Deze retrospectieve cohortstudie evalueert de Zhuyang-Huazheng-formule voor preoperatieve controle van bloedingen bij vrouwen met abnormale baarmoederbloedingen geassocieerd met endometriumpoliepen en onderzoekt de Ki-67/p53-biomarkerprofielen van poliepen in relatie tot de behandelingsuitkomsten.
Onderzoeksartikel
Zhuyang-Huazheng-formule voor preoperatieve bloedstelpingscontrole bij abnormale uterusbloedingen geassocieerd met endometriumpoliepen: een retrospectieve cohortstudie
* These authors contributed equally
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Endometriumpoliepen (EP's) zijn een veelvoorkomende structurele oorzaak van abnormale baarmoederbloedingen (AUB) bij vrouwen in de premenopauzale fase, waarbij kortstondige bloedingscontrole voorafgaand aan een hysteroscopische poliepectomie klinisch van groot belang is. Deze retrospectieve cohortstudie in één centrum evalueerde de preoperatieve bloedingsresultaten geassocieerd met de Zhuyang-Huazheng Formula (ZHF), een in het ziekenhuis samengesteld regime van traditionele Chinese geneeskunde, vergeleken met tranexaminezuur (TXA), en onderzocht de expressieprofielen van Ki-67/p53 in poliepweefsel. In totaal werden 181 premenopauzale vrouwen met EP-geassocieerde AUB behandeld tussen januari 2022 en december 2024; 87 ontvingen ZHF en 94 ontvingen TXA. Het primaire eindpunt was de verandering in de score van de Pictorial Blood Loss Assessment Chart (PBAC). Secundaire uitkomsten omvatten de PBAC-responserate, verbetering van het hemoglobinegehalte, de tijd tot klinische stabiliteit (TtCS), bijwerkingen en de Ki-67/p53-expressie in de poliep en het aangrenzende endometriumweefsel.
De uitgangskarakteristieken waren vergelijkbaar tussen de groepen. De PBAC-scores daalden significant in beide groepen, van 210,70 ± 56,60 naar 93,03 ± 27,56 met ZHF en van 221,04 ± 54,27 naar 92,85 ± 29,56 met TXA. De absolute afname van de PBAC-score was significant groter bij TXA dan bij ZHF (128,19 ± 34,11 vs. 117,67 ± 35,99; P = 0,045). Er werden geen significante verschillen tussen de groepen waargenomen in de PBAC-responserate, de toename van hemoglobine, TtCS of de incidentie van bijwerkingen, en er traden geen ernstige bijwerkingen op. De Ki-67-indices en p53 H-scores van het aangrenzende endometrium waren vergelijkbaar tussen de groepen, terwijl poliepweefsel van de ZHF-groep lagere Ki-67-indices en p53 H-scores vertoonde. Hogere ratio's van biomarkers in de poliep ten opzichte van het aangrenzende weefsel waren geassocieerd met een grotere bloedingslast en een langere TtCS. ZHF was geassocieerd met een kortstondige verbetering van de preoperatieve bloedingen bij vrouwen met EP-geassocieerde AUB, hoewel TXA een significant grotere afname van de PBAC-score veroorzaakte. Verschillende secundaire klinische uitkomsten verschilden niet significant tussen de groepen. De lagere Ki-67-indices en p53 H-scores in het poliepweefsel die in de ZHF-groep werden waargenomen, zijn exploratieve bevindingen en mogen niet worden geïnterpreteerd als bewijs voor een door de behandeling geïnduceerde biologische modificatie.
Inleiding
Endometriumpoliepen (EP's) zijn goedaardige overgrown van endometriumklieren en stroma die uitsteken in de baarmoederholte en gewoonlijk gepaard gaan met abnormale baarmoederbloedingen (AUB). Hedendaagse reviews en richtlijnen geven aan dat AUB het meest voorkomende symptoom van EP's is, wat ongeveer twee derde van de vrouwen met deze aandoening treft1. AUB verslechtert de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven en leidt vaak tot ijzergebreksanemie en herhaald gebruik van gezondheidszorg, wat het belang onderstreept van een effectieve symptoombeheersing voorafgaand aan een definitieve behandeling2.
Voor symptomatische EP's is hysteroscopische polypectomie de standaardzorg, omdat hiermee de structurele bron van de bloeding wordt verwijderd terwijl histopathologie mogelijk is3. Omdat abnormaal baarmoederbloeden veroorzaakt door een structurele intra-uteriene laesie kan samengaan met premaligne of maligne endometriale pathologie, blijft een adequate diagnostische beoordeling essentieel vóór en tijdens het preoperatieve beheer. Klinische evaluatie en transvaginale echografie, samen met een hysteroscopische beoordeling wanneer geïndiceerd, zijn belangrijk voor het karakteriseren van de onderliggende laesie, terwijl histopathologisch onderzoek noodzakelijk blijft voor een definitieve diagnose. Kortstondige farmacologische bloedingsbeheersing moet daarom worden beschouwd als overbruggingsbeheer en mag het passende onderzoek naar de onderliggende endometriale pathologie niet vertragen of vervangen. Veel patiënten blijven echter last houden van AUB terwijl de onderzoeken lopen of in afwachting van de operatie. De NICE NG88-richtlijn adviseert daarom kortstondige farmacologische controle — specifiek het aanbieden van tranexaminezuur (TXA) en/of NSAID's — gedurende dit interval4. TXA vermindert het menstruatiebloedverlies met ongeveer 26%–60% en wordt over het algemeen goed verdragen, hoewel voorzichtigheid geboden is bij patiënten met een thrombo-embolisch risico.
Gezien de korte duur van het effect en de potentiële risico's van conventionele middelen, kunnen complementaire benaderingen waarde toevoegen in de preoperatieve periode. Formuleringen uit de Traditionele Chinese Geneeskunde (TCG) die "het bloed activeren en stase oplossen" worden klinisch al lang gebruikt voor bloedingen en pijn bij gynaecologische aandoeningen. Observationele gegevens uit Taiwan suggereren dat vrouwen met dysfunctionele uterusbloedingen (een niet-structurele categorie van AUB) frequent TCG gebruiken en dat, in sommige analyses, complementaire Chinese kruidengeneeskunde werd geassocieerd met lagere daaropvolgende operatiepercentages, hoewel kwalitatief hoogwaardig randomiseer bewijs schaars blijft5. Een eerdere systematische review suggereerde eveneens het potentiële voordeel van Chinese kruidengeneeskunde bij dysfunctionele uterusbloedingen, terwijl de heterogeniteit en methodologische beperkingen werden benadrukt6,7. Deze signalen ondersteunen het bestuderen van gestandaardiseerde, goed beschreven formules als aanvullende preoperatieve opties voor symptoomverlichting.
Naast symptomatische controle kan een verkennende beoordeling van weefselbiomarkerprofielen aanvullende biologische context bieden voor de klinische kenmerken die worden waargenomen tijdens de preoperatieve behandeling. Ki-67 is een canonieke marker voor cellulaire proliferatie in endometrieweefsels8, terwijl p53 een tumorsuppressoreiwit is waarvan de immunohistochemische expressie contextafhankelijk is en veranderingen in de celcyclusregulatie kan weerspiegelen9. Evaluatie van Ki-67 en p53 in geresecteerd poliepoweefsel kan daarom helpen bij het karakteriseren van weefselbiomarkerpatronen die geassocieerd zijn met het klinische fenotype, zonder te impliceren dat eventuele verschillen tussen de groepen door de behandeling zijn veroorzaakt10. Op basis van deze overwegingen was deze retrospectieve cohortstudie in één centrum erop gericht om de kortetermijnpreoperatieve bloedingsuitkomsten te evalueren die geassocieerd zijn met een gestandaardiseerd, in het ziekenhuis geformuleerd TCM-compound — de Zhuyang-Huazheng-formule — bij vrouwen met EPs die wachten op een hysteroscopische poliepectomie, en om te onderzoeken of de Ki-67- en p53-expressieprofielen in geresecteerd poliepoweefsel verschilden tussen de ZHF- en TXA-groepen.
Protocol
Het studieprotocol werd beoordeeld en goedgekeurd door de Ethische Commissie van het Hebei Cangzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, provincie Hebei (Goedkeuringsnr. CZX2023-KY-164) en werd uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki. Dezelfde commissie heeft afstand gedaan van de vereiste voor schriftelijke geïnformeerde toestemming vanwege het retrospectieve karakter van de studie en het gebruik van volledig geanonimiseerde gegevens.
Studieontwerp en setting
Dit was een retrospectieve vergelijkende cohortstudie uitgevoerd in het Hebei Cangzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine tussen januari 2022 en december 2024. De studie was erop gericht om de klinische hemostatische resultaten, exploratieve weefselbiomarkerprofielen en de veiligheid van ZHF te evalueren in vergelijking met TXA bij premenopauzale vrouwen met AUB secundair aan EPs.
Patiëntselectie
Vrouwen in de leeftijd van 25–50 jaar die een hysteroscopisch onderzoek en aansluitende hysteroscopische polypectomie ondergingen, met histopathologische bevestiging van benigne endometriumpoliepen, werden gescreend op geschiktheid. Voor de uiteindelijke inclusie was histopathologische bevestiging van benigne EPs vereist, waardoor laesies met hyperplasie, atypie of maligniteit werden uitgesloten van de analytische cohort.
De inclusiecriteria waren als volgt: regelmatige menstruatiecycli vóór het begin van AUB; echografisch of hysteroscopisch bevestigde diagnose van EPs; presentatie met abnormale baarmoederbloedingen die toewijsbaar zijn aan endometriumpoliepen (AUB-P) en die gedurende ten minste twee cycli aanhouden; en volledige klinische, laboratorium- en follow-upgegevens die beschikbaar waren voor analyse. De exclusiecriteria waren de aanwezigheid van uterusmyomen ≥3 cm, adenomyose of intra-uteriene adhesies; zwangerschap, lactatie of perimenopauzale status; gebruik van hormonale therapie, intra-uteriene hulpmiddelen of anticoagulantia in de voorafgaande 3 maanden; eerdere of huidige histopathologische bewijzen van endometriumhyperplasie met atypie, atypische endometriumlaesies of maligniteit; en incomplete medische dossiers of een follow-up korter dan één behandelcyclus. Na toepassing van deze criteria werden in totaal 181 patiënten geïncludeerd: 87 ontvingen ZHF en 94 ontvingen TXA.
Behandelprotocollen
Patiënten werden ingedeeld in behandelgroepen op basis van het regime dat was voorgeschreven als onderdeel van de routinematige poliklinische zorg voorafgaand aan de hysteroscopische polypectomie. De keuze voor de behandeling werd bepaald door de routinematige klinische praktijk en niet door het studieprotocol, en was niet gerandomiseerd.
In de ZHF-groep ontvingen patiënten een gestandaardiseerde, door het ziekenhuis geformuleerde Zhuyang-Huazheng-formule, bereid en verstrekt door de apotheek voor Traditionele Chinese Geneeskunde van het Hebei Cangzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine. De formule had gedurende de gehele studieperiode een vaste samenstelling en werd niet individueel aangepast aan de symptomen van de patiënt. Elk dagelijks recept bestond uit Bupleuri Radix (Chaihu; Bupleurum chinense DC., wortel), 10 g; Curcumae Rhizoma (Ezhu; Curcuma phaeocaulis Valeton, rhizoom), 10 g; Paeoniae Radix Alba (Baishao; Paeonia lactiflora Pall., wortel), 15 g; Sparganii Rhizoma (Sanleng; Sparganium stoloniferum Buch.-Ham., knol), 10 g; Astragali Radix (Huangqi; Astragalus membranaceus [Fisch.] Bunge, wortel), 20 g; en Agrimoniae Herba (Xianhecao; Agrimonia pilosa Ledeb., bovengrondse delen), 30 g. De gedetailleerde samenstelling, botanische bronnen, medicinale delen en hoeveelheden van de formule zijn samengevat in Aanvullende Tabel 1.
Alle ruwe kruidenmaterialen werden verkregen via de apotheek van het ziekenhuis en onderworpen aan routinematige identiteits- en kwaliteitscontroles in overeenstemming met de geldende institutionele normen en de Pharmacopoeia van de Volksrepubliek China. Voor elk dagelijks recept werden de kruidenmaterialen gemengd, gedurende 30 min geweekt in ongeveer 800 mL gezuiverd water en vervolgens tweemaal gedecocteerd volgens de gestandaardiseerde decoctieprocedure van de ziekenhuisapotheek. De eerste extractie werd uitgevoerd gedurende 30 min na het kookpunt, gevolgd door een tweede extractie met ongeveer 600 mL water gedurende 25 min. De twee waterige extracten werden gefiltreerd, gecombineerd en geconcentreerd tot een eindvolume van ongeveer 400 mL. Het resulterende decoct werd verdeeld over twee afgesloten pakketten van 200 mL voor een enkele dosis en bewaard onder gekoelde omstandigheden (2–8 °C) tot aan het uitreiken. Patiënten kregen de instructie om het decoct voor toediening op te warmen en tweemaal per dag 200 mL oraal in te nemen, in de ochtend en avond na de maaltijden, gedurende 15 opeenvolgende dagen tijdens de preoperatieve behandelcyclus.
De formulering, de bereidingsprocedure, de dosis en het behandelingsverloop zijn met voldoende detail gedocumenteerd om de reproduceerbaarheid te vergemakkelijken, in overeenstemming met de vastgestelde aanbevelingen voor de nauwkeurige rapportage van interventies met Chinese kruidengeneesmiddelen11.
In de TXA-groep kregen patiënten tranexamaazuurtabletten van 500 mg drie keer per dag gedurende 5 opeenvolgende dagen tijdens de overeenkomstige preoperatieve behandelcyclus. Beide groepen kregen het advies om hun normale dieet en bewegingsgewoonten te handhaven en het gelijktijdig gebruik van hormonen of hemostatische geneesmiddelen te vermijden. Vervolgens ondergingen alle patiënten een hysteroscopische poliepresectie met standaard electrochirurgische technieken, uitgevoerd door ervaren gynaecologen. De hysteroscopische poliectomie werd bij voorkeur gepland na het stoppen van de menstruatiebloeding en tijdens de vroege proliferatiefase, indien klinisch haalbaar. Omdat de behandeling en chirurgie echter werden uitgevoerd als onderdeel van de routineklinische praktijk, was het tijdstip van de operatie niet strikt gestandaardiseerd naar een identieke fase van de menstruatiecyclus bij alle patiënten.
Klinische en laboratoriumbeoordelingen
Basiskenmerken:
Demografische en klinische parameters, waaronder leeftijd, bodymassindex (BMI), menstruele cyclusduur en pariteit, werden uit de medische dossiers geëxtraheerd. Er werd een transvaginale echografie uitgevoerd in de vroege proliferatiefase om de dikte van het endometrium en de grootte van de poliep te meten. Het aantal laesies werd genoteerd als enkelvoudig of meervoudig.
Effectiviteitseindpunten:
Het primaire effectiviteitseindpunt was de verandering in het menstruale bloedverlies, beoordeeld met behulp van de Pictorial Blood Loss Assessment Chart (PBAC). De PBAC-scores werden vergeleken tussen de cyclus vóór de behandeling (C–2) en de cyclus direct voorafgaand aan de hysteroscopische polypectomie (C–1).
Secundaire eindpunten:
Hemoglobineconcentratie (g/dL) voor en na de behandeling;
Proportie PBAC-responders, gedefinieerd als een reductie van ≥50% in PBAC ten opzichte van de nulmeting;
Tijd tot klinische stabiliteit (TtCS), gedefinieerd als het aantal dagen dat nodig is voor het stoppen of normaliseren van baarmoederbloedingen tijdens de behandelcyclus.
Histopathologische en biomarker-evaluatie:
Endometriummonsters werden verzameld uit zowel het poliepweefsel als het aangrenzende normale endometrium tijdens de hysteroscopische operatie. Aangrenzend endometrium werd gedefinieerd als niet-polypoïde endometriumweefsel dat bij dezelfde patiënt tijdens dezelfde hysteroscopische procedure was verkregen en histologisch onderscheiden was van de polieplichaam en de directe overgangszone tussen poliep en endometrium. Alleen morfologisch evalueerbaar endometriumweefsel met behouden klier- en stromale architectuur werd opgenomen voor de vergelijkende beoordeling. Monsters werden gefixeerd in 10% neutraal gebufferde formaline, ingebed in paraffine en in coupes van 4 µm dikte gesneden.
Immunohistochemie (IHC) werd uitgevoerd met monoklonale antilichamen tegen Ki-67 (kloon MIB-1, 1:200) en p53 (kloon DO-7, 1:100). De coupes werden overnacht geïncubeerd bij 4 °C, gevisualiseerd met DAB-chromogeen en tegengekleurd met hematoxyline. Beide antilichaam-assays waren gevalideerd voor routinediagnostisch gebruik in het pathologielaboratorium van de instelling volgens vastgestelde laboratoriumprocedures. Passende positieve-controlecoupes werden bij elke kleuringsronde meegenomen, en beschikbare interne positieve kleuring werd routinematig beoordeeld als aanvullende kwaliteitscontrolemaatregel om een adequate kleuringsprestatie te bevestigen. Negatieve-controlepreparaten, verwerkt zonder het primaire antilichaam, werden eveneens beoordeeld volgens het routinelaboratoriumprotocol. Alleen kleuringsronden die de verwachte controleresultaten vertoonden, werden als technisch valide beschouwd en meegenomen in de kwantitatieve evaluatie.
Voorafgaand aan de kwantitatieve scoring werd elk preparaat bij lage vergroting beoordeeld om representatieve en goed geconserveerde epitheliale regio's te identificeren. Vervolgens werden uit deze evalueerbare regio's vijf niet-overlappende velden bij hoge vergroting geselecteerd voor kwantitatieve beoordeling. De selectie van de velden was niet gebaseerd op gebieden met de hoogste kleurintensiteit. Gebieden met prominente ontsteking, uitgebreide bloedingen, weefselafbraak of fragmentatie, compressieartefacten of anderszins ontoereikende weefselconservering werden uitgesloten van de kwantitatieve evaluatie. Alle immunohistochemische preparaten werden onafhankelijk gescoord door twee pathologen die blind waren voor de informatie over de behandelgroepen. Elke patholoog beoordeelde onafhankelijk de geselecteerde vijf velden bij hoge vergroting en legde de Ki-67 index en de p53 H-score vast, zonder toegang tot de beoordeling van de andere patholoog. Na voltooiing van de onafhankelijke scoring werden gevallen met tegenstrijdige beoordelingen gezamenlijk herzien, en de uiteindelijke waarden voor de analyse werden door consensus vastgesteld.
De Ki-67 index (%) werd berekend als het gemiddelde percentage positief gekleurde kernen onder ≥500 epitheliale cellen. De p53-expressie werd gekwantificeerd met de H-score methode, variërend van 0 tot 300 (intensiteit × percentage positieve kernen). Zoals hierboven gespecificeerd, werd de p53 H-score behandeld als een verkennende continue maat voor immunohistochemische expressie in plaats van als een formele patroongebaseerde classificatie van de p53-status. De expressieverhoudingen tussen polyp en aangrenzend weefsel voor Ki-67 en p53 werden berekend als verkennende relatieve maten van de immunohistochemische expressie tussen gepaarde weefselcompartimenten.
Veiligheidsbeoordeling:
Bijwerkingen (AE's) werden retrospectief verzameld uit poliklinische dossiers en telefonische follow-up logs. De beoordeelde parameters omvatten gastro-intestinale reacties (misselijkheid, braken, abdominale klachten), verhogingen van leverenzymen, afwijkingen in de nierfunctie (geschatte glomerulaire filtratiesnelheid <60 mL/min/1,73 m2) en allergische manifestaties. Een samengesteld niet-gastro-intestinaal veiligheidseindpunt werd vooraf gedefinieerd als het optreden van een afwijking in de leverfunctie, een afwijking in de nierfunctie, een allergische manifestatie of een ernstige bijwerking (SAE).
Kaplan-Meier-analyse van de tijd tot klinische hemostatische stabiliteit:
Er zijn cumulatieve waarschijnlijkheidscurven op basis van Kaplan-Meier opgesteld om het tijdsverloop van het bereiken van klinische hemostatische stabiliteit na aanvang van de behandeling te visualiseren. De tijd tot klinische stabiliteit werd gedefinieerd als het aantal dagen vanaf de start van de behandeling tot de eerste gedocumenteerde stopzetting of normalisatie van de baarmoederbloedingen tijdens de behandelcyclus. De cumulatieve stabilisatieprofielen van de ZHF- en TXA-groepen werden vergeleken met behulp van de log-ranktoets.
Statistische analyse
Continue variabelen werden op normaliteit getoetst met de Shapiro–Wilk-test en uitgedrukt als gemiddelde ± standaarddeviatie (SD). Intergroepsvergelijkingen werden uitgevoerd met de Student's t-toets of de Mann–Whitney U-toets, afhankelijk van de situatie. Categorische variabelen werden geanalyseerd met de χ2-toets of de exacte toets van Fisher. Gepaarde t-toetsen werden gebruikt voor pre-/postvergelijkingen binnen groepen. De Kaplan–Meier-methode met log-rank-toetsing werd toegepast om de cumulatieve waarschijnlijkheid van het bereiken van klinische hemostatische stabiliteit tussen behandelgroepen te vergelijken. Spearman-correlatieanalyses werden uitgevoerd om de associaties tussen polyp-naastgelegen biomarker-ratio's en bloedingsgerelateerde klinische parameters te evalueren. Verder werden verkennende univariabele en multivariabele lineaire regressieanalyses uitgevoerd met de baseline PBAC-score en de tijd tot klinische stabiliteit (TtCS) als continue afhankelijke variabelen. Voor het baseline PBAC-model omvatten de kandidaat-covariabelen leeftijd, body mass index, baseline hemoglobine, polypgrootte, meervoudige polypen, endometriumdikte, Ki-67 polyp-naastgelegen ratio en p53 polyp-naastgelegen ratio. Voor het TtCS-model omvatten de kandidaat-covariabelen behandelgroep, baseline PBAC-score, baseline hemoglobine, polypgrootte, meervoudige polypen, Ki-67 polyp-naastgelegen ratio en p53 polyp-naastgelegen ratio. Alle analyses met betrekking tot Ki-67- en p53-expressies, inclusief intergroepsvergelijkingen, correlatieanalyses en regressiemodellen, werden beschouwd als verkennend en hypothese-genererend in plaats van confirmatief. Regressieresultaten worden gepresenteerd als gestandaardiseerde bètacoefficiënten met 95% betrouwbaarheidsintervallen (CIs). Een tweezijdige P < 0,05 werd beschouwd als statistisch significant. Alle statistische analyses werden uitgevoerd met R-software.
Resultaten
Baselinekenmerken van de geïncludeerde patiënten
Het proces van patiëntenselectie is samengevat in Figuur 1. In totaal werden 181 premenopauzale vrouwen met EP-geassocieerde AUB geïncludeerd, van wie 87 ZHF ontvingen en 94 TXA ontvingen. De demografische en klinische baselinekenmerken zijn samengevat in Tabel 1. Er werden geen statistisch significante verschillen tussen de groepen waargenomen wat betreft leeftijd (38,08 ± 5,05 vs. 39,00 ± 5,42 jaar, P = 0,242), body mass index (23,97 ± 3,16 vs. 23,70 ± 3,08 kg/m2, P = 0,565), baseline PBAC-score tijdens de C–2 cyclus (210,70 ± 56,60 vs. 221,04 ± 54,27, P = 0,212), hemoglobineconcentratie (11,61 ± 0,83 vs. 11,54 ± 0,96 g/dL, P = 0,601), endometriumdikte (9,39 ± 1,93 vs. 9,45 ± 1,98 mm, P = 0,836) of poliepgrootte (1,31 ± 0,38 vs. 1,33 ± 0,43 cm, P = 0,713). De proporties patiënten met enkele versus meervoudige poliepen waren ook vergelijkbaar tussen de groepen (72,4% vs. 63,8%, P = 0,731). Deze bevindingen geven aan dat de gemeten baselinekenmerken over het algemeen vergelijkbaar waren tussen de twee behandelingsgroepen.
Primaire effectiviteitsuitkomsten
Om de kortetermijncontrole van preoperatieve bloedingen te evalueren, hebben we de vermindering van het menstruatiebloedverlies, de verbetering van het hemoglobinegehalte, de PBAC-responssnelheden en de tijd tot klinische stabiliteit tussen de twee behandelgroepen vergeleken (Tabel 2, Figuur 2). Beide schema's waren geassocieerd met een aanzienlijke vermindering van het menstruatiebloedverlies tijdens de preoperatieve behandeling. De gemiddelde PBAC-scores daalden van 210,7 ± 56,6 naar 93,0 ± 27,6 in de ZHF-groep en van 221,0 ± 54,3 naar 92,9 ± 29,6 in de TXA-groep (beide binnen de groep P < 0,001; Figuur 2A). De absolute afname van de PBAC-score was significant groter in de TXA-groep dan in de ZHF-groep (128,19 ± 34,11 vs. 117,67 ± 35,99, P = 0,045; Figuur 2B). Echter, de PBAC-responssnelheden, gedefinieerd als een vermindering van ≥50% ten opzichte van de baseline, waren vergelijkbaar tussen de groepen (88,5% in ZHF vs. 90,4% in TXA, P = 0,858; Figuur 2C). De hemoglobinconcentraties stegen na de behandeling in beide groepen ook significant, van 11,61 ± 0,83 naar 12,23 ± 0,85 g/dL in de ZHF-groep en van 11,54 ± 0,96 naar 12,13 ± 1,05 g/dL in de TXA-groep (beide binnen de groep P < 0,001; Figuur 2D). De omvang van de hemoglobinewinst verschilde niet significant tussen de groepen (0,62 ± 0,30 vs. 0,59 ± 0,33 g/dL, P = 0,521; Figuur 2E). Met de log-rank toets werd geen statistisch significant verschil tussen de groepen waargenomen (P = 0,71), wat consistent is met de afwezigheid van een significant verschil tussen de groepen in TtCS, zoals getoond in Figuur 2F.
Om de temporele dynamiek van de vroege stabilisatie van de bloeding verder te visualiseren, werden cumulatieve waarschijnlijkheidscurven op basis van Kaplan–Meier opgesteld (Figuur 3). De cumulatieve waarschijnlijkheid om klinische hemostatische stabiliteit te bereiken nam in beide groepen progressief toe gedurende de behandelperiode, met nauw overlappende stabilisatieprofielen. Er werd geen statistisch significant verschil tussen de groepen waargenomen via de log-ranktoets (P = 0,665), wat consistent is met de vergelijkbare TtCS-waarden getoond in Figuur 2F. Inhisamen waren beide schema's geassocieerd met een aanzienlijke kortetermijnverbetering van de bloedingsgerelateerde uitkomsten. De primaire uitkomst was echter gunstiger voor TXA, wat leidde tot een significant grotere absolute afname van de PBAC-score, terwijl er geen statistisch significante verschillen tussen de groepen werden waargenomen in de PBAC-responssnelheid, de hemoglobinegroei of de tijd tot klinische stabiliteit.
Exploratieve analyse van weefselbiomarkers
Om de profielen van weefselbiomarkers te karakteriseren, werden de expressies van Ki-67 en p53 geëvalueerd in zowel het poliepweefsel als het aangrenzende endometrium (Afbeelding 4, Tabel 3). De Ki-67-index en p53 H-score in het aangrenzende endometrium waren vergelijkbaar tussen de ZHF- en TXA-groepen (Ki-67: 14,53 ± 5,20 vs. 15,28 ± 5,84, P = 0,355; p53: 93,77 ± 22,13 vs. 97,89 ± 24,08, P = 0,211). In tegenstelling hiertoe vertoonde het poliepweefsel van de ZHF-groep een significant lagere Ki-67-index (18,97 ± 5,46 vs. 25,81 ± 5,67, P < 0,001) en p53 H-score (155,64 ± 40,51 vs. 210,45 ± 44,19, P < 0,001) dan die van de TXA-groep. Consistent hiermee waren de ratio's van Ki-67- en p53-expressie tussen poliep en aangrenzend weefsel beide significant lager in de ZHF-groep ( respectievelijk 1,34 ± 0,32 vs. 1,92 ± 0,37 en 1,61 ± 0,38 vs. 2,15 ± 0,41; beide P < 0,001). Deze bevindingen beschrijven verschillen tussen de groepen in de met poliepen geassocieerde Ki-67- en p53-expressies, terwijl de expressie in het aangrenzende endometrium tussen de groepen vergelijkbaar bleef. Omdat de biomarkers werden beoordeeld in geresecteerd weefsel op één enkel postoperatief tijdstip, werden deze resultaten beschouwd als exploratieve waarnemingen in plaats van bewijs voor een behandelingsgemedieerde biologische verandering.
Associaties tussen weefselbiomarker-ratio's en bloedingsgerelateerde klinische parameters
Om de klinische relevantie van de bevindingen van de weefselbiomarkers verder te onderzoeken, hebben we de associaties tussen de biomarker-ratio's van poliep ten opzichte van aangrenzend weefsel en bloedingsgerelateerde klinische parameters beoordeeld (Figuur 5). De Ki-67 ratio was positief gecorreleerd met de PBAC-score bij aanvang (Spearman ρ = 0.49, P < 0.001), en een vergelijkbare positieve correlatie werd waargenomen voor de p53 ratio (Spearman ρ = 0.55, P < 0.001). Daarnaast waren hogere Ki-67 en p53 ratio's bescheiden geassocieerd met een langere tijd tot klinische stabiliteit (Ki-67 ratio: Spearman ρ = 0.27, P < 0.001; p53 ratio: Spearman ρ = 0.30, P < 0.001). Deze verkennende correlaties suggereren dat hogere poliep-geassocieerde biomarker-ratio's samenhingen met een grotere bloedingslast bij aanvang en een langere tijd die nodig was om klinische stabiliteit te bereiken tijdens de preoperatieve behandeling.
Exploratieve regressieanalyses van de baseline-bloedingslast en de tijd tot klinische stabiliteit
Om verder te evalueren of de weefselbiomarkerlast geassocieerd bleef met de klinische presentatie na correctie voor andere covariabelen, voerden we exploratieve univariabele en multivariabele lineaire regressieanalyses uit voor de baseline PBAC-score en de tijd tot klinische stabiliteit (Figuur 6). In het multivariabele model voor de baseline PBAC-score waren een lagere hemoglobineconcentratie (gecorrigeerde β = -0,24, P < 0,001), een grotere poliepgrootte (gecorrigeerde β = 0,14, P = 0,013), een hogere Ki-67-ratio van poliep ten opzichte van aangrenzend weefsel (gecorrigeerde β = 0,22, P < 0,001) en een hogere p53-ratio van poliep ten opzichte van aangrenzend weefsel (gecorrigeerde β = 0,29, P < 0,001) onafhankelijk geassocieerd met een grotere baseline-bloedingslast. Daarentegen waren leeftijd, bodymassindex, endometriumdikte en meervoudige poliepen niet onafhankelijk geassocieerd met de ernst van de bloeding bij baseline.
In het multivariabele model voor de tijd tot klinische stabiliteit bleven een hogere baseline PBAC-score (adjusted β = 0.24, P < 0.001), een hogere Ki-67-ratio (adjusted β = 0.14, P = 0.023) en een hogere p53-ratio (adjusted β = 0.17, P = 0.006) onafhankelijk geassocieerd met een langere TtCS. De behandelgroep was geen onafhankelijke voorspeller voor TtCS (TXA vs. ZHF: adjusted β = -0.04, P = 0.517), wat consistent is met de vergelijkbare stabilisatietijd die werd waargenomen in de primaire werkzaamheidsanalyse. Baseline hemoglobine vertoonde een grensgeval van een inverse associatie met TtCS (adjusted β = -0.12, P = 0.051). Gecombineerd wijzen deze verkennende analyses erop dat een grotere last aan polyp-geassocieerde biomarkers onafhankelijk geassocieerd was met zowel zwaardere baseline bloedingen als een tragere vroege klinische stabilisatie.
Veiligheidsuitkomsten
De veiligheidsprofielen van ZHF en TXA werden vergeleken, waarbij geen significante verschillen in de incidentie van bijwerkingen tussen de twee groepen werden aangetoond. Zoals gedetailleerd in Tabel 4, vertoonden in de ZHF-groep (n = 87) 7 patiënten (8,0%) een bijwerking, vergeleken met 10 patiënten (10,6%) in de TXA-groep (n = 94), met een P-waarde van 0,57. Gastro-intestinale reacties waren de meest voorkomende bijwerkingen in beide groepen (5,7% bij ZHF tegenover 8,5% bij TXA, P = 0,48), die zich voornamelijk manifesteerden als milde misselijkheid (3,4% tegenover 5,3%, P = 0,62) en abdominale klachten (2,3% tegenover 3,2%, P = 0,74).
Verdere analyse van specifieke bijwerkingen, eveneens weergegeven in Tabel 4, wees op vergelijkbare percentages van leverfunctiestoornissen (1,1% bij ZHF versus 2,1% bij TXA, P = 0,62) en nierfunctiestoornissen (1,1% bij ZHF versus 3,2% bij TXA, P = 0,38). Opmerkelijk is dat er in geen van beide behandelgroepen ernstige bijwerkingen werden gemeld. Het samengestelde niet-gastro-intestinale veiligheidseindpunt vertoonde geen statistisch significant verschil tussen de ZHF- en TXA-groepen (2,3% versus 5,3%, P = 0,29).
DATABESCHIKBAARHEID:
De gedeïdentificeerde gegevens op individueel niveau ter ondersteuning van de bevindingen van deze studie zijn opgenomen in Aanvullend Bestand 1.
Figuur 1: Patiëntselectie, toewijzing aan behandelgroepen en analytisch kader van het retrospectieve cohort. Van de 245 premenopauzale vrouwen met endometriumpoliepen en abnormale uterusbloedingen die uit ziekenhuisgegevens waren geïdentificeerd, werden er 64 uitgesloten op basis van vooraf vastgestelde criteria. Het uiteindelijke retrospectieve cohort bestond uit 181 pathologisch bevestigde benigne EP-AUB-gevallen, waaronder 87 patiënten behandeld met Zhuyang-Huazheng Formula en 94 patiënten behandeld met tranexaminezuur. Het geïncludeerde cohort werd gebruikt voor de baseline-vergelijking, de beoordeling van de klinische effectiviteit, de analyse van weefselbiomarkers en de veiligheidsevaluatie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Klinische hemostatische effectiviteit en verbetering van hemoglobine tijdens de preoperatieve behandeling. (A) Pictorial Blood Loss Assessment Chart (PBAC)-scores vóór en na behandeling in de Zhuyang-Huazheng Formula (ZHF)- en tranexaminezuur (TXA)-groepen. Beide groepen vertoonden significante intragroepsreducties in de PBAC-scores. (B) Absolute reductie in de PBAC-score van de nulmeting tot de preoperatieve beoordelingscyclus, die significant groter was in de TXA-groep. (C) Verdeling van de status van PBAC-responders, gedefinieerd als een reductie van ≥50% ten opzichte van de nulmeting, waarbij vergelijkbare responder-percentages tussen de groepen zichtbaar zijn. (D) Hemoglobineconcentraties vóór en na de behandeling vertoonden significante intragroepsstijgingen in beide groepen. (E) Toename van hemoglobine van de nulmeting tot de preoperatieve beoordelingscyclus, zonder significant intergroepsverschil. (F) Tijd tot klinische stabiliteit, zonder statistisch significant intergroepsverschil. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Cumulatieve waarschijnlijkheid van het bereiken van klinische hemostatische stabiliteit tijdens de preoperatieve behandeling. Op basis van de Kaplan-Meier-methode afgeleide cumulatieve waarschijnlijkheidscurves tonen het tijdsverloop van het bereiken van klinische stabiliteit na start van de behandeling in de Zhuyang-Huazheng Formula (ZHF) en tranexaminezuur (TXA) groepen. De gearceerde gebieden vertegenwoordigen 95% betrouwbaarheidsintervallen. Via log-rank toetsing werd geen statistisch significant verschil in de cumulatieve stabilisatieprofielen tussen de groepen waargenomen. De aantallen onder risico worden onder de grafiek weergegeven. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Expressieprofielen van Ki-67 en p53 in poliepweefsel en aanliggend endometriumweefsel. (A–C) Ki-67-expressie in aanliggend endometrium, poliepweefsel en de expressieratio van poliep-ten-opzichte-van-aanliggend weefsel. (D–F) p53-expressie in aanliggend endometrium, poliepweefsel en de expressieratio van poliep-ten-opzichte-van-aanliggend weefsel. De Ki-67- en p53-niveaus waren vergelijkbaar tussen de groepen in het aanliggende endometrium, terwijl beide markers en hun overeenkomstige ratio's van poliep-ten-opzichte-van-aanliggend weefsel significant lager waren in de ZHF-groep dan in de TXA-groep binnen de poliepgerelateerde metingen. Elk punt vertegenwoordigt één patiënt; de vioolplots geven de datadistributies aan, de boxplots geven de interkwartielafstanden aan met medianen, en de ruiten geven de gemiddelden aan. ZHF, Zhuyang-Huazheng Formula; TXA, tranexaminezuur. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Associaties tussen weefselbiomarker-ratio's en klinische parameters gerelateerd aan bloedingen. (A) Correlatie tussen de ratio van Ki-67 in de poliep ten opzichte van het aangrenzende weefsel en de PBAC-score bij baseline. (B) Correlatie tussen de ratio van p53 in de poliep ten opzichte van het aangrenzende weefsel en de PBAC-score bij baseline. (C) Correlatie tussen de ratio van Ki-67 in de poliep ten opzichte van het aangrenzende weefsel en de tijd tot klinische stabiliteit (TtCS). (D) Correlatie tussen de ratio van p53 in de poliep ten opzichte van het aangrenzende weefsel en de TtCS. De Spearman-correlatiecoëfficiënten en de bijbehorende P waarden worden in elk paneel weergegeven. De ononderbroken lijn geeft de gefitte trend aan en het gearceerde gebied geeft het 95% betrouwbaarheidsinterval aan. ZHF, Zhuyang-Huazheng Formule; TXA, tranexaminezuur; PBAC, Pictorial Blood Loss Assessment Chart; TtCS, tijd tot klinische stabiliteit. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 6: Univariabele en multivariabele voorspellers van de baseline bloedingslast en de tijd tot klinische stabiliteit. (A) Forest plot met de univariabele en multivariabele lineaire regressieanalyses voor voorspellers van een grotere baseline bloedingslast, met de baseline PBAC-score als afhankelijke variabele. (B) Forest plot met de univariabele en multivariabele lineaire regressieanalyses voor voorspellers van een langere tijd tot klinische stabiliteit (TtCS). De resultaten worden gepresenteerd als gestandaardiseerde bèta-coëfficiënten met 95% betrouwbaarheidsintervallen. Gecorrigeerde P waarden komen overeen met de multivariabele modellen. PBAC, Pictorial Blood Loss Assessment Chart; TtCS, tijd tot klinische stabiliteit; ZHF, Zhuyang-Huazheng Formula; TXA, tranexaminezuur. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Variabele | ZHF-groep (n = 87) | TXA-groep (n = 94) | Statistische toets | p-waarde |
| Leeftijd (jaar) | 38.08 ± 5.05 | 39.00 ± 5.42 | Student's t-toets | 0.242 |
| BMI (kg/m²) | 23.97 ± 3.16 | 23.70 ± 3.08 | Student's t-toets | 0.565 |
| PBAC (C-2 cyclus) | 210.70 ± 56.60 | 221.04 ± 54.27 | Student's t-toets | 0.212 |
| Hemoglobine (g/dL) | 11.61 ± 0.83 | 11.54 ± 0.96 | Student's t-toets | 0.601 |
| Endometriumdikte (mm) | 9.39 ± 1.93 | 9.45 ± 1.98 | Student's t-toets | 0.836 |
| Poliepgrootte (cm) | 1.31 ± 0.38 | 1.33 ± 0.43 | Student's t-toets | 0.713 |
| Polieptype (enkelvoudig/meervoudig) | 63 (72.4%) / 24 (27.6%) | 60 (63.8%) / 34 (36.2%) | χ² | 0.731 |
Tabel 1: Baselinekenmerken van premenopauzale vrouwen met endometriumpoliepen en abnormaal baarmoederbloeden. Gegevens worden weergegeven als gemiddelde ± standaarddeviatie (SD) voor continue variabelen en n (%) voor categorische variabelen. Vergelijkingen tussen de Zhuyang-Huazheng Formula (ZHF) groep (n = 87) en de tranexaminezuur (TXA) groep (n = 94) werden uitgevoerd met de t-toets van Student voor continue variabelen en de χ2 toets voor categorische variabelen. BMI: Body Mass Index; PBAC: Pictorial Blood Loss Assessment Chart.
| Variabele | ZHF-groep (n = 87) | TXA-groep (n = 94) | p-waarde |
| PBAC (C-1 cyclus) | 93.03 ± 27.56 | 92.85 ± 29.56 | 0.31 |
| ΔPBAC (C-2 naar C-1) | 117.67 ± 35.99 | 128.19 ± 34.11 | 0.045 |
| PBAC-responders (%) | 88.5 | 90.4 | 0.858 |
| Hemoglobine (C-1, g/dL) | 12.23 ± 0.85 | 12.13 ± 1.05 | 0.48 |
| ΔHemoglobine (g/dL) | 0.62 ± 0.30 | 0.59 ± 0.33 | 0.521 |
| TtCS (dagen) | 4.73 ± 1.59 | 4.62 ± 1.43 | 0.6648 |
Tabel 2: Vergelijking van de primaire effectiviteitsuitkomsten tussen de ZHF- en TXA-groepen. Gegevens worden gepresenteerd als gemiddelde ± standaarddeviatie (SD) voor continue variabelen en als percentages voor categorische variabelen. ΔPBAC: de absolute afname van PBAC; ΔHemoglobine (g/dL): toename van hemoglobine; TtCS: de tijd tot klinische stabiliteit.
| Variabele | ZHF Gemiddelde ± SD | TXA Gemiddelde ± SD | p-waarde |
| Ki67_adjacent (%) | 14.53 ± 5.20 | 15.28 ± 5.84 | 0.355 |
| Ki67_poliep (%) | 18.97 ± 5.46 | 25.81 ± 5.67 | <0.001 |
| Ki67-ratio | 1.34 ± 0.32 | 1.92 ± 0.37 | <0.001 |
| p53_naburige_hscore | 93.77 ± 22.13 | 97.89 ± 24.08 | 0.211 |
| p53_poliep_hscore | 155.64 ± 40.51 | 210.45 ± 44.19 | <0.001 |
| p53_ratio | 1.61 ± 0.38 | 2.15 ± 0.41 | <0.001 |
Tabel 3: Vergelijking van Ki-67- en p53-expressie tussen de ZHF- en TXA-groepen. Gegevens worden weergegeven als gemiddelde ± standaarddeviatie (SD). De ratio-variabelen (Ki-67_ratio en p53_ratio) geven de relatieve expressieniveaus in polypweefsel aan in vergelijking met het aangrenzende endometrium.
| Variabele | ZHF-groep (n = 87) | TXA-groep (n = 94) | P-waarde |
| Elk bijwerking | 7 (8.0%) | 10 (10.6%) | 0.57 |
| Gastro-intestinale reacties | 5 (5.7%) | 8 (8.5%) | 0.48 |
| Lichte misselijkheid | 3 (3.4%) | 5 (5.3%) | 0.62 |
| Abdominale klachten | 2 (2.3%) | 3 (3.2%) | 0.74 |
| Afwijking van de leverfunctie | 1 (1.1%) | 2 (2.1%) | 0.62 |
| Afwijking van de nierfunctie (eGFR < 60 mL/min/1.73 m²) | 1 (1.1%) | 3 (3.2%) | 0.38 |
| Allergische reactie | 0 (0%) | 1 (1.1%) | 0.31 |
| Ernstige bijwerking | 0 (0%) | 0 (0%) | — |
| Samengesteld veiligheidseindpunt | 2 (2.3%) | 5 (5.3%) | 0.29 |
Tabel 4: Vergelijking van bijwerkingen tussen de ZHF- en TXA-groepen. Gegevens worden weergegeven als n (%) voor categorische variabelen.
Aanvullende Tabel 1: Samenstelling en botanische kenmerken van de Zhuyang-Huazheng-formule. Alle hoeveelheden representeren de equivalenten aan ruwe kruiden die gebruikt worden voor één dagelijks recept. De formule werd bereid als een gestandaardiseerd waterig decoctum door de ziekenhuisapotheek en toegediend als twee doses van 200 mL per dag. Klik hier om dit bestand te downloaden.
Aanvullend bestand 1: Ruwe data Klik hier om dit bestand te downloaden.
Discussie
Deze retrospectieve cohortstudie stelde een aanzienlijke kortetermijnverbetering vast in de bloedingsgerelateerde uitkomsten in zowel de ZHF- als de TXA-groep bij vrouwen met EP-geassocieerde AUB. Belangrijk is dat de primaire effectiviteitsuitkomst verschilde tussen de groepen: TXA produceerde een significant grotere absolute vermindering van de PBAC-score dan ZHF (128,19 ± 34,11 vs. 117,67 ± 35,99, P = 0,045). In contrast hiermee werden geen statistisch significante verschillen tussen de groepen waargenomen in de PBAC-responsrate, de hemoglobinewinst of de tijd tot klinische stabiliteit. Deze bevindingen duiden daarom op overlappende, maar niet identieke klinische responspatronen en mogen niet worden geïnterpreteerd als een bewijs voor therapeutische equivalentie tussen ZHF en TXA. De ZHF-groep vertoonde daarnaast lagere Ki-67-indices en p53 H-scores in het poliepweefsel, terwijl de overeenkomstige waarden in het aangrenzende endometrium niet significant verschilden tussen de groepen. Exploratieve correlatie- en regressieanalyses toonden verder aan dat hogere biomarkerratio's van poliep ten opzichte van aangrenzend weefsel geassocieerd waren met een grotere bloedingslast bij aanvang en een langere klinische stabiliteit. Er werden geen ernstige bijwerkingen gemeld in geen van beide behandelgroepen.
Een belangrijk klinisch overwegingspunt is dat kortstondige preoperatieve bloedingscontrole niet mag worden geïnterpreteerd als een vervanging voor een adequate evaluatie van de onderliggende endometriumpathologie. AUB geassocieerd met EP vertegenwoordigt een structurele oorzaak van bloedingen, en aanhoudende of atypische bloedingspatronen, verdachte intrauteriene bevindingen of andere zorgwekkende klinische kenmerken rechtvaardigen een tijdige diagnostische beoordeling en histopathologische bevestiging. In de huidige cohort werden alle geïncludeerde laesies uiteindelijk bij histopathologisch onderzoek bevestigd als benigne endometriumpoliepen. Bijgevolg moeten de huidige bevindingen specifiek worden geïnterpreteerd in de context van kortstondige symptoomcontrole na een passende diagnostische beoordeling en mogen zij niet worden geëxtrapoleerd naar patiënten bij wie premaligne of maligne endometriumpathologie niet adequaat is uitgesloten. Onze klinische bevindingen zijn consistent met bestaande literatuur over TXA, dat een gevestigde niet-hormonale optie blijft voor het beheersen van hevige menstruatiebloedingen en doorgaans het menstruatiebloedverlies met 26–54% per cyclus vermindert12,13,14. De PBAC blijft een veelgebruikte semikwantitatieve methode voor het beoordelen van het menstruatiebloedverlies15,16. Het verschil tussen de groepen in de absolute PBAC-reductie verdient specifieke overweging. TXA zorgde voor een extra gemiddelde reductie van 10,52 PBAC-punten vergeleken met ZHF, en dit verschil was statistisch significant (P = 0,045). De huidige studie had echter geen minimaal klinisch relevant verschil voor PBAC vooraf gespecificeerd en was niet ontworpen als een equivalentie- of non-inferioriteitsstudie. Daarom kan de klinische relevantie van de omvang van dit verschil niet worden bepaald op basis van de huidige gegevens, en de afwezigheid van statistisch significante verschillen in de responder rate, hemoglobine-stijging of TtCS mag niet worden geïnterpreteerd als bewijs dat de twee schema's een equivalente effectiviteit hebben. De bevindingen worden correcter geïnterpreteerd op basis van specifieke uitkomsten, waarbij de primaire PBAC-reductie in het voordeel van TXA uitviel, terwijl verschillende secundaire uitkomsten geen statistisch significante verschillen tussen de groepen lieten zien. In de huidige studie was een reductie van ≥50% in de PBAC-score vooraf gespecificeerd als de definitie van een responder om een klinisch interpreteerbare maatstaf voor kortstondige verbetering van de bloeding te bieden. Preklinisch en indirect bewijs met betrekking tot individuele kruidencomponenten of aanverwante traditionele formuleringen heeft gewezen op potentiële effecten op oxidatieve, inflammatoire en cellulaire signaleringspaden17,18,19. Deze paden werden echter niet geëvalueerd in de huidige studie, en hun relevantie voor de bloedingsverbetering die met ZHF is waargenomen, blijft onzeker. Bijgevolg moeten dergelijke mechanismen worden beschouwd als hypothese-genererende verklaringen voor toekomstig onderzoek en niet als gevestigde werkingsmechanismen van ZHF bij AUB geassocieerd met EP.
Hormonale therapieën, waaronder gecombineerde hormonale anticonceptie en progestageen-gebaseerde schema's, zijn gevestigde opties voor de medische behandeling van AUB en kunnen aanvullende voordelen bieden zoals cyclusregulatie, menstruatiesuppressie en anticonceptie. ZHF vertegenwoordigt een niet-hormonale benadering en kan interessant zijn voor patiënten die hormonale behandeling liever vermijden of voor wie hormonale therapie als ongeschikt wordt beschouwd. ZHF beschikt echter momenteel over een aanzienlijk beperktere bewijslast, vereist gestandaardiseerde herboristische bronnen en bereiding, hield in deze studie een behandelkuur van 15 dagen in en biedt niet de anticonceptieve of cyclusregulerende voordelen van hormonale therapieën. Omdat patiënten die in de voorafgaande 3 maanden hormonale therapie hadden ontvangen waren uitgesloten, biedt de huidige studie geen directe vergelijking van ZHF met hormonale behandeling. Bijgevolg mag ZHF niet worden geïnterpreteerd als superieur of gelijkwaardig aan hormonale therapie en is een prospectieve vergelijkende evaluatie vereist.
De potentiële toepassing van ZHF bij andere structurele oorzaken van AUB, waaronder adenomyose en uteriene leiomyomen, rechtvaardigt verder onderzoek. Deze aandoeningen verschillen echter van endometriele poliepen in hun anatomische substraten en pathofysiologische mechanismen van bloedingen, en patiënten met adenomyose of uteriene fibromen ≥3 cm werden specifiek uitgesloten van de huidige studie. Daarom mogen de huidige bevindingen niet direct worden geëxtrapoleerd naar deze populaties. Toekomstige prospectieve studies dienen ZHF afzonderlijk te evalueren in goed gedefinieerde etiologische subgroepen.
Naast de symptomatische beheersing identificeerden de weefselanalyses verschillende expressieprofielen van Ki-67 en p53 tussen de twee behandelgroepen. Lagere Ki-67-indices en p53 H-scores werden waargenomen in polypweefsel van de ZHF-groep, terwijl de overeenkomstige waarden in het aangrenzende endometrium niet significant verschilden tussen de groepen. Deze bevindingen moeten worden geïnterpreteerd als beschrijvende verschillen tussen groepen en niet als bewijs dat ZHF de cellulaire activiteit van het endometrium direct heeft veranderd, vooral omdat de blootstelling aan de behandeling niet gerandomiseerd was en er geen weefselmetingen van vóór de behandeling beschikbaar waren. Ki-67 is een goed gevestigde marker voor cellulaire proliferatie en wordt tot expressie gebracht tijdens actieve fasen van de celcyclus, maar is afwezig in rustende cellen20. Een hogere Ki-67-expressie in endometriumpoliepen is geassocieerd met een toegenomen proliferatieve activiteit21. Voor p53 is de immunohistochemische interpretatie in de routinematige gynaecologische pathologie over het algemeen gebaseerd op karakteristieke kleuringspatronen in plaats van enkel op de kwantitatieve kleuringsintensiteit, en abnormale expressiepatronen zijn beschreven bij endometriumhyperplasie en neoplastische laesies22,23. Variabele p53-immunoreactiviteit is ook gerapporteerd bij benigne endometriumpoliepen24. In de huidige studie werd p53 samengevat met behulp van de H-score als een verkennende continue maatstaf in plaats van een formele patroongebaseerde classificatie. Bijgevolg mag de lagere p53 H-score in de ZHF-groep niet worden geïnterpreteerd als bewijs voor een gunstigere p53-biologie, normalisatie van de p53-functie, therapeutisch voordeel, verminderd neoplastisch potentieel of een wild-type p53-status. Indirecte preklinische literatuur heeft oxidatieve, inflammatoire, proliferatieve en andere moleculaire signaleringspaden betrokken bij de biologische werking van sommige kruidcomponenten of aanverwante formuleringen25,26; echter werden geen van deze paden gemeten in de huidige studie. Hun relevantie voor de waargenomen Ki-67- en p53-profielen blijft daarom hypothetisch en moet uitsluitend worden beschouwd als hypothese-genererende biologische context.
De explorerende associatieanalyses lieten zien dat hogere Ki-67- en p53-ratio's in poliepen ten opzichte van aangrenzend weefsel geassocieerd waren met hogere baselinescores voor PBAC en een langere tijd tot klinische stabiliteit. In multivariabele analyses bleven beide biomarkerratio's geassocieerd met de baseline-bloedingslast en TtCS na correctie voor de opgenomen klinische covariabelen. Deze bevindingen wijzen op een covariatie tussen weefselbiomarkerprofielen en klinische kenmerken gerelateerd aan bloedingen, maar bewijzen noch een causale rol van Ki-67- of p53-expressie in de ernst van de bloedingen, noch een behandelingsgemedieerd biologisch effect van ZHF. Hoewel preklinische studies met gerelateerde kruidbestanddelen verschillende moleculaire regulatieroutes hebben beschreven27,28,29, kan dergelijk bewijs niet vaststellen welke mechanismen, indien aanwezig, de huidige klinische of weefselbevindingen verklaren. Prospectieve studies die weefselbeoordelingen vóór en na de behandeling combineren met directe meting van relevante moleculaire routes zouden nodig zijn om deze vragen te beantwoorden.
Vanuit een veiligheidsperspectief waren ongewenste effecten zeldzaam in beide behandelgroepen. Er werden geen statistisch significante verschillen tussen de groepen waargenomen in de totale incidentie van ongewenste effecten of het samengestelde niet-gastro-intestinale veiligheidseindpunt, en er werden geen ernstige ongewenste effecten gemeld. Gezien het retrospectieve ontwerp en de steekproefgrootte bieden deze bevindingen slechts een voorlopige beschrijving van de tolerantie op korte termijn en mogen zij niet worden geïnterpreteerd als een vaststelling van de relatieve veiligheid tussen de behandelstrategieën30,31.
Het retrospectieve, niet-gerandomiseerde ontwerp vormt een belangrijke beperking van de huidige studie. De keuze voor de behandeling vloeide voort uit de routinematige poliklinische klinische praktijk in plaats van uit een studiegerichte randomisatie, waardoor de analyse vatbaar is voor selectiebias en confounding door indicatie. Hoewel er geen statistisch significante verschillen werden waargenomen in de gemeten baseline-kenmerken, kan residuele confounding door niet-gemeten klinische factoren, artsgerelateerde factoren of factoren op patiëntniveau niet worden uitgesloten. Deze beperking is bijzonder relevant voor de biomarkeranalyses: de lagere Ki-67-indices en p53 H-scores waargenomen in de ZHF-groep kunnen niet met zekerheid aan de behandeling worden toegeschreven en kunnen wijzen op reeds bestaande biologische verschillen, residuele confounding, behandelingsgerelateerde effecten of een combinatie van deze factoren. De afwezigheid van weefselmetingen voorafgaand aan de behandeling verhindert bovendien het bepalen van biomarkerveranderingen binnen de patiënt. Een andere beperking is dat het tijdstip van de hysteroscopische chirurgie en de weefselafname niet strikt gestandaardiseerd was naar een identieke fase van de menstruatiecyclus bij alle patiënten. Hoewel de chirurgie bij voorkeur werd gepland na het stoppen van de menstruatiebloeding en tijdens de vroege proliferatiefase wanneer dit klinisch haalbaar was, kan residuele cyclusgerelateerde variabiliteit de Ki-67- en p53-metingen hebben beïnvloed en moet dit worden meegewogen bij de interpretatie van deze explorerende weefselbevindingen.
Een verdere beperking betreft de interpretatie van de p53-immunohistochemie. De p53-expressie werd gekwantificeerd met een H-score in plaats van geclassificeerd volgens formele patroongebaseerde criteria; daarom kan de huidige analyse geen onderscheid maken tussen wild-type en abnormale p53-status, en mogen verschillen in de H-score niet worden geïnterpreteerd als een indicatie voor verschillen in neoplastisch potentieel. Ook de behandelstrategieën verschilden in voorbereiding en duur. ZHF vereiste gestandaardiseerde bereiding door de ziekenhuisapotheek en werd gedurende 15 opeenvolgende dagen toegediend, terwijl TXA werd verstrekt als een gebruiksklaar oraal tablet gedurende 5 opeenvolgende dagen. Deze verschillen resulteerden in een ongelijkbehandelde duur, cumulatieve blootstelling en implementatielast, wat de therapietrouw en praktische haalbaarheid kan hebben beïnvloed. Bijgevolg moet de huidige vergelijking worden geïnterpreteerd als een observationele vergelijking van twee prehoperatieve managementstrategieën uit de praktijk, en niet als een farmacologische equivalentiebeoordeling met een gelijke behandelduur.
Toekomstige prospectieve multicenterstudies met een strikter gecontroleerde toewijzing van behandelingen, gestandaardiseerde behandeling en chirurgische timing, en longitudinale weefselbeoordelingen zijn nodig om de huidige klinische bevindingen te valideren en te bepalen of biomarkerwijzigingen temporeel geassocieerd zijn met blootstelling aan de behandeling. Directe meting van relevante biologische pathways zou ook vereist zijn voordat oxidatieve, inflammatoire, proliferatieve of andere moleculaire mechanismen aan ZHF kunnen worden toegeschreven.
Samenvattend was ZHF geassocieerd met een significante kortstondige verbetering van het preoperatieve bloedverlies bij vrouwen met EP-gerelateerde AUB. TXA zorgde voor een significant grotere absolute vermindering van de PBAC-score, terwijl de PBAC-responssnelheid, de toename van hemoglobine en de tijd tot klinische stabiliteit geen statistisch significante verschillen tussen de groepen vertoonden. De ZHF-groep vertoonde daarnaast lagere Ki-67-indices en p53 H-scores in het polypweefsel, hoewel deze biomarkerbevindingen verkennend blijven en niet met zekerheid aan de behandeling kunnen worden toegeschreven. Gezien het retrospectieve, niet-gerandomiseerde ontwerp en het ontbreken van een kader voor equivalentie of non-inferioriteit, ondersteunen de huidige bevindingen een prospectieve vergelijkende evaluatie van ZHF als een potentiële niet-hormonale strategie voor kortstondig preoperatief management, in plaats van een conclusie van equivalentie met TXA.
Openbaarmakingen
De auteurs verklaren dat zij geen concurrerende belangen hebben.
Dankbetuigingen
Dit werk werd ondersteund door het Scientific Research Plan Project van de Hebei Administration of Traditional Chinese Medicine (Nr. 2023256), getiteld “Study on the Effect of Zhuyang-Huazheng Formula on the Expression of Ki-67 and P53 Related to Symptoms in Endometrial Polyps.”
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| 10% neutraal gebufferde formaline | Servicebio Technology Co., Ltd. | G1101 of equivalent | Fixatie van endometriumpoliep en aangrenzend endometriumweefsel |
| Adhesieve microscopische objectglazen | Citotest Scientific Co., Ltd. | 188105 of equivalent | Montage van paraffine-weefselcoupes voor immunohistochemische kleuring |
| Geautomatiseerde immunohistochemische kleurmachine | Dako/Agilent Technologies | Autostainer Link 48 | Gestandaardiseerde immunohistochemische kleuringsworkflow voor Ki-67 en p53 |
| DAB-chromogeenset | Dako/Agilent Technologies | K3468 | Chromogene visualisatie van immunohistochemische kleuring |
| Diagnostisch hysteroscopisch systeem | KARL STORZ | 26033AP / 26046BA of equivalent | Hysteroscopische evaluatie en visualisatie van endometriumpoliepen |
| Digitale microscoopcamera | Olympus Corporation | DP74 | Acquisitie van representatieve microscopische beelden van weefselkleuring |
| Electrosurgische generator | ERBE Elektromedizin GmbH | VIO 300D | Stroombron voor hysteroscopische electrosurgische polypectomie |
| Hematoxyline-kleuringsoplossing | Servicebio Technology Co., Ltd. | G1004 of equivalent | Nucleaire tegenkleuring na DAB-visualisatie |
| Hysteroscopisch electrosurgisch resectiesysteem | Olympus / KARL STORZ | A22003A / 26055L of equivalent | Standaard electrosurgische resectie van endometriumpoliepen |
| Beeldanalyse-software | Image-Pro Plus / Media Cybernetics | Version 6.0 | Ondersteuning bij microscopische beeldbeoordeling en biomarker-kwantificatie indien nodig |
| Ki-67 primair antilichaam, kloon MIB-1 | Dako/Agilent Technologies | M7240 | Immunohistochemische detectie van Ki-67 expressie; verdunning 1:200 |
| Lichtmicroscoop | Olympus Corporation | BX53 | Pathologische beoordeling en assessment van IHC-kleuring in high-power fields |
| Microsoft Excel | Microsoft Corporation | Microsoft 365 of equivalent | Dataorganisatie en voorbereiding van tabellen voor indiening |
| p53 primair antilichaam, kloon DO-7 | Dako/Agilent Technologies | M7001 | Immunohistochemische detectie van p53 expressie; verdunning 1:100 |
| Paraffine-inbeddingssysteem | Leica Biosystems | EG1150H | Paraffine-inbedding van gefixeerde endometriumweefselmonsters |
| Pictorial Blood Loss Assessment Chart (PBAC) | Niet van toepassing | N/A | Semi-kwantitatieve beoordeling van het menstruale bloedverlies voor en na behandeling |
| R software | R Foundation for Statistical Computing | version 4.2.2 | Analyse van de tijd tot klinische hemostatische stabiliteit; Correlatieanalyse tussen biomarker-ratio's en bloedingsgerelateerde parameters; Exploratieve univariabele en multivariabele regressieanalyse |
| Rotatiemicrotoom | Leica Biosystems | RM2235 | Bereiding van 4 µm paraffine-coupes voor histologie en immunohistochemie |
| Tranexaamzuurtabletten | Hunan Dongting Pharmaceutical Co., Ltd. | N/A | 0,5 g/tablet; item uit ziekenhuisformularium; Antifibrinolytische comparatorbehandeling; 500 mg drie keer daags gedurende 5 dagen |
| Transvaginaal echografiesysteem | GE Healthcare | Voluson E8 Expert | Meting van de endometriumdikte en maximale poliepgrootte |
| Zhuyang-Huazheng Formula orale vloeistof | Ziekenhuisapotheek, Cangzhou Hospital of Integrated TCM-WM·Hebei | In-house preparaat; N/A | In het ziekenhuis samengesteld traditioneel Chinees geneeskundig schema; 200 mL per dosis tweemaal daags gedurende 15 dagen |
Referenties
- Nijkang NP, Anderson L, Markham R, Manconi F. Endometrial polyps: Pathogenesis, sequelae and treatment. SAGE Open Med. 2019;7:2050312119848247.
- Jain V, Chodankar RR, Maybin JA, Critchley HOD. Uterine bleeding: how understanding endometrial physiology underpins menstrual health. Nature Reviews Endocrinology. 2022;18(5):290-308.
- AbraO MS, et al. AAGL Practice Report: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial Polyps. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2012;19(1):3-10.
- Bird C, Labouchardiere J, Richardson J, Jones D. NICE Nuggets: NG88: Heavy menstrual bleeding: Assessment and management. SAGE PublicationsSage UK: London, England. 2020(11).
- Lin YR, Wu MY, Chiang JH, Yen HR, Yang ST. The utilization of traditional Chinese medicine in patients with dysfunctional uterine bleeding in Taiwan: a nationwide population-based study. BMC Complement Altern Med. 2017;17(1):427.
- Lin YR, et al. Complementary Chinese Herbal Medicine Treatment is Associated with a Reduction of Surgical Rate in Patients with Dysfunctional Uterine Bleeding: A Propensity-Score Matched Cohort Study. Int J Womens Health. 2024;16:1361-75.
- Tu X, Huang G, Tan S. Chinese Herbal Medicine for Dysfunctional Uterine Bleeding: a Meta-analysis. Evid Based Complement Alternat Med. 2009;6(1):99-105.
- Kitson S, et al. Ki-67 in endometrial cancer: scoring optimization and prognostic relevance for window studies. Mod Pathol. 2017;30(3):459-68.
- Aubrey BJ, Kelly GL, Janic A, Herold MJ, Strasser A. How does p53 induce apoptosis and how does this relate to p53-mediated tumour suppression? Cell Death Differ. 2018;25(1):104-13.
- Maia H, Jr., Maltez A, Studart E, Athayde C, Coutinho EM. Ki-67, Bcl-2 and p53 expression in endometrial polyps and in the normal endometrium during the menstrual cycle. Bjog. 2004;111(11):1242-7.
- Bian ZX, et al. Precise reporting of traditional Chinese medicine interventions in randomized controlled trials. Zhong xi yi jie he xue bao = Journal of Chinese integrative medicine. 2008;6(7):661-7.
- ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2013;121(4):891-6.
- Lukes AS, et al. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2010;116(4):865-75.
- Leminen H, Hurskainen R. Tranexamic acid for the treatment of heavy menstrual bleeding: efficacy and safety. Int J Womens Health. 2012;4:413-21.
- Higham JM, O'Brien PM, Shaw RW. Assessment of menstrual blood loss using a pictorial chart. Br J Obstet Gynaecol. 1990;97(8):734-9.
- Zakherah MS, Sayed GH, El-Nashar SA, Shaaban MM. Pictorial blood loss assessment chart in the evaluation of heavy menstrual bleeding: diagnostic accuracy compared to alkaline hematin. Gynecol Obstet Invest. 2011;71(4):281-4.
- Jia R, et al. Anti-oxidative, anti-inflammatory and hepatoprotective effects of Radix Bupleuri extract against oxidative damage in tilapia (Oreochromis niloticus) via Nrf2 and TLRs signaling pathway. Fish Shellfish Immunol. 2019;93:395-405.
- Wang Y, et al. [Effect of Sparganii Rhizoma-Curcumae Rhizoma-medicated serum on proliferation, apoptosis, and migration of human ectopic endometrial stromal cells: based on JAK2/STAT3 signaling pathway]. Zhongguo Zhong Yao Za Zhi. 2023;48(12):3199-206.
- Que DH, Chen WH, Jiang FP, Pan F, Yang K. [Mechanism of Danggui Sini Decoction in treatment of primary dysmenorrhea based on network pharmacology and molecular docking]. Zhongguo Zhong Yao Za Zhi. 2021;46(4):855-64.
- Scholzen T, Gerdes J. The Ki-67 protein: from the known and the unknown. J Cell Physiol. 2000;182(3):311-22.
- Maia H, Maltez A, Athayde C, Coutinho EM. Proliferation profile of endometrial polyps in post-menopausal women. Maturitas. 2001;40(3):273-81.
- Mao X, et al. Multi-omics profiling reveal cells with novel oncogenic cluster, TRAP1(low)/CAMSAP3(low), emerge more aggressive behavior and poor-prognosis in early-stage endometrial cancer. Mol Cancer. 2024;23(1):127.
- Anca-Stanciu MB, et al. Prognostic implications of immunohistochemistry in patients with endometrial cancer. Rom J Morphol Embryol. 2024;65(2):185-93.
- Miranda SP, et al. Expression of p53, Ki-67, and CD31 proteins in endometrial polyps of postmenopausal women treated with tamoxifen. Int J Gynecol Cancer. 2010;20(9):1525-30.
- Shao S, et al. Xiao-Chai-Hu-Tang ameliorates tumor growth in cancer comorbid depressive symptoms via modulating gut microbiota-mediated TLR4/MyD88/NF-κB signaling pathway. Phytomedicine. 2021;88:153606.
- Zhang Q, et al. Activation of Nrf2/HO-1 signaling: An important molecular mechanism of herbal medicine in the treatment of atherosclerosis via the protection of vascular endothelial cells from oxidative stress. J Adv Res. 2021;34:43-63.
- Lim SH, Lee HS, Han HK, Choi CI. Saikosaponin A and D Inhibit Adipogenesis via the AMPK and MAPK Signaling Pathways in 3T3-L1 Adipocytes. Int J Mol Sci. 2021;22(21).
- Mortezaee K, et al. Mechanisms of apoptosis modulation by curcumin: Implications for cancer therapy. J Cell Physiol. 2019;234(8):12537-50.
- Wang XZ, et al. The multifaceted mechanisms of Paeoniflorin in the treatment of tumors: State-of-the-Art. Biomed Pharmacother. 2022;149:112800.
- Vallés J, et al. Platelet-erythrocyte interactions enhance alpha(IIb)beta(3) integrin receptor activation and P-selectin expression during platelet recruitment: down-regulation by aspirin ex vivo. Blood. 2002;99(11):3978-84.
- WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017;389(10084):2105-16.