DLSF illustreert. De anatomische oriëntatie is aangegeven. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 6: Stapsgewijze dissectie die de progressieve blootstelling van de oppervlakkige laag van de oppervlakkige fascia (SLSF) en een bijbehorend ligament van Cooper demonstreert. Oriëntatie: Boven = anterieur; onder = posterieur; links = superieur; rechts = inferieur. Het specimen wordt bekeken vanaf de mediale zijde. (A) Een ligament van Cooper wordt met een pincet opgetild en met een schaar gescheiden van het omringende vetweefsel. De gele pijl geeft het ligament van Cooper aan. (B) Vetlobuli zijn bijna volledig gescheiden (gemarkeerd door de gele pijl) van het ligament. (C) De SLSF (aangegeven door de blauwe pijlen) wordt omringd door subcutaan vetweefsel (gemarkeerd door de gele pijl). (D) De SLSF is geïsoleerd na verwijdering van het innerlijke en uiterlijke vetweefsel. De blauwe pijl geeft de SLSF aan. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 7: Representatieve visualisatie van de anatomische relaties tussen de ligamenten van Cooper en het oppervlakkige fasciaal systeem. (A) De ligamenten van Cooper lijken zich vanuit de oppervlakkige laag van de oppervlakkige fascia (groene lijn) uit te strekken tot aan de dermis, zoals aangegeven door de gele pijlen. (B) Een ligament van Cooper (gele pijl) lijkt zich vanuit de diepe laag van de oppervlakkige fascia (groene lijn) uit te strekken tot aan de pectorale fascia, zoals aangegeven door de blauwe pijl. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 8: Relatie tussen een ligament van Cooper en de oppervlakkige laag van de oppervlakkige fascia (SLSF). (A) Een ligament van Cooper werd selectief gemarkeerd met een hechtdraad na anatomische identificatie voor documentatiedoeleinden en wordt aangegeven door de gele pijl. De SLSF wordt aangegeven door de blauwe pijlen. (B) De SLSF werd voorzichtig opgetild om de anatomische relatie met het met hechtdraad gemarkeerde ligament van Cooper (gele pijl) beter te demonstreren. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Kenmerk | Waarde |
| Patiënten, n | 24 |
| Mastectomiepreparaten, n | 24 (allez unilateraal) |
| Leeftijd, jaren | 52.5 ± 12.2 (33–86) |
| BMI, kg/m² | 29.49 ± 5.62 (20.55–42.38) |
| Profylactische mastectomie | 24 (100%) |
| Eerdere borstoperatie | 0 (0%) |
| Eerdere radiotherapie | 0 (0%) |
| BRCA1-mutatie | 1 (4.2%) |
| BRCA2-mutatie | 2 (8.3%) |
| Geen gedocumenteerde BRCA1/2-mutatie | 21 (87.5%) |
Tabel 1: Patiëntdemografie en specimenkenmerken.
| Representatieve anatomische bevinding | Ondersteunende figuur |
| De oppervlakkige laag van de oppervlakkige fascia (SLSF) kan worden geïdentificeerd als een continue fascia-laag onder de dermis. | Figuur 4, Figuur 6, Figuur 8 |
| De diepe laag van de oppervlakkige fascia (DLSF) kan worden geïdentificeerd anterieur van en parallel aan de pectorale fascia. | Figuur 5 |
| De ligamenten van Cooper lopen door de SLSF door tot in de dermis. | Figuur 7A |
| De ligamenten van Cooper lopen posterieur verder door de DLSF richting de fascia die de musculus pectoralis major bedekt. | Figuur 7B |
Tabel 2: Representatieve anatomische bevindingen waargenomen met behulp van het microsurgische dissectieprotocol.
Discussie
Het in deze studie beschreven dissectieproces benadrukt verschillende kritieke stappen die noodzakelijk zijn om een optimale visualisatie van de ligamenten van Cooper en het oppervlakkige fasciaal systeem te bereiken. Het correct sagittaal doorsnijden van het borstweefsel in plakken van 2 cm dik onder begeleiding van een patholoog is essentieel voor het behoud van de anatomische oriëntatie en integriteit van de betreffende structuren. Daarnaast waarborgt het gebruik van een chirurgische microscoop met een vergroting van 5×–10× een precieze dissectie en observatie van delicate structuren. De irrigatie van de weefselplakken met zoutoplossing en het gebruik van een zuigsystem zijn onmisbaar voor het behoud van de weefselhydratatie en het waarborgen van de visuele helderheid tijdens de dissectie.
Er zijn verschillende procedurele verfijningen geïntroduceerd om de technische uitdagingen tijdens de dissectie aan te pakken en de consistentie en helderheid van de anatomische visualisatie te verbeteren. Er werd gebruikgemaakt van een hogere optische vergroting met een operatiemicroscoop en fijne microschirurgische instrumenten om de weefselmanipulatie te verbeteren en de identificatie van fasciaire en ligamentaire structuren te vergemakkelijken. Een smartphoneadapter die was verbonden met de chirurgische microscoop werd gebruikt om live monitoring en opname in hoge resolutie mogelijk te maken. Een microscoop met geïntegreerde video-uitgang kan als alternatief worden gebruikt. Gedurende de procedure werd de zuigpunt periodiek doegespoeld met zoutoplossing en werd er intermitterend geïrrigeerd met zoutoplossing om verstoppingen te voorkomen en een adequate zuigkracht te behouden. Houd de weefsels voldoende gehydrateerd. Hydratatie behoudt het natuurlijke uiterlijk van fasciaire en ligamentaire structuren voor een nauwkeurigere identificatie. Verwijder aan weerszijden van het doelligament slechts voldoende vetweefsel door middel van zachte zuiging om de visualisatie van de randen van de ligamentaire en fasciaire structuren te verbeteren, terwijl het doelligament of de fasciaire structuur behouden blijft. Gezamenlijk verbeteren deze verfijningen de procedurele consistentie, optimaliseren ze de visualisatie van fasciaire en ligamentaire structuren en verhogen ze de educatieve waarde van het protocol.
Ondanks de hierboven genoemde methodologische vooruitgang blijven bepaalde beperkingen bestaan. De anatomische identiteit van de SLSF, DLSF, de ligamenten van Cooper en de pectorale fascia werd tijdens de microsurgische dissectie bepaald op basis van de macro-anatomische kenmerken en weefselrelaties. De identificatie van fasciale en ligamentaire structuren werd niet onafhankelijk bevestigd door een borstpatholoog of een anatoom, en er werd geen histologische of microscopische correlatie uitgevoerd omdat dit niet het doel van deze studie was. De identificatie van deze structuren was echter gebaseerd op de 40-jarige ervaring van de senior auteur met het uitvoeren van borstreconstructies en andere vormen van borstchirurgie. Daarom vormt het ontbreken van onafhankelijke anatomische en histologische validatie een kleine maar duidelijke beperking van deze studie.
Elektrocauterisatie wordt routinematig gebruikt tijdens mastectomie als onderdeel van de standaard chirurgische praktijk in onze instelling. Hoewel alle monsters hetzelfde proces van weefselwerving ondergingen, kan thermische schade door elektrocauterisatie het macroscopische uiterlijk van de pectorale fasciestructuur hebben veranderd. Omdat thermische artefacten niet formeel zijn geëvalueerd, is hun invloed op de anatomische identificatie van de pectorale fascia in deze studie niet volledig beoordeeld. De pectorale fascia werd echter geïdentificeerd op basis van de positie ten opzichte van het mastectomie-monster zelf; het is namelijk de laatste structurele laag die bij het monster wordt meegenomen wanneer de borstchirurg het monster van de pectorale spieren losmaakt. De identificatie van de DLSF blijft uitdagend vanwege de variabele nabijheid tot de pectorale fascia en de variabele presentatie tussen verschillende monsters. Daarnaast kan de afhankelijkheid van weefsel van patiënten die een profylactische mastectomie ondergaan leiden tot steekproefbias, aangezien deze monsters mogelijk niet volledig representatief zijn voor de anatomische variaties in de algemene populatie. Bovendien kan het gebruik van een 5×–10× vergroting, hoewel voldoende voor dit protocol, ultra-fijne details missen die bij hogere vergrotingen wel zichtbaar zijn. Een andere potentiële beperking van deze studie is de leeftijdscategorie van de patiënten. Alle monsters zijn verkregen van vrouwen van ongeveer 33 tot 86 jaar oud en zijn daarom mogelijk niet volledig representatief voor de anatomische kenmerken van vrouwen buiten dit bereik. Ten slotte was deze studie ontworpen om een microsurgisch dissectieprotocol te presenteren, en niet om de prestaties en kwantitatieve metrieken van de studie prospectief te valideren, zoals identificatiepercentages, dissectietijd, technische faalpercentages en operator-gerelateerde variabiliteit. Daarom zijn kwantitatieve metrieken niet systematisch geregistreerd.
Dit protocol maakt microsurgische visualisatie van de ligamenten van Cooper en het oppervlakkige fascia-systeem in vers menselijk borstweefsel mogelijk, en biedt een voorgestelde aanpak voor het observeren van hun anatomische relaties. De hier gepresenteerde observaties ondersteunen het algemene concept dat het borstparenchym zich bevindt tussen de oppervlakkige en diepe lagen van het oppervlakkige fascia-systeem en wordt doorkruist door de ligamenten van Cooper. Er bestaan echter verschillen in reikwijdte en nomenclatuur tussen eerdere anatomische beschrijvingen. Rehnke et al. stelden een breder driedimensionaal model voor waarin de anterieure en posterieure lamellen het corpus mammae omringen en perifeer versmelten met de diepe fascia van de borstwand om het circummammary ligament te vormen4. Het huidige protocol richtte zich daarentegen op de reproduceerbare identificatie van de SLSF, DLSF, de ligamenten van Cooper en de pectorale fascia. Ter vergelijking: de terminologie samengevat door Duncan et al., in het bijzonder de oppervlakkige en diepe lagen van het oppervlakkige fascia-systeem en de ligamenten van Cooper, stemt nauwer overeen met de structuren die in onze dissecties zijn geïdentificeerd13. Voortbouwend op deze eerdere benaderingen biedt dit protocol een complementaire microsurgische dissectietechniek voor directe visualisatie van deze structuren en hun driedimensionale relaties in vers menselijk borstweefsel. Door een duidelijker begrip van deze relaties te bieden, breidt de techniek de anatomische kennisbasis uit en legt zij een basis voor toekomstig anatomisch en chirurgisch onderzoek. Vergeleken met kadaverstudies kan het gebruik van verse, niet-gefixeerde weefselmonsters in dit protocol de oorspronkelijke ligamentaire architectuur van de borst beter behouden dan kadaverspecimens14.
De bevindingen van deze studie kunnen implicaties hebben voor toekomstig anatomisch onderzoek en chirurgische educatie. Voor borst- en plastisch chirurgen biedt gedetailleerde visualisatie van de ligamenten van Cooper, het oppervlakkige fasciaal systeem en hun continuïteit met de pectorale fascia waardevolle anatomische begeleiding bij het identificeren van weefselstructuren die worden gevisualiseerd en gebruikt tijdens borstreconstructie, het prepareren van de implantaatpocket, mastopexie en mastectomie. Het behoud van de oppervlakkige fasciaallaag en de bijbehorende ligamentaire aanhechtingen kan helpen het natuurlijke ondersteunende raamwerk te behouden bij geselecteerde borstprocedures waarbij het oppervlakkige fasciaal systeem wordt gespaard, zoals reconstructie na een segmentale mastectomie. Deze potentiële toepassingen vereisen echter verdere klinische validatie. Dit dissectieprotocol heeft potentiële toepassingen in biomechanische studies, waarbij een gedetailleerd anatomisch begrip cruciaal is voor het modelleren van het mechanische gedrag van borstweefsel. Naast anatomische karakterisering kan dit protocol toekomstige studies faciliteren die beeldvormingsbevindingen correleren met de macroscopische anatomie, finite-elementmodellering en chirurgische simulatie ondersteunen, en bijdragen aan de ontwikkeling van anatomische trainingsmiddelen. Het protocol kan dienen als een nuttige bron voor verdere onderzoeken naar de anatomie van de borst en veranderingen onder pathologische omstandigheden, zoals kanker of trauma15.
Concluderend biedt deze studie een gestandaardiseerd microsurgisch dissectieprotocol voor de visualisatie van de ligamenten van Cooper en het oppervlakkige fasciaal systeem in vers menselijk borstweefsel. Het protocol vormt een nuttige bron voor toekomstig anatomisch, translationeel en chirurgisch onderzoek.
Openbaarmakingen
Wij verklaren hierbij dat er geen belangenverstrengelingen zijn met betrekking tot dit wetenschappelijke artikel. AI-ondersteunende tools (ChatGPT en Grammarly) zijn uitsluitend gebruikt voor taalredactie. Alle wetenschappelijke inhoud is beoordeeld en goedgekeurd door de auteurs.
Dankbetuigingen
De auteurs danken de NIH voor hun financiële steun via het project Enhanced Biomechanical Modeling of the Breast for Women’s Health (R01EB03253). Speciale dank gaat uit naar Esther Sey, Sara Hull en Tina Alvarado voor hun bijdragen aan deze studie, waaronder het screenen van patiënten, het verkrijgen van toestemming, het verzamelen van monsters en de voorbereiding van de apparatuur. De auteurs danken tevens Dawn Chalaire, Associate Director of Editing Services bij de Research Medical Library aan The University of Texas MD Anderson Cancer Center, hartelijk voor haar zorgvuldige redactie en waardevolle suggesties, die de helderheid en leesbaarheid van het manuscript aanzienlijk hebben verbeterd. Dit zou niet mogelijk zijn geweest zonder hun inspanningen.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| 0,9% NaCl-oplossing | Algemeen gebruik | N/A | Gebruikt voor weefselirrigatie en periodiek spoelen van de Frazier-zuigtip tijdens dissectie. |
| Adapter (Smartphone en microscoop) | GOSKY | Standaard | Smartphone-adapter gebruikt om de camera aan de operatiemicroscoop te bevestigen. |
| Camera | Apple | iPhone SE (2e generatie) | Gebruikt voor videoregistratie via de operatiemicroscoop. |
| CDI weefselmarkeringskleurstof | Cancer Diagnostics, Inc. | #0727-1, #0727-3, #0727-4, #0727-6 | Gebruikt om het intacte mastectomie-preparaat te inkten voor oriëntatie vóór het doorsnijden (Rood = superieur, Oranje = inferieur, Groen = anterieur, Zwart = posterieur). |
| Pincet | Precision Medical Devices | N/A | Gebruikt voor microsurgische weefselmanipulatie. |
| Frazier-zuigtip | Integra Miltex | Model niet gespecificeerd | 3-mm Frazier-zuigtip instrument gebruikt voor weefselzuiging tijdens dissectie. |
| Wandzuiging ziekenhuis | N/A | N/A | Wandzuigingssysteem van het ziekenhuis aangesloten op de vacuümbron van de operatiekamer. |
| Microschaar | Precision Medical Devices | S1059 1575 | Gebruikt voor fijne microsurgische weefseldissectie. |
| Scalpelmes nr. 20 | Swann-Morton | Voorbeeld | Gebruikt voor het grove trimmen van het preparaat. |
| Niet-absorbeerbare hechtdraad (Zijde) | Ethicon | Mersilk 4-0 | Gebruikt om anatomische structuren te markeren voor fotografie en videodocumentatie. |
| Scalpelhouder | Algemene chirurgische benodigdheden | N/A | Compatibel met scalpelmes nr. 20. |
| Chirurgische microscoop | Med Link | Z80 | Operatiemicroscoop gebruikt voor microsurgische dissectie |
| Weefselkweekschaaltjes | Corning | 430167 | Gebruikt om zoutoplossing te bevatten voor periodiek spoelen van de Frazier-zuigtip. |
Referenties
- Cooper AP. On the Anatomy of the breast. Longman, Orme, Green, Brown, and Longmans; London; 1840.
- Lockwood T. Reduction mammaplasty and mastopexy with superficial fascial system suspension. Plast Reconstr Surg. 1999;103(5):1411-20.
- Lockwood TE. Superficial fascial system (SFS) of the trunk and extremities: a new concept. Plast Reconstr Surg. 1991;87(6):1009-18.
- Rehnke RD, Groening RM, Van Buskirk ER, Clarke JM. Anatomy of the superficial fascia system of the breast: A comprehensive theory of breast fascial anatomy. Plast Reconstr Surg. 2018;142(5):1135-44.
- Hall MI, et al. A reinterpretation of human breast anatomy includes all the layers of the anterior body wall. Anat Rec (Hoboken). 2024;307(11):3564-73.
- Gaskin KM, Peoples GE, McGhee DE. The attachments of the breast to the chest wall: A dissection study. Plast Reconstr Surg. 2020;146(1):11e-22e.
- Briot N, Chagnon G, Burlet L, Gil H, Girard E, Payan Y. Experimental characterisation and modelling of breast Cooper's ligaments. Biomech Model Mechanobiol. 2022;21(4):1157-68.
- Duraes M, et al. New insights on breast anatomy based on magnetic resonance imaging and surgical observations. Clin Anat. 2026;doi: 10.1002/ca.70071.
- Liu Q, et al. Endoscopic anatomy of the breast fascia system: Peripheral-to-central approach. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2025;13(11):e7315.
- Teixeira AM, Martins P. A review of bioengineering techniques applied to breast tissue: Mechanical properties, tissue engineering and finite element analysis. Front Bioeng Biotechnol. 2023;11:1161815.
- Bhattarai A, Reece GP, Brock KK, Ravi-Chandar K. A comprehensive biomechanical material characterization of the human breast fibro-structural support system. J Mech Behav Biomed Mater. 2026;175:107283.
- Matousek SA, Corlett RJ, Ashton MW. Understanding the fascial supporting network of the breast: key ligamentous structures in breast augmentation and a proposed system of nomenclature. Plast Reconstr Surg. 2014;133(2):273-81.
- Duncan AM, Al Youha S, Joukhadar N, Konder R, Stecco C, Wheelock ME. Anatomy of the breast fascial system: A systematic review of the literature. Plast Reconstr Surg. 2022;149(1):28-40.
- Hubbell DS, Dwornik JJ, Alway SE, Eliason R, Norenberg RE. Teaching gross anatomy using living tissue. Clin Anat. 2002;15(2):157-9.
- Vidya R, Ghulam H, Wild J. Breast anatomy: The importance of understanding the superficial fascial system for oncoplastic dissection. Plast Reconstr Surg. 2019;144(2):320e.
Herprints en machtigingen
Dit artikel is gepubliceerd
Video binnenkort beschikbaar