Reviewartikel

Perioperatieve modulatie van de darm-leveras bij leverchirurgie: klinisch bewijs en toekomstige richtingen

32 weergaven

⸱

DOI:

10.3791/73747

⸱

1 september 2026

 ,  , 
1Department of The First Operation Room, The First Hospital of Jilin University, 2Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, General Surgery Center, The First Hospital of Jilin University, 3Department of Anesthesiology, Hospital of the Jilin Provincial Corps of the Chinese People's Armed Police Force

In dit artikel

Samenvatting

Deze review onderzoekt perioperatieve veranderingen in de darm-leveras bij leverchirurgie en de effecten hiervan op de postoperatieve uitkomsten. Er wordt geëvalueerd in hoeverre interventies gericht op het microbioom effectief zijn, waarbij sterker bewijs wordt gevonden voor pro- en synbiotica bij het verminderen van infecties, terwijl microbiome-biomarkers, galzuurtherapieën, fecale microbiota-transplantatie en multi-omics-benaderingen nog in de onderzoeksfase verkeren en verdere klinische validatie vereisen.

Samenvatting

Leverresectie en levertransplantatie blijven hoeksteenbehandelingen voor veel hepatobiliaire ziekten, maar postoperatieve infecties, een verminderde leverregeneratie en leverfalen na hepatectomie (PHLF) blijven ernstige complicaties. Perioperatieve stressfactoren kunnen de darm-lever-as verstoren door de intestinale microbiota, de integriteit van de epitheliale barrière, microbiële metabolieten, galzuursignalering en de immuniteit van de gastheer te veranderen. Deze review onderzoekt hoe deze veranderingen gerelateerd zijn aan klinische uitkomsten en evalueert het bewijs voor microbiota-gerichte interventies, waaronder probiotica, synbiotica, nutritionele optimalisatie, antibiotic stewardship, galzuurmodulatie en opkomende multi-omics-strategieën. We maken onderscheid tussen leverresectie en levertransplantatie van levende en overleden donoren, omdat de patiëntenpopulaties, de anatomie van het transplantaat of het remnant, de blootstelling aan ischemie-reperfusie, de immuunstatus en de definities van de uitkomsten verschillen. Klinisch bewijs ondersteunt het meest consistent geselecteerde pro-/synbiotische strategieën voor het verminderen van postoperatieve infecties in risicovolle settings, terwijl microbioom-gebaseerde voorspelling van PHLF, fecale microbiota-transplantatie (FMT), galzuurgerichte therapie en precisie multi-omics-geleide trajecten experimenteel blijven. Toekomstig onderzoek dient gebruik te maken van transparante literatuuridentificatie, gestandaardiseerde perioperatieve protocollen, risikogedefinieerde populaties, externe validatie en prospectieve multicentrische studies. Een beter begrip van darm-lever-interacties kan helpen om gunstige gastheer-microbiële signalen te behouden, terwijl translocatie en ontsteking tijdens het herstel worden beperkt.

Inleiding

Leverchirurgie blijft een belangrijke behandeling voor hepatocellulair carcinoom, cholangiocarcinoom, metastatische tumoren, goedaardige hepatobiliaire aandoeningen en leverfalen in het eindstadium. Moderne anesthesie, parenchymsparende technieken, transplantatiezorg en trajecten voor versneld herstel na chirurgie (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS) hebben deze operaties veiliger gemaakt. Postoperatieve infecties, vertraagd functioneel herstel en PHLF blijven ernstige complicaties1,2,3,4,5,6. Een deel van dit risico begint in de darmen. Signalen uit het darmkanaal bereiken de lever via de vena portae, de enterohepatische galzuurcirculatie, microbiële metabolieten en immuunpaden, en kunnen de hepatische inflammatie en regeneratie tijdens de perioperatieve periode beïnvloeden2,3,4.

Deze narratieve review richt zich op het perioperatieve venster, waarin vasten, darmvoorbereiding (indien toegepast), antibiotica, anesthesie, inflow-occlusie, bloedverlies, transfusie, ischemie-reperfusieletsel, immunosuppressie en postoperatieve voeding de darm en lever kunnen beïnvloeden. We organiseren het bewijs op basis van mechanisme, klinische context, studietype en eindpunt, in plaats van aan alle studies een gelijk gewicht toe te kennen. We maken onderscheid tussen hepatectomie, levende-donor levertransplantatie (LDLT) en overleden-donor levertransplantatie (DDLT), omdat hun patiëntenpopulaties, graft- of remnant-anatomie, immuunblootstellingen en uitkomstdefinities verschillen. De review onderzoekt welke veranderingen in de darm-leveras actiegericht zijn, welke voornamelijk nuttig zijn als biomarkers en welke mechanistische hypothesen blijven.

De identificatie van literatuur en de selectie van bewijsmateriaal waren gebaseerd op zoekopdrachten in de PubMed/MEDLINE-, Embase- en Web of Science-databases, waarbij primair werd gefocust op studies gepubliceerd in de afgelopen 10 jaar, met inbegrip van eerdere baanbrekende studies wanneer deze essentiële mechanistische of klinische bewijzen leverden. De zoekstrategie maakte gebruik van combinaties van trefwoorden, waaronder “gut-liver axis”, “gut microbiota”, “microbiome”, “microbial metabolites”, “bile acids”, “probiotics”, “synbiotics”, “fecal microbiota transplantation”, “hepatectomy”, “liver surgery” en “liver transplantation”. De huidige synthese geeft prioriteit aan representatieve klinische trials, systematische reviews en meta-analyses, richtlijnen, observationele biomarkerstudies en mechanistische rapporten die direct bijdragen aan de perioperatieve interpretatie. Bewijsmateriaal werd geselecteerd op basis van klinische relevantie, methodologische kwaliteit en de bijdrage aan het begrip van mechanismen, uitkomsten of translationele strategieën met betrekking tot de perioperatieve modulatie van de darm-leveras. Het bewijsmateriaal werd georganiseerd op basis van interventie, chirurgische setting, type studie, eindpunt en translationele gereedheid, in plaats van op chronologische volgorde van publicatie.

Review en perspectief

Mechanistische basis van de perioperatieve verstoring van de darm-leveras

Onder normale omstandigheden ontvangt de lever een gestage stroom van microbiële en metabole signalen vanuit de darm. Een lage graad van blootstelling helpt de hepatische immuuntolerantie te behouden zonder een respons op pathogenen te voorkomen. Chirurgie kan dit evenwicht verstoren. Anesthesie, weefseltrauma, hypoperfusie, antibiotica en een verminderde beschikbaarheid van enterale substraten kunnen de microbiële diversiteit verminderen, tight junctions verzwakken en de intestinale permeabiliteit verhogen3,4,7. Wanneer de barrière faalt, kunnen lipopolysacharide (LPS), bacterieel DNA, extracellulaire vesikels (EV's) en andere microbiële producten de poortadercirculatie binnendringen. Kupffer-cellen en hepatische sinusoidale endotheelcellen kunnen vervolgens sterkere inflammatoire signalen ontvangen8,9,10.

Twee metabole circuits verdienen bijzondere aandacht na een hepatectomie. Kortketenige vetzuren (SCFA's) en verwante microbiële producten ondersteunen de hepatocytproliferatie, de biosynthese van membraanfosfolipiden en de aangeboren immuuntolerantie. Blootstelling aan antibiotica en kiemvrije toestanden belemmeren de regeneratie in experimentele modellen, terwijl het herstel van commensale signalen de regeneratieve competentie verbetert10,11,12,13. Galzuren vormen een tweede circuit. Deze fungeren zowel als signaalmoleculen als digestieve detergentia. Microbiota-afhankelijke conversie van galzuren reguleert de signalering van de farnesoïde X-receptor (FXR), Takeda G-eiwitgekoppelde receptor 5 (TGR5) en intestinale fibroblastgroeifactor 15/19 (FGF15/19). Bij knaagdieren wordt FGF15 en bij mensen FGF19 geproduceerd in het ileum; deze bereiken de lever via het poortaderbloed, waar ze inwerken op hepatische pathways die proliferatie, inflammatie en metabole adaptatie beïnvloeden14,15,16,17,18,19,20. Dysbiose kan het herstel daarom schaden door translocatie mogelijk te maken en regeneratieve signalen te verzwakken.

Verschillende klinische contexten bij leverresectie en transplantatie

Hepatectomie en levertransplantatie moeten worden beschouwd als gerelateerde, maar verschillende klinische situaties. In vergelijking met hepatectomie brengen LDLT en DDLT andere biologische uitdagingen met zich mee, waaronder ischemie-reperfusieschade van het transplantaat, immunosuppressie, blootstelling aan microben van de donor en antimicrobiële druk. Na resectie wordt het risico op de uitkomst sterk bepaald door het volume van het resterende leverdeel, de onderliggende leveraandoening, galwegpathologie en de mate van operatieve schade. Na transplantatie wordt de ontvanger blootgesteld aan allograft-ischemie-reperfusie, immunosuppressie, donor-ontvanger-matching, de grootte van het transplantaat en antimicrobiële druk. Transplantatie van een levende donor en een overleden donor verschillen bovendien in de anatomie van het transplantaat, donorgerelateerde procedures, orgaanallocatie en preservatie. Deze verschillen beïnvloeden de verstoring van het microbioom, immuunresponsen, complicatieprofielen en de veiligheid van microbiota-gerichte interventies. Bewijs moet daarom, indien mogelijk, binnen deze specifieke situaties worden gesynthetiseerd in plaats van over deze situaties heen.

Klinische gevolgen van leverchirurgie

Letsel aan de darm-leveras helpt verklaren waarom een lokale operatie kan leiden tot systemische postoperatieve ziekte. Bij een hepatectomie kunnen bacteriële translocatie en het verlies van microbiële metabole ondersteuning bijdragen aan cholangitis, intra-abdominale infectie, pneumonie, sepsis, vertraagde regeneratie en een verlengde hospitalisatie, vooral bij patiënten met galwegobstructie, cirrose, malnutritie, sarcopenie of uitgebreide resectie1,21,22,23,24. Levertransplantatie voegt een andere reeks stressfactoren toe, omdat dysbiose, immunosuppressie, donor-recipiëntfactoren, graftgrootte en ischemie-reperfusieschade van het allograft vaak gelijktijdig voorkomen. Levertransplantatie van een levende donor omvat een geplande partiële graft en donorgerelateerde anatomische en perioperatieve overwegingen, terwijl transplantatie van een overleden donor een graft van een overleden donor en specifieke profielen voor allocatie, bewaring en ischemie omvat. Deze scenario's moeten daarom afzonderlijk worden geanalyseerd, en transplantatiebevindingen mogen niet direct worden gegeneraliseerd naar hepatectomie of over verschillende transplantatietypen heen23,25,26,27.

Dezelfde biologie kan relevant zijn voor PHLF, maar het ondersteunende bewijs is minder robuust dan dat voor postoperatieve infecties. PHLF wordt gedefinieerd als een verslechterde synthetische, excretorische en detoxificerende functie na leverresectie6. Recente studies naar microbiële DNA- en EV-signaturen suggereren dat gastheer-microbiële signalen aanvullend kunnen zijn op gevestigde variabelen, waaronder het volume van het resterende leverdeel, bilirubine, coagulatiefunctie en de ernst van de onderliggende leveraandoening8,9. Huidige rapporten zijn echter schaars, observationeel en niet extern gevalideerd; ze hebben geen incrementele voorspellende waarde vastgesteld bovenop deze klinische parameters. Ze moeten daarom worden beschouwd als instrumenten voor hypothesevorming bij risicostratificatie, en niet als bewijs dat perioperatieve modulatie van het microbioom PHLF voorkomt.

Ook de signalering tussen darm, lever en hersenen verdient aandacht. Hepatische encefalopathie (HE) is de best gedocumenteerde klinische manifestatie van darm-lever-hersenpathologie binnen de hepatologie; darmmicrobiota, ammoniakmetabolisme, inflammatie, galzuursignalering en effecten op de bloed-hersenbarrière dragen bij aan de huidige modellen van HE3,4,28. Postoperatief delirium na leverchirurgie kan gepaard gaan met inflammatoire, hepatische, microbiële en vagale routes, maar is niet hetzelfde als HE. Er is een gebrek aan direct bewijs in de perioperatieve setting van leverchirurgie, waardoor de preventie van delirium moet worden beschouwd als een nieuw translationeel probleem in plaats van een gevestigde, op het microbioom gebaseerde interventie29,30.

Sterkte van het bewijs en klinische interpretatie

Om te voorkomen dat alle bewijzen voor de darm-leveras gelijk worden behandeld, moeten klinische claims worden geïnterpreteerd op basis van het type studie, de chirurgische context en het eindpunt. Tabel 1 vat representatieve trials, meta-analyses, perioperatieve zorgmaatregelen en opkomende translationele benaderingen samen. Het meest consistente klinische signaal betreft postoperatieve infecties, terwijl PHLF-biomarkers, galzuurstrategieën, FMT en multi-omics nog in een vroeger stadium van bewijsvoering verkeren.

Klinische stratificatie verandert de implicaties van dit overzicht. Pro-/synbiotische strategieën vertonen het duidelijkste signaal voor infectiepreventie in geselecteerde cohorten met een hoog risico bij hepatobiliaire chirurgie en transplantaties, maar het bewijs stelt geen standaardregime vast. PHLF-voorspelling, modificatie van galzuren, FMT, deliriumpreventie en multiomics-gestuurde therapie zijn nog in onderzoek en zijn niet geïntegreerd in de routinematige perioperatieve praktijk.

Perioperatieve interventies gericht op de darm-leveras

De klinische gegevens zijn het sterkst voor pro-/synbiotische strategieën, maar deze interventies zijn heterogeen en moeten worden geïnterpreteerd in het licht van de klinische context en het eindpunt (Tabel 1). Gerandomiseerde trials bij hepatectomie bij galwegkanker rapporteerden lagere infectiepercentages bij postoperatieve synbiotica in combinatie met enterale voeding dan bij enterale voeding alleen (19%, 4/21 versus 52%, 12/23), en bij preoperatieve plus postoperatieve synbiotica dan bij uitsluitend postoperatieve synbiotica (12,1%, 5/41 versus 30,0%, 12/40)21,22. Vroege toevoeging van melkzuurbacteriën en vezels verminderde bacteriële infecties na levertransplantatie in vergelijking met alleen vezels (3% versus 48%) in een gerandomiseerde trial23. De PREPRO-trial bij levertransplantatie van een levende donor rapporteerde minder totale infectieuze complicaties bij synbiotica dan bij placebo (22% versus 44%; odds ratio (OR) 0,359, 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,150–0,858), maar hospitalisatie, niet-infectieuze complicaties, antibioticagebruik en 30-dagenmortaliteit verschilden niet (27). Een systematische review uit 2020 naar leverchirurgie en transplantatie rapporteerde een gepoolde relatieve risico (RR) van 0,46 (95% BI 0,31–0,67), terwijl een meta-analyse uit 2025 van gerandomiseerde trials in leverchirurgie een OR van 0,34 rapporteerde (95% BI 0,25–0,45)1,24. Deze schattingen ondersteunen een algemeen infectiesignaal over gemengde chirurgische populaties heen, en geen universeel hepatectomie-effect. Stam, dosis, timing, nutritionele achtergrond, blootstelling aan antibiotica, chirurgische procedure en patiëntrisico verschilden per studie, wat het vaststellen van één standaardregime verhinderde.

Patiëntselectie beïnvloedt de causale inferentie vanwege confounding. Een patiënt met een laag risico die een kleine hepatectomie ondergaat, heeft mogelijk standaard ERAS-voeding en routinematige antimicrobiële profylaxe nodig. Patiënten met obstructieve geelzucht, galafdrainage, cirrose, recent gebruik van breedspectrumantibiotica, transfusie, diabetes, steatose of een klein resterend levervolume vereisen een nauwer beheer van infecties, voeding, cholestase en de postoperatieve leverfunctie. Dit zijn klinische risicostrata, geen mechanismen. Studies die uitkomsten toeschrijven aan modulatie van de darm-leveras moeten specificeren hoe blootstelling aan antibiotica, transfusie, operatieve benadering, inflow-occlusie, bloedverlies, galafdrainage, immunosuppressie en naleving van ERAS zijn gemeten of gecontroleerd.

Voedingsmaatregelen en ERAS-maatregelen zijn nu beschikbaar en hebben de sterkste praktische rationale voor de basiszorg. Kortstondig vasten kan koolhydraatbelading, vroege orale of enterale voeding en de preventie van een verlengde ileus ondersteunen, wat kan helpen bij het behoud van de mucosale integriteit en substraten kan leveren voor het metabolisme van commensalen5,25,31,32. Antibiotica blijven noodzakelijk voor profylaxe en behandeling, maar blootstelling aan een te breedspectrum antibioticum kan commensale signalen verwijderen die nodig zijn voor regeneratie7,12. Fecale microbiotatransplantatie (FMT) en galzuur-gerichte therapieën kunnen worden overwogen voor geselecteerde indicaties zoals ernstige dysbiose, recurrente infecties, cholestase of metabole dysfunctie-geassocieerde steatotische leverziekte. Voor algemeen perioperatief gebruik zijn leverchirurgie-specifieke trials nog steeds nodig met betrekking tot donorselectie en timing, immunosuppressie, geneesmiddeleninteracties, pathogenoverdracht en veiligheidsbewaking17,33,34,35,36,37.

Therapie gericht op galzuren heeft een mechanistische rationale, maar er is beperkt perioperatief klinisch bewijs. FXR-agonisme, modulatie van de enterohepatische kringloop en zorgvuldig beheer van cholestase kunnen invloed hebben op ontsteking en regeneratieve signalering14,15,16,18,19,20. Galzuurpools verschillen tussen normaal parenchym, steatose, cholestase, cirrose en getransplanteerde grafts. Voordat perioperatieve interventies met galzuren worden aangepast op basis van protocollen voor chronische metabole leverziekten, zijn farmacokinetische, microbiële, leverfunctie- en veiligheidsstudies nodig in de relevante chirurgische populaties.

Voorgesteld pad voor precisieherstel

Het hier voorgestelde traject is een conceptueel systeem voor trialontwerp en risico-geadapteerde zorg, en geen goedgekeurde klinische standaard. Preoperatieve risicostratificatie dient conventionele chirurgische variabelen te combineren met risico's van de darm-leveras, waaronder cirrose, galafvoering, cholestase, recente blootstelling aan antibiotica, ondervoeding, diabetes, steatose, geplande toekomstige leverresectie, verwacht transfusierisico en transplantatiespecifieke immunosuppressie. Intraoperatieve en vroege postoperatieve plannen moeten de barrièrefunctie beschermen door middel van stabiele hemodynamiek, terughoudende inflow-occlusie, normothermie, opioïdsparende analgesie indien haalbaar, gerichte antimicrobiële therapie en vroege orale of enterale voeding5,7,25,31,32. Deze perioperatieve interacties en potentiële precisie-herstelstrategieën zijn samengevat in Figuur 1.

Hoogrisicopatiënten kunnen geschikt zijn voor gerichte modulatie, zoals stam-gespecificeerde probiotica of synbiotica, prebiotische vezels of medische voeding, de-escalatie van onnodige antibiotica en monitoring van galzuur- en ontstekingsprofielen1,17,18,21,22,23,24. Multi-omics en kunstmatige intelligentie zouden deze beslissingen moeten ondersteunen in plaats van het einddoel te worden. Longitudinale metagenomica, metabolomica, galzuurprofilering, immuunmarkers en gegevens uit elektronische patiëntendossiers kunnen herstel-fenotypes identificeren en afwijkingen van het verwachte beloop signaleren. Voorspellingsmodellen moeten transparant, reproduceerbaar en extern gevalideerd zijn, afzonderlijk gekalibreerd voor hepatectomie en transplantatie, gestandaardiseerd over analytische platforms en gekoppeld aan interventies die prospectief getest kunnen worden.

De route moet klinisch haalbaar blijven. Veel centra voeren geen feces-metagenomics of galzuurprofilering uit voor elke patiënt, en instabiele patiënten kunnen niet wachten op complexe analyses. Een gelaagd model is praktischer: klinische risicostratificatie voor alle patiënten, gerichte microbiële of metabolomische tests voor geselecteerde hoogrisicogevallen en multi-omics op onderzoeksniveau in prospectieve studies. Deze aanpak kan de routinezorg verbeteren terwijl de bewijslast wordt verzameld die nodig is om preciezere protocollen op te stellen. Bij de klinische implementatie moet ook aandacht zijn voor de doorlooptijd, laboratoriumreproduceerbaarheid, databeheer, kosten, interpreteerbaarheid en veiligheidsmonitoring.

Toekomstige richtingen

Er blijven verschillende hiaten bestaan voordat vertaling naar de praktijk mogelijk is. Studies maken gebruik van verschillende bemonsteringstijdstippen, sequentiemethoden, metabolietplatforms, probiotica-producten, antibioticakuurregimes, chirurgische procedures en definities van uitkomsten. Multicenter perioperatieve cohorten zouden daarom gegevens over feces, bloed, gal, transfusies, antibiotica, operaties, immunosuppressie en klinische uitkomsten moeten verzamelen rondom gedeelde chirurgische mijlpalen. Trials zouden microbiota-modulatie moeten behandelen als een set gedefinieerde interventies en patiënten moeten werven op basis van klinische context en risicostratum, zoals cholestase, cirrose, grote hepatectomie, marginale grafts, levende-donor transplantatie of gedocumenteerde dysbiose, in plaats van deze categorieën als mechanismen te beschrijven. Studies zouden nulresultaten moeten rapporteren naast infecties, ziekenhuisopname, PHLF, delirium, overlijden, bijwerkingen en door het microbioom gemedieerde veiligheidssignalen. Externe validatie, platformstandaardisatie en onafhankelijke replicatie zouden moeten voorafgaan aan de klinische implementatie.

Conclusies

Perioperatieve stressfactoren kunnen nadelige veranderingen in de darm-leveras veroorzaken, waaronder dysbiose, barrièredysfunctie, gewijzigde microbiële metabolieten en verstoorde galzuursignalering, wat kan bijdragen aan infecties, systemische inflammatie en een belemmerde regeneratie na leverchirurgie. Het meest reproduceerbare klinische signaal is een lagere postoperatieve infectiegraad bij geselecteerde pro-synbiotische schema's bij risicovolle hepatobiliaire chirurgie en transplantatie, maar heterogeniteit verhindert een universeel protocol. Bewijs voor de voorspelling van PHLF, galzuurgebaseerde therapie, FMT en multi-omics-gestuurde zorg blijft mechanistisch, observationeel of in een vroeg translationeel stadium; biomarkerstudies hebben nog geen incrementele waarde aangetoond bovenop het volume van het toekomstige leverremnant, bilirubine, stollingsfunctie en de ernst van de onderliggende leverziekte. In de praktijk vormen ERAS-compatibele voeding, rationeel antibioticagebruik en setting-specifieke risicobeoordeling redelijke fundamenten, terwijl interventies afzonderlijk moeten worden geëvalueerd in populaties voor hepatectomie, LDLT en DDLT. Prospectieve multicenterstudies zouden bemonstering en uitkomsten moeten standaardiseren, voorspellingsmodellen extern moeten valideren, de veiligheid moeten bewaken en moeten testen of risico-gedefinieerde modulatie de patiëntgerichte uitkomsten verbetert.

Diagram van perioperatieve modulatie van de darm-leveras bij leverchirurgie, met nadruk op signaleringspaden.
Figuur 1: Perioperatieve modulatie van de darm-leveras bij leverchirurgie. Chirurgische stressfactoren zoals anesthesie, nuchter zijn, antibiotica, hypoperfusie, ischemie-reperfusieschade, transfusie, immunosuppressie en inflammatoire stress kunnen dysbiose, disfunctie van de darmbarrière, veranderde signalering van korteketenvetzuren en galzuren en een verhoogde portale toevoer van microbiële producten veroorzaken. Deze veranderingen kunnen het risico op postoperatieve infectie, systemische inflammatie, vertraagde leverregeneratie en PHLF verhogen, maar het ondersteunende bewijs varieert per eindpunt en populatie. Het 'precision recovery pathway' is een conceptueel, trial-klaar raamwerk en is niet prospectief gevalideerd als een allesomvattend klinisch traject. De FGF19-pijl geeft de signalering van ileum naar lever aan via portale toevoer van ileaal FGF19. Afkortingen: ERAS = Enhanced Recovery After Surgery; FGF19 = fibroblast growth factor 19; FXR = farnesoid X receptor; LPS = lipopolysaccharide; PHLF = post-hepatectomy liver failure; SCFAs = korteketenvetzuren; TGR5 = Takeda G protein-coupled receptor 5. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

BewijsdomeinEffectsignaal of bewijsniveauKlinische interpretatie en beperkingen
Synbiotica bij hepatectomie voor galwegkankerIn gerandomiseerde trials in één centrum werden lagere postoperatieve infectiepercentages gerapporteerd: 19% (4/21) tegenover 52% (12/23) bij synbiotica in combinatie met enterale voeding, en 12,1% (5/41) tegenover 30,0% (12/40) bij pre- en postoperatieve synbiotica.21,22.Meest relevant voor hoogrisico hepatobiliaire resectie. Bewijslast wijst op een infectiesignaal, maar studies zijn verouderd, klein en protocolspecifiek. Blootstelling aan antibiotica, galwegdrainage, transfusie en chirurgische techniek beperken de mechanistische toeschrijving.
Synbiotica of pre-/probiotica bij levertransplantatieIn een gerandomiseerd onderzoek werden bacteriële infectiecijfers gerapporteerd van 3% bij melkzuurbacteriën plus vezels tegenover 48% bij alleen vezels23Een onderzoek naar synbiotica na een levende-donornier transplantatie rapporteerde minder infecties in het algemeen (22% vs 44%; OR 0,359, 95% BI 0,150–0,858), maar geen verschil in ziekenhuisopname, niet-infectieuze complicaties, antibioticagebruik of 30-dagenmortaliteit.27.Transplantbevindingen moeten worden toegeschreven aan een setting van immuunsuppressie en allograft ischemie-reperfusie. Deze mogen niet direct worden gegeneraliseerd naar patiënten die een hepatectomie ondergaan.
Meta-analyses van leverschirurgie en transplantatieEen review uit 2020 rapporteerde minder infecties bij gebruik van pro-/synbiotica (gepoolde RR 0,46, 95% BI 0,31-0,67)1Een meta-analyse van gerandomiseerde studies uit 2025 rapporteerde minder postoperatieve infectieuze complicaties (OR 0,34, 95% BI 0,25-0,45)24.Het gepoolde infectiesignaal is consistent, maar heterogeniteit in stammen, dosis, timing, vergelijkingsbehandeling en populatie verhindert een enkel standaardregime.
ERAS-voeding en antibioticabeheerRichtlijnen en perioperatieve studies ondersteunen vroege voeding, korter vasten en rationeel antimicrobieel gebruik als basiszorg5,7,25,31,32Directe, door het microbioom gemedieerde effectgroottes bij leverchirurgie worden zelden gemeten.Nu klinisch toepasbaar, maar deze maatregelen moeten worden beschreven als ondersteunend en microbiota-bewarend, in plaats van als bewezen microbioomgerichte therapie.
Galzuurstrategieën, fecale microbiotatransplantatie, multi-omics en PHLF-biomarkersHet bewijs is hoofdzakelijk mechanistisch, niet-chirurgisch, observationeel of vroeg-translationeel8,9,14,15,16,17,18,19,20,33,34,35,36,37Signalen van microbieel DNA en extracellulaire blaasjes in PHLF blijven hypothese-genererend.Nuttig voor risicofenotypering en het ontwerp van studies, maar niet voor routinezorg zonder prospectieve validatie, veiligheidsmonitoring en populatiespecifieke kalibratie.

Tabel 1: Bewijsniveau, populatie, effectsignaal en klinische interpretatie voor perioperatieve modulatie van de darm-leveras bij leverchirurgie. De tabel vat representatieve gerandomiseerde trials, meta-analyses, perioperatieve zorgmaatregelen en opkomende translationele benaderingen samen, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen populaties voor hepatectomie en transplantatie, en de belangrijkste beperkingen worden vermeld die de klinische toepasbaarheid beïnvloeden. Afkortingen: CI = betrouwbaarheidsinterval; FMT = fecale microbiotatransplantatie; LAB = melkzuurbacteriën; OR = odds ratio; PHLF = leverfalen na hepatectomie; RR = relatief risico.

Openbaarmakingen

De auteurs verklaren dat er geen belangenverstrengelingen zijn.

Referenties

  1. Kahn J, Pregartner G, Schemmer P. Effects of both pro- and synbiotics in liver surgery and transplantation with special focus on the gut-liver axis: a systematic review and meta-analysis. Nutrients. 2020;12(8):2461. doi:10.3390/nu12082461.
  2. Micó-Carnero M, et al. Effects of gut metabolites and microbiota in healthy and marginal livers submitted to surgery. Int J Mol Sci. 2021;22(1):44. doi:10.3390/ijms22010044.
  3. Tripathi A, et al. The gut-liver axis and the intersection with the microbiome. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2018;15(7):397-411. doi:10.1038/s41575-018-0011-z.
  4. Albillos A, de Gottardi A, Rescigno M. The gut-liver axis in liver disease: pathophysiological basis for therapy. J Hepatol. 2020;72(3):558-577. doi:10.1016/j.jhep.2019.10.003.
  5. Joliat GR, et al. Guidelines for perioperative care for liver surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations 2022. World J Surg. 2023;47(1):11-34. doi:10.1007/s00268-022-06732-5.
  6. Rahbari NN, et al. Posthepatectomy liver failure: a definition and grading by the International Study Group of Liver Surgery (ISGLS). Surgery. 2011;149(5):713-724. doi:10.1016/j.surg.2010.10.001.
  7. Shi L, Yu Y, Ma Z, Jiang W. Gut microbiota, liver disease, and perioperative anesthesia: interactions, risks, and therapeutic opportunities. Front Cell Infect Microbiol. 2025;15:1759076. doi:10.3389/fcimb.2025.1759076.
  8. Cohen SJ, et al. Microbiota transfer following liver surgery involves microbial extracellular vesicle migration that affects liver immunity. Hepatol Commun. 2023;7(6):e0164. doi:10.1097/HC9.0000000000000164.
  9. Cohen SJ, et al. Liver microbial DNA signatures and extracellular vesicle epitopes as predictors of post-hepatectomy liver failure. iScience. 2025;28(10):113618. doi:10.1016/j.isci.2025.113618.
  10. Zheng Z, Wang B. The gut-liver axis in health and disease: the role of gut microbiota-derived signals in liver injury and regeneration. Front Immunol. 2021;12:775526. doi:10.3389/fimmu.2021.775526.
  11. Yin Y, et al. Gut microbiota promote liver regeneration through hepatic membrane phospholipid biosynthesis. J Hepatol. 2023;78(4):820-835. doi:10.1016/j.jhep.2022.12.028.
  12. Wu X, et al. Oral ampicillin inhibits liver regeneration by breaking hepatic innate immune tolerance normally maintained by gut commensal bacteria. Hepatology. 2015;62(1):253-264. doi:10.1002/hep.27791.
  13. Kiseleva YV, et al. Gut microbiota and liver regeneration: a synthesis of evidence on structural changes and physiological mechanisms. J Clin Exp Hepatol. 2024;14(6):101455. doi:10.1016/j.jceh.2024.101455.
  14. Huang W, et al. Nuclear receptor-dependent bile acid signaling is required for normal liver regeneration. Science. 2006;312(5771):233-236. doi:10.1126/science.1121435.
  15. Uriarte I, et al. Identification of fibroblast growth factor 15 as a novel mediator of liver regeneration and its application in the prevention of post-resection liver failure in mice. Gut. 2013;62(6):899-910. doi:10.1136/gutjnl-2012-302945.
  16. Seaman S, et al. Intestinal Sirtuin 1 controls liver regeneration via regulating the intestinal FXR/FGF15 axis in mice. Cell Mol Gastroenterol Hepatol. 2026 May 22:101813. doi:10.1016/j.jcmgh.2026.101813.
  17. Chaudhari SN, et al. A microbial metabolite remodels the gut-liver axis following bariatric surgery. Cell Host Microbe. 2021;29(3):408-424.e7. doi:10.1016/j.chom.2020.12.004.
  18. Jia W, Xie G, Jia W. Bile acid-microbiota crosstalk in gastrointestinal inflammation and carcinogenesis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2018;15(2):111-128. doi:10.1038/nrgastro.2017.119.
  19. Kaur I, Juneja P, Tiwari R, et al. Secondary bile acids in portal blood contribute to liver regeneration in a rat model of partial hepatectomy. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2024;327(4):G586-G597. doi:10.1152/ajpgi.00301.2023.
  20. Pandey SN, Goyal K, Rana M, et al. Microbiome-derived bile acids as endogenous regenerative mediators in liver repair. Regen Ther. 2025;30:681-690. doi:10.1016/j.reth.2025.08.011.
  21. Kanazawa H, et al. Synbiotics reduce postoperative infectious complications: a randomized controlled trial in biliary cancer patients undergoing hepatectomy. Langenbecks Arch Surg. 2005;390(2):104-113. doi:10.1007/s00423-004-0536-1.
  22. Sugawara G, et al. Perioperative synbiotic treatment to prevent postoperative infectious complications in biliary cancer surgery: a randomized controlled trial. Ann Surg. 2006;244(5):706-714. doi:10.1097/01.sla.0000219039.20924.88.
  23. Rayes N, et al. Supply of pre- and probiotics reduces bacterial infection rates after liver transplantation: a randomized, double-blind trial. Am J Transplant. 2005;5(1):125-130. doi:10.1111/j.1600-6143.2004.00649.x.
  24. Karitnig R, Bogner A, Jahn N, et al. Value of probiotics on outcome in patients following liver surgery: a systematic review and meta-analysis. Medicina (Kaunas). 2025;61(6):1068. doi:10.3390/medicina61061068.
  25. Brustia R, et al. Guidelines for perioperative care for liver transplantation: Enhanced Recovery After Surgery recommendations. Transplantation. 2022;106(3):552-561. doi:10.1097/TP.0000000000003808.
  26. Cooper TE, Scholes-Robertson N, Craig JC, et al. Synbiotics, prebiotics and probiotics for solid organ transplant recipients. Cochrane Database Syst Rev. 2022;9(9):CD014804. doi:10.1002/14651858.CD014804.pub2.
  27. Mallick S, Kathirvel M, Nair K, et al. A randomized, double-blinded, placebo-controlled trial analyzing the effect of synbiotics on infectious complications following living donor liver transplant: PREPRO trial. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2022;29(12):1264-1273. doi:10.1002/jhbp.1182.
  28. Lu H, Zhang H, Wu Z, Li L. Microbiota-gut-liver-brain axis and hepatic encephalopathy. Microbiome Res Rep. 2024;3(2):17. doi:10.20517/mrr.2023.44.
  29. Yang Y, Eguchi A, Wan X, et al. Depression-like phenotypes in mice with hepatic ischemia/reperfusion injury: a role of gut-microbiota-liver-brain axis via vagus nerve. J Affect Disord. 2024;345:157-167. doi:10.1016/j.jad.2023.10.142.
  30. Han R, Song Y, Wang Y, et al. Gut microbiota and postoperative delirium: mechanistic integration of the gut-liver-anesthesia axis in the context of liver disease and perioperative intervention strategies. Front Med (Lausanne). 2026;13:1832034. doi:10.3389/fmed.2026.1832034.
  31. Li XQ, et al. Advancements in nutritional diagnosis and support strategies during the perioperative period for patients with liver cancer. World J Gastrointest Surg. 2024;16(8):2409-2425. doi:10.4240/wjgs.v16.i8.2409.
  32. Zhuang L, et al. Effect of an ERAS-based pulmonary rehabilitation exercise program on perioperative outcomes in liver resection patients: a prospective study. Eur J Phys Rehabil Med. 2026;62(2):210-219. doi:10.23736/S1973-9087.26.08972-0.
  33. Xia Y, Ren M, Yang J, et al. Gut microbiome and microbial metabolites in NAFLD and after bariatric surgery: correlation and causality. Front Microbiol. 2022;13:1003755. doi:10.3389/fmicb.2022.1003755.
  34. Cerreto M, et al. Bariatric surgery and liver disease: general considerations and role of the gut-liver axis. Nutrients. 2021;13(8):2649. doi:10.3390/nu13082649.
  35. Cammarota G, Ianiro G, Tilg H, et al. European consensus conference on faecal microbiota transplantation in clinical practice. Gut. 2017;66(4):569-580. doi:10.1136/gutjnl-2016-313017.
  36. Yadegar A, Bar-Yoseph H, Monaghan TM, et al. Fecal microbiota transplantation: current challenges and future landscapes. Clin Microbiol Rev. 2024;37(2):e00060-22. doi:10.1128/cmr.00060-22.
  37. Maestri M, et al. Gut microbiota modulation in patients with non-alcoholic fatty liver disease: effects of current treatments and future strategies. Front Nutr. 2023;10:1110536. doi:10.3389/fnut.2023.1110536.

Herprints en machtigingen

Tags

Leverresectielevertransplantatiepostoperatieve infectiemicrobiotamodulatiegalzuursignaleringprobiotische therapiefecale microbiotatransplantatie
Neem contact met ons op
Aanbevelen aan de bibliotheek

Privacy

Gebruiksvoorwaarden

Beleidsoverzicht

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Alle rechten voorbehouden.