Katheter Ablation in combinatie met het linker atrium aanhangsel Sluiting voor atriumfibrilleren

Deze video demonstreert een procedure die katheterablatie combineert met occlusie van het linker atriumoorje met behulp van het Watchman-apparaat voor occlusie van het linker atriumoorje voor de behandeling van atriumfibrillatie en de preventie van daarmee samenhangende beroertes. Eerst wordt de katheterablatie uitgevoerd. Een longaderablatiekatheter (pvac) wordt via de vena femoralis in het hart ingebracht.

De elektrocardiografische informatie die door de Pvac C wordt verzameld, wordt gebruikt om de bron van de aritmie te identificeren. Vervolgens worden kleine ablatie-laesies gemaakt om potentiële triggers voor atriumfibrilleren elektrisch te isoleren. Zodra het abnormale signaal is beëindigd, wordt de pvac C verwijderd en worden de watchman-toegangssheath en dilator over de draad in het linkeratrium gevorderd.

De gidsdraad wordt vervolgens verwijderd en de toegangsschede wordt voorzichtig over een pigtail-katheter in het distale gedeelte van het linker atriumoor appendis voortgebracht. Ten slotte wordt het Watchman-begeleidingssysteem ingebracht, voortgebracht, geplaatst en losgelaten. Het device raakt binnen ongeveer 45 dagen na implantatie volledig geendotheliseerd.

Patiënten met atriumfibrilleren hebben een vijfmaal verhoogd risico op een beroerte. Hoewel warfarine of antistollingsbehandeling in verschillende studies een significante vermindering van het risico op een beroerte hebben laten zien, kent deze therapie ook nadelen, zoals interacties met voeding en medicatie, een smal therapeutisch venster en het risico op bloedingen. Bovendien vermindert warfarine weliswaar het risico op een beroerte, maar het behandelt de onderliggende aandoening of de symptomen van atriumfibrilleren, zoals vermoeidheid, duizeligheid, hartkloppingen, pijn op de borst of dyspneu bij de patiënt, niet. Hier demonstreren wij een combinatie van catheterablatie voor de verlichting van de symptomen en de behandeling van atriumfibrilleren, gecombineerd met de implantatie van een Watchman-apparaat voor de sluiting van het linker atriumoor.

Als alternatief voor warfarinetherapie is een visuele demonstratie van deze procedure van cruciaal belang. Aangezien vroege klinische studies, zoals die ik heb bestudeerd, hebben aangetoond dat de meerderheid van de complicaties operatie-afhankelijk was, en aangezien er met toenemende ervaring een significante afname van complicaties optrad, zoals bij het protocol voor continue toegang, bekijken we hier de beelden van het stalen frame die zijn vastgelegd om de lengte en diepte van het linker atriumoorappendikel te meten.

En dit is echt belangrijk om te bepalen welke apparaatgrootte u tijdens de procedure gaat gebruiken. We hebben verschillende aanzichten van het linkeratriaal appendage nodig, aangezien dit een ovale of circulaire vorm kan hebben en we daarvoor verschillende perspectieven behoeven. Allereerst is hier de weergave die de meeste mensen kennen, namelijk het 90-95 graden aanzicht van het linkeratriaal appendage, dat we hier kunnen zien.

Hier zien we de linker ventrikel, het linker atrium, en hier is het linker aurikel zichtbaar. We zoeken naar de arteria circumflexa, die zich hier bevindt. Vanaf die lijn meten we de afstand dwars door.

Dus één centimeter vanaf de limbus hier, en dan komen we uit op 1,9 centimeter. En we hebben ook enige diepte nodig, aangezien we ruimte nodig hebben om het apparaat te plaatsen. De tweede weergave die we nodig hebben is de 135, wat geen standaard weergave is van het linkeratrium-appendage.

En hier kunnen we ook het linker atriumoor zien, wat hier een soort kippenvleugel is, en we meten dit hier op 1,6. Dit is het kleinste deel van het linker atriumoor. En als we verder gaan, gaan we naar 45 graden.

We kunnen hier de aortaklep zien, het rechteratrium, hier de tricuspidalisklep, hier de rechterventrikel, het linkeratrium, en opnieuw het linkeraurikel hier met de arteria circumflexa. En opnieuw hebben we gemeten en komen we uit op 2 cm in dit gedeelte. We gaan dan over naar de laatste paar.

We hebben nul graden; hier bevindt zich opnieuw de circumflexarterie en we meten, en opnieuw komen we uit op een breedte van 1,9 centimeter voor het linker atriumoor. We hebben ook enkele driedimensionale beelden van het linker atrium gemaakt en hier kunnen we de mitralisklep zien. Als we opzij kijken, kunnen we hier het linker atriumoor zien.

Hier kunnen we al de pigtail-katheter zien vóór het linker atriumoor. Een zeer mooi beeld van het linker atriumoor. We kunnen zien dat het een enigszins ovale vorm heeft, zoals we al gemeten hebben in een vorig beeld van de mitralisklep.

En opnieuw: de geleidecategorie die via het atrium of het septum, dat zich hier bevindt, door het linker atrium naar de bandagedoorvoer van het linker atrium gaat. Deze procedure wordt uitgevoerd door een team bestaande uit een elektrofysioloog, een interventiecardioloog en een echocardiograaf. Dit maakt de best mogelijke zorg voor patiënten met atriumfibrilleren mogelijk.

De gecombineerde procedure van katheterablatie en plaatsing van een Watchman-apparaat voor de afsluiting van het linker atriumoor moet worden uitgevoerd in een elektrofysiologielaboratorium dat is voorzien van de juiste diagnostische en beeldvormende apparatuur voor de ingreep. De operatiekamer moet worden voorbereid voor de AF-ablatieprocedure en de patiënt moet worden gesedeerd volgens het protocol voor algehele anesthesie van het ziekenhuis. We beginnen vandaag met een casus waarbij we een ablatie uitvoeren bij een patiënt met paroxysmaal atriumfibrilleren en waarbij deze patiënt ook een hoge CHA₂DS₂-VASc score heeft.

Om die reden zullen we de ablatie beëindigen en de procedure afsluiten met de implantatie van een Watchman. We beginnen eerst met het inbrengen van de katheters hiervoor. We dienen eerst een lokale verdoving toe; ook al is de patiënt onder algemene anesthesie, we geven altijd aanvullend een lokale verdoving voor de nazorg na de procedure.

We beginnen hier dus mee direct voordat de procedure start. Dien een lokale verdoving toe in de liesstreek volgens de institutionele richtlijnen. Om te beginnen met de katheterablatie, lokaliseer eerst de vena femoralis en voer vervolgens een veneuze introduceur in die geschikt is voor een standaard transseptaal toegangssysteem.

Plaats vervolgens onder fluoroscopie een katheter in de sinus coronarius als positioneringsmarker om de procedure te begeleiden en introduceer een G-draad ter voorbereiding op de transseptale punctie. Spoel de transseptale toegangssheath door en bereid de naald voor. Voer de transseptale sheath over de G-draad in het rechteratrium verder naar voren.

Vervang vervolgens de geleidedraad door de transseptale naald. Nu trekken we de transseptale huls met de naald terug, zodat deze tegen het septum rust. Aan de rechterzijde vindt u hier de fossa ovalis.

De hoek en plaatsing van de quadripolaire katheter bij een syn-angiografie worden gebruikt om de naald te positioneren voor de transseptale punctie. Alternatief kan de geschikte punctieplaats worden geïdentificeerd door tenting van het atriumseptum in de bval- en kort-as weergave.

TEE-beelden In dit geval gebruikten we een RF-naald om naar links te gaan. Spoel de sheath met hepariniseerde zoutoplossing en dien een bolus van 10 units heparine toe om stolling als gevolg van de procedure te voorkomen. Introduceer 50 milliliters contrastmiddel via een pigtailkatheter die in het midden van het linker atrium is geplaatst om een 3D-rotationeel angiogram te maken. Verwijder de pigtailkatheter en spoel de transseptale sheath.

Bereid vervolgens de ablatiekatheter voor door deze door te spoelen en de geleidedraad in te brengen. Al deze instrumenten kunnen gelijktijdig voor ablatie en mapping worden gebruikt; aangezien het een over-the-wire-systeem is, bevindt de draad zich constant in de longader, waardoor de katheter in het gebied blijft waar we de ablatie willen uitvoeren. Het is een stuurbare katheter die we in het linkeratrium kunnen manipuleren.

Om de katheter in de sheath in te brengen, moeten we eerst de spiraal aan het uiteinde vastpakken en deze recht maken zodat deze in de sheath past. Positioneer de draad in een van de vertakkingen van de longader en voer de pvac C vervolgens verder in het atrium van de longader. Gebruik fluoroscopische begeleiding, 3D ESI, reconstructie en electrogrammen om de positie van de pvac C te beoordelen en pas deze aan om het beste contact te verkrijgen. Op het scherm zijn twee driedimensionale weergaven van het hart zichtbaar met alle elektroden.

Deze kunnen worden gedraaid om het hart vanuit verschillende hoeken te bekijken. Om de bron van de aritmie te bepalen, worden de elektroden aan het uiteinde van de ablatiekatheter gebruikt om het hart te stimuleren en de elektrische activiteit ervan te registreren. De katheter registreert de lokale endocardiale elektrogrammen van de longader.

Gebruik deze signalen om de ablatie te sturen en de isolatie te bevestigen. Selecteer de juiste elektrodeparen voor de toediening van radiofrequente energie en stel het vermogen van de generator in om een doeltemperatuur van 60 °C te bereiken voor elke elektrode in de geselecteerde paren. Bevestig vóór elke ablatie de positie van de pvac C ten opzichte van het ostium middels biplane fluoroscopie voordat u ablateert.

Controleer gedurende 60 seconden de monitor op de omstandigheden tijdens de ablatie. Als de temperatuur binnen 15 seconden niet boven de 50 °C stijgt, staak dan de applicatie, pas de positie van de elektroden aan en begin opnieuw als dit niet optimaal is. Hier op het middelste scherm ziet u de ablatie.

We voeren applicaties uit bij het atrium van de longader bij een temperatuur van 60 graden. De duur van de applicatie is 60 seconden. We zien hier nu het scherm van de ablatie.

We zien dat alle elektrodeparen, de elektroden op de array, op de spiraal die tegen de wand aan ligt, allemaal een bepaalde temperatuur bereiken, behalve elektrode één. Alle andere elektroden bereiken een temperatuur van boven de 50 graden, en dat is nodig om een laesie in het hart te creëren. Uiteindelijk zullen we de elektrische verbinding tussen het linkeratrium en de longader vernietigen.

En als u naar het signaal hier kijkt, de eerste aan de rechterkant, zien we het signaal vóór de ablatie, en aan de linkerkant zien we wat er overblijft na de applicatie; ik zie dat bijna alle lokale elektrische activiteit volledig is verdwenen. Pas deze procedure nu toe op de overige drie longaders totdat alle longaders elektrisch geïsoleerd zijn. Hier zien we een duidelijk voorbeeld.

We zien pacing en we zien dat er tijdens de pacing geen capture is van de rechter inferieure longader. Maar in het midden van het scherm, tussen de pacing-spikes, zien we elektrische activiteit binnen die longader, die niet meer wordt geleid naar de linker atriumwand. Dit is dus een duidelijk teken dat er isolatie is van de rechter inferieure longader.

Die kleine spikes blijven in de ader, maar ze maken geen verbinding meer met de ATE. Dit is een zeer mooi bewijs dat de ader daadwerkelijk is geïsoleerd. Zodra alle longaders zijn geïsoleerd, wordt de pvac C losgekoppeld en verwijderd. Inspecteer de katheter om er zeker van te zijn dat er geen trombusvorming heeft plaatsgevonden.

De implantatie van de Watchman wordt het eenvoudigst uitgevoerd door een team van twee personen. In deze video sluit interventiecardioloog dr. Beno Resing zich aan bij de procedure voor deze stap. Trek eerst de transseptale toegangssheath terug, waarbij de G-draad op zijn plaats blijft.

Verwijder het watchman-toegangssysteem en de dilatator onder steriele omstandigheden uit de verpakking. Inspecteer deze zorgvuldig op beschadigingen. Dit is een 14 French sheath met een dubbele curve, omdat we naar de anterieure zijde van het linker atrium moeten gaan.

Dat is de reden voor de dubbele curve in de schede. Spoel het 14 French Watchman-toegangssysteem en de dilatator met gehepariniseerde zoutoplossing. Voer de dilatator in en breng het toegangssysteem verder door over de gidsdraad die in de linker bovenste longader is geplaatst.

Stop met verder schuiven zodra het toegangssysteem zich in het linker atrium bevindt; terwijl de positie van de sheath wordt behouden, verwijdert u de dilatator en de geleidingsdraad. Voer een pigtail-catheter door de Watchman-toegangssheath in. Het verder schuiven van de Watchman-toegangssheath over een pigtail-catheter, die is gepositioneerd in het distale deel van het linker atriumoor, voorkomt accidentele perforatie van het atriumoor.

Sluit vervolgens een spuit met contrastmiddel aan op de katheter, injecteer het contrastmiddel en voer een angiografie uit. Om de vorm van het uitstulpingszakje te controleren, zien we dat er een lichte schouder aan de bovenkant zit, gevolgd door die diepere, meer anterieure lob van het uitstulpingszakje. Dit uitstulpingszakje lijkt op basis van de fluoroscopie dus ten minste één lob te hebben.

Draai het ventiel van de toegangsschede los en verwijder langzaam de pigtailcatheter uit de schede, laat de schede terugbloeden en spoel de schede vervolgens door om er zeker van te zijn dat er geen stolsels in zitten. We hebben de echocardiografische metingen reeds uitgevoerd en het lijkt erop dat de grootste diameter bij het ostium 20 tot 21 millimeter bedraagt. Dat betekent dat we de Watchman zelf moeten overdimensioneren.

De eerste maat die we hebben is maat 21, maar deze is te klein voor dit uitstulping, omdat dit niet zal leiden tot compressie en een goede fixatie van het apparaat in het ostium. We hebben daarom een grotere maat nodig, namelijk 24 millimeter, wat de volgende maat in de reeks is; deze zal vervolgens worden gecomprimeerd tot 21 of 22, zodat het apparaat echt gefixeerd is in de opening van de uitstulping. Verwijder onder steriele omstandigheden het Watchman-apparaat uit de verpakking en controleer het op beschadigingen.

Dit is de binnenmanchet waarin de Watchman zich bevindt. U ziet deze hier. Deze is nu in de manchet gevouwen.

We controleren eerst of het verbonden is met een staaf, een metalen staaf, die de wachter in de sheath beweegt; het is stevig verbonden zodat wanneer we het aan de linkerkant hebben, het niet los zal komen uit de sheath voordat we dat willen. Vervolgens moeten we het hele systeem spoelen om er zeker van te zijn dat er geen lucht in de sheath aanwezig is. We spoelen eerst de achterzijde.

Ik plaats mijn duim op de tip en we spoelen naar achteren om er zeker van te zijn dat dit hele gedeelte aan de achterzijde vrij is van lucht. Nu beginnen we voorwaarts te spoelen en proberen we alle bellen te verwijderen; we moeten alle luchtbellen die zich in de sheath bevinden verwijderen. We blijven spoelen tot we er zeker van zijn dat er geen bellen in het systeem zitten, omdat we later via deze zijpoort ook contrastmiddel kunnen injecteren en we geen lucht door de sheath willen duwen. Weg, weg, kalm, geen bellen, geen problemen.

Introduceer het Watchman-apparaatsysteem in de toegangssheath terwijl een vloeistof-op-vloeistofverbinding wordt gehandhaafd. De eerste band markeert het distale uiteinde van de transseptale sheath, de tweede band de lengte van het 21 millimeter Watchman-apparaat, de derde band de lengte van het 27 millimeter apparaat, en de meest proximale band de lengte van het 33 millimeter apparaat; lijn de overeenkomstige markerband op de leveringskatheter uit.

Met het ostium van de appendage moeten we zich ergens tussen de 21 en de 27 markerband bevinden. Aangezien we een apparaat van 24 millimeter gebruiken, wat waarschijnlijk ongeveer zo zou moeten zijn, voeren we onder fluoroscopische begeleiding de leveringscatheter langzaam verder in totdat de markerband is uitgelijnd met de meest distale markerband op de toegangssheath.

Vanaf dit punt mogen noch de toegangsschede noch de devicekatheter verder naar voren bewegen; trek de toegangsschede terug en klik deze vast op de leveringskatheter, terwijl u de leveringskatheter op het been van de patiënt fixeert. Het toegangssysteem en het leveringssysteem zijn nu samen geassembleerd en zullen in unison bewegen. Schuif de overtollige schede niet verder naar voren.

Zodra het afleveringssysteem erop is geklikt, is het afleveringssysteem nu gepositioneerd voor implementatie. Draai vervolgens de klep op de Watchman-afleveringskatheter los. Observeer het distale uiteinde van het device om er zeker van te zijn dat er geen voorwaartse voortgang of repositionering ten opzichte van het ostium plaatsvindt.

Om het device te plaatsen, houdt u de positie van de ontplooiingsknop vast en trekt u het geassembleerde Watchman-systeem voorzichtig terug met een langzame, stabiele beweging gedurende drie tot vijf seconden, terwijl de kerndraad bevestigd blijft. Trek de assemblage enkele centimeters uit het device, zodat het device kan worden uitgelijnd met het linker atriumoor. Voordat u het Watchman-device loslaat, is het essentieel om de positie, de ankergrootte en de afdichtings- of passingscriteria te bevestigen.

Controleer eerst de positie van het device met behulp van zowel fluoroscopie als echocardiografie. Bevestig dat het vlak van de maximale diameter van het device het ostium van het linkerbooraanhangsel overspant en zich distaal van of op het vlak van het ostium bevindt. Voer vervolgens een tug-test uit door voorzichtig tractie uit te oefenen op de plaatsingsknop.

Het apparaat en het linker atriumoor moeten synchroon bewegen. Bevestig vervolgens dat het apparaat is samengedrukt tot een passende grootte. Meet de maximale diameter van de metalen insert in vier verschillende TEE-beelden.

In dit geval lag de grootte van het hulpmiddel op de bovengrens van het optimale compressiebereik. Het hulpmiddel oefent een optimale radiale kracht uit wanneer het wordt gecomprimeerd tot tussen 80 en 92% van de oorspronkelijke grootte. Controleer ten slotte met behulp van color flow Doppler in vier verschillende weergaven of het hulpmiddel het appendage-osteum overspant en of alle lobben zijn afgesloten.

Wanneer aan alle vrijgavecriteria is voldaan, wordt de leveringskatheterassemblage van de toegangsschede tot aan het oppervlak van het device geschoven en wordt de ontplooiingsknop drie tot vijf keer tegen de klok in gedraaid om de vrijgave te voltooien. Voer een angiografie met contrastmiddel uit om te documenteren dat het device nog op zijn plaats zit. Controleer vervolgens met behulp van TEE de maat en de afdichting, en verwijder de schedeassemblage uit het linkeratrium.

De hier beschreven implantatieprocedure werd voor het eerst uitgevoerd in een hondmodel om het genezingsproces na implantatie te onderzoeken. Deze afbeelding is een versneld overzicht van het linker atriumoor. 30 dagen na implantatie is het Watchman-device nog zichtbaar, maar is het al geendotheliseerd. Na 45 dagen wordt een volledige endothelialisatie van het Watchman-device waargenomen en is het linker atriumoor volledig gesloten.

Deze afbeelding toont een anatomisch preparaat van een patiënt die is overleden aan een oorzaak die geen verband houdt met de Watchman-implantatie. Ook hier is negen maanden na de implantatie een volledige endothelialisatie te zien. Er werd een voorlopende studie uitgevoerd waarbij 10 patiënten, voor wie orale anticoagulantietherapie relatief gecontra-indiceerd was, een katheterablatie ondergingen, gevolgd door de plaatsing van het Watchman-device en vervolgafspraken in de kliniek.

Deze patiënten hadden symptomatische, medicatierestresistente AF zonder contra-indicatie voor ablatie, en hadden een CHADS₂-score van twee of hoger en/of een relatieve contra-indicatie voor orale anticoagulantia. Na de procedure bleven patiënten OAC gebruiken tot aan de TEE na 45 dagen; wanneer de occlusie van het linkeratriumoor succesvol was, werd de OAC gestaakt en begonnen de patiënten met aspirine in een dosering van 81 milligram per dag. Patiënten bezochten een polikliniek voor follow-up na drie, zes en 12 maanden.

De hier getoonde tabel geeft de procedurele kenmerken weer op basis van de patiëntanatomie die tijdens de preliminaire TEE is bepaald. In deze patiëntengroep werden drie verschillende apparaatmaten gebruikt. De totale procedureduur, inclusief katheterablatie en occlusie van het linker atriumoorappendage, varieerde van 38 tot 137 minuten, met een gemiddelde tijd van 56 minuten. Er waren minimale complicaties en de implantatie van het apparaat was bij alle 10 patiënten succesvol; bij één patiënt was er sprake van een residuele flow. Gemiddeld werden de patiënten twee dagen opgenomen in het ziekenhuis.

Deze tabel vat de status van de patiënten samen 45 dagen na de procedure; 10 van de patiënten werden op 45 dagen gevolgd en op dat moment werd een TEE uitgevoerd. Minimale residuele flow werd waargenomen bij drie van de patiënten in één patiënt. De door het device geëmboliseerde trombus werd niet op het device gezien.

In alle gevallen bleven zes patiënten warfarin gebruiken, de rest stapte over op aspirine. Complicaties na de procedure waren beperkt tot bloedingen bij één patiënt. De bloeding was niet gerelateerd aan de procedure of het hulpmiddel.

Bij de patiënt ontstond hematurie waarbij spoeling van de blaas noodzakelijk was. De bloeding trad op binnen 45 tot 60 dagen na de ablatie, terwijl alle patiënten nog een vitamine K-antagonist gebruikten. Aangezien stopzetting hiervan tot dat moment niet was toegestaan, werden de echocardiografische criteria voor volledige afsluiting vastgesteld tijdens de controle-TEE.

Na het bekijken van deze video zou u een goed begrip moeten hebben van hoe u een ablatie uitvoert in combinatie met een Watchman-sluiting van het linker atriumoor. Bij het implanteren van het device is het belangrijk dat het gehele proces wordt gemonitord via TE en fluoroscopie. Het is tevens belangrijk om de katheters correct door te spoelen om er zeker van te zijn dat er geen lucht binnenin aanwezig is.

We zijn in ons centrum gestart met het gebruik van apparaten voor de sluiting van het linker atriumoor vanwege de problemen die gepaard gaan met atriumfibrilleren. Het grootste probleem is een beroerte. Bij patiënten met een hoger risico op een beroerte die orale anticoagulatie nodig hebben — waarbij patiënten dit soms al op jonge leeftijd nodig hebben en dit gedurende een langere periode moeten gebruiken — is dit een belangrijke overweging.

Een van de problemen die gepaard gaat met het gebruik van deze medicijnen is bloedingen. Enerzijds is er dus een hoog risico op een beroerte, en anderzijds is er het risico op bloedingen bij het gebruik van deze middelen. Daarom denken wij dat voor patiënten met deze combinatie een goede indicatie is om het linker atriumaanhangsel te sluiten, in plaats van medicatie te gebruiken om dit probleem aan te pakken.

Het Watchman-apparaat is een hulpmiddel dat is bestudeerd in een grote gerandomiseerde klinische studie, waarbij de Watchman werd vergeleken met orale anticoagulatie. Die studie toonde aan dat de Watchman niet minder effectief was dan orale anticoagulatie. Daarom hebben we, op basis van dat bewijs, geoordeeld dat dit voor patiënten met een combinatie van een hoog risico op beroertes en complicaties door bloedingen een ideale manier zou zijn om het linker atriumoor appendage af te sluiten met het enige apparaat dat momenteel is onderzocht, namelijk de Watchman. We waren al in een vroeg stadium betrokken bij de afsluiting van het linker atriumoor appendage met het Plateau-apparaat, dat uiteindelijk de commerciële markt niet heeft bereikt.

Een van onze interventiecardiologen, dr. Sing, hield zich daar al enkele jaren mee bezig. Nu het Watchman-apparaat eindelijk beschikbaar kwam, hebben we besloten dat de combinatie van een interventiecardioloog die gewend is in het hart te werken en een elektrofysioloog die gewend is in het linker atrium te werken en daar ablaties uitvoert, een zeer goede combinatie zou zijn. Door onze krachten te bundelen, kunnen we patiënten die een ablatie nodig hebben of patiënten die daarnaast een device nodig hebben, de beste expertise van beide vakgebieden bieden om veilige en kwalitatief goede implantaties van het Watchman-apparaat uit te voeren.