Methodenartikel

Laparoscopische rechter hemicolectomie met een cranial-first benadering: technische beschrijving en vroege resultaten

17 weergaven

⸱

DOI:

10.3791/73763

⸱

6 oktober 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Colorectal Surgery, Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine, The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine

In dit artikel

Samenvatting

Dit artikel presenteert een "cranial-first" laparoscopische techniek voor een rechter hemicolectomie met complete mesocolische excisie. Vroege resultaten van 86 casussen suggereren dat deze benadering veilig en haalbaar is, waarbij een adequate lymfekliertoelaat wordt behaald met acceptabele perioperatieve uitkomsten.

Samenvatting

Er zijn verschillende chirurgische benaderingen voor een laparoscopische radicale rechter hemicolectomie. De stam van Henle en de vaten van de arteria colica media vertonen echter vaak anatomische variaties, en onjuiste hantering kan leiden tot vasculaire letsels. Dit protocol beschrijft een "cranial-first" benadering in combinatie met een complete mesocolische excisie (CME) om de bovengenoemde technische moeilijkheden te  overwinnen. Er werden 86 gevallen verzameld van september 2023 tot april 2026. Ten eerste werd het ligament gastrocolicum geopend om de rechter gastroepiploïsche vaten en de pancreaskop bloot te leggen. De colische takken van de stam van Henle en de vena colica media (VCM) werden gedissecteerd en afgebonden langs de onderrand van de pancreas. De dissectie werd vervolgens caudaal voortgezet langs de vena mesenterica superior (VMS) en lateraal langs het retroperitoneale vlak naar het duodenum. Ten tweede werd een mediale benadering gehanteerd. De assistent tilde het mesocolon transversum en het mesocolon ileocolicum op. Het peritoneum werd ingesneden tussen de oorsprong van de jejunale vaten en de ileocolische projectie. Het lymfatische en adipose weefsel op het oppervlak van de arteria mesenterica superior (AMS) en de VMS werd mediaal naar lateraal gedissecteerd. De arteria colica media (ACM) of de rechtertak daarvan en de ileocolische vaten werden afgebonden. Ten slotte werd het ileocecale mesenterium ingesneden en het rechter mesocolon volledig gemobiliseerd langs de ruimte van Toldt. De mediane operatietijd was 182,0 min, het bloedverlies was 45,0 ml en het aantal gedissecteerde lymfeklieren was 28,0. De mediane tijd tot het passeren van winden was 3,0 dagen en de postoperatieve ziekenhuisopname bedroeg 6,0 dagen. Wondinfecties kwamen voor bij 4 patiënten en ileus bij 2 patiënten, maar er trad geen postoperatief overlijden op. Voorlopige resultaten wezen uit dat deze benadering veilig en haalbaar was.

Inleiding

Sinds de introductie en snelle acceptatie in 19911 is laparoscopische radicale rechter hemicolectomie (LRRH) consistent geassocieerd met verminderd intraoperatief bloedverlies, een lagere postoperatieve morbiditeit en een kortere ziekenhuisopname in vergelijking met open chirurgie, terwijl vergelijkbare oncologische langetermijnresultaten werden behaald2. In 2009 stelden Hohenberger et al.3 voor het eerst het concept van complete mesocolische excisie (CME) met centrale vasculaire ligatie voor dikkedarmkanker voor. Vervolgens hebben verschillende auteurs superieure overlevingsresultaten gerapporteerd met deze benadering in vergelijking met conventionele laparoscopische technieken4.

Ondertussen blijft LRRH technisch uitdagend vanwege de complexe anatomische lagen van het rechter mesocolon, de overvloed aan aangrenzende structuren en de frequente vasculaire variaties in de regio van de stam van Henle en de chirurgische stam. Eerdere studies naar de craniële benadering vertonen twee patronen: de ene is het openen van het gastrocolisch ligament zonder de stam van Henle of de middelste colische vaten aan te pakken5,6, en de andere is het gedeeltelijk ligeren van de colische takken van de stam van Henle7,8,9. Vroege identificatie van de gastroepiploïsche en colische vaten maakt het mogelijk om de stam van Henle en de SMV te volgen, wat de anatomische dissectie van deze sleutelstructuren vergemakkelijkt. Matsuda et al.10 hebben eerste pogingen gedaan met de craniële benadering en rapporteerden de behandeling van de zijtakken van de stam van Henle alsofookzij de middelste colische arterie en vene (MCA en MCV). In de klinische praktijk is het echter vaak moeilijk om wortelligatie van de MCA via de craniële benadering te bereiken, en het biedt geen significant voordeel ten opzichte van de caudale benadering, vooral wanneer alleen de rechtertak van de MCA geligeerd moet worden.

Gezien deze moeilijkheden introduceert deze studie een benadering die prioriteit geeft aan dissectie en manipulatie aan de craniale zijde, aangeduid als "cranial-first LRRH". Deze benadering vermindert de chirurgische moeilijkheidsgraad, bakent het anatomische vlak duidelijk af en verbetert de effectiviteit van de lymfeklierdissectie, waardoor een nieuwe methode voor de standaardprocedure van LRRH wordt geboden. Deze benadering biedt enkele voordelen bij obese patiënten. De huidige studie beschreef in detail de specifieke procedurele stappen die bij deze techniek komen kijken om de toepasbaarheid in de klinische praktijk te evalueren.

Protocol

Het onderzoek is uitgevoerd in overeenstemming met de institutionele richtlijnen van de ethische commissie voor menselijk onderzoek van het Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine (goedkeuringsnummer ZE2025-345-01). De studie is goedgekeurd door de lokale Institutional Review Board en uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki. Schriftelijke geïnformeerde toestemming is kwijtgescholden vanwege het retrospectieve ontwerp. Het stroomdiagram van de studie wordt weergegeven in Figuur 1.

1. Patiëntselectie

  1. Inclusiecriteria
    1. Bevestig rechtszijdige colonadenocarcinoom via preoperatieve colonoscopische biopsie.
    2. Verifieer dat de tumor in het rechter hemicolon is gelokaliseerd met behulp van preoperatieve computertomografie (CT).
    3. Sluit patiënten met ziekte in stadium I–III in.
    4. Sluit patiënten in die een laparoscopische radicale rechter hemicolectomie (LRRH) hebben ondergaan. Sluit patiënten niet uitsluitend uit vanwege een hoge bodymassindex (BMI), eerdere abdominale chirurgie of T4b-ziekte.
  2. Exclusiecriteria
    1. Sluit patiënten uit die een open chirurgische benadering of conversie naar open chirurgie hebben ondergaan. Sluit patiënten met een niet-adenocarcinoom histologie uit.
    2. Sluit patiënten uit met preoperatieve intestinale obstructie die een spoedoperatie vereiste, een voorgeschiedenis van rechter hemicolectomie, of meerdere primaire kankers die een totale colectomie of multisegmentresectie noodzakelijk maakten.

2. Chirurgische voorbereiding en operatieve principes

OPMERKING: Conversie naar open chirurgie werd gedefinieerd als een conversie die werd uitgevoerd vóór de volledige mobilisatie van het rechter mesocolon. Een standaard rechter hemicolectomie werd over het algemeen uitgevoerd bij tumoren in de ileocecale regio of het colon ascendens en omvatte routineuze dissectie van lymfeklieren uit groep 223, behoud of ligatie van de rechtertak van de arteria colica media (MCA), en ofwel ligatie of behoud van de vena colica media (MCV). Een uitgebreide rechter hemicolectomie werd doorgaans uitgevoerd bij tumoren in de hepatische flexuur of in het rechter transversum colon en omvatte lymfadenectomie van groep 223 en ligatie van zowel de MCA als de MCV. Alle procedures werden uitgevoerd door Dr. Diao Jingfang, de hoofchirurg, die de leercurve voor de cranial-first benadering had voltooid.

  1. Stel de locatie van de tumor vast voordat het ligament gastrocolicum wordt geopend. Positioneer de patiënt met het hoofd verhoogd en de voeten verlaagd.
  2. Gebruik een combinatie van scherpe en botte dissectie bij het prepareren van de grote vaten, de pancreas en het duodenum. Wees voorzichtig om onbedoelde beschadiging van deze structuren te voorkomen.
  3. Voer in alle gevallen een D3-lymfeklierdissectie uit om een vollediger centrale lymfeklierdissectie te bereiken. Breid de dissectiegrens uit tot de middellijn van de arteria mesenterica superior (SMA) of de linkerzijde daarvan.
    OPMERKING: Beoordeel de integriteit van het postoperatieve chirurgische specimen volgens het West-graderingssysteem4. Classificeer postoperatieve complicaties volgens de Clavien–Dindo-classificatie11.

3. Voorbereiding voorafgaand aan de laparoscopieprocedure

  1. Induceer algehele anesthesie, gevolgd door routinematige desinfectie en steriel afdekken.
  2. Maak een longitudinale huidincisie van 1 cm op 5 cm onder de navel. Plaats hier een trocart van 10 mm doorheen om een pneumoperitoneum te vestigen met een druk van 12–15 mmHg.
  3. Plaats een trocart van 12 mm op het kruispunt van de linker midaxillaire lijn en een punt 2 cm boven de navel als primaire operatiepoort. Plaats een trocart van 5 mm op het kruispunt van de linker midclaviculaire lijn en een punt 4 cm onder de navel.
  4. Positioneer twee extra trocarts van 5 mm symmetrisch aan de contralaterale zijde van de trocart van de operateur (Afbeelding 2).

4. Werkprocedures voor de craniële benadering

  1. Betreed in de omgekeerde Trendelenburg-positie met linker kanteling (hoofd hoog, voeten laag, laterale kanteling naar links) de omentale zak via de linkerzijde van het middelste gedeelte van het ligament gastrocolicum, en vervolgens naar de rechterzijde (Figuur 3A).
  2. Splits gelijktijdig de adhesies tussen het mesocolon transversum en de posterieure maagwand, en laat het mesocolon transversum zakken (mobiliseer naar beneden) (Figuur 3B).
  3. Betreed het vlak tussen het mesenterium van de maag en het mesocolon transversum, anterieur van de gastroepiploïsche vasculaire boog. Exposeer de RGEV, ga door met het naar beneden mobiliseren van het mesocolon transversum en exposeer het descenderende duodenum en de pancreaskop volledig (Figuur 3C).
  4. Dissekeer en ligeer één voor één de 1–2 accessoire rechter colische venen (aRCVs; ook bekend als superieure rechter colische venen) die uitmonden in de vena gastroepiploica dextra (RGEV) tijdens het openen van het vlak. Bewaar de RGEV, tenzij een infrapylorische lymfeklierdissectie vereist is (Figuur 3D).
  5. Inciteer de adhesies tussen het mesocolon transversum en de galblaas of lever, en klap het mesocolon transversum caudaal (richting de voeten) (Figuur 3E).
  6. Inciteer langs de onderrand van de pancreas de aanhechting van het mesocolon transversum van links naar rechts, laag voor laag, exposeer de vena mesenterica superior (SMV) en de confluentie van de stam van Henle, en dissekeer vervolgens de SMV caudaal om het instroompunt van de MCV te lokaliseren. Dissekeer en ligeer de MCV (Figuur 3F).
  7. Ga verder met het omklappen van het mesocolon transversum, waarbij de anterieure pancreatoduodenale ruimte tot aan de onderrand van het horizontale deel van het duodenum wordt geëxposeerd. Dissekeer en ligeer de vena colica dextra (RCV) indien aanwezig (Figuur 3G).
  8. Breid gelijktijdig de rechter retrocolische ruimte naar rechts uit, exposeer nauwkeurig het fascia van Gerota en klap het rechter mesocolon volledig om tot aan de ileocecale regio.
  9. Gebruik een gaasje als geleider (Figuur 3H).

5. Lymfadenectomie in de stijl van het omslaan van de pagina (middle turning-page style)

  1. Houd een omgekeerde Trendelenburg-positie aan, met het hoofd verhoogd en de voeten verlaagd. Til de vaatstengel van het colon ascendens op met de linkerhand van de assistent en retraheer de ileocolische vaatstengel met de rechterhand om de juiste spanning te creëren (Figuur 4A).
  2. Maak een longitudinale incisie boven of links van de SMA op de overgang tussen het mesocolon en het mesenterium van de dunne darm. Identificeer de arteria ileocolica (ICA), de arteria colica dextra (RCA, zeer variabel en vaak afwezig) en de MCA. Disseceer de ICA of RCA, indien aanwezig, en ligeer de geïdentificeerde arteriën bij de wortel. Bepaal de aanpak van de MCA op basis van de tumorlocatie en de doorbloeding van de darm (Figuur 4B).
  3. Nadat de MCA of de rechtertak hiervan is geligeerd, wordt er een verbinding gemaakt met de craniale ruimte anterieur van de SMV. Breid de rechter retrocolische ruimte verder uit in caudale en laterale richting, anterieur van het horizontale deel van het duodenum (Figuur 4C).
  4. Transecteer het omentum en het mesocolon transversum, en verdeel vervolgens het colon transversum (Figuur 4D,E).
  5. Identificeer en ligeer de vena ileocolica (ICV) rechts van de SMV. Als de ICA posterior van de SMV loopt, ligeer dan eerst de vene en daarna de arterie (Figuur 4F).
  6. Verder het mesenterium van de ileum verdelen tot op de geplande transectieplaats van de dunne darm, en vervolgens de dunne darm verdelen (Figuur 4G).
  7. Oefen contratie uit op het mesocolon dextrum en het mesenterium van de ileum. Ga verder met het ontsluiten van de retrocecale ruimte en open het laterale peritoneum om de rechter retrocolische ruimte volledig te mobiliseren (Figuur 4H).

6. Methoden voor anastomose en extractie van het specimen

  1. Inspecteer het operatieveld op bloedingen voordat de intracorporele anastomose wordt uitgevoerd (Afbeelding 5C).
  2. Voer een intracorporele isoperistaltische zij-aan-zij anastomose uit met een lineaire stapler van 60 mm met blauwe cartridges, en sluit de gemeenschappelijke toegangsplaats met een 3-0 lopende weerhaakhechting (sluit de darmwand met een continue hechting door de gehele wanddikte, gevolgd door een seromusculaire imbricerende hechting) (Afbeelding 5A,B,D).
  3. Maak een longitudinale middenlijnincisie van 5 cm in de bovenbuik boven de navel, breng een wondprotector aan en verwijder het preparaat.
  4. Plaats routinematig een drainageslang in de subhepatische ruimte om vloeistof af te voeren en de detectie van eventuele chyleuze of anastomotische lekkage te vergemakkelijken.

Resultaten

Er zijn geen conversies naar open chirurgie opgetreden. De baseline-kenmerken van de 86 patiënten worden als volgt samengevat: 40 patiënten waren mannelijk en 46 waren vrouwelijk. De mediane leeftijd was 63,0 (45,0–76,0) jaar en de mediane BMI was 23,5 (21,2–28,8) kg/m2. De tumorlocaties omvatten de ileocecale regio (n = 10), het colon ascendens (n = 36), de hepatische flexuur (n = 29) en het rechter colon transversum (n = 11). De preoperatieve klinische stadiëring toonde 12 patiënten met stadium I, 50 met stadium II en 24 met stadium III ziekte aan. De mediane operatietijd was 182,0 (160,0–210,0) min en het mediane intraoperatieve bloedverlies was 45,0 (15,0–50,0) mL. Alle specimens werden en bloc geresecteerd en door pathologen geclassificeerd als zijnde in het mesocolische vlak. Het mediane aantal geoogste lymfeklieren was 28,0 (18,0–32,0). De gunstige perioperatieve resultaten, waaronder een kortere operatietijd, minimaal bloedverlies en een adequate lymfeklieropbrengst, demonstreerden de succesvolle uitvoering van de procedure in alle gevallen.

Het postoperatieve herstel was acceptabel, met een mediane tijd tot flatus van 3,0 (2,0–4,0) dagen, een mediane postoperatieve ziekenhuisopname van 6,0 (5,0–10,0) dagen en een mediane duur van de abdominale drainage van 4,0 (3,0–6,0) dagen. De postoperatieve korte-termijnuitkomsten werden binnen 30 dagen na de operatie beoordeeld via telefonische interviews of poliklinische bezoeken. De follow-up rate was 100%. De follow-upuitkomsten omvatten postoperatieve complicaties, het heropnamepercentage en de mortaliteit binnen 30 dagen. Bij 4 patiënten trad een oppervlakkige wondinfectie op en bij 2 patiënten een ileus; beide werden conservatief behandeld en waren opgelost vóór ontslag (allemaal Clavien–Dindo graad II). Het totale postoperatieve complicatiepercentage was 7,0% (6/86). Deze complicaties komen veel voor bij gastro-intestinale chirurgie en waren niet specifiek gerelateerd aan deze techniek, noch waren ze er uniek voor. Er werden geen heropnames of sterfgevallen geregistreerd. Deze bevindingen ondersteunen verder de perioperatieve veiligheid van deze chirurgische benadering (Tabel 1).

figure-results-1
Figuur 1: Flowdiagram van het onderzoeksontwerp. Na toepassing van de in- en uitsluitingscriteria ondergingen 86 patiënten de cranial-first benadering, en hun perioperatieve gegevens werden verzameld voor analyse. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-2
Figuur 2: Preoperatieve configuratie van de laparoscopische trocarplaatsing. Er werd een longitudinale huidincisie van 1 cm gemaakt 5 cm onder de navel, waardoor een trocar van 10 mm werd ingebracht om een pneumoperitoneum te creëren met een druk van 12–15 mmHg. Een trocar van 12 mm werd geplaatst op het kruispunt van de linker midaxillaire lijn en een punt 2 cm boven de navel als primaire operatiepoort. Een trocar van 5 mm werd ingebracht op het snijpunt van de linker midclaviculaire lijn en een punt 4 cm onder de navel. Twee extra trocars van 5 mm werden symmetrisch geplaatst aan de contralaterale zijde van de trocar van de operateur. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-3
Figuur 3: Werkwijzen voor de craniële benadering. (A) Transcriptie van het ligament gastrocolicum en blootlegging van de bursa omentalis. (B) Divisie van de adhesies tussen het mesocolon transversum en de achterwand van de maag. (C) Blootlegging van de RGEV. (D) Ligatie van 1–2 aRCV's. (E) Incisie van de adhesies tussen het mesocolon transversum en de galblaas of lever. (F) Blootlegging van de SMV en de samenvoeging van de stam van Henle, gevolgd door ligatie van het instroompunt van de MCV. (G) De dissectie werd caudaal voortgezet, waarbij de pancreaskop en het horizontale deel van het duodenum werden blootgelegd. (H) Gebruik van een gaasje als geleider. Afkortingen: RGEV = Right Gastroepiploic Vein; aRCV = accessory Right Colic Vein; MCV = Middle Colic Vein; SMV = Superior Mesenteric Vein; aMCV = accessory Middle Colic Vein. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-4
Figuur 4: Lymfadenectomie via de middle turning-page methode. (A) Retractie van het mesocolon transversum bij de vaten van de arteria colica media en de ileocolische vasculaire pedikel met respectievelijk de linker- en rechterhand. (B) Incisie langs de oppervlakteprojectie van de SMA. (C) Ligatie van de MCA of de rechtertak daarvan en het creëren van een communicatie met de craniale ruimte anterior van de SMV. (D) Transectie van het mesocolon transversum. (E) Divisie van het colon transversum. (F) Identificatie en ligatie van de ileocolische vaten. (G) Divisie van de dunne darm. (H) Openen van het laterale peritoneum om de rechter retrocolische ruimte volledig te mobiliseren. Afkortingen: SMA = Arteria Mesenterica Superior; SMV = Vena Mesenterica Superior; MCA = Arteria Colica Media; ICA = Arteria Ileocolica; ICV = Vena Ileocolica. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-5
Figuur 5: Anastomose-optie. (A) Uitvoeren van een laparoscopische intracorporeale isoperistaltische zij-aan-zij anastomose. (B) Sluiten van de gemeenschappelijke toegangsplaats met behulp van een doorlopende weerhaakhechting. (C) Overzicht van het operatieveld na D3-lymfadenectomie. (D) Overzicht van de ileocolische zij-aan-zij anastomose. Afkorting: SMV = vena mesenterica superior; MCA = arteria colica media; MCV = vena colica media. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Algemeen overzichtTotaal aantal gevallen
n = 86 / mediaan (P25-P75) a
Leeftijd (jaar)63.0 (45.0–76.0)
Geslacht
Man40/86
Vrouw46/86
BMI (kg/m2)23.5 (21.2–28.8)
Tumorlocatie
Ileocecale regio10/86
Ascenderend colon36/86
Hepatische flexuur29/86
Rechter transversum colon11/86
Preoperatieve klinische stagering
Stadium I12/86
Stadium II50/86
Stadium III24/86
Operatietijd (min)182.0 (160.0–210.0)
Bloedverlies (ml)45.0 (15.0-50.0)
Aantal lymfeklierdissecties28.0 (18.0–32.0)
Tijd tot windafgang (dag)3.0 (2.0–4.0)
Postoperatieve ziekenhuisduur (dag)6.0 (5.0–10.0)
Verblijftijd van de abdominale drainagetube (dag)4.0 (3.0–6.0)
Intraoperatieve complicaties0/86
Postoperatieve complicaties b6/86
Oppervlakkige wondinfectie (graad II)4/86
Ileus (graad II)2/86
Anastomotisch lekken0/86
Postoperatieve bloeding0/86
Pancreasfistel0/86
Conversie0/86
Heropname binnen 30 dagen0/86
Mortaliteit binnen 30 dagen0/86

Tabel 1: Overzicht van perioperatieve kenmerken. a: categorische variabelen worden weergegeven als percentages, en continue variabelen worden weergegeven als medianen met interkwartielafstand; b: Postoperatieve complicaties werden geclassificeerd volgens de Clavien-Dindo-classificatie; BMI = body mass index

Auteur, publicatiedatumType studieOperatietijdBloedverliesAantal lymfeklierdissectiesPostoperatieve complicaties
Onze studie aEnkele cohort182.0 (160.0–210.0)45.0 (15.0-50.0)28.0 (18.0–32.0)6/86, (7.0%)
Matsuda et al10, 2015 bEnkele cohort2888324N.v.t. (n = 18 gevallen)
Du et al5, 2018 aRetrospectief vergelijkend162.5 (140–181.3)50 (30–50)18 (14.8–24)1/90, (1.1%)
Yang et al9, 2022 bRetrospectief vergelijkend151.35 ± 6.7573.84 ± 17.3117.99 ± 5.228/82, (9.8%)
Nguyen et al8, 2023 aEnkele cohort213.91 (160–330)70 (20–180)38 (22–101)0/31, (0%)

Tabel 2: Vergelijking van perioperatieve belangrijkste uitkomsten tussen de huidige studie en eerder gerapporteerde cranial-first benaderingen. a: continue variabelen worden weergegeven als medianen met interkwartielafstand; b: gemiddelde met standaarddeviatie; NA = niet beschikbaar.

Discussie

Het beheer van de stam van Henle blijft een technische uitdaging en een onderwerp van actief onderzoek bij LRRH. Een veilige en efficiënte dissectie van de stam van Henle en de vertakkingen hiervan is cruciaal voor het chirurgische succes. Het niet nauwkeurig kunnen identificeren van de oorsprong van deze vaten tijdens de operatie kan leiden tot bloedingen en ernstige complicaties veroorzaken11,12,13.

In de huidige studie werd een "cranial-first"-benadering toegepast, waarbij het gastrocolisch ligament wordt ingesneden om de bursa omentalis te openen en vervolgens de RGEV wordt gevolgd om de stam van Henle en de vertakkingen daarvan, samen met de MCV, te behandelen ter voorbereiding op de daaropvolgende dissectie van de SMV en regionale lymfadenectomie. Deze strategie is vergelijkbaar met die van Matsuda et al.10, hoewel de MCA bij de huidige benadering niet aan de craniale zijde wordt afgebonden. Matsuda et al.14 stelden voor dat tijdens de primitieve gastro-intestinale ontwikkeling het mesocolon transversum zich bevindt tussen het terminale middendarmgedeelte en het initiële achterdarmgedeelte. Nadat de primaire darmlus een tegenwijzerse rotatie van 270° ondergaat, fuseert het mesocolon transversum met het voorvlak van het duodenum en de pancreas. Tegelijkertijd daalt het omentum majus af vanaf de grote kromming van de maag, waarbij het over het voorvlak van het colon transversum drapeert en fuseert met het mesocolon transversum. Daarnaast sluiten de drainerende venen van het rechter colon gelijktijdig aan op de RGEV, waardoor de stam van Henle wordt gevormd. De anatomische complexiteit van het mesocolon transversum komt voort uit de rotatie en fusie van het maag-darmkanaal tijdens de embryogenese. De belangrijkste kenmerken van deze procedure zijn: het vergemakkelijken van de blootlegging van de pancreas, vroege verdeling van de aRCV, het niet afbinden van de MCA aan de craniale zijde en een gemakkelijke dissectie langs de SMV. Het colon en mesocolon worden gemobiliseerd vóór de vasculaire ligatie, en door de scheiding van het colon transversum van de onderliggende pancreaskop en het duodenum spoedig te voltooien, kan de resecteerbaarheid van de tumor vroeg in de operatie worden beoordeeld. Bovendien zijn de anatomische structuren van de stam van Henle en de bijbehorende zijtakken duidelijk gevisualiseerd, waardoor risicovolle manipulaties van de stam van Henle en de middelste colische vaten binnen een beperkte operatieruimte worden vermeden. Bij obese patiënten of patiënten met een dik colisch mesenterium is de chirurgische moeilijkheidsgraad aanzienlijk hoger. Dit komt primair doordat conventionele benaderingen doorgaans een caudale-naar-craniale dissectievolgorde volgen, die wordt belemmerd door het "pancreasstap"-effect bij het blootleggen van de onderrand van de pancreas en de stam van Henle. Bovendien maskeert het dikke mesenteriële vet het operatieveld, wat vaak leidt tot ambigue anatomische vlakken en onvoldoende blootlegging van de zijtakken van de stam van Henle. Deze uitdagingen verhogen het risico op onbedoeld mesenteriële veneuze beschadiging en bloedingen aanzienlijk, wat uiteindelijk resulteert in een niet-uniforme en suboptimale kwaliteit van de lymfekliérdissectie bij de vasculaire wortels. In tegenstelling hiermee biedt ons "cranial-first" dissectiepad inherente anatomische voordelen bij de blootlegging van de pancreas en het beheer van de stam van Henle. Zodra chirurgen de leercurve hebben doorlopen, kunnen zij de meest veeleisende en kritieke stappen veilig en met vertrouwen uitvoeren, zelfs in moeilijke gevallen zoals bij obesitas en mesenteriële hypertrofie.

Conventionele lymfeklierdissectie bij de vasculaire wortels begint doorgaans met een incisie in het ileocolisch mesenterium, gevolgd door een geleidelijke caudale-naar-craniale dissectie langs de SMV. Bij patiënten met mesenteriale hypertrofie en overmatig vetweefsel resulteert deze benadering in een dieper beloop van de SMV en een beperkte chirurgische blootstelling, waardoor zowel de anatomische moeilijkheidsgraad als het risico op intraoperatieve bloedingen aanzienlijk toenemen. In deze studie is een gewijzigde strategie gehanteerd waarbij een longitudinale mesenteriale incisie superieur aan of links van de SMA wordt gemaakt, prioriteit wordt gegeven aan arterie-eerst ligatie bij de wortel, en een "page-turning" dissectietechniek van links naar rechts wordt gebruikt. Deze benadering richt zich bij voorkeur op de colische arteriële takken die anterior aan de SMV lopen, waardoor de gehele SMV op natuurlijke en sequentiële wijze kan worden blootgelegd via een intermediaire "page-turning" dissectie. Deze gewijzigde techniek transformeert het traditionele risicovolle dissectiepatroon waarbij men van oppervlakkig naar diep werkt en de SMV geleidelijk nadert. Het kan het proces van de worteldissectie vereenvoudigen, het operatieve veld verbeteren en het intraoperatieve bloedverlies verminderen, waardoor een D3-lymfadenectomie gestandaardiseerder en veiliger wordt. Ten slotte maakt de prioriteitsbehandeling van de stam van Henle en de zijtakken hiervan een vroege ligatie van tumorvoedende vaten mogelijk, wat helpt bij het voorkomen en verminderen van het risico op tumordisseminatie, in overeenstemming met het "no-touch" oncologische principe voorgesteld door Turnbull et al.15. De perioperatieve uitkomsten van de huidige studie werden vergeleken met die van eerder gerapporteerde cranial-first benaderingen, zoals weergegeven in Tabel 2. De huidige benadering resulteerde in relatief minder bloedverlies vergeleken met eerdere studies5,8,9,10, samen met een relatieve vermindering van de operatietijd8,10.

De beperkingen van deze studie omvatten het retrospectieve, monocentrische, ongecontroleerde ontwerp en onvoldoende gegevens over de follow-up op lange termijn. Toekomstige gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's) zijn gerechtvaardigd om deze bevindingen verder te valideren. Hoewel de "cranial-first"-benadering enkele voordelen biedt, vereist deze een hoger niveau van anatomische expertise van de chirurg. Het nauwkeurig creëren van de fusieruimte tussen het mesogastrium en het mesocolon transversum is uitdagend, en de leercurve is langer vergeleken met de conventionele caudale benadering. Chirurgen met uitgebreide ervaring in bovenbuik- en maagchirurgie kunnen de vaardigheden voor het mobiliseren van deze ruimte sneller verwerven, waardoor de leercyclus aanzienlijk wordt verkort en de technische bekwaamheid wordt versneld.

Samenvattend is de "cranial‑first"-benadering in combinatie met een intermediaire lymfadenectomie een veilige en haalbare procedure. Het biedt duidelijke anatomische vlakken, betrouwbaar vasculair management, een gestandaardiseerde D3-lymfadenectomie en gunstige klinische resultaten op korte termijn. Deze benadering verbetert in zekere mate de technische beperkingen van conventionele benaderingen bij obese patiënten of patiënten met mesenteriale hypertrofie, kan bijdragen aan een verbeterde kwalitatieve CME en oncologische uitkomsten, en aan klinische verspreiding. De oncologische voordelen op lange termijn van deze techniek vereisen echter verdere validatie via RCT-studies met een verlengde follow-up.

Openbaarmakingen

De auteurs hebben geen belangenconflicten.

Dankbetuigingen

Deze studie werd ondersteund door het Guangzhou Municipal Science and Technology Bureau Joint Funding Program for University- Enterprise Collaboration Projects (No. 2025A03J2486) en het Guangdong Medical Research Foundation Project (No. B2025709).

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
Absorbeerbare hechtdraadEthicon LLCZ451H
Geknoepte hechtdraadEthicon LLCSXMD2B406
Bipolaire coagulatietangAESCULAP AGUS611
Computerharde schijfWestern Digital CorporationWDBAGF0040BGY-CESN
Wegwerpvatculaire clipsJiangsu Tri-star Medical Instrument Co., Ltd.LC-1-2 / LC-1-6
Elektrodehaak Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.DJ-DNG05
Elektrochirurgische unitZhejiang Shuyou Surgical Instrument Co., Ltd.SY-IB-0
Hemostatische tang Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.DJ-FL05 
BeeldbewerkingssoftwareMicrosoft Paintmicrosoft.com
Irrigatie- en zuigapparaatOlympus Medical Systems Corp.WA51111A
Laparoscopische monitor KARL STORZ SE & Co. KGTM441
Laparoscopische trocartSurgaid Medical (Xiamen) Co., Ltd.ICR 70-2-A
Lineaire snijhechtapparaatTianjin Reach Surgical Instrument Co., Ltd.IM60BLU
Lange darmgreep tangHangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.KJ-4KFQJ1030L
Monopolaire coagulatietang KARL STORZ SE & CO. KG8605N
Niet-absorbeerbare hechtdraadEthicon, LLCW1770
PneumoperitoneumapparaatKARL STORZ SE & Co. KG24941BA
Korte darmgreep tangHangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.DJ-ZQ05
SPSS statistische software (Statistical Package for the Social Sciences)IBM SPSS Statisticsversion 19; https://www.ibm.com/products/spss-statistics
Ultrasoon scalpelTianjin Reach Surgical Instrument Co., Ltd.CSUS6000
Videospeler  iQIYI, Inc.https://www.iqiyi.com
VideorecorderKarl Storz GmbH & Co. KGL-RecordOR-01
WondbeschermerAnhui Aofu Medical Equipment Technology Co., Ltd.YY/T 1980-2025
WPS Office Suite / WPS tekstverwerkingssoftwareBeijing Kingsoft Office Software, Inc.https://www.wps.cn/

Referenties

  1. Schlinkert RT. Laparoscopic-assisted right hemicolectomy. Dis Colon Rectum. 1991;34(11):1030–1031.
  2. Anania G, et al. A global systematic review and meta-analysis on laparoscopic vs open right hemicolectomy with complete mesocolic excision. Int J Colorectal Dis. 2021;36(8):1609–1620.
  3. Hohenberger W, et al. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation—technical notes and outcome. Colorectal Dis. 2009;11(4):354–365.
  4. West NP, et al. Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon. J Clin Oncol. 2010;28(2):272–278.
  5. Du S, et al. A novel and safe approach: middle cranial approach for laparoscopic right hemicolon cancer surgery with complete mesocolic excision. Surg Endosc. 2018;32(5):2567–2574.
  6. Morales-Conde S, et al. Laparoscopic right hemicolectomy with complete mesocolon excision and cranial approach. Surg Endosc. 2025;39(1):657–660.
  7. Kang KM, et al. Cranial-first approach for laparoscopic extended right hemicolectomy. Ann Coloproctol. 2024;40(3):282–284.
  8. Nguyen NH, et al. Bach Mai Procedure for complete mesocolic excision, central vascular ligation, and D3 lymphadenectomy in total laparoscopic right hemicolectomy: a prospective study. World J Surg Oncol. 2023;21(1):140.
  9. Yang Y, et al. Priority management of Henle trunk in cranial-to-caudal approach for laparoscopic right hemicolon cancer surgery. Front Surg. 2022;9:883973.
  10. Matsuda T, et al. Cranial-to-caudal approach for radical lymph node dissection along the surgical trunk in laparoscopic right hemicolectomy. Surg Endosc. 2015;29(4):1001.
  11. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004;240(2):205–213.
  12. Sun KK, Zhao H. Vascular anatomical variation in laparoscopic right hemicolectomy. Asian J Surg. 2020;43(1):9–12.
  13. Alsabilah J, Kim WR, Kim NK. Vascular structures of the right colon: incidence and variations with their clinical implications. Scand J Surg. 2017;106(2):107–115.
  14. Matsuda T, et al. Anatomy of the transverse mesocolon based on embryology for laparoscopic complete mesocolic excision of right-sided colon cancer. Ann Surg Oncol. 2017;24(12):3673.
  15. Turnbull RB Jr, Kyle K, Watson FR, Spratt J. Cancer of the colon: the influence of the no-touch isolation technic on survival rates. CA Cancer J Clin. 1968;18(2):82–87.

Herprints en machtigingen

Meer artikelen verkennen

Volledige mesocolische excisiestam van Henlemiddelste colica vatengastrocolicum ligamentvena mesenterica superiormediale benaderinglymfeklierdissectieruimte van Toldt

Dit artikel is gepubliceerd

Video binnenkort beschikbaar

Neem contact met ons op
Aanbevelen aan de bibliotheek

Privacy

Gebruiksvoorwaarden

Beleidsoverzicht

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Alle rechten voorbehouden.