Intraoperative Gastroscopie voor Tumor Localization in laparoscopische chirurgie voor maagdarmkanker
9 augustus 2016
Bij vroeg stadium maagkanker is het doel van de operatie om precies de distale maag, inclusief de primaire tumor, te verwijderen. Om dit te doen, is nauwkeurige lokalisatie van de tumor cruciaal, vooral bij volledig laparoscopische chirurgie. Dit protocol beschrijft een procedure voor intraoperatieve gastroscopie bij volledige laparoscopische subtotale gastrectomie.
Het algemene doel van deze procedure is om tumoren direct te markeren met intraoperatieve gastroscopie tijdens een totale laparoscopische gastrectomie voor vroeg stadium maagkanker in het middelste derde deel van de maag. Deze methode kan helpen bij het beantwoorden van cruciale vragen binnen het veld van laparoscopische chirurgie voor vroeg stadium maagkanker. Het belangrijkste voordeel van deze techniek is dat de exacte locatie van de vroege maagkanker tijdens de laparoscopische gastrectomie wordt geïdentificeerd om het proximale deel van de maag te sparen.
Om te beginnen wordt de patiënt op de operatietafel geplaatst. Dien vervolgens 100 milligram thiopentalnatrium toe. Na intraveneuze injectie van een spierverslapper wordt de endotracheale tube via de mondholte ingebracht en wordt het anestheticumgas gestart volgens het tekstprotocol.
Plaats de patiënt in een reverse trendelenburg-positie en sta aan de rechterzijde van de patiënt. Maak een infra-umbilicale incisie van 10 millimeter. Voer vervolgens de eerste trocart in de buikholte in.
Sluit onmiddellijk de koolstofdioxidegastubus aan op de trocart en creëer met een druk van 15 tot 18 millimeter kwik een pneumoperitoneum. Voer vervolgens een rigide laparoscoop van 30 graden via de trocart in en gebruik een monitor, aangesloten op een laparoscopisch systeem, om de buikholte te verkennen. Plaats een trocart van 12 millimeter aan de rechterbovenzijde van de umbilicus als werkpoort.
Plaats vervolgens drie trocars van 5 millimeter in de werkpoorten aan de linker bovenzijde van de navel en in beide bovenste buitenkwadranten van de buik. Ontleed met behulp van ultrasone endoscopische scharen het ligament gastrocolicum langs het colon transversum, in de richting van de onderpool van de milt. Ligeer daarna, met behulp van een laparoscopische clip, de arteria en vena gastroepiploica sinistra die aan de wortel uit de miltvaten ontspringen.
Gebruik de schaar om deze te resecteren. Disseceer met de schaar de peripylorische lymfeklieren rond de pylorus en de kop van de pancreas. Resecteer vervolgens de rechter gastro-epiploïsche vaten bij hun oorsprong.
Klem vóór de resectie van het eerste deel van het duodenum het duodenum af met een laparoscopische klem om migratie van gas naar de dunne darm tijdens de gastroscopische procedure te voorkomen. Begin bij het uitvoeren van de intraoperatieve gastroscopie door naar de linkerkant van het hoofd van de patiënt te bewegen. Plaats vervolgens een bitbeschermer in de mond van de patiënt.
Een tandbeschermer wordt in de mond van de patiënt geplaatst om letsel aan de tanden te voorkomen en om de gastroscoop soepel in te kunnen brengen. Draai het hoofd van de patiënt naar de linkerkant en breng de gastroscoop via de mond en de slokdarm voorzichtig in de maag in, waarbij letsel aan het slijmvlies van de mondholte, de slokdarm en de maag wordt vermeden. Insuffleer de maag door gas via de gastroscoop in te spuiten om de primaire laesie te lokaliseren.
Nadat de afstand tussen de proximale rand van de tumor en de gastro-oesofageale overgang is geschat volgens het tekstprotocol, en indien een totale gastrectomie niet noodzakelijk is, wordt er een endoscopische injector door een klein gat in het gastroscoop ingebracht. Vervolgens wordt, met de injectienaald schuin twee tot drie centimeter proximaal van de tumorrand geplaatst, langzaam twee tot drie milliliter indigo carmijn geïnjecteerd, waarbij intra- of extraluminale lekkage wordt vermeden.
Het is belangrijk om de naald van de injector schuin in de maagwand in te brengen om perforatie van de maagwand door de naald te voorkomen. Daarnaast moet indigo carmine zeer langzaam worden geïnjecteerd om intraluminale lekkage tijdens de procedure te kunnen identificeren. Nadat de injectie is voltooid, wordt het opblaasgas via het gastroscoop geaspireerd om de laparoscopische procedure te vergemakkelijken.
Keer na de gastroscopische procedure terug naar de rechterzijde van de patiënt en bevestig in laparoscopisch beeld het proximale deel van de tumor door de serosale kleuring met blauwe kleurstof te identificeren. Terwijl de kleurstof nog aanwezig is, markeer met een endoscopische clip het gekleurde deel dat moet worden geresecteerd, waarbij betrokkenheid van de tumor bij de resectierand moet worden vermeden. Na het resecteren van het duodenum en het dissecteren van de lymfeklieren volgens het tekstprotocol, gebruik twee endoscopische staplers om de maag op de juiste locatie te resecteren, geleid door de markeringsclip, ten minste drie centimeter proximaal van de tumormarge.
Zodra de distale maag is geresecteerd, wordt het specimen in een endoscopische zak geplaatst en uit de buikholte gehaald via een uitbreiding van twee tot drie centimeter van de infraumbilicale trocarplaats. Stuur het weefsel van de proximale marge naar de pathologie voor intraoperatieve histologische evaluatie. Ten slotte, na bevestiging van tumorvrij weefsel in het proximale deel van de geresecteerde maag, worden intracorporele lineaire nieters gebruikt om een anastomose uit te voeren tussen de resterende maag en het proximale duodenum.
Van de 20 patiënten bij wie een intraoperatieve gastroscopie werd uitgevoerd, ondergingen er 18 een distale subtotale gastrectomie op basis van de bevindingen tijdens de gastroscopie. Bij twee patiënten werd een totale gastrectomie uitgevoerd omdat de proximale tumoren te dicht bij de gastro-oesofageale overgang lagen. Dit was respectievelijk 3,5 centimeter en 2,5 centimeter, zoals vastgesteld tijdens de intraoperatieve gastroscopie.
De totale gemiddelde operatietijd voor een distale gastrectomie was 188 minuten. De gemiddelde tijd voor tumorlokalisatie met intraoperatieve gastroscopie was 8,4 minuten. Deze nam geleidelijk af van 11,8 minuten naar 4,6 minuten.
De gemiddelde tumorgrootte bij patiënten die een distale gastrectomie ondergingen, was 2,89 centimeter. Bij 16 patiënten was vroeg maagkanker de definitieve diagnose, maar één vertoonde spierinvasie en een ander vertoonde serosainvasie. De gemiddelde afstand van de tumor tot de resectierand was 3,3 centimeter.
Het meest voorkomende geïdentificeerde histologische kankertype was zegelringcelcarcinoom. Er was geen morbiditeit, afgezien van maagstase en adhesieve ileus bij twee patiënten. Ten slotte waren er geen complicaties gerelateerd aan de intraoperatieve gastroscopie.
Zodra men deze techniek beheerst, kan deze in vijf minuten worden uitgevoerd, vanaf de insertie van de gastroscopie tot de injectie van de blauwe kleurstof in de maagwand, mits deze correct wordt uitgevoerd. Bij het uitvoeren van deze procedure is het belangrijk om intra- en extraluminale lekkage tijdens de injectie van de kleurstof te vermijden. Na de ontwikkeling heeft deze techniek onderzoekers op het gebied van maagkankerchirurgie de mogelijkheid geboden om intraoperatief de exacte locatie van vroege maagkankers te verkennen tijdens een totale laparoscopische gastrectomie zonder enige laparotomie.
Na het bekijken van deze video moet u een goed begrip hebben van hoe intraoperatieve gastroscopie kan worden gebruikt om vroeg stadium maagkanker in het middelste derde deel van de maag te lokaliseren tijdens een totale laparoscopische gastrectomie. Vergeet niet dat werken met intraoperatieve gastroscopie uiterst risicovol kan zijn en dat er altijd voorzorgsmaatregelen moeten worden genomen, zoals het voorkomen van letsel aan de mondholte of de keel, bij het uitvoeren van deze procedure.
Bekijk het volledige transcript en krijg toegang tot duizenden wetenschappelijke video's
Overzicht
Dit protocol beschrijft een procedure voor intraoperatieve gastroscopie tijdens een totale laparoscopische subtotale gastrectomie bij vroeg stadium maagkanker. Nauwkeurige lokalisatie van de tumor is essentieel voor een effectieve chirurgische interventie.
Belangrijkste studiecomponenten
Wetenschapsgebied
- Neurowetenschappen
- Chirurgie
- Gastro-enterologie
Achtergrond
- Vroegtijdig maagkanker vereist een nauwkeurige chirurgische verwijdering van de distale maag.
- Intraoperatieve gastroscopie helpt bij het identificeren van de tumorlocaties.
- Volledig laparoscopische chirurgie brengt unieke uitdagingen met zich mee voor de tumorlokalisatie.
- Het behoud van het proximale deel van de maag is cruciaal tijdens de operatie.
Doel van de studie
- Om een methode aan te tonen voor het markeren van tumoren tijdens een laparoscopische gastrectomie.
- Om de chirurgische resultaten voor patiënten met vroeg stadium maagkanker te verbeteren.
- Om een gedetailleerd protocol te bieden voor chirurgen die deze procedure uitvoeren.
Gebruikte methoden
- Positionering van de patiënt op de operatietafel.
- Toediening van thiopentalsodium voor anesthesie.
- Intraveneuze injectie van een spierverslapper.
- Inbrengen van een endotracheale tube voor ventilatie.
Belangrijkste resultaten
- De techniek maakt een nauwkeurige identificatie van tumorlocaties mogelijk.
- Faciliteert het behoud van gezond maagweefsel.
- Verbetert de algehele effectiviteit van laparoscopische chirurgie.
- Beantwoordt kernvragen op het gebied van laparoscopische chirurgie bij maagkanker.
Conclusies
- Intraoperatieve gastroscopie is een waardevol instrument bij laparoscopische chirurgie.
- Het verbetert de chirurgische precisie en de patiëntuitkomsten.
- Verder onderzoek kan deze techniek optimaliseren voor bredere toepassingen.
Veelgestelde vragen
Industriële Relevantie voor Management
Nauwkeurige tumorlokalisatie is cruciaal voor margebehoudende resecties bij maagkankerchirurgie en heeft een directe invloed op het succes van minimaal invasieve benaderingen. Deze techniek ondersteunt het voorspellend vertrouwen bij de chirurgische planning door real-time visualisatie van de laesiegrenzen tijdens laparoscopische procedures mogelijk te maken. Het overbrugt een belangrijke translationele kloof in de oncologische chirurgie, waarbij nauwkeurige anatomische targeting het risico op positieve marges en onnodig weefselverlies vermindert.
Strategische Toepassingen in Biopharma R&D
Vroege Ontdekking & Targetvalidatie
- Wetenschappelijke waarde: Maakt directe visualisatie van tumormarges mogelijk om histopathologische correlatie en therapeutische targeting te ondersteunen.
- Operationele waarde: Biedt een reproduceerbare methode voor intraoperatieve weefselmarkering die resectiebeslissingen begeleidt.
Screening & assayontwikkeling
- Wetenschappelijke waarde: Vergemakkelijkt gestandaardiseerde tumorlokalisatie middels kleurstofinjectie en serosale kleuring voor een consistente oriëntatie van het specimen.
- Operationele waarde: Vermindert procedurele variabiliteit door een gedefinieerd injectieprotocol en visuele bevestiging via laparoscopische beeldvorming.
Translationeel & Preklinisch Onderzoek
- Wetenschappelijke waarde: Ondersteunt de validatie van preklinische modellen door nauwkeurige tumortargeting mogelijk te maken in chirurgische interventiestudies.
- Operationele waarde: Maakt seriële overlevings- en recidiefanalyse mogelijk op basis van de margestatus, bevestigd door intraoperatieve visualisatie.
Integratie van Pipeline & Workflow
De methode wordt geïntegreerd in de chirurgische workflow na de laparoscopische mobilisatie en gaat vooraf aan de resectie, waardoor het dient als een kritiek beslismoment voor de omvang van de gastrectomie.
- Discovery Biology: Maakt hypothesetoetsing mogelijk met betrekking tot de tumorgeneering en de adequaatheid van de marges door middel van directe endoscopische visualisatie.
- Screening: Biedt een gestandaardiseerde aflezing via serosale kleuring met kleurstof die correleert met de histopathologische beoordeling van de marges.
- Analytics: Genereert kwantitatieve ruimtelijke gegevens (bijv. afstand van de tumor tot de resectiemarge) om chirurgische besluitvorming te sturen.
- Translational Research: Slaat een brug tussen intraoperatieve bevindingen en postoperatieve pathologie om de adequaatheid van de resectie in kankermodellen te valideren.
- Enterprise Reuse: Vertegenwoordigt een draagbare endoscopische techniek die aanpasbaar is binnen gastro-intestinale oncologieprotocollen voor de lokalisatie van laesies.
Operationele en zakelijke impact
- Wetenschappelijke waarde: Verbetert de bevestiging van het doelwit en vermindert mechanistische ambiguïteit in chirurgische oncologiemodellen.
- Operationele waarde: Verhoogt de standaardisatie en reproduceerbaarheid van tumorlokalisatie tussen chirurgische teams.
- Strategische waarde: Ondersteunt betere go/no-go beslissingen voor resectie, waardoor het risico op heroperatie wordt verminderd en de functionele anatomie behouden blijft.
- Impact op portfolio: Maakt risico-gecorrigeerde vooruitgang in de preklinische chirurgische studies mogelijk door de adequaatheid van de marges te bevestigen vóór de reconstructie.
Overwegingen voor implementatie
- Vereist endoscopische vaardigheid en bekendheid met de manipulatie van een laparoscopische gastroscoop.
- Afhankelijk van de beschikbaarheid van endoscopische injectoren en vitale kleurstoffen zoals indigo carmine.
- Vereist coördinatie tussen de endoscopische en laparoscopische chirurgische teams voor de sequentiële uitvoering van de workflow.
- Er moet rekening worden gehouden met anatomische variaties in de nabijheid van de tumor tot de gastro-oesofageale overgang, wat kan bepalen of een totale of subtotale gastrectomie noodzakelijk is.
- Beperkt door mogelijke lekkage of diffusie van de kleurstof, wat de margengrenzen kan vertroebelen als er niet langzaam en nauwkeurig wordt geïnjecteerd.
