Het 4 M's-raamwerk: Gevalgeschiedenis en lichamelijk onderzoek van ouderen
Bron: Jennifer A. Ouellet en Jaideep Talwalkar; Yale School of Medicine
Om aan de behoeften van oudere volwassenen te voldoen, moeten alle gezondheids…
1. Algemene overwegingen bij de oudere volwassene
- Voordat u begint met de lichamelijke onderzoek, zorg ervoor dat de patiënt comfortabel is (dat wil zeggen, geen pijn heeft, geen gebruik van de wc hoeft te doen) en vraag naar specifieke sensorische overwegingen waar u tijdens de ontmoeting op moet letten (dat wil zeggen, visuele en gehoorstoornissen).
- Observeer op voedingstekorten, inclusief ondervoeding. Houd gewichtsverlies in de gaten bij recente bezoeken of veranderingen in de pasvorm van kleding. Beoordeel voor temporale verspilling, atrofie van grote spiergroepen (quadriceps), supraclaviculaire verspilling en slechte pasvorm van kunstgebit.
- Observeer de patiënt op mogelijke tekenen van verwaarlozing of cognitieve stoornissen, inclusief ongepaste kledingkeuzes voor het seizoen, verwaarloosd uiterlijk of tekenen van slechte hygiëne.
- Sensorische stoornissen
- Gehoorstoornis: Naast het vragen naar gehoorstoornis, moet de onderzoeker observeren voor veelvoorkomende aanwijzingen voor gehoorstoornis, inclusief moeite met het horen van mensen in dezelfde kamer of via de telefoon, moeite met het volgen van gesprekken of de noodzaak om mensen te vragen om zichzelf te herhalen, en moeite met het horen van mensen vanwege achtergrondgeluid. Routine screening voor gehoorstoornis moet een vingerwrijving of fluistertest omvatten naast een otoscopisch onderzoek van de gehoorgangen voor cerumenimpactie. Aanvullende instrument-gebaseerde audiometrie en verwijzing naar een audioloog kan worden uitgevoerd als er tekorten worden gedetecteerd.
- Visusstoornis: Naast het vragen naar screeningsvragen voor visusstoornis of -deficiënten, moet de onderzoeker manoeuvres uitvoeren, inclusief extraoculaire bewegingen en observatie van nystagmus. Visuele velden moeten worden getest naast het testen van de gezichtsscherpte met een standaard Snellen-oogdiagram.
2. Wat er toe doet
- Vraag of de patiënt hun specifieke gezondheidsdoelen heeft overwogen, inclusief taken die ze meer zouden doen als ze fysiek in staat zouden zijn om ze te doen.
- Om patiënten te helpen hun prioriteiten te identificeren, begeleid ze via een zelfstandige website of verwijs ze ernaartoe als ze toegang hebben tot een computer en internet. Een voorbeeld is de zelfstandige prioriteitsidentificatiewebsite voor Patient Priorities Care: https://myhealthpriorities.org/.
- Vraag de patiënt of ze hebben overwogen wie er zou helpen met medische beslissingen als ze dat niet zouden kunnen. Als ja, vraag of ze een gevorderde richtlijn, een levenstestament, een gezondheidszorgvervanger of machtigingen of advocaatformulieren/documentatie hebben ingevuld.
- Patiënten kunnen de website Prepare for Your Care (https://prepareforyourcare.org/welcome) bezoeken om het proces van het selecteren van een gezondheidszorgvervanger te voltooien en hun wensen te documenteren.
- Voer een lichamelijk onderzoek uit zoals relevant voor de geïdentificeerde doelen van de patiënt. Bijvoorbeeld, als de patiënt de wens heeft om vrijwilliger te zijn in een bibliotheek maar pijn in de hand heeft, onderzoek op tekenen van artritis, ontstekingscondities of tekenen van vasculaire beperking. Als de patiënt een doel identificeert om een mijl per dag te lopen, voer de hieronder vermelde mobiliteitsgebaseerde manoeuvres uit om barrières hiervoor en valrisico's te identificeren.
3. Medicatie
- Vraag welke medicijnen de patiënt gebruikt, inclusief vrij verkrijgbare medicijnen en supplementen.
- Vraag hoe de patiënt hun medicijnen toedient en of ze enige hulp ontvangen (bezoekende verpleegster, familielid of vriend, pillendoos).
- Vergelijk de medicijnlijst van de patiënt met de Beers Lijst om potentieel ongepaste medicijnen te identificeren.
- Overweeg de toepassing van het deprescribing-protocol zoals beschreven door het Journal of the American Medical Association Internal Medicine (JAMA IM) als potentieel ongepaste medicijnen of polyfarmacie worden geïdentificeerd [JAMA IM Deprescribing].
- Verzeker u van alle medicijnen die de patiënt momenteel gebruikt door hen te vragen en contact op te nemen met de familie van de patiënt en/of hun apotheek indien nodig. Identificeer de reden voor elk medicijn.
- Overweeg het algehele risico op bijwerkingen bij de patiënt, gezien hun gezondheidstoestand en voorkeuren.
- Beoordeel elk medicijn en de risico's versus de voordelen van het voortzetten of stoppen ervan.
- Prioriteer medicijnen om te worden stopgezet, beginnend met de medicijnen die worden beschouwd als het meest potentieel voor schade en het minste potentieel voor voordeel.
- Ga door met een stapsgewijs proces van het stoppen van medicijnen en het monitoren van terugkerende symptomen in de loop van de tijd.
4. Mentaliteit
- Tijdens de ontmoeting, observeer de spraak van de patiënt en noteer herhaalde uitspraken, vaage antwoorden en moeilijkheden met het vinden van woorden.
- Vraag de patiënt of ze veranderingen in hun geheugen of denken hebben opgemerkt. Als ze toestemming geven, vraag vrienden en familie om collaterale geschiedenis om de aanwezigheid of afwezigheid van cognitieve veranderingen verder te verduidelijken.
- Normaliseer de test voor de patiënt. Vertel ze dat moeilijkheden met geheugen en denken routinematig worden beoordeeld als onderdeel van de beoordeling.
- Als in een intramurale omgeving, beoordeel de aandacht
Lijkelijk onderzoek speelt een belangrijke rol bij de oudere patiënt om fysiologische verouderingsveranderingen, risicofactoren en tekenen van pathologie te detecteren.
Hoewel de meeste algemene principes van het standaard onderzoek voor volwassenen van toepassing zijn op oudere patiënten, zijn er aanvullende specifieke overwegingen. Bijvoorbeeld, gerichte onderzoeken van de cognitieve en functionele status zijn cruciaal, evenals beoordelingen van gehoor, zicht, voedingsstatus en het zenuwstelsel.
Zorgprofessionals moeten bekend zijn met een op bewijs gebaseerd model dat specifiek rekening houdt met de behoeften van ouderen. Een goed voorbeeld is de Age-Friendly Health System-initiatief.
Dit systeem is bedacht door de John A. Hartford Foundation in samenwerking met The Institute for Healthcare om de zorg voor ouderen te optimaliseren en hen te bekrachtigen in hun medische zorg. De initiatief maakt gebruik van een 4 M's-systeem van geriatrische geneeskunde - namelijk, Wat Telt, Mobiliteit, Medicatie en Mentaliteit.
Het eerste element van de 4M's identificeert wat het belangrijkst is voor een patiënt met betrekking tot hun gezondheidsuitkomst en zorgvoorkeur. Dit kan het beheersen van eventuele symptomen die ze kunnen hebben, het behoud van functies, of het maximaliseren van de levensduur omvatten.
Tijdens het lichamelijk onderzoek kunnen artsen gezondheidstoestanden monitoren en kunnen ze patiënten helpen realistische en haalbare resultaten te bereiken die aansluiten bij hun individuele doelen en voorkeuren in de gezondheidszorg.
De meeste oudere volwassenen nemen meerdere medicijnen voor verschillende gezondheidstoestanden. Dit staat bekend als polyfarmacie en kan een hoog risico op gezondheidsrisico's veroorzaken vanwege interactie tussen geneesmiddelen, interactie tussen geneesmiddel en ziekte of ongepaste doses. Polyfarmacie kan mogelijk bijwerkingen veroorzaken zoals vallen, en cognitieve en functionele achteruitgang, of in extreme gevallen, sterfte.
Risico's vanwege polyfarmacie kunnen worden geminimaliseerd door de tweede 4M-component - medicatie. Hierbij evalueren clinici de voorschriften van de patiënt met behulp van de Beers-lijst - een consensusdocument dat potentieel schadelijke geneesmiddelen voor oudere patiënten specificeert.
Als dergelijke medicijnen worden geïdentificeerd in de medicatie van de patiënt, zijn er meerdere gevalideerde strategieën, zoals het deprescribing-protocol zoals beschreven in het Journal of the American Medical Association Internal Medicine, om te helpen met de overweging van het deprescriberen van potentieel ongepaste en schadelijke medicijnen.
Het derde element, Mentaliteit, omvat screening op cognitieve beperkingen bij oudere patiënten om de detectie van dementie, depressie en delirium in een vroeg stadium te verbeteren.
Er zijn een aantal cognitieve tests beschikbaar voor screening en diagnose van onderliggende cognitieve beperkingen. Een veel gebruikt en gevalideerd hulpmiddel voor screening op cognitieve beperkingen is de Mini-Cog.
De laatste 4M-component is de mobiliteit van de patiënt. Oudere volwassenen zijn vatbaar voor vallen. Het risico op vallen neemt toe met de leeftijd en andere medische aandoeningen zoals artritis, visuele beperkingen of neuropathieën.
Identificatie en reductie van risicofactoren voor vallen is een sleutelelement van het lichamelijk onderzoek bij oudere volwassenen. Specifieke methoden om mobiliteit bij oudere volwassenen te evalueren omvatten stoelstandjes en de Timed Up and Go, beide gevalideerde tests om beperkte mobiliteit en valrisico te evalueren.
Over het algemeen is het 4M's-model een betrouwbaar kader dat artsen in staat stelt consistente en kwalitatieve ondersteuning te bieden aan geriartrische patiënten. Hoewel een uitgebreide evaluatie van de oudere volwassene fysieke onderzoeksoverwegingen omvat die in elk van de 4 M's zijn opgenomen, hoeft elke individuele bezoek niet elk deel van dit protocol te omvatten.
In deze video demonstreren we een aanpak voor het lichamelijk onderzoek van de oudere volwassene die componenten van het 4 M's-kader omvat.
Begin met ervoor te zorgen dat de patiënt comfortabel is door vragen te stellen zoals of ze pijn hebben of naar het toilet moeten. Vraag of de patiënt specifieke sensorische beperkingen heeft, zoals zicht- of gehoorproblemen.
Onderzoek vervolgens de patiënt op mogelijke tekenen van voedingstekorten, inclusief ondervoeding. Beoordeel temporale vermagering, atrofie van grote spiergroepen, supraclaviculaire vermagering en slechte pasvorm van de prothese. Monitor voor gewichtsverlies bij recente bezoeken of veranderingen in de pasvorm van kleding.
Observeer de patiënt op mogelijke tekenen van verwaarlozing of cognitieve beperkingen, inclusief ongepaste kledingkeuzes voor het seizoen, een ongekamde verschijning of tekenen van slechte hygiëne.
Let daarna op veelvoorkomende aanwijzingen voor gehoorproblemen, inclusief moeilijkheden om mensen in dezelfde kamer of over de telefoon te horen, moeilijkheden om gesprekken te volgen of de noodzaak om mensen te vragen om zichzelf te herhalen, of moeite om mensen te horen vanwege achtergrondgeluid.
Om gehoorproblemen te detecteren, voer de vingerwrijf- of fluistertest uit samen met het otoscopisch onderzoek van de gehoorgangen op cerumenimpactie. Het gedetailleerde onderzoek van het oor is besproken in de vorige JoVE-video "Ooronderzoek".
Indien tekorten worden gedetecteerd, verwijs de patiënt door naar een audioloog.
Voer manoeuvres uit om visuele tekorten te identificeren, inclusief extraoculaire bewegingen en observatie op nystagmus. Beoordeel ook de gezichtsvelden en voer tests uit voor gezichtsscherpte met behulp van een standaard Snellen-oogkaart. Het gedetailleerde onderzoek van het oog is besproken in de vorige JoVE-video, "Oogonderzoek".
Vraag de patiënt wat het belangrijkste is in hun leven en gezondheidszorg.
.
View the full transcript and gain access to JoVE Science Education videos
Q1: What is the 4 M's framework and why is it important for examining older adults?
The 4 M's framework—What Matters, Mobility, Medications, and Mentation—is an evidence-based model developed by the Age-Friendly Health System initiative to optimize care for older adults. It enables physicians to provide consistent, quality support by addressing patient goals, fall risk, medication safety, and cognitive health in a structured approach tailored to geriatric needs.
Q2: How does polypharmacy affect older adults and what strategies reduce its risks?
Polypharmacy—taking multiple medications—poses high risks including drug interactions, adverse events, falls, and cognitive decline. Clinicians minimize these risks by evaluating prescriptions against the Beers List, which identifies potentially harmful drugs for older patients, and applying deprescribing protocols to discontinue inappropriate medications systematically.
Q3: What screening tools are used to detect cognitive impairment in older patients?
The Mini-Cog is a widely used, validated screening tool for cognitive impairment in older adults. It includes a three-item recall test and clock-drawing task to assess memory and executive function. Before administering the Mini-Cog, clinicians assess attention by asking patients to recite days backward or spell WORLD backward to rule out delirium.
Q4: What are the validated tests for evaluating mobility and fall risk in older adults?
The Chair Stand Test and Timed Up and Go (TUG) are validated tests to evaluate impaired mobility and fall risk. The Chair Stand Test measures how many times a patient can stand from a chair in 30 seconds. The TUG assesses gait speed, stride length, and balance by timing how long it takes to stand, walk 10 feet, turn, and return to sitting.
Q5: How should clinicians assess what matters most to an older patient during examination?
Clinicians ask patients directly what matters most regarding health outcomes and care preferences, which may include managing symptoms, preserving function, or maximizing longevity. Patients can use the Priorities Care self-directed website or Prepare for Your Care website to identify goals and document healthcare preferences, advance directives, and surrogate decision-makers.
Q6: What specific signs should clinicians observe to detect nutritional deficiencies and neglect in older adults?
Clinicians assess for temporal wasting, atrophy of large muscle groups, supraclavicular wasting, and poor denture fit. They monitor weight loss on recent visits and clothing fit changes. Signs of neglect or cognitive impairment include inappropriate seasonal clothing, unkempt appearance, poor hygiene, and difficulty with self-care, which may indicate underlying health or functional concerns.
Q7: How do clinicians evaluate hearing and vision deficits in older patients?
For hearing assessment, clinicians perform finger rub or whisper tests and examine ear canals for cerumen impaction using otoscopy. For vision, they test extraocular movements, observe for nystagmus, examine visual fields, and perform Snellen eye chart testing for visual acuity. Deficits warrant referral to specialists for further evaluation and management.