Multifocale glomustumoren in verschillende vingers met een metachrone klinische presentatie: een casusbeschrijving

Samenvatting

Deze casus beschrijft synchrone glomustumoren in verschillende vingers, waarbij één laesie gedurende enkele jaren asymptomatisch bleef. Seriële magnetic resonance imaging (MRI) onthulde het langdurige stille verloop, terwijl gerichte beeldvorming, chirurgische excisie en pathologische bevestiging hielpen om de nieuwe primaire laesie te onderscheiden van een lokale recidief.

Samenvatting

Glomustumoren zijn goedaardige neoplasieën die voortkomen uit het glomuslichaam. Ze komen veelvuldig voor in de distale vingers en de subunguale regio en presenteren zich doorgaans met ernstige gelokaliseerde paroxysmale pijn, puntgevoeligheid en koudegevoeligheid. Hoewel de laesies klein zijn, kunnen ze langdurige en uitgesproken pijn veroorzaken.

Een volwassen vrouw presenteerde zich in 2018 met gelokaliseerde pijn in de pulp van de linker ringvinger. Echografie en contrast-MRI identificeerden een kleine laesie, die chirurgisch werd excised en histopathologisch werd bevestigd als een glomustumor. Belangrijk is dat hetzelfde magnetic resonance imaging (MRI)-onderzoek ook een aparte aankleurende laesie in de distale linker wijsvinger aantoonde, hoewel deze laesie op dat moment klinisch asymptomatisch was. Ongeveer zeven jaar later ontwikkelde de patiënte gelokaliseerde pijn in de distale wijsvinger. Herhaalde MRI toonde een laesie aan in dezelfde anatomische regio, en chirurgische excisie gevolgd door histopathologisch onderzoek bevestigde opnieuw een glomustumor. Deze bevindingen ondersteunen het voorkomen van synchrone glomustumoren in verschillende vingers, met een vertraagde symptomatische presentatie van de laesie in de wijsvinger.

Bij patiënten met goed gelokaliseerde en recidiverende pijn in de vingers of tenen, zelfs wanneer er sprake is van een voorgeschiedenis van een glomustumor, moeten de diagnose en het beheer gebaseerd zijn op het principe van het herlokaliseren van een nieuwe laesie. Een gecombineerde beoordeling met echografie en contrastversterkte MRI kan de nauwkeurigheid van de lokalisatie van kleine laesies verbeteren en de chirurgische strategie sturen.

Inleiding

Glomustumoren zijn goedaardige neoplasmata die ontstaan uit het glomuslichaampje. Hoewel ze ongebruikelijk zijn binnen het algemene spectrum van weke delen tumoren, zijn ze relatief herkenbaar bij de vingertop, in het bijzonder in de subunguale regio. De klassieke pijntriade (paroxismale pijn, lokale drukpijn en koudegevoeligheid) vormt een belangrijke diagnostische aanwijzing¹. Literatuuronderzoeken suggereren dat glomustumoren slechts een klein deel van de handtumoren uitmaken, maar ze leiden vaak tot herhaaldelijke medische bezoeken vanwege de ernstige pijn. De laesies zijn echter meestal slechts enkele millimeters groot en lokale externe tekenen zijn niet altijd typerend; ze kunnen daarom worden verward met periunguale ontsteking, neurogene pijn of peesschede-/cystische laesies, wat leidt tot misdiagnoses en diagnostische vertraging¹. Klassieke lichamelijk onderzoeksmethoden, zoals de pin-test van Love, de Hildreth-test en de koudegevoeligheidstest, zijn nuttig om de diagnose te suggereren. Wanneer de symptomen echter atypisch zijn, of de laesie zich buiten de klassieke subunguale regio bevindt, kunnen de positiviteit en interpreteerbaarheid van deze testen afnemen; gerichte beeldvorming en pathologische bevestiging zijn nog steeds vereist om het diagnostische traject te voltooien¹. Daarnaast kunnen glomustumoren ook buiten de subunguale regio van de vinger voorkomen (extradigitale/atypische locaties), waar klinische manifestaties vaker verkeerd worden geïnterpreteerd; een groter bewustzijn van deze subtypes en hun lokalisatie op beeldvorming is daarom noodzakelijk².

Wat betreft beeldvorming kan hoogfrequente ultrasonografie in de poliklinische setting snel oppervlakkige nodules van enkele millimeters groot identificeren, dynamische correlatie met het drukpunt mogelijk maken en de vascularisatie evalueren. Contrastversterkte magnetische resonantie-imaging (MRI) is nuttiger voor het afgrenzen van laesieranden, contrastpatronen en anatomische relaties met het nagelbed, de distale falanx en de neurovasculaire bundels. De combinatie van beide modaliteiten kan de zekerheid van de preoperatieve lokalisatie verbeteren en de keuze voor de chirurgische aanpak sturen^3,4,5. Zeldzame complicaties van glomustumoren, zoals ruptuur of secundaire infectie, zijn ook gerapporteerd, wat aangeeft dat aanhoudende pijn of lokale abnormaliteiten vroegtijdig herkend en op passende wijze behandeld moeten worden^4,5,6.

Casuspresentatie:

Een 23-jarige vrouw presenteerde zich in 2018 met een voorgeschiedenis van 2 jaar van gelokaliseerde stekende pijn en een kleine palpabele massa in de pulp van de distale falanx van de linker ringvinger. Echografie toonde een hypoechoïsche subcutane nodule van 4,3 × 2,5 mm, en MRI met contrastmiddel demonstreerde een homogeen aankleurende laesie van 3,2 × 3,5 mm. Hetzelfde MRI-onderzoek onthulde ook een aparte aankleurende nodule van ongeveer 8 × 4 mm in de distale falanx van de linker wijsvinger (Figuur 1); de patiëntte had echter op dat moment geen pijn of andere symptomen in de wijsvinger. De symptomatische laesie in de ringvinger werd op 23 juli 2018 volledig gereseceerd (Figuur 2), en histopathologisch onderzoek bevestigde een glomustumor.

Ongeveer 7 jaar later ontwikkelde de patiënt gelokaliseerde stekende pijn in het distale deel van de linker wijsvinger. Een herhaalde MRI toonde een laesie in hetzelfde anatomische gebied als de asymptomatische laesie in de wijsvinger die in 2018 was geïdentificeerd. Op 2 december 2025 (Figuur 3) werd de laesie geresecteerd via een benadering via het nagelbed, en histopathologisch onderzoek bevestigde opnieuw een glomustumor (Figuur 4 en Figuur 5). Een retrospectieve vergelijking van de beeldvorming uit 2018 en 2025 gaf aan dat de chirurgisch behandelde laesie in de wijsvinger correspondeerde met de laesie die al in 2018 zichtbaar was. De bevindingen ondersteunden daarom synchrone glomustumoren in verschillende vingers, met een vertraagde symptomatische presentatie van de laesie in de wijsvinger. Ongeveer 2 weken na de operatie was de incisie goed genezen zonder infectie of wondcomplicaties, waren de sensatie en de bewegingsuitslag behouden en was de preoperatieve focale pijn verdwenen.

Diagnose, beoordeling en plan:

Bij de eerste presentatie toonde hoogfrequente ultrasonografie een hypoechoïsche subcutane nodule van ongeveer 4,3 mm × 2,5 mm in de linker ringvinger, met een geringe hoeveelheid intern bloedstroomsignaal. Contrastversterkte MRI toonde een kleine, ronde subcutane laesie van ongeveer 3,2 mm × 3,5 mm bij de distale falanx van de linker ringvinger, met duidelijke homogene contrastopname. MRI suggereerde daarnaast een kleine nodulaire, contrastversterkende laesie van ongeveer 8 mm × 4 mm onder de huid van de distale falanx van de linker wijsvinger; de belangrijkste symptomen van de patiënt waren echter gelokaliseerd in de linker ringvinger. Volledige excisie van de symptomatische laesie in de ringvinger en pathologisch onderzoek werden gepland.

Op 14 november 2025 toonde een herhaalde MRI van de linkerhand, zowel zonder als met contrastmiddel, een nodulus bij de distale falanx van de linkerwijsvinger, wat wees op een mogelijke glomustumor. Gezien de nieuwe gelokaliseerde pijn, de beeldvormingsbevindingen, de betrokkenheid van een andere vinger en anatomische laag, en in het licht van de eerdere MRI-bevinding in dezelfde anatomische regio van de linkerwijsvinger in 2018, werd de laesie uit 2025 beschouwd als een reeds bestaande maar klinisch asymptomatische laesie die vervolgens symptomatisch was geworden, in plaats van een nieuw ontwikkelde primaire tumor of een recidief van de laesie aan de ringvinger.

Protocol

Dit protocol is beoordeeld en goedgekeurd door de Human Research Ethics Committee van het First Affiliated Hospital of Zhejiang University (IIT20240869A). Alle procedures die in deze studie zijn uitgevoerd, waren in overeenstemming met de institutionele richtlijnen en hielden zich aan de principes van de Verklaring van Helsinki. Van de patiënt is schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen voor deelname en publicatie van klinische gegevens en afbeeldingen.

1. Patiëntbeoordeling en precieze lokalisatie van symptomen

1. Er werd bevestigd dat de patiënt reproduceerbare focale pijn in een vinger had. De aangedane vinger, anatomische locatie (volair, dorsaal, peri-unguaal of sub-unguaal), duur van de symptomen, pijnkenmerken, koudegevoeligheid, eerdere vingeroperaties, trauma, infectie en relevante systemische aandoeningen werden geregistreerd.
2. De vinger werd geïnspecteerd op nagelverkleuring of misvorming, zwelling, erytheem, ulceratie, drainage en een zichtbare of palpabele massa. De aangedane vinger werd vergeleken met de contralaterale zijde.
3. De distale falanx werd systematisch gepalpeerd van proximaal naar distaal en van radiaal naar ulnair. Het punt van maximale gevoeligheid werd geïdentificeerd en gemarkeerd met een standaard huidmarker. Er werd geregistreerd of het gevoelige punt zich bevond in de polst, de peri-unguale regio, het nagelbed of een andere anatomische laag.
4. Actieve en passieve beweging van het interfalangeale gewricht, capillaire hervulling, huidtemperatuur, licht-touch sensatie en tweepuntsdiscriminatie werden beoordeeld indien geïndiceerd. Eventuele neurologische of vasculaire afwijkingen werden vóór de operatie gedocumenteerd.
5. De Love's pin-test, de Hildreth-test en een koudegevoeligheidstest werden uitgevoerd wanneer dit klinisch gepast was⁷. Ditzelfde gemarkeerde gevoelige punt werd gebruikt voor de daaropvolgende correlatie met echografie en MRI.

2. Hoogfrequent ultrasonografische lokalisatie

1. De patiënt werd zittend of in rugligging gepositioneerd, waarbij de hand werd ondersteund op een stabiel onderzoeksoppervlak. De aangedane vinger werd in een comfortabele neutrale positie gehouden en ringen of andere voorwerpen die het scannen konden hinderen, werden verwijderd.
2. Er werd gebruikgemaakt van een routinematig beschikbaar echografiesysteem uitgerust met een 12–18 MHz hoogfrequente lineaire transducer. Er werd een royale laag standaard echogel aangebracht en de transducer werd lichtjes op de huid geplaatst om compressie van een kleine oppervlakkige laesie te voorkomen.
3. De transducer werd gecentreerd boven het gemarkeerde gevoelige punt en het scannen werd uitgevoerd in longitudinale en transversale vlakken. Het onderzoek werd proximaal en distaal uitgebreid om het nagelbed, de flexor- en extensorenpezen, de distale falanx en de digitale neurovasculaire bundels te beoordelen.
4. De laesie werd in drie orthogonale dimensies gemeten, en de echogeniciteit, marges, diepte vanaf de huid of nagelplaat en de relatie tot aangrenzende structuren werden genoteerd.
5. Kleur- of power-Doppler werd geactiveerd met een low-flow preset. Er werd gebruikgemaakt van een pulsatiefrequentie van ongeveer 0,5–1,0 kHz, een wandfilter van ongeveer 50–100 Hz en een gain-instelling van ongeveer 60%–70%. Overmatige druk van de transducer werd vermeden en de aanwezigheid of afwezigheid van interne vasculaire signalen werd genoteerd.
6. Gelabelde longitudinale, transversale en Doppler-beelden werden opgeslagen. Het geprojecteerde centrum van de laesie werd op de huid gemarkeerd en de afstand tot een vast referentiepunt, zoals de nagelrand, de distale interfalangeale plooi of de vingertop, werd genoteerd.

3. Magnetische resonantiebeeldvorming en operatieve mapping

1. Een specifieke MRI van de symptomatische vinger of hand werd uitgevoerd met een routinematig beschikbare 1.5 T of 3.0 T scanner en een kleine oppervlakte- of extremiteitsspoel. De hand werd geïmmobiliseerd met schuimrubberen kussentjes of gevouwen handdoeken om beweging te verminderen.
2. Er werd gebruikgemaakt van een klein beeldveld (field of view) van ongeveer 8–12 cm en een plakdikte van 2–3 mm zonder tussenruimte of met een tussenruimte van maximaal 0.3 mm. Er werden axiale, coronale en sagittale T1-gewogen beelden en vloeistofgevoelige vetonderdrukte beelden verkregen, zoals vetonderdrukte T2-gewogen beelden of short-tau inversion recovery-beelden.
3. Wanneer een contrastversterkte MRI klinisch geïndiceerd was, werd een standaard gadoliniumhoudend contrastmiddel intraveneus toegediend in een dosis van 0.1 mmol/kg, waarna na injectie vetonderdrukte T1-gewogen beelden in ten minste twee orthogonale vlakken werden verkregen.
4. De laesie werd in drie dimensies opgemeten, en de signaalintensiteit, het aankleuringspatroon, corticale erosie of intraosseuze extensie, en de relaties met het nagelbed, de distale falanx, pezen en neurovasculaire structuren werden gedocumenteerd.
5. De MRI-laesie werd gecorreleerd met het gemarkeerde drukpunt en de echografische bevindingen. Eventuele aanvullende beeldvormingslaesies werden afzonderlijk geregistreerd en werden niet beschouwd als de pijnveroorzakende laesie, tenzij deze overeenkwamen met de klinische lokalisatie.
6. Voor een laesie in de vingerpulp werd een directe volaire benadering gekozen, terwijl voor een dorsale subunguale laesie een transunguale benadering of een benadering via het nagelbed werd gekozen. De geplande incisie werd voor de anesthesie gemarkeerd, en de geïnformeerde toestemming met betrekking tot de risico's op nagelvervorming, sensorische stoornissen, incomplete excisie, recidief, infectie en botbetrokkenheid werd gedocumenteerd.

4. Excisie van een laesie in de palmaire vingerkussens

1. De identiteit van de patiënt, de aangedane vinger, het gemarkeerde gevoelige punt en de bevindingen van de beeldvorming werden geverifieerd. Er werd een standaard digitale of perifere zenuwblokkade uitgevoerd, indien nodig onder intraveneuze anesthesie, volgens het institutionele anesthesieprotocol.
2. De bovenste extremiteit werd op een standaard handtafel geplaatst. De huid werd voorbereid met een routinematig gebruikte antiseptische oplossing, de hand werd afgedekt en indien nodig werd een standaard digitale tourniquet of een tourniquet voor de bovenarm aangebracht. De locatie, druk en duur van de tourniquet werden geregistreerd.
3. Er werd gebruikgemaakt van een standaard instrumentenset voor handchirurgie, bestaande uit een scalpelblad nr. 15, fijngetande pincetten, kleine scharen, mosquito-klemmen, kleine retractoren en chirurgische loepen van 2,5–3,5×. De incisie werd gecentreerd boven de gemarkeerde laesie en er werd een laag-voor-laag dissectie uitgevoerd terwijl de vertakkingen van de digitale zenuw en de vaten werden beschermd.
4. De kleine, goed begrensde, roodachtige of hemangioma-achtige nodule werd geïdentificeerd. De laesie werd circumferentieel gedissecteerd zonder deze te pletten en werd, indien mogelijk, in één stuk volledig verwijderd.
5. Het specimen werd in drie dimensies opgemeten, gefotografeerd naast een liniaal, gelabeld volgens de anatomische locatie en ingezonden voor histopathologisch onderzoek. Het operatiegebied werd onder vergroting geïnspecteerd op residueel nodulair weefsel.
6. De wond werd geïrrigeerd met 50–100 mL steriele normale zoutoplossing. De tourniquet werd losgelaten, de hemostase werd bereikt en de capillaire hervulling werd bevestigd. De huid werd gesloten met een gangbaar 5-0 of 6-0 monofilament hechtmateriaal en er werd een niet-klevend verband met steriel gaas aangebracht.

5. Herbeoordeling van een eerder gedetecteerde of nieuw symptomatische laesie na excisie van een glomustumor

1. Wanneer er na een eerdere operatie nieuwe focale pijn optrad, werd bepaald of het pijnlijke punt in dezelfde vinger, kwadrant en anatomische laag lag als de oorspronkelijke laesie. Pijn in een andere vinger of laag werd niet als recidief aangemerkt voordat er een nieuwe lokalisatiebeoordeling was voltooid.
2. Het in sectie 1 beschreven onderzoek werd herhaald en het huidige punt van maximale drukpijn werd opnieuw gemarkeerd. Hoogfrequente echografie en MRI met contrastmiddel werden herhaald volgens de workflow die beschreven is in sectie 2 en 3.
3. Huidige en eerdere beeldvormende onderzoeken werden vergeleken om vast te stellen of de symptomatische laesie overeenkwam met een eerder gedocumenteerde laesie. Een laesie die al zichtbaar was op eerdere beelden maar voorheen asymptomatisch was, werd geclassificeerd als een reeds bestaande synchrone laesie met vertraagde klinische manifestatie, in plaats van als een nieuw ontwikkelde metachrone tumor.
4. Histopathologisch onderzoek werd gebruikt voor de definitieve bevestiging.

6. Excisie van een dorsale subunguale laesie met botbetrokkenheid

1. De aangedane vinger en het doelgebied bij de distale falanx van de rugzijde werden geverifieerd aan de hand van de actuele MRI. Een standaard perifere zenuwblokkade in combinatie met intraveneuze anesthesie werd toegediend zoals klinisch geïndiceerd en volgens het institutionele anesthesieprotocol.
2. De bovenste ledemaat werd op een handtafel geplaatst, de hand werd voorbereid en afgedekt, en een standaard tourniquet werd aangebracht. De locatie, druk en duur van de tourniquet werden genoteerd.
3. Een kleine periostelevator of een fijne hemostaat uit de standaard handchirurgie-set werd gebruikt om de nagelplaat op te lichten en te verwijderen zonder de kiemmatrix te beschadigen. De nagelplaat werd in steriele normale zoutoplossing geplaatst indien vervanging was gepland.
4. Met een No. 15 mesje werd een longitudinale incisie van het nagelbed gemaakt direct boven de op de beelden gedefinieerde laesie. De incisie werd slechts zoveel verlengd als nodig was om de tumor bloot te leggen, terwijl de kiemmatrix en de laterale nagelvouwen werden gespaard.
5. Het weke-delencomponent werd circumferentieel gedissekeerd en volledig gereseceerd met een fijne schaar en pincetten. Bij corticale of intraosseuze betrokkenheid werd het betrokken bot verwijderd met een kleine curette of rongeur uit de standaard handchirurgie-set totdat er geen macroscopische tumor meer aanwezig was.
6. Het specimen werd gemeten, gefotografeerd en gelabeld. Weke-delen- en botcomponenten werden afzonderlijk ingeleverd wanneer hun anatomische oorsprong onderscheiden moest worden. De holte en het nagelbed werden onder vergroting geïnspecteerd op residuele tumor.
7. De wond werd geïrrigeerd met 50–100 mL steriele normale zoutoplossing en hemostase werd bereikt. Het nagelbed werd hersteld met 5-0 polypropyleen hechtingen, zoals gedocumenteerd in de casus. De distale perfusie werd bevestigd en er werd een niet-klevend steriel verband aangebracht zonder overmatige compressie.

7. Histopathologische bevestiging

1. Het specimen werd onmiddellijk geplaatst in 10% neutraal gebufferd formaline met een volumeverhouding specimen-fixatief van ten minste 1:10 en werd 6–24 h gefixeerd. Indien een benig component aanwezig was, werd dit gedecalcificeerd volgens de routinematig gevalideerde decalcificatiemethode van het pathologielaboratorium vóór verdere verwerking.
2. Het specimen werd verwerkt via routinematige paraffine-inbedding, er werden coupes van ongeveer 4 µm dik gesneden en er werd een standaard hematoxyline- en eosinekleuring uitgevoerd.
3. De coupes werden onderzocht op uniforme ronde glomuscellen gerangschikt rond vasculaire lumina, eosinofiel cytoplasma en uniforme kernen. De margestatus en botbetrokkenheid werden genoteerd. Immunohistochemie werd uitsluitend toegepast wanneer de routinematige morfologie ambigu was.

8. Postoperatieve zorg en uitkomstbeoordeling

1. Direct na de operatie werden de capillaire hervulling, huidtemperatuur, sensatie, actieve vingerbeweging, wondstatus en pijn gedocumenteerd met behulp van dezelfde pijnschaal die vóór de operatie was gebruikt.
2. Routineuze postoperatieve analgesie werd toegediend volgens het institutionele protocol. Antibiotica werden niet uitsluitend toegediend voor een ongecompliceerde schone excisie, tenzij er sprake was van een andere klinische indicatie.
3. Het verband werd schoon en droog gehouden. Dit werd elke 2–3 dagen gewisseld, of eerder bij natheid of contaminatie, met gebruik van steriele normale zoutoplossing, een niet-adherente wondcontactlaag en steriel gaas.
4. Voor ontslag werden de pijnscore, distale perfusie, neurologische status, wondconditie en eventuele complicaties geregistreerd.
5. De patiënt werd ongeveer 2 weken na de operatie gecontroleerd om de wondgenezing, herstel van het nagelbed, infectie, sensorische veranderingen, bewegingsbereik en verlichting van de oorspronkelijke lokale pijn te beoordelen.
6. De klinische follow-up werd voortgezet en beeldvorming werd alleen herhaald wanneer focale pijn aanhield of terugkeerde.

9. Kritieke kwaliteitscontrolepunten

1. Er werd een sequentiële bewijsketen gehanteerd van symptoomlokalisatie, echografie, MRI, intraoperatieve bevindingen en histopathologie. Deze bewijsketen werd opnieuw opgebouwd wanneer er pijn optrad in een andere vinger of anatomische laag.
2. Overmatige druk met de echotransducer werd vermeden en er werd gebruikgemaakt van een klein MRI-beeldveld, omdat beide factoren de detectie van millimetergrote laesies beïnvloedden.
3. De digitale neurovasculaire structuren en de nagelmatrix werden beschermd, ruptuur van de laesie werd voorkomen en het operatieveld werd onder vergroting geïnspecteerd op resterend weefsel vóór sluiting.

Resultaten

De eerste laesie werd op 23 juli 2018 excised. Intraoperatief werd nodulair hemangioom-achtig weefsel geïdentificeerd aan de volaire zijde van de distale falanx van de linker ringvinger. De laesie werd volledig verwijderd zonder perioperatieve complicaties, en pathologisch onderzoek bevestigde een glomustumor. De oorspronkelijke gelokaliseerde pijn verdween na de operatie (Figuur 1 en Figuur 2).

De tweede laesie werd op 2 december 2025 gereseceerd. De operatie duurde 45 min, het geschatte bloedverlies was ongeveer 2 mL en er traden geen intraoperatieve complicaties op. Histologisch onderzoek toonde tumorcellen die rond vasculaire lumina waren gerangschikt, met ronde cellen, eosinofiel cytoplasma en uniforme kernen, wat een glomustumor bevestigde (Figuur 3, Figuur 4, en Figuur 5).

De patiënt herstelde zonder complicaties en werd op 3 december 2025 ontslagen met een pijnscore van 1. Bij de postoperatieve follow-up na ongeveer 2 weken was de incisie goed genezen, zonder tekenen van infectie of wondcomplicaties. De sensatie en de bewegingsuitslag van de getroffen vinger waren behouden en de preoperatieve focale pijn was verdwenen. Er werden geen vroege postoperatieve complicaties waargenomen. De verschillende getroffen vingers, anatomische locaties, bevindingen op seriële beeldvorming en pathologische bevestiging ondersteunden de aanwezigheid van synchrone glomustumoren in verschillende vingers in plaats van een lokale recidive. De laesie aan de wijsvinger was al zichtbaar op de MRI in 2018, maar was op dat moment klinisch asymptomatisch en werd pas enkele jaren later symptomatisch, wat duidt op een vertraagde of metachrone klinische manifestatie van een reeds bestaande laesie.

Figuur 1: Beeldbeoordeling vóór de eerste presentatie in 2018. (A,B) MRI met contrastmiddel (coronaal en axiaal) toonde een kleine, ronde subcutane laesie met homogene aankleuring bij de distale falanx van de linker ringvinger. (C) Hogefrequentie-echografie toonde een subcutane hypoechoïsche nodule in de pulp van de linker ringvinger, met een kleine hoeveelheid intern bloedstroomsignaal. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 2: Intraoperatieve bevindingen en specimen van de eerste operatie in 2018. Intraoperatieve blootlegging van de laesie in de pulp van de linker ringvinger toonde nodulair hemangioom-achtig weefsel (Links). Macroscopisch aspect van het volledig geresecteerde specimen (Rechts). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 3: Beeldvormende evaluatie vóór de tweede presentatie in 2025. Contrast-MRI toonde een nodulaire, aankleurende laesie aan de dorsale zijde van de distale falanx van de linkerwijsvinger, consistent met de beeldvormende kenmerken van een glomustumor. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 4: Intraoperatieve bevindingen en specimen van de tweede operatie in 2025. Via een benadering met verwijdering van de nagelplaat en een incisie in het nagelbed werd de tumor aan de dorsale zijde van de distale falanx blootgelegd en excised. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 5: Pathologisch onderzoek na de tweede operatie in 2025. Hematoxyline- en eosinekleuring toonde typische histologische kenmerken van een glomustumor: tumorcellen waren gerangschikt rond vasculaire lumina, met ronde cellen, eosinofiel cytoplasma en uniforme kernen. Schaalbalk = 200 µm. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Discussie

Vanuit het perspectief van de epidemiologie en het routinemanagement vormen glomustumoren slechts een klein deel van de handtumoren. Omdat de pijn echter zeer karakteristiek is en de kwaliteit van leven aanzienlijk beïnvloedt, zijn ze klinisch van belang en worden ze vaak geassocieerd met misdiagnoses en diagnostische vertraging wanneer het uiterlijk atypisch is^1,4. Voor lokalisatie is hoogfrequente echografie geschikt voor snelle screening in de polikliniek en correlatie met het pijnpunt, terwijl MRI met contrastvoordeel biedt wat betreft weke delen contrast, afbakening van de grenzen, contrastkenmerken en de beoordeling van de relatie met het nagelbed, het distale falanx en de neurovasculaire bundels. Gecombineerd gebruik kan de diagnostische zekerheid verbeteren en onnodig weefselletsel verminderen dat gepaard gaat met ongeleide chirurgische exploratie³.

Het belangrijkste kenmerk van deze casus is dat de laesie aan de wijsvinger al radiologisch detecteerbaar was in 2018, ondanks het feit dat deze klinisch asymptomatisch was. Retrospectieve vergelijking van de MRI-onderzoeken uit 2018 en 2025 toonde aan dat de laesie die in 2025 uit de distale linkerwijsvinger werd excised, anatomisch correspondeerde met de contrastversterkende nodulus die bij de initiële presentatie was geïdentificeerd. Daarom moet de tumor aan de wijsvinger niet worden beschouwd als een nieuw ontstane metachrone laesie. In plaats daarvan zijn de bevindingen consistenter met synchrone glomustumoren in verschillende vingers, met een vertraagde symptomatische presentatie van de laesie aan de wijsvinger. De laesie aan de ringvinger was symptomatisch en werd in 2018 behandeld, terwijl de laesie aan de wijsvinger gedurende enkele jaren klinisch latent bleef voordat deze symptomatisch werd en in 2025 chirurgische excisie vereiste.

Deze observatie benadrukt een belangrijk onderscheid tussen radiologische aanwezigheid en klinische manifestatie. Een glomustumor kan op beeldvorming detecteerbaar zijn voordat symptomen zich openbaren en kan gedurende een langere periode klinisch stil blijven. Bij patiënten met meerdere laesies die op beeldvorming zijn geïdentificeerd, zijn een zorgvuldige documentatie van asymptomatische laesies en een vergelijking met eerdere beeldvorming daarom belangrijk wanneer er vervolgens nieuwe symptomen ontstaan. Een dergelijke longitudinale vergelijking kan helpen om een reeds bestaande synchrone laesie te onderscheiden van een lokale recidive of een werkelijk nieuw ontstane tumor. In de huidige casus was de vergelijking van de seriële MRI-bevindingen essentieel om te herkennen dat de symptomatische laesie aan de wijsvinger in 2025 de vertraagde klinische manifestatie was van een laesie die al in 2018 aanwezig was. De aanwezigheid van radiologisch detecteerbare laesies in meer dan één vinger reeds in 2018 roept bovendien de mogelijkheid op van een onderliggende multifocale predispositie. Germline loss-of-function-varianten in GLMN, dat glomuline codeert, zijn geassocieerd met erfelijke glomuveneuze malformaties en kunnen leiden tot meerdere of multifocale laesies met variabele expressiviteit en incomplete penetrantie^8,9. Hoewel de patiënt geen bekende familiegeschiedenis van glomustumoren, glomuveneuze malformaties of andere vasculaire anomalieën rapporteerde, sluit de afwezigheid van een positieve familiegeschiedenis een erfelijke predispositie niet volledig uit. Genetisch onderzoek naar GLMN-varianten is bij deze patiënt niet uitgevoerd. Daarom kan een erfelijke of multifocale predispositie niet definitief worden uitgesloten, en mag er niet van worden uitgegaan dat de laesies twee volledig onafhankelijke sporadische primaire tumoren vertegenwoordigen.

Wat betreft beeldvorming hebben ultrasonografie en MRI complementaire voordelen en beperkingen bij het diagnosticeren van glomustumoren. Ultrasonografie is gevoelig voor oppervlakkige kleine laesies en kan in real-time worden gecorreleerd met het gevoelige punt, maar de prestaties worden beïnvloed door de ervaring van de operateur, evenals door de diepte en locatie van de laesie. Contrast-versterkte MRI kan de omvang van de laesie en de contrastkenmerken consistenter aantonen; er kunnen echter fout-negatieve MRI-bevindingen optreden, vooral wanneer de laesie atypisch gelokaliseerd is of wanneer het scanveld niet overeenkomt met de lokalisatie van de pijn^3,10,11.

De tweede laesie bevond zich in de dorsale distale subunguale regio van de wijsvinger, een gebied waar zowel uiterlijkvalstrikken als locatievalstrikken vaak voorkomen. De uiterlijkvalstrik is dat subunguale glomustumoren niet altijd gepaard gaan met een typische verkleuring van de nagel of een zichtbare verheffing; de locatievalstrik is dat de pijn gelokaliseerd kan zijn in de periunguale of dorsale regio en kan worden geïnterpreteerd als paronychia, periunguale wekedelenontsteking of een periarticulair probleem. In dit scenario moeten reproduceerbare lokale drukpijn en koudegevoeligheid worden beschouwd als belangrijke klinische aanwijzingen voor gerichte beeldvorming, en moeten de complementaire sterktes van echografie en contrast-MRI zoveel mogelijk worden benut om de zekerheid van de lokalisatie te vergroten^1,3,6.

Vanuit het perspectief van de differentiaaldiagnose van tumoren in de ledematen en de hand vereisen pijnlijke digitale noduli een systematische evaluatie, met name wanneer de locatie atypisch is of de fysieke tekenen subtiel zijn. Osseuze laesies van de distale falanx, zoals een enchondroom, kunnen ook symptomen in de vingertop veroorzaken en moeten worden onderscheiden van weke delen tumoren; dit benadrukt de noodzaak om het corticale bot, veranderingen in de mergholte en de relaties met het omringende weke weefsel te beoordelen, en om de diagnostische cyclus bij noodzaak te voltooien met pathologische bevestiging¹². Daarnaast kunnen glomustumoren voorkomen in zeldzamere anatomische lagen; zo suggereren gevallen die ontstaan binnen fascikels van de digitale zenuw en zich presenteren met een multifocale distributie dat dergelijke tumoren een nauwe anatomische relatie kunnen hebben met zenuwfascikels, wat het belang van preoperatieve laagbeoordeling en intraoperatieve bescherming van kritieke structuren verder benadrukt^1,4,13.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
0.9% natriumchloride irrigatievloeistof, USP, 1000 mL	Baxter Healthcare Corporation, Deerfield, IL, USA	2B7124X	Steriele zoutoplossing gebruikt voor intraoperatieve wondirrigatie.
10% neutraal gebufferde formaline	Sigma-Aldrich, Merck KGaA, Darmstadt, Germany	HT501128-4L	Algemeen histologisch fixatief gebruikt voor weggenomen tumorstalen.
3.0 T magnetic resonance imaging-systeem	Siemens Healthineers, Erlangen, Germany	MAGNETOM Vida	Gebruikt voor MRI met een klein gezichtsveld van de symptomatische hand of vinger.
Adaptic niet-klevend verband, 7.6 × 7.6 cm	3M, St. Paul, MN, USA	2012	Niet-klevende wondcontactlaag aangebracht over de herstelde huid of nagelbed.
BD ChloraPrep Clear 10.5 mL applicator	Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ, USA	930700	Eenmalige applicator voor preoperatieve huiddesinfectie gebruikt voor de chirurgische incisie.
Diagnostisch echosysteem	GE HealthCare, USA	LOGIQ E10s	Gebruikt voor hogeresolutie grijswaarden- en kleur-Doppleronderzoek van de symptomatische vinger.
Eosine Y-oplossing, waterig, 0.5%, 500 mL	Sigma-Aldrich, Merck KGaA, Darmstadt, Germany	HT110216-500ML	Cytoplasmatische tegenkleuring gebruikt voor routinematige hematoxyline- en eosinekleuring.
Gadavist (gadobutrol) injectie, 1 mmol/mL	Bayer HealthCare Pharmaceuticals Inc., Whippany, NJ, USA	A9585	Op gadolinium gebaseerd contrastmiddel gebruikt voor contrast- MRI; A9585 is de gangbare product-/facturatie-identificatie en de verpakkingscode varieert per markt.
Hoogfrequente lineaire echotransducer	GE HealthCare, USA	ML6-15-D	Gebruikt voor oppervlakkige beeldvorming en lokalisatie van millimetergrote digitale laesies.
HistoCore BIOCUT handmatige rotatiemicrotoom	Leica Biosystems, Nussloch, Germany	149BIO000C1	Gebruikt voor het snijden van paraffinesneden van ongeveer 4-µm.
Mayer's hematoxyline-oplossing, 1 L	Sigma-Aldrich, Merck KGaA, Darmstadt, Germany	MHS32-1L	Progressieve kernkleuring gebruikt voor routinematige hematoxyline- en eosinekleuring.
Nr. 15 steriel roestvrijstalen scalpelblad	Swann-Morton Ltd., Sheffield, UK	0305	Gebruikt voor precieze incisies in de huid en het nagelbed.
Paraplast Plus paraffine	Leica Biosystems, Nussloch, Germany	39602004	Gebruikt voor routinematige weefselinfiltratie en paraffine-inbedding.
Prolene polypropyleen hechtdraad, 5-0, blauw	Ethicon, Inc., Raritan, NJ, USA	8556H	Niet-absorbeerbare monofilament hechtdraad gebruikt voor fijne wond- of nagelbedreparatie.
Steriele Aquasonic 100 echogel, 20 g	Parker Laboratories, Inc., Fairfield, NJ, USA	01-01	Steriele, eenmalige echotransmissiegel gebruikt voor diagnostische echografie.
Steriel niet-geweven gaascompress, 4 × 4 inch, 4-laags	Medline Industries, LP, Northfield, IL, USA	NON21444	Gebruikt als steriel buitenverband en voor routinematige wondverzorging.
Steriele chirurgische huidmarkeerpen	Viscot Medical, LLC, USA	1400	Gebruikt om het punt van maximale gevoeligheid en het geprojecteerde centrum van de laesie te markeren vóór beeldvorming of chirurgie.