Voerdraad Assisted catheterisatie en kleurstof Injectie voor Vasculaire in kaart brengen van monochoriale placenta's Twin

Het algemene doel van het volgende experiment is het in kaart brengen van de placentavaatstructuur bij monochorionische tweelingzwangerschappen, met speciale aandacht voor anastomosen. Dit wordt eerst bereikt door zorgvuldige acquisitie en preparatie van de placenta na de bevalling om de visualisatie van de vaatstructuur te vergemakkelijken. Als tweede stap worden katheters ingebracht in de arteriële en veneuze circulatie van elke tweeling, waardoor injectie van kleurstof in de vaatstructuur mogelijk wordt.

Vervolgens wordt een kleurstof van een andere kleur in de slagaders en aders van elke tweeling ingespoten om het aantal en het type verstrengelde verbindingen aan te tonen. Ten slotte kan de morfologie van de placentale vasculatuur worden waargenomen op basis van de vasculaire mapping die door de injectie van de kleurstof is aangetoond. Mijn naam is Eric Gellan en ik ben assistent algemene chirurgie en fellow foetale geneeskunde in het foetale behandelcentrum van UCSF.

Deze methode stelt ons in staat om kernvragen te beantwoorden over de foetale behandeling van monochorionale tweelingen, zoals welke monochorionale ziektebeelden baat hebben bij foetale interventie. Mijn naam is Sam Schechter en ik ben een resident in de algemene chirurgie en fellow foetale geneeskunde bij het UCSF Fetal Treatment Center. De implicaties van deze procedure strekken zich uit tot de therapie en diagnose van tweelingtransfusiesyndroom of TTTS.

Het maakt het mogelijk om de effectiviteit van laserablatie voor de innerlijke tweelingverbindingen te beoordelen. Voor TTTS dient de placenta zo snel mogelijk na de bevalling te worden verkregen om stromingsstolling, uitdroging en algemene verslechtering van het weefsel te minimaliseren. Plaats een grote plastic of metalen kom met voorgeperforeerde gaten die afwatering van placenta-vloeistoffen in een grote roestvrijstalen kom mogelijk maken.

Plaats de placenta in de binnenste van de twee kommen, was de placenta met warme zoutoplossing en gebruik vervolgens, voor een betere visualisatie van de placenta, een Metzenbaum-schaar om de in elkaar geweven vliezen te verwijderen, waarbij u er goed op let de placenta zelf niet te beschadigen. Laat een rand van een halve centimeter van het geweven vlies zitten. Identificeer de navelstrengen van de respectievelijke tweelingen door één voor één te bevestigen welke strengen de presenterende tweeling hebben voorzien; houd bij welke streng welke is en doorsnij elke streng net onder de klemmen.

Melk vervolgens voorzichtig eventuele stolsels uit de vaten. Identificeer de ader en de slagaders aan de snijkant van de navelstreng, zoals te zien is op deze representatieve afbeelding. Er zal één ader zijn, aangegeven door de pijl, en ten minste één, meestal twee slagaders, hier aangegeven door de pijlpunten.

Het moeilijkste deel van deze procedure is het canuleren van de arteria umbilicalis. Sommige groepen hebben ontdekt dat het niet gebruiken van een draad en enkel het gebruik van een navelstrengkatheter eigenlijk vrij succesvol is, en dat hebben wij ook gemerkt, maar wij vinden dat het gebruik van een geleidedraad de procedure vergemakkelijkt en veel efficiënter maakt. Gebruik vervolgens een Kelly-klem om een zachte tegendruk uit te oefenen op het niet-vasculaire gedeelte van de doorgesneden rand van de navelstreng.

Gebruik vervolgens een standaard radiale arteriële lijngeleidedraad met een zachte punt om toegang te krijgen tot een arteriële opening op de snijkant van het kwartier van tweeling a. Het licht draaien van het kwartier om de kronkelige vaten te strekken, kan helpen bij het voortbewegen van de draad. Voer de geleidedraad met de Seldinger-techniek minimaal drie centimeter in het vat in.

Schuif een polyethyleenkatheter van 20 centimeter lang met een binnendiameter van 0,6 tot 1,19 millimeter en een stomp afgeschuind distaal uiteinde over de draad in de arterie. Verwijder de draad nadat de katheter gedurende ten minste drie centimeter in het vat is geplaatst. Controleer de juiste plaatsing van de katheter door een kleine hoeveelheid saline in het vat te injecteren en te observeren of de distale arteriën vrijkomen.

Voorzichtige strijkbewegingen met de vinger over de vaten tijdens het injecteren van saline kunnen helpen bij het verplaatsen van eventuele resterende stolsels. Pas vervolgens dezelfde procedure met de G-draad toe als voor de arterie, waarbij u erop let dat de arteriële katheter niet verschuift. Plaats een katheter in de navelvene van tweeling A; knoop een stuk navelbandje één centimeter distaal van de snijkant rond de navelstreng om de katheters te fixeren.

Nadat de navelstreng van de tweeling die geen respiratoire distress vertoont succesvol is gecatheteriseerd, dient u op dezelfde wijze te waarborgen dat de katheters in de navelarterie en navelvene van elke tweeling zijn vastgezet met navelkoordtape en dat beide circulaties zijn geïnfuseerd met saline, zoals is gedaan voor de placenta in deze figuur. Kies vier contrasterende kleuren om de arteriën en venen van tweeling A en B te injecteren, waarbij de kleuren voor de arterie en vene van elke tweeling duidelijk van elkaar te onderscheiden zijn.

Oppervlakkige anastomose moet detecteerbaar zijn door het mengen van kleurstoffen en de vorming van een andere, gemakkelijk detecteerbare mengkleur, zoals blijkt uit deze figuur door de aanwezigheid van de groene kleurstof en zoals aangegeven door de pijl. Injecteer nu handmatig de arterie van tweeling A met kleurstof bij lage druk met behulp van een spuit van drie milliliter, en strijk voorzichtig één of twee vingers langs de vaten in de richting van de kleurstofstroom om te zorgen dat de gehele vasculaire boom wordt gevuld. Als een oppervlakkige vasculaire anastomose wordt geïdentificeerd, kan handmatige occlusie van het voedende vat worden toegepast om de rest van het vasculaire bed met hogere weerstand te laten vullen.

Gebruik een aparte spuit van drie milliliter om handmatig de arterie van tweeling B te injecteren en voer vervolgens de veneuze injecties op dezelfde wijze uit. Gebruik tot slot de digitale camera met hoge resolutie om na elke injectie een afbeelding te maken. Verwijder het specimen uit de schalen zodra alle injecties zijn voltooid.

Plaats het tegen een kleurneutrale achtergrond en maak opnieuw een afbeelding. Documenteer zorgvuldig het aantal en het type verbindingen dat zichtbaar is tussen de circulaties van de tweelingen. Zoals in deze figuur te zien is, zijn er katheters geplaatst in de navelvene en in één navelarterie van elke tweeling. De katheters zijn vastgezet en geplaatst met navelbandjes rond de gehele navelstreng.

De correcte positionering van elke katheter is bevestigd en intraluminale stolsels zijn verwijderd door de injectie van verwarmde normale zoutoplossing. In deze placenta is de arteriële circulatie van tweeling A geïnjecteerd met gele kleurstof, zoals aangegeven door de pijl. Het contrast passeert duidelijk de vasculaire equator naar de arteriële circulatie van tweeling B. Hier, waarbij de injectie van de arteriële circulatie van tweeling B uit dezelfde placenta in de vorige figuur te zien is, kan worden gezien dat de menging van de gele kleurstof van tweeling A en de blauwe kleurstof van tweeling B resulteerde in groene kleurstof binnen de arteriële anastomosis of aa.

Zoals aangegeven met de pijl. Voor deze placenta was een AA prospectief in utero geïdentificeerd via doppler-echografie. Deze bevinding werd bevestigd door de menging van de arterie van tweeling A in geel en de arterie van tweeling B in blauw. In een communicerende arteriële structuur in groen, verder aangegeven door de pijl, is ook de vene van tweeling A geïnjecteerd met rode kleurstof, en de vene van tweeling B is oranje; een arterioveneuze anastomose met een stroomrichting van tweeling A naar tweeling B is aangegeven door de pijlspunt.

Hier wordt een voorbeeld getoond van een monochoriale tweelingplacenta die lasertherapie heeft ondergaan na postnatale injectie. De slagader en ader van de donor-tweeling zijn respectievelijk in geel en groen weergegeven. De slagader en ader van de recipiënt zijn respectievelijk in blauw en oranje weergegeven.

Er werden geen residuele verbindingen tussen de circulaties gedetecteerd. De laatste figuur toont een ander voorbeeld van een monochoriale tweelingplacenta na injectie. De slagader en ader van de linker tweeling zijn respectievelijk in geel en rood weergegeven.

De rechtszijdige tweelingslagslagader en -ader zijn respectievelijk in blauw en oranje weergegeven. Een AA wordt aangegeven door de pijlpunten en een Aveeno veneuze anastomose, zoals aangegeven door de pijl, is zichtbaar op het placentaoppervlak. Zodra deze techniek onder de knie is, kan deze in 45 minuten worden uitgevoerd.

Indien correct uitgevoerd, heeft u na het bekijken van deze video een goed inzicht in hoe u kleurstof in de arteriële en veneuze systemen van monochionische tweelingplacenta's injecteert om vasculaire verbindingen en anatomie aan te tonen.