Deze systematische review synthetiseert bewijsmateriaal over perioperatieve drukontlasting bij diabetische voetulcera, wat resulteert in 31 gegradeerde aanbevelingen over zeven domeinen om de klinische verpleegkundige praktijk te begeleiden.
Onderzoeksartikel
Perioperatieve drukontlasting bij diabetische voetulcera: een systematische review en bewijssynthese
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Diabetische voetulcera (DFU's) treffen jaarlijks ongeveer 18,6 miljoen mensen wereldwijd. Abnormale plantaire druk tijdens de perioperatieve periode belemmert de wondgenezing en bevordert het recidief van ulcera. Hoewel offloading-interventies fundamenteel zijn voor het management van DFU, blijft het beschikbare bewijs gefragmenteerd en ontbreekt het aan standaardisatie in de klinische implementatie, vooral in perioperatieve settings. Deze systematische review en bewijssynthese was erop gericht om systematisch het beste beschikbare bewijs over perioperatief offloading-management voor DFU-patiënten op te halen, te beoordelen en te synthetiseren, en om op bewijs gebaseerde aanbevelingen te formuleren voor de klinische verpleegkundige praktijk. Er werd een systematische zoekopdracht uitgevoerd volgens het "6S"-bewijspiramidemodel in de databases PubMed, Web of Science, Embase, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Cochrane Library, China National Knowledge Infrastructure (CNKI), Wanfang en Chinese Biomedical Literature Database (CBM), evenals op websites van beroepsverenigingen, van januari 2015 tot maart 2025. In aanmerking komende publicatietypes waren klinische richtlijnen, expertconsensusverklaringen, klinische beslissingen, bewijssamenvattingen en systematische reviews. Voor de kwaliteitsbeoordeling werd het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II (AGREE II)-instrument gebruikt voor richtlijnen en de Joanna Briggs Institute (JBI) critical appraisal-tools voor systematische reviews en expertconsensus. Het bewijs werd gegradeerd met behulp van het JBI Evidence Grading System (versie 2014). Vijftien publicaties werden geïncludeerd: 8 richtlijnen, 2 expertconsensusverklaringen en 5 systematische reviews. Eenendertig bewijspunten werden samengevat over zeven domeinen: perioperatieve risicoscanning en beoordeling, samenstelling van het multidisciplinaire team, selectie van de chirurgische strategie, offloading-principes, preoperatieve offloading, postoperatieve offloading en gezondheidseducatie met monitoring. Bewijsniveaus varieerden van 1 tot 5, waarbij de meerderheid op Niveau 5 lag. Deze systematische review synthetiseert uitgebreid bewijs over perioperatief offloading-management bij patiënten met DFU. Zorgverleners dienen de selectie van bewijs te contextualiseren op basis van klinische settings en individuele patiëntkenmerken om de wonduitkomsten en de kwaliteit van leven te optimaliseren.
Inleiding
DFU's behoren tot de ernstigste chronische complicaties van diabetes mellitus en worden gedefinieerd als full-thickness wonden onder de enkel bij patiënten met diabetes, die vaak ontstaan door perifere neuropathie en/of perifere arterieziekte1. De wereldwijde last is aanzienlijk: naar schatting worden jaarlijks 18,6 miljoen mensen getroffen2, en wereldwijd vindt elke 20 s een amputatie van een onderste ledemaat plaats als gevolg van diabetesgerelateerde voetcomplicaties. De vijfjaarsmortaliteit na een grote amputatie overstijgt de 70%, wat hoger is dan bij veel veelvoorkomende kankers3. In de Verenigde Staten naderen de jaarlijkse kosten gerelateerd aan DFU de US$30 miljard2. De lifetime incidentie van DFU bij mensen met diabetes wordt geschat op 15%–25%4,5. Recidivepercentages bereiken ongeveer 65% binnen 5 jaar na de initiële genezing4, wat leidt tot aanhoudende cycli van heropname en een toenemend beroep op de gezondheidszorg.
Voor matige tot ernstige diabetische voetinfecties blijft chirurgische interventie de hoeksteen van de behandeling, variërend van kleine debridementen en revascularisatie tot grote amputaties6. De perioperatieve periode brengt echter specifieke risico's met zich mee voor de wondgenezing. Abnormale plantaire druk—een kenmerk van diabetische neuropathie en voetdeformiteiten—is een kritische en beïnvloedbare factor bij het aanhouden van ulcera en postoperatieve recidieven7,8. Patiënten met neuropathie verliezen het beschermende gevoel; wanneer dit gecombineerd wordt met structurele afwijkingen en een verminderde perfusie, wordt de voet vatbaar voor repetitief mechanisch trauma tijdens gewichtsdraagbewegingen. Tijdens de perioperatieve fase gaan patiënten over van immobiliteit naar progressieve mobilisatie, en ongecontroleerde blootstelling aan druk tijdens deze overgang kan leiden tot wonddehiscentie, graftfalen of de ontwikkeling van nieuwe ulcera op voorheen intacte plaatsen9. Prospectieve gegevens tonen aan dat zelfs bescheiden reducties in de maximale plantaire druk—ongeveer 30%–50%—de genezingstrajecten aanzienlijk kunnen verbeteren en het risico op recidieven kunnen verlagen10. Offloading, gedefinieerd als elke interventie die de mechanische belasting op specifieke plantaire regio's vermindert11, is daarom fundamenteel geworden voor het beheer van DFU, waarbij alle belangrijke klinische richtlijnen dit expliciet aanbevelen als een essentiële voorwaarde voor wondgenezing.
Ondanks de overtuigende bewijslast blijft er een aanzienlijk gat bestaan tussen de bewijslast en de praktijk. Internationale enquêtes rapporteren dat minder dan 30% van de patiënten met actieve DFUs de in de richtlijnen aanbevolen ontlastingsapparaten krijgt, en de adoptie van niet-verwijderbare kniehoogte-ontlastingsapparaten—de gouden standaard voor ulcera van de plantaire voorvoet en middenvoet—ligt in praktijkomgevingen vaak onder de 5%10,12. Dit implementatiedeficit vloeit voort uit meerdere barrières: patiëntgerelateerde factoren omvatten ongemak en een slechte therapietrouw; providergerelateerde barrières omvatten inadequate training en beperkte toegang tot apparatuur; barrières op systeerniveau omvatten beperkingen in de vergoeding en zwakke multidisciplinaire coördinatie13. Deze uitdagingen worden versterkt in de perioperatieve context, waar de mobiliteit van de patiënt en de wondcondities fluctueren en frequente verbandwisselingen de consistente toepassing van ontlasting verstoren.
Bovendien blijft de bestaande bewijslast voor perioperatieve drukontlasting gefragmenteerd. De meeste richtlijnen en systematische reviews richten zich op poliklinische settings of de eerstelijnszorg, waardoor de unieke omstandigheden van gehospitaliseerde perioperatieve patiënten grotendeels onbelicht blijven14,15. Voor kritieke vragen ontbreken duidelijke antwoorden: de optimale timing voor het starten van de drukontlasting ten opzichte van de operatie, de selectie van hulpmiddelen afgestemd op wondkenmerken en de ernst van de ischemie, veilige parameters voor progressieve mobilisatie tijdens het herstel, en structuren die de continuïteit van de drukontlasting waarborgen tijdens overgangen in de zorg10,16. Hoewel individuele gerandomiseerde trials specifieke hulpmiddelen hebben vergeleken in heterogene populaties, zijn hun bevindingen niet zomaar te generaliseren naar de complexe perioperatieve DFU-populatie. Geen enkele eerdere review heeft bewijsmateriaal systematisch gesynthetiseerd vanuit een praktijkgericht perspectief dat het volledige perioperatieve continuüm bestrijkt.
De auteurs hebben daarom deze systematische review en bewijssynthese uitgevoerd met drie doelstellingen: (1) het systematisch verzamelen, kritisch beoordelen en synthetiseren van het beste beschikbare bewijs over perioperatieve drukontlasting voor patiënten met een diabetische voetulcera (DFU); (2) het organiseren van dit bewijs in een toepasbaar kader dat zeven cruciale zorgdomeinen beslaat; en (3) het formuleren van specifieke, gegradeerde aanbevelingen om zorgprofessionals — in het bijzonder verpleegkundigen — te begeleiden bij het leveren van gestandaardiseerde, patiëntgerichte zorg voor drukontlasting.
Protocol
Doel
Deze systematische review en bewijssynthese was erop gericht om het best beschikbare bewijsmateriaal over perioperatief offloading-management voor patiënten met DFU's op te halen, te beoordelen en te synthetiseren, en om op bewijs gebaseerde aanbevelingen voor de klinische verpleegkundige praktijk te genereren. Ethische goedkeuring was niet vereist voor deze systematische review van gepubliceerde literatuur. Alle materialen die in de huidige studie zijn gebruikt, staan vermeld in de Tabel van Materialen.
Ontwerp
Er is een systematische review en bewijssynthese uitgevoerd volgens het methodologische kader van JBI voor de ontwikkeling van bewijssamenvattingen17. Deze methodologische aanpak is geschikt voor het synthetiseren van bewijs uit meerdere brontypen—waaronder klinische richtlijnen, expertconsensusverklaringen, bewijssamenvattingen en systematische reviews—om een uitgebreide bewijssamenvatting voor de klinische praktijk op te stellen. De rapportage volgde de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) 2020-verklaring18. Het protocol is geregistreerd bij het Fudan University Centre for Evidence-Based Nursing (registratienummer: ES20257564).
Formulering van de onderzoeksvraag
Het PIPOST-raamwerk leidde de formulering van de reviewvraag19: Populatie — patiënten met diabetische voetulcera; Interventie — ontlastingsinterventies, waaronder drukverlagende hulpmiddelen, therapeutisch schoeisel en trainingsprogramma's; Professional — zorgverleners (verpleegkundigen, artsen en paramedici); Uitkomsten — wondgenezing, drukvermindering, preventie van ulceratierecidive en kwaliteit van leven; Setting — ziekenhuisomgevingen (perioperatieve zorg); Type bewijs — klinische beslissingen, richtlijnen, bewijssamenvattingen, systematische reviews en expertconsensus.
Zoekstrategie
Er is een systematische zoekopdracht uitgevoerd met behulp van het "6S"-evidentiepiramidemodel20, waarbij is gevorderd van de hoogste naar de laagste evidentieniveaus. De volgende bronnen zijn doorzocht: internationale databases, waaronder UpToDate, BMJ Best Practice, JBI Evidence-Based Healthcare Database, International Guideline Network, National Guideline Clearinghouse (USA), Canadian Medical Association Clinical Practice Guidelines Infobase en Cochrane Library; websites van beroepsverenigingen, waaronder Diabetic Foot Australia, International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF), Chinese Medical Association Diabetes Branch en Chinese Society of Endocrinology; Chinese databases, waaronder CNKI, Wanfang Data en CBM; Yi Maitong (医脉通/Medical Resource Hub) is eveneens als aanvullende bron doorzocht; en internationale bibliografische databases, waaronder PubMed, Web of Science, Embase en CINAHL.
De zoekopdracht omvatte publicaties van 1 januari 2015 tot 1 maart 2025. Medical Subject Headings (MeSH) en vrijteksttermen werden gecombineerd met Booleaanse operatoren. De Chinese zoektermen omvatten: 
(diabetische voet/voetulcus), 
(diabetische voetulcus/neuropathische voetulcus/diabetische voetziekte) en 
(functionele oefening/oefeninterventie/drukontlasting/offloading). De Engelse zoektermen omvatten: "Diabetic foot ulcers," "Diabetic foot," "foot ulcer," "nerve foot ulcer," "diabetic foot disease," "decompression," "exercise," "functional exercise," en "offloading." Tabel 1 presenteert de volledige PubMed-zoekstrategie. Deze strategie werd op passende wijze aangepast voor elke database, en de volledige zoekstrategieën voor alle databases zijn opgenomen in Aanvullende Tabel 1. Referentielijsten van geïncludeerde studies en relevante systematische reviews werden daarnaast handmatig doorzocht.
In- en exclusiecriteria
Studies waren in aanmerking gekomen als ze voldeden aan alle volgende criteria: (1) Populatie—patiënten met diabetische voetulcera; (2) Interventie—ontlastingsinterventies, waaronder drukverlagende hulpmiddelen, therapeutisch schoeisel, bewegingsprogramma's of combinaties hiervan; (3) Publicatietype—klinische besluitvorming, richtlijnen, systematische reviews, bewijssamenvattingen, expertconsensus of expertopinies; (4) Taal—Engels of Chinees. Voor de doeleinden van deze review definieerden de auteurs "perioperatief bewijs" operationeel als bewijs dat betrekking heeft op elke fase van het perioperatieve traject—specifiek de preoperatieve periode (van ziekenhuisopname tot de dag van de operatie), de intraoperatieve periode en de postoperatieve periode (van voltooiing van de operatie tot drie maanden postoperatief, of totdat het ulcus volledig was genezen, afhankelijk van wat later plaatsvond). Studies werden als in aanmerking komend beschouwd als ze bewijs leverden dat toepasbaar was op ten minste één fase van dit continuüm. Studies werden uitgesloten als ze: (1) conference abstracts, protocollen of rapporten waren; (2) de volledige tekst niet beschikbaar was of onvoldoende informatie bevatten voor kwaliteitsbeoordeling; (3) methodologisch van lage kwaliteit waren, zoals vastgesteld door kritische beoordeling.
Studieselectie en data-extractie
Twee beoordelaars (L.J. en Q.Z.) screenden onafhankelijk de titels en abstracts, waarna ze potentieel relevante publicaties in volledige tekst opvragen en onafhankelijk beoordelen. Onenigheid werd via overleg opgelost; indien geen consensus kon worden bereikt, nam een derde beoordelaar (H.W.) de uiteindelijke beslissing.
Dubbele records werden geïdentificeerd en verwijderd met behulp van referentiebeheersoftware. De deduplicatieprocedure bestond uit twee fasen: eerst werd er geautomatiseerde deduplicatie uitgevoerd met de functie "Find Duplicates" van de software op basis van titel, auteur en jaar; vervolgens hebben twee beoordelaars (L.J. en Q.Z.) onafhankelijk een handmatige verificatie van alle overgebleven records uitgevoerd om te garanderen dat er geen duplicaten waren over het hoofd gezien. Verschillen tijdens de deduplicatie werden opgelost via overleg met een derde beoordelaar (H.W.).
Twee reviewers (L.C. and K.F.) extraheerden onafhankelijk gegevens met behulp van een vooraf opgesteld gestandaardiseerd formulier (zie Aanvullende Tabel 2 voor het sjabloon). De geëxtraheerde informatie omvatte: eerste auteur, jaar, land, brondatabase, publicatietype, studionderwerp en belangrijkste bevindingen met betrekking tot offloading. Voor richtlijnen werd ook informatie over de ontwikkelgroep en de reikwijdte geëxtraheerd. Een derde reviewer (H.W.) controleerde alle geëxtraheerde gegevens op nauwkeurigheid.
Kwaliteitsbeoordeling
Richtlijnen
Vier getrainde beoordelaars hebben richtlijnen onafhankelijk geëvalueerd met behulp van het AGREE II-instrument21. Dit instrument bevat 23 items verdeeld over zes domeinen: reikwijdte en doel, betrokkenheid van belanghebbenden, zorgvuldigheid van de ontwikkeling, helderheid van de presentatie, toepasbaarheid en redactionele onafhankelijkheid. Elk item wordt gescoord op een 7-punts Likert-schaal (1 = sterk mee oneens tot 7 = sterk mee eens). Voor elke richtlijn werden de door de vier beoordelaars toegekende scores gemiddeld over de 23 individuele items. Domeinscores werden vervolgens berekend door de itemscores binnen elk domein op te tellen en deze sommen om te zetten in gestandaardiseerde percentages volgens het AGREE II-algoritme. Wanneer er onenigheid ontstond tussen de beoordelaars, werd dit opgelost via teamdiscussie. In de zeldzame gevallen dat de discussie de onenigheid niet oploste, nam de corresponderende auteur (H.W.) de uiteindelijke beslissing. Aangezien AGREE II geen specifieke drempelwaarde voorschrijft voor de algemene aanbevelingscijfers, hebben we de volgende review-specifieke criteria gehanteerd: Grade A (sterk aanbevolen)—alle zes domeinen scoorden >60%; Grade B (aanbevolen met wijzigingen)—drie of meer domeinen scoorden 30%–60%; Grade C (niet aanbevolen)—drie of meer domeinen scoorden <30%. Hoewel het Grade B-criterium in deze review drie of meer domeinen was die tussen 30% en 60% scoorden, werd één richtlijn in onze review22 geclassificeerd als Grade B omdat het domein toepasbaarheid 52,1% scoorde, wat wijst op beperkte aandacht voor implementatieoverwegingen, terwijl de overige vijf domeinen allemaal boven de 60% scoorden. Deze classificatie is overeengekomen door het reviewteam. Alleen richtlijnen met Grade A of B werden geïncludeerd.
Systematische reviews
Systematische reviews werden beoordeeld met behulp van de JBI Critical Appraisal Checklist for Systematic Reviews and Research Syntheses (versie 2016)17. Deze checklist met 11 items evalueert de duidelijkheid van de reviewvraag, de geschiktheid van de inclusiecriteria, de adequaatheid van de zoekstrategie, de bronnen van de studies, de methoden voor kwaliteitsbeoordeling, de processen voor onafhankelijke reviewers, de methoden voor data-extractie, de synthesismethoden, de beoordeling van publicatiebias en de geschiktheid van de aanbevelingen. Elk item werd beoordeeld als "ja," "nee," "onduidelijk" of "niet van toepassing." Reviews met meer dan twee "nee" of "onduidelijk" beoordelingen werden uitgesloten.
Expertconsensus
Consensusdocumenten van experts werden beoordeeld met behulp van de JBI Critical Appraisal Checklist for Text and Opinion Papers (versie 2016)23. Deze checklist met zes items beoordeelt de identificatie van de bron, de duidelijkheid van de expertise, de gedefinieerde doelpopulatie, het systematische proces, de consistentie met eerdere literatuur en de verwijzing naar relevante literatuur. Als de eerste vier items één of meer beoordelingen "nee/onduidelijk/niet van toepassing" bevatten, werd het document uitgesloten. Voor items 5 en 6 leidde elke beoordeling "nee/onduidelijk/niet van toepassing" tot een groepsdiscussie om over inclusie te beslissen. Voor klinische beslissingen en samenvattingen van bewijsmateriaal werden de oorspronkelijk geciteerde studies opgehaald en beoordeeld met de JBI-checklist die correspondeerde met het oorspronkelijke studieontwerp. Alleen publicaties zonder "nee"-beoordelingen werden geïncludeerd. Onenigheid tijdens de kwaliteitsbeoordeling werd opgelost via consensus of beslechting door een derde beoordelaar.
Bewijskrachtbeoordeling
Bewijsmateriaal werd geclassificeerd met behulp van het JBI Evidence Grading System (versie 2014)24: Niveau 1—experimentele ontwerpen (gerandomiseerde gecontroleerde trials [RCT's] en systematische reviews van RCT's); Niveau 2—quasi-experimentele ontwerpen; Niveau 3—observationele-analytische ontwerpen; Niveau 4—observationele-descriptieve ontwerpen; Niveau 5—expertopinies en fundamenteel laboratoriumonderzoek.
De beoordelingseenheid werd expliciet gedefinieerd als de gesynthetiseerde aanbeveling die voortvloeide uit het bewijssyntheseproces, in plaats van de onderliggende primaire studies of individuele brondocumenten. Wanneer meerdere bronnen consistente aanbevelingen gaven, werd het hoogste beschikbare bewijsniveau gehanteerd. Bij onenigheid werd de volgende hiërarchie toegepast: (1) bewijs van een hoger niveau heeft voorrang, (2) bewijs uit studies van hogere kwaliteit heeft voorrang, (3) het meest recente bewijs uit gezaghebbende bronnen heeft voorrang. Twee getrainde beoordelaars (L.J. and Q.Z.) beoordeelden onafhankelijk al het bewijs; een derde beoordelaar (H.W.) verifieerde de scores. Verschillen werden opgelost via groepsdiscussie.
Synthese van bewijsmateriaal
De gesynthetiseerde bewijsvoering werd georganiseerd in zeven thematische domeinen volgens het perioperatieve zorgpad voor DFU: (1) risicoscreening en beoordeling; (2) samenstelling van het multidisciplinaire team; (3) selectie van de chirurgische strategie; (4) principes van drukontlasting; (5) preoperatieve drukontlasting; (6) postoperatieve drukontlasting; en (7) gezondheidseducatie met monitoring. Elk bewijsstuk werd gepresenteerd met de bijbehorende graad (Niveau 1–5). Gelijkaardige items werden samengevoegd; bij uiteenlopende aanbevelingen kreeg bewijs met een hogere methodologische kwaliteit en een recentere publicatiedatum de voorkeur.
Resultaten
Studie-selectie
De zoekopdracht leverde 5.997 records op. Na het verwijderen van 2.287 duplicaten met behulp van referentiebeheersoftware en handmatige verificatie, werden 3.710 records gescreend op basis van titel en abstract. Hiervan werden 3.401 uitgesloten vanwege irrelevantie, ongeschikt ontwerp of het niet voldoen aan de inclusiecriteria. Rapporten gezocht voor ophalen: n = 309. Rapporten niet opgehaald: n = 15. Rapporten beoordeeld op geschiktheid: n = 294. Rapporten uitgesloten na beoordeling: n = 279, bestaande uit ongeschikt studietype (n = 31) en irrelevante onderzoeksinhoud (n = 248). Vijftien publicaties voldeden aan de inclusiecriteria en werden opgenomen in de uiteindelijke synthese. De gedetailleerde screeningsgegevens ter ondersteuning van deze aantallen zijn weergegeven in Figuur 1 en samengevat in de sectie Resultaten. Figuur 1 presenteert het PRISMA 2020-stroomdiagram, en Figuur 2 biedt een algemeen schema van het volledige reviewproces, van de formulering van de vraag tot de synthese van het bewijs.
Kenmerken van de geïncludeerde studies
De 15 geïncludeerde publicaties bestonden uit 8 klinische richtlijnen (53,3%), 2 expertconsensusverklaringen (13,3%) en 5 systematische reviews (33,3%). De publicatiejaren varieerden van 2016 tot 2025; de meeste (n = 11, 73,3%) werden gepubliceerd tussen 2020 en 2025. De bronnen omvatten IWGDF, Diabetic Foot Australia, Chinese beroepsverenigingen, PubMed, Web of Science, CNKI, Wanfang en CINAHL. Alle systematische reviews waren afkomstig van PubMed. Tabel 2 vat de kenmerken van alle geïncludeerde studies samen.
Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies
Kwaliteit van richtlijnen
Tabel 3 presenteert de AGREE II-resultaten voor de acht richtlijnen. Zeven behaalden Graad A, waarbij alle zes de domeinen een score van meer dan 60% behaalden. De richtlijnen van Bus et al. en Kaminski et al. scoorden bijzonder hoog, met gestandaardiseerde percentages van meer dan 90% voor reikwijdte en doel, rigor van ontwikkeling en redactionele onafhankelijkheid14,15. Eén richtlijn van van Netten et al. ontving echter Graad B22: vijf domeinen scoorden >60%, maar de toepasbaarheid scoorde 52,1%, wat wijst op beperkte aandacht voor implementatieoverwegingen. Geen enkele richtlijn behaalde Graad C.
Kwaliteit van systematische reviews
Vijf systematische reviews werden beoordeeld met behulp van de JBI-checklist (Tabel 4). Alle vijf de reviews formuleerden duidelijk hun onderzoeksvragen, gebruikten passende inclusiecriteria en hanteerden geschikte zoekstrategieën. Twee reviews10,16 rapporteerden onduidelijk over de adequaatheid van de geïncludeerde studiebronnen. Twee reviews10,25 rapporteerden niet duidelijk over de beoordeling van publicatiebias. Alle vijf voldeden aan de inclusiedrempel (niet meer dan twee "nee/onduidelijk" items).
Kwaliteit van de expertconsensus
Beide expertconsensusverklaringen werden beoordeeld met behulp van de JBI Text and Opinion Checklist. Gracia-Sánchez et al. kregen één "onduidelijke" score (item 6: consistentie met eerdere literatuur), aangezien de auteurs discrepanties met eerdere studies niet expliciet hebben besproken26. Alle overige items voor beide consensusdocumenten werden gescoord met "ja," wat een adequate methodologische kwaliteit bevestigt.
Samenvatting van het beste bewijs
Het geëxtraheerde bewijs werd onderverdeeld in zeven domeinen. Tabel 5–9 presenteren alle 31 bewijsstukken met hun JBI-graderingen. Bewijs van niveau 1 ondersteunde vier aanbevelingen: een uitgebreide beoordeling van de medische anamnese (item 1), betrokkenheid van een multidisciplinair team (item 4), universele drukontlasting ongeacht het stadium van de ziekte (item 10) en niet-verwijderbare kuit-hoogte apparaten als eerstelijnsbehandeling voor neuropathische plantaire ulcera (item 13). Bewijs van niveau 3 ondersteunde bewegingsvormen voor de verbetering van de kwaliteit van leven en op maat gemaakt schoeisel voor drukmonitoring. De meeste overige aanbevelingen (niveau 4–5) waren afgeleid van expertconsensus, wat de schaarste aan hoogwaardige perioperatieve gerandomiseerde gecontroleerde trials weerspiegelt. Bewijs van niveau 2 ondersteunde de selectie van drukontlastingsapparatuur. De meeste aanbevelingen over het voorschrijven van lichaamsbeweging, gezondheidsvoorlichting en patiëntmonitoring waren afgeleid van bewijs van niveau 3–5, wat de noodzaak van kwalitatief hoogwaardiger studies op deze gebieden onderstreept.
DATABESCHIKBAARHEID:
Alle gegevens die de bevindingen van deze systematische review ondersteunen, zijn beschikbaar in het artikel en de bijbehorende aanvullende bestanden. Het PRISMA-stroomdiagram (Figuur 1) biedt een volledig overzicht van het proces van studieselectie, inclusief het aantal geïdentificeerde, gescreende, uitgesloten en geïncludeerde records in elke fase. De volledige zoekstrategieën voor alle databases zijn beschikbaar in Aanvullende tabel 1Het sjabloon voor data-extractie dat in deze review is gebruikt, is bijgevoegd als Aanvullende tabel 2, en de werkbladen voor de kwaliteitsbeoordeling en bewijskrachtgradering worden verstrekt als Aanvullende tabel 3. De beoordelingsresultaten voor de geïncludeerde consensusdocumenten van experts worden gerapporteerd in de sectie Resultaten. Alle aanvullende materialen zijn toegankelijk via de online repository van het tijdschrift en worden geciteerd in de relevante secties van het manuscript.
Figuur 1: PRISMA 2020 stroomdiagram. Stroomdiagram dat het identificatie-, screening-, geschiktheidsbeoordelings- en inclusieproces voor studies in deze systematische review weergeeft. Records geïdentificeerd uit databases (n = 5.997); records gescreend na verwijdering van duplicaten (n = 3.710); rapporten gezocht voor opvraging (n = 309); rapporten niet opgevragen (n = 15); rapporten beoordeeld op geschiktheid (n = 294); rapporten uitgesloten na beoordeling (n = 279): ongeschikt studietype (n = 31), irrelevante onderzoeksinhoud (n = 248); studies opgenomen in synthese (n = 15). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Algemeen schema van het proces van de systematische review. Stroomdiagram dat de volledige reviewmethodologie illustreert, van de formulering van de vraag met behulp van het PIPOST-framework via de systematische zoekopdracht, studieselectie, data-extractie, kwaliteitsbeoordeling (AGREE II- en JBI-checklists), bewijskrachtgradering (JBI Evidence Grading System, Niveau 1–5), en bewijssynthese georganiseerd in zeven klinische domeinen. Het schema biedt een overzicht van de stapsgewijze aanpak die is gebruikt om de 31 bewijsvoorwerpen te genereren die zijn samengevat in Tabellen 5–9. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| #1 "Diabetische voet"[Mesh] |
| #2((((Diabetische voetzweren[Titel/Abstract]) OF (Diabetische voet[Titel/Abstract])) OF (voetzweren[Titel/Abstract])) OF (zenuwvoetzweren[Titel/Abstract])) OF (diabetische voetziekte[Titel/Abstract]) |
| #3 #1 OF #2 |
| #4 "Oefening"[Gaas] |
| #5(((decompressie[Titel/Abstract]) OF (Oefening[Titel/Abstract])) OF (Functionele oefening[Titel/Abstract])) OF (ontlasting[Titel/Abstract]) |
| #6 #4 OF #5 |
| #7 #3 EN #6 |
Tabel 1: Zoekstrategie toegepast in PubMed. Zoektermen, Booleaanse operatoren en zoekvelden gebruikt in PubMed.
| Inbegrepen literatuur | Literatuurverwijzing | Type literatuur | Publicatiejaar (jaar） | Het literatuurthema |
| Afdeling Perifere Vasculaire Geneeskunde van de China International Exchange and Promotive Association for Medical and Health Care et al. (2024) | Chinese Medical Association | Richtlijn | 2024 | Chinese richtlijnen voor de diagnose en behandeling van de diabetische voet |
| Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al. (2024) | Chinees Richtlijnennetwerk | Richtlijn | 2024 | Klinische richtlijnen voor de uitgebreide diagnose en behandeling van diabetische voetinterventies |
| Schaper et al. (2024) | IWGDF | Richtlijn | 2024 | Preventie en beheer van diabetesgerelateerde voetziekten |
| Chinese Diabetes Society (2023) | Yi Maitong | Richtlijn | 2023 | Klinisch traject voor de diagnose en behandeling van de diabetische voet in China |
| Bus et al. (2024) | IWGDF | Richtlijn | 2024 | Richtlijnen voor de preventie van voetulcera bij personen met diabetes |
| Kaminski et al. (2022) | Web of Science | Richtlijn | 2022 | Australische richtlijn voor de preventie van voetulceratie |
| van Netten et al. (2018) | Web of Science | Richtlijn | 2018 | Australische richtlijn voor schoeisel voor mensen met diabetes |
| Bus et al. (2016) | IWGDF | Richtlijn | 2016 | IWGDF-richtlijnen voor schoeisel en ontlastingsinterventies |
| Qian et al. (2025) | PubMed | Systematische review | 2025 | Lokale behandeling van diabetische voetulcera |
| Gauna et al. (2024) | PubMed | Systematische review | 2024 | Ontlastingssystemen voor neuropathische voetzweren |
| Lazzarini et al. (2020) | PubMed | Systematische review | 2020 | Effectiviteit van offloading-interventies bij voetulcera |
| Matos et al. (2018) | PubMed | Systematische review | 2018 | Fysieke activiteit en lichaamsbeweging bij uitkomsten van de diabetische voet |
| Elraiyah et al. (2016) | PubMed | Systematische review | 2016 | Drukontlastingsmethoden voor diabetische voetulcera |
| Gracia-Sánchez et al. (2023) | PubMed | Expertconsensus | 2023 | Lichamelijke activiteit en beweging bij patiënten met diabetes met een risico op voetulceraties |
| DFU Expert Consensus Group (2020) | Wanfang | Expertconsensus | 2020 | Multidisciplinaire samenwerking bij de preventie en behandeling van de diabetische voet |
Tabel 2: Kenmerken van de geïncludeerde studies (n = 15). Samenvatting van de geïncludeerde publicaties per literatuurreferentie, type literatuur, publicatiejaar en literatuurthema.
| Richtlijn | Gestandaardiseerde scores in diverse domeinen (%) | Domeinen ≥60% | Domeinen ≥30% | Kwaliteit evaluatie | ||||||
| Reikwijdte en doel | Betrokkenheid van belanghebbenden | Ontwikkelingsstrengheid | Helderheid van de presentatie | Toepasbaarheid | Redactionele onafhankelijkheid | |||||
| van Netten et al. (2018) | 61.1 | 69.4 | 64.2 | 75 | 52.1 | 100 | 5 | 6 | B | |
| Afdeling Perifere Vasculaire Geneeskunde et al. (2024) | 97.2 | 83.3 | 71.9 | 72.2 | 72.9 | 75 | 6 | 6 | A | |
| Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al. (2024 ) | 100 | 91.6 | 69.8 | 86.1 | 68.8 | 83.3 | 6 | 6 | A | |
| Schaper et al. (2024) | 90.3 | 87.5 | 78.1 | 100 | 72.9 | 77.1 | 6 | 6 | A | |
| Chinese Diabetes Society (2023) | 95.8 | 87.5 | 76 | 95.9 | 62.5 | 91.7 | 6 | 6 | A | |
| Bus et al. (2024) | 100 | 93.1 | 98.4 | 98.6 | 78.1 | 100 | 6 | 6 | A | |
| Kaminski et al. (2022) | 98.6 | 94.4 | 95.8 | 98.6 | 87.5 | 100 | 6 | 6 | A | |
| Bus et al. (2016) | 100 | 83.3 | 91.2 | 100 | 72.9 | 97.9 | 6 | 6 | A | |
Tabel 3: Resultaten van de kwaliteitsbeoordeling van de opgenomen richtlijnen (n = 8). Gestandaardiseerde scores over zes AGREE II-domeinen, aantal domeinen ≥60% en ≥30%, en de algemene kwaliteitsgraad (A of B).
| Item | Qian et al. (2025) | Gauna et al. (2024) | Lazzarini et al. (2020) | Matos et al. (2018) | Elraiyah et al. (2016) |
| 1. Heldere onderzoeksvraag | Ja | Ja | Ja | Ja | Ja |
| 2. Passende inclusiecriteria | Ja | Ja | Ja | Ja | Ja |
| 3. Adequate zoekstrategie | Ja | Ja | Ja | Ja | Ja |
| 4. Adequate bronnen voor studies | Ja | Onduidelijk | Onduidelijk | Ja | Ja |
| 5. Passende criteria voor kwaliteitsbeoordeling | Ja | Ja | Ja | Ja | Ja |
| 6. Onafhankelijke kwaliteitsbeoordeling door ≥2 beoordelaars | Ja | Ja | Ja | Ja | Ja |
| 7. Passende methoden voor data-extractie | Ja | Ja | Ja | Ja | Ja |
| 8. Gepaste synthesemethoden | Ja | Ja | Ja | Ja | Ja |
| 9. Beoordeling van publicatiebias | Ja | Ja | Onduidelijk | Onduidelijk | Ja |
| 10. Passende aanbevelingen | Ja | Ja | Ja | Ja | Ja |
| 11. Voorgestelde richtingen voor toekomstig onderzoek | Ja | Ja | Ja | Ja | Ja |
Tabel 4: Kwaliteitsbeoordeling van de opgenomen systematische reviews met behulp van de JBI-checklist (n = 5). Beoordeling van 11 JBI-checklistitems voor elke opgenomen systematische review.
| Categorie | Bewijsmateriaalinhoud | Niveau | |||
| Perioperatieve risicobeoordeling en screening | 1. Een uitgebreide beoordeling van de medische voorgeschiedenis dient het volgende te omvatten: beroepsmatige eisen, familiaire belasting van diabetes, eerdere ziekenhuisopnames, chirurgische voorgeschiedenis, medicatieallergieën, adverse reacties op anesthetica, nutritionele status, kwaliteit van leven, roken, alcoholgebruik, depressie, duur van de diabetes, huidige medicatie, glykemische status, diabetische complicaties, comorbiditeiten, andere systemische ziekten, therapietrouw van de patiënt en informatie over de behandelend arts (Chinese Diabetes Society, 2023; van Netten et al., 2018; DFU Expert Consensus Group, 2020). | 1 | |||
| 2. Een uitgebreide anamnese van de voet dient het volgende te omvatten: eerdere voetproblemen, voorgeschiedenis van diagnose en behandeling van voetziekten, schoeiselgewoonten, de temperatuur van de voet, blootstelling aan mechanische of chemische agentia, paresthesie of pijn in de onderste ledematen en de status van de proximale beenspieren (van Netten et al., 2018; DFU Expert Consensus Group, 2020). | 5 | ||||
| 3. De beoordeling van de ulceratiegeschiedenis moet het volgende omvatten: geschiedenis van atrofie, zwakte, voetdeformiteit, abnormale druk en callusvorming, beperking van de gewrichtsmobiliteit, claudicatio of rustpijn, bilateraal of unilateraal oedeem, triggers (irriterende gebeurtenissen, trauma), duur, recidieven, locatie, status van het wondbeheer, veranderingen in de afmetingen van het ulcus, belemmeringen van de genezing en het gebruik van ontlastingstechnieken (Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2024; DFU Expert Consensus Group, 2020). | 5 | ||||
Tabel 5: Perioperatieve risicoscreening en -beoordeling. Drie bewijsstukken (Items 1–3) over de beoordeling van de volledige medische voorgeschiedenis, de geschiedenis van de voet en de geschiedenis van ulcera, met JBI-bewijsniveaus variërend van 1 tot 5.
| Categorie | Inhoud van bewijs | Niveau | |||
| Multidisciplinair team | 4. Er moet een multidisciplinair team worden samengesteld, bestaande uit specialisten uit de endocrinologie, vasculaire chirurgie, brandwonden- en plastische chirurgie, huisartsgeneeskunde, infectieziekten, voet- en enkelchirurgie, orthopedie, traditionele Chinese geneeskunde en gespecialiseerd verpleegkundigen (Chinese Diabetes Society, 2023; Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al., 2024; DFU Expert Consensus Group, 2020). | 1 | |||
| Selectie van chirurgische aanpak | 5. De chirurgische aanpak (revascularisatie van de onderste ledematen, debridement, huidtransplantatie, amputatie, etc.) moet worden gekozen op basis van leeftijd, cardiopulmonale functie en wondtoestand, waarbij zorgvuldig moet worden afgewogen of de voordelen opwegen tegen de risico's (DFU Expert Consensus Group, 2020). | 5 | |||
| Principes van drukontlastingsmanagement | 6. Wonden moeten zo vroeg mogelijk worden gesloten om complicaties te vermijden zoals disuse-atrofie van de onderste ledematen, osteoporose, diepveneuze trombose en een verminderde cardiopulmonale functie als gevolg van langdurige wondzorg (Peripheral Vascular Medicine Branch et al., 2024; Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al., 2024). | 5 | |||
| 7. Bij de selectie van de drukontlastingsmethode moeten de resultaten van de klinische wondbeoordeling en de individuele behoeften van de patiënt worden meegewogen (Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2024; Bus et al., 2016). | 5 | ||||
| 8. Het type drukontlastingsapparaat moet worden gekozen op basis van de locatie van de wond en prompt worden toegepast om verdere progressie en recidieven te voorkomen (Chinese Diabetes Society, 2023). | 5 | ||||
| 9. Voor patiënten met recidiverende diabetische voetulcera waarbij niet-chirurgische preventie ineffectief is, moet chirurgische drukontlasting worden overwogen na een strikte evaluatie van de chirurgische indicaties (Schaper et al., 2024; van Netten et al., 2018; Bus et al., 2024; Gauna et al., 2024; DFU Expert Consensus Group, 2020). | 3 | ||||
Tabel 6: Multidisciplinair team, chirurgische strategie en ontlastingsprincipes. Zes bewijsstukken (Items 4–9) over de samenstelling van het multidisciplinaire team, de selectie van de chirurgische aanpak en ontlastingsprincipes, met JBI-bewijsniveaus variërend van 1 tot 5.
| Categorie | Bewijsmateriaalinhoud | Niveau | |||
| Preoperatieve voetontlasting | 10. Ontlasting is gunstig voor wondgenezing bij patiënten met een diabetische voet in zowel het vroege als het late stadium, met een zeer laag risico op bijwerkingen (Qian et al., 2025). | 1 | |||
| 11. Op basis van plantaire druk- en ganganalyses moeten ontlastingshulpmiddelen op passende wijze worden geselecteerd, waaronder op maat gemaakte inlegzolen en sokken, therapeutisch schoeisel, total contact casts, instant total contact casts en afneembare ontlastingshulpmiddelen (Lazzarini et al., 2020; van Netten et al., 2018; Gauna et al., 2024). | 2 | ||||
| 12. Voor diabetische voetpatiënten zonder infectie dienen niet-belastende oefeningen gedurende 10–14 min per sessie gedurende ten minste 8 weken te worden volgehouden (DFU Expert Consensus Group, 2020). | 5 | ||||
| 13. Voor patiënten met neuropathische ulcera van de voorvoet of middenvoet met een milde infectie of ischemie worden niet-verwijderbare kniehoogte ontlastingshulpmiddelen aanbevolen als eerste keuze om de wondgenezing te bevorderen (Lazzarini et al., 2020; Bus et al., 2024; Bus et al., 2016; Elraiyah et al., 2016; DFU Expert Consensus Group, 2020). | 1 | ||||
| 14. Wanneer patiënten contra-indicaties hebben voor niet-verwijderbare kniehoogte ontlastingsapparaten of deze niet kunnen verdragen, worden verwijderbare kniehoogte ontlastingsapparaten met geschikte plantaire contactoppervlakken aanbevolen als tweede keuze. Wanneer kniehoogte apparaten gecontra-indiceerd zijn of niet verdragen kunnen worden, dienen voorvoet-ontlastingsschoenen, gipsschoenen of op maat gemaakte tijdelijke schoenen te worden overwogen voor de behandeling van neuropathische plantaire voorvoetulcera. Patiënten moeten worden aangemoedigd om het apparaat consequent te dragen (Lazzarini et al., 2020; Bus et al., 2016). | 5 | ||||
| 15. Bij patiënten met neuropathische ulcera van de voorvoet of middenvoet met een matige tot ernstige infectie, met of zonder ischemie, dienen de infectie en/of ischemie eerst te worden behandeld. Afneembare drukontlastingshulpmiddelen kunnen worden overwogen om de wondgenezing te bevorderen, afhankelijk van de voetfunctie, het activiteitsniveau en de status (Bus et al., 2016). | 5 | ||||
Tabel 7: Preoperatieve drukontlasting. Zes bewijsstukken (Items 10–15) over preoperatieve drukontlastingsstrategieën, met JBI-bewijsniveaus variërend van 1 tot 5.
| Categorie | Bewijsmateriaal-inhoud | Niveau | |||
| Postoperatieve voetontlasting | 16. Patiënten met diabetische voetulcera dienen medisch schoeisel te dragen. Viltfoam kan worden gebruikt om de plantaire druk te verminderen en de genezing van het ulcus te bespoedigen (Lazzarini et al., 2020; Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2016). | 5 | |||
| 17. Voor patiënten met geïnfecteerde diabetische voetulcera kan oefening worden gestart na infectiebeheersing, lokale behandeling en een negatieve bacteriële kweek (DFU Expert Consensus Group, 2020). | 5 | ||||
| 18. Alle patiënten dienen hun voeten te inspecteren voor en na elke fysieke activiteit (Gracia-Sánchez et al., 2023). | 5 | ||||
| 19. Patiënten die deelnemen aan bewegingsprogramma's vertonen een betere kwaliteit van leven op fysiek, emotioneel en sociaal gebied. Er bestaan meerdere effectieve bewegingsinterventies, waaronder balans-, kracht- en aerobe training, en zelfs multimodale behandeling (Matos et al., 2018; Gracia-Sánchez et al., 2023). | 3 | ||||
| 20. Voor patiënten die frequente verbandwisselingen nodig hebben, worden afneembare loopschoenen en enkelhoge loopschoenen aanbevolen voor drukontlasting (Lazzarini et al., 2020; DFU Expert Consensus Group, 2020). | 5 | ||||
| 21. Patiënten in de vroege postinterventieperiode kunnen Buerger-Allen-oefeningen overwegen: plat liggen, de voeten 45 graden verheffen-60° gedurende 1-3 min; dorsiflexie, plantairflexie en laterale voetbewegingen; strek en buig de tenen totdat de huid van de voet roze wordt (2-3 min); rust 5 min met de voeten plat en warm; herhaal de elevatie 10 keer. Het trainingsvolume moet geleidelijk worden verhoogd, uitgevoerd 3-4 keer per dag met tussenpozen >30 min (Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al., 2024). | 5 | ||||
| 22. Voor post-interventierehabilitatie wordt, indien getolereerd, een wandelprogramma van 30 minuten per sessie, twee keer per dag, aanbevolen. Voor personen die deze duur niet kunnen tolereren, kan wandelen tot het punt waarop pijn een beperkende factor wordt worden overwogen als alternatieve benadering (Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al., 2024). | 5 | ||||
| 23. Patiënten met neuropathie dienen aan lichaamsbeweging te doen om het statische en dynamische evenwicht te verbeteren, beginnend met aerobe inspanning van lage tot matige intensiteit die passend is voor de leeftijd en de fysieke kenmerken, aanvankelijk 5-10 min, en geleidelijk toenemend tot 25-30 min per dag (Matos et al., 2018; Gracia-Sánchez et al., 2023). | 3 | ||||
| 24. Patiënten met open ulcera graad 3 volgens de IWGDF zonder PAD dienen zittende of rugliggende stretch- en krachtoefeningen uit te voeren, waaronder mobilisatie van het enkelgewricht, plantairflexie, dorsaalflexie, inversie, eversie en teenflexie, ten minste 3 keer per week of om de dag. Alle activiteiten dienen te worden aangepast aan de kenmerken van de patiënt (Gracia-Sánchez et al., 2023). | 5 | ||||
| 25. Patiënten met IWGDF graad 3 ulcers en een voorgeschiedenis van ulcers in de afgelopen 15 dagen dienen te starten met activiteiten van het dagelijks leven, gedurende ten minste 10 minuten per dag, met gebruik van plantaire orthosen en technische hulpmiddelen (zoals krukken), waarbij de belasting de komende 15 dagen geleidelijk wordt opgevoerd op basis van de fysieke conditie (Peripheral Vascular Medicine Branch et al., 2024; Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2024; Gracia-Sánchez et al., 2023). | 3 | ||||
| 26. Plantaire druk- en ganganalyse dienen te worden uitgevoerd om passende therapeutische schoenen, inlegzolen, sokken en orthosen voor te schrijven, teneinde de ziekteprogressie te vertragen en de incidentie van diabetische voetulcera (DFU) te verminderen. Patiënten moeten worden aangemoedigd om het voorgeschreven schoeisel consequent te dragen, zowel binnenshuis als buitenshuis (Peripheral Vascular Medicine Branch et al., 2024; Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2024; Bus et al., 2016; Elraiyah et al., 2016; Gracia-Sánchez et al., 2023; DFU Expert Consensus Group, 2020). | 3 | ||||
Tabel 8: Postoperatieve ontlasting. Elf bewijsstukken (Items 16–26) over postoperatieve ontlasting, oefeningen en rehabilitatie, met JBI-bewijsniveaus variërend van 3 tot 5.
| Categorie | Bewijsmateriaalinhoud | Niveau | |||
| Gezondheidseducatie en monitoring | 27. Door gespecialiseerde professionals in de diabetische voetverzorging dient voortdurende gezondheidseducatie te worden geboden aan patiënten, familieleden en verzorgers, waarbij de nadruk ligt op kennis over diabetesgerelateerde voetaandoeningen en voetverzorging (Chinese Diabetes Society, 2023; Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al., 2024; Schaper et al., 2024; van Netten et al., 2018). | 5 | |||
| 28. De bloedglucosewaarden moeten worden gecontroleerd en zelfgemonitord. De aanbevolen streefwaarden voor de glykemische controle zijn HbA1c <7,0%, nuchtere bloedglucose <7,8 mmol/L en willekeurige bloedglucosewaarde <10,0 mmol/L. De normen kunnen worden versoepeld voor patiënten met hypoglykemische reacties of voor oudere patiënten (Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al., 2024). | 5 | ||||
| 29. Patiënten met diabetische voetulcera moeten comprehensive voetverzorging krijgen om te helpen bij het voorkomen van recidiverende voetulcera (Bus et al., 2024). | 5 | ||||
| 30. De grootte en progressie van diabetische voetulcera moeten elke 1–4 weken worden beoordeeld (DFU Expert Consensus Group, 2020). Patiënten moeten worden aangemoedigd om dagelijks de kleur van de voet en de integriteit van de huid te controleren en dagelijks thuis de huidtemperatuur van beide voeten te monitoren met infraroodthermometers. Interventie is vereist wanneer het temperatuurverschil tussen de voeten groter is dan 2.2 °C (Kaminski et al., 2022; Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al., 2024; Bus et al., 2024). | 5 | ||||
| 31. Nadat voetulcera zijn genezen, dienen patiënten nieuw schoeisel af te wisselen met de ontlastingshulpmiddelen die voor de genezing zijn gebruikt, en alert te blijven bij het controleren van de gezondheidstoestand van de voeten (van Netten et al., 2018). Indien er afwijkingen optreden, dienen patiënten adequaat opgeleide zorgverleners te raadplegen voor verdere diagnose en behandeling (Bus et al., 2024). | 5 | ||||
Tabel 9: Gezondheidseducatie en monitoring. Vijf bewijsstukken (Items 27–31) over gezondheidseducatie, glykemische controle, voetverzorging en monitoring op afstand, met JBI bewijsniveau 5.
Aanvullende tabel 1: Volledige zoekstrategieën voor alle databases. Zoektermen en Booleaanse operatoren gebruikt in PubMed, Web of Science, Embase, Cochrane Library, CINAHL, CNKI, Wanfang Data, CBM en Yi Maitong.Klik hier om dit bestand te downloaden.
Aanvullende tabel 2: Sjabloon voor data-extractie. Gestandaardiseerd formulier dat is gebruikt om gegevens uit elke geïncludeerde publicatie te extraheren.Klik hier om dit bestand te downloaden.
Aanvullende Tabel 3: Kwaliteitsbeoordeling van de opgenomen studies en samenvatting van bewijsstukken met JBI-gradaties. AGREE II-domeinscores voor de 8 opgenomen richtlijnen, JBI-kritische beoordelingsresultaten voor de 5 opgenomen systematische reviews en alle 31 bewijsstukken met hun bijbehorende JBI-bewijsniveaus (1–5).Klik hier om dit bestand te downloaden.
Discussie
Deze review synthetiseerde bewijs uit 15 publicaties, wat resulteerde in 31 bewijspunten verdeeld over zeven domeinen. Voor zover de auteurs weten, is dit de eerste bewijssamenvatting die zich specifiek richt op de perioperatieve periode—een setting die grotendeels over het hoofd is gezien in eerdere reviews over offloading die zich richtten op poliklinische populaties of populaties in de gemeenschap14,15. Uit de synthese kwamen verschillende overkoepelende thema's naar voren: systematische risicostratificatie en multidisciplinaire samenwerking vormen de basis; de selectie van het offloading-hulpmiddel moet worden afgestemd op individuele wondkenmerken en patiëntfactoren; postoperatieve mobilisatie dient gestructureerde, duidelijk gedefinieerde protocollen te volgen; en consistente patiënteneducatie, versterkt door monitoring op afstand, is cruciaal voor het voorkomen van recidieven.
Het bewijs van het hoogste niveau (Niveau 1) ondersteunt een uitgebreide beoordeling van de medische geschiedenis (Item 1) en de betrokkenheid van een multidisciplinair team (Item 4) als niet-onderhandelbare vereisten voor effectieve perioperatieve drukontlasting. Niveau 1-bewijs ondersteunt daarnaast universele drukontlasting (Item 10) en niet-verwijderbare kuit-apparaten als eerstelijnsbehandeling voor neuropathische plantaire ulcera (Item 13). Deze bevinding is consistent met de bredere evolutie van de zorg voor diabetische voetulcera (DFU), waarbij wordt afgestapt van episodische, specialistengestuurde modellen en wordt bewogen naar geïntegreerd, teambezettingsbeheer van chronische ziekten1,2. Multidisciplinaire teams brengen in deze context doorgaans endocrinologen, vasculair en orthopedisch chirurgen, specialisten in infectieziekten, wondzorgverpleegkundigen en andere paramedische professionals samen—een samenstelling die de multisysteemaard van diabetische voetziekten weerspiegelt. Cruciaal is dat glykemische controle, perfusie, infectiebeheersing en mechanische drukontlasting parallel aan elkaar moeten worden aangepakt in plaats van sequentieel24,27. Gespecialiseerde verpleegkundigen dragen de primaire verantwoordelijkheid voor de perioperatieve voetbeoordeling, het aanbrengen van apparaten, patiëntenvoorlichting en continuïteit van zorg tijdens overgangsfasen28,29. De implementatie stuit op aanzienlijke barrières, waaronder beperkte beschikbaarheid van specialisten en ontoereikende vergoedingen; gestandaardiseerde protocollen en aangewezen zorgcoördinatoren kunnen een effectievere DFU-zorg mogelijk maken10. Het kader voor risicobeoordeling in Items 1–3 biedt een gestructureerde methode voor het identificeren van patiënten met een verhoogd perioperatief risico, waarbij verder wordt gekeken dan wondclassificatie om ook therapietrouw, cognitieve status en sociale steun mee te wegen3,9.
Items 10–15 en 16–20 bieden gegradeerde aanbevelingen voor de selectie van ontlastingshulpmiddelen tijdens de pre- en postoperatieve fasen. Niet-verwijderbare kniehoge hulpmiddelen blijken consequent de gouden standaard voor neuropathische ulcera van de voorvoet en middenvoet, waarbij meta-analyses hogere genezingspercentages en kortere genezingstijden bevestigen dan bij verwijderbare alternatieven10,16,30,31,32. De pragmatische stapsgewijze zorgbenadering in Item 14 biedt een klinisch bruikbaar algoritme waarin de selectie van ontlasting wordt erkend als een dynamisch proces in plaats van een eenmalige beslissing. De opname van aanbevelingen voor therapeutische oefeningen (Items 12, 19, 21–25) breidt het paradigma van ontlasting uit voorbij het passieve gebruik van hulpmiddelen. Het bewijs voor oefeningen is echter over het algemeen van een lager niveau (3–5), en studies tonen aanzienlijke heterogeniteit in protocollen, dosering en uitkomstmaten25,26, wat de noodzaak onderstreept voor goed gepowerde RCT's naar perioperatieve oefeningen bij populaties met DFU.
Items 27–31 leggen een sterke nadruk op gestructureerde gezondheidseducatie en continue monitoring om het recidief van DFU te voorkomen — een bijzonder dringend probleem gezien het recidiefpercentage van 65% dat is waargenomen binnen 3–5 jaar na de initiële genezing3. In de literatuur werd een scala aan educatieve modaliteiten geïdentificeerd, waaronder individuele begeleiding, motiverende gespreksvoering, groepsessies, video-instructies, schriftelijke materialen, mobiele apps en visuele hulpmiddelen. Deze diversiteit biedt verpleegkundigen een flexibele set instrumenten die kan worden aangepast aan de behoeften van verschillende patiëntenpopulaties5,33. De nadruk op culturele aanpassing en materialen die zijn afgestemd op de gezondheidsvaardigheden, erkent de socioculturele determinanten van gezondheidsgedrag en versterkt het belang van patiëntgerichte communicatie bij diabeteseducatie34,35. Infraroodthermometrie aan huis (Item 30) vormt een innovatieve, technologiegestuurde aanpak voor de surveillance van recidieven, waarbij een specifieke temperatuurdrempel van 2.2 °C een duidelijke, actiegerichte trigger voor interventie biedt2. Deze strategie sluit aan bij de bredere verschuiving naar monitoring op afstand en telehealth-ondersteund beheer van chronische ziekten.
Deze review breidt de bewijslast op drie unieke manieren uit: ten eerste door zich te richten op de perioperatieve context die voorheen onderbelicht bleef in reviews over offloading10,14,15; ten tweede door bewijsmateriaal te organiseren in zeven klinisch toepasbare domeinen die het traject van de patiënt weerspiegelen; en ten derde door het offloading-paradigma uit te breiden naar postoperatieve oefeningen en monitoring op afstand. Enkele beperkingen verdienen vermelding: de meeste bewijsstukken waren Niveau 4–5, wat de dominantie van expertconsensus en observationele gegevens weerspiegelt; de beperking tot publicaties in de Engelse en Chinese taal kan hebben geleid tot taalbias, wat als een beperking van de review wordt erkend. De meeste opgenomen richtlijnen waren afkomstig uit westerse gezondheidszorgsystemen. Bovendien is het mogelijk dat de zoekstrategie, hoewel deze MeSH-termen en vrijteksttermen combineerde en was aangepast voor elke database, niet alle relevante literatuur heeft opgepikt, aangezien specifiekere termen zoals "drukherverdeling," "plantaire druk," "total contact cast," "therapeutisch schoeisel," "perioperatieve zorg," "chirurgische offloading" en "drukontlasting" niet allemaal expliciet waren opgenomen. Dit kan hebben geresulteerd in het weglaten van enkele potentieel relevante studies. Daarnaast was het reviewprotocol geregistreerd in een lokaal institutioneel register in plaats van PROSPERO, wat als een beperking wordt erkend. Toekomstig onderzoek zou prioriteit moeten geven aan RCT's die apparaatsequenties vergelijken, implementatiestudies in diverse omgevingen en kwalitatief onderzoek naar patiëntenperspectieven over de acceptatie van apparaten. Andere studieontwerpen zouden ook zinvol kunnen bijdragen aan dit vakgebied. Prospectieve cohortstudies zouden zeer geschikt zijn om langdurige therapietrouw en recidievenpatronen te volgen, terwijl kosteneffectiviteitsanalyses kunnen helpen bij het bepalen van de waarde van multidisciplinaire offloading-programma's. Mixed-methods onderzoek zou verder kunnen verduidelijken hoe door patiënten gerapporteerde barrières en voorkeuren interageren met de klinische besluitvorming bij perioperatieve offloading-zorg. Deze bevindingen hebben directe implicaties voor de perioperatieve verpleegkundige praktijk. Verpleegkundigen zouden een centrale rol moeten spelen bij risicobeoordeling, multidisciplinaire coördinatie, geïndividualiseerde selectie van hulpmiddelen, gestructureerde patiëntenvoorlichting en het monitoren van therapietrouw en wondprogressie. Zorginstellingen zouden gestandaardiseerde zorgpaden voor offloading moeten ontwikkelen op basis van deze aanbevelingen, ondersteund door trainingsprogramma's voor het personeel.
Openbaarmakingen
De auteurs verklaren dat er geen belangenverstrengeling is.
Dankbetuigingen
Dit werk werd ondersteund door het Traditional Chinese Medicine Science and Technology Program van de provincie Zhejiang onder subsidienummer 2026ZL0450. De auteurs danken tevens de Department of Nursing, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, voor het bieden van institutionele ondersteuning.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| AGREE II Instrument | AGREE Research Trust | — | |
| EndNote X9 | Clarivate Analytics | Versie X9 | |
| JBI Critical Appraisal Checklist for Systematic Reviews and Research Syntheses | Joanna Briggs Institute | Versie 2016 | |
| JBI Critical Appraisal Checklist for Text and Opinion Papers | Joanna Briggs Institute | Versie 2016 | |
| JBI Evidence Grading System | Joanna Briggs Institute | Versie 2014 | |
| Microsoft Excel for Microsoft 365 | Microsoft Corporation | — | |
| PRISMA 2020 Statement | EQUATOR Network | — |
Referenties
- Schaper NC et al. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3657.
- Armstrong DG, Tan TW, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic foot ulcers: a review. JAMA. 2023;330(1):62–75.
- McDermott K et al. Etiology, epidemiology, and disparities in the burden of diabetic foot ulcers. Diabetes Care. 2023;46(1):209–21.
- Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N Engl J Med. 2017;376(24):2367–75.
- Lo ZJ, Surendra NK, Saxena A, Car J. Clinical and economic burden of diabetic foot ulcers: A 5-year longitudinal multi-ethnic cohort study from the tropics. Int Wound J. 2021;18(3):375–86.
- Senneville É et al. IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes-related foot infections (IWGDF/IDSA 2023). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3687.
- Fernando ME et al. Plantar pressures are elevated in people with longstanding diabetes-related foot ulcers during follow-up. PLoS One. 2017;12(8):e0181916.
- Ren Y et al. Advancements in diabetic foot insoles: a comprehensive review of design, manufacturing, and performance evaluation. Front Bioeng Biotechnol. 2024;12:1394758.
- Jones K, Backhouse MR, Bruce J. Rehabilitation for people wearing offloading devices for diabetes-related foot ulcers: a systematic review and meta-analyses. J Foot Ankle Res. 2023;16(1):16.
- Lazzarini PA et al. Effectiveness of offloading interventions to heal foot ulcers in persons with diabetes: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3275.
- Lazzarini PA, van Netten JJ. Best practice offloading treatments for diabetic foot ulcer healing, remission, and better plans for the healing-remission transition. Semin Vasc Surg. 2025;38(1):110–20.
- Bus SA et al. Guidelines on offloading foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev.2024;40(3): e3647.
- Xu J et al. Advances in the application of offloading devices in diabetic neuropathic foot ulcers. Chin J Gerontol. 2022;42(1):234–8.
- Kaminski MR et al. Australian guideline on prevention of foot ulceration: part of the 2021 Australian evidence-based guidelines for diabetes-related foot disease. J Foot Ankle Res. 2022;15(1):53.
- Bus SA et al. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev.2024; 40(3):e3651.
- Gauna C et al. Offloading systems for the treatment of neuropathic foot ulcers in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized controlled trials for the development of the Italian guidelines for the treatment of diabetic foot syndrome. Acta Diabetol. 2024;61(6):693–703.
- Aromataris E et al. Summarizing systematic reviews: methodological development, conduct and reporting of an umbrella review approach. Int J Evid Based Healthc. 2015;13(3):132–40.
- Page MJ et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ. 2021;372:n71.
- Zhu Z, Hu Y, Zhou YF, Xing WJ. Promoting evidence translation into clinical practice (III): topic selection and question formulation. J Nurs Train. 2020;35(9):796–9.
- DiCenso A, Bayley L, Haynes RB. Accessing pre-appraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. Evid Based Nurs.2009;12(4):99–101.
- Brouwers MC et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839–42
- McArthur A, Klugárová J, Yan H, Florescu S. Innovations in the systematic review of text and opinion. Int J Evid Based Healthc.2015;13(3):188–95.
- Wang CQ, Hu Y. JBI evidence pre-grading and evidence recommendation level system (2014 version). J Nurs Train.2015;30(11):964–7.
- DFU Expert Consensus Group. Multidisciplinary cooperation in the prevention and treatment of diabetic foot: expert consensus (2020 edition). Chin J Burns. 2020;36(8):E01–E52.
- Matos M, Mendes R, Silva AB, Sousa N. Physical activity and exercise on diabetic foot related outcomes: a systematic review. Diabetes Res Clin Pract. 2018;139:81–90.
- Gracia-Sánchez A et al. Consensus-based recommendations on physical activity and exercise in patients with diabetes at risk of foot ulcerations: a Delphi study. Braz J Phys Ther. 2023;27(2):100500.
- Peripheral Vascular Medicine Branch of China International Exchange and Promotive Association for Medical and Health Care. Chinese guidelines for diagnosis and treatment of diabetic foot. Chin J Clinicians. 2024;52(11):1287–96
- van Netten JJ et al. Diabetic Foot Australia guideline on footwear for people with diabetes. J Foot Ankle Res. 2018;11:2
- Chinese Diabetes Society. Clinical pathway for diagnosis and treatment of diabetic foot in China (2023 edition). Chin J Endocrinol Metab. 2023;39(2):93–102.
- Bus SA et al. IWGDF guidance on footwear and offloading interventions to prevent and heal foot ulcers in patients withdiabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32(Suppl 1):25–36.
- Elraiyah T et al. A systematic review and meta-analysis of off-loading methods for diabetic foot ulcers. J Vasc Surg. 2016;63(2Suppl):59S–68S.e1–2.
- Lazzarini PA et al. Effectiveness of offloading interventions forpeople with diabetes-related foot ulcers: a systematic review andmeta- analysis. Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3650.
- Li LY et al. Research progress on comprehensive management of diabetic foot. Chin Nurs Manag. 2022;22(8):1271–5.
- Krag M et al. The impact of gender on the long-term morbidityand mortality of patients with type 2 diabetes receivingstructured personal care: a 13 year follow-up study. Diabetologia.2016;59(2):275–85.
- Qian H et al. Local management for diabetic foot ulcers: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg. 2025;281(2):243–51.