Dit protocol beschrijft een gestandaardiseerd kunstmatig geulmodel voor het vergelijken van vijf technieken voor irrigantactivatie, waaronder een multisonisch systeem en twee erbiumlasers, voor het verwijderen van een reeks wortelkanaalvullers op basis van calciumsilicaat tijdens een endodontische herbehandeling.
Onderzoeksartikel
Verwijdering van twee gebruiksklare calciumsilicaat-gebaseerde sealers uit kunstmatige groeven met behulp van een multisonisch systeem en erbiumlasers: een in vitro studie
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Sealers op basis van calciumsilica hechten aan dentine en zijn moeilijk te verwijderen tijdens een herbehandeling. In deze studie werden vijf technieken vergeleken voor het verwijderen van twee gebruiksklare sealers op basis van calciumsilica uit kunstmatige groeven. Groeven werden gemaakt in het apicale en coronale derde deel van 200 geëxtraheerde centrale maxillaire incisieven en gevuld met CeraSeal (n = 100) of BioRoot Flow (n = 100). Na 30 dagen werd de sealer verwijderd met irrigatie via een spuitnaald, passieve ultrasone irrigatie, een multisonisch systeem (GentleWave G4), Er:YAG-laseractivatie in R-SWEEPS-modus of Er,Cr:YSGG-laseractivatie (n = 20 per groep). Resterende sealer werd gescoord van 0 tot 3 door twee geblindeerde waarnemers. De scores werden vergeleken met de Kruskal-Wallis- en Dunn-toetsen, en de sealer en de interactie met de techniek met de Scheirer-Ray-Hare-toets. De techniek beïnvloedde de residuscore in beide regio's (p < 0,001), terwijl er geen significant effect van de sealer of van de interactie werd vastgesteld. GentleWave G4 leverde de laagste scores op en maakte de groef vrij in maximaal 75% (15 van de 20) van de specimens, terwijl irrigatie via een spuitnaald geen sealer uit enige groef verwijderde. De lasers en passieve ultrasone irrigatie waren intermediair, en passieve ultrasone irrigatie verschilde niet van de naald voor BioRoot Flow. Onder de geteste omstandigheden hing de verwijdering van sealer op basis van calciumsilica uit kunstmatige groeven af van de techniek, terwijl er geen statistisch significant effect van de sealer werd gedetecteerd. Geen enkele techniek realiseerde een volledige verwijdering.
Inleiding
Op calciumsilicaat gebaseerde sealers worden veelvuldig gebruikt bij de single-cone techniek omdat ze biocompatibel zijn, biomineralisatie stimuleren en chemisch binden aan het dentine1,2. Dezelfde chemie bemoeilijkt hun verwijdering. Deze materialen reageren met de vloeistof in de dentinetubuli en laten hydroxyapatiet neerslaan, waardoor er een minerale infiltratiezone en cementpluggen binnen de tubuli ontstaan3,4, en na uitharding is hun hardheid bestand tegen snijinstrumenten3. De verwijderbaarheid weerspiegelt de fysieke sterkte die bij uitharding wordt verkregen, wat afhankelijk is van de samenstelling5,6,7. Ondanks deze klinische voordelen is volledige verwijdering tijdens een herbehandeling nog niet bereikt8,9.
Nikkel-titanium-revisiesystemen bereiken de werklengte in de meeste kanalen, maar laten meetbare resten achter, ongeacht het vijlsysteem of de kinematica10,11,12, en revisie zonder oplosmiddel heeft de hoogste percentages van patency opgeleverd voor deze sealers13,14. Patency is echter niet hetzelfde als reinheid. Bardini et al.9 herstelden de werklengte in elk specimen, maar verwijderden de sealer in geen enkel geval volledig. Resten blijven aanwezig waar instrumenten niet kunnen komen, omdat vijlen een circulair pad snijden en de excentrische uitlopers van het kanaal ongemoeid laten5,15. Kunstmatige groeven isoleren dit voor instrumenten ontoegankelijke compartiment, waardoor irrigatiemethoden direct vergeleken kunnen worden8,16,17. Aanvullende activatie verbetert de verwijdering18, maar passieve ultrasone irrigatie verliest aan effectiviteit apicaal, waar contact tussen de tip en de wand de oscillatie dempt, ingesloten gas de cavitatie belemmert en de tip de apicale zone niet kan bereiken8,19,20.
Twee technologieën pakken deze beperkingen op verschillende wijze aan. Het multisonische systeem (GentleWave G4) levert breedbandige akoestische energie via een vloeibaar platform dat het gehele canalsysteem vult en is getest tijdens herbehandelingen21,22. Erbiumlasers werken via lasergeactiveerde irrigatie, waarbij de door het irrigatiemiddel geabsorbeerde energie dampbellen genereert waarvan de groei en inklapping foto-akoestische streaming en schokgolven produceren23,24. De golflengte bepaalt dit mechanisme. Een 980 nm diode verbeterde de verwijdering van sealers in vergelijking met handmatige irrigatie, maar produceerde geen surfactant-versterkte cavitatie, wat de auteurs toeschreven aan de noodzaak van een golflengte in het midden-infrarood23. Er:YAG (2940 nm) en Er,Cr:YSGG (2780 nm) voldoen aan deze vereiste. Beide golflengten worden sterk geabsorbeerd door water, waardoor het irrigatiemiddel zelf het uitgezonden licht omzet in de mechanische energie die de streaming aandrijft, en de pulsenergie, pulsduur en tipgeometrie de resulterende cavitatie bepalen24. De twee lasers werden gebruikt bij de lage pulsenergieën die bedoeld zijn voor irrigatiemiddelactivering in plaats van voor weefselablatie, maar in verschillende modi. Bij resonant shock wave enhanced emission photoacoustic streaming (R-SWEEPS) levert de Er:YAG-laser paren van gesynchroniseerde pulsen die zijn afgestemd op de oscillatie van de eerste bel, zodat de tweede puls de inklapping versnelt en de uitgezonden schokgolf versterkt25, waarbij de tip bij de canalopening wordt gehouden; de Er,Cr:YSGG-laser activeert het irrigatiemiddel met enkelvoudige pulsen die worden afgegeven via een radiale firing tip die in het kanaal is geplaatst.
Het bewijs voor deze energiegebaseerde methoden in het groovemodel is schaars. De meest nabijgelegen studie hield passieve ultrasone irrigatie constant voor alle specimens, zonder een niet-geactiveerde controle of een laser- of multisonische arm26. Onze groep heeft eerder dezelfde vijf technieken vergeleken voor het debridement van necrotisch weefsel en debris uit minimaal geprepareerde ovale kanalen, waarbij de twee erbiumlasers het multisonische systeem benaderden27; die studie richtte zich op losjes aangehecht zacht weefsel in een geprepareerd kanaal, en niet op een uitgeharde sealer die gebonden is aan het dentine van een recess die geen instrument bereikt, en er was geen materiaalvariabele opgenomen. BioRoot Flow, een kant-en-klare formulering, is nog niet onderzocht tijdens een herbehandeling, en gepubliceerde gegevens hebben alleen betrekking op de voorganger in poeder-vloeistofvorm12,15. Of de meest effectieve techniek afhankelijk is van de sealer, blijft ook onbeantwoord, omdat de enige studie die een dergelijk verschil rapporteerde de interactie nooit formeel heeft getest5.
Het doel van de huidige studie was daarom om vast te stellen of twee energiegebaseerde activatiemethoden die de apicale beperkingen van ultrasone activatie omzeilen, GentleWave G4 en erbiumlaseractivatie, uitgeharde calciumsilicaat-gebaseerde sealer verwijderen uit locaties die onbereikbaar zijn voor instrumenten, en of hun effect afhankelijk is van de sealerformulering. Hiervoor werden spuitnaaldirrigatie (SNI, de niet-geactiveerde controle), passieve ultrasone irrigatie (PUI), GentleWave G4, R-SWEEPS en Er,Cr:YSGG vergeleken voor het verwijderen van twee gebruiksklare calciumsilicaat-gebaseerde sealers uit kunstmatige groeven in het apicale en coronale derde deel. De nulhypothesen waren dat de techniek geen invloed zou hebben op de resterende sealer, dat de twee sealers niet zouden verschillen en dat het effect van de techniek niet afhankelijk zou zijn van de sealer. Dit protocol is ontworpen als laboratoriuminstrument om de via het irrigatiemiddel overgedragen energie te isoleren van de snijwerking van instrumenten; het is geschikt voor het vergelijken van activatiesystemen onder gestandaardiseerde omstandigheden en is niet bedoeld om de volledige kanaalanatomie of de materiaalsamenstelling van een klinische herbehandelingscasus te reproduceren.
Protocol
Deze laboratoriumstudie is goedgekeurd door de institutionele ethische commissie van de Kocaeli Health and Technology University (goedkeuringsnummer 31/22) en is uitgevoerd in overeenstemming met de ethische principes zoals uiteengezet in de Verklaring van Helsinki en de PRILE 2021-richtlijnen28 (Aanvullend bestand 1 en Aanvullend bestand 2). Geïnformeerde toestemming voor het gebruik van geëxtraheerde tanden is verkregen van de donoren. Het specimenmodel, de voorbereiding van de groeven en de scoring volgden een beschreven protocol8. Alle materialen, instrumenten en software die in dit protocol zijn gebruikt, staan vermeld in de Tabel met Materialen.
Berekening van de steekproefomvang
De steekproefomvang was gebaseerd op een eerder onderzoek dat hetzelfde kunstmatige groevenmodel en scoresysteem gebruikte26. In die studie gaf een a priori poweranalyse (effectgrootte = 0,6, α = 0,05, power = 0,95) aan dat n = 12 per groep nodig was, wat door de auteurs is verhoogd naar 15 om mogelijke uitval te compenseren. Om de precisie te verhogen, is in het huidige onderzoek n = 20 per groep gebruikt, wat neerkomt op in totaal 400 groeven. Deze berekening betrof het hoofdeffect van de verwijderingstechniek; er is geen aparte a priori berekening uitgevoerd voor de interactie tussen techniek × sealer. Een post hoc sensitiviteitsanalyse op basis van de chi-kwadraatverdeling van de Scheirer-Ray-Hare-statistiek (statsmodels 0.14.6) toonde aan dat de 200 geanalyseerde groeven in elk gebied een power van 80% (α = 0,05) gaven om een interactie met een effectgrootte van w = 0,24 (4 vrijheidsgraden) en een hoofdeffect van de sealer van w = 0,20 (1 vrijheidsgraad) te detecteren, waardoor effecten die kleiner zijn dan deze, onder de gemiddelde effectgrootte van Cohen van w = 0,3, mogelijk niet zijn gedetecteerd.
Criteria voor monsterselectie
Er werden tweehonderd geëxtraheerde menselijke centrale bovenkaakincisieven gebruikt. Na extractie werden de tanden gedesinfecteerd in 2% NaOCl, gespoeld met gedestilleerd water en bewaard in een thymoloplossing tot aan het gebruik. Tanden met een recht enkel wortelkanaal en een intacte apex werden geïncludeerd, waarbij een enkel kanaal radiografisch werd bevestigd. Tanden met krommingen, calcificatie, eerdere behandelingen, resorptie of een initiële apicale grootte van #30 of groter werden uitgesloten. De kronen werden ingekort tot een standaardlengte, met een werklengte van 18 mm. De randomisatie werd in twee fasen uitgevoerd met een webgebaseerde random sequence generator (random.org): de 200 tanden werden eerst toegewezen aan de twee sealers (n = 100 per groep), waarna de tanden van elke sealer werden toegewezen aan de vijf verwijderingstechnieken (n = 20 per groep), zodat de toewijzing gestratificeerd was per sealer. De random sequenties werden gegenereerd en toegepast door een onderzoeker die niet betrokken was bij de scoring, en de monsters werden gelabeld met gecodeerde identificatiekenmerken om de waarnemers blind te houden voor zowel de sealer als de verwijderingstechniek.
WAARSCHUWING: Geëxtraheerde menselijke tanden vormen een potentieel biologisch gevaar. Behandel alle monsters met de juiste persoonlijke beschermingsmiddelen, inclusief handschoenen, een mondkapje en een beschermingsbril.
Monsterpreparatie
Nadat de doorgankelijkheid was bevestigd met een ISO maat 10 K-vijl, werden de kanalen tot maat 40/0.04 op de werklengte verbreed met een roterend endodontisch instrumentatiesysteem onder irrigatie met 3% natriumhypochloriet (NaOCl), gevolgd door een spoeling van 5 mL 3% NaOCl en 5 mL 17% ethylendiaminetetraazijnzuur (EDTA). Alle NaOCl-oplossingen werden bereid uit een 5,25% stamoplossing door verdunning met gedestilleerd water: 3% NaOCl door 5,25% NaOCl en gedestilleerd water te mengen in een volumeverhouding van 4:3 (bijvoorbeeld 100 mL 5,25% NaOCl en 75 mL gedestilleerd water), en 5% NaOCl in een volumeverhouding van 20:1 (bijvoorbeeld 100 mL 5,25% NaOCl en 5 mL gedestilleerd water).
WAARSCHUWING: Natriumhypochloriet is corrosief voor de huid, de ogen en de slijmvliezen. Bereid en hanteer alle oplossingen met handschoenen en een beschermbril, en voorkom extrusie voorbij het apicale foramen.
De wortels werden ingebed in afdrukmateriaal in centrifugebuizen en longitudinaal gespleten met een diamantschijf, zonder de kanaalruimte te penetreren. Elke wortel waarbij de kanaalruimte tijdens het splijten was gepenetreerd, werd uitgesloten en vervangen door een tand die op dezelfde wijze was geprepareerd; in de huidige serie voldeed geen enkele wortel aan dit criterium. Twee kunstmatige groeven, 4 mm lang, 0,2 mm breed en 0,5 mm diep, werden in de kanaalwand gesneden met een profylaxe-scalingtip gemonteerd op een piëzo-elektrische ultrasone endodontische unit bij 40% vermogen, onder een dental operatiemicroscoop bij ×20 vergroting. De groeven werden geprepareerd op de tegenoverliggende kanaalwanden, op 2 tot 6 mm en 10 tot 14 mm van de apex (Afbeelding 1). Na de preparatie van de groeven werd de smearlaag verwijderd met 2 mL 17% EDTA.
De groeven van 100 tanden werden gevuld met CeraSeal, en die van de resterende 100 tanden met BioRoot Flow onder gebruik van gutta-percha punten. Volledige vulling van de groeven werd bevestigd onder de tandheelkundige operatiemicroscoop bij een vergroting van ×20. De worthelften werden opnieuw samengevoegd in de Eppendorf-buisjes, de toegangsholte werd afgesloten met een tijdelijk vulmateriaal, het apicale foramen en de worteloppervlakken werden bedekt met was, en de specimens werden gedurende 30 dagen bewaard bij 37 °C en 100% luchtvochtigheid. De uitharding van de sealer werd vervolgens geverifieerd onder de tandheelkundige operatiemicroscoop bij een vergroting van ×20.
Verwijderingsprocedures
Specimens voor elke sealer werden toegewezen aan vijf verwijderingstechnieken (n = 20 per groep), waarbij SNI diende als niet-geactiveerde controle. De groepen SNI, PUI, R-SWEEPS en Er,Cr:YSGG volgden hetzelfde irrigatieschema van zes toedienings- en activatiecycli, drie met 5% NaOCl gevolgd door drie met 17% EDTA. In elke cyclus werd met een irrigatiepomp gedurende 150 s 5 mL irrigatievloeistof toegediend met een snelheid van 2 mL/min, waarna de vloeistof in het kanaal gedurende 20 s werd geactiveerd met de te testen techniek. De drie NaOCl-cycli werden voltooid vóór de drie EDTA-cycli, zodat elk specimen 15 mL 5% NaOCl en 15 mL 17% EDTA ontving (30 mL in totaal) en zes activaties van 20 s onderging (drie per irrigatievloeistof, 120 s in totaal). De behandelingstijd in de drie geactiveerde groepen was daarom ongeveer 17 min (6 × 150 s toediening plus 6 × 20 s activatie).
In de SNI-groep werden de irrigatiemiddelen toegediend via een 30-G naald die 2 mm voor de werklengte was geplaatst, zonder activatie; deze groep ontving dezelfde volumes, stroomsnelheid en volgorde van irrigatiemiddelen als de geactiveerde groepen, maar er werd geen wachttijd tussen de toedieningen ingelast in plaats van de activatieperioden, waardoor de totale blootstellingstijd ongeveer 15 min bedroeg (6 × 150 s).
In de PUI-groep werd het irrigatiemiddel geactiveerd met een IrriSafe tip maat 20, gemonteerd op de piëzo-elektrische ultrasone endodontische unit bij 40% vermogen, waarbij de tip 2 mm kort van de werklengte werd geplaatst, gedurende drie cycli van 20 s per irrigatiemiddel.
In de R-SWEEPS-groep werd het spoelmiddel geactiveerd met een 2940 nm Er:YAG-laser in R-SWEEPS-modus met behulp van een radiale tip (400 µm diameter, 14 mm lengte) die bij de kanaalopening werd gehouden zonder het kanaal te betreden, gedurende drie cycli van 20 s per spoelmiddel, waarbij de lucht- en waterspray waren uitgeschakeld. In deze modus wordt elke puls van 15 mJ afgeleverd als onderdeel van een gesynchroniseerd paar bij een puls-paar-herhalingssnelheid van 15 Hz (30 mJ per paar), wat resulteert in een gemiddeld vermogen van 0,45 W, 9 J per activatie van 20 s en 54 J per specimen; de pulsenergie komt overeen met een energiedichtheid van 11,9 J/cm2 aan het uiteinde van de 400 µm tip.
In de Er,Cr:YSGG-groep werd het irrigatievloeistof geactiveerd met een 2780 nm Er,Cr:YSGG-laser in H-modus (25 mJ per puls, 50 Hz, 1,25 W; 25 J per 20 s activatie en 150 J per specimen) met gebruik van een RFT2 radiale vuurtip die 2 mm voor de werklengte werd gehouden, gedurende drie cycli van 20 s per irrigatievloeistof, waarbij de lucht- en waterspray waren uitgeschakeld. In beide लेaser-groepen werd het kanaal gevuld met de door de pomp toegediende irrigatievloeistof voordat de laser werd geactiveerd, en de parameters waren de door de fabrikant vooraf ingestelde instellingen voor endodontische activatie van irrigatievloeistof, toegepast zonder wijzigingen. Tabel 1 geeft de volledige bestralingsparameters, inclusief de energie per puls, de energiedichtheid en de totale toegediende energie.
In de GentleWave G4-groep bleef het opnieuw samengestelde specimen in de centrifugebuis. Over het coronale uiteinde van de wortel werd een platform gebouwd met de SoundSeal-hars van de fabrikant om een luchtdichte afsluiting te creëren tussen het endodontische irrigatie-instrument en de kanaalopening. Vervolgens werd de geautomatiseerde procedurecyclus van het GentleWave G4-systeem met ProControl-software uitgevoerd met de procedurevloeistoffen van de fabrikant in de volgende volgorde: 3% NaOCl gedurende 5 min, gedistilleerd water gedurende 30 s, 8% EDTA gedurende 2 min en een laatste spoeling met gedistilleerd water gedurende 30 s (in totaal ongeveer 8 min). Het procedure-instrument werd gedurende de gehele cyclus door het platform op zijn plaats gehouden. De concentraties van het irrigatiemiddel, de stroomsnelheden, de ontgassing en de cyclustijden zijn vooraf ingesteld door de fabrikant en kunnen niet door de operator worden gewijzigd; deze groep verschilde daarom van de andere vier groepen wat betreft de concentratie, het volume en de behandelingstijd van het irrigatiemiddel (zie sectie Discussie).
Beoordeling van resterende sealer
De worthelften werden gescheiden en onder een tandheelkundige operatiemicroscoop bij een vergroting van ×20 onderzocht. Residu van het sealingsmateriaal in elke groef werd gescoord op een schaal van vier punten29: 0, geen sealingsmateriaal in de groef; 1, sealingsmateriaal in minder dan de helft; 2, sealingsmateriaal in meer dan de helft; en 3, de groef volledig gevuld. Twee gekalibreerde waarnemers, die niet op de hoogte waren van het gebruikte sealingsmateriaal en de verwijderingstechniek, scoorden de groeven onafhankelijk; de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid was κ = 0,92 (Cohen's kappa). Verschillen in beoordeling werden door consensus opgelost.
Statistische analyse
De gegevens werden geanalyseerd met Python 3.9.6 met de bibliotheken SciPy 1.13.1, statsmodels 0.14.6 en scikit-posthocs 0.14.0. De apicale en coronale groeven werden afzonderlijk geanalyseerd. De scores voor resterende sealer over de 10 groepen werden vergeleken met de Kruskal-Wallis-toets, gevolgd door de Dunn-toets met Bonferroni-correctie. Epsilon-kwadraat werd berekend als de effectgrootte. De effecten van de sealer en de verwijderingstechniek, samen met hun interactie, werden onderzocht met de Scheirer-Ray-Hare-toets. Binnen elke verwijderingstechniek werden de twee sealers vergeleken met de Mann-Whitney U-toets met Bonferroni-correctie, en werd Cliff's delta met gebootstrapte 95% betrouwbaarheidsintervallen gerapporteerd als de effectgrootte. Het significantieniveau werd vastgesteld op 5%.
Resultaten
Beoordeling van resterende sealer
In totaal werden 400 groeven ingekerfd, 200 apicaal en 200 coronaal, en er gingen geen specimens verloren tijdens de procedures.
De scores voor resterende sealer verschilden tussen de 10 groepen in beide regio's (p < 0.001; Tabel 2). SNI liet elke groef volledig gevuld achter. De mediaan score was 3.0 voor beide sealers in beide regio's, en geen van de 80 groeven die alleen met een naald werden geïrrigeerd, bereikte een score van 0. GentleWave G4 resulteerde in de laagste medianen, 0.5 voor CeraSeal en 1.0 voor BioRoot Flow in de apicale regio, en 0.0 voor beide sealers in de coronale regio. Volledige verwijdering na GentleWave G4 werd vastgesteld in 50% (10 van 20) van de apicale en 75% (15 van 20) van de coronale CeraSeal-groeven, en in 45% (9 van 20) en 60% (12 van 20) van de overeenkomstige BioRoot Flow-groeven. PUI, R-SWEEPS en Er,Cr:YSGG gaven medianen tussen 1.0 en 3.0 en percentages voor volledige verwijdering tussen 10% (2 van 20) en 35% (7 van 20).
Vergelijkingen tussen verwijderingstechnieken
GentleWave G4 verschilde van SNI voor beide sealers in beide regio's (p < 0,001) en leverde ook lagere scores op dan PUI met BioRoot Flow in beide regio's (p < 0,001 apicaal, p = 0,004 coronaal; Tabel 2). R-SWEEPS en Er,Cr:YSGG verschilden van SNI met CeraSeal in beide regio's (p = 0,020 en p = 0,004 apicaal, p = 0,001 en p = 0,011 coronaal), terwijl bij BioRoot Flow alleen de apicale vergelijking met Er,Cr:YSGG significant was (p = 0,028). PUI verschilde niet van SNI met BioRoot Flow in 어느 regio, noch van SNI met CeraSeal in de coronale regio (Tabel 2). De met Bonferroni gecorrigeerde p-waarden voor alle 45 paarsgewijze vergelijkingen in elke regio staan vermeld in Aanvullend Bestand 3.
Effect van het type sealer en de interactie tussen techniek en sealer
Er werd geen statistisch significant effect van de sealer vastgesteld in beide regio's, hoewel de coronale vergelijking de drempelwaarde benaderde (p = 0,065), en de interactie tussen de sealer en de verwijderingstechniek niet significant was (Tabel 2). Binnen elke techniek verschilden de twee sealers niet significant na correctie voor meervoudige vergelijkingen (p > 0,05; Aanvullend Bestand 3).
Residuen van het sealmiddel bleven aanwezig in ten minste één kanaalopening in elke groep. Het hoogste percentage kanaalopeningen zonder sealmiddel was 75% (15 van de 20), vastgesteld voor CeraSeal behandeld met GentleWave G4 in de coronale regio, en het laagste percentage was nul voor beide sealmiddelen die enkel met een naald werden geïrrigeerd (Figuur 2).
Deze bevindingen geven aan dat, onder de geteste omstandigheden, de hoeveelheid sealer die achterbleef in een voor instrumenten ontoegankelijke groef afhankelijk was van de verwijderingstechniek; er werd geen statistisch significant effect van de sealerformulering aangetoond; en geen van de vijf technieken maakte elke groef volledig leeg. Omdat de GentleWave G4-groep ook verschilde van de andere groepen wat betreft irrigatiemiddelconcentratie, behandelingsduur en regime, kunnen de verschillen tussen de technieken niet uitsluitend worden toegeschreven aan activatie-energie.
DATABESCHIKBAARHEID:
De ruwe gegevens ter ondersteuning van de bevindingen van deze studie zijn beschikbaar in Aanvullend Bestand 4.
Figuur 1: Schema van het kunstmatige groefmodel. (A) Eén apicale groef (2–6 mm vanaf de apex) en één coronale groef (10–14 mm vanaf de apex) werden gemaakt in tegenovergestelde kanaalwanden van een wortel die was geprepareerd tot een werklengte van 18 mm. (B) Dwarsdoorsnede van een groef met een lengte van 4 mm, een breedte van 0,2 mm en een diepte van 0,5 mm, gevuld met sealer. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Distributie van scores voor residu van sealer in de apicale (A,B) en coronale (C,D) groeven voor CeraSeal (A,C) en BioRoot Flow (B,D) na verwijdering met vijf technieken. Scores variëren van 0 (geen sealer in de groef) tot 3 (groef volledig gevuld). n = 20 per groep. Afkortingen: PUI = passieve ultrasone irrigatie; SNI = irrigatie met injectienaald. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Parameter | R-SWEEPS | Er,Cr:YSGG |
| Lasertype | Er:YAG | Er,Cr:YSGG |
| Golflengte (nm) | 2940 | 2780 |
| Apparaat | LightWalker AT-S | Waterlase iPlus |
| Modus | R-SWEEPS (gepulste, gesynchroniseerde gepaarde pulsen) | H-modus (gepulst, enkelvoudige pulsen) |
| Energie per puls (mJ) | 15 | 25 |
| Energie per pulspaar (mJ) | 30 | Niet van toepassing (enkelvoudige pulsen) |
| Herhalingssnelheid (Hz) | 15 (pulsparen) | 50 |
| Gemiddeld vermogen (W) | 0.45 | 1.25 |
| Tip | Radiaal, 400 µm diameter, 14 mm lengte | RFT2 radiale vuurtip |
| Energiedichtheid aan het uiteinde van de tip (J/cm²])²) | 11.9 | Niet gedefinieerd (laterale emissie via de radiaal vuurende tip) |
| Positie van de tip | Kanalopening, zonder het kanaal binnen te gaan | 2 mm kort van de werklengte |
| Lucht/waterspray | Uit/uit | Uit/uit |
| Activering | 3 × 20 s per irrigatiemiddel (6 × 20 s per monster) | 3 × 20 s per irrigatiemiddel (6 × 20 s per monster) |
| Energie per 20 s activatie (J) | 9 | 25 |
| Totale energie per specimen (J) | 54 | 150 |
Tabel 1: Laserbestralingsparameters gebruikt in de R-SWEEPS- en Er,Cr:YSGG-groepen. De waarden zijn de door de fabrikant ingestelde parameters voor irrigatievloeistofactivering en zijn zonder aanpassing toegepast. In de R-SWEEPS-modus wordt elke puls van 15 mJ afgeleverd als een van een gesynchroniseerd paar, waardoor de herhalingssnelheid van 15 Hz van de pulsparen een gemiddeld vermogen van 0,45 W oplevert (2 × 15 mJ × 15 Hz). De energiedichtheid is de pulsenergie gedeeld door het cross-sectionale oppervlak van het uiteinde van de tip; deze is alleen gegeven voor de tip van 400 µm, omdat de radiaal vuurende tip zijdelings emittert en de waarde van het uiteinde niet is gedefinieerd. De totale energie is het gemiddelde vermogen vermenigvuldigd met de totale activeringstijd (6 × 20 s per specimen). De pulsduur is vastgelegd door de geselecteerde modus van elk apparaat en is niet gewijzigd. In beide lasersgroepen werd de irrigatievloeistof afzonderlijk toegediend met de irrigatiepomp, en werd de laser toegepast terwijl de lucht- en waterspray waren uitgeschakeld. Afkortingen: R-SWEEPS = resonant shock wave enhanced emission photoacoustic streaming.
| Techniek | Sealer | Apicale mediaan (IQR) | Apicale score 0, n (%) | Coronale mediaan (IQR) | Coronale score 0, n (%) |
| SNI | CeraSeal | 3.0 (3.0-3.0)c | 0 (0) | 3.0 (3.0-3.0)d | 0 (0) |
| BioRoot Flow | 3.0 (3.0-3.0)c | 0 (0) | 3.0 (3.0-3.0)d | 0 (0) | |
| PUI | CeraSeal | 2.0 (0.8-3.0)ab | 5 (25) | 2.0 (0.0-3.0)bcd | 6 (30) |
| BioRoot Flow | 3.0 (3.0-3.0)bc | 2 (10) | 3.0 (1.8-3.0)cd | 4 (20) | |
| GentleWave G4 | CeraSeal | 0.5 (0.0-1.2)a | 10 (50) | 0.0 (0.0-0.2)a | 15 (75) |
| BioRoot Flow | 1.0 (0.0-1.2)a | 9 (45) | 0.0 (0.0-1.0)ab | 12 (60) | |
| R-SWEEPS | CeraSeal | 2.0 (1.0-3.0)ab | 3 (15) | 1.0 (0.0-2.2)abc | 7 (35) |
| BioRoot Flow | 2.5 (1.8-3.0)bc | 2 (10) | 2.5 (0.0-3.0)bcd | 6 (30) | |
| Er,Cr:YSGG | CeraSeal | 2.0 (1.0-3.0)ab | 4 (20) | 1.5 (0.8-3.0)abc | 5 (25) |
| BioRoot Flow | 2.0 (1.0-3.0)ab | 4 (20) | 3.0 (1.0-3.0)cd | 4 (20) |
Tabel 2: Scores voor residue sealer in de apicale en coronale groeven na verwijdering met vijf technieken. De scores variëren van 0 (geen sealer in de groef) tot 3 (groef volledig gevuld); score 0 duidt op volledige verwijdering. n = 20 per groep. De scores werden vergeleken met de Kruskal-Wallis-toets gevolgd door de Dunn-toets met Bonferroni-correctie, afzonderlijk voor elke regio. Apicaal: H = 80.66, p < 0.001, epsilon-squared = 0.377. Coronaal: H = 84.80, p < 0.001, epsilon-squared = 0.399. Het effect van de sealer en de interactie tussen sealer en techniek werden getest met de Scheirer-Ray-Hare-uitbreiding van de Kruskal-Wallis-toets en waren in geen van beide regio's significant (sealer: p = 0.147 apicaal, p = 0.065 coronaal; interactie: p = 0.478 apicaal, p = 0.890 coronaal). Identieke superscriptletters geven aan dat er geen significant verschil is tussen groepen binnen een regio; verschillende letters duiden op een significant verschil. Exacte gecorrigeerde p-waarden voor alle paarsgewijze vergelijkingen staan in Aanvullend Bestand 3. Afkortingen: IQR = interkwartielafstand; PUI = passieve ultrasone irrigatie; SNI = irrigatie met spuitnaald.
Aanvullend bestand 1: PRILE 2021-checklist voor de huidige studie. Klik hier om dit bestand te downloaden.
Aanvullend bestand 2: PRILE 2021-stroomdiagram dat de experimentele workflow samenvat. Klik hier om dit bestand te downloaden.
Aanvullend bestand 3: Bonferroni-gecorrigeerde p-waarden. Bonferroni-gecorrigeerde p-waarden van de Dunn-test voor alle 45 paarsgewijze vergelijkingen tussen de 10 groepen in elke regio, en Mann-Whitney U-vergelijkingen tussen de twee sealers binnen elke techniek met Cliff's delta en gebootstrapte 95% betrouwbaarheidsintervallen. Klik hier om dit bestand te downloaden.
Aanvullend bestand 4: Ruwe scores voor residu sealer voor alle 400 groeven. Klik hier om dit bestand te downloaden.
Discussie
De verwijderingstechniek bepaalde hoeveel sealer er achterbleef, terwijl er geen statistisch significant effect van de sealer of van de interactie ervan met de techniek werd vastgesteld, waardoor de eerste nulhypothese werd verworpen en de andere twee werden behouden. GentleWave G4 liet de minste residuele sealer achter en maakte de groef volledig schoon in maximaal 75% van de specimens, terwijl SNI niets verwijderde. De twee lasers en PUI waren intermediair, en hun voordeel ten opzichte van de naald varieerde per regio en sealer.
De kunstmatige groef werd gekozen omdat deze de variabele van belang isoleert. Een groef met vaste afmetingen bevat een reproduceerbaar volume van uitgeharde sealer op een plek die door geen enkel instrument wordt geraakt, zodat de score de energie weerspiegelt die via het spoelmiddel wordt overgebracht in plaats van enige snijdende werking8,16. Verschillende stappen in dit protocol zijn cruciaal om deze isolatie te waarborgen, en voor elke stap is een bijbehorende correctieve actie vastgesteld. Ten eerste moeten de afmetingen van de groef exact worden gereproduceerd; een groef die dieper of breder is gesneden dan gespecificeerd, bevat een ander volume sealer, waardoor de scores tussen de specimens niet langer vergelijkbaar zijn. De groef werd geprepareerd onder een dental operatiemicroscoop bij ×20 vergroting, en het uitsluiten van elke wortel waarbij de kanaalruimte tijdens het splitsen was gepenetreerd, was vooraf in het protocol gespecificeerd. Ten tweede moeten de groeven volledig gevuld zijn voordat ze uitharden; een holte die bij het plaatsen is achtergebleven, wordt gescoord als verwijderd materiaal, wat de reden is waarom de volledige vulling onder de dental operatiemicroscoop werd geverifieerd voordat de helften weer werden samengevoegd. Ten derde moet de sealer volledig zijn uitgehard voordat de verwijdering begint, aangezien een gedeeltelijk uitgeharde sealer gemakkelijker wordt verplaatst; daarom werd de uitharding onder de dental operatiemicroscoop bevestigd na de opslagperiode van 30 dagen. Ten vierde bepalen de positie van de tip en de sproeistelling de energie die daadwerkelijk de groef bereikt, dus werden de laser- en ultrasone tips geplaatst op de hierboven gespecificeerde dieptes, en werden de lucht- en watersproeiers uitgeschakeld, waarbij het spoelmiddel afzonderlijk door de pomp werd toegevoerd. Ten slotte is de scoring de stap die het meest gevoelig is voor observer drift; twee waarnemers werden gekalibreerd vóór de scoring, bleven geblinddoekt voor de groepen, en eventuele onenigheden werden bij consensus opgelost, met een interobserver agreement van κ = 0.92. Deze overeenstemming pakt de subjectiviteit aan die de beoordeling van gesplitste tanden beperkt3. De sealers werden geplaatst zonder mastercone, zodat het residuele materiaal enkel sealer was en geen gutta-percha26.
Dat geen enkele techniek elke groef volledig ledigt, stemt overeen met de literatuur. Volledige verwijdering van deze sealers is niet bereikt met naaldirrigatie, ultrasone activatie of roterende herbehandeling1,8,9, en residuen concentreren zich apicaal, waar de toegang en vloeistofuitwisseling het geringst zijn1,20. Het gedrag van SNI was het duidelijkste resultaat. Wanneer het zonder activatie werd toegediend, bleef elke groef gevuld, wat bevestigt dat irrigantvolume en contacttijd alleen (30 mL gedurende 15 min) uitgeharde sealer niet kunnen verdrijven uit een niet-geïnstrumenteerde recess en dat een vorm van energie vereist is8,18.
GentleWave G4 bleek gescheiden van SNI voor beide sealers en beide regio's, en scoorde bovendien lager dan PUI voor BioRoot Flow. Het vloeistofplatform circuleert ontgaste irrigatiestof door het gehele kanaal en genereert breedbandige akoestische energie die niet wordt gedempt door contact tussen de punt en de wand, het mechanisme dat PUI apicaal verzwakt19,21,22. De lasers werkten via foto-akoestische streaming en verlaagden de scores ten opzichte van de naald, voornamelijk voor CeraSeal; het effect op BioRoot Flow bereikte alleen apicaal significantie met Er,Cr:YSGG. PUI verschilde niet van SNI voor BioRoot Flow in beide regio's, wat consistent is met rapporten dat ultrasone activatie niet universeel effectief is tegen deze sealers5. In onze vorige histologische studie naar necrotische ovale kanalen werden dezelfde twee lasers, inclusief GentleWave G4, gebruikt om weefselresten te verwijderen27. De rangschikking van de technieken was in de huidige studie hetzelfde, met GentleWave G4 als eerste, de naald als laatste en de lasers daartussen, maar het gat tussen de lasers en GentleWave G4 was groter. Het substraat verklaart het verschil: necrotisch weefsel en debris zijn losjes gehecht en bevinden zich in een geprepareerd kanaal, terwijl een uitgeharde sealer op basis van calciumsilicaat gebonden is aan het dentine van een 0,5 mm diepe recess waar de streaming in moet dringen; waardoor de aanhoudende vloeistofuitwisseling door het gehele kanaal van GentleWave G4 een voordeel vormt ten opzichte van de gepulseerde, op de punt gerichte streaming van de lasers. Ook de uitkomstmaten verschillen: een histomorfometrisch percentage in de vorige studie en een ordinale score hier, waardoor de twee studies numeriek niet vergeleken kunnen worden.
Er werd geen statistisch significant verschil tussen de twee sealers vastgesteld bij enige techniek, en de techniek die de laagste residuscores opleverde, varieerde niet per sealer. Dit staat in contrast met Peña-Bengoa et al.5, die observeerden dat de meest effectieve aanvullende techniek verschilde tussen twee sealers, hoewel zij de interactie nooit formeel hebben getest. CeraSeal en BioRoot Flow zijn beide gebaseerd op tricalciumsilicaat2,7, en de verwijderbaarheid is gerelateerd aan de fysieke sterkte die een materiaal verkrijgt bij het uitharden, wat afhankelijk is van de samenstelling5,6. De uithardingssterkte is in de huidige studie niet gemeten, waardoor de vergelijkbare scores niet kunnen worden toegeschreven aan een gelijke uithardingssterkte; ze geven enkel aan dat, onder de geteste condities, elk verschil in verwijderbaarheid tussen de twee formuleringen te klein was om te worden gedetecteerd met 20 groeven per groep, en de coronale vergelijking (p = 0,065) suggereert dat BioRoot Flow mogelijk iets meer residu achterlaat. CeraSeal is elders laag gescoord2, en een grotere steekproef of een directe meting van het uitgeharde materiaal zou nodig zijn om deze kwestie definitief vast te stellen.
Deze studie werd in vitro uitgevoerd op eenwortelige tanden en de scores beschrijven een kunstmatige groef in plaats van een volledig kanaal, waardoor de bevindingen niet direct kunnen worden overgedragen naar klinische herbehandeling. Een groef is een recessie met vlakke wanden en een vaste geometrie met directe vloeistoftoegang vanuit het hoofdkanaal, terwijl de isthmussen, vinnen en laterale kanalen van een natuurlijke wortel smaller zijn, langer zijn en minder voorspelbaar verbonden zijn met het hoofdkanaal; de groef overschat daarom waarschijnlijk wat elke techniek klinisch bereikt, en de rangschikking van de technieken, en niet de absolute verwijderingssnelheid, is het overdraagbare resultaat. Klinisch kan sealer die in dergelijke recessies achterblijft, resterende micro-organismen beschermen tegen desinfectie en het contact van de nieuwe irrigatievloeistof en sealer met het dentine beperken, waardoor een techniek die de groef vaker leegmaakt, zoals GentleWave G4 hier deed, de reinheid van het kanaalsysteem tijdens herbehandeling kan verbeteren, hoewel het effect van deze verschillen op periapicale genezing nog moet worden getest. De groeven bevatten alleen sealer, zonder gutta-percha, en werden in twee dimensies beoordeeld met een ordinale score; deze score is de vastgestelde uitkomst voor het model8,16,26,29 en de betrouwbaarheid werd ondersteund door de overeenstemming tussen waarnemers, maar scanning elektronenmicroscopie zou de interface tussen sealer en dentine bij een hogere vergroting kunnen oplossen, en micro-computertomografie zou het resterende volume in drie dimensies kunnen kwantificeren. De laserparameters waren de fabrieksinstellingen en de pulsduur, pulsenergie en herhalingssnelheid werden niet gevarieerd, hoewel deze instellingen, samen met het ontwerp en de positie van de tip, invloed hebben op cavitatie en de uitkomst van laser-geactiveerde irrigatie24,30. De belangrijkste beperking betreft de GentleWave G4-arm. Het protocol hiervan is vastgesteld door de fabrikant en maakt gebruik van 3% NaOCl en 8% EDTA gedurende ongeveer 8 min, terwijl de andere groepen 5% NaOCl en 17% EDTA kregen gedurende ongeveer 17 min (15 min in de SNI-groep, die geen activatie-intervallen had). GentleWave G4 behaalde de laagste scores ondanks de lagere concentratie en kortere duur, waardoor de richting van de confounder conservatief is; het apparaat en het irrigatieregime kunnen in dit ontwerp echter niet worden gescheiden, en de verschillen tussen technieken kunnen niet uitsluitend worden toegeschreven aan de activatie-energie. Toekomstige studies zouden de irrigatievloeistof en de blootstellingstijd over de systemen heen gelijk moeten trekken en deze bevindingen moeten bevestigen in volledig obtureerde kanalen.
Het protocol kan binnen bepaalde grenzen worden aangepast. De sealer, de bewaartermijn vóór verwijdering, het irrigatiemiddel en de concentratie daarvan, het activatieapparaat en de parameters daarvan kunnen worden gewijzigd om andere vragen te beantwoorden, mits deze constant worden gehouden over de vergeleken groepen. De GentleWave G4-arm illustreert de beperking: het irrigatieregime is vastgesteld door de fabrikant, waardoor elke vergelijking met andere technieken verschillen in irrigatiemiddel en duur introduceert die vermeld moeten worden. Drie elementen mogen niet worden gewijzigd, omdat zij het model definiëren: de afmetingen (4 × 0.2 × 0.5 mm) en posities van de groeven, die het volume van de sealer en de afstand tot de tip vastleggen8,16; de verificatie van volledige vulling en uitharding vóór verwijdering; en de geblindeerde score van de groef door twee gekalibreerde waarnemers met de vierpuntsschaal29. Indien de groeven worden gevuld met een hoofdconus of indien er een oplosmiddel wordt toegevoegd, isoleert de score de sealer niet langer van andere variabelen en moet het experiment worden gerapporteerd als een herbehandelingsmodel in plaats van onder dit protocol. Probleemoplossing heeft voornamelijk betrekking op de assemblage: het afdrukmateriaal in de buis en de wasafdichting voorkomen lekkage bij de herassemblage van de splitsing tijdens activatie, en een specimen dat lekt moet vóór de behandeling opnieuw worden afgedicht in plaats van worden uitgesloten. Naast de twee bovengenoemde richtingen kan het kunstmatige-groevenprotocol worden gebruikt om nieuwe sealerformuleringen en oplosmiddelen of chelaatvormers te screenen vóór volledige herbehandelingsstudies, om laserinstellingen (pulsendnergie, pulseduur, herhalingssnelheid, tipontwerp en tippositie) of ultrasone tips te vergelijken onder identieke irrigatieomstandigheden, om de verwijdering van intracanaliculaire medicamenten zoals calciumhydroxide te testen16, om de ordinale score te combineren met micro-computertomografische of scanning-elektronenmicroscopische beoordeling van dezelfde groeven, en om andere onbereikbare plaatsen voor instrumenten, zoals isthmussen en laterale kanalen, te modelleren door de geometrie van de groef te wijzigen.
Conclusie
Binnen de beperkingen van deze in vitro studie hing de verwijdering van calciumsilicaat-gebaseerde sealer uit kunstmatige groeven af van de techniek, terwijl onder de geteste condities geen statistisch significant effect van de sealer werd vastgesteld. GentleWave G4 verwijderde de meeste sealer, SNI de minste, en de lasers en PUI vielen daartussenin. Omdat het GentleWave G4-regime ook verschilde in irrigatiemiddel en duur, kan het voordeel niet uitsluitend worden toegeschreven aan de activatie-energie. Geen enkele techniek behaalde een volledige verwijdering van de sealer in alle monsters, waardoor de herbehandeling van deze materialen onvolledig blijft, ongeacht de gekozen methode.
Openbaarmakingen
De auteurs verklaren dat er geen belangenverstrengeling is met betrekking tot deze studie.
BIDRAGEN VAN DE AUTEURS:
Taha Özyürek droeg bij aan de conceptualisering, methodologie, supervisie en het herzien en redigeren van het manuscript. Mustafa Gündoğar droeg bij aan de methodologie, het onderzoek en het herzien en redigeren van het manuscript. Olcay Özdemir droeg bij aan het onderzoek en de formele analyse. Ali Aminimofrad droeg bij aan het onderzoek en de datacuratie. Hande Özyürek droeg bij aan de formele analyse en het schrijven van het oorspronkelijke concept.
Dankbetuigingen
Dit onderzoek heeft geen specifieke subsidies ontvangen van financieringsinstanties uit de publieke, commerciële of non-profitsector.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| BioRoot Flow | Septodont, Saint-Maur-des-Fossés, Frankrijk | 340S/0.5 | Klaar voor gebruik calciumsilicaat-gebaseerde sealer |
| CeraSeal | Meta Biomed, Cheongju, Republiek Korea | Lot 230521-01 | Klaar voor gebruik calciumsilicaat-gebaseerde sealer |
| Chloraxid 5.25% | Cerkamed, Stalowa Wola, Polen | Lot 1105261 | Natriumhypochlorietoplossing, verdund tot 3% en 5% |
| CleanFlow procedure instrument | Sonendo Inc., Laguna Hills, CA, USA | GW-PST-PI10 | Eenmalig procedure-instrument van het GentleWave G4-systeem |
| Dental operating microscope OMS 3200 R2 | Zumax, Suzhou, China | Niet van toepassing | Voorbereiding van de groef, verificatie van volledige vulling en van uitharding van de sealer, en scoren van residuele sealer, alles bij ×20 vergroting |
| EndoSolution | Cerkamed, Stalowa Wola, Polen | Lot 2105261 | 17% EDTA irrigatiemiddel |
| GentleWave G4 | Sonendo Inc., Laguna Hills, CA, USA | 10053 | Multisonisch ultracleaning-systeem |
| IrriSafe size 20 tip | Satelec, Acteon Group, Merignac, Frankrijk | F43806 | Passieve ultrasone irrigatietip |
| LightWalker AT-S | Fotona, Ljubljana, Slovenië | Niet van toepassing | 2940 nm Er:YAG-laser, R-SWEEPS-modus |
| Needle, 30-gauge | Ultradent Products Inc., South Jordan, UT, USA | Niet beschikbaar | Irrigatie met spuitnaald |
| Newtron P5 XS B.LED ultrasonic unit | Satelec, Acteon Group, Merignac, Frankrijk | Niet van toepassing | Ultrasone generator voor groefvoorbereiding en passieve ultrasone irrigatie |
| Prophylaxis scaling tip (Newtron) | Satelec, Acteon Group, Merignac, Frankrijk | Niet beschikbaar | Voorbereiding van de kunstmatige groeven (40% vermogen) |
| Python 3.9.6 | Python Software Foundation, Beaverton, OR, USA | Niet van toepassing | Statistische analyse |
| Radial tip, 400 µm × 14 mm | Fotona, Ljubljana, Slovenië | Lot 003029 | Er:YAG-laser delivery tip |
| Random sequence generator | random.org | Niet van toepassing | Webgebaseerde toewijzing van specimens aan groepen |
| RFT2 radial firing tip | BIOLASE Inc., Foothill Ranch, CA, USA | Lot 2217Q | Er,Cr:YSGG-laser delivery tip |
| scikit-posthocs 0.14.0 | Open-source Python-bibliotheek | Niet van toepassing | Dunn-test met Bonferroni-correctie |
| SciPy 1.13.1 | Open-source Python-bibliotheek | Niet van toepassing | Kruskal-Wallis en Mann-Whitney U-testen |
| SoundSeal | Sonendo Inc., Laguna Hills, CA, USA | GW-SYS-SOSE | Hars gebruikt voor het bouwen van het platform dat het procedure-instrument aan het specimen afdicht |
| statsmodels 0.14.6 | Open-source Python-bibliotheek | Niet van toepassing | Scheirer-Ray-Hare-test |
| VDW.ROTATE | VDW, München, Duitsland | MSTVROT325AST | Roterend nikkel-titaniumsysteem, maat 40/.04 |
| Waterlase iPlus | BIOLASE Inc., Foothill Ranch, CA, USA | Niet van toepassing | 2780 nm Er,Cr:YSGG-laser, H-modus |
Referenties
- Farrayeh A, et al. Effectiveness of two endodontic instruments in calcium silicate-based sealer retreatment. Bioengineering (Basel). 2023;10(3):362.
- Shomali D, et al. Ex vivo comparative analysis of retrievability among four calcium silicate-based sealers for regaining apical patency. Restor Dent Endod. 2026;51(1):e3.
- Baranwal HC, et al. Comparative evaluation of retreatability of bioceramic sealer (BioRoot RCS) and epoxy resin (AH Plus) sealer with two different retreatment files: an in vitro study. J Conserv Dent. 2021;24(1):88-93.
- Bhandare RS, Mattigatti SB. Cone-beam computed tomography analysis of retreatability of resin and bio-ceramic sealer for root canal treatment: an in vitro study. Cureus. 2024;16(12):e75914.
- Peña-Bengoa F, et al. Evaluation of the retreatability and different supplementary cleaning techniques for removing bioceramic sealers in oval-shaped canals. Aust Endod J. 2025;51(3):723-731.
- Stiklaru I, et al. The ability of different compositions of calcium silicate and epoxy sealers to withstand gutta percha removal via in vitro pull-out testing. BDJ Open. 2024;10(1):31.
- Cardinali F, Camilleri J. A critical review of the material properties guiding the clinician's choice of root canal sealers. Clin Oral Investig. 2023;27(8):4147-4155.
- Sümbüllü M, Ali A, Büker M, Arslan H. The efficiency of different irrigation activation techniques in the removal of calcium silicate-based endodontic sealer from artificially created groove. Aust Endod J. 2023;49(Suppl 1):238-244.
- Bardini G, et al. Medium- and long-term retreatment of root canals filled with a calcium silicate-based sealer: an experimental ex vivo study. Materials (Basel). 2022;15(10):3501.
- Çiftçioğlu E, et al. Efficiency of ProTaper Universal Retreatment, Reciproc Blue and XP-endo Shaper in the removal of a bioceramic-based root canal filling. Eur Oral Res. 2023;57(3):159-164.
- Rashid M, Eid B, Elemam R, Elsewify T. Comparison of the efficiency of ProTaper Ultimate and ProTaper Gold files in the retreatability of bioceramic and epoxy resin sealers - an ex vivo study. Eur Endod J. 2026;11(5):222-227.
- Varghese A, Nandini S, Sundar S, Natanasabapathy V. Full counterclockwise rotary motion kinematics enhances the removal of gutta-percha and bioceramic sealer from root canals: a computed tomographic study. J Conserv Dent. 2022;25(6):672-627.
- Carrillo CA, et al. Retrievability of calcium silicate-based root canal sealers during retreatment: an ex vivo study. J Endod. 2022;48(6):781-786.
- Lee J, et al. Effectiveness of nickel-titanium files for retreatment of molars filled with single-cone hydraulic technique using bioceramic sealers: an in vitro study. Materials (Basel). 2025;18(6):1265.
- Da Silva V, et al. The supplementary use of XP-endo Finisher R after Reciproc enhances the removal of a bioceramic sealer in oval root canals. Aust Endod J. 2023;49(Suppl 1):156-161.
- van der Sluis LW, Wu MK, Wesselink PR. The evaluation of removal of calcium hydroxide paste from an artificial standardized groove in the apical root canal using different irrigation methodologies. Int Endod J. 2007;40(1):52-57.
- Rödig T, et al. Efficacy of syringe irrigation, RinsEndo and passive ultrasonic irrigation in removing debris from irregularities in root canals with different apical sizes. Int Endod J. 2010;43(7):581-589.
- Lyngdoh D, Alam S, Iftekhar H, Mishra SK. Evaluation of canal patency and cleanliness following retreatment of bioceramic sealer-obturated root canals using three different irrigant activation protocols. Aust Endod J. 2024;50(3):475-485.
- Hassan R, Elzahar S. Cleaning efficiency of XP Finisher, XP Finisher R and passive ultrasonic irrigation following retreatment of teeth obturated with TotalFill HiFlow bioceramic sealer. Eur Endod J. 2022;7(2):143-149.
- Alouda M, et al. Retreatment of two bioceramic sealers included two different percentages of calcium silicate using two endodontic file systems: an in vitro study. Eur J Dent. 2026;20(1):77-85.
- Wright CR, Glickman GN, Jalali P, Umorin M. Effectiveness of gutta-percha/sealer removal during retreatment of extracted human molars using the GentleWave system. J Endod. 2019;45(6):808-812.
- Crozeta BM, et al. Evaluation of passive ultrasonic irrigation and GentleWave system as adjuvants in endodontic retreatment. J Endod. 2020;46(9):1279-1285.
- Almohareb RA, et al. Efficiency of diode laser and ultrasonic-activated irrigation in retreatment of gutta-percha and bioceramic sealer: an in vitro study. Aust Endod J. 2023;49(2):318-323.
- Meire M, De Moor RJG. Principle and antimicrobial efficacy of laser-activated irrigation: a narrative review. Int Endod J. 2024;57(7):841-860.
- Lukač N, Jezeršek M. Amplification of pressure waves in laser-assisted endodontics with synchronized delivery of Er:YAG laser pulses. Lasers Med Sci. 2018;33(4):823-833.
- Sümbüllü M, Ali A, Bakhsh A, Arslan H. Evaluation of the retreatability of bioceramic root canal sealers with various formulations in simulated grooves. PeerJ. 2025;13:e20398.
- Gündoğar M, et al. Multisonic ultracleaning and laser-activated irrigation effect compared to passive ultrasonic activation for debridement in minimally invasive instrumentation of necrotic oval root canals: an ex vivo histological analysis. J Clin Med. 2025;14(8):2597.
- Nagendrababu V, et al. PRILE 2021 guidelines for reporting laboratory studies in Endodontology: a consensus-based development. Int Endod J. 2021;54(9):1482-1490.
- Lee SJ, Wu MK, Wesselink PR. The efficacy of ultrasonic irrigation to remove artificially placed dentine debris from different-sized simulated plastic root canals. Int Endod J. 2004;37(9):607-612.
- Zanzal Sami S, Jawad HA. Investigating the effect of PIPS technique by using Er,Cr:YSGG irradiation for sealer removal in endodontic retreatment. Eur Endod J. 2025;10(4):296-306.