Een experimentele paradigma voor de Voorspelling van de post-operatieve pijn (PPOP)

Deze video demonstreert drie protocollen voor pijntests die worden gebruikt in een experimenteel paradigma voor de voorspelling van postoperatieve pijn. Het eerste model houdt in dat vrouwen de pijn beoordelen van punctuele mechanische druk die op de onderarm wordt uitgeoefend. Het tweede model omvat een dynamische test waarbij vrouwen de pijn beoordelen van een hittestimulus die op de huid van de onderarm wordt aangebracht, gevolgd door een beoordeling van de pijn van dezelfde hittestimulus terwijl hun tegenovergestelde hand gelijktijdig is ondergedompeld in een warmwaterbad.

In het derde model worden het gebied van dynamische hyperalgesie voor punctuele mechanische stimuli en de tactiele pijndrempel 48 uur na de operatie gezamenlijk gemeten. Deze drie klinische pijntestprotocollen kunnen mogelijk helpen bij het identificeren van patiënten met een risico op het ontwikkelen van chronische pijn. Hallo, ik ben Ruth Landa van de afdeling Anesthesiology and Pain Medicine van het University of Washington Medical Center in Seattle.

Vandaag laten we u drie procedures zien waarmee het pijnmodulerende systeem bij chirurgische patiënten kan worden geëvalueerd. De eerste procedure meet de mate van mechanische temporele sommatie, wat een indicatie geeft voor de graad waarin de exciterende pijnbaan is geactiveerd of er sprake is van centrale sensitisatie. De tweede procedure meet de efficiëntie of robuustheid van de diffuse nociceptieve inhiberende controle-route, of nic; deze test wordt het NIC-paradigma genoemd.

Dit pijnmodulerende pad vormt de neurofysiologische basis voor het bekende fenomeen van pijninhibitie in afgelegen delen van het lichaam. Ten slotte meet de derde procedure hyperalgesie rondom een incisie op een dynamische manier, wat een evaluatie van centrale sensitisatie mogelijk maakt. Momenteel gebruiken we deze drie procedures om pijnmodulatie tijdens de zwangerschap te evalueren en we hopen deze tests te valideren als methoden om het individuele risico van vrouwen op de ontwikkeling van chronische pijn na een keizersnede te identificeren.

Laten we beginnen. Om de MTS-beoordeling te starten, past de onderzoeker eerst een 180 gram von fray filament eenmaal of tweemaal toe op de onderarm van de vrouw om haar te laten wennen aan het gevoel van de prikkel. Voor deze test gebruik ik deze plastic vezel om uw onderarm op deze manier aan te raken.

Daarna vraag ik u om de intensiteit van de speldenprikpijn te beoordelen op een pijnschaal van 0 tot 100, waarbij 0 staat voor geen pijn en 100 voor de ergste denkbare pijn. Vervolgens wordt het Von Frey-filament 11 keer aangebracht binnen een cirkel met een diameter van 1 centimeter, en wordt de vrouw gevraagd om de speldenprikpijn van de eerste en elfde aanraking te beoordelen op een verbale numerieke pijnschaal van 0 tot 100. En lees het nu. Vijf. De pijnbeoordeling wordt uitgevoerd in een privékamer voor onderzoek, waar de vrouw in een comfortabele positie zit met een kussen op haar schoot.

Er wordt aan haar uitgelegd dat er tijdens de test geen koetjes en kalfjes of gesprekken zullen plaatsvinden om consistente resultaten te verkrijgen. Ook wordt haar gevraagd zich zo goed mogelijk te concentreren op de instructies die aan haar worden beschreven. Ten eerste wordt de verbale numerieke pijnschaal van 11 punten uitgelegd.

Voor deze test maken we gebruik van een pijnschaal van nul tot 10, waarbij nul staat voor geen pijn en 10 voor de ergste denkbare pijn. Vervolgens wordt de test kort toegelicht. Deze test maakt gebruik van de hitte van deze thermo-sensor die op uw dominante onderarm wordt geplaatst, en aan het einde van de test houdt u uw linkerhand gedurende een volle minuut in het waterbad.

De heater-modus en het waterbad bereiken geen temperaturen die de huid kunnen verbranden en u kunt de test op elk gewenst moment stopzetten. De heater-modus wordt zorgvuldig op het binnenste gedeelte van de volare zijde van de onderarm van de vrouw geplaatst en vastgezet met een klittenbandstrap. Ontspan nu uw arm zonder de positie van de thermo te verstoren.

Het eerste deel van de test houdt in dat de vrouw bekend wordt gemaakt met twee verschillende hittegevoelens en dat zij wordt gewend aan het beoordelen van het pijnlijke gevoel op verzoek. De thermode verhoogt en verlaagt de temperatuur met acht graden Celsius per seconde van 32 naar 43 graden Celsius, en vervolgens opnieuw van 32 naar 44 graden Celsius. Elke doeltemperatuur, eerst 43 graden Celsius en daarna 44 graden Celsius, wordt zeven seconden aangehouden.

Het interstimulusinterval is ingesteld op twee seconden. De proefpersoon wordt gevraagd de pijn te beoordelen op een verbale numerieke pijnschaal van 11 punten. Zes seconden nadat de thermo de doeltemperatuur heeft bereikt. Voor het eerste deel van de test voelt u twee hitteprikkels van elk zeven seconden.

Wanneer ik zeg 'nu scoren', geef dan aan hoe u de pijn bij elke sensatie ervaart op een schaal van 0 tot 10, waarbij 0 geen pijn is en 10 de ergst denkbare pijn. De thermo-stimulus is geactiveerd. En scoren. Nu drie.

De thermo keert terug naar de basistemperatuur van 32 °C, en na zes seconden bij 44 °C vraagt de onderzoeker de vrouw om de pijn opnieuw te scoren, waarop zij een score van drie opgeeft. Het volgende deel van de test omvat het toepassen van drie opeenvolgende temperaturen om de temperatuur te bepalen waarbij de vrouw een pijnintensiteit van zes rapporteert op de schaal van 0 tot 10. Dit gebeurt door de thermo eerst te verhitten tot 45, 46 en 47 °C in willekeurige volgorde.

Oké, nu gaan we precies hetzelfde doen, maar u zult drie warmtegewaarwordingen voelen. In plaats van twee wordt de thermode geactiveerd en na zes seconden bij de eerste temperatuur vraagt de onderzoeker de vrouw om de pijn te scoren. Score het nu. Dit wordt herhaald voor de andere twee temperaturen: en score het nu zes, en score het nu zeven.

Afhankelijk van de reacties van de vrouw bij elke temperatuur zal het bereik van de drie temperaturen met één graad Celsius worden verhoogd of verlaagd. De thermo is niet in staat om temperaturen boven de 48 graden Celsius te bereiken. Dit proces wordt herhaald totdat de proefpersoon een zes geeft voor een specifieke temperatuur en gereed is.

Nu zes. Vervolgens wordt de pijnsore graad zes temperatuur bevestigd. U zult nu slechts één warmtegevoel ervaren.

Het thermode wordt geactiveerd en nadat zes seconden op de pijn-6-temperatuur zijn verstreken, vraagt de onderzoeker de vrouw om de pijn te beoordelen, en zij beoordeelt deze nu als een zes. Vervolgens wordt het thermode gedurende ten minste vijf minuten van de onderarm van de vrouw verwijderd. Dit is een geschikt moment voor de proefpersoon om vragenlijsten en papierwerk in te vullen.

Na ten minste vijf minuten wordt de thermo exact op dezelfde positie op de onderarm van de vrouw geplaatst. Het volgende deel van de test houdt in dat de thermo gedurende 30 seconden opwarmt tot de temperatuur van pijnniveau zes; de vrouw wordt gevraagd om de pijn te beoordelen op 0, 10, 20 en 30 seconden tijdens de teststimulus. U zult nu gedurende 30 seconden een warmtegevoel ervaren.

Geef alsjeblieft aan hoe sterk de pijn is wanneer ik zeg: beoordeel het nu, en beoordeel het nu vier, en beoordeel het nu zes, en beoordeel het nu zes, en beoordeel het nu zes. De thermo wordt vervolgens gedurende ten minste vijf minuten van de onderarm van de vrouw verwijderd, waarbij in die tijd verdere vragenlijsten en papieren kunnen worden ingevuld. Na ten minste vijf minuten wordt de thermo opnieuw op precies dezelfde positie op de onderarm van de vrouw geplaatst.

Voor het laatste deel van de test wordt de denische route onderzocht met de conditioneringsstimulus van het warme waterbad. Het water in het waterbad wordt op een constante temperatuur van 46,5 °C gehouden. De vrouw dompelt haar niet-dominante hand tot aan de pols gedurende een volledige minuut in het water, waarbij de thermo in de laatste 30 seconden van die minuut opwarmt tot dezelfde pijngrens.

Zes, temperatuur en beoordeel uw linkerhand. Acht. De thermode wordt geactiveerd zodra de proefpersoon haar hand in het waterbad plaatst, maar de thermode blijft 30 seconden op de basislijn van 32 °C terwijl de niet-dominante hand in het waterbad is ondergedompeld. Na 10 seconden wijst de onderzoeker naar de niet-dominante hand van de vrouw en vraagt haar om de pijn te beoordelen.

Vervolgens wordt dit nog twee keer herhaald bij 20 seconden en 30 seconden. En geef een score van acht voor uw linkerhand en een score van zeven voor uw linkerhand. Nu warmt de thermo op tot de temperatuur van pijnniveau zes, en vraagt de onderzoeker haar om de thermo-arm te scoren bij 40, 50 en 60 seconden.

Vervolgens vraag ik u om uw thermo-arm een cijfer te geven en uw rode arm een vier. En geef uw rechterarm een vier. En geef uw rechterarm een drie.

Dank u wel. We zijn klaar. U kunt uw linkerhand uit het waterbad halen.

De beoordeling van het gebied van secundaire hyperalgesie rondom de incisie wordt 48 uur na de operatie uitgevoerd. Voor deze procedure moet de vrouw plat op een bed liggen; de stimulatie met een 180 gram von fray filament wordt gestart aan de buitenkant van het hyperalgesische gebied, waar geen pijnsensatie wordt ervaren, en wordt richting de incisie bewogen totdat de patiënt een duidelijke verandering in de pijnperceptie meldt.

Het punt waar een pijnlijke plek of een scherp gevoel optreedt, wordt gemarkeerd en de afstand tot de incisie wordt gemeten. Indien er geen verandering in sensatie optreedt, wordt de stimulatie gestopt op 0,5 centimeters van de incisie. Het gebied van secundaire hyperalgesie wordt bepaald door te testen langs radiale lijnen met een onderlinge afstand van 2,5 centimeters.

Rondom de incisie worden de waarnemingen vervolgens overgebracht op grafiekpapier. De pijndrempel voor mechanische statische punctuele stimuli wordt bepaald met een elektronisch von Frey-apparaat. De vrouw krijgt de instructie om tijdens de procedure haar ogen te sluiten.

Verschillende drukintensiteiten worden in oplopende volgorde toegepast, één centimeter boven de abdominale incisie gedurende ongeveer één seconde, waarbij de toepassingen minimaal 30 seconden van elkaar gescheiden zijn. Wilt u daar versnellen? Oké. Mechanische temporele sommatie wordt berekend door de pijnscore na de eerste aanraking af te trekken van de pijnscore na de 11e aanraking.

Om een DN-score te berekenen, wordt het gemiddelde van de laatste drie pijnbeoordelingen van de geconditioneerde teststimulus afgetrokken van het gemiddelde van de laatste drie pijnbeoordelingen van de ongeconditioneerde teststimulus. Het gebied van secundaire hyperalgesie wordt berekend als de som van de afstanden van elk punt van secundaire hyperalgesie tot de incisie, gedeeld door de lengte van de incisie. De tactiele pijndrempel wordt gedefinieerd als de kleinste kracht in gram per vierkante millimeter die als pijnlijk wordt ervaren.

Voor elke beoordeling worden drie bepalingen uitgevoerd en er wordt een gemiddelde tot op heden berekend. We hebben MTS en DN preoperatief uitgevoerd bij 75 vrouwen, 38 in Brazilië en 37 in Seattle. Een grafische weergave van de denic-score vóór de keizersnede wordt hier getoond.

Efficiënte endogene analgesie wordt weergegeven door een positieve DX-score, van nul tot positief vijf. Terwijl een gebrek aan endogene analgesie wordt weergegeven door een negatieve DN-score van nul tot negatief vijf. Ten slotte wordt de correlatie tussen de preoperatieve DN-score via MTS en wondhyperalgesie na 48 uur getoond.

In deze grafiek hebben we u zojuist twee procedures getoond die de exciterende en inhiberende pijnpaden van het pijnmodulerende systeem testen, en twee korte tests om de gevoeligheid rond een incisiewond bij de obstetrische patiënt te meten. De eerste procedure testte het exciterende pijnpad via mechanische temporele sommatie. De tweede procedure testte het diffuse nociceptieve inhiberende controlepad, waarbij hittepijn als teststimulus en een warmwaterbad als conditionerende stimulus werden gebruikt.

De derde procedure, uitgevoerd 48 uur na de operatie, beoordeelde centrale sensibilisatie door eerst secundaire mechanische wondhyperalgesie te evalueren en vervolgens de tactiele pijngrens vast te stellen. Samen kunnen deze drie klinische pijntestprotocollen helpen bij het identificeren van patiënten met een risico op chronische pijn. Dat is alles.

Bedankt voor het kijken en veel succes met uw experimenten.