Door het angst-vermijdingsmodel geleide game-gebaseerde rehabilitatie bij kinderen na chirurgie bij een elleboogfractuur: een quasi-experimentele studie

Samenvatting

Deze quasi-experimentele studie evalueert een op het angst-vermijdingsmodel gebaseerd game-gebaseerd rehabilitatieprotocol voor kinderen na een elleboogfractuuroperatie en de associatie hiervan met vroege postoperatieve kinesiofobie, pijn, angst en zelfeffectiviteit.

Samenvatting

Kinesiofobie na pediatrische fractuurchirurgie kan vroege functionele oefeningen belemmeren en het herstel vertragen. Deze quasi-experimentele, niet-synchrone gecontroleerde studie evalueerde een game-gebaseerd revalidatieprogramma op basis van het fear-avoidance-model (FAM) bij 151 schoolgaande kinderen met elleboogfracturen die tussen april 2025 en maart 2026 werden opgenomen in een tertiair Grade-A kinderziekenhuis in de provincie Anhui, China. Middels sequentiële historische-controledistributie ontvingen 75 kinderen die tussen april en september 2025 werden opgenomen routinematige verpleegkundige zorg en revalidatiebegeleiding, terwijl 76 kinderen die tussen oktober 2025 en maart 2026 werden opgenomen routinematige zorg kregen aangevuld met FAM-gestuurde game-gebaseerde revalidatie. Kinesiofobie, pijn, angst en zelfeffectiviteit werden beoordeeld met de Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK-17), de Wong-Baker FACES Pain Rating Scale, de State Anxiety Inventory (SAI) en de General Self-Efficacy Scale (GSES) bij opname, op de eerste postoperatieve dag en bij ontslag. Variantieanalyse met herhaalde metingen toonde significante groep × tijd-interacties aan voor alle uitkomsten (TSK-17: P < 0.01, partiële η² = 0.729; pijn: P = 0.0324, partiële η² = 0.039; angst: P < 0.01, partiële η² = 0.756; zelfeffectiviteit: P < 0.01, partiële η² = 0.58). De interventiegroep had lagere scores voor kinesiofobie, pijn en angst en hogere scores voor zelfeffectiviteit dan de controlegroep op de eerste postoperatieve dag en bij ontslag (allemaal P < 0.05). Bij ontslag was het verschil tussen de groepen in de TSK-17 score 10,63 punten (95% BI, 10,17–1,08), wat het vooraf vastgestelde minimaal klinisch relevante verschil van 5 punten overschreed. Deze resultaten wijzen erop dat FAM-gestuurde game-gebaseerde revalidatie geassocieerd was met gunstigere vroege postoperatieve uitkomsten met betrekking tot kinesiofobie, pijn, angst en zelfeffectiviteit bij schoolgaande kinderen na chirurgie bij een elleboogfractuur.

Inleiding

De elleboog is een complex gewricht dat wordt gevormd door het distale humerus en het proximale radius en ulna, en maakt flexie, extensie, pronatie en supinatie van de onderarm mogelijk¹. Elleboogfracturen zijn veelvoorkomende skeletletsels bij kinderen, met name tussen de 5 en 10 jaar oud, en worden meestal veroorzaakt door vallen op een uitgestrekte hand of direct op de elleboog². Chirurgische reductie en fixatie kunnen de anatomische uitlijning herstellen en gunstige omstandigheden bieden voor fractuurheling en daaropvolgend functioneel herstel³. De anatomische kenmerken van de elleboog en de nauwe relatie tussen het gewrichtskapsel, de ligamenten en de omliggende spieren maken het gewricht echter vatbaar voor posttraumatische stijfheid en contracturen^4,5. Vroege, progressieve functionele oefeningen zijn daarom belangrijk voor het herstel van de bewegingsuitslag en het verminderen van kapsel- en ligamentadhesies⁶.

Postoperatieve revalidatie kan desondanks voor sommige kinderen moeilijk zijn. Pijn, bezorgdheid over opnieuw letsel oplopen, onbekendheid met postoperatieve bewegingen en een beperkt begrip van de revalidatie-instructies kunnen bijdragen aan terughoudendheid of vermijding tijdens functionele oefeningen⁷. Bewijs specifiek voor pediatrische fractuurchirurgie blijft beperkt, en kinesiofobie zou daarom niet als universeel gebruikelijk in deze populatie beschreven moeten worden. Een recente prospectieve cohortstudie onder 176 kinderen in de leeftijd van 7–15 jaar die een fractuuroperatie ondergingen, rapporteerde kinesiofobie bij 59,7% van de deelnemers op de eerste postoperatieve dag en identificeerde postoperatieve pijn als een van de geassocieerde risicofactoren⁸. Deze bevinding suggereert dat bewegingsangst een klinisch relevante barrière kan vormen voor een aanzienlijk deel van de kinderen na een fractuuroperatie, hoewel de prevalentie kan variëren afhankelijk van patiëntkenmerken, het type fractuur, de pijnbeheersing en de beoordelingsmethode. Moeilijkheden bij de deelname aan de revalidatie worden ook ondersteund door eerder onderzoek waaruit bleek dat slechts 35,98% van de schoolgaande kinderen met ledemaatfracturen een adequate therapietrouw vertoonde bij functionele oefeningen⁹. Samen wijzen deze bevindingen op de noodzaak om zowel fysieke symptomen als psychologische barrières aan te pakken tijdens de vroege revalidatie.

Kinesiofobie verwijst naar een overmatige en belemmerende angst voor fysieke beweging als gevolg van een waargenomen kwetsbaarheid voor pijn of hernieuwde letsels⁹. Na een fractuuroperatie kan bewegingsangst de deelname aan functionele oefeningen verminderen en bijdragen aan langdurige inactiviteit, gewrichtsstijfheid, zwelling en een vertraagd functioneel herstel^10,1. Het Fear-Avoidance Model (FAM) biedt een theoretisch kader om dit proces te begrijpen¹². Volgens dit model kunnen bedreigende interpretaties van pijn de pijngerelateerde angst verhogen en bewegingsvermijding in de hand werken. Voortdurende vermijding kan vervolgens bijdragen aan fysieke deconditionering, functionele beperkingen en emotionele stress^13,14. Bij kinderen kan dit proces ook worden beïnvloed door de cognitieve ontwikkeling, de reacties van ouders op pijn en de eerdere ervaringen van het kind met letsel en medische behandelingen. Rehabilitatiestrategieën gebaseerd op het FAM moeten daarom informatie over beweging en pijn presenteren in een vorm die kinderen kunnen begrijpen, terwijl ze tegelijkertijd geleidelijke deelname aan veilige fysieke activiteiten ondersteunen.

Binnen dit conceptuele kader is gamerehabilitatie naar voren gekomen als een ontwikkelingsconformt interventie. Door rehabilitatietaken in te bedden in scenario-gebaseerd spel, directe beloningen en rollenspellen, zet gamerehabilitatie saaie, met pijn geassocieerde oefeningen om in boeiende uitdagingen, waardoor de eigen effectiviteit wordt vergroot en de bewegingsangst wordt verminderd⁵. Hedendaagse trials en reviews over game-gebaseerde rehabilitatie en virtual-reality-rehabilitatie bij kinderen — inclusief postoperatieve populaties — rapporteren voordelen voor procedurele pijn, kinesiofobie en de betrokkenheid bij oefeningen, wat de rationele onderbouwing ondersteunt voor het toepassen van dergelijke benaderingen bij de zorg voor pediatrische fracturen^15,16. De meeste bestaande pediatrische studies naar gamerehabilitatie blijven echter atheoretisch en richten zich op pijn of afleiding in isolatie, in plaats van systematisch de cognitieve, emotionele en gedragsmatige componenten van de angst-vermijdingscyclus aan te pakken.

De noviteit van de huidige studie is drieledig. Ten eerste operationaliseert het elk kernconstruct van het angst-vermijdingsmodel—pijncatastroferen, pijn-gerelateerde angst, vermijdingsgedrag en zelfeffectiviteit—in een gestructureerd, op fasen afgestemd spelgebaseerd rehabilitatieprotocol dat loopt van opname tot de postoperatieve fase op de afdeling. Ten tweede integreert het de empowerment van de verzorger en peer role-modeling als expliciete therapeutische componenten, wat reflecteert op de in familie- en peergroupen ingebedde aard van angst-vermijding bij kinderen. Ten derde evalueert het gelijktijdig de psychologische uitkomsten (angst, bezorgdheid en zelfeffectiviteit) en de symptoomuitkomst van pijn gedurende het perioperatieve traject, in plaats van op één enkel tijdstip. Dienovereenkomstig is in deze studie een gericht, op het FAM gebaseerd spelgebaseerd rehabilitatieprogramma ontworpen en geïmplementeerd, waarbij de associaties met kinesiofobie, pijn, angst en zelfeffectiviteit bij schoolgaande kinderen na een operatie aan een elleboogfractuur zijn onderzocht.

Protocol

De studie werd goedgekeurd door de ethische commissie van het Anhui Provincial Children’s Hospital (goedkeuringsnummer EYLL-2023-017). Alle methoden werden uitgevoerd in overeenstemming met de relevante institutionele richtlijnen en regelgeving. Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van een ouder of wettelijke voogd van alle deelnemende kinderen; deelnemers konden zich op elk moment terugtrekken en gegevens werden vertrouwelijk behandeld.

Studieopzet en deelnemers

Dit was een enkelcentrische, quasi-experimentele studie waarbij een niet-synchroon (sequentieel, historisch-controlegroep) ontwerp werd gebruikt om kruisbesmetting van de gedragsinterventie tussen de groepen te minimaliseren. Er is niet gekozen voor een gelijktijdig gerandomiseerd ontwerp omdat de implementatie van de interventie personeilstraining, gestandaardiseerde gamematerialen en wijzigingen in de rehabilitatieprocedures op de afdeling vereiste, wat had kunnen leiden tot besmetting tussen interventie- en controledeelneemers die gelijktijdig op dezelfde pediatrische orthopedische afdeling werden behandeld. In totaal werden 151 schoolgaande kinderen met elleboogfracturen, die tussen april 2025 en maart 2026 werden opgenomen op de afdeling Pediatrische Orthopedie van een tertiair Grade-A gespecialiseerd kinderziekenhuis in de provincie Anhui, China, via convenience sampling geïncludeerd. De 75 kinderen die tussen april en september 2025 werden opgenomen, werden toegewezen aan de controlegroep, en de 76 kinderen die tussen oktober 2025 en maart 2026 werden opgenomen, werden toegewezen aan de observatiegroep.

Werving

Er werden schoolgaande kinderen geworven met een via beeldvorming bevestigde geïsoleerde elleboogfractuur die werden opgenomen voor chirurgische behandeling. In aanmerking komende kinderen waren 6–12 jaar oud en beschikten over voldoende verbale communicatie- en leesvaardigheden om instructies te begrijpen en deel te nemen aan de rehabilitatieactiviteiten. Alle geïncludeerde kinderen ondergingen een chirurgische behandeling onder algehele anesthesie.

Kinderen met ernstige gelijktijdige aandoeningen, waaronder hemorragische shock, hartfalen, leverfalen of multi-orgaanfalen, werden uitgesloten. Kinderen met pathologische, meervoudige of open fracturen werden eveneens uitgesloten, net als kinderen met een cognitieve beperking of een gedocumenteerde psychiatrische stoornis die de communicatie, beoordeling of deelname aan het revalidatieprogramma zou kunnen belemmeren. Kinderen van wie de wettelijke voogden een ernstige cognitieve beperking of een actieve psychiatrische stoornis hadden die hen verhinderde om geïnformeerde toestemming te geven of mee te werken aan de studieprocedures, werden uitgesloten. Kinderen die gelijktijdig deelnamen aan andere klinische trials of interventiestudies die de studieresultaten zouden kunnen beïnvloeden, werden ook uitgesloten.

Vóór de inclusie werden het doel van de studie, de procedures, de potentiële voordelen en de mogelijke risico's uitgelegd aan de kinderen en hun wettelijke vertegenwoordigers. Er werd schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen van de wettelijke vertegenwoordigers, en indien van toepassing werd toestemming verkregen van de kinderen vóór deelname. Het algemene studieontwerp en de workflow zijn weergegeven in Figuur 1.

Figuur 1. Algemeen onderzoeksontwerp en workflow. Schema van de geschiktheid en inschrijving van deelnemers, sequentiële toewijzing aan de historische controlegroep, interventieprocedures, tijdstippen van beoordeling, uitkomstmaten en statistische analyse in de quasi-experimentele, niet-synchrone gecontroleerde studie. De controlegroep bestond uit kinderen die werden opgenomen van april tot september 2025 (n = 75), en de observatiegroep bestond uit kinderen die werden opgenomen van oktober 2025 tot maart 2026 (n = 76). Uitkomsten werden beoordeeld bij opname, op postoperatieve dag 1 en bij ontslag. FAM, fear-avoidance model; TSK-17, Tampa Scale for Kinesiophobia; SAI, State Anxiety Inventory; GSES, General Self-Efficacy Scale; ANOVA, analyse van variantie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Beheersing van bias in het niet-synchrone ontwerp

Omdat het sequentiële historisch-controledesign vatbaar was voor temporele confounding, werden verschillende maatregelen genomen om de interne validiteit te waarborgen. De twee wervingsperioden werden beheerd door dezelfde chirurgische teams en verpleegkundigen, volgden hetzelfde protocol voor routinezorg en maakten gebruik van dezelfde afdelingsfaciliteiten, waardoor potentiële verschillen met betrekking tot personeelsbezetting en routineuze klinische zorg tot een minimum werden beperkt. De twee wervingsperioden besloegen verschillende seizoenen, en potentiële seizoenseffecten werden meegewogen bij de interpretatie van de resultaten. De baseline-vergelijkbaarheid van fractuurtype, leeftijd, geslacht en kenmerken van de zorgverlener werd bevestigd (Tabel 1). Om uitvoerings- en detectiebias te beperken, werden alle uitkomstschalen afgenomen met een gestandaardiseerd script door getrainde beoordelaars die geen lid waren van het team dat de interventie uitvoerde. Desondanks konden de beoordelaars niet volledig geblindeerd worden voor de groepsindeling vanwege het openbare karakter van de game-gebaseerde interventie; dit resterende risico is vermeld bij de Beperkingen.

Tabel 1: Vergelijking van baseline-kenmerken tussen de controlegroep en de observatiegroep. Gegevens worden gepresenteerd als gemiddelde ± standaarddeviatie voor continue variabelen en n (%) voor categorische variabelen. De t-toets voor onafhankelijke steekproeven werd gebruikt voor continue variabelen, en de χ²-toets of de exacte Fisher-Freeman-Halton-toets werd gebruikt voor categorische variabelen, naar gelang de situatie. *De exacte Fisher-Freeman-Halton-toets werd gebruikt voor het type fractuur en de relatie met de verzorger. Klik hier om dit bestand te downloaden.

Steekproefgrootte

De steekproefomvang werd geschat met behulp van een onafhankelijke t-toets voor twee steekproeven voor de primaire uitkomstmaat (TSK-17). Met een tweezijdige α = 0,05 en power (1 − β) = 0,80, een verwacht minimaal klinisch relevant verschil tussen de groepen (δ) van 5 punten en een gepoelde standaarddeviatie (σ) van 10 punten, waren 63 deelnemers per groep nodig. Rekening houdend met 10% uitval was de doelsteekproefomvang ≥70 deelnemers per groep. De behaalde steekproefomvangen van 75 en 76 deelnemers boden daarom voldoende statistische power. De demografische en klinische kenmerken bij aanvang zijn weergegeven in Tabel 1.

Interventies

Controlegroep:

Deelnemers in de controlegroep ontvingen routinematige verpleegkundige zorg en postoperatieve revalidatiebegeleiding volgens het gestandaardiseerde orthopedische zorgprotocol voor kinderen dat op de afdeling wordt gebruikt. Bij opname kregen het kind en de ouders via mondelinge uitleg en een gestandaardiseerde presentatie met dia's voor opnamevoorlichting educatie over de oorzaak en klinische manifestaties van een elleboogfractuur, perioperatieve voorzorgsmaatregelen, postoperatieve bescherming van de ledemaat en het belang van vroege functionele oefeningen.

Na de operatie werd het aangedane bovenste ledemaat met een armsteun boven hartniveau geplaatst om de veneuze terugstroom te bevorderen en postoperatieve zwelling te verminderen. De positie van het ledemaat, de distale circulatie, de huidconditie en de zwelling werden tijdens de routinematige verpleegkundige zorg beoordeeld. Postoperatieve pijn werd geëvalueerd en er werden routinematige pijnbestrijdingsmaatregelen getroffen. Afleidingsstrategieën, zoals het luisteren naar muziek of het kijken naar leeftijdsadequate video's, werden aangemoedigd. Lokale koude compressen of voorgeschreven pijnbestrijdende behandelingen werden toegepast wanneer dit klinisch geïndiceerd was.

Psychologische ondersteuning werd geboden aan het kind en de ouders. De te verwachten postoperatieve ongemakken en het doel van de functionele oefeningen werden in begrijpelijke taal uitgelegd, en actieve deelname aan de rehabilitatie werd aangemoedigd. De begeleiding bij de functionele oefeningen begon op postoperatieve dag 1, zodra het kind hersteld was van de anesthesie, de vitale functies stabiel waren, de distale circulatie en neurologische status van het aangedane ledemaat intact waren, er geen sprake was van progressieve zwelling of wondbloeding, en de pijn voldoende onder controle was om deelname aan de oefeningen mogelijk te maken. De voorgeschreven oefeningen voor het bovenste ledemaat en de elleboog werden voorgedaan aan het kind en de verzorger, en het kind kreeg de instructie om de bewegingen geleidelijk uit te voeren binnen de toegestane bewegingsuitslag zonder uitgesproken pijn te veroorzaken. De voorgeschreven oefeningen omvatten actieve flexie en extensie van de vingers, het openen en sluiten van de hand, schouderbewegingen en, indien niet beperkt door immobilisatie, polsbewegingen en pronatie en supinatie van de onderarm. Zodra beweging van de elleboog was toegestaan, werden actieve flexie en extensie van de elleboog toegevoegd. Elke oefening werd uitgevoerd in 10 herhalingen per set, 2 sets per sessie, twee keer per dag, waarbij elke sessie ongeveer 10–15 min duurde. Bewegingen werden geleidelijk uitgevoerd binnen de door de chirurg voorgeschreven veilige bewegingsuitslag of de beperkingen opgelegd door het gips of de brace, zonder geforceerde passieve stretching of bewegingen die uitgesproken pijn of toegenomen zwelling veroorzaakten.

De intensiteit van de oefeningen werd aangepast aan de postoperatieve conditie van het kind, de pijntolerantie, de zwelling en de door de arts voorgeschreven activiteitsbeperkingen. De oefeningen werden gestaakt of uitgesteld bij uitgesproken pijn, duidelijke zwelling, duizeligheid, misselijkheid of ander klinisch significant ongemak.

Postoperatieve pijn werd beoordeeld met behulp van de gestandaardiseerde procedure voor pijnbeoordeling. Niet-farmacologische maatregelen, zoals afleiding met muziek of video's en koude compressen, werden toegepast wanneer dit gepast was. Voor farmacologische analgesie werd ibuprofen orale suspensie (Motrin; 10 mg/5 mL) toegediend in een dosis van 5–10 mg/kg elke 6–8 h, afhankelijk van de ernst van de pijn. Tijdens de eerste 24–48 h na de operatie werd een vast doseringsschema gehanteerd wanneer de pijn meer uitgesproken was; daarna werd overgeschakeld naar toediening op basis van behoefte. De dosis overschreed niet 40 mg per toediening of een totale dosis van 40 mg/kg binnen 24 h. Hetzelfde postoperatieve analgesieprotocol werd gedurende de gehele studieperiode voor beide groepen toegepast.

Observatiegroep:

Deelnemers in de observatiegroep ontvingen alle routinematige verpleegkundige zorg, pijnbeheersing, psychologische ondersteuning en postoperatieve revalidatiebegeleiding zoals beschreven voor de controlegroep. Daarnaast ontvingen zij een gestructureerd spelgebaseerd revalidatieprogramma op basis van het FAM. De interventiecomponenten waren gekoppeld aan vier FAM-gerelateerde doelen: maladaptieve cognitie, pijn-gerelateerde ervaring, vermijdingsgedrag en zelfeffectiviteit. De fase-specifieke interventie-inhoud en spelprocedures zoals weergegeven in Tabel 2 werden gevolgd. De interventie werd tweemaal daags toegediend gedurende ongeveer 10 min per sessie en werd voortgezet tot 1 dag voor het ontslag. De laatste fase werd geïmplementeerd tijdens de late ziekenhuisperiode als consolidatie voorafgaand aan het ontslag; in de huidige studie was geen spelgebaseerde revalidatie-interventie na ontslag opgenomen.

Tabel 2: FAM-gestuurd game-gebaseerd revalidatie-interventieprogramma. De interventie was gestructureerd volgens vier FAM-gerelateerde doelen: maladaptieve cognitie, pijn-gerelateerde ervaring, vermijdingsgedrag en zelfeffectiviteit. De vier fasen bestonden uit cognitieve herstructurering, pijnbeheersing, gegradeerde leuke oefeningen en het opbouwen van vertrouwen. De laatste fase werd uitgevoerd tijdens de late fase van de hospitalisatie als consolidatie voorafgaand aan het ontslag en werd 1 dag voor het ontslag voltooid; er werd geen game-gebaseerde revalidatie-interventie na het ontslag geleverd. FAM, fear-avoidance model; IV, intraveneus. Klik hier om dit bestand te downloaden.

Er werd een multidisciplinair interventieteam van zeven leden samengesteld, bestaande uit één geassocieerd hoofd orthopedisch arts, één orthopedisch arts, één revalidatiearts, één orthopedisch verpleegkundig specialist, twee orthopedisch gespecialiseerde verpleegkundigen en één promovendus/doctorandus in de verpleegkunde. De verpleegkundig specialist was verantwoordelijk voor de review van het protocol en de kwaliteitscontrole; de artsen boden klinische en revalidatiebegeleiding; de gespecialiseerde verpleegkundigen voerden de interventie uit; en de student assisteerde bij de documentatie van de studie en de gegevensverzameling. Voorafgaand aan de implementatie van de studie voltooiden alle verpleegkundigen die de interventie uitvoerden een gestandaardiseerd trainingsprogramma van 8 u, waarin de rationale van FAM, interventieprocedures, communicatiestrategieën voor schoolgaande kinderen, spelprocedures, veiligheidsvoorschriften en de documentatie van de interventie werden behandeld. Van het interventiepersoneel werd vereist dat zij een competentiebeoordeling doorstonden voordat zij de interventie zelfstandig mochten uitvoeren. De competentie werd beoordeeld met behulp van een gestandaardiseerde checklist die kennis van het protocol, de beoordeling voorafgaand aan de sessie, de correcte uitvoering van de speltaken, communicatie- en bekrachtigingstechnieken, veiligheidsmonitoring, stopcriteria en documentatie omvatte. Elke verpleegkundige voltooide een gesimuleerde interventiesessie en moest een checklistscore van ≥90% behalen, waarbij alle veiligheidsgerelateerde items correct werden uitgevoerd, voordat de interventie zelfstandig kon worden uitgevoerd. Verpleegkundigen die de drempelwaarde niet haalden, kregen aanvullende training en werden opnieuw beoordeeld totdat aan de criteria was voldaan.

Het op FAM gebaseerde game-revalidatieprogramma begon zodra functionele oefeningen na de operatie klinisch waren toegestaan. De interventie werd twee keer per dag uitgevoerd gedurende ongeveer 10 min per sessie en werd voortgezet tot 1 dag voor het ontslag. Voorafgaand aan elke sessie werden de algemene conditie, het pijnniveau, de emotionele toestand, de bereidheid tot deelname, de zwelling van het aangedane ledemaat en het vermogen om de voorgeschreven bewegingen veilig uit te voeren beoordeeld. Het doel en de regels van het gekozen spel werden uitgelegd in eenvoudige, op de leeftijd aangepaste taal. Nadruk op pijn of de mogelijkheid van opnieuw letsel werd vermeden, en de aandacht van het kind werd gericht op het voltooien van de speltaken.

De bijbehorende game-activiteit werd geselecteerd op basis van het vooraf gedefinieerde FAM-gestuurde game-gebaseerde revalidatieprotocol, de postoperatieve revalidatiefase, de voorgeschreven bewegingsuitslag (range of motion), de pijntolerantie, de angstrespons en het vermogen om deel te nemen. De voorgeschreven bewegingen van de elleboog of het bovenste ledemaat werden geïntegreerd in de game-activiteit. Het kind werd aangemoedigd om de vereiste bewegingen actief en progressief uit te voeren binnen de klinisch toegestane reikwijdte, zonder bewegingen te forceren bij duidelijke pijn. Tijdens de activiteit werden pijn-gerelateerde uitdrukkingen, aarzeling bij het bewegen, vermijdingsgedrag, de voltooiing van de taak en emotionele reacties geobserveerd. Na bewegingspogingen en succesvolle voltooiing van de taak volgden verbale aanmoedigingen en positieve bekrachtiging. Indien er sprake was van angst of vermijdingsgedrag, werden uitleg, demonstratie, vereenvoudiging van de taak en herhaalde succesvolle bewegingservaringen ingezet om verdere deelname te stimuleren, terwijl de postoperatieve veiligheid gewaarborgd bleef.

De moeilijkheidsgraad van het spel werd progressief aangepast op basis van de bewegingsprestaties, pijntolerantie, het vertrouwen en de revalidatiefase van het kind. De taakmoeilijkheid werd verhoogd wanneer het kind in twee opeenvolgende sessies ten minste 80% van de voorgeschreven speltaken voltooide binnen de toegestane bewegingsuitslag, zonder onveilige compensatoire bewegingen, uitgesproken angst of vermijding, of een toename van ≥2 punten op de Wong-Baker FACES Pain Rating Scale ten opzichte van het niveau vóór de sessie. Progressie naar de volgende interventiefase vereiste het behalen van deze criteria, samen met de klinische gereedheid voor de betreffende revalidatieactiviteit. De taakmoeilijkheid werd verlaagd, of het kind bleef in de huidige fase, wanneer de taakvoltooiing <80% was, de pijn met ≥2 punten toenam, er duidelijke angst of vermijding optrad, of wanneer de beweging niet veilig binnen de voorgeschreven uitslag kon worden uitgevoerd. De interventie werd tijdelijk gestaakt bij een duidelijke verergering van de pijn, toenemende zwelling, duizeligheid, misselijkheid of ander klinisch significant ongemak. Aan het einde van elke sessie werd positieve feedback gegeven over de voltooide bewegingen en de voortgang van de revalidatie, werden succesvolle bewegingservaringen versterkt en werd deelname aan de volgende sessie aangemoedigd.

De interventie werd gestaakt of uitgesteld indien er sprake was van een duidelijke toename van de pijn, evidente zwelling, duizeligheid, misselijkheid, aanzienlijke emotionele stress of een andere toestand die ongeschikt was voor het voortzetten van de oefeningen. Het kind werd opnieuw beoordeeld voordat de interventie werd hervat, waarbij de taakmoeilijkheid of de bewegingseis indien nodig werd aangepast. De interventie werd pas hervat nadat de pijn weer binnen 2 punten van het niveau vóór de sessie lag, de zwelling niet langer progressief was, de distale circulatie en de neurologische status intact bleven, en het kind klinisch stabiel was en bereid was om door te gaan. De taakmoeilijkheid of bewegingseis werd indien nodig verlaagd. Dezelfde criteria voor pijn, zwelling en veiligheid werden toegepast op de routinematige postoperatieve rehabilitatie in beide groepen. De voltooiing van de sessie, de geschatte duur, de interventiefase, de spelactiviteit, de participatie van het kind, de pijn- of angstrespons en eventuele protocolafwijkingen of bijwerkingen werden na elke sessie geregistreerd.

De getrouwheid van de interventie werd gemonitord met behulp van een gestandaardiseerde checklist. De orthopedische verpleegkundig specialist beoordeelde willekeurig 20% van alle interventiesessies aan de hand van een computergegenereerde reeks willekeurige getallen op basis van het volledige sessielogboek. De protocolnaleving werd berekend als het aantal correct ingevulde checklistitems gedeeld door het totale aantal toepasbare checklistitems, vermenigvuldigd met 10%. De gemiddelde naleving over de bemonsterde sessies werd boven de 90% gehouden. Eventuele vastgestelde afwijkingen werden gecorrigeerd door middel van tijdige feedback en, indien nodig, hertraining.

Uitkomstmaten

Alle uitkomsten van de studie werden beoordeeld op drie vooraf vastgestelde tijdstippen: bij opname, op de eerste postoperatieve dag en bij ontslag. Getrainde beoordelaars namen de uitkomstmaten af met behulp van gestandaardiseerde instructies bij elke beoordeling. De beoordeling op de eerste postoperatieve dag vond plaats na voltooiing van de geplande revalidatiesessies op die dag, terwijl de beoordeling bij ontslag werd uitgevoerd op de dag van ontslag, nadat de laatste game-gebaseerde revalidatiesessie op de voorgaande dag was voltooid. Dezelfde timing van de beoordelingen werd toegepast op beide groepen.

Kinesiofobie en pijn:

Kinesiofobie werd beoordeeld met de 17-item Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK-17). De vereenvoudigde Chinese versie van de TSK-17 heeft een acceptabele betrouwbaarheid en validiteit aangetoond¹⁷. Elk item werd gescoord op een 4-punts Likert-schaal, waarna een totaalscore tussen 17 en 68 werd berekend, waarbij hogere scores duiden op een grotere kinesiofobie. Een score van ≥38 wees op de aanwezigheid van kinesiofobie. De vereenvoudigde Chinese TSK-17 heeft een gerapporteerde Cronbach's α van 0,74 en een test-hertest betrouwbaarheid van 0,86¹⁷. Voorafgaand aan de hoofdstudie werd een voorlopige psychometrische beoordeling met een kleine steekproef van de vereenvoudigde Chinese TSK-17 uitgevoerd bij kinderen met elleboogfracturen uit de doelpopulatie. De schaal vertoonde in deze voorlopige beoordeling een bevredigende betrouwbaarheid en validiteit, wat de toepasbaarheid voor de uitkomstevaluatie in de huidige studie ondersteunt. Pijn werd beoordeeld met de Wong-Baker FACES Pain Rating Scale¹⁸. Aan het kind werden zes gezichtsuitdrukkingen getoond die toenemende pijnniveaus vertegenwoordigden, waarna het kind werd gevraagd het gezicht te selecteren dat de huidige pijnervaring het beste weergaf. De overeenkomstige score werd genoteerd van 0, wat geen pijn aangeeft, tot 10, wat de ernstigste pijn aangeeft.

Angst en zelfeffectiviteit:

De actuele angst werd beoordeeld met de State Anxiety Inventory (SAI)¹⁹, waarbij de herziene Chinese versie werd gebruikt die is gevalideerd bij kinderen op schoolgaande leeftijd²⁰. De SAI bestond uit 20 items die werden beoordeeld op een 4-punts Likert-schaal, wat resulteerde in een totale score variërend van 20 tot 80. Hogere scores duidden op een grotere actuele angst. De zelfeffectiviteit werd beoordeeld met de Chinese versie van de General Self-Efficacy Scale (GSES)²¹. De schaal bestond uit 10 items die werden beoordeeld op een 4-punts schaal, wat resulteerde in een totale score variërend van 10 tot 40. Hogere scores duidden op een grotere algemene zelfeffectiviteit. De Chinese versie heeft een bevredigende betrouwbaarheid en validiteit aangetoond, met een gerapporteerde Cronbach's α van 0,87²¹.

Statistische analyse

De demografische kenmerken en de gegevens van de uitkomstbeoordeling werden ingevoerd in statistische software voor analyse. Normaal verdeelde continue variabelen werden uitgedrukt als gemiddelde ± standaarddeviatie (SD), en categorische variabelen werden uitgedrukt als aantal en percentage, n (%). De normaliteit van continue variabelen werd beoordeeld met de Shapiro–Wilk-toets, en de homogeniteit van de variantie werd beoordeeld met de toets van Levene. Continue baseline-variabelen werden tussen de twee groepen vergeleken met de t-toets voor onafhankelijke steekproeven wanneer aan de aannames van normaliteit en homogeniteit van de variantie was voldaan. Categorische variabelen werden geanalyseerd met de χ²-toets of de exacte toets van Fisher, afhankelijk van de situatie. Herhaalde metingen van kinesiofobie, pijn, angst en zelfeffectiviteit werden geanalyseerd met een herhaalde-metingen variantieanalyse, waarbij tijd als within-subject factor en groep als between-subject factor diende. De hoofdeffecten van groep en tijd en de groep × tijd-interactie werden geëvalueerd. De aanname van sfericiteit werd beoordeeld met de toets van Mauchly, en de Greenhouse–Geisser-correctie werd toegepast wanneer de aanname van sfericiteit werd geschonden. Wanneer een significante groep × tijd-interactie werd vastgesteld, werden tussen-groepsvergelijkingen op elk beoordelingsmoment uitgevoerd met t-toetsen voor onafhankelijke steekproeven. Om rekening te houden met meervoudige vergelijkingen over de drie beoordelingsmomenten werd de Bonferroni-correctie toegepast, waarbij het aangepaste significantieniveau werd vastgesteld op P < 0.0167 (0.05/3). Effectgroottes werden gerapporteerd als partiële η² voor interactie-effecten en Cohen’s d met 95% betrouwbaarheidsintervallen voor verschillen tussen groepen. Niet-normaal verdeelde of ordinale variabelen, inclusief scores van de Wong-Baker FACES Pain Rating Scale waar van toepassing, werden geanalyseerd met de Mann–Whitney U-toets voor vergelijkingen tussen groepen. Voor de scores van de Wong-Baker FACES Pain Rating Scale was een herhaalde-metingen variantieanalyse vooraf gespecificeerd om longitudinale veranderingen over de drie beoordelingsmomenten te evalueren. De Mann–Whitney U-toets werd alleen gebruikt voor cross-sectionele vergelijkingen tussen groepen wanneer de aanname van normaliteit niet werd voldaan, en werd niet gebruikt voor de longitudinale analyse van pijnscores. Een Bonferroni-gecorrigeerde significantiedrempel van P < 0.0125 (0.05/4) werd toegepast op de primaire groep × tijd-interactietoetsen voor de vier vooraf gespecificeerde uitkomsten.

Resultaten

Kinesiofobie en pijn

Bij opname waren er geen statistisch significante verschillen tussen de groepen in termen van TSK-17-scores (52,73 ± 1,95 vs. 52,28 ± 1,36; t = 1,69, P = 0,098) of Wong-Baker FACES-pijnscores (4,24 ± 1,43 vs. 4,32 ± 1,50; P = 0,751). Een repeated-measures analyse van variantie toonde significante interactie-effecten tussen groep × tijd aan voor zowel kinesiofobie als pijn, wat erop wijst dat de trajecten van deze uitkomsten tussen de twee groepen verschilden. De interactie tussen groep × tijd was significant voor TSK-17 (F = 399,83, df = 1,894, 282,251; P < 0,01; partiële η² = 0,729) en voor pijn (F = 5,98, df = 1,913, 285,098; P = 0,0324; partiële η² = 0,039).

Op de eerste postoperatieve dag had de observatiegroep significant lagere TSK-17- en pijnscores dan de controlegroep (beide P < 0,01). Deze verschillen tussen de groepen bleven significant bij ontslag (beide P < 0,01). Voor TSK-17 was het gemiddelde verschil tussen de groepen 8,35 punten (95% BI, 7,70–9,0) op de eerste postoperatieve dag en 10,63 punten (95% BI, 10,17–1,08) bij ontslag. Het verschil bij ontslag overtrof het vooraf vastgestelde minimaal klinisch relevante verschil van 5 punten. Voor pijn was het gemiddelde verschil tussen de groepen 0,75 punten (95% BI, 0,46–1,04) op de eerste postoperatieve dag en 0,74 punten (95% BI, 0,32–1,16) bij ontslag. Gedetailleerde resultaten, inclusief de Cohen's d-waarden voor de vergelijkingen tussen de groepen, worden gepresenteerd in Tabel 3.

Tabel 3: Vergelijking van kinesiofobie- en pijnscores tussen de controle- en observatiegroepen op verschillende meetmomenten. Gegevens worden weergegeven als gemiddelde ± standaarddeviatie. Analyse van variantie met herhaalde metingen werd gebruikt om de effecten van groep, tijd en de interactie tussen groep × tijd te evalueren. Tussen-groepsvergelijkingen werden uitgevoerd bij opname, op postoperatieve dag 1 en bij ontslag. Effectgroottes worden weergegeven als partiële η² voor effecten met herhaalde metingen en Cohen’s d met 95% betrouwbaarheidsintervallen voor tussen-groepsvergelijkingen. TSK-17, Tampa Scale for Kinesiophobia met 17 items; CI, betrouwbaarheidsinterval; SD, standaarddeviatie; df, vrijheidsgraden; F, F-statistiek; t, t-test statistiek; Z, gestandaardiseerde teststatistiek; n, steekproefomvang. Klik hier om dit bestand te downloaden.

Angst en zelfeffectiviteit

Er waren geen statistisch significante verschillen tussen de groepen in de scores voor actuele angst of algemene zelfeffectiviteit bij opname (SAI: 51,27 ± 1,34 vs. 51,58 ± 1,35; t = −1,427, P = 0,156; GSES: 19,15 ± 1,35 vs. 19,54 ± 1,80; t = −1,514, P = 0,132). Een variantieanalyse met herhaalde metingen toonde significante interactie-effecten tussen groep × tijd aan voor actuele angst (F = 460,956, P < 0,001, partiële η² = 0,756) en zelfeffectiviteit (F = 18,320, P < 0,01, partiële η² = 0,58).

Op de eerste postoperatieve dag had de observatiegroep significant lagere scores voor actuele angst en hogere scores voor zelfeffectiviteit dan de controlegroep (beide P < 0,01). Deze verschillen hielden aan bij ontslag, waarbij in de observatiegroep verdere afnames van angst en verbeteringen in zelfeffectiviteit werden waargenomen. De gedetailleerde resultaten worden weergegeven in Tabel 4.

Tabel 4: Vergelijking van angst- en self-efficacy-scores tussen de controlegroep en de observatiegroep op verschillende meetmomenten. Gegevens worden weergegeven als gemiddelde ± standaarddeviatie. Er werd gebruikgemaakt van een repeated-measures variantieanalyse om de effecten van groep, tijd en de interactie tussen groep × tijd te evalueren. Tussengroepsvergelijkingen werden uitgevoerd bij opname, op de eerste postoperatieve dag en bij ontslag. Effectgroottes worden weergegeven als partiële η² voor repeated-measures effecten en Cohen’s d met 95% betrouwbaarheidsintervallen voor tussengroepsvergelijkingen. SAI, State Anxiety Inventory; GSES, General Self-Efficacy Scale; CI, betrouwbaarheidsinterval; SD, standaarddeviatie; df, vrijheidsgraden; F, F-statistiek; t, t-toetsstatistiek; Z, gestandaardiseerde toetsstatistiek; n, steekproefgrootte. Klik hier om dit bestand te downloaden.

Algemene Bevindingen

Over het algemeen ondersteunen de bevindingen de hypothese van de studie dat FAM-gestuurde gamerehabilitatie geassocieerd was met gunstigere vroege postoperatieve rehabilitatie-uitkomsten bij schoolgaande kinderen na een elleboogfractuuroperatie. In vergelijking met alleen routinezorg was de interventie geassocieerd met grotere afnames in kinesiofobie, pijn en angst, en een grotere verbetering in zelfeffectiviteit over de tijd. In het bijzonder overschreed het verschil tussen de groepen in de TSK-17 score bij ontslag het vooraf vastgestelde minimaal klinisch relevante verschil, wat de klinische relevantie van de waargenomen afname in kinesiofobie ondersteunt.

Aanvullend gegevensbestand 1. Geanonimiseerde dataset op deelnemersniveau. Het bestand bevat demografische en klinische kenmerken op deelnemersniveau en uitkomstmaten voor de controlegroep (n = 75) en de observatiegroep (n = 76). Uitkomstvariabelen omvatten kinesiofobie, pijn, angst en zelfeffectiviteit, gemeten bij opname, op de eerste postoperatieve dag en bij ontslag. Alle directe persoonlijke identificatiegegevens zijn verwijderd.Klik hier om dit bestand te downloaden.

Beschikbaarheid van gegevens:

De gedeïdentificeerde data op deelnemerniveau die ten grondslag liggen aan de resultaten, tabellen en statistische analyses in deze studie, zijn beschikbaar als Supplementary Data File 1. De dataset bevat demografische en klinische kenmerken en metingen van de uitkomstmaten van de studie bij opname, op postoperatieve dag 1 en bij ontslag.

Discussie

De huidige studie toonde aan dat het FAM-gestuurde game-gebaseerde rehabilitatieprogramma geassocieerd was met grotere reducties in kinesiofobie tijdens het vroege postoperatieve herstel dan routinezorg alleen. Het verschil tussen de groepen in de TSK-17 score bij ontslag overtrof het vooraf vastgestelde minimaal klinisch relevante verschil, wat suggereert dat de waargenomen verandering niet beperkt was tot statistische significantie, maar mogelijk ook klinisch betekenisvol was. Deze bevinding is consistent met eerdere bewijzen die erop wijzen dat angstgerelateerde reacties als belangrijke doelen tijdens de rehabilitatie moeten worden beschouwd². Een cruciaal kenmerk van het huidige protocol was dat de rehabilitatie niet begon met herhaalde aanmoediging om te bewegen, maar met de modificatie van de interpretatie van pijn en beweging door het kind. Prentenboeken, rollenspel met knuffels en geanimeerde video's werden gebruikt om postoperatieve sensaties op een ontwikkelingsgericht passende wijze uit te leggen en om de verwachting te verminderen dat beweging onvermijdelijk het letsel zou verergeren. Vervolgende gametaken boden vervolgens gegradeerde mogelijkheden om de voorgeschreven bewegingen uit te voeren en succesvolle beweging te ervaren zonder overmatig ongemak. Deze volgorde is consistent met het FAM, waarbij een catastrofale interpretatie van pijn angst, vermijding en verminderde activiteit kan bevorderen, terwijl correctieve informatie en herhaalde veilige bewegingservaringen deze cyclus kunnen verzwakken. De gelijktijdige afname van angst en toename van zelfeffectiviteit suggereren verder dat de interventie mogelijk verschillende onderling samenhangende componenten van angstvermijding heeft beïnvloed in plaats van alleen kinesiofobie. Voorig onderzoek bij schoolgaande kinderen met fracturen wees uit dat een therapeutisch spelprogramma geassocieerd was met een lagere perioperatieve angst, wat de angstgerelateerde bevindingen van de huidige studie ondersteunt²³. Op soortige wijze was game-gebaseerd leren bij schoolgaande kinderen die een operatie ondergingen geassocieerd met een lagere angst en een hogere postoperatieve zelfeffectiviteit, wat consistent is met de verbetering in zelfeffectiviteit die in de huidige studie werd waargenomen²⁴. Voor schoolgaande kinderen kan het integreren van rehabilitatiedoelen in herkenbare speelactiviteiten en het geven van onmiddellijke positieve feedback bijzonder nuttig zijn, omdat abstracte verbale instructies alleen mogelijk onvoldoende zijn om de aandacht en het vertrouwen tijdens pijnlijke postoperatieve oefeningen vast te houden.

Pijn vormde een ander belangrijk onderdeel van de waargenomen respons. Kinderen die game-gebaseerde rehabilitatie ontvingen, hadden lagere pijnscores op de eerste postoperatieve dag en bij ontslag. Vergelijkbare bevindingen zijn gerapporteerd bij schoolgaande kinderen met ledemaatfracturen, waarbij virtual reality game-interventies werden geassocieerd met reducties in postoperatieve pijn, angst en nervositeit²⁵. Binnen het FAM-raamwerk kan pijn de bewegingsangst en daaropvolgende vermijding versterken. Het huidige protocol combineerde daarom routinematige pijnbehandeling met afleiding, een op de leeftijd afgestemde uitleg, ouderlijke steun en gegradeerde beweging. Er is ook gerapporteerd dat niet-farmacologische afleidingsstrategieën postoperatieve pijn en angst bij kinderen verminderen²⁶. Een andere pediatrische chirurgische studie vond echter geen significante aanvullende verbetering van pijn of kinesiofobie bij vroege mobilisatie ondersteund door virtual reality¹⁵, wat suggereert dat de resultaten kunnen variëren afhankelijk van het formaat van de interventie en de klinische context. Vergeleken met enkel analgesie vervangt game-gebaseerde rehabilitatie de farmacologische pijnbestrijding niet wanneer dit klinisch vereist is; in plaats daarvan biedt het een aanvullende gedragsmatige context waarin het kind beweging kan herinterpreteren en vertrouwen kan ontwikkelen in het uitvoeren ervan. In vergelijking met conventionele verbale educatie en demonstratie bedt de game-gebaseerde benadering de voorgeschreven beweging in een specifieke taak en biedt het onmiddellijke bekrachtiging na succesvolle voltooiing. Deze kenmerken kunnen verklaren waarom veranderingen in pijn, angst, kinesiofobie en self-efficacy parallel optraden. Hoewel pijn, angst en self-efficacy statistisch significante verschillen tussen de groepen vertoonden, zijn er momenteel geen gevalideerde, klinisch relevante drempelwaarden voor deze uitkomsten vastgesteld bij schoolgaande kinderen na een elleboogfractuuroperatie. Daarom kan de klinische relevantie daarvan niet met dezelfde zekerheid worden bepaald als de verandering in de TSK-17 score. Desondanks moeten deze bevindingen, omdat de huidige studie een quasi-experimenteel ontwerp gebruikte, worden geïnterpreteerd als associaties met de interventie en niet als bewijs dat de interventie elk van deze veranderingen direct heeft veroorzaakt.

Verschillende protocolstappen lijken bijzonder belangrijk voor de reproduceerbaarheid en klinische implementatie. In de huidige studie werd game-gebaseerde rehabilitatie gestart zodra postoperatieve functionele oefeningen waren toegestaan en werd deze tweemaal daags uitgevoerd gedurende ongeveer 10 min per sessie tot één dag voor het ontslag. Eerdere studies naar postoperatieve rehabilitatie bij kinderen maakten over het algemeen gebruik van relatief korte sessies. Phelan et al.²⁷ pasten immersieve virtuele realiteit toe tijdens de postoperatieve rehabilitatie gedurende ongeveer 10 min éénmaal daags over 3–4 dagen, terwijl Walter et al. dagelijkse sessies van 10 min met virtuele realiteit gebruikten vanaf postoperatieve dag 1 tot aan het ontslag of postoperatieve dag 3²⁸. In vergelijking met deze protocollen behield de huidige interventie een vergelijkbare korte sessieduur, maar werd de dagelijkse frequentie verhoogd naar tweemaal per dag, waardoor herhaalde blootstelling aan rehabilitatietaken mogelijk was zonder de individuele sessies wezenlijk te verlengen. De repeated-measures analyse toonde significante groep × tijd-interacties aan voor kinesiofobie, pijn, angst en self-efficacy, wat aangeeft dat de trajecten van deze uitkomsten tussen de groepen verschilden. Kinesiofobie, pijn en angst namen af tijdens het postoperatieve herstel, terwijl de self-efficacy toenam, met gunstigere veranderingen in de observatiegroep. In het bijzonder overschreed het gerapporteerde verschil tussen de groepen in de TSK-17 score bij ontslag het vooraf vastgestelde minimaal klinisch relevante verschil van 5 punten, wat wijst op zowel klinische als statistische relevantie. Deze bevindingen suggereren dat herhaalde korte sessies geschikt kunnen zijn voor het versterken van veilige bewegingservaringen en het vertrouwen in de rehabilitatie tijdens de beperkte periode van ziekenhuisopname. Tijdens de implementatie moeten de taakmoeilijkheid en de bewegingseisen niettemin worden aangepast aan de pijntolerantie, de angstrespons en het stadium van de rehabilitatie, terwijl de voorgeschreven range of motion en het gestandaardiseerde interventieschema worden gehandhaafd.

Vanuit een klinisch perspectief biedt dit protocol een relatief laag-intensieve benadering om psychologische en gedragsfactoren te integreren in de routinematige pediatrische orthopedische revalidatie. Traditionele postoperatieve revalidatie legt gewoonlijk de nadruk op pijnbeheersing, de positionering van de ledematen, educatie en het demonstreren van functionele oefeningen. Deze maatregelen blijven onmisbaar, maar ze pakken mogelijk niet volledig de bewegingsangst van het kind aan zodra er vermijdingsgedrag is ontwikkeld. Het FAM-gestuurde spelgebaseerde revalidatieprotocol voegt gestructureerde cognitieve uitleg, geleidelijke bewegingservaring, positieve bekrachtiging en ouderlijke betrokkenheid toe zonder dat er gespecialiseerde revalidatieapparatuur vereist is. Prentenboeken, geanimeerde materialen, eenvoudige bewegingsspellen en beloningen in de vorm van stickers kunnen na gestandaardiseerde training van het personeel worden geïntegreerd in de zorg op de afdeling. Deze benadering kan daarom potentieel toepasbaar zijn in omgevingen waar de toegang tot pediatrisch psychologen, virtual reality-systemen of andere technologie-intensieve revalidatiebronnen beperkt is. Omdat de deelnemers echter zijn geworven uit één tertiair pediatrisch centrum, is de toepasbaarheid op streekziekenhuizen, verschillende culturele omgevingen en zorgomgevingen met minder middelen in de huidige studie niet vastgesteld. Technologie-intensievere benaderingen moeten niet worden beschouwd als concurrerende methoden. Digitale games, virtual reality of op afstand begeleide revalidatie zouden potentieel een grotere taakvariatie en geautomatiseerde feedback kunnen bieden, terwijl het huidige low-tech protocol voordelen kan bieden wat betreft kosten, toegankelijkheid en het gemak van implementatie aan het bed. Toekomstige aanpassingen zouden deze alternatieve benaderingen kunnen evalueren, terwijl de centrale FAM-volgorde van het corrigeren van maladaptieve overtuigingen, het beheersen van pijngerelateerde distress, het verminderen van vermijding door geleidelijke activiteit en het versterken van de self-efficacy behouden blijft. Coaching van verzorgers kan ook worden opgenomen in de ontslagplanning om de continuïteit van passende revalidatiegedragingen na het ziekenhuisverblijf te vergemakkelijken, hoewel de effectiviteit van een verlenging na ontslag in de huidige studie niet is geëvalueerd.

Bij de interpretatie van deze bevindingen moeten enkele beperkingen in overweging worden genomen. Ten eerste was dit een quasi-experimentele studie in één centrum waarbij gebruik werd gemaakt van sequentiële historische controles in plaats van gelijktijdige gerandomiseerde toewijzing. Hoewel dezelfde klinische teams en routinezorgprocedures werden gehandhaafd over de twee wervingsperioden, vonden er tijdens geen van beide studieperioden gelijktijdige kwaliteitsverbeteringsinitiatieven of relevante wijzigingen in de routinematige klinische praktijk plaats. Desalniettemin kunnen niet-gemeten temporele invloeden die verband houden met het sequentiële historische-controledesign niet volledig worden uitgesloten. De sequentiële toewijzing introduceerde daarnaast een risico op selectiebias omdat deelnemers niet willekeurig werden toegewezen. Hoewel de uitkomstschalen werden afgenomen via gestandaardiseerde procedures door getrainde beoordelaars die geen lid waren van het team dat de interventie uitvoerde, konden de beoordelaars niet volledig geblindeerd worden voor de groepstoewijzing, waardoor een residuele mogelijkheid van waarnemers- of detectiebias blijft bestaan. Deze beperkingen betekenen dat de bevindingen moeten worden geïnterpreteerd als associaties in plaats van causale effecten. Ten tweede werden de deelnemers geworven uit één tertiair kinderziekenhuis, wat de zekerheid over de generaliseerbaarheid naar gemeentelijke ziekenhuizen, andere culturele settings en zorgomgevingen met minder middelen beperkt. Ten derde eindigde de follow-up bij ontslag, waardoor een beoordeling van de vraag of verbeteringen in revalidatiebetrokkenheid, kinesiophobia, pijn, angst of zelfeffectiviteit op de langere termijn werden gehandhaafd, niet mogelijk was. Bijgevolg mogen de huidige bevindingen niet worden geïnterpreteerd als een bewijs voor therapietrouw of effectiviteit op lange termijn. Ten vierde waren de belangrijkste uitkomsten hoofdzakelijk gebaseerd op zelfgerapporteerde psychologische schalen en symptoomschalen, en objectieve functionele maten zoals de range of motion van de elleboog waren niet inbegrepen. Toekomstige multicentrische gerandomiseerde gecontroleerde studies zouden selectie- en temporele confounding kunnen verminderen en zouden een langere follow-up, objectieve functionele uitkomsten en evaluatie in verschillende klinische en culturele settings moeten bevatten om de effectiviteit, duurzaamheid en generaliseerbaarheid van deze game-gebaseerde revalidatiebenadering verder te beoordelen.

Over het algemeen was FAM-gestuurde game-gebaseerde rehabilitatie geassocieerd met een vermindering van kinesiofobie, pijn en angst, en een verbeterde zelfeffectiviteit tijdens het vroege postoperatieve herstel bij schoolgaande kinderen na een elleboogfractuuroperatie. Door constructen van het FAM te vertalen naar een ontwikkelingsgericht, fase-specifiek interventieprogramma met cognitieve uitleg, graduele beweging, positieve bekrachtiging en betrokkenheid van de verzorger, biedt deze studie een klinisch toepasbare benadering voor de integratie van psychologische en gedragsmatige overwegingen in de pediatrische orthopedische rehabilitatie. De bevindingen ondersteunen verder onderzoek naar theoriegestuurde game-gebaseerde rehabilitatie als aanvulling op de routinematige postoperatieve zorg, in plaats van als vervanging voor standaard pijnbeheersing of voorgeschreven functionele oefeningen. Gezien het enkelcentrische, quasi-experimentele ontwerp en de follow-up die beperkt was tot het ontslag, zijn multicentrische gerandomiseerde trials met een langere follow-up en objectieve functionele beoordelingen nodig om vast te stellen of de waargenomen vroege associaties aanhouden en generaliseerbaar zijn, en om de potentiële toepassing van deze benadering in bredere pediatrische rehabilitatieomgevingen te evalueren.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Presentatie met dia's voor opname en educatie	Ontwikkeld door het onderzoeksteam pediatrische orthopedie	Niet van toepassing	Gestandaardiseerd educatief materiaal met informatie over elleboogfracturen, perioperatieve voorzorgsmaatregelen, postoperatieve bescherming van het ledemaat en vroege functionele oefeningen. Dezelfde educatieve inhoud werd aan de verzorgers in beide groepen verstrekt. RRID niet beschikbaar.
Game-gebaseerd rehabilitatieprotocol geleid door het fear-avoidance-model	Ontwikkeld door het onderzoeksteam	In het kader van de studie ontwikkeld protocol; geen catalogusnummer	Gestructureerd niet-farmacologisch rehabilitatieprotocol gericht op maladaptieve cognitie, pijnbeleving, vermijdingsgedrag en zelfeffectiviteit. De sessies werden tweemaal daags gegeven gedurende ongeveer 10 minuten per sessie en eindigden 1 dag voor ontslag. De laatste fase werd geïmplementeerd als consolidatie voorafgaand aan het ontslag; er was geen game-gebaseerde rehabilitatie-interventie na het ontslag opgenomen. RRID niet beschikbaar.
Algemene Zelfeffectiviteitsschaal (GSES), Chinese versie	Schwarzer & Jerusalem / Freie Universitätäin Berlijn	Niet van toepassing	10-items, 4-puntsschaal gebruikt voor het beoordelen van algemene zelfeffectiviteit (totale score, 10–40). RRID niet beschikbaar. Bron: https://userpage.fu-berlin.de/~health/engscal.htm
IBM SPSS Statistics, versie 26.0	IBM Corp.	Versie 26.0	Statistische analysesoftware. RRID: SCR_016479. Register: https://rrid.site/resolver/SCR_016479
Ibuprofen orale suspensie (Motrin; 2 g/10 mL [10 mg/5 mL])	Shanghai Johnson & Johnson Pharmaceutical Co., Ltd., Shanghai, China	Nationaal goedkeuringsnummer voor geneesmiddelen H199101; batchnummer 260106020	Postoperatieve analgetica gebruikt in beide groepen bij 5–10 mg/kg per dosis oraal om de 6–8 u afhankelijk van de ernst van de pijn. Regelmatige toediening kan worden toegepast gedurende de eerste 24–48 uur wanneer de pijn meer uitgesproken was, gevolgd door toediening naar behoefte. De maximale dosis bedroeg 40 mg per toediening en 40 mg/kg per 24 uur. Product-/catalogusnummer niet beschikbaar. RRID niet beschikbaar.
Checklist voor interventietrouw	Ontwikkeld door het onderzoeksteam	Door de studie ontwikkelde checklist; geen catalogusnummer	Gestandaardiseerde checklist gebruikt voor het monitoren van de getrouwheid. Nadat alle interventiesessies sequentieel waren geregistreerd, werd 20% van de sessies geselecteerd aan de hand van een door de computer gegenereerde reeks willekeurige getallen. De naleving voor elke geselecteerde sessie werd berekend als het aantal correct voltooide toepasbare checklistitems gedeeld door het totaal aantal toepasbare items. × 10%; de totale therapietrouw werd samengevat als het gemiddelde over de bemonsterde sessies en bleef boven de 90%. RRID niet beschikbaar.
Rekwisieten voor poppenspel-rollenspel	Ontwikkeld/samengesteld door het onderzoeksteam	Niet van toepassing	Eenvoudige niet-commerciële hulpmiddelen gebruikt voor gestructureerd rollenspel om kinderen te helpen pijngerelateerde sensaties te onderscheiden van angstgerelateerde reacties. De hulpmiddelen zijn specifiek voor deze studie ontwikkeld en waren geen gestandaardiseerd commercieel product. RRID niet beschikbaar.
Revalidatiecertificaat en beloningsstickers	Ontwikkeld door het onderzoeksteam	Niet van toepassing	Materialen voor positieve bekrachtiging die tijdens de hospitalisatie werden gebruikt, inclusief de consolidatiefase voorafgaand aan het ontslag, om de voltooiing van taken, het vertrouwen in de rehabilitatie en de zelfeffectiviteit te versterken. Ze werden niet gebruikt als interventie na ontslag. RRID niet beschikbaar.
State Anxiety Inventory (SAI), herziene Chinese versie	Mind Garden, Inc. (originele State-Trait Anxiety Inventory, Formulier Y); Chinese revisie door Chen et al.	Niet van toepassing	State Anxiety Inventory met 20 items, beoordeeld op een 4-puntsschaal (totale score, 20–80); hogere scores duiden op een grotere actuele angst. Er werd gebruikgemaakt van de herziene Chinese versie voor schoolgaande kinderen. De term State Anxiety Inventory (SAI) wordt consequent in het hele manuscript gebruikt. RRID niet beschikbaar. Bron van het instrument: https://www.mindgarden.com/145-state-trait-anxiety-inventory-for-adults
Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK-17), vereenvoudigde Chinese versie	Originele schaal door Kori et al.; vereenvoudigde Chinese adaptatie door Wei et al.	Niet van toepassing	17-items, 4-punts Likert-schaal gebruikt om kinesiofobie te beoordelen (totaalscore, 17–68). De gepubliceerde vereenvoudigde Chinese versie vertoonde een aanvaardbare betrouwbaarheid en validiteit. Voorafgaand aan de hoofdstudie toonde een preliminaire psychometrische beoordeling met een kleine steekproef bij kinderen met elleboogfracturen uit de doelpopulatie eveneens een bevredigende betrouwbaarheid en validiteit aan; dit werd niet beschouwd als een formele grootschalige populatiespecifieke validatie. RRID niet beschikbaar.
Wong-Baker FACES-pijnbeoordelingsschaal	Wong-Baker FACES-fundament	Niet van toepassing	Zespuntige zelfrapportage-pijnschaal met een score van 0 tot 10 voor postoperatieve pijnbeoordeling. RRID niet beschikbaar. Officiële bron: https://wongbakerfaces.org/