Het 4 M's-raamwerk: Gevalgeschiedenis en lichamelijk onderzoek van ouderen

1. Algemene overwegingen bij de oudere volwassene

1. Voordat u begint met de lichamelijke onderzoek, zorg ervoor dat de patiënt comfortabel is (dat wil zeggen, geen pijn heeft, geen gebruik van de wc hoeft te doen) en vraag naar specifieke sensorische overwegingen waar u tijdens de ontmoeting op moet letten (dat wil zeggen, visuele en gehoorstoornissen).
2. Observeer op voedingstekorten, inclusief ondervoeding. Houd gewichtsverlies in de gaten bij recente bezoeken of veranderingen in de pasvorm van kleding. Beoordeel voor temporale verspilling, atrofie van grote spiergroepen (quadriceps), supraclaviculaire verspilling en slechte pasvorm van kunstgebit. 
3. Observeer de patiënt op mogelijke tekenen van verwaarlozing of cognitieve stoornissen, inclusief ongepaste kledingkeuzes voor het seizoen, verwaarloosd uiterlijk of tekenen van slechte hygiëne.
4. Sensorische stoornissen 
   1. Gehoorstoornis: Naast het vragen naar gehoorstoornis, moet de onderzoeker observeren voor veelvoorkomende aanwijzingen voor gehoorstoornis, inclusief moeite met het horen van mensen in dezelfde kamer of via de telefoon, moeite met het volgen van gesprekken of de noodzaak om mensen te vragen om zichzelf te herhalen, en moeite met het horen van mensen vanwege achtergrondgeluid. Routine screening voor gehoorstoornis moet een vingerwrijving of fluistertest omvatten naast een otoscopisch onderzoek van de gehoorgangen voor cerumenimpactie. Aanvullende instrument-gebaseerde audiometrie en verwijzing naar een audioloog kan worden uitgevoerd als er tekorten worden gedetecteerd. 
   2. Visusstoornis: Naast het vragen naar screeningsvragen voor visusstoornis of -deficiënten, moet de onderzoeker manoeuvres uitvoeren, inclusief extraoculaire bewegingen en observatie van nystagmus. Visuele velden moeten worden getest naast het testen van de gezichtsscherpte met een standaard Snellen-oogdiagram.

2. Wat er toe doet 

1. Vraag of de patiënt hun specifieke gezondheidsdoelen heeft overwogen, inclusief taken die ze meer zouden doen als ze fysiek in staat zouden zijn om ze te doen. 
2. Om patiënten te helpen hun prioriteiten te identificeren, begeleid ze via een zelfstandige website of verwijs ze ernaartoe als ze toegang hebben tot een computer en internet. Een voorbeeld is de zelfstandige prioriteitsidentificatiewebsite voor Patient Priorities Care: https://myhealthpriorities.org/. 
3. Vraag de patiënt of ze hebben overwogen wie er zou helpen met medische beslissingen als ze dat niet zouden kunnen. Als ja, vraag of ze een gevorderde richtlijn, een levenstestament, een gezondheidszorgvervanger of machtigingen of advocaatformulieren/documentatie hebben ingevuld. 
4. Patiënten kunnen de website Prepare for Your Care (https://prepareforyourcare.org/welcome) bezoeken om het proces van het selecteren van een gezondheidszorgvervanger te voltooien en hun wensen te documenteren. 
5. Voer een lichamelijk onderzoek uit zoals relevant voor de geïdentificeerde doelen van de patiënt. Bijvoorbeeld, als de patiënt de wens heeft om vrijwilliger te zijn in een bibliotheek maar pijn in de hand heeft, onderzoek op tekenen van artritis, ontstekingscondities of tekenen van vasculaire beperking. Als de patiënt een doel identificeert om een mijl per dag te lopen, voer de hieronder vermelde mobiliteitsgebaseerde manoeuvres uit om barrières hiervoor en valrisico's te identificeren. 

3. Medicatie

1. Vraag welke medicijnen de patiënt gebruikt, inclusief vrij verkrijgbare medicijnen en supplementen. 
2. Vraag hoe de patiënt hun medicijnen toedient en of ze enige hulp ontvangen (bezoekende verpleegster, familielid of vriend, pillendoos). 
3. Vergelijk de medicijnlijst van de patiënt met de Beers Lijst om potentieel ongepaste medicijnen te identificeren. 
4. Overweeg de toepassing van het deprescribing-protocol zoals beschreven door het Journal of the American Medical Association Internal Medicine (JAMA IM) als potentieel ongepaste medicijnen of polyfarmacie worden geïdentificeerd [JAMA IM Deprescribing].
5. Verzeker u van alle medicijnen die de patiënt momenteel gebruikt door hen te vragen en contact op te nemen met de familie van de patiënt en/of hun apotheek indien nodig. Identificeer de reden voor elk medicijn. 
6. Overweeg het algehele risico op bijwerkingen bij de patiënt, gezien hun gezondheidstoestand en voorkeuren. 
7. Beoordeel elk medicijn en de risico's versus de voordelen van het voortzetten of stoppen ervan. 
8. Prioriteer medicijnen om te worden stopgezet, beginnend met de medicijnen die worden beschouwd als het meest potentieel voor schade en het minste potentieel voor voordeel. 
9. Ga door met een stapsgewijs proces van het stoppen van medicijnen en het monitoren van terugkerende symptomen in de loop van de tijd.

4. Mentaliteit 

1.  Tijdens de ontmoeting, observeer de spraak van de patiënt en noteer herhaalde uitspraken, vaage antwoorden en moeilijkheden met het vinden van woorden. 
2. Vraag de patiënt of ze veranderingen in hun geheugen of denken hebben opgemerkt. Als ze toestemming geven, vraag vrienden en familie om collaterale geschiedenis om de aanwezigheid of afwezigheid van cognitieve veranderingen verder te verduidelijken. 
3. Normaliseer de test voor de patiënt. Vertel ze dat moeilijkheden met geheugen en denken routinematig worden beoordeeld als onderdeel van de beoordeling. 
4. Als in een intramurale omgeving, beoordeel de aandacht