De wachter linker atrium aanhangsel Sluiting Inrichting voor atriale fibrillatie

Deze video demonstreert een procedure voor het implanteren van het Watchman-sluitingsapparaat voor het linker atriumappendage ter preventie van trombo-embolische beroertes geassocieerd met atriumfibrilleren. Een transseptale canule wordt via de arteria femoralis ingebracht en onder fluoroscopische begeleiding wordt het interatriale septum gepuncteerd. Zodra toegang tot het linker atrium is verkregen, wordt een geleidedraad in de bovenste longader geplaatst en worden de Watchman-toegangsschede en dilator over de draad in het linker atrium gevorderd, waarna de geleidedraad wordt verwijderd.

Vervolgens wordt de toegangsschede voorzichtig over een pigtailkatheter in het distale gedeelte van het linker atriumoor aangebracht. Het Watchman-afgiftesysteem wordt klaargemaakt, in de toegangsschede ingebracht en langzaam voortgevoerd, waarna het Watchman-apparaat in het linker atriumoor wordt geplaatst. De criteria voor het loslaten van het apparaat worden bevestigd via fluoroscopie en transoesofageale echocardiografie, waarna het apparaat wordt losgelaten.

Preklinische studies naar het Watchman-implantaat wijzen uit dat het apparaat na ongeveer 45 dagen bedekt is met een endotheellaag. Het Watchman-apparaat voor de afsluiting van het linker atriumoor is een bewezen alternatief voor patiënten met atriumfibrilleren en een risico op beroerte. Tegenwoordig is warfarine de standaardtherapie voor de preventie van beroertes en THM-embolieën bij deze patiënten.

Warfarine heeft veel bijwerkingen. Een belangrijke bijwerking is het risico op bloedingen. Daarom neemt slechts 50% van de patiënten die warfarine zouden moeten gebruiken, het medicijn daadwerkelijk in.

Interventionele sluiting van het linker atriumoor is een complexe procedure voor onervaren artsen. Het is moeilijk om deze procedure onder de knie te krijgen en daarom kan deze video u helpen door de stappen één voor één te doorlopen. De implantatie.

Het frame van het Watchman-apparaat is vervaardigd uit een nitinol-nikkel-titaniumlegering en bestaat uit 10 fixatieankers rond de omtrek van het apparaat, die zijn ontworpen om het apparaat in het linker atriumoor te verankeren. Een kap van polyethyleentereftalaat dient als filter van 160 micron en voorkomt dat schadelijke embolieën ontsnappen tijdens het genezingsproces. Het apparaat is verkrijgbaar in vijf verschillende maten, 21, 24, 27, 30 en 33 millimeter, en de contouren van het apparaat passen bij de meeste anatomieën van het linker atriumoor.

Het Watchman transseptale toegangssysteem is verkrijgbaar in varianten met een dubbele of enkele kromming en heeft een werk lengte van 75 centimeter. Het device is vooraf geladen in de 12 F leveringscatheter. Let op dat het Watchman leveringssysteem compatibel is met alle vijf device-maten.

Voordat de procedure wordt gestart, wordt een transoesofageaal echocardiogram uitgevoerd om de afwezigheid van trombi in het linker atriumoor vast te stellen en om de juiste maat van het watchman-device te bepalen voor implantatie. De aanbevolen internationale genormaliseerde ratio (INR) moet 1,5 of lager zijn om de implantatieprocedure uit te voeren terwijl de patiënt onder bewuste sedatie is; voer de echoprobe in de slokdarm in. Bevestig de afwezigheid van een trombus in het linker atrium of het linker atriumoor en beoordeel de volgende kenmerken van het linker atriumoor: de grootte en vorm van het ostium, het aantal lobben en de locatie, de werklengte in het linker atriumoor en de pectinaatkenmerken van het linker atriumoor.

De grootte van het osteum moet groter zijn dan 17 millimeter of kleiner dan 31 millimeter om compatibel te zijn met de beschikbare maten van het Watchman-device. Meet hiervoor het osteum van het aanhangsel in ten minste vier transoesofageale echocardiografische projecties. Meet eerst het osteum bij nul graden vanaf de linker kransslagader tot een punt van ongeveer 1,5 centimeter vanaf de tip van de limbus van de linker bovenpoollongader.

Meet vervolgens op 45, 90 en 135 graden vanaf de bovenzijde van de annulus van de mitralisklep tot een punt op ongeveer 1,5 centimeter van de punt van de limbus van de linker bovenste longader; meet de bij benadering bruikbare lengte van het linker atriumoor vanuit deze lijn tot aan de apex van het atriumoor. De volledige bruikbare lengte moet gelijk aan of groter zijn dan deze afstand om te helpen bij het plannen van de benadering; categoriseer het type linker atriumoor, waarbij de meeste gecategoriseerd kunnen worden als windzak, kippenvleugel of broccoli. Door de vormen van het linker atriumoor te categoriseren, kan de moeilijkheidsgraad van de implantatieprocedure worden ingeschat.

Het hier getoonde windzak-type aanhangsel is een anatomie waarbij één dominant lob van voldoende lengte de primaire structuur vormt. De implantatieprocedure is in de meeste van deze gevallen relatief eenvoudig uit te voeren. Het kippenvleugel-type aanhangsel is een anatomie waarvan het belangrijkste kenmerk een scherpe knik is in de dominante lob van de anatomie van het aanhangsel, op enige afstand van het waargenomen osteum van het aanhangsel.

Als het proximale deel van het linker atriumoorappendikel langer is dan de breedste diameter, dan is de implantatieprocedure eenvoudig. Indien het proximale deel echter korter is dan de maximale breedte van de opening van het appendikel, kan de procedure gecompliceerd zijn. Het belangrijkste kenmerk van de anatomie van het broccoli-type is een linker atriumoorappendikel met een beperkte totale lengte en complexere interne kenmerken.

Wanneer deze anatomie aanwezig is, is het apparaat vaak moeilijk te implanteren, aangezien er meerdere lobben bedekt moeten worden en de lengte van het hartoor beperkt is. De procedure voor het plaatsen van het Watchman-apparaat voor de afsluiting van het linkerhartoor moet worden uitgevoerd onder lokale of algehele anesthesie in een onderzoekskamer in een ziekenhuis of kliniek met diagnostische beeldvormingsapparatuur ter ondersteuning van de katheterisatieprocedure. Begin met het voorbereiden van het katheterisatielaboratorium voor de procedure. De volgende apparatuur moet in de kamer worden geplaatst.

Een Venus-introductiekatheter, een standaard TRANSSEPTAAL toegangssysteem, een wisseldraad van 0,035 inch G met extra ondersteuning, twee pigtail-katheters, een spoelspuit en een verplichte onder druk gezette zoutoplossingzak met druppelkamer en steriele lijn. Het wordt aanbevolen om een vijf French arteriële excess-sheath beschikbaar te hebben voor drukmeting, het markeren van de aortawortel tijdens de transseptale punctie en het beheersen van complicaties indien nodig. Ook moeten de juiste Watchman-toegangssheath met bijbehorende dilator, één of twee Watchman-afgiftesystemen en de optionele Watchman-obturator beschikbaar zijn, wat nuttig is bij anatomieën van het linkeratriumoorappendikel met een scherpe knik.

Ook in geval van complicaties moeten de volgende materialen beschikbaar zijn: een set voor pericardiocentese en een 14 tot 16 French sheath voor het verwijderen van het device. Coronaire geleidingskatheters, een trombectomie-device, een coronaire geleidingsdraad en aanvullig luchtwegmateriaal. Hulpmiddelen zoals een LMA, endotracheale tube en laryngoscopen moeten eveneens beschikbaar zijn voor noodgevallen.

Daarnaast vereist de procedure minimaal een bloeddrukmonitor, EKG en een pulsoximeter voor bewuste sedatie; het gebruik van echocardiografische beeldvorming is vereist en transoesofageale echocardiografie wordt aanbevolen. Bovendien dient, indien beschikbaar, conventionele fluoroscopie te worden gebruikt. Zodra de kamer gereed is, laat u de patiënt plat op de rug liggen met de armen achter het hoofd.

Zet vervolgens de armen en benen van de patiënt vast met riemen, waarbij u er zorg voor draagt dat letsel aan de plexus van de armen wordt voorkomen. Dien tenslotte, direct voordat de procedure begint, 20 milliliters 1% lidocaïne toe als lokale verdoving in de liesstreek. Zodra het gebied is gereinigd en voorbereid, lokaliseert u de arteria femoralis en plaatst u vervolgens de arteriële en veneuze sheaths.

Zodra deze zijn geplaatst, wordt de 0,035 inch geleidedraad en de vaatdilatator in de vena femoralis ingebracht om het hart te bereiken. Dien voor een sedatie vijf milligram midazolam en propofol toe op basis van het lichaamsgewicht van de patiënt. Dien vervolgens een propofol-bolus toe van 0,1 milligram per kilogram, gevolgd door een continue intraveneuze infusie van 0,5 tot één milligram per kilogram lichaamsgewicht.

Voer vervolgens een transseptale sheath van acht French in in de arteria femoralis. Voor de transseptale punctie wordt een Johnson-naald ingebracht, waarna de transseptale sheath en de naald in de vena cava superior worden gevorderd. Bewaak de centrale veneuze druk.

Plaats een pigtailcatheter in de aortawortel als referentiepunt en voor drukmonitoring, trek vervolgens de sheath met de naald terug totdat er op het transoesofageale echocardiogram een 'tenting' van de naald op het atriumseptum zichtbaar is. Identificeer met behulp van het transoesofageale echocardiogram het middelste tot onderste gedeelte van het posterieure septum. Dit is de optimale plaats voor de transseptale punctie.

Schuif de naald verder naar voren en observeer de drukverandering naar een linkeratriumdrukcurve. Schuif vervolgens de sheath over de naald in het linkeratrium. Breng de sheath daarna verder door naar de bovenste pool van de vena pulmonalis.

Verbind de sheath met een lijn voor drukmeting om de druk in het linker atrium te monitoren en ervoor te zorgen dat deze in het hoge normale bereik ligt. Dit helpt om luchtembolieën te voorkomen en is noodzakelijk voor een correcte meting van de diameter van het linker atriumoor. Dien vervolgens heparine toe om een geactiveerde stollingstijd tussen 200 en 300 seconden te verkrijgen.

Monitor de CT elke 30 minuten indien nodig. Verwijder vervolgens, onder steriele omstandigheden, het Watchman-toegangssysteem en de dilatator uit de verpakking en inspecteer het gehele systeem op beschadigingen. Plaats een spuit met saline in de zijpoort van de Watchman-toegangssheath.

Spoel de unit door met zoutoplossing. Plaats vervolgens de dilator in de sheath en sluit het hemostatische ventiel. Verwijder de spuit uit de zijpoort.

Plaats het in het uiteinde van de dilator en spoel opnieuw met de resterende saline. Houd tijdens de procedure een CT van 200 tot 250 seconden aan. Voer vervolgens een stijve geleidedraad van 0,035 inch voor in de linker bovenpoolmonyvene en verwijder het transseptale toegangssysteem, waarbij de geleidedraad op zijn plaats blijft.

Schuif vervolgens de Watchman-toegangsschede en de dilator over de geleidedraad naar het linkeratrium. Verwijder de dilator terwijl de positie van de schede in de linker bovenste longader, de LUPV, wordt behouden om het risico op het introduceren van lucht in de schede te minimaliseren. Laat het bloed terugstromen en draai vervolgens het ventiel van de toegangsschede vast.

Spoel de pigtailcatheter door en schuif deze over de draad en door de watchman-toegangssheath. Verwijder vervolgens de G-draad en sluit onder echocardiografische controle een spuit met contrastmiddel aan op de pigtailcatheter. Trek de sheath met de pigtailcatheter terug uit de LUPV en draai deze tegen de klok in tot deze het laterale atriumappendage bereikt.

Let op dat tegen de klok in draaien van het as-systeem de sheath meer anterieur uitlijnt; met de klok mee draaien van het toegangssysteem lijnt de sheath meer posterieur uit. Zodra de pigtailcatheter het appendage heeft bereikt, wordt cine-angiografie uitgevoerd bij een RAO van 20 tot 30 graden.

Draai 20 tot 30 graden. Manipuleer de katheter en de sheath voorzichtig naar de meest superieure lob. Deze lob bevindt zich rond twee uur op het angiogram en is de meest rechter lob op het transoesofageale echocardiogram van 135 graden.

Voer de pigtailcatheter verder naar het distale deel van het aanhangsel. Schuif onder fluoroscopische begeleiding de toegangsschede voorzichtig over de pigtailcatheter, waarbij de markeerbanden op de toegangsschede als gids dienen. Gebruik vervolgens transoesofageale echocardiografie om de maximale afmetingen van het linker atriumaanhangsel te meten in vier weergaven van 0 45 90 en 135 graden, zoals eerder gedaan, om de afmetingen van het aanhangsel te bevestigen.

Bevestig deze metingen vervolgens verder met angiografie. Kies daarna de juiste maat voor het Watchman-device aan de hand van de instructies van het device. Navigeer de sheath zo diep mogelijk in de appendices als nodig is om het Watchman-device van de gekozen maat te implanteren.

De markeringen op de sheath kunnen worden gebruikt om te bepalen of de sheath diep genoeg is geplaatst. De tweede meest distale band markeert de lengte van het 21 millimeter device, de middelste band de lengte van het 27 millimeter device, en de meest proximale band de lengte van het 33 millimeter device. Idealiter moet de markerband die overeenkomt met de gekozen device-maat uitlijnen met de opening van het linkerhartoor.

Verwijder vervolgens, onder steriele omstandigheden, het Watchman-apparaat van de juiste maat uit de verpakking en inspecteer het op beschadigingen. Open de hemostatische klep en trek het apparaat ongeveer één centimeter terug. Om te bevestigen dat het apparaat aan de kerndraad is bevestigd, lijnt u de distale tip van het apparaat uit met de overeenkomstige markerband en duwt u het apparaat vervolgens tot de distale tip is uitgelijnd met de meest distale marker op de leveringskatheter.

Zorg ervoor dat het Watchman-apparaat niet uitsteekt. Bevestig een grote spuit van 60 cc en spoel het systeem door met zoutoplossing. Spoel eerst achterwaarts, sluit vervolgens het ventiel en spoel meerdere keren voorwaarts om alle lucht uit het systeem te verwijderen.

Dompel de punt van de toedieningskatheter onder in zoutoplossing en tik deze aan om luchtbellen te verwijderen. Zodra het instrument is voorbereid, wordt de positie van de toegangsschede opnieuw gecontroleerd via angiografie. Draai het ventiel van de toegangsschede los en verwijder langzaam de pigtailkatheter uit de schede.

Introduceer het Watchman-apparaatsysteem zorgvuldig om het binnendringen van lucht te voorkomen. Dompel de hub van de toegangsschede onder in zoutoplossing of laat de schede terugbloeden. Injecteer vervolgens zoutoplossing via de spoelpoort, zodat deze uit het afleveringskatheter druppelt tijdens de inbreng in de toegangsschede.

Schuif de leveringscatheter onder fluoroscopische begeleiding langzaam in de toegangssheath totdat de meest distale markerband op de toegangssheath is uitgelijnd met de markerband op de leveringscatheter. Stabiliseer vervolgens de leveringscatheter, trek het overtollige deel van de sheath terug en klik deze op de leveringscatheter vast. Schuif het overtollige deel van de sheath niet verder naar voren.

Zodra het afgiftesysteem erin is geklikt, draai dan het ventiel op de Watchman-afgiftekatheter los om het hulpmiddel te plaatsen. Observeer het distale uiteinde van het hulpmiddel om er zeker van te zijn dat er geen voorwaartse beweging of herpositionering ten opzichte van het osteum plaatsvindt. Houd de plaatsingsknop stationair en trek de assemblage van de toegangsschede en de afgiftekatheter langzaam terug met een rustige, stabiele beweging.

Laat vervolgens de kernリードdraad bevestigd. Trek de assemblage van de toegangsschede en het afleveringskatheter een paar centimeter terug vanuit het device om deze uit te lijnen met het linker atriumoor. Zodra het device is geplaatst, dient fluoroscopie en transoesofageale echocardiografie te worden gebruikt om te bevestigen dat aan de criteria voor het loslaten van het device is voldaan.

Dit zijn de positie, verankering, grootte en afsluiting of passage. Bevestig eerst of het device correct is geplaatst; zorg ervoor dat het vlak van de maximale diameter van het device zich op of net distaal van de opening van het linkeratriumappendage bevindt en dat het de gehele opening van het appendage overspant. Om vervolgens te bevestigen dat het device goed is verankerd, trekt u de samenstelling van de toegangsschede en de afleveringskatheter één tot twee centimeter terug van het oppervlak van het device, waarna u de ontplooiingsknop voorzichtig intrekt en weer loslaat.

Het apparaat en de appendage moeten synchroon bewegen. Om de grootte van het apparaat te bevestigen, wordt het vlak van de maximale diameter van het apparaat gemeten met transoesofageale echocardiografie in de standaard vier aanzichten: 0, 45, 90 en 135 graden. Waarbij wordt gecontroleerd of de schroefdraadinzet zichtbaar is, moet het apparaat 80 tot 92% van de oorspronkelijke grootte bedragen.

Controleer tot slot met behulp van kleuren-doppler of alle lobben distaal van het device zijn afgesloten. Idealiter mag er geen kleurenstroom nabij het device worden gedetecteerd. Als er een kleine opening zichtbaar is tussen de wand van het aanhangsel en het device, kan het mogelijk zijn om het device opnieuw te positioneren.

Indien de patiënt een sinusritme heeft, is de gesynchroniseerde beweging van de afleveringskabel met de puls wanneer de klep openstaat een indirect teken dat het device is verankerd. Als aan alle criteria voor vrijgave is voldaan, wordt de afleveringskatheter van de toegangsschede tot aan het oppervlak van het device geschoven en wordt de implementatieknop drie tot vijf keer tegen de klok in gedraaid om het device vrij te geven. Voer na de vrijgave een angiografie met contrastmiddel uit om te documenteren dat het device nog steeds op zijn plaats zit. Verwijder de schede-assemblage uit het linker atrium.

Controleer vervolgens met behulp van echocardiografie de grootte en de afdichting. Als het device zich te distaal in het linkeratriumoor bevindt, schuif dan de punt van de access sheath delivery catheter-assemblage op tot aan het device. Laat de ontplooiingsknop, die met de rechterhand wordt vastgehouden, niet lossnappen.

Schuif de assemblage voorzichtig over de schouders van het apparaat. Plaats vervolgens de rechterduim tegen de hub van de toedieningskatheter voor stabiliteit. Schuif de assemblage verder naar voren tot aan, maar niet voorbij, de fixatieankers.

Er zal weerstand voelbaar zijn wanneer de schouders van het device inklappen. Zodra er voor een tweede keer weerstand voelbaar is, wat duidt op contact met het anker, stopt u en draait u de hemostaseklep vast. Na deze gedeeltelijke terugwinning trekt u de sheath en het device samen zo ver mogelijk terug als nodig is.

Onder fluoroscopische en echocardiografische begeleiding. Trek het device enkele millimeters terug en plaats het vervolgens opnieuw. Controleer of er nu aan de releasecriteria is voldaan.

Laat het apparaat vervolgens los. De procedure voor het volledig terugplaatsen van het apparaat, evenals de nazorg van de patiënt, kan worden gevonden in het bijbehorende document. De Protect AF klinische studie werd uitgevoerd om de veiligheid en effectiviteit van de implantatie van het Watchman-apparaat te vergelijken met die van een behandeling met Warfarine.

707 in aanmerking komende patiënten werden in een ratio van twee op één willekeurig toegewezen aan ofwel percutane sluiting van het linker atriumoor met daaropvolgende stopzetting van warfarine, ofwel aan een warfarinebehandeling. Zoals hier te zien is, werd de primaire effectiviteit van de eventrate, beoordeeld aan de hand van het primaire samengestelde eindpunt van beroerte, cardiovasculaire sterfte en systemische embolie, vergeleken tussen patiënten die een sluiting van het linker atriumoor ondergingen met het Watchman-device (de interventiegroep) en patiënten die een warfarinetherapie ondergingen (de controlegroep). De primaire effectiviteits-eventrate was 3 per 100 patiëntjaren in de interventiegroep en 4,9 per 100 patiëntjaren in de controlegroep. De totale beroerterate was 2,3 in de interventiegroep en 3,2 in de controlegroep, samen genomen.

Dit weerspiegelt een afname van 38% in cardiovasculaire bijwerkingen, wat aantoont dat sluiting van het linkeratriumoor niet inferieur is aan therapie met Warfarin. Na het bekijken van deze video zou u een beter begrip moeten hebben van hoe de implantatieprocedure wordt uitgevoerd tijdens de Watchman-implantatieprocedure; er kunnen twee grote complicaties optreden, pericardeffusie en luchtembolie. Door deze video te bekijken en de Implantation Pro-procedure stap voor stap te volgen, kunnen de meeste van deze complicaties worden vermeden.

Binnen de ProTech AF-studie konden wij aantonen dat het Watchman-apparaat even effectief is als therapie met warfarine bij het voorkomen van beroertes en systemische embolieën.